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Actualización de las

recomendaciones sobre el uso de palivizumabComité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN)

Subcomisiones y Comités

El virus sincicial respiratorio (VSR) esel principal agente etiológico de infecciónrespiratoria aguda baja (IRAB) en niñosmenores de 2 años de edad.

Hasta el momento se identificaron dosserotipos principales (A y B), con diferentes

genotipos cada uno, que tienen distribu-ción universal. En la mayoría de las regio-nes de nuestro país el período estacional demayor incidencia es de abril a septiembre,pudiendo existir variaciones en algunasprovincias. Existen poblaciones con altoriesgo de desarrollar formas graves de laenfermedad en el curso de una IRAB: niñoscon antecedente de prematurez, displasia broncopulmonar (DBP), enfermedad car-díaca hemodinámicamente significativa yalteraciones de la inmunidad.

Pese a que la IRAB por VSR representaun problema epidemiológico muy im-portante en la infancia, hasta la fecha nose ha logrado desarrollar vacunas contraeste virus. La limitante mayor es que auncon la infección, la inmunidad generadaen el huésped es parcial o incompleta.

El palivizumab es un anticuerpo mo-noclonal humanizado (elaborado porrecombinación del ADN, con sólo unapequeña porción de proteína de ratón)que se liga a la proteína F, responsable de

la fusión del VSR. Se evita así la forma-ción de sincicios y la adherencia al epite-lio respiratorio una vez que el virus infec-tó al huésped, previniendo el desarrollode formas bajas y/o graves.

En 1998, el estudio multicéntricoIMpact demostró que la administraciónintramuscular de palivizumab reduce enun 55% la hospitalización debida a infec-ción respiratoria por VSR (IC 95%, 38%-78%), en lactantes prematuros menoresde 35 semanas. Dicha reducción fue de

78% para aquellos sin DBP y de 39% enpacientes con esta enfermedad, menoresde 2 años y con necesidad de tratamiento

en los últimos 6 meses. En el mismo estu-dio, además, se demostró una disminu-ción de los días de internación, de losrequerimientos de O

2 y de las admisiones

a cuidados intensivos de los niños querequirieron internación. No se demostra-ron efectos sobre la mortalidad.

A partir de estos hallazgos, en el año1998 la Academia Estadounidense de Pe-diatría (AAP) publicó una recomenda-ción para el uso de palivizumab. En ellase considera la edad gestacional al nacerpara determinar la edad de coberturacon profilaxis pasiva de los prematuroscon y sin DBP y se incluye a los reciénnacidos de 33 a 35 semanas que presen-ten factores de riesgo. La AAP revisó yactualizó las recomendaciones en el año

2003, incluyendo a los niños menores de2 años con cardiopatías congénitas he-modinámicamente significativas.

A partir de estas publicaciones, otrassociedades científicas pediátricas elabo-raron las propias y actualmente, luego devarios años, se dispone de evidencia so- bre la efectividad y bioseguridad delpalivizumab en fase cuatro ampliada.

En Argentina sólo se cuenta con datosparciales del impacto del VSR en pobla-ciones de recién nacidos de alto riesgo. En

dos estudios realizados en el HospitalGarrahan y la Maternidad Sardá de Bue-nos Aires, en cohortes de prematuros cony sin DBP, la incidencia de internación porVSR fue cercana al 26%. Aún no se cuentacon datos de otras ciudades o regiones, losque podrían resultar futuros aportes, pararevisar las recomendaciones que se pro-pondrán en el presente.

Otra población en la que se ha de-mostrado el beneficio de la profilaxispasiva con palivizumab, está constituída

por niños menores de 2 años con diag-nóstico de cardiopatía congénita y com-promiso hemodinámico (insuficiencia

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cardíaca con requerimiento de medicación y/ohipertensión pulmonar).

En un estudio multicéntrico realizado en el año2003, la aplicación de palivizumab disminuyó la

internación por morbilidad asociada a VSR en un45%, como así también el tiempo de hospitaliza-ción en aquellos pacientes que se internaron.

No se dispone aún de datos en nuestro país paraevaluar el impacto del VSR en este tipo de pacientes.

Dado que la evidencia sobre el beneficio del usode palivizumab ha aumentado en los últimos años,en el marco del Comité de Estudios Feto- Neonatalesde la Sociedad Argentina de Pediatría con partici-pación de conocedores del tema y representantesde los Comités de Infectología y Neumonología, sedecidió revisar y reelaborar las recomendaciones

realizadas en el año 2000.Se exponen a continuación las nuevas reco-

mendaciones:

RECOMENDACIONES• Medidas generales para población de riesgo

Destinar suficiente tiempo para explicar a nues-tros pacientes cada una de estas medidas represen-ta una acción fundamental.1. Promover la lactancia materna. Teniendo en

cuenta el indiscutible valor inmunológico de laleche humana, esta medida ofrece de manera

simple y económica protección para diferentesenfermedades, no igualada ni superada porfórmulas lácteas de alta calidad.

2. Explicar la importancia del lavado de manos , lahigiene personal y de la casa, como así tambiénevitar la contaminación ambiental con humo(tabaco, sahumerios, braseros, etc.).

3. Concurrir a los controles pediátricos de ruti-na, para evaluar el estado nutricional y man-tener actualizadas las vacunas, tener en cuen-ta que en poblaciones de riesgo es recomen-dable que reciban algunas inmunizacionesconsideradas no obligatorias en la poblacióngeneral, como la vacuna antigripal a partir delos 6 meses y la antineumocócica.

4. Evitar asistencia a jardines maternales , luga-res públicos cerrados en época de riesgo y elhacinamiento, dentro de las posibilidades habi-tacionales de cada familia.

5. Educación familiar de pacientes de riesgo, esti-mulando la consulta precoz ante los primerossíntomas de la enfermedad.

6. Priorizar la atención de este grupo de pacientes

en la demanda espontánea (para disminuir elcontacto con otros niños que pueden estar cur-sando enfermedades respiratorias).

•  Medidas específicas1. Durante la estación predominante de VSR

(abril a septiembre) se recomienda indicar enla población de riesgo una dosis mensual de

15 mg/kg de palivizumab por vía intramus-cular hasta un total de 5 dosis y no más allá delmes de septiembre.

2. Se considera población de riesgo:- (RNPT) nacidos con ! 28 semanas de gesta-

ción que tengan! 12 meses de edad al inicio dela estación de VSR o sean dados de alta duran-te la misma.

- RNPT de 29 a 32 semanas de gestación quetengan ! 6 meses de edad al comienzo de laestación de VSR o sean dados de alta durantela misma.

- En los pacientes nacidos con > 32 semanas degestación y ! de 35 semanas estaría indicadosu uso si presentan tres o más de los siguientesfactores de riesgo (sólo en menores de 6 mesesal inicio de la estación de VSR y que seandados de alta durante la misma).Edad posnatal < 10 semanas al comienzo dela estación.Ausencia de lactancia materna o duración <2meses.Hermanos o convivientes en edad escolar.Asistencia a jardín maternal.

Antecedentes de familiares directos con asma.Condiciones de hacinamiento en el hogar (ma-yor o igual a 4 por habitación según INDEC).

- Niños menores de 2 años con DBP que hanrequerido tratamiento (suplemento de O

2 ,

 broncodilatadores, diuréticos) en los 6 mesesanteriores al inicio de la estación de VSR o queson dados de alta durante la misma.

- Niños menores de 2 años con cardiopatía con-génita con alteración hemodinámica signifi-cativa (cardiopatías cianóticas, aquellas conrequerimientos de medicación por insuficien-cia cardíaca congestiva, y las que cursan conhipertensión pulmonar).

Aclaraciones• Todas estas medidas específicas cuentan con el

respaldo de un grado de evidencia I, es decir,que fue obtenida a partir de un estudio contro-lado aleatorizado bien diseñado.

• Estas recomendaciones deben tomarse comoguías generales. Sin embargo, es importanteseñalar que es imprescindible el desarrollo de

guías locales, basadas no sólo en las evidenciaspublicadas sino también en datos del tipo depoblación asistida (considerando el riesgo bioló-

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gico y el riesgo social), así como la tasa de reinter-nación en la población susceptible candidata arecibir el palivizumab.

• Dada la alta incidencia de embarazos no contro-

lados, si no es posible el cálculo de la edadgestacional con certeza, se recomienda la utili-zación del peso estimado a definir de acuerdocon las curvas nacionales.

• No está indicado el uso de palivizumab comotratamiento (cuando el paciente está cursandouna infección por VSR).

• Hasta el momento no existe evidencia que de-muestre que, frente a una situación de brote en launidad de cuidados neonatales, la administra-ción de palivizumab impediría la diseminación.Debido a que los niveles protectores en prema-

turos se alcanzarían luego de la segunda dosisde palivizumab, se recomienda la iniciación dela profilaxis anticipada un mes previo al altadurante la estación predominante.

• En pacientes con cardiopatía congénita que es-tuviesen recibiendo profilaxis con palivizumaby que deben ser sometidos a cirugía con bombade circulación extracorpórea durante la esta-ción de VSR, no suspender el esquema profilác-tico en curso, que se debe completar según loindicado anteriormente.

• No existen estudios hasta la fecha acerca de su

uso en pacientes con enfermedad pulmonarcrónica grave (no displasia broncopulmonar) oenfermedad neuromuscular. Su uso podría es-tar contemplado con criterio individual paralos casos más graves.La presente recomendación deberá ser actuali-

zada en 3 años .

ANEXOPrevención y control de la infecciónpulmonar por virus sincicial respiratorio

Prevención de la transmisión de persona apersona• Lavado de manos: se debe realizar antes y des-

pués de cada contacto con el paciente, como así también con todos los dispositivos respirato-rios que el paciente esté usando, independien-

temente del uso de guantes: utilizando para ellosoluciones antisépticas.

• Utilizar guantes para el manejo de los pacientesy sus secreciones con infección probable o con-

firmada por virus sincicial respiratorio.• Los guantes deben ser cambiados entre pacien-tes, previo el lavado de manos correspondiente.

• Utilizar camisolín cuando hubiese posibilidadde salpicaduras con secreciones respiratoriasdel paciente. Se debe cambiar antes del contactocon otro paciente.

• Restringir las visitas de personas cursando in-fecciones respiratorias agudas.

Control de brotes• Si es posible, admitir a los niños con infección

por virus sincicial respiratorio en habitacionesindividuales o realizar cohortes para controlarla transmisión hospitalaria. Se recomienda soli-citar la evaluación de virus respiratorios conpruebas de diagnóstico rápido para poder ar-mar la cohorte en función de los resultadosobtenidos.

• Durante un brote hospitalario de infección porvirus sincicial respiratorio se recomienda, den-tro de lo posible, que el personal de salud afec-tado al cuidado de los pacientes infectados noasista a pacientes no infectados.

• Posponer en lo posible las admisiones progra-madas de los pacientes de alto riesgo duranteun brote hospitalario de infección por virussincicial respiratorio. ■

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Participaron en la elaboración de estas recomendaciones:Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN): Dres. Gustavo Goldsmit, Verónica Cravedi, Gabriel Musante,Patricia Fernández, María Laura Gendra, Lidia Giudici, Patricia Bellani, Nora Balaniam.

Comité de Neumonología: Dres. Jorge Urrutigoity, Fernando Renteria.Comité de Infectología: Dres. Miriam Bruno, José Marcó del Pont.Expertos: Dres. Néstor Vain, Diana Fariña, Gonzalo Mariani, Gabriela Bauer.

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