Afectahastael50%delasmujerescon menstruacin DISMENORREAPRIMARIA Dolor menstrual sin patologa plvica - Aparecedurantelosprimerosdosaosdela menarqua,cuandoseestablecenlosciclos ovulatorios.-- Afectaamujeresjvenesperopuedepersistir hasta la dcada de los 40 aosETIOPATOGENIA Lasmujerescondismenorreaprimariatienenuntonouterino alto,ademsdeunincrementoenlaintensidaddelas contracciones.Sehademostradounaumentoimportanteenlasntesisde Prostaglandinas endometriales en las mujeres con DP. Supasoalacirculacineslaresponsabledelossntomas vegetativos que acompaan al dolor menstrual. AdemsdelasPGs,hayconcentracionesaumentadasde oxitocinayvasopresinaenestasmujeres,quefavorecenla hipoxia durante la menstruacin y las contracciones uterinasSINTOMAS Empiezanunaspocashorasjuntoantesdelinicio delamenstruacinypuededurarhasta48-72 horas Doloresdetipoclicosuprapbicoypuede acompaarse de dolor lumbosacro, que se irradia alacaraanteriordelmuslo,nauseas,vmitos, diarrea, sncopes.SIGNOS Signos vitales son normales La regin suprapbica puede ser hipersensible a la palpacin.Exploracin bimanual muestra hipersensibilidad uterina, sin embargo no aparece dolor intenso con la movilizacin cervical o la palpacin de las estructuras anexiales.Los rganos plvicos son normalesDIAGNSTICODescartarpatologasubyacenteyconfirmarla naturaleza cclica del dolor.Dx diferencial: - Historiaylapresenciadeunaexploracinplvica normal. - Valorareltamao,forma,movilidaddeltero,el tamaoyhipersensibilidadanexial;yla nodularidadofibrosisdelosligamentos uterosacros o del tabique rectovaginal.- Paradescartarsalpingoforitissubaguda,sontiles estudioscervicalesparagonorreayclamidiay un hemograma con VSG. TRATAMIENTOFARMACOLGICOAINEs- Tomarseantesoaliniciodeldolor,ydespusde formacontinua,cada6-8h,paraprevenirla reformacin de subproductos de PG- Contraindicada:lcera GI Hipersensibilidadbroncoespsticaalcido acetilsaliclico- Efectos secundarios:NauseasDispepsiaDiarreaAstenia TRATAMIENTO NO FARMACOLGICOAcupuntura Electroestimulacinnerviosa transcutnea(TENS) OTROSMTODOSManipulacin vertebralAblacinquirgicaporlaparoscopiadelos nerviosuterinosylaneurectoma presacra.DISMENORREA SECUNDARIA Dismenorreasecundaria:menstruaciones dolorosasasociadasaunapatologa subyacenteAparecedespusdealgunosaosdela menarquaytambin,avecesenciclos anovulatorios Eldolorempieza12semanasantesde lamenstruacinypersistehastaunos pocos das despus de dejar de sangrar.Mecanismos: - Exceso en la produccin de PG - Contraccioneshipertnicassecundariasa obstruccincervical.- Tumoraciones intrauterinas - Presencia de un cuerpo extraoCausa ms comn: endometriosis, adenomiosis y dispositivos intrauterino Tratamiento: es el de la patologa subyacente vvPresencia de tejido endometrial fuera del tero(glndulas y estroma )vEnfermedad dependiente de estrgenos vSitios frecuentes :Vsceras plvicas yperitoneales .DEFINICINvvMayor frecuencia en mujeres en edad reproductiva .vMas frecuentes en mujeres que reciben restitucin hormonal .vPrevalencia varia entre1.8 10.3 %EPIDEMIOLOGAvANATOMIA PATOLOGICAFormacinde la unidadelementalendometrosicaTubo glandular epitelio cilndrico o cbico Tejidocitogenoperitubular Hemorragias en estromaFISIOPATOLOGAvENDOMETRIOSIS INTERNA vFocos endometrosicosaparecen en el espesor delmiometrio Cuerpo deltero aumentadode volumencon fibras muscularesarremolinadas .La endometriosis puede estar circunscritaaun sectorde la pared uterina constituyendo un ndulo.EN TROMPA : Se presentaen cualquiera de sus partes . Se observala presencia