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Manual de Autoevaluación

Cómo otorgar crédito a nuestra calidad

Antonio Martínez Lorente*, Ignacio Aranda López*, Jorge Escandón Álvarez*

Rafael Durán García*, Miguel Ull Laita*, Antonio Llombart Bosch*,

Jose Antonio Giménez Más**

*Grupo de trabajo de la Conselleria de Sanitat para la elaboración del Manual de Acreditación de los Servicios de Anatomía Patológica.Dirección General de Ordenación, Evaluación, Investigación, Calidad y Atención al Paciente. Generalitat Valenciana (INACEPS 2007-2011)

**Coordinador Grupo de Trabajo sobre Gestión de la Calidad y Acreditación en Anatomía Patológica de la SEAP

ADENDA I

Relación entre los distintos modelos de evaluación externa

Fuente: Gregorio Gómez Aseguramiento de la calidad y acreditación sanitaria ESCUELA VALENCIANA DE ESTUDIOS PARA LA SALUD 2003

DIMENSIÓN DENOMINACION

PESO

1 Dirección y gestión de la organización DGO 80

2 Gestión de RRHH GRH 80

3 Gestión de las funciones logísticas GFL 80

4 Gestión de la información GIC 80

5 Gestión y mejora continua de la calidad MCC 80

6 Relación con los pacientes y aspectos éticos RPE 100

7 Proceso asistencial PAS 160

8 Continuidad de la asistencia CAS 100

9 Gestión y control de acontecimientos adversos

GCA 120

10 Resultados RES 120

Estructura del Manual

JCAHO+ANAES+ACHS+HQS+EFQM+ISO 9000

JCAHO: Joint Commision on Accreditation of Health Care Organizations ANAES: Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé HQS: Health Quality Service EFQM: European Foundation for Quality Management

ISO: International Office Standars

ACHS: Australian council of Health Service Accreditation

7. PROCESO ASISTENCIAL (PAS)

PAS 1. REGISTRO DE LAS MUESTRAS ANATOMOPATOLÓGICAS. PAS 2. TECNIFICACIÓN. PAS 2.1. UNIDAD FUNCIONAL DE BIOPSIAS Y PATOLOGÍA QUIRÚRGICA (UFBP). PAS 2.2. UNIDAD FUNCIONAL DE CITOPATOLOGÍA (UFC). PAS 2.3. UNIDAD FUNCIONAL DE AUTOPSIAS CLÍNICAS (UAC). PAS 2.4. TÉCNICAS ESPECIALES. PAS.3. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO. PAS 3.1.UNIDAD FUNCIONAL DE BIOPSIAS Y PATOLOGÍA QUIRÚRGICA (UFBP). PAS 3.2.UNIDAD FUNCIONAL DE CITOPATOLOGÍA (UFC). PAS 3.3.UNIDAD FUNCIONAL DE AUTPSIAS CLÍNICAS (UAC).



PAS 2.1.1

Previo a la realización del estudio anatomopatológico, el patólogo y/o el

técnico verifican la correspondencia entre los datos de identificación del

paciente y las piezas/biopsias correspondientes.

PROPOSITO

Estos profesionales realizarán la comprobación de los datos de identificación

previamente a la realización del estudio, como segundo filtro al registro tras su

recepción. Para demostrar este proceso, la verificación será registrada, por

ejemplo, con una firma en la solicitud presentada. En caso de cualquier

discordancia o defecto de identificación, se pondrá en conocimiento del Servicio

remitente para realizar las oportunas comprobaciones y se registrará la incidencia

informando a los profesionales responsables de la recepción de la misma en el

Servicio. Cualquier duda que pueda surgir en la identificación o en la

concordancia de datos de filiación de una biopsia, su hoja de petición y el número

asignado deberá ponerse en conocimiento de los mandos intermedios del Servicio.



5 puntos: se cumple íntegra y sistemáticamente el enunciado del criterio.

4 puntos: se detecta alguna deficiencia aislada en el cumplimiento del

criterio.

3 puntos: se detectan frecuentes deficiencias en el cumplimiento del criterio

que no llegan a afectar a su esencia.

2 puntos: se detectan frecuentes deficiencias en el cumplimiento del criterio

que incluso llegan a afectar a su esencia. El cumplimiento es irregular y

esporádico.

1 punto: no existen indicios de cumplimiento del criterio.



