actualizaciones en el tratamiento de las arritmias

“ACTUALIZACIONES EN“ACTUALIZACIONES ENELTRATAMIENTO DELASELTRATAMIENTO DELAS

ARRITMIASARRITMIASSUPRAVENTRICULARESYSUPRAVENTRICULARESY

VENTRICULARESVENTRICULARES””

Marisol Carmona PérezEnfermera Laboratorio Electrofisiología

Sección Hemodinamia y AngiografiaHospital Naval Almte. Nef

Viña del Mar

MecanismosGenerales delasMecanismosGenerales delasArritmiasCardíacasArritmiasCardíacas

El término arritmia cardíaca implica noEl término arritmia cardíaca implica nosólo una alteración del ritmo cardíaco,sólo una alteración del ritmo cardíaco,sino que también cualquier cambio desino que también cualquier cambio delugar en la iniciación o secuencia de lalugar en la iniciación o secuencia de laactividad eléctrica del corazón que seactividad eléctrica del corazón que seaparte de lo normal.aparte de lo normal.

MecanismosGenerales delasMecanismosGenerales delasArritmiasCardíacasArritmiasCardíacas

Un simpler etardo en la conducciónUn simpler etardo en la conducciónde los impulsoso una secuenciadede los impulsoso una secuenciadeactivaciónanormal (bloqueosde ramasactivaciónanormal (bloqueosde ramasy preexcitaciones)serán consideradosy preexcitaciones)serán consideradostambién una arritmia cardíaca.también una arritmia cardíaca.

MECANISMOSMECANISMOS

Las anomalíasdel ritmo cardíacopuedenLas anomalíasdel ritmo cardíacopuedendebersea algunos dedebersea algunos de los siguienteslos siguientesmecanismos:mecanismos:

Aumento o depresión del automatismo propio deAumento o depresión del automatismo propio deloslos tejidos excitables del corazóntejidos excitables del corazón..

Actividad desgatillada (postpotencialesActividad desgatillada (postpotencialestempranos ytempranos y tardíos)tardíos)..

Mecanismos de reentradaMecanismos de reentrada.

Ritmocardíaco normalRitmocardíaco normal

SeoriginaSeorigina enelenel nódulosinusal,nódulosinusal,frecuencia60 a100 lpm,cadenciafrecuencia60 a100 lpm,cadenciaregularyregulary sese conducea travésdeconducea travésdetodaslas estructurascardíacas portodaslas estructurascardíacas porlasvías acostumbradaslasvías acostumbradas..

RITMOSINUSALRITMOSINUSAL

ASPECTOSCLÍNICOS DEINTERÉSASPECTOSCLÍNICOS DEINTERÉS

Historia clínica: síntomas y severidaddeHistoria clínica: síntomas y severidaddelos mismos,los mismos, comorbilidadescomorbilidades..

Exposición a sustancias,medicamentos oExposición a sustancias,medicamentos otóxicostóxicos..

Caracterizaciónde la arritmiaCaracterizaciónde la arritmia..Calidad de la función ventricularCalidad de la función ventricular..

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS BASICOSBASICOS

SSe seguirán los siguientes pasos en todoe seguirán los siguientes pasos en todo paciente con arritmiapaciente con arritmiacardíaca:cardíaca:

ECG estándar de doce derivacionesECG estándar de doce derivaciones Tomar trazos largos de las derivaciones DII y V1, conTomar trazos largos de las derivaciones DII y V1, con doble velocidad ydoble velocidad y

voltaje si hay arritmias rápidasvoltaje si hay arritmias rápidas.. RRitmoitmo no sinusalno sinusal,, ideal iniciar monitoreo cardíacoideal iniciar monitoreo cardíaco continuocontinuo.. Valoración seriada signos vitales,Valoración seriada signos vitales, estado circulatorio (pulsos, llenado capilar)estado circulatorio (pulsos, llenado capilar)

y nivel dey nivel de concienciaconciencia.. AAccesosccesos venososvenosos.. Obtener muestras de sangre venosaObtener muestras de sangre venosa.. Radiografía (RX) de tóraxRadiografía (RX) de tórax.. EExamenxamen físico completofísico completo.. Debe proporcionarse sostén vital con oxígeno, fluidosDebe proporcionarse sostén vital con oxígeno, fluidos intravenosos, medidasintravenosos, medidas

generales (en caso necesario, sigenerales (en caso necesario, si hay compromiso de los signos vitaleshay compromiso de los signos vitales))

PROCEDIMIENTOSPROCEDIMIENTOS BASICOSBASICOS

Disponer con prontitud para utilizar rápidamente encaso necesario del siguiente equipo:

Desfibrilador/monitor cardíaco.

Personal entrenado en el manejo básico de paro cardiocirculatorio

Recursos para proporcionar soporte vital avanzado, en los que laintervención terapéutica exige protocolos de medicación específicos

Clasificaciónde drogasantiarrítmicasClasificaciónde drogasantiarrítmicasSegúnSegún efecto en potencial de acción de células cardíacas "in vitro“efecto en potencial de acción de células cardíacas "in vitro“:: Clase I:Clase I: drogas inhiben canal sódico, 3 categoríasdrogas inhiben canal sódico, 3 categorías segúnsegún efecto sobreefecto sobre

duración del potencial de acción.duración del potencial de acción.*Clase I*Clase I--A:A: Prolongan duración del potencial de acción. (Ej.: Quinidina)Prolongan duración del potencial de acción. (Ej.: Quinidina)

*Clase I*Clase I--B:B: Acortan duración del potencial de acción. (Ej.: Lidocaina)Acortan duración del potencial de acción. (Ej.: Lidocaina)

*Clase I*Clase I--C:C: No modifican duración del potencial de acción. (Ej.: Flecainida)No modifican duración del potencial de acción. (Ej.: Flecainida)

Clase II:Clase II: betabloqueadores, disminuyen velocidad depolarización diastólicabetabloqueadores, disminuyen velocidad depolarización diastólicadisminuyendo automatismo sinusal, aumentando período refractariodisminuyendo automatismo sinusal, aumentando período refractario yydisminuyendo velocidad conducción del nodo AV.disminuyendo velocidad conducción del nodo AV.

Clase III:Clase III: prolongan duración potencial de acción, sin efectos sobre canalprolongan duración potencial de acción, sin efectos sobre canalsódico.(Ej.: Amiodarona, Sotalol)sódico.(Ej.: Amiodarona, Sotalol)

Clase IV:Clase IV: Bloqueadores de Calcio actúan potenciales de acción fibras deBloqueadores de Calcio actúan potenciales de acción fibras deconducción lenta (Ej.: Verapamilconducción lenta (Ej.: Verapamiloo), disminuyendo velocidad de conducción y), disminuyendo velocidad de conducción yperíodos refractarios.períodos refractarios.

Clasificaciónde drogasantiarrítmicasClasificaciónde drogasantiarrítmicas

DDe acuerdo a acción sobre velocidades dee acuerdo a acción sobre velocidades deconducción en sistema éxito conductor:conducción en sistema éxito conductor:

Drogas enlentecen conducción nodal: Digital, VerapamilDrogas enlentecen conducción nodal: Digital, Verapamiloo,,Amiodarona, BAmiodarona, B--bloqueadores.bloqueadores.

Drogas enlentecen conducción infrahisiana:Drogas enlentecen conducción infrahisiana:Antiarrítmicos clase IAntiarrítmicos clase I--A: Quinidina.A: Quinidina.

Drogas enlentecen tanto conducción nodal comoDrogas enlentecen tanto conducción nodal comoinfrahisiana: clase Iinfrahisiana: clase I--C: FlecainidaC: Flecainida.

Clasificaciónde drogasantiarrítmicasClasificaciónde drogasantiarrítmicas

DDe acuerdo a objetivos terapéuticose acuerdo a objetivos terapéuticos::

Para suprimir taquicardias sostenidas.Para suprimir taquicardias sostenidas.-- TPSV: Amiodarona, VerapamilTPSV: Amiodarona, Verapamiloo, Digital, Adenosina., Digital, Adenosina.-- T.V.: Lidocaina i.v. (durante isquemia miocárdica) y AmiodaronaT.V.: Lidocaina i.v. (durante isquemia miocárdica) y Amiodarona i.v.i.v.

Para deprimir conducción aurículo ventricular. (Ej.: F.A. crónicPara deprimir conducción aurículo ventricular. (Ej.: F.A. crónica):a):-- Digitálicos, Betabloqueadores, VerapamilDigitálicos, Betabloqueadores, Verapamiloo, Amiodarona., Amiodarona.

Para suprimir extrasístoles y prevenir taquicardias.Para suprimir extrasístoles y prevenir taquicardias.-- Quinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y ventricularesQuinidina y Flecainida: Supraventriculares (SV) y ventriculares (V);(V);-- Lidocaina: Extrasístoles y taquicardias ventriculares, asociadosLidocaina: Extrasístoles y taquicardias ventriculares, asociados a isquemiaa isquemia

miocárdica.miocárdica.-- Amiodarona: Todos los niveles: SV y VAmiodarona: Todos los niveles: SV y V-- Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V.Betabloqueadores: Todos los niveles: SV y V.-- VerapamilVerapamiloo: Taquicardias supraventriculares.: Taquicardias supraventriculares.

Tipos de arritmia segTipos de arritmia segúúnnorigenorigen

TaquicardiasinusalTaquicardiasinusal

Se observa en:Se observa en:

-- Ejercicio y stress emocional.Ejercicio y stress emocional.-- Pacientes con insuficiencia cardíaca, tromboembolismo,Pacientes con insuficiencia cardíaca, tromboembolismo,shockshock,, anemia, hipertiroidismo, síndrome febril, etc.anemia, hipertiroidismo, síndrome febril, etc.

ManejoManejo: dirigido a corregir la causa.: dirigido a corregir la causa.

-- Supresión de estimulantes (café, te, tabaco, drogas,Supresión de estimulantes (café, te, tabaco, drogas,simpaticomiméticas, etc.)simpaticomiméticas, etc.)-- En casos de taquicardia sinusal persistente sintomática el usoEn casos de taquicardia sinusal persistente sintomática el uso dedeB.bloqueadores sin actividad simpáticomimética intrínsecaB.bloqueadores sin actividad simpáticomimética intrínseca(Propranolol, Atenolol) o Bloqueadores del Calcio (Verapamilo,(Propranolol, Atenolol) o Bloqueadores del Calcio (Verapamilo,Diltiazem).Diltiazem).

BradicardiasinusalBradicardiasinusal

NormalmenteNormalmente individuosindividuos vagotónicos y atletas.vagotónicos y atletas. También:También:

-- Hipertensión endocraneana.Hipertensión endocraneana.-- IctericiaIctericia-- HipotiroidismoHipotiroidismo-- Infarto del miocardio de localización diafragmáticaInfarto del miocardio de localización diafragmática-- Expresión enfermedad del nódulo sinusal, siendo severa,Expresión enfermedad del nódulo sinusal, siendo severa,persistente e inapropiada.persistente e inapropiada.

Manejo:Manejo:-- Generalmente no requiere terapia.Generalmente no requiere terapia.-- CCasos agudos con alteración hemodinámica, Atropina IVasos agudos con alteración hemodinámica, Atropina IVsuele revertirla.suele revertirla.

-- Si es severa y persistente, síntomas y no atribuíble a una causSi es severa y persistente, síntomas y no atribuíble a una causaacorregible se requiere implantar un marcapaso definitivo.corregible se requiere implantar un marcapaso definitivo. PreferiblePreferibleuso estimulación auricular o bicameral en lugar de ventriuso estimulación auricular o bicameral en lugar de ventricularcularaislada.aislada.

ArritmiasinusalArritmiasinusal

Variación fásica del ciclo sinusal.Variación fásica del ciclo sinusal.

FFrecuente, especialmente en jóvenes, serecuente, especialmente en jóvenes, serelaciona con ciclo respiratorio y no tienerelaciona con ciclo respiratorio y no tienesignificado patológico.significado patológico.

No requiere terapia específica.No requiere terapia específica.

Migraciónde MarcapasoMigraciónde Marcapaso

Variante de arritmia sinusal, transferenciaVariante de arritmia sinusal, transferenciapasiva del ritmo sinusal dominante a focospasiva del ritmo sinusal dominante a focosautomáticos mautomáticos máás bajos ubicados en la aurículas bajos ubicados en la aurículao en la unión AV.o en la unión AV.

Expresión de tono vagal aumentado, frecuenteExpresión de tono vagal aumentado, frecuenteen jóvenes y atletas.en jóvenes y atletas.

Es un hallazgo benigno.Es un hallazgo benigno.

Ausencia de onda P, lo que determina unainterrupcióndel ritmo sinusal.

Las pausass inusales puedendeberse a: Paro sinusal propiamente tal Trastorno de la conducción sinoauricular

(bloqueo sinoauricular). Ser expresión de enfermedad del nódulo

sinusal.

PausaSinusal

Enfermedaddel nódulosinusal

Criterios DiagnósticosBradicardia sinusal persistente, severa e

inapropiada.Presencia de pausas sinusales con o sin ritmo de

escape.Evidencias de bloqueo sino-auricular episódico.Fibrilación auricular crónica con respuesta

ventricular lenta (en ausencia de terapiaresponsable del enlentecimiento de la frecuenciaventricular).

ExtrasistolíaAuricularExtrasistolíaAuricular Onda P prematura habitualmente seguida de unOnda P prematura habitualmente seguida de un

complejo QRS con intervalo PRcomplejo QRS con intervalo PR ≥≥120 mseg.120 mseg. Frecuente individuos normales, especialmente edadFrecuente individuos normales, especialmente edad

avanzada.avanzada. Pacientes sustrato arritmogénico puede gatillar arritmiasPacientes sustrato arritmogénico puede gatillar arritmias

supraventriculares sostenidas y rara vez arritmiassupraventriculares sostenidas y rara vez arritmiasventriculares.ventriculares.

Manejo.Manejo. Generalmente no requieren terapia específica.Generalmente no requieren terapia específica. Pacientes muy sintomáticos oPacientes muy sintomáticos o queque precipitanprecipitan

taquiarritmias auriculares pueden utilizarse, con lastaquiarritmias auriculares pueden utilizarse, con lasdebidas precauciones y en ausencia dedebidas precauciones y en ausencia decontraindicaciones B.bloqueadores.contraindicaciones B.bloqueadores.

ExtrasistolíaAuricularExtrasistolíaAuricular

FlutterauricularFlutterauricular

Arritmia auricular de alta frecuencia (alrededor de 300 por minuArritmia auricular de alta frecuencia (alrededor de 300 por minuto),to),electrocardiograma ondas “en serrucho”.electrocardiograma ondas “en serrucho”.

Generalmente asociado a bloqueo AV de 2º grado, en ocasionesGeneralmente asociado a bloqueo AV de 2º grado, en ocasionesconducción 1conducción 1::1 comprometiendo severamente la hemodinamia.1 comprometiendo severamente la hemodinamia.

Asociado a valvulopatía reumática, enfermedad coronaria oAsociado a valvulopatía reumática, enfermedad coronaria omiocardiopatía.miocardiopatía.

En ocasiones no cardiopatía asociada y favorecido por dilataciónEn ocasiones no cardiopatía asociada y favorecido por dilatación dedela aurícula o trastorno de la conducción intraauricular; injuriala aurícula o trastorno de la conducción intraauricular; injuria tóxicatóxicay/o metabólicas del corazón (hipertiroidismo) o inflamación y/oy/o metabólicas del corazón (hipertiroidismo) o inflamación y/oinfiltración pericárdicainfiltración pericárdica..

FlutterauricularFlutterauricular

FLUTTER AURICULARFLUTTER AURICULAR

TratamientoTratamiento CVE baja energCVE baja energíía (50 Joules) con compromiso hemodina (50 Joules) con compromiso hemodináámico y todo paciente con Flutter,mico y todo paciente con Flutter,

tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico no eficaz para revertir a ritmo sinusal. Control de frecuengico no eficaz para revertir a ritmo sinusal. Control de frecuenciaciaopciopcióón cuando no posible conversin cuando no posible conversióón a ritmo sinusal.n a ritmo sinusal.

Flutter auricular tFlutter auricular tíípico suele responder a sobreestimulacipico suele responder a sobreestimulacióón auricular, intentarse en casosn auricular, intentarse en casosque CVE debe evitarse o bien paciente con marcapaso auricular, sque CVE debe evitarse o bien paciente con marcapaso auricular, susceptible deusceptible desobreestimular.sobreestimular.

Flutter auricular crFlutter auricular cróónico riesgo embolizacinico riesgo embolizacióón sistn sistéémica, tambimica, tambiéén anticoagulacin anticoagulacióón,n,especialmente si tiene cardiopatespecialmente si tiene cardiopatíía de base.a de base.

Tratamiento a largo plazo:Tratamiento a largo plazo: Utilizar fUtilizar fáármacos antiarrrmacos antiarríítmicos y bloqueadores del nodo AV para control frecuencia ytmicos y bloqueadores del nodo AV para control frecuencia y

ritmo, similar tratamiento FA. Tratamiento farmacolritmo, similar tratamiento FA. Tratamiento farmacolóógico crgico cróónico flutter suele ser ineficaz.nico flutter suele ser ineficaz.

TTéécnicas ablacicnicas ablacióón con catn con catééter producen lter producen líínea de bloqueo entre anillo Tricuspnea de bloqueo entre anillo Tricuspíídeo y venadeo y venacava inferior (istmo cavocava inferior (istmo cavo--tricusptricuspíídeo) interfiere con circuito del flutter, tasadeo) interfiere con circuito del flutter, tasa ééxito 75xito 75--85 %.85 %.ÉÉxito ablacixito ablacióón no sn no sóólo obvia necesidad tratamiento antiarrlo obvia necesidad tratamiento antiarríítmico, sino tambitmico, sino tambiéén deln delanticoagulante.anticoagulante.

FibrilaciónauricularFibrilaciónauricular

Electrocardiograma existencia oscilaciones irregulares línea deElectrocardiograma existencia oscilaciones irregulares línea debase, traducen despolarizaciones auriculares múltiples ybase, traducen despolarizaciones auriculares múltiples ydesorganizadas (entre 400 y 700 por min.) con respuesta ventricudesorganizadas (entre 400 y 700 por min.) con respuesta ventricularlarirregular.irregular.

Algunas gatilladas por extrasístoles auriculares provenientes deAlgunas gatilladas por extrasístoles auriculares provenientes de lalaaurícula izquierda, a nivel de las venas pulmonares.aurícula izquierda, a nivel de las venas pulmonares.

Prevalencia aumenta con la edad, en cardiópatas; sin embargoPrevalencia aumenta con la edad, en cardiópatas; sin embargofrecuente en ausencia de cardiopatía demostrable ( fibrilaciónfrecuente en ausencia de cardiopatía demostrable ( fibrilaciónauricular aislada).auricular aislada).

Puede ser paroxística o como arritmia crónica, existen pacientesPuede ser paroxística o como arritmia crónica, existen pacientescon fibrilación auricular paroxística recurrente.con fibrilación auricular paroxística recurrente.

FibrilaciónauricularFibrilaciónauricular Puede observarse en condiciones muy variadasPuede observarse en condiciones muy variadas

(hipertiroidismo, neumonías, ingesta alcohólica, por(hipertiroidismo, neumonías, ingesta alcohólica, poraumento del tono vagal, etc.)aumento del tono vagal, etc.)

Síntomas dependen de: cardiopatía de base, frecuenciaSíntomas dependen de: cardiopatía de base, frecuenciaventricular alcanzada y contribución de la sístoleventricular alcanzada y contribución de la sístoleauricular al llenado ventricular.auricular al llenado ventricular.

Pacientes riesgo de presentar embolías sistémicas,Pacientes riesgo de presentar embolías sistémicas,elevado en portadores de valvulopatías, hipertensos,elevado en portadores de valvulopatías, hipertensos,historia de ICC, disfunción ventricular izquierda y/ohistoria de ICC, disfunción ventricular izquierda y/ocrecimiento auricular izquierdo ycrecimiento auricular izquierdo y >> 65 años.65 años.


Manejo: Objetivos terapéuticos.Manejo: Objetivos terapéuticos.

Control de la respuesta ventricular.Control de la respuesta ventricular.

Se usan digitálicos, más utilizado digoxina y se agrega un seguSe usan digitálicos, más utilizado digoxina y se agrega un segundondodepresor de la conducción nodal, según la situación clínica pueddepresor de la conducción nodal, según la situación clínica puedenenser B.Bloqueadores, Diltiazem, Verapamilo o Amiodarona.ser B.Bloqueadores, Diltiazem, Verapamilo o Amiodarona.

En fracaso de fármacos se puede utilizar ablación medianteEn fracaso de fármacos se puede utilizar ablación medianteradiofrecuencia tendiente a bloquear la conducción nodal, exigeradiofrecuencia tendiente a bloquear la conducción nodal, exigeimplantación de un Marcapaso definitivo.implantación de un Marcapaso definitivo.

FibrilaciónauricularFibrilaciónauricularConversión a ritmo sinusal.Conversión a ritmo sinusal.

ConCon antiarrítmicos (cardioversión farmacológica) o aplicando corrieantiarrítmicos (cardioversión farmacológica) o aplicando corriententecontinua a través de la pared toráxica (cardioversión eléctrica)continua a través de la pared toráxica (cardioversión eléctrica)..

Objetivo idealObjetivo ideal eses restauración mantenida del ritmo sinusal.restauración mantenida del ritmo sinusal.

No todos los casos objetivo alcanzable, recurrencia hecho frecueNo todos los casos objetivo alcanzable, recurrencia hecho frecuente.nte.

No se recomienda realizar cardioversión por escasas posibilidadeNo se recomienda realizar cardioversión por escasas posibilidades de éxitos de éxitocuando:cuando:

-- Arritmia crónica (>de 1 año)Arritmia crónica (>de 1 año)-- Crecimiento auricular izquierdo ( > 5cm)Crecimiento auricular izquierdo ( > 5cm)-- Provocada por noxa no corregida (hipertiroidismo, estenosis mitProvocada por noxa no corregida (hipertiroidismo, estenosis mitral cerrada,ral cerrada,

pericarditis, etc.)pericarditis, etc.)-- Daño pulmonar crónico avanzadoDaño pulmonar crónico avanzado-- Insuficiencia Cardíaca CongestivaInsuficiencia Cardíaca Congestiva-- FA espontáneamente lenta contraindicada por riesgo de asistolíaFA espontáneamente lenta contraindicada por riesgo de asistolía-- Intoxicación digitálica por posibilidad de precipitar arritmiasIntoxicación digitálica por posibilidad de precipitar arritmias graves.graves.

FibrilaciónauricularFibrilaciónauricularModalidades de Cardioversión :Modalidades de Cardioversión :

Farmacológica.Farmacológica. DDrogas utilizadas conversión farmacológica han incluido digitálicrogas utilizadas conversión farmacológica han incluido digitálicosos

intravenosos y antiarrítmicos de la clase IC o Amiodarona intravintravenosos y antiarrítmicos de la clase IC o Amiodarona intravenosa .enosa . En USA se aprobó el uso de la Ibutilida intravenosa para conversEn USA se aprobó el uso de la Ibutilida intravenosa para conversiónión

farmacológica de FA y flutter.farmacológica de FA y flutter.

Eléctrica.Eléctrica. CCardioversión eléctrica sincronizada tiene eficacia inmediata noardioversión eléctrica sincronizada tiene eficacia inmediata no inferior al 90%.inferior al 90%. EEnergía se entrega a través de parches autoadhesivos (ápexnergía se entrega a través de parches autoadhesivos (ápex--pared anterior ) opared anterior ) o

“paletas” en posición ápex“paletas” en posición ápex--pared posterior.pared posterior. Titular energía partiendo niveles bajos (±100 joules ), minimizaTitular energía partiendo niveles bajos (±100 joules ), minimizar el dañor el daño

miocárdico secundario.miocárdico secundario. En raros casos de fracaso se ha tenido éxito realizándola con caEn raros casos de fracaso se ha tenido éxito realizándola con catéterestéteres

endocavitarios.endocavitarios. Pacientes más 48 horas evolución, diferir cardioversión hasta coPacientes más 48 horas evolución, diferir cardioversión hasta completar 3mpletar 3

semanas de anticoagulación con Cumarínicos, manteniéndose por 4semanas de anticoagulación con Cumarínicos, manteniéndose por 4 semanassemanaspost cardioversiónpost cardioversión..

Prevenciónde recurrenciasPrevenciónde recurrencias

Recomendable pacientes han requerido cardioversión eléctricaRecomendable pacientes han requerido cardioversión eléctricacomo en reversión farmacológica.como en reversión farmacológica.

