ACV Hemorragico

FF

Stroke HemorrgicoFrancisco Muoz Giacomelli

FF

FF

Epidemiologa

Etiotologa

Etiologa, Fisiopatologa y Diagnstico del Stroke Hemorrgico

FFEtiotologa

Diagnstico

Fisiopatologa

Tratamiento

FF


Epidemiologa

FF

FF

IncidenciaUSA y ARG149

A

d

j

u

s

t

e

d

F

i

r

s

t

-

e

v

e

r

S

t

r

o

k

e

/

1

0

0

.

0

0

p

e

r

s

/

y

e

a

r

.

i

n

H

i

s

p

a

n

i

c

s

150

Ratio = 4.5USA

Isqumico Hemorrgico

Ratio = 4.9ARG

FF

33

ISC HEM

A

g

e

-

A

d

j

u

s

t

e

d

F

i

r

s

t

S

t

r

o

k

e

/

1

0

0

.

0

0

p

e

r

s

/

y

e

a

r

.

i

n

H

i

s

p

a

n

i

c

s

0

Neurology 2005;66:518Circulation 2005;111:1327

2046

83 %

423

17 %

Neurology 2007;68(Suppl 1):A225

FF

IncidenciaFactores de RiesgoSystematic Review

Variable Odds Ratio IC 95%

Edad 1.97 1.79-2.16FF

Stroke 2003;34:2060

Sexo masculino 4.64

HTA 3.77 2.58-5.51

Alcohol 3.36 2.21-5.12

Hipocolesterolemia 1.22 0.56-2.67

4.02-5.40

FF

IncidenciaFactores de Riesgo

Systematic Review - Alcohol & Stroke Hemorrgico

KubotaZodpeyGillThrift FF

Stroke 2003;34:2060

3.36 (2.21-5.12)OR (IC 95%)

ThriftCalcoyaGiroudCalandreMonforte

Overall

340.03 1

OR

FF


Etiologa

FF

FF

Primarias (78% - 88%)- HTA- Angiopata amiloide

Etiologa

FF Secundarias (12%-22%)

- Anormalidades vasculares: MAV, aneurisma, angioma cavernoso

- Tumores

- Coagulopatas: anticoagulantes, trombolticos, etc.- Drogas y txicos: cocana y alcohol (?)- Otras: sindrome de hiperperfusin y transformacin hemorrgica del infarto

NEJM 2001;344-1450

FF


Fisiopatologa

FF

FF

Fisiopatologa Efectos de la HTA sobre Media y M. Liso

HTA

Lipohialinosis & Degeneracin Fibrinoide en Bifurcaciones Art.

FF

Acta Neuropathologica 1969;12:1 / Stroke 2001;32:2719

Lagunas 5 mmStroke hemorrgico

40-200 m

FF

Hemorragia Hipertensiva

FF

FF

Angiopata Amiloide Cerebral

Formas Hereditarias (mutaciones de la Prot Prec de Amiloide) y Espontneas (ancianos)

Edad es el principal factor de riesgo

Se desconoce por qu se Birrefringencia con Luz PolarizadaFFSe desconoce por qu se

deposita la proteina beta amiloide en la pared de los vasos

Dao en la capa media y adventicia

Microaneurismas

Necrosis fibrinoide

Ruptura

Protena Beta Amilode 40 (PS 42)Mayor Compromiso OccipitalMicrosangrados lobares

Polarizada

FF

Angiopata Amiloide CerebralHemorragias Intraparenquimatosas

Forma ms frecuente de presentacin

Lobares

Predominio Occiptal

Recurrentes FFRecurrentesMultifocal

Factores de Riesgo (antiplaquetarios, anticoagulantes, FRCV)

Forma Transitoria (Cuadros transitorios irritativos o sensitivos). Predicen hemorragias. Hipotesis: Microhemorragias/Siderosis/Crisis Epil)

21% de Riesgo de Recurrencia

FF

Angiopata Amiloide CerebralFormas Inflamatorias

Comportamiento Recurrente

Asociado a deterioro cognitivo (a veces Rpidamente Evolutivo) FFRpidamente Evolutivo)Autoanticuerpos anti Beta Amiloide 42 en LCR (?)