de ndulos conbandablanca nacarado a manera de capsula .vENDOMETRIOSIS EXTERNA vPuede adoptarformasuperficialo quistica :Superficial : Focos de colorherrumbrosoQuistica :Forma cavidadescon contenidoliquidoespeso y oscuro , producto de sangre mestrualy al drernaje puede ser de colorachocolatado , alquitranado o de brea .Diametro : 1 -3 cm.vETIOLOGIA : DESCONOCIDA vSe cree : disfuncin ovrica( desequilibrio hormonal )vTEORIAS :HiperplasicasMetaplasicas Disembrioplasias MigratoriasETIOPATOGENIATeorias vTeoria hiperplasica: Cullen 1896Hiperplasiade capabasalde endometriopropagado por infiltracinentrefibras del miometriovTeoriametaplasica :Metaplasias del epitelio celomicoo de sus derivados(peritoneo , epitelio de revestimientoovrico) por el influjode traumatismoo infeccionesprovocandoinvaginaciones peritonealesvTeora disembrioplasicas:Resultadode transformacionde restosembrionarios .vvTeorasmigratorias:A) metastaticas: Vehiculizacionde partculas deendometrio a travs de corrientelinfticao venosaB ) Implantacin: Resultado de proliferacin de partculas desprendidas del endometriolas cuales fuerontransportadas hasta el lugarde su desarrollo ulterior .vEdad :mayor de 35 aos.vRaza : Asitica .vNivel socioeconomico alto .vFactores genticos : mayor riesgoen pacientes con parientes de 1 grado .vRelacionado a enfermedades autoinmunes: LESFACTORES DE RIESGOvFACTOR DESALUD REPRODUCTIVA Ciclo menstruales cortosMayor duracin del flujo Baja paridad ,Dolor menstrualcreciente .vUSO DE ANTICONCEPTIVOS ORALESDisminucinen usuarias actuales y resientesAumento en las antiguas .AO ocultan sntomas de enfermedad .vHABITOS PERSONALES:Bajo riesgo de mujeres con concentracin baja corporal de estrgenos .Disminuyen en fumadoras .Aumenta por el consumo de cafena .Aumenta por el consumo intenso de alcohol .Disminuye en el ejercicio .A ) SINTOMAS : Dismenorrea Dolor plvico de la menstruacinirradiado al dorso o muslo .Dispareunia .A la penetracin profundaPosicional Empeoramiento cclicoOTROS SINTOMAS : Disquesia (dificultad al defecar por una incapacidad para controlar los msculos de la pelvis y del ano)Hematoquesia Hematuria HemoptisisB) EXPLORACION FISICA:vABDOMEN : hipersensibilidad difusa o focal vUTERO : Retrovertido y fijo , hipersensible .vANEXOS : Crecidos , fijos , hipersensibles.vNdulos e hipersensibilidaden fondo de saco posterior, tabique recto vaginalo ligamentosuterosacros .v Descrita en todos los rganos excepto bazo.v Afectacin ovrica 52%v Localizacin tubrica 12.8% v Localizacin peritoneal 16% : Fondo de saco de Douglas 26%. Ligamentos tero-sacros 60% Menor frecuencia Paquete intestinal 7-12% Peritoneo vesical 15%v Aparato genital (raras) cuello uterino, vagina, tabique recto-vaginal y vulva.v Raras cicatrices de heridas laparatmicas, episiorrafias.v Excepcionalmente espesor de recto-sigma, vejiga urinaria, pared abdominal, ombligo, conducto inguinal, tringulo de Scarpa, pulmn, hgado, timo, ojo.lrcscnc!u dc cndcm c!r!c cn c!. csncscr dc!m !cm c!r!cClasificacin de laClasificacin de la Sociedad Americana deSociedad Americana de Fertilidad Fertilidad en 1979 (1985)en 1979 (1985) vAspecto, tamao y profundidad de los implantes perotineales y ovricos.Presencia, extensin y tipo de adherencias de los anexos.Grado de obliteracin del fondo de saco.Grados:Estado I (Mnimo) Estado II (Leve) Estado III (Moderado) Estado IV (Grave) >40D!uncs!! D!uncs!!cccclr!nc!nu! lr!nc!nu!. lcr v!suu!!zuc!cn d!rcc!u v cs!ud!c unu!cmcnu!c!c!cc . lcr v!suu!!zuc!cn d!rcc!u v cs!ud!c unu!cmcnu!c!c!ccD!uncs!! D!uncs!!cc cclrcsun!!v lrcsun!!vc c. !. ! \numncs!s\numncs!s. cxhuus!!vu. cxhuus!!vu. ?. ? . lxumcn )s!cc. lxumcn )s!cc. 8. 8 lxumcncslxumcncsuux!!!urcs uux!!!urcsPrueba de Laboratorio:vAntgeno Carcinoembrionario Marcador encontrado r v os p t l olm om or r nom sovr osp t l l s no mu o nosos nn om tr os s U ml nsno m nstru lNorm l mn mo l v( U mlsno m nstru l u l v o mo ro r v( U mlsno m nstru l sp > ns l Estudios de imagen:vHisterosalpingografa evaluar permeabilidad y rigidez tubricas.Defecto de llenado (endometrio hipertrfico o polipoide) con sustancia radiopaca noon s vUltrasonografa nosn t voValoracin de endometriomas.Quistes anexiales, como tumoraciones s1ido-qusticas,frecuentemente mltiples e irregulares.Adenomiosis ndulos aislados, redondeados e irregulares hipoecoicos.Formas difusas mltiples ncleos de < 3mm o aumentos difusos de la ecorrefringencia miometrial.vResonancia magntica nuclear y TAC:Identificacin de implantes peritoneales (no especficas).Identificacin de lesiones ocultas detrs de adherencias y la evaluacin de la respuesta a los tratamientos mdicos.En la adenomiosis pueden diferenciarse las formas difusas y las locales.No es rentable econmicamente.3.Procedimientos Quirrgicos:vLaparoscopa exploratoria:lndcmc!r!cmu ,,lun!cudc ncrc v!c!uccc uzu!udc"cn",qucmuduru dc nc!vcru rc(!zc C!cu!r!ccs b!unqucc!nus\cs)cu!uslunu!us lc!sus v dccc!cs c!rcu!urcsncr!!cncu!cs Onuc!!cuc!cncs ncr!!cncu!cs lcs!cncs !um)crus rc(us lxcrcccnc!us !undu!urcs \dhcrcnc!us subcvur!cus Munchus umur!!!c nurduzcus \rcus dc h!ncrvuscu!ur!zuc!cn lc!cqu!us ncr!!cncu!cslcs!cncs!)n!cuslcs!cncs u!)n!cusvAnatoma Patolgica: Seguridad diagnstica depende de la confirmacin histopatolgica.Biopsia de las lesiones, con la presencia de glndulas y estroma endometrialSi se efectan diversas tomas de diferentes implantes en la misma paciente con frecuencia se evidenciaque en algunos el informe anatomo-patolgico es de endometriosis mientras que en otros no se confirma.Biopsias rara vez tiles y en ocasiones son fuente deconfusin. Hemangiomas.Suturas antiguas.Necrosis post-embarazo ectpico.Tejidos tumorales.Inclusiones epiteliales.Quistes inflamatorios.Carbonizacin post-lser.Reaccin post-histerosalpingografa.Quistes inflamatorios.Cuerpo lteo hemorrgico.Hemorragia intraqustica antigua. vDebe ser completamente individualizado, atendiendo a:Edad de la paciente.Deseos de descendencia.Intensidad de sntomas.Tamao, extensin y localizacin de los focos.Coincidencia con otros procesos ginecolgicos.v . Tru!um!cn!c dc !ncr!!!!dud . Tru!um!cn!c dc !ncr!!!!dudv . Tru!um!cn!c dc! dc!cr . Tru!um!cn!c dc! dc!crTRATAMIENTO MDICOHORMONAL1.Como adyuvante tras la ciruga para evitar recidivas, eliminando focos microscpicos. 2.Como terapia primaria en casos leves que no quieran intervenirse o que sean meramente sospechados por la clnica.3.Como terapia de mantenimiento en espera de intentar la gestacin.DanazolDerivado de la 17-etiniltestosterona. Dosis m Absorcin va oral.Metabolizacin hgado. Mecanismo de accin mixto incluyendo un estado de hipoestrogenismo de origen central y perifrico.Acciones on snln om tr o s m nt s pro st no l v ololornr o mn mo l v Nol v oolor provo o porr n s N n ntonn om tr om s n un solo + tto qu rr oAnlogos de GnRHGnRH Decapptido de accin breve r ulll r n L s xpon nRlos r ptor spo s r osormonst ntspro ur ul n p r s n ntl un n po s r sm nu n r s L supr s n l un n ovro t st ul r st ro sLos anlogos de GnRH son de accin prolongada.Va de administracin p r nt r ln s l o po stro n smo m norrqusv n ul non l v ololor Eficacia equivalente a danazol.Mejora los sntomas y disminuye su extensin.Tratamiento coadyuvante con agonistas GnRHObjetivo tr t m ntol olor l r o pl o um n str ron st snR+ TRNor t n ronsm nutosv rsosons rv t r putR om n lusoo os on tos p rpr v n r ost oporos s GestrinomaAntiprogestgeno, antiestrognico.Derivado de 19 nortestosterona.Mecanismo LH y FSH y producen amenorrea y atrofia endometrial.Vida media prolongada.Dosis mv s pors m ns m l rn ol nortr m nto los lp os Efectos secundarios de los frmacos usados en el tratamiento de la endometriosis Efectos secundarios de los frmacos usados en el tratamiento de la endometriosis Danazol Danazol Anlogos de GnRH Anlogos de GnRH Gestrinona Gestrinona Aumeno de peso Aumeno de peso 85% 85% 25% 25% 16% 16%Calambres musculares Calambres musculares 52% 52%1% 1% 40% 40%Sofocaciones Sofocaciones 42% 42% 98% 98% 3% 3%Cambios de humor Cambios de humor 38% 38% Piel oleosa Piel oleosa 37% 37% 25% 25% 16% 16%Depresin Depresin 32% 32% Sudoracin Sudoracin 32% 32% Edema Edema 28% 28% 27% 27% Acn/Seborrea Acn/Seborrea 27% 27% 37% 37% 71% 71%Hirsutismo Hirsutismo 21% 21% 18% 18%Fatiga Fatiga 25% 25% Disminucin libido Disminucin libido 20% 20% 66% 66% Nauseas Nauseas 17% 17%5% 5%9% 9%Cefaleas Cefaleas 17% 17%5% 5% Vrtigo Vrtigo 10% 10% Aumento libido Aumento libido8% 8% 5% 5%Atrofia mamaria Atrofia mamaria 48% 48% 31% 31%Masculinizacin de la vozMasculinizacin de la voz7% 7% 0,5% 0,5% TRATAMIENTO QUIRRGICO,Mu(crcs (cvcncs cccs nccc cx!cnscs c !n!cnc!cn ,Mu(crcs (cvcncs cccs nccc cx!cnscs c !n!cnc!cn.rcnrcduc!!vu.rcnrcduc!!vu. Sc cx!!rnun c! muvcr nmcrc dc cccs cndcmc!r!cs!ccs . Sc cx!!rnun c! muvcr nmcrc dc cccs cndcmc!r!cs!ccs,lx!!rnuc!cn cn cunu dc ncs!b!cs cccs cvur!ccs sc ,lx!!rnuc!cn cn cunu dc ncs!b!cs cccs cvur!ccs scc!cc!rcccuu!un c u!urun !us ncqucncs cccs c!cc!rcccuu!un c u!urun !us ncqucncs cccs. ncr!!cncu!cs. ncr!!cncu!cs. Ccnscrvur !u unu!cm)u nc!v!cu u! mux!mc ncs!b!c . Ccnscrvur !u unu!cm)u nc!v!cu u! mux!mc ncs!b!c. lucdc rcu!!zursc ncr v)u !unurcsccn!cu . lucdc rcu!!zursc ncr v)u !unurcsccn!culcs!cr!crmcn!c !ru!um!cn!c mcd!cc lcs!cr!crmcn!c !ru!um!cn!c mcd!cc - 8 G mcscs v rccvu!uur - 8 G mcscs v rccvu!uur,,!cs rcsu!!udcs mcd!un!c RMN cccru)u !unurcsccn!u c ,,!cs rcsu!!udcs mcd!un!c RMN cccru)u !unurcsccn!u c. !nc!usc !unurc!cm)u. !nc!usc !unurc!cm)uCuruc!cn c!)n!cuCuruc!cn c!)n!cu nrcn!u cs!uc!cn ccns!!!uvc unu crmu nrcn!u cs!uc!cn ccns!!!uvc unu crmu. !dcu! dc !ru!um!cn!c cndccr!nc durun!c O mcscs . !dcu! dc !ru!um!cn!c cndccr!nc durun!c O mcscsRcc!d!vusRcc!d!vus - %8 !5 - %8 !5Ciruga agresivaEndometriosis extensas y mujeres con hijos. Se practica una histerectoma abdominal con doble anexectoma y eventual apendicectoma.Complicada por el cuadro adherencial asociado, favorecindose las lesiones yatrgenas intestinales, urolgicas, vasculares, etc.Si queda algn foco endometrisico la exresis ovrica anula el ambiente hormonal para el mantenimiento de los mismos, que se atrofiarn.\DlNOMTOSTSSe define como la presencia de glndulas endometriales en elmiometrio.Crecimiento del endometrio entre las fibras del msculo uterino.Se inicia hasta una semana antes de la menstruacin.,.lu udcncm!cs!s cs unu ccnd!c!cn bcn!nu dc! !crc,Sc !c ccnccc !umb!cn ccmc cndcmc!r!cs!s !n!crnu vu quc sccuruc!cr!zu ncr !u ncnc!ruc!cn v c! crcc!m!cn!c dc !c(!dc ( )cndcmc!r!u! quc ncrmu!mcn!c rccubrc c! !crc dcn!rc dc! ( ).!c(!dc muscu!ur v !brcsc dc! !crc m!cmc!r!c Ncrmu!mcn!c durun!c !u mcns!ruuc!cn c! !c(!dc cndcmc!r!u!,crccc v sc dcsnrcndc nrcvccundc c! sunrudc ncrc cn un cusc,dc udcncm!cs!s c! !c(!dc v !u sunrc qucdun u!runudcs dcn!rc,. dc! !c(!dc muscu!ur nrcvccundc dc!cr,lu udcncm!cs!s !umb!cn nrcvccu sunrudc u!cr!nc uncrmu!cuundc nur!c dc! !c(!dc cndcmc!r!u! u!runudc !cru !nu!mcn!c.su!!r dc! !c(!dc muscu!ur lu udcncm!cs!s nucdc nrcscn!ursc cn dcs,crmus !cmundc cn cucn!u !u cun!!dud dc: !c(!dc !nvud!dc:\dcncm!cs!s ccu!( ) udcncm!cmu ,musu!ccu!!zudu dcn!rc.dc! m!cmc!r!c: \dcncm!cs!s d!usu .cn !u quc run nur!c c !cdc c! !crc sc vc ucc!udcCesareaLigadura de trompas (esterilizacin femenina)Aborto inducido Paridad La adenomiosis es comn en mujeres entre los 30 y 40 aos de edad. Es ms frecuente entre las mujeres que han tenido cuando menos un embarazo.Un alto porcentaje de mujeres con adenomiosis (alrededor de un 80%) presenta tambin otros desrdenes en el aparato reproductor como fibromas, endometriosis o quistes ovricosSINTOMAS Asintomtica Hemorragia menstrual intensa y prolongada Dismenorrea Se inicia una semana antes de principiar el flujo menstrual El perodo menstrual puede ser ms largo de lo normal con la presencia de cogulos En ocasiones la paciente puede presentar anemia como consecuencia del sangrado abundante Disquesia Dispareunia. SIGNOS1.- tero aumentado de tamao2.- tero blando e hipersensible3.- La movilidad del tero no se encuentra restringida4.- No hay patologa acompaante de los anexosDiagnostico : clnico y anatoma patolgica.estudiar un tero extrado mediante una histerectomia .Resonancia magnetica con material de contraste o bien a travs de un ultrasonido transvaginal de alta resolucin. En algunos casos se recurre a la biopsia (muestra de tejido) bajo la gua del ultrasonido de alta definicin para localizar con exactitud el rea afectada.La adenomiosis se caracteriza por la formacin de espacios qusticos irregulares de 5 a 7 mm, debido a la formacin de cavidades que contienen sangre, que se acumula en ellas, a causa de la existencia de glndulas y estroma endometrial en el miometrio. El patrn ecogrfico del miometrio es heterogneo y algunas cavidades proyectan sombra acstica. Comparacin entre eco en grises y en color: Observamos focos amarillos que corresponden a adenomiosisFOTOS: FOTOS: Ecografa Ginecolgica C.A.D. en ColorTR\T\MTlNTOHisterectoma Dcncndc dc !ucdud dc !unuc!cn!c v dc sudcscc dc. rcnrcduc!rscconsiste en dosis de hormonas liberadoras de Gonadotropinas. cesan los sangrados y la funcin de los ovarios, lo cual permite que el tejido anormal reduzca su tamao. Anemia: restablecer sus niveles de hemoglobina con la ayuda de suplementos de hierro.Las hormonas provocan bochornos, debilitamiento de los huesos y alteracin de los niveles de colesterol (aumenta el colesterol "malo" LDL y disminuye el colesterol "bueno" HDL), por lo que este tipo de tratamiento slo se recomienda durante algunos meses.TRATAMIENTO MEDICOTRATAMIENTO MEDICOEn algunos casos se coloca un dispositivo intrauterino liberador de hormonas, que libera en forma constante pequeas cantidades de hormona progesterona, con esto se logra controlar el sangrado irregular y se puede evitar la histerectoma. TRATAMIENTOQUIRURGICOTRATAMIENTOQUIRURGICOEl tratamiento quirrgico ,ms efectivo para la adenomiosis con sntomas severos. Consiste en la extraccin del tero (histerectoma), que puede realizarse por va abdominal, vaginal o por laparoscopia. GR\CT\S