El 25% de pacientes cardiovertidos eléctricamente, mantienenEl 25% de pacientes cardiovertidos eléctricamente, mantienenritmo sinusal un año después en ausencia de terapiaritmo sinusal un año después en ausencia de terapiaantiarrítmica profiláctica, si antiarrítmico tipo I, llega 50%,yantiarrítmica profiláctica, si antiarrítmico tipo I, llega 50%,y aapoco mas de 60% cuando antiarrítmico es Amiodarona.poco mas de 60% cuando antiarrítmico es Amiodarona.

Antiarrítmicos mas utilizados para la prevención de recurrenciasAntiarrítmicos mas utilizados para la prevención de recurrenciasson antiarrítmicos clase IA y Amiodarona.son antiarrítmicos clase IA y Amiodarona.

RiesgosRiesgos concon antiarrítmicos del tipo I, bajo en pacientes sinantiarrítmicos del tipo I, bajo en pacientes sinInsuficiencia Cardíaca con función ventricular preservada.Insuficiencia Cardíaca con función ventricular preservada.

Prevenciónde embolíasPrevenciónde embolíassistémicassistémicas

Mayor riesgo de embolías sistémicas pacientes con FibrilaciónMayor riesgo de embolías sistémicas pacientes con FibrilaciónAuricular, sea paroxística o crónica.Auricular, sea paroxística o crónica.

Riesgo elevado en pacientes con:Riesgo elevado en pacientes con:-- Valvulopatía mitral reumáticaValvulopatía mitral reumática-- Hipertensión ArterialHipertensión Arterial-- Insuficiencia CardíacaInsuficiencia Cardíaca-- DiabetesDiabetes-- Evidencias ecocardiográficas de deterioro función ventricular yEvidencias ecocardiográficas de deterioro función ventricular y/o/ocrecimiento auricular izquierdo ( AI>2.5/m2 superficie corporal)crecimiento auricular izquierdo ( AI>2.5/m2 superficie corporal)..

Los tratamientos anticoagulantes con Cumarínicos, dismLos tratamientos anticoagulantes con Cumarínicos, disminuyeninuyenlas embolías sistémicas, no exentos de complicaciones,las embolías sistémicas, no exentos de complicaciones, debendebenutilizarse cuando evidencias muestran que beneficios superan losutilizarse cuando evidencias muestran que beneficios superan losriesgos.riesgos.

RecomendacionesdeRecomendacionesdeanticoagulaciónen pacientescon FAanticoagulaciónen pacientescon FAGrupo AGrupo A : recomendable uso cumarínicos < 75 años con :: recomendable uso cumarínicos < 75 años con : Historia de ICC, antecedentes embolías previas o portadores deHistoria de ICC, antecedentes embolías previas o portadores de

valvulopatía mitral.valvulopatía mitral. Hipertensión arterial.Hipertensión arterial. Diabetes.Diabetes. Presencia de factores de riesgo ecocardiográficos.Presencia de factores de riesgo ecocardiográficos.

Grupo BGrupo B : recomendable uso de aspirina.: recomendable uso de aspirina. < 65 años sin cardiopatía y ninguno de los factores señalados en< 65 años sin cardiopatía y ninguno de los factores señalados en elel

grupo A.grupo A.

Grupo CGrupo C : decisión de anticoagulación individual.: decisión de anticoagulación individual. 6565--75 años y ninguno de los factores señalados en el grupo A.75 años y ninguno de los factores señalados en el grupo A. > de 75 años.> de 75 años.

Pacientes terapia con cumarínicos, nivel de anticoaPacientes terapia con cumarínicos, nivel de anticoagulacióngulacióndependerá del grado de riesgo de presentar embolía (INR 3dependerá del grado de riesgo de presentar embolía (INR 3--4.54.5mas alto riesgo; INR 2mas alto riesgo; INR 2--3 en riesgo moderado.)3 en riesgo moderado.)

FIBRILACIONAURICULARFIBRILACIONAURICULAR

FA rFA ráápida con ICC grave o shock cardiogpida con ICC grave o shock cardiogéénico CVE urgente.nico CVE urgente.

FA rFA ráápida hemodinpida hemodináámicamente establesmicamente estables-- AmiodaronaAmiodarona 5 mg/Kg. bolo IV inicial en 305 mg/Kg. bolo IV inicial en 30--45 min. Seguido45 min. Seguidoinfusiinfusióón continua de 600n continua de 600--1200 mg IV / 24 horas.1200 mg IV / 24 horas.

FFáármacos para control agudo de frecuencia en FA:rmacos para control agudo de frecuencia en FA:-- Cedilanid:Cedilanid: 11 -- 2 amp. ( 0,4 mg) IV bolo.2 amp. ( 0,4 mg) IV bolo.-- Digoxina:Digoxina: 0.5 mg vo, seguidos de 0.25 mg vo c/ 20.5 mg vo, seguidos de 0.25 mg vo c/ 2--6 h hasta6 h hasta

dosis total 1dosis total 1--1,5 mg.1,5 mg.-- Verapamilo:Verapamilo: 0.15 mg/Kg. seguido 50.15 mg/Kg. seguido 5--10 mg c/30 min. seg10 mg c/30 min. segúúnn

necesidad.necesidad.

FIBRILACIONAURICULARFIBRILACIONAURICULAR

ÚÚnico episodio FA autolimitado, sin cardiopatnico episodio FA autolimitado, sin cardiopatíía de base, no requierea de base, no requieretratamiento espectratamiento especíífico.fico.

Episodios recidivantes FA o primer evento con cardiopatEpisodios recidivantes FA o primer evento con cardiopatíía de base,a de base,tratamiento crtratamiento cróónico antiarrnico antiarríítmicos clase IA, IC o III para mantencitmicos clase IA, IC o III para mantencióón ritmon ritmosinusal.sinusal.

Tratamiento anticoagulante ajustando dosis para INR 2Tratamiento anticoagulante ajustando dosis para INR 2--33

Restaurar ritmo sinusal mediante CVE, requiere ETE sin evidenciaRestaurar ritmo sinusal mediante CVE, requiere ETE sin evidenciasstrombos intracavitarios. Seguido TACO a lo menos un mes desputrombos intracavitarios. Seguido TACO a lo menos un mes despuéés des deCVE.CVE.

Pacientes con trombos al ETE o sin ETE, cumplir TACO al menos 3Pacientes con trombos al ETE o sin ETE, cumplir TACO al menos 3semanas antes de la CVE, y continuar un mes post CVE.semanas antes de la CVE, y continuar un mes post CVE.

No se dispone de ETE, FA inicio reciente (primeras 24No se dispone de ETE, FA inicio reciente (primeras 24--48 h) se puede48 h) se puederealizar CVE.realizar CVE.

FIBRILACIONAURICULARFIBRILACIONAURICULAREstrategia a largo plazoEstrategia a largo plazo

EvaluaciEvaluacióón pacientes con FA obtener niveles hormonas tiroideas,n pacientes con FA obtener niveles hormonas tiroideas,ecocardiograma y eventualmente Holter de arritmias en el seguimiecocardiograma y eventualmente Holter de arritmias en el seguimientoento(evaluaci(evaluacióón de tratamiento).n de tratamiento).

Buscar desencadenantes vagales de FA como bradicardia sinusal, aBuscar desencadenantes vagales de FA como bradicardia sinusal, asociacisociacióónncon el suecon el sueñño o comidas copiosas que pueden tratarse con fo o comidas copiosas que pueden tratarse con fáármacosrmacosantiarrantiarríí tmicos vagoltmicos vagolííticos.ticos.

Si FA sSi FA sóólo con aumento tono simplo con aumento tono simpáático como ejercicio, ensayo teraptico como ejercicio, ensayo terapééutico conutico conB bloqueadores.B bloqueadores.

Algunos pacientes alcohol, marihuana y cafeAlgunos pacientes alcohol, marihuana y cafeíína pueden desencadenarna pueden desencadenarepisodios de FA.episodios de FA.

FA y aurFA y auríícula izquierda dilatada o cardiopatcula izquierda dilatada o cardiopatíía dilatada con ICC, tratamientoa dilatada con ICC, tratamientocontrol frecuencia cardcontrol frecuencia cardííaca con betabloqueadores, bloqueadores de canales deaca con betabloqueadores, bloqueadores de canales decalcio o digital asociado a TACO.calcio o digital asociado a TACO.