Criterios esenciales

0

100

200

300

400

500

600

gestión

proceso asistencialpacientes

pe

so

gestión proceso asistencial pacientes

peso 520 380 100

gráfico 1

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

estructural procedimiental

peso 130 870

pe

so

gráfico 2

Estándares centrados en el paciente • Accesibilidad y continuidad de la atención • Derechos de la persona y su familia • Evaluación de la persona • Atención y soporte de la persona • Educación de la persona y su familia

Estándares centrados en la organización • Gestión y mejora de la calidad • Prevención y control de infecciones • Órganos de gobierno,liderazgo y decisión • Gestión y seguridad de las instalaciones • Formación y cualificación del personal • Gestión de la información

Autoevaluación • Qué puntos fuertes de los que se han identificado deben mantenerse • Qué puntos fuertes precisan de mayor desarrollo • Qué áreas de mejora de las que se han identificado no parecen esenciales • Qué áreas de mejora de las que se han identificado requieren de la máxima atención • Cómo se evaluarán los progresos una vez instauradas las acciones de mejora propuestas

TABLA CRUZADA

REQUISITOS ISO 15189/DIRECTRICES DE CALIDAD DE LA SEAP/DIMENSIONES EFQM

ISO 1589

(Apartados. Norma)

Sistema de Gestión SEAP

(Directrices)

EFQM

(Dimensiones Acreditación)*

Apdo Descripción Código Documento Código Dimensión

4.1 Organización y gestión IT-01 El manual de calidad. Instrucciones para la

elaboración del manual de calidad 1-DGO

Dirección y Gestión de

la Organización

4.2 Sistema de gestión de calidad

IT-01 El manual de calidad. Instrucciones para la elaboración del manual de calidad

5-MCC Gestión y mejora continua de la calidad

4.3 Control de la documentación

IT-02 Gestión documental. Instrucciones para el

control de los documentos y registros del

sistema de gestión de calidad

4.4 Revisión de contratos IT-05 Gestión de cartera de servicios.

Instrucciones para la gestión de acuerdos y

peticiones 8-CAS

Continuidad de la asistencial

4.5 Análisis efectuados por laboratorios

subcontratistas IT-05

Gestión de cartera de servicios. Instrucciones para la gestión de acuerdos y

peticiones

4.6 Servicios externos y

suministros IT-04

Gestión de compras, inventario y proveedores. Instrucciones para la gestión

de compras y evaluación de proveedores.

Control de inventario.

3-GFL Gestión de la

funciones logísticas

4.7 Servicios de asesoramiento


4.8 Resolución de reclamaciones

IT-07

Gestión de incidencias. Instrucciones para la

gestión de incidencias y no conformidades. Adopción de acciones correctivas y

preventivas.

4.9 Identificación y control

de no conformidades IT-07


gestión de incidencias y no conformidades.

Adopción de acciones correctivas y

preventivas.

4.10 Acciones correctivas IT-07

Gestión de incidencias. Instrucciones para la gestión de incidencias y no conformidades.

Adopción de acciones correctivas y

preventivas.

4.11 Acciones preventivas IT-07


gestión de incidencias y no conformidades.

Adopción de acciones correctivas y preventivas.

4.12

Mejora continua

IT-01 El manual de calidad. Instrucciones para la

elaboración del manual de calidad 5-MCC

Gestión y mejora

continua de la calidad

IT-06 Gestión de indicadores. Instrucciones para el seguimiento y medida de procesos

(indicadores). Mejora continua. 5-MCC

Gestión y mejora


4.13 Registros de calidad y

registros técnicos IT-02

Gestión documental. Instrucciones para el

control de los documentos y registros del sistema de gestión de calidad

5-MCC Gestión y mejora


4.14 Auditorias internas IT-08 Gestión de auditorias internas. Instrucciones

para realizar auditorias internas. 5-MCC

Gestión y mejora


4.15 Revisión por la dirección


5.1 Personal IT-03 Gestión de personal. Instrucciones para la

gestión y formación del personal. 2GRH Gestión de RRHH

ANX IT-01 4-GIC Gestión de la

información

ANX IT-01 6-PAS Relación con los

pacientes y aspectos éticos

7-PAS Proceso asistencial

9-GCA Gestión y control de acontecimientos

adversos

4.12 IT-01 10-RES Resultados

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