Aparece a edades ms tempranas

Tratamiento inmunosupresor (respuesta inconstante)

FF

Fisiopatologa Sangrado como Fenmeno Dinmico

90 minutos

FF

Stroke 1996;27:1783

FF

6 horas


FF

20% a 40% de los pacientesStroke 1996;27:1783

FF


Sangrado continuo en sitio primario

FF

Disrupcin mecnica de vasos circundantes

Stroke 1997;28:2370HTA / DBT / Stroke Isq. / Enf. Hep.

Alteracin local de la coagulacin

+

+

FF


PA Sistlica 191 191

Max

180 173

Media

205 198

Max

156 157

Media

1 Hora 24 Horas

Papel de la HTA Aguda

FF

Stroke 2006;37:2061

PA Diastlica 110 109

Max

102 100

Media

Max Media Max Media

114 114

Max

8784

Media

Volumen Volumen estable

Manejo agresivo de la PA en agudo? PA no potencia sangrado

PPC = PAM - PIC

FF

Sin embargo

Demostraron seguridad en el descenso rpido y sostenido (24 FFDemostraron seguridad en el descenso rpido y sostenido (24 hs) de la tensin arterial, con discreta disminucin del volmen del hematoma.

No se ha podido demostrar que descensos de la tensin arterial empeoren la perfusin cerebral peri-hematoma (ICH-ADAPT 1 cm perihematoma, CBFr a las 2 hs)

FF

Fisiopatologa Cascada Fisiopatolgica

HTA

Lipohialinosis & Degeneracin Fibrinoide

Permeabilidad de BHE

Sangrado como Fenmeno DinmicoFFSangrado como Fenmeno Dinmico

FF

Fisiopatologa Cascada Fisiopatolgica

HTA

Lipohialinosis & Degeneracin Fibrinoide

Permeabilidad de BHE

Sangrado como Fenmeno Dinmico

Anti-HTsivos

HTADBT

+

Antecedentes? HTA aguda

FFSangrado como Fenmeno DinmicoEdema Hidrosttico

Edema Vasognico ( Permeabilidad de BHE)

Mediadores Inflamatorios y AA Excitotxicos

Edema Citotxico Apoptosis

Stroke Isq.Enf. Hep.

+

Degradacin de Hb +

FF


Diagnstico

FF

FF

Diagnstico Evaluacin Inicial

AnamnesisFDR, TEC, enf heptica, drogas, coagulopatas, stroke previo, ACO, antitrombticos

FFExamen NeurolgicoABC, NIHSS

FF

Diagnstico Presentacin Clnica

80

20

3526

55

73

3524

53

50

75

100

%

Signos y Sntomas para Stroke Isqumico y Hemorrgico

FF208

246 11

-25

0

25

Dficit Motor DficitSensitivo

Disartria Afasia Lenguaje Ataxia ParesCraneales

SD SD

%

Clnicas ReNACer(n 258) (n 2650)

Rev Neurol Arg 2002;27:188

FF


Alcanza con los Signos y Sntomas ?

FF

Cefalea

Convulsiones

Alt. del lenguaje

Alt. sensitivas

Isqumico

22%

3%

26%

49%

Hemorrgico

56%

11%

12%

20%

p

0.001

0.003

0.013

0.001Stroke 2002;33:2718

FF


Alcanza con los Signos y Sntomas ?

FF

Cefalea / H

Convulsiones / H

Alt. del lenguaje / IAlt. Sensitivas / I

Sensibilidad

55%

11%

26%

49%

Especificidad

22%

3%

12%

19%

VPP

30%

38%

92%

93%Stroke 2002;33:2718

FF

Diagnstico Tomografa Computada

FF

Stroke 2004;35:2477

FFFF

Hipertensiva Lobar

FFFF

Cual es su diagnstico?

Transformacin Hemorrgica de ACV de la ACM izq.

FF

Varn de 23 aos, con cefalea intensa y afasia mixta. Ningn Antecedente conocido

Mujer de 76 aos, hipertensa, con mal control de su tensin arterial

Repasando

FF

Hemorragia Atpica Vs Atpica

FF

Se da en un 45% de los pacientes con HIC espontnea.Puede ser primaria (limitada a los ventrculos) o secundaria (originada como extensin de una HIC hipertensiva son las ms frecuentes-).

Hemorragia Intraventricular

El uso de un CV solo puede ser FFEl uso de un CV solo puede ser ineficaz, (se tapa y el drenaje es lento).

En consecuencia ltimamente se ha mostrado inters en el uso de trombolticos intraventriculares.

RecomendacinAunque la administracin intraventricular de activador de plasmingeno de tipo tisular recombinante en la HIV parece tener una tasa de complicaciones bastante baja, la eficacia y la seguridad de este tratamiento no estn claras y se considera una terapia en fase de investigacin (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Nueva recomendacin)

Stroke. 2010; 41:2108-2129

Sin Embargo

FF Volcado ventricular

Volumen de la hemorragia


Pronstico

FF Volcado ventricular

Hidrocefalia aguda

Desplazamiento de la lnea media

FF


A x B x C2

A x B x C3

FF

Stroke 2006;37:404

FF

A x B x C2FF2

FF

Diagnstico Imgenes por Resonancia Magntica

FF

Stroke 2004;35:502 / Topics in Magnetic Resonance Imaging 2000;11:288

FF

Diagnstico Imgenes Vasculares

P

r

o

f

u

n

d

a

Antecedentes + Localizacin

65%1%

:

FF

< 45 a sin HTA > 45 a con HTA

L

o

b

a

r

HTA Angiopata amiloideAnormalidades vasculares y otras causas

Sangre en espacio subaracnoideo, cisuras, calcificaciones anormales

1% 33%

FF

Antecedentes Diabetes, HTA, anticoagulacin, edad

Variables al momento de la presentacin Hiperglucemia, hipertensin, NIHSS

Stroke HemorrgicoFactores de mal pronstico

FF Hiperglucemia, hipertensin, NIHSS

Caractersticas en la neuroimagen

Continuum February 2006; 13-29

FF

Stroke HemorrgicoTratamiento

ABC

Monitoreo hemodinmico y cardaco continuo

SALA DE EMERGENCIAS

FFCuantificacin del dao neurolgico (Riesgo de enclavamiento / NIHSS / GCS)

Internacin (idealmente UTI o Unidad de Stroke)Interconsultas (neurologa y neurociruga)

FF

Va Area Intubacin si GCS < 8. Corregir hipoxemia

2 L ClNa 0,9%. FluidosSi HTEC o derterioro rpido: ClNa 3% / manitol 1 g/kg

Presin Art. Corregir slo con TAM persistentemente > 130 mmHgEnalaprilato: 1,25 a 5 mg IV c/ 6 hsLabetalol: 20 a 40 mg mg IVEsmolol: 500 g/Kg IV

Stroke HemorrgicoTratamiento

FFEsmolol: 500 g/Kg IVNutricin Alimentacin enteral a partir del 2o da

Cateter PIC En caso de COMA, deterioro rpido o desvo de L1/2

Mantener PPC > 60 mmHgManejo PICPrev. TVP Compresin neumtica intermitente / Vendas

Otros Evitar esteroides y nitroprusiato

Lobares: Fosfenitona 20 mg/kg IV o DFH 19 mg/kg IVPrev. Conv.Plasma fresco (x2), Vit. K 1-2 mg IV, ProtromplexAnticoag.

FF

Stroke HemorrgicoReduccin de la PIC

BarbitricosTiopental 10 mg/kg en 30 min. Mantenimiento de 1 a 3 mg/kg hora en BIC hasta 2 o 3 dasMantener TA con dopamina en caso de hipoTA

HipotermiaHasta 33o FFHasta 33oEfectos adversos: sepsis, arritmias

HiperventilacinpCo2 30 a 35 mmHg. Hyperoxigenar para evitar isquemiaMediante manejo de la frecuencia respiratoria Weaning gradualDuracin < 6 hs

FF

Stroke HemorrgicoReduccin de la PIC

Al 20%Bolo de 1g/kgRepetir dosis hast 2g/kg Comienzo de accin: 15 minutosPico de accin: 60 minutos

Manitol

FFDuracin de accin: 2 a 4 hsEfectos adversos: ICC, hipoTA, hipoNa+ (en insuf. renal), hiperK+.Objetivo: osmolaridad plasmtica de 310 a 320 mOsm/LOtras opciones: ClNa 3% o 7,5% (2ml/kg), furosemida/albmina, etc.En caso de contraindicacin: trometamina IV (1 ml/Kg/hora)

FF

Stroke HemorrgicoTratamiento Mdico

FF

FF

Mortalidad

29 18

RRR 38% (p=0.02)

Sobrevida Acumulada a los 3 Meses


FF Placebo FVIIaNNT

9.36

NEJM 2005;352:777

FF


FF

FF

Stroke HemorrgicoTratamiento Quirrgico

FF

Lancet 2005;365:387

FF

Stroke HemorrgicoTratamiento Quirrgico

Recomendaciones

1) En los pacientes con hemorragia cerebelosa que sufren un deterioro neurolgico o que presentan una compresin de tronco enceflico y/o hidrocefalia por obstruccin ventricular, debe realizarse una extraccin quirrgica de la hemorragia lo antes posible (Clase I; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guas previas) FFrespecto a las guas previas)

2) En los pacientes con hemorragias lobulares de un volumen > 30 mL y situados a una distancia de menos de 1 cm de la superficie, cabra considerar una evacuacin de la HIC supratentorial mediante craneotoma estndar (Clase IIb; Nivel de evidencia B). (Modificada respecto a las guas previas)

3) Cuando? Poco Claro, segn STICH entre 12 y 72 hs

FF

Resumen de Recomendaciones Clase 1 en ltima Gua de manejo de HIP (2010 AHA)

FF

Stroke. 2010; 41:2108-2129

FF


Conclusiones

Epidemiologa: un stroke hemorrgico cada 5 isqumicos

FDR: edad, sexo masculino, HTA, alcohol (?), hipocolesterolemia (?).

FF

Fisiopatologa: fenmeno dinmico, edema (hidrosttico, vadognico y citotxico), INS (hipoperfusin perilesional, inflamacin, excitotoxicidad).

Etiologa: HTA (90%), considerar otras causas en jvenes, no hipertensos y hemorragias lobares.

Diagnstico: siempre neuroimgenes. TC es suficiente. Considerar angiografa o angio-TC en jvenes, no hipertensos y hemorragias lobares. La clnica tiene valor pronstico.

FF

Hemorragia SubaracnoideaEs el volcado de sangre en el espacio subaracnoideo.

Incidencia aproximada FFaproximada 11/100000.

Bsicamente 2 tipos:a) Aneurismticab) No aneurismtica(post-trauma + otras)

FF

Aneurismtica

Presentacin Clnicaa) Cefalea en estallidob) Nauseas y vmitosc) Deterioro de la FFc) Deterioro de la

concienciad) Cefalea Centinela e) Sndrome menngeof) Hemorragia

Subhialoideag) Crisis epilpticash) Sntomas focales

FFFF

Tamao???

FF

Ubicacin mas frecuente de aneurismas

Aneurismas de la comunicante posterior: En relacin directa a fibras del 3 par, generan trastornos FFpar, generan trastornos pupilares precoces.

FF

OJO!!!

Pupila midriatica aislada en paciente joven con escasos factores de riesgo cardiovascular

FFPensar en Aneurisma de la comunicante posterior, carotida interna y cerebelosa superior.

Angiografia!!!

FF

Complicaciones

1) Efecto de masa

FF

FF

2) Vasoespasmo

Mxima incidencia entre el 4 y 8 da.

FF

FF

3) Hidrocefalia

FF

FFPUNCION LUMBAR TACFFLUMBARGlbulos rojos

crenadosXantocromia de

LCREspectrofotometra del LCR es el GoldStandard en LCRHipoglucorraquia

(inusual)

TAC

Mxima eficacia en las primeras horas

Angiografa Digital

Mtodo ORO para diagnostico

Permite ademas el tratamiento

endovascular

FF

Tratamiento

Tratamiento endovascular Tratamiento quirrgico

Coils y copolimeros Clipado aneurismtico

FF

ACV Hemorragico

Documents

Transcript of ACV Hemorragico