Si episodios paroxSi episodios paroxíísticos se toleran mal, msticos se toleran mal, múúltiples ensayos terapltiples ensayos terapééuticosuticosfarmacolfarmacolóógicos o ablacigicos o ablacióón por catn por catééter del Nodo AV mter del Nodo AV máás implante de marcapasos implante de marcapasodefinitivo asociado a anticoagulacidefinitivo asociado a anticoagulacióón.n.

TAQUICARDIA PAROXISTICATAQUICARDIA PAROXISTICASUPRAVENTRICULARSUPRAVENTRICULAR

Masaje carotMasaje carotíídeodeo Maniobra Valsalva. Si no finaliza con maniobras vagales.Maniobra Valsalva. Si no finaliza con maniobras vagales. Adenosina bolo IV rAdenosina bolo IV ráápido (vm 10 seg.) dosis inicial 6 mg; si ineficaz intentarpido (vm 10 seg.) dosis inicial 6 mg; si ineficaz intentar

dosis de 12 y 18 mg.dosis de 12 y 18 mg. Verapamilo IV: 0,15 mg/Kg. en 1 minuto (mVerapamilo IV: 0,15 mg/Kg. en 1 minuto (mááximo 10 mg) y no utilizarximo 10 mg) y no utilizar

pacientes disfuncipacientes disfuncióón subyacente Nodo Sinusal o Nodo AV o tratadosn subyacente Nodo Sinusal o Nodo AV o tratadospreviamente con betabloqueantes. Tampoco taquicardias complejo apreviamente con betabloqueantes. Tampoco taquicardias complejo ancho oncho ocon disfuncicon disfuncióón sistn sistóólica severa del VI.lica severa del VI.

No requiere de anticoagulaciNo requiere de anticoagulacióón.n. Procainamida: InfusiProcainamida: Infusióón IV: 20 mg/min. hasta una de las siguientesn IV: 20 mg/min. hasta una de las siguientes

situaciones:situaciones:-- suspensisuspensióón de la arritmian de la arritmia-- hipotensihipotensióónn-- ensanchamiento QRS de 50%ensanchamiento QRS de 50%

AdministraciAdministracióón de dosis total de 17 mg/Kg.Infusin de dosis total de 17 mg/Kg.Infusióón mantenimiento: 1n mantenimiento: 1--44mg/min.mg/min.


Tratamiento a largo plazo:Tratamiento a largo plazo:

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico crgico cróónico con episodios recurrentes de TPSV incluye fnico con episodios recurrentes de TPSV incluye fáármacos:rmacos:-- BloqueanBloquean Nodo AV: Digoxina, Antagonistas del calcio o Betabloqueantes.Nodo AV: Digoxina, Antagonistas del calcio o Betabloqueantes.-- ActActúúan conduccian conduccióón por vn por víía ra ráápida nodal o por vpida nodal o por víía accesoria:a accesoria:

* Clase I A : Quinidina.* Clase I A : Quinidina.* Clase I C: Propafenona, Flecainida.* Clase I C: Propafenona, Flecainida.

ActActúúan van víías normalas normal y ry ráápida nodal como vpida nodal como víía accesoria:a accesoria:* F* Fáármacos clase III: Amiodarona, Sotalol.rmacos clase III: Amiodarona, Sotalol.

SSííndrome WPW con FA o flutter auricular, al EKG taquicardia QRS irndrome WPW con FA o flutter auricular, al EKG taquicardia QRS irregulares, anchos (QRSregulares, anchos (QRSpreexcitado), frecuencia muy rpreexcitado), frecuencia muy ráápida (intervalo RR < 250 mseg) se considera urgencia mpida (intervalo RR < 250 mseg) se considera urgencia méédica.dica.Requiere CVE inmediata seguida infusiRequiere CVE inmediata seguida infusióón IV Amiodaronan IV Amiodarona óó Procainamida. Ingresado UCI yProcainamida. Ingresado UCI yprogramar lo antes posible ablaciprogramar lo antes posible ablacióón por catn por catééter de la vter de la víía accesoria.a accesoria.

En ningEn ningúún caso se debern caso se deberáá utilizar digitutilizar digitáálicos, Verapamilo o betabloqueantes.licos, Verapamilo o betabloqueantes.

FulguraciFulguracióón:n:CambiCambióó estrategia en tratamiento crestrategia en tratamiento cróónico TPSV recidivante. Tnico TPSV recidivante. Téécnica eficaz en 90cnica eficaz en 90--95 %,95 %,

incidencia muy baja de efectos adversos.incidencia muy baja de efectos adversos.

ExtrasistolíaventricularExtrasistolíaventricular Electrocardiograma presencia QRS prematuro, ancho, no precedidoElectrocardiograma presencia QRS prematuro, ancho, no precedido

de onda P .de onda P .

Bigeminismo, serie de tres o más complejos sinusales, cada unoBigeminismo, serie de tres o más complejos sinusales, cada unoseguido de un extrasístole.seguido de un extrasístole.

Trigeminismo dos complejos sinusales seguidos de extrasístoleTrigeminismo dos complejos sinusales seguidos de extrasístolerepitiéndose consecutivo tres veces o más.repitiéndose consecutivo tres veces o más.

Extrasistolía ventricular monofocal , igual morfología.Extrasistolía ventricular monofocal , igual morfología.

La variabilidad de morfología en extrasístoles ventriculares seLa variabilidad de morfología en extrasístoles ventriculares sedenomina extrasistolía ventricular polifocal.denomina extrasistolía ventricular polifocal.

Tres o más extrasístoles ventriculares consecutivos con ciclos RTres o más extrasístoles ventriculares consecutivos con ciclos R--RR≤a 600 mseg se denomina taquicardia ventricular.≤a 600 mseg se denomina taquicardia ventricular.

ExtrasistolíaventricularExtrasistolíaventricular

Significadode laextrasistolíaSignificadode laextrasistolíaventricularventricular

Pueden presentarse en personas sanas.Pueden presentarse en personas sanas.

Estudios han demostrado pronóstico de vida absolutamente normal,Estudios han demostrado pronóstico de vida absolutamente normal,terapia solo objetivo sintomático.terapia solo objetivo sintomático.

Patológico en cardiópatas, después de un infarto, cuando sonPatológico en cardiópatas, después de un infarto, cuando sonfrecuentes o en formas complejas (pares, salvas), riesgo mayor dfrecuentes o en formas complejas (pares, salvas), riesgo mayor deemuerte.muerte.

Supresión con drogas antiarrítmicas ,no se asocia mejoríaSupresión con drogas antiarrítmicas ,no se asocia mejoríapronóstica, por el contrario (antiarrítmicos de la clase IC) sepronóstica, por el contrario (antiarrítmicos de la clase IC) se observaobservaaumento de mortalidad, especialmente pacientes con peor funciónaumento de mortalidad, especialmente pacientes con peor funciónventricular, estos efectos deletéreos no se han observado conventricular, estos efectos deletéreos no se han observado conB.bloqueadores ni tampoco con Amiodarona.B.bloqueadores ni tampoco con Amiodarona.

TaquicardiaventricularTaquicardiaventricular Arritmia de significación, pronóstico y presentación muy variablArritmia de significación, pronóstico y presentación muy variableses..

Pueden ser autolimitadas o sostenidas, monomorfas o polifocales,Pueden ser autolimitadas o sostenidas, monomorfas o polifocales,recurrentes o aisladas, provocar shock, degenerarrecurrentes o aisladas, provocar shock, degenerar aa fibrilaciónfibrilaciónventricular o pasar desapercibidas para el paciente, ser marcadoventricular o pasar desapercibidas para el paciente, ser marcadoresresde un alto riesgo de muerte súbita o no tener significado pronósde un alto riesgo de muerte súbita o no tener significado pronóstico.tico.

Se denomina a la sucesión de tres o más extrasístolesSe denomina a la sucesión de tres o más extrasístolesventriculares. Se entiende por taquicardia ventricular sostenidaventriculares. Se entiende por taquicardia ventricular sostenida lalaque dura más de 30 segundos y no sostenida cuando dura menos.que dura más de 30 segundos y no sostenida cuando dura menos.

Debe diferenciarse de la taquicardia supraventricular conducidaDebe diferenciarse de la taquicardia supraventricular conducida conconaberrancia.aberrancia.

SSíntomasíntomas asociados dependen de la frecuencia de la arritmia,asociados dependen de la frecuencia de la arritmia,duraciónduración,, existencia y severidad de enfermedad cardiovascular deexistencia y severidad de enfermedad cardiovascular debase.base.

TaquicardiaventricularTaquicardiaventricular

TratamientoTratamiento MManejo complejoanejo complejo,, requiere análisis de diversasrequiere análisis de diversas

variablesvariables tantotanto clínicasclínicas como electrocardiográficas.como electrocardiográficas.

TTerapiaerapia objetivo aliviar síntomas derivados de arritmiaobjetivo aliviar síntomas derivados de arritmiay/o mejorar expectativas de vida.y/o mejorar expectativas de vida.

NNo hay evidencias objetivas de mayor sobrevida cono hay evidencias objetivas de mayor sobrevida condeterminadas terapiasdeterminadas terapias..

TTratamientoratamiento se limitará a tratar síntomas derivados dese limitará a tratar síntomas derivados dela arritmia (tratamiento de las crisis de taquicardiala arritmia (tratamiento de las crisis de taquicardiasostenida) o impedir la aparición de éstos (prevenciónsostenida) o impedir la aparición de éstos (prevenciónde recurrencias ).de recurrencias ).

Tratamientode TaquicardiaTratamientode TaquicardiaVentricularsostenida.Ventricularsostenida.

Taquicardias Ventriculares mal toleradas hemodinamicamente requiTaquicardias Ventriculares mal toleradas hemodinamicamente requierenerencardioversión eléctrica sincronizada.cardioversión eléctrica sincronizada. Cargas bajas (10Cargas bajas (10--50 Joules) son50 Joules) sonsuficientes en TV monomorfas.suficientes en TV monomorfas.

Si arritmiaSi arritmia sinsin insuficiencia cardíaca,insuficiencia cardíaca, hipotensión,hipotensión, angina, o signos deangina, o signos dehipoperfusión cerebral,hipoperfusión cerebral, puede intentarse conversión mediante antiarrítmicospuede intentarse conversión mediante antiarrítmicosintravenosos como Lidocaína,intravenosos como Lidocaína, Procainamida o Amiodarona (2.5Procainamida o Amiodarona (2.5--10 mg/Kg).10 mg/Kg).

También Flecainida (2mg/Kg), Propafenona (1También Flecainida (2mg/Kg), Propafenona (1--2 mg /Kg) y Sotalol. (0.52 mg /Kg) y Sotalol. (0.5--1.51.5mg/Kg).mg/Kg).

Además de terapia específicaAdemás de terapia específica,, fundamental pesquizar y corregir factoresfundamental pesquizar y corregir factoresprecipitantes de arritmia (isquemia miocárdica,precipitantes de arritmia (isquemia miocárdica, trastornos electrolíticos,trastornos electrolíticos,alteraciones del equilibrio ácidoalteraciones del equilibrio ácido--básico,básico, fenómenos de proarritmia,fenómenos de proarritmia, etc )etc )

Prevenciónde recurrenciasPrevenciónde recurrencias

Amiodarona mejor alternativa farmacológica para prevención de taAmiodarona mejor alternativa farmacológica para prevención de taquicardiaquicardiaventricular sostenida.ventricular sostenida.

DDosisosis utilizadas fluctuautilizadas fluctuann entre 200entre 200--600 mg al día.600 mg al día.

A partir década de los 80 uso de Desfibriladores implantables enA partir década de los 80 uso de Desfibriladores implantables en USA conUSA congran éxito.gran éxito. PPrincipalrincipal inconveniente es el alto costo de estos dispositivos.inconveniente es el alto costo de estos dispositivos.

Publicaciones reducción de mortalidad tanto pacientes con arritmPublicaciones reducción de mortalidad tanto pacientes con arritmiasiasventriculares malignas como sujetos con riesgo de hacerlas enventriculares malignas como sujetos con riesgo de hacerlas encomparación con cualquier otra terapia,comparación con cualquier otra terapia, incluyendo Amiodarona.incluyendo Amiodarona.

Variedadesde TaquicardiaVariedadesde TaquicardiaVentricular.Ventricular.

1.1. Taquicardia Ventricular post Infarto del MiocardioTaquicardia Ventricular post Infarto del Miocardio..

SSustratoustrato dado por tejido fibroso miocárdico.dado por tejido fibroso miocárdico.

FFormasormas sostenidas constituyen arritmias malignas,sostenidas constituyen arritmias malignas, habitualmentehabitualmenterecurrentes,recurrentes, capaces de degenerar en fibrilación ventricular ycapaces de degenerar en fibrilación ventricular yprovocar muerte súbita.provocar muerte súbita.

GGravesraves aquellas determinan colapso cardiocirculatorio,aquellas determinan colapso cardiocirculatorio, quequesobrevienen precozmente después de un infarto y que ocurren ensobrevienen precozmente después de un infarto y que ocurren enpacientes con severo compromiso de la función sistólica.pacientes con severo compromiso de la función sistólica.


2.2. Taquicardia Ventricular en pacientes con MiocardiopatíasTaquicardia Ventricular en pacientes con Miocardiopatías ..

Tanto dilatadas como hipertróficas pueden presentar taquicardiasTanto dilatadas como hipertróficas pueden presentar taquicardiasventriculares autolimitadas como sostenidas.ventriculares autolimitadas como sostenidas.

Miocardiopatias dilatadas alrededor 50% de las muertes ocurren eMiocardiopatias dilatadas alrededor 50% de las muertes ocurren ennforma súbita,forma súbita, como consecuencia de arritmias ventriculares.como consecuencia de arritmias ventriculares.

PPacientes con Miocardiopatía Hipertróficaacientes con Miocardiopatía Hipertrófica yy presencia depresencia detaquicardias ventriculares autolimitadas,taquicardias ventriculares autolimitadas, asintomáticas detectadasasintomáticas detectadasen Holter se considera factor de riesgo de muerte súbita.en Holter se considera factor de riesgo de muerte súbita.


3.3. Taquicardias Ventriculares Idiopáticas.Taquicardias Ventriculares Idiopáticas.

SSin cardiopatía demostrable.in cardiopatía demostrable. En generalEn general bien toleradas,bien toleradas, peroperopueden alterar calidad de vida por tendencia a recurrir.pueden alterar calidad de vida por tendencia a recurrir.

CCorresponden a arritmias originadas en tracto salida del ventrícuorresponden a arritmias originadas en tracto salida del ventrículoloderecho y región septoapical del ventrículo izquierdo.derecho y región septoapical del ventrículo izquierdo.

CCaracterísticaaracterística especial rápida conversión con Verapamilespecial rápida conversión con Verapamiloo,, hahallevado a confundirlas con taquicardias supraventriculares.llevado a confundirlas con taquicardias supraventriculares.

Todas susceptibles de terapiaTodas susceptibles de terapia ablativaablativa..


4.4. Torsades de pointesTorsades de pointes..

VVariedadariedad taquicardia ventricular polimorfa, en presencia de intervalotaquicardia ventricular polimorfa, en presencia de intervaloQT prolongado congénito o adquiridQT prolongado congénito o adquiridoo..

PPolaridadolaridad de complejos QRS va cambiando, pareciendo doblarsede complejos QRS va cambiando, pareciendo doblarsealrededor de la línea isoeléctricaalrededor de la línea isoeléctrica

FFrecuenciarecuencia fluctúa 200 a 250fluctúa 200 a 250 lpmlpm. Suele ser autolimitada aún cuando. Suele ser autolimitada aún cuandopuede provocar síncope y muerte súbita.puede provocar síncope y muerte súbita.

EEn relación a antiarrítmicos del tipo I y III, drogas psicotrópicn relación a antiarrítmicos del tipo I y III, drogas psicotrópicasas(fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos), trastornos electrolí(fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos), trastornos electrolíticosticos(hipokalemia, hipomagnesemia),etc.(hipokalemia, hipomagnesemia),etc.

Variedadesde TaquicardiaVariedadesde TaquicardiaVentricularVentricular

4.4. Torsades de pointes.Torsades de pointes.Manejo.Manejo.

TTratamientoratamiento difiere si arritmia secundaria a prolongación congénita odifiere si arritmia secundaria a prolongación congénita oadquiridaadquirida..

EnEn congénita,congénita, tratamiento inicial administración de B.Bloqueadores en dosistratamiento inicial administración de B.Bloqueadores en dosisaltas.altas. CCasos refractarios simpatectomía ganglionar cervical izquierda,asos refractarios simpatectomía ganglionar cervical izquierda,colocación de marcapasoscolocación de marcapasos ee implante de desfibriladores.implante de desfibriladores.

EnEn adquiridadquiridaa administración sulfato de Magnesio (1administración sulfato de Magnesio (1--2 gr. en 12 gr. en 1--2 min.2 min.seguido de 200seguido de 200--300 mg300 mg//hrhr durante 4durante 4--8 h) terapia de elección junto a8 h) terapia de elección junto acorrección factor precipitante de prolongación.corrección factor precipitante de prolongación.

BBuenosuenos resultados aceleración de la frecuencia cardíaca medianteresultados aceleración de la frecuencia cardíaca mediantemarcapaso transitorio o Isuprel (1marcapaso transitorio o Isuprel (1--2ug/min.).2ug/min.).

Variedadesde TaquicardiaVariedadesde TaquicardiaVentricularVentricular

5.5. Taquicardia ventricular bidireccionalTaquicardia ventricular bidireccional..

CComplejos QRSomplejos QRS concon bloqueo rama derecha ybloqueo rama derecha yalternancia del eje eléctrico en el plano frontal.alternancia del eje eléctrico en el plano frontal.

PPreferentemente pacientes con intoxicación digitálica.referentemente pacientes con intoxicación digitálica.

TTratamientoratamiento supresiónsupresión digitálicos, administración potasiodigitálicos, administración potasio(ausencia de hiperkalemia) y uso Lidocaína o fenitoína(ausencia de hiperkalemia) y uso Lidocaína o fenitoína..

Variedadesde TaquicardiaVentricularVariedadesde TaquicardiaVentricular6.6.Taquicardias ventriculares asociadas a displasiaTaquicardias ventriculares asociadas a displasia

arritmogénicaarritmogénica de ventrículo derecho.de ventrículo derecho.

FFormaorma de miocardiopatía afecta primariamente al ventrículode miocardiopatía afecta primariamente al ventrículoderecho.derecho.

AAnatómicamentenatómicamente ausencia parcial o total de musculatura ventricularausencia parcial o total de musculatura ventricularderecha, es reemplazada por tejido fibroso y graso.derecha, es reemplazada por tejido fibroso y graso.

HHistoriaistoria taquicardia ventricular recurrente, insuficiencia cardíaca otaquicardia ventricular recurrente, insuficiencia cardíaca oser asintomáticos portadores de una cardiomegalia a expensas delser asintomáticos portadores de una cardiomegalia a expensas delventrículo derecho.ventrículo derecho.

EElectrocardiograma ritmo sinusallectrocardiograma ritmo sinusal concon alteraciones en porciónalteraciones en porciónterminal QRS y onda T en precordiales derechas.terminal QRS y onda T en precordiales derechas.

TTerapiaerapia drogas antiarrítmicas,ablación por radiofrecuencia y cirugíadrogas antiarrítmicas,ablación por radiofrecuencia y cirugía..

EXTRASISTOLES VENTRICULARES Y TV NOEXTRASISTOLES VENTRICULARES Y TV NOSOSTENIDASOSTENIDA

TratamientoTratamiento

EVEV óó TV no sostenida, sin enfermedad cardTV no sostenida, sin enfermedad cardííaca estructural, pronaca estructural, pronóóstico astico alargo plazo benigno y no tratamiento especlargo plazo benigno y no tratamiento especíífico. Pacientes con estasfico. Pacientes con estasarritmias puede presentar muerte cardarritmias puede presentar muerte cardííaca saca súúbita con cardiopatbita con cardiopatííaaisquisquéémica.mica.

ExtrasExtrasíístoles con ejercicio, obtener ecocardiograma, radiografstoles con ejercicio, obtener ecocardiograma, radiografíía de ta de tóórax yrax yprueba de esfuerzo, sintomprueba de esfuerzo, sintomááticas prueba con betabloqueantes.ticas prueba con betabloqueantes.

Paciente recuperado infarto de miocardio determinar FE para pronPaciente recuperado infarto de miocardio determinar FE para pronóóstico.stico.Utilizar betabloqueadores los que puedan tolerarlos.Utilizar betabloqueadores los que puedan tolerarlos.

TAQUICARDIA VENTRICULARTAQUICARDIA VENTRICULARPOLIMORFAPOLIMORFA

Hereditario:Hereditario:Tratamiento: Betabloqueadores. A pesar de ello riesgo de muertTratamiento: Betabloqueadores. A pesar de ello riesgo de muerte se súúbitabita

6 %. En los pacientes no tratados el 75 % morir6 %. En los pacientes no tratados el 75 % moriráá de muerte cardde muerte cardííacaacassúúbita.bita.

Adquirido:Adquirido:Inducido por fInducido por fáármacos. Mrmacos. Máás frecuentes antiarrs frecuentes antiarríítmicos clase I A o eltmicos clase I A o el

Sotalol, (mSotalol, (máás raro Amiodarona), prolongan duracis raro Amiodarona), prolongan duracióón potencial de accin potencial de accióón,n,prolongaciprolongacióón intervalo QT y la TV polimorfa estn intervalo QT y la TV polimorfa estáá casi siempre provocada porcasi siempre provocada poruna pausa precedente.una pausa precedente.

Otros fOtros fáármacos: Antidepresivos tricrmacos: Antidepresivos tricííclicos, terfenadina, astemizol,clicos, terfenadina, astemizol,eritromicina, ampicilina, cisaprida.eritromicina, ampicilina, cisaprida.Puede desencadenarse con alteraciones electrolPuede desencadenarse con alteraciones electrolííticas e isquemia grave.ticas e isquemia grave.

Tratamiento:Tratamiento:-- Bolo de MgBolo de Mg+2+2 11--2 g durante 10 min. seguido de infusi2 g durante 10 min. seguido de infusióón continn continúúa.a.-- TrTratamiento agudo eficaz inserciatamiento agudo eficaz insercióón de marcapaso transitorio, para evitar lan de marcapaso transitorio, para evitar la

pausa que es crpausa que es críítica para induccitica para induccióón de TV polimorfa. Una vez controladan de TV polimorfa. Una vez controladaarritmia, frecuencia del marcapaso reducirse gradualmente, paraarritmia, frecuencia del marcapaso reducirse gradualmente, para serserretirado.retirado.

TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDATAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA

TratamientoTratamiento Inestabilidad hemodinInestabilidad hemodináámica: CVEmica: CVE Hemodinamia estable:Hemodinamia estable:

Tratamiento inicial:Tratamiento inicial:-- LidocaLidocaíína bolo IV 50na bolo IV 50--100 mg seguido infusi100 mg seguido infusióón 1n 1 -- 4 mg/min.4 mg/min.-- Amiodarona 5 mg/Kg. bolo 30Amiodarona 5 mg/Kg. bolo 30 -- 45 min. seguido infusi45 min. seguido infusióón de 600n de 600 -- 1200 mg /241200 mg /24hrs.hrs.-- Procainamida infusiProcainamida infusióón IV 20mg/min. (dosis total mn IV 20mg/min. (dosis total mááxima: 17 mg/Kg.)xima: 17 mg/Kg.)Tras la estabilizaciTras la estabilizacióón, usar Amiodarona oral 200n, usar Amiodarona oral 200 -- 400 mg/d400 mg/díía.a.

Pacientes IAM Betabloqueadores segPacientes IAM Betabloqueadores segúún tolerancia.n tolerancia. Las TV del tracto de salida del ventrLas TV del tracto de salida del ventríículo derecho inducidas por ejercicio, puedenculo derecho inducidas por ejercicio, pueden

responder tratamiento con betabloqueadores.responder tratamiento con betabloqueadores.FulguraciFulguracióón:n: Resultados modestos en TV y cardiopatResultados modestos en TV y cardiopatíía isqua isquéémica, por aparicimica, por aparicióón mn múúltiplesltiples

circuitos de reentrada y complejidad de la TV. Algunas TV tratadcircuitos de reentrada y complejidad de la TV. Algunas TV tratadas eficazmenteas eficazmentemediante ablacimediante ablacióón: TV rama a rama (ablacin: TV rama a rama (ablacióón de la rama derecha) y TV deln de la rama derecha) y TV deltracto de salida del ventrtracto de salida del ventríículo derecho o TV septal izquierda.culo derecho o TV septal izquierda.

En pacientes con DAVD resultados pobres con ablaciEn pacientes con DAVD resultados pobres con ablacióón por radiofrecuencia. Sen por radiofrecuencia. Sepuede combinar esta tpuede combinar esta téécnica con la cirugcnica con la cirugíía de excisia de excisióón de zona displn de zona displáásica.sica.

FibrilaciónventricularFibrilaciónventricular AActividadctividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada.eléctrica ventricular rápida y desorganizada.

EElectrocardiograma imagen ondulatorialectrocardiograma imagen ondulatoria,, amplitud y contornos variables.amplitud y contornos variables.No se distinguen complejos QRS,No se distinguen complejos QRS, ni segmentos ST ni ondas T.ni segmentos ST ni ondas T.

CClínicolínico colapso cardiocirculatoriocolapso cardiocirculatorio,, generalmente fatal en 3 a 5 min. ageneralmente fatal en 3 a 5 min. amenos tomen medidas que interrumpan arritmia.menos tomen medidas que interrumpan arritmia.

DDos causas mas frecuentes isquemia miocárdica y taquicardiaos causas mas frecuentes isquemia miocárdica y taquicardiaventricular que degenera en fibrilación ventricular.ventricular que degenera en fibrilación ventricular.

RRaras ocasiones en sujetos sin cardiopatía estructural.aras ocasiones en sujetos sin cardiopatía estructural. Cuando no se asocia a infarto reciente tiene alta tendencia a reCuando no se asocia a infarto reciente tiene alta tendencia a recurrir.currir. 110% pacientes admitidos Unidad Coronaria por infarto presenta0% pacientes admitidos Unidad Coronaria por infarto presentann

fibrilación ventricular primaria (ausencia insuficiencia cardíacfibrilación ventricular primaria (ausencia insuficiencia cardíaca terminal)a terminal),,ocurre en primeras horas.ocurre en primeras horas.

PPuedeuede ocurrir en ausencia de arritmias premonitorasocurrir en ausencia de arritmias premonitoras,, alto porcentaje conalto porcentaje condichas arritmias no desarrollan fibrilación ventricular.dichas arritmias no desarrollan fibrilación ventricular.

FibrilaciónventricularFibrilaciónventricular

FibrilaciónventricularFibrilaciónventricular

TTratamientoratamiento desfibrilación eléctrica asincrónica (300desfibrilación eléctrica asincrónica (300--400400 joules) asociada a maniobras de resucitaciónjoules) asociada a maniobras de resucitacióncardiopulmonar.cardiopulmonar.

En casos de riesgo de recurrencia las 2 alternativasEn casos de riesgo de recurrencia las 2 alternativasmas recomendables sonmas recomendables son::1. Implante de un Desfibrilador (mejor alternativa,uso restringi1. Implante de un Desfibrilador (mejor alternativa,uso restringido pordo por

alto costo)alto costo)

2. Uso empírico de Amiodarona.2. Uso empírico de Amiodarona.

TratamientotaquiarritmiasTratamientotaquiarritmias

TV hemodinTV hemodináámicamente inestable, fibrilacimicamente inestable, fibrilacióón ventricular o fibrilacin ventricular o fibrilacióónnauricular asociada respuesta ventricular muy rauricular asociada respuesta ventricular muy ráápida por conduccipida por conduccióón aceleradan aceleradaa trava travéés vs víía accesoriaa accesoria CVE inmediato.CVE inmediato.

TSV regular y hemodinTSV regular y hemodináámicamente inestables, puede CVE inmediata, simicamente inestables, puede CVE inmediata, siestablesestables masaje carotmasaje carotíídeodeo, previo auscultaci, previo auscultacióón arterias carotn arterias carotíídeas.deas.

Masaje carotMasaje carotíídeo enlentecimiento gradual taquicardia sinusal, aumentadeo enlentecimiento gradual taquicardia sinusal, aumentagrado de bloqueo AV en flutter auricular, disminuir ligeramentegrado de bloqueo AV en flutter auricular, disminuir ligeramente frecuencia FAfrecuencia FAy provocar finalizaciy provocar finalizacióón sn súúbita de una TSV por reentrada. Casi nunca permitebita de una TSV por reentrada. Casi nunca permiteacabar con TV.acabar con TV.

Alternativa masaje carotAlternativa masaje carotíídeo se puede utilizar la maniobra de Valsalva.deo se puede utilizar la maniobra de Valsalva.

Si masaje carotSi masaje carotíídeo y maniobra de Valsalva infructuosos pacientes condeo y maniobra de Valsalva infructuosos pacientes conTPSV, administraciTPSV, administracióón de adenosina o Verapamilo IV eficaz mn de adenosina o Verapamilo IV eficaz máás del 95 %.s del 95 %.

MASAJE CAROTIDEOMASAJE CAROTIDEOFFuerteuerte presipresióón rotatoria lado del cuello,n rotatoria lado del cuello,

sobre seno carotsobre seno carotíídeo, producedeo, produceestimulaciestimulacióón vagal, se traduce enn vagal, se traduce en

disminucidisminucióón de la frecuencia cardn de la frecuencia cardííacaaca

MANIOBRA VALSALVAMANIOBRA VALSALVAEEfectfectúúaa exhalaciexhalacióón forzada contra la glotisn forzada contra la glotis

cerrada, produciendo disminucicerrada, produciendo disminucióón de lan de lafrecuencia cardfrecuencia cardííaca, presiaca, presióón arterialn arterial

y retorno venosoy retorno venoso

TRATAMIENTOSERVICIO DE URGENCIATRATAMIENTOSERVICIO DE URGENCIA

-- TV hemodinTV hemodináámicamente inestablemicamente inestable CVECVE-- FA rFA ráápida con conduccipida con conduccióón por HPEn por HPE CVECVE-- FibrilaciFibrilacióón Ventricularn Ventricular CVECVE-- TV monomorfa hemodinamia estableTV monomorfa hemodinamia estable LidocaLidocaíína IVna IV

Amiodarona IVAmiodarona IVProcainamidaProcainamida IVIV

-- TV polimorfaTV polimorfa MgMg+2+2 IVIV-- TPSVTPSV Adenosina IVAdenosina IV óó

VerapamiloVerapamilo IVIVProcainamidaProcainamida IVIV

INDICACIONES DE DESFIBRILADOR AUTOMINDICACIONES DE DESFIBRILADOR AUTOMÁÁTICOTICOIMPLANTABLE EN TV SOSTENIDAS O FIBRILACIONIMPLANTABLE EN TV SOSTENIDAS O FIBRILACION

VENTRICULAR RECUPERADAVENTRICULAR RECUPERADA..

Fracaso diagnFracaso diagnóóstico:stico:Muerte sMuerte súúbita, registro negativo en el Holter, nobita, registro negativo en el Holter, noinducible eninducible en EEF.EEF.

Fracaso terapFracaso terapééutico.Recidiva clutico.Recidiva clíínica :nica :-- Con un fCon un fáármaco previsto como eficaz en EEF.rmaco previsto como eficaz en EEF.-- Con Amiodarona.Con Amiodarona.-- Tras cirugTras cirugíía o ablacia o ablacióón con radiofrecuencia.n con radiofrecuencia.

Fracaso terapFracaso terapééutico previsto:utico previsto:-- TodavTodavíía inducible con fa inducible con fáármacos de clase I A en EEF.rmacos de clase I A en EEF.-- Amiodarona con mAmiodarona con múúltiples factores de riesgo.ltiples factores de riesgo.-- Inducible tras cirugInducible tras cirugíía o ablacia o ablacióón.n.-- TV / FV sintomTV / FV sintomáática como tratamiento de primera ltica como tratamiento de primera líínea.nea.

ABLACIONDE ARRITMIASABLACIONDE ARRITMIASCARDIACASCARDIACAS

ARRITMIAARRITMIA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

F AF A AblaciAblacióón con catn con catééter del Nodoter del NodoAV e implantaciAV e implantacióón de MPn de MP

TPSV (preexcitaciTPSV (preexcitacióón)n) AblaciAblacióón de la vn de la víía ana anóómalamalaTPSV (Nodo AV)TPSV (Nodo AV) AblaciAblacióón de la vn de la víía AV lentaa AV lentaFlutter AuricularFlutter Auricular AblaciAblacióón del istmo Cavon del istmo Cavo --

TricuspTricuspíídeodeoT VT V MonomorfaMonomorfa AblaciAblacióón del foco ventricularn del foco ventricularTV por DAVDTV por DAVD AblaciAblacióón de zona displn de zona displáásicasica

GRACIASGRACIAS

actualizaciones en el tratamiento de las arritmias

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