ADENOPATIAS CERVICALES

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Introducción Las adenopatías cervicales representan un problema fre- cuente en la patología médica. Su diagnóstico positivo suele ser fácil. En cambio, es mucho más difícil determinar la natu- raleza, especialmente histológica, de la adenopatía. Debe descartarse la posibilidad de adenopatías metastásicas de un carcinoma de las vías aerodigestivas superiores (VADS) o de una hemopatía maligna. En la mayoría de los casos, un exa- men clínico riguroso debe permitir, sugerir un diagnóstico, confirmarlo rápidamente mediante exámenes complementa- rios apropiados y definir una estrategia terapéutica. Las adenopatías de origen infeccioso son frecuentes, sobre todo en el niño. Su etiología debe ser precisada para no des- cuidar la posibilidad de un tratamiento salvador. Reseña anatómica: topografía de las cadenas ganglionares cervicales CÍRCULO LINFONODAL PERICERVICAL Y TRIÁNGULOS DE ROUVIÈRE Los ganglios linfáticos están unidos por una red de vasos lin- fáticos. Existe una cadena linfonodal pericervical (fig. 1) por el borde inferior de la mandíbula, del mentón hasta el ángu- lo mandibular. Está formado de delante atrás por: — ganglios submentonianos; — ganglios submandibulares; — ganglios altos de la región subdigástrica, retro-angulo- mandibulares o yuguloespinales; — ganglios mastoideos; — ganglios occipitales. E – 20-870-A-10 Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 20-870-A-10 Adenopatías cervicales É Reyt C Righini Resumen. – Las adenopatías cervicales son un motivo frecuente de consulta y necesitan un exa- men riguroso, completo y rápido. El interrogatorio y el examen clínico, que incluye un examen otorrinolaringológico cuidadoso, podrán orientar el diagnóstico y determinar un examen para- clínico según las características de la adenopatía. La punción citológica con aguja fina es el mejor procedimiento para orientar el diagnóstico. En un contexto infeccioso, las serologías, la intradermorreacción a la tuberculina y las muestras bacteriológicas se interpretarán según el examen clínico. Ante una adenopatía de aspecto maligno, la punción citológica, el examen oto- rrinolaringológico en profundidad y la panendoscopia serán indispensables. La cervicotomía exploradora con análisis histológico extemporáneo es el examen final que debe realizarse lo antes posible si no se ha podido saber el origen de la adenopatía o en caso de adenopatía maligna. Se hará seguidamente un análisis histológico, inmunohistoquímico para confirmar los datos del análisis extemporáneo. © 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Émile Reyt : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Christian Righini : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux. Service d’oto-rhino-laryngologie, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 Topografía de los ganglios cervicales. 1. Ganglios submentonianos; 2. ganglios submandibulares; 3. ganglios subdigástricos; 4. ganglios retroauriculares. 5. ganglios intraparotídeos; 6. ganglios espinales; 7. ganglios yugulocarotídeos medios; 8. ganglios yugu- locarotídeos internos; 9. ganglios supraclaviculares; 10. ganglios occipita- les; 11. ganglio prelaríngeo.

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adenopatias cervicales

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Introducción

Las adenopatías cervicales representan un problema fre-cuente en la patología médica. Su diagnóstico positivo sueleser fácil. En cambio, es mucho más difícil determinar la natu-raleza, especialmente histológica, de la adenopatía. Debedescartarse la posibilidad de adenopatías metastásicas de uncarcinoma de las vías aerodigestivas superiores (VADS) o deuna hemopatía maligna. En la mayoría de los casos, un exa-men clínico riguroso debe permitir, sugerir un diagnóstico,confirmarlo rápidamente mediante exámenes complementa-rios apropiados y definir una estrategia terapéutica.Las adenopatías de origen infeccioso son frecuentes, sobretodo en el niño. Su etiología debe ser precisada para no des-cuidar la posibilidad de un tratamiento salvador.

Reseña anatómica: topografía delas cadenas ganglionares cervicales

CÍRCULO LINFONODAL PERICERVICALY TRIÁNGULOS DE ROUVIÈRE

Los ganglios linfáticos están unidos por una red de vasos lin-fáticos. Existe una cadena linfonodal pericervical (fig. 1) porel borde inferior de la mandíbula, del mentón hasta el ángu-lo mandibular. Está formado de delante atrás por:

— ganglios submentonianos;— ganglios submandibulares;— ganglios altos de la región subdigástrica, retro-angulo-mandibulares o yuguloespinales;— ganglios mastoideos;— ganglios occipitales.

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Adenopatías cervicales

É ReytC Righini

Resumen. – Las adenopatías cervicales son un motivo frecuente de consulta y necesitan un exa-men riguroso, completo y rápido. El interrogatorio y el examen clínico, que incluye un examenotorrinolaringológico cuidadoso, podrán orientar el diagnóstico y determinar un examen para-clínico según las características de la adenopatía. La punción citológica con aguja fina es elmejor procedimiento para orientar el diagnóstico. En un contexto infeccioso, las serologías, laintradermorreacción a la tuberculina y las muestras bacteriológicas se interpretarán según elexamen clínico. Ante una adenopatía de aspecto maligno, la punción citológica, el examen oto-rrinolaringológico en profundidad y la panendoscopia serán indispensables. La cervicotomíaexploradora con análisis histológico extemporáneo es el examen final que debe realizarse loantes posible si no se ha podido saber el origen de la adenopatía o en caso de adenopatíamaligna. Se hará seguidamente un análisis histológico, inmunohistoquímico para confirmar losdatos del análisis extemporáneo.

© 2000, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Émile Reyt : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Christian Righini : Chef de clinique-assistant des Hôpitaux.Service d’oto-rhino-laryngologie, centre hospitalier universitaire de Grenoble, BP 217, 38043Grenoble cedex 09, France.

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1 Topografía de los ganglios cervicales.1. Ganglios submentonianos; 2. ganglios submandibulares; 3. gangliossubdigástricos; 4. ganglios retroauriculares. 5. ganglios intraparotídeos; 6.ganglios espinales; 7. ganglios yugulocarotídeos medios; 8. ganglios yugu-locarotídeos internos; 9. ganglios supraclaviculares; 10. ganglios occipita-les; 11. ganglio prelaríngeo.

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El triángulo de Rouvière (fig. 1), de cada lado, está formadopor tres bordes:— el borde anterior corresponde a la cadena yugulocarotí-dea que contiene:

— ganglios yugulocarotídeos superiores o subdigástricosde los cuales el más voluminoso es el ganglio de Küttner.Este ganglio parece ser la confluencia del drenaje de lasVADS y de la región cervicofacial;— ganglios yugulocarotídeos medios o supraomohioideos;— ganglios yugulocarotídeos inferiores;

— el borde inferior está formado por la cadena supraclavi-cular o cervical transversa. En el lado izquierdo, contiene elganglio de Troisier, confluencia del conducto torácico;— el borde posterior está formado por la cadena espinalparalela a la rama externa del nervio espinal, del borde pos-terior del músculo esternocleidomastoideo al borde anteriordel músculo trapecio. Cada triángulo de Rouvière está unido a cada lado al círculopericervical a nivel de la región subdigástrica. Existen redesaccesorias entre los ganglios submentonianos, los planos cer-vicales submaxilares y los ganglios supraomohioideos.

GRUPOS GANGLIONARES: NOMENCLATURA

Existen en el cuello varios grupos ganglionares. La nomen-clatura internacional propuesta por una conferencia de la

American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery en1991 precisa estos grupos que corresponden a territorios dedrenaje precisos (fig. 2) (cuadro I).

� Grupo submentomandibular

Corresponde a la terminología de grupo I de la nomenclatu-ra internacional. Drena las regiones de los labios, la pirámi-de nasal, el piso bucal y la lengua móvil. La región subman-dibular contiene el compartimento submaxilar en el cual sehalla principalmente la glándula submaxilar o submandibu-lar. Los ganglios submandibulares siempre están situadospor debajo del borde inferior de la mandíbula o ligeramentehacia afuera de ese borde inferior y siempre en la cara exter-na de la glándula submandibular. De delante atrás, se des-criben los grupos preglandulares, prevasculares, retrovascu-lares (con respecto a los vasos faciales) y retroglandulares.

� Territorio subdigástrico o yugulocarotídeo superior

El territorio subdigástrico y el grupo retroespinal se reúnenen el grupo II de la nomenclatura. La región subdigástricaestá limitada por delante y arriba por el borde inferior delvientre posterior del músculo digástrico. Éste separa laregión submandibular de la región subdigástrica.Está limitada por detrás por los músculos de la nuca. Estáseparada en dos partes por la rama externa del nervio espi-nal, la parte retroespinal contiene los ganglios de la cadenaespinal. Por delante y detrás de la vena yugular interna sesitúan los ganglios subdigástricos de los cuales el principales el ganglio de Küttner. Éste se sitúa en la cara anterior yexterna de la vena yugular interna. Es el cruce del drenaje delas VADS y las regiones laterofaciales. Esto explica que lasadenopatías subdigástricas sean las más frecuentes cuandoexiste una infección o un tumor maligno de las VADS.Algunos autores diferencian un grupo II (subdigástrico) yun II bis (retroespinal). El grupo subdigástrico drena los tresniveles de la faringe, la cavidad bucal, la laringe y la glán-dula tiroides. Verdadera confluencia de drenaje, sirve derelevo para los territorios ganglionares submandibular,parotídeo y supraomohioideo. El grupo retroespinal drena elcavum faringeo, el compartimento parotídeo y el oído.

� Grupo supraomohioideo o yugulocarotídeo medio

Corresponde al territorio III. La región supraomohioidea sesitúa por encima y a caballo del tendón intermedio delmúsculo omohioideo cuando éste cruza por delante y porfuera la vena yugular interna. Las tumefacciones de estaregión se deben muy a menudo a adenopatías, situadas pordelante de la vena yugular interna o por detrás de ésta.Drena la oro y la hipofaringe, la laringe, la cavidad bucal yla glándula tiroides.

� Grupo yugulocarotídeo inferior o territorio IV

Contiene principalmente ganglios pre y retrovasculares. Susrelaciones son muy estrechas con el lóbulo lateral del cuerpotiroideo. Drena la laringe, la hipofaringe, la glándula tiroidesy los territorios torácicos y abdominogenitales por medio delconducto torácico.

� Grupo cervical transverso y espinal

Corresponde al triángulo posterior del cuello (V). Está limi-tado por detrás por el borde anterior del músculo trapecio ypor delante por la línea esternocleidomastoidea. Es recorridoprincipalmente por la rama externa del nervio espinal, trassu salida del músculo esternocleidomastoideo. A lo largo delnervio discurre la cadena ganglionar espinal. El borde infe-rior de este triángulo está formado por la clavícula por enci-

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2 Grupos ganglionares cervicales [18].1. Borde anterior del músculo esternocleidomastoideo; 2. vientre posteriordel músculo digástrico; 3. borde anterior del músculo trapecio; 4. tendóndel músculo omohioideo.

Cuadro I. – Grupos ganglionares cervicales y sus territorios de drenaje.

Grupos Territorios Localizaciones de drenaje

Grupo I

Grupo II

Grupo III

Grupo IV

Grupo V

Grupo VI

Submentomandibular

Subdigástrico y espinalalto

Supraomohioideo

Yugular inferior

Espinal y supraclavicular

Previsceral

Labios, cavidad bucal, pirá-mide nasal

Laringe, tres niveles faríngeos, tiroides, cavidadbucal, parótida, oído

Laringe, tres niveles faríngeos, tiroides, cavidadbucal

Laringe, oro e hipofaringe,tiroides, órganos torácicos,abdominopelvianos

Rino y orofaringe, parótida,oído

Laringe, tiroides

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ma de la cual discurren los vasos cervicales transversos,acompañados de la cadena cervical transversa o supraclavi-cular. Los ganglios drenan la región parotídea, la naso y laorofaringe (cadena espinal) y los órganos torácicos y abdo-minogenitales (cadena cervical transversa).

� Territorio VI

Corresponde a los ganglios previscerales que se extiendende la región submentoniana a los grupos pretraquealespasando por el ganglio prelaríngeo. Los ganglios prelarínge-os drenan la laringe.

Diagnóstico positivo

Con el diagnóstico clínico se busca confirmar la adenopatíay determinar su origen y su naturaleza. Se basa en un exa-men mínimo que incluye varios tiempos.

INTERROGATORIO

Investiga los antecedentes, el modo de instauración de laadenopatía y los signos funcionales que pueden orientar eldiagnóstico.Algunos antecedentes deben ser precisados cuidadosamente:— una radioterapia cervical en la infancia predispone al cán-cer de la glándula tiroides;— una tuberculosis o primoinfección, aunque raramente,puede evolucionar hacia una tuberculosis ganglionar cervical;— las intervenciones quirúrgicas de la cara o del cuero cabe-lludo pueden poner de manifiesto el tratamiento de un car-cinoma o de un melanoma que pueden evolucionar haciametástasis ganglionares cervicales;— el tratamiento de una enfermedad sistémica;— el alcoholismo y el tabaquismo asociados orientan prefe-rentemente hacia un carcinoma de las VADS.La fecha de instauración y las condiciones de aparición de la ade-nopatía podrán orientar igualmente el diagnóstico. Una ade-nopatía inflamatoria evoluciona más bien rápidamente enun contexto más o menos doloroso; una adenopatía neoplá-sica evoluciona lentamente y ocasiona raramente dolores alprincipio. La existencia de signos funcionales otorrinolaringológicos orien-ta hacia una lesión primaria de las VADS. Se debe investigaren particular:— una disfagia, una otalgia o una odinofagia que orientanhacia la faringe o el vestíbulo laríngeo;— una disfonía o una disnea laríngea que orientan hacia lalaringe;— una obstrucción nasal o epistaxis que orientan hacia elcavum faríngeo o las cavidades nasosinusales;— una sordera o sensación de plenitud del oído que orien-tan hacia una otitis seromucosa ligada a un cáncer de cavum.La edad se debe tener en cuenta: ante una adenopatía malig-na en una persona de más de 50 años, se suele investigar uncarcinoma otorrinolaringológico y en pacientes jóvenes unahemopatía maligna. No obstante, cabe señalar que los carci-nomas faringolaríngeos y de la cavidad bucal son cada vezmás frecuentes en personas de 40 años. Por otro lado, los car-cinomas de cavum faríngeo pueden ser detectados en ado-lescentes y a menudo se manifiestan por adenopatías cervi-cales prevalecientes. En el niño, la patología ganglionar cer-vical inflamatoria o infecciosa es más frecuente.Los factores étnicos deben tenerse en cuenta: un inmigranteestá expuesto al riesgo de tuberculosis, los magrebíes o losasiáticos (Vietnam, China del Sureste) están expuestos alcáncer de cavum.

EXAMEN CLÍNICO

Precisa la localización y las características de la adenopatía. Elexaminador se sitúa tras el paciente y estudia:— su localización exacta;— el número, la uni o la bilateralidad de las adenopatías;— su tamaño preciso, estos datos serán mencionados en unesquema fechado;— su sensibilidad;— su consistencia, colección o no; — el carácter inflamatorio o no;— la fijación a los planos profundos o a la piel.En el examen de las demás áreas ganglionares cervicales se explora:— los territorios yugulocarotídeos, subdigástrico, suprao-mohioideo;— el territorio espinal (cadena cervical posterior);— el territorio supraclavicular (cervical transverso);— el territorio submandibular;— en la línea media, el territorio submentoniano y subhioi-deo prelaríngeo y pretraqueal;— las cadenas occipitales mastoideas y parotídeas.Es indispensable un examen otorrinolaringológico completoantes de llevar a cabo un método diagnóstico, sobre todoinvasor, y por supuesto antes de cualquier tratamiento. Esteexamen se realiza con una buena iluminación, si es necesariocon naso-laringo-fibroendoscopio otorrinolaringológico. Seexplora la cavidad bucal, los tres niveles de la faringe, lalaringe, las fosas nasales y los oídos. La palpación bucofa-ríngea es un tiempo muy importante del examen para nopasar por alto una lesión maligna de la región amigdalina ode la base de la lengua.Se busca una tumefacción de la glándula parótida o de latiroides, una lesión tumoral cutánea o del cuero cabelludo,todos focos potenciales de un tumor maligno primario.El examen clínico general se basa en explorar en particularotras zonas ganglionares, el hígado y el bazo. Se examina lapiel de la región cervical escapular y toracobraquial.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Son siempre necesarios: algunos pueden obtenerse rápida-mente y permiten una orientación diagnóstica precoz. En este estadio es difícil distinguir entre los exámenes paraconfirmar el diagnóstico de adenopatías y los necesariospara orientar el diagnóstico etiológico. De manera siempre sistemática se pide:— un hemograma;— una velocidad de sedimentación;— una intradermorreacción a la tuberculina.Se solicitarán otros exámenes según el contexto, como lasserologías: mononucleosis infecciosa, reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn, dye-test (prueba de Sabin-Feldman),toxoplasmosis.

� Diagnóstico por imágenes

Radiografía pulmonar

El diagnóstico por imágenes incluye al menos una radiografíapulmonar de frente y de perfil. Se busca en particular una opa-cidad, que sugiere un tumor intratorácico, o una lesión calcifi-cada o excavada, que hace sospechar un foco tuberculoso.

Ecografía cervical

Es sobre todo necesaria si se duda entre un tumor primarioy una adenopatía cervical. La pregunta que se plantea alradiólogo concierne el aspecto, el tamaño de la tumefacción

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y su situación con respecto a los grandes vasos cervicales.Aprecia el aspecto líquido o sólido de la tumefacción, elcarácter homogéneo o heterogéneo del ganglio. Se buscanotras adenopatías. Se le pide igualmente que explore lasituación y el tamaño de la glándula tiroides, su aspectonodular o no. Se puede solicitar igualmente una exploraciónde la glándula parótida y de la glándula submaxilar.

Tomografía computadorizada

Se realiza de preferencia con inyección de producto de con-traste para:— localizar la tumefacción con respecto a los grandes vasoscervicales;— determinar el aspecto regular o no de las paredes de latumefacción (efracción capsular);— determinar su carácter hipodenso en favor de un quiste ode una necrosis intratumoral o de origen infeccioso;— determinar el grado de toma de contraste, su carácterheterogéneo u homogéneo.Por ejemplo, una o varias tumefacciones prevasculares hipo-densas con un borde periférico que capta el contraste sugie-ren una adenopatía necrótica metastásica o de origen infec-cioso. Una lesión intercarotídea que capta sumamente elcontraste hace que se sospeche un paraganglioma branquio-mérico carotídeo.

Resonancia magnética

Por el momento sólo se solicita en caso de estudio clínico. Encaso de adenopatía cervical maligna sin foco primarioencontrado, pudiera permitir detectar una lesión mínima dela base de la lengua.

Tomografía por emisión de positrones (TEP)

Es un método gammagráfico que utiliza un emisor de posi-trones. Consiste en inyectar fluor radioactivo, el 18 FDG (2-fluorina-18-fluro-2-desoxi-D-glucosa), cuyo principio esfijarse en las células cancerosas y de ese modo localizartumores de pequeño tamaño o metástasis infraclínicas en unestadio precoz. Es una técnica prometedora en el estudio delos cánceres de las VADS según los primeros trabajos [1]. Lasensibilidad y la especificidad del TEP parecen superiores alas del examen clínico y la TC. Así pues, parece permitirdetectar las adenopatías cervicales metastásicas infraclínicasen el estudio inicial de los cánceres de las VADS y tambiénencontrar el foco primario a nivel de la oro y de la hipofa-ringe en el estudio de una adenopatía única sin puerta deentrada [1].

� Panendoscopia

Si se sospecha una adenopatía maligna y existe alcoholismoy tabaquismo asociados, se realizará una panendoscopia.Para investigar un foco neoplásico primario, incluye farin-golaringoscopia, traqueobroncoscopia, una esofagoscopia yexamen de la nasofaringe. Permite llevar a cabo una biopsiade cualquier lesión sospechosa para confirmar un cáncer pri-mario de las VADS. Algunos equipos utilizan azul de tolui-dina durante la endoscopia para detectar lesiones preneo-plásicas que puedan degenerar.

� Otros exámenes

Si se sospecha una hemopatía maligna, puede efectuarse unmielograma previa punción esternal.Dos exámenes conciernen directamente la adenopatía: lapunción citológica, cuya especificidad no es constante y el aná-lisis histológico, que necesita una operación quirúrgica.

Punción citológica ganglionar

Se ha demostrado su inocuidad si se realiza con aguja fina(19 a 21 G). Este examen depende de la experiencia del médi-co citólogo y de la calidad de la punción. Ésta depende delvolumen y de la riqueza celular de la muestra. Se practica enun paciente acostado, de preferencia en el laboratorio decitología. Estas precauciones permiten repetirla en la mismasesión si no aporta información suficiente controlando ins-tantáneamente la riqueza de las láminas con una coloraciónde May-Grünwald-Giemsa.Puede ser efectuada con o sin aspiración. La punción conaspiración puede repetirse cuatro o cinco veces en variasdirecciones dentro de la masa para aumentar las oportuni-dades de obtener la zona patológica. La ausencia de aspira-ción tiene la ventaja de liberar la mano del instrumentistaque puede entonces mantener la masa entre sus dedos y sermás preciso. La cantidad de sustancia extraida debe ser sufi-cientemente grande para permitir realizar varias muestraspara la citomorfología, la inmunocitoquímica, la biologíamolecular y la citogenética. Estas últimas técnicas se utilizansobre todo en la patología linfoide y de manera pronóstica.Un análisis microbiológico (bacteriología, parasitología,micología) completará este examen con recursos interesan-tes.Se trata de un examen de orientación diagnóstica con exce-lentes resultados. Algunos estudios refieren una sensibilidaddel 84 %, una especificidad del 98 % y un valor predictivodel 95 % [13]. No obstante, este examen parece depender de laexperiencia del cirujano y los resultados no son constantessegún los estudios. Cualquiera que sea el resultado de lapunción citológica, se confronta con el examen histológicodel ganglio si no existen contraindicaciones para dicha inter-vención.

Cervicotomía exploradora con análisis histológico extemporáneo del ganglio

En caso de lesión benigna, permite detener en ese momentola operación. La biopsia ganglionar puede ser perjudicial encaso de adenopatía metastásica. En efecto, según Mac Guirty otros autores, la efracción capsular creada por la biopsiaestá asociada a un grado más importante de recaída gan-glionar o de metástasis visceral posterapéutica [12]. Este autorha observado también un mayor grado de infección localpostoperatoria en caso de vaciamiento ganglionar despuésde la biopsia.En un contexto infeccioso, un fragmento de la adenopatíaservirá para cultivos bacteriológicos en busca de bacilos deKoch u otras micobacterias.En caso de sospecha de hemopatía maligna, la adenopatíadebe enviarse en un frasco estéril, en un ambiente húmedo,lo más pronto posible. Después de la confirmación histológi-ca extemporánea, se realizan diferentes muestras necesariaspara el diagnóstico y la evaluación pronóstica (inmunomar-cado, citoquímica, citogenética, biología molecular).En caso de adenopatía maligna metastásica de un carcinomaescamoso, la cervicotomía se completa con un vaciamientoganglionar cervical: se trata entonces de una adenopatíamaligna en apariencia primaria. El estudio prequirúrgico noha podido evidenciar el foco primario del carcinoma.Por último, el análisis histológico puede no ser concluyenteen los casos difíciles. El análisis definitivo solamente permi-te el diagnóstico, facilitado por las técnicas de inmunomar-cado citadas más arriba. Por ejemplo, es difícil distinguir uncarcinoma indiferenciado de un linfoma en citología y tam-bién durante el análisis histológico extemporáneo.

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Diagnóstico diferencial

El problema no se plantea tanto ante una adenopatía malig-na metastásica de un cáncer de las VADS observado duran-te el examen clínico, sino más ante una tumefacción cervicalaislada después de un examen clínico completo.

� Masa subdigástricaSe debe descartar en primer lugar:— un voluminoso bulbo carotídeo ateromatoso;— una gran asta del hueso hioides en un paciente delgado;— la apófisis transversa del atlas.

� Tumefacción submandibularSe debe descartar un tumor de la glándula submandibular(cilindroma o adenoma pleiomorfo) o una submaxilitis. Éstaa menudo evoluciona en un contexto de litiasis. La palpaciónbidigital y la ecografía son útiles para diferenciar una tume-facción de la glándula submandibular de una adenopatíasubmandibular.

� Masa submentoniana mediaSe debe descartar un quiste del tracto tirogloso alto y queasciende durante la deglución, un quiste dermoide o unnúcleo residual de celulitis después de infección dental.

� Masa espinal o supraclavicularEs bastante fácil descartar una flebectasia de la yugularexterna pero más difícil un neurinoma del plexo cervical.Muy a menudo no hay signos deficitarios neurológicos, porlo menos antes de la exéresis del neurinoma.

� Masa supraclavicularSe debe reconocer un divertículo faringo-esofágico reduciblemuy a menudo del lado izquierdo, un neurinoma del plexobraquial o un cáncer del vértice pulmonar. En este caso, laradiografía pulmonar y la TC con contraste tienen un papelpreponderante.

� Masa prelaríngeaEl diagnóstico puede ser:— un quiste del tracto tirogloso que asciende con la deglu-ción. La ecografía y la punción citológica serán exámenesorientativos muy útiles;— un laringocele externo exteriorizado a través de la mem-brana tirohioidea puede reducirse durante la palpación. LaTC encuentra sus características y sus relaciones con los ele-mentos del vestíbulo laríngeo;— por último, es difícil de diferenciar un nódulo del istmotiroideo de una adenopatía prelaríngea.

� Masa en el territorio yugulocarotídeoEs el principal problema del diagnóstico diferencial. Es dis-tinto según el nivel de la lesión. La ecografía cervical puedeser en este caso muy útil. Como la TC, precisa las caracterís-ticas de la tumefacción y sus relaciones con los grandesvasos cervicales.En el territorio subdigástrico (yugulocarotídeo superior), sedebe descartar:— un tumor del polo inferior de la parótida. Clínicamente, latumefacción parotídea es más superficial. Su movilizaciónanterior y superior puede exteriorizarla hacia afuera delángulo mandibular. La ecografía y la punción citológica sonexámenes útiles para orientar el diagnóstico;

— un quiste congénito de la segunda hendidura branquial(llamado amigdaloide). El borde anterior del quiste está muya menudo por delante de la línea esternocleidomastoideamientras que las adenopatías son más profundas. Puedesobreinfectarse durante su evolución. La ecografía suelemostrar la naturaleza quística característica de la masa y lapunción citológica descubre líquido con frecuencia achoco-latado y evidencia células epiteliales y macrófagos;— un paraganglioma (denominado tumor glómico o que-modectoma) carotídeo situado en la bifurcación carotídea ovagal por detrás del eje carotídeo. Con frecuencia la tume-facción puede es movilizarse transversalmente pero nuncaen sentido vertical. La ecografía o la TC con contraste sonútiles. Permitirán localizar la tumefacción con respecto a labifurcación carotídea. El tumor toma el contraste de formamasiva después de su inyección. La arteriografía realizadaante una lesión en relación con la bifurcación (paraganglio-ma carotídeo) o por detrás del eje vascular confirma fácil-mente el diagnóstico, precisa los elementos de vasculariza-ción del tumor, su lugar, el grado de lesión parietal carotídeay detecta otra localización;— un tumor parafaríngeo exteriorizado en la región subdi-gástrica puede pasar por alto. Una disfagia incluso modera-da y el examen de la orofaringe permiten corregir el diag-nóstico, que puede ser confirmado mediante TC con con-traste.En la zona yugulocarotídea media:— un aneurisma de la región carotídea puede conducir arealizar una ecografía y una arteriografía;— un tumor nervioso no suele causar déficit nerviosos salvoun simpatoma que se manifiesta por el síndrome de ClaudeBernard-Horner;— una miositis tras irradiación puede hacer que se planteeuna recidiva neoplásica, ganglionar cervical. La puncióncitológica es en ese caso muy útil para evitar una cervicoto-mía inútil si se trata de una adenopatía metastásica inextir-pable.En la parte baja, se debe descartar un tumor tiroideo que sueleestar más interno en contacto con el eje laringotraqueal yasciende con la deglución. Es difícil confirmar el diagnósticode algunos tumores desarrollados en el borde externo delcuerpo tiroideo. Un tumor maligno de la tiroides puedeacompañarse de adenopatías metastásicas. Una ecografíacervical y una punción citológica de la tumefacción permitenorientar el diagnóstico.

� En el niño

Los tumores son más raros que las adenopatías cervicales. Sedebe descartar:— un linfangioma quístico cuya localización preferente eslaterocervical media;— un quiste del segundo arco que aumenta de volumen y seinflama durante los episodios infecciosos faríngeos al igualque una adenopatía;— un quiste del tracto tirogloso que puede también sobrein-fectarse.Los tumores nerviosos suelen descubrirse durante una inter-vención quirúrgica.

Diagnóstico etiológico

ADENOPATÍAS CERVICALES DE ORIGEN INFECCIOSO

Dentro de las numerosas causas de adenopatía cervical, lasadenopatías de origen infeccioso constituyen un grupoimportante pero muy dispar. Suele emplearse la denomina-

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ción adenitis en caso de afección infecciosa de un ganglio,término que en realidad designa una reacción inflamatoriahistológica dentro del ganglio, aguda o crónica. Otras pato-logías, tumorales (linfoma, carcinoma) o inmunológicas(enfermedades sistémicas), pueden reproducir un cuadrohistológico similar. La adecuación adenitis-afección infeccio-sa ganglionar no siempre se verifica: por lo que no se utili-zará este término.El interrogatorio es esencial en el ámbito de las adenopatíasde origen infeccioso; permite determinar la fecha en la quehan aparecido los ganglios pues el procedimiento diagnósti-co no es el mismo si las adenopatías han aparecido reciente-mente o si evolucionan desde hace varias semanas. Se abordarán sucesivamente las adenopatías agudas y lasadenopatías subagudas y crónicas de origen infeccioso. Porúltimo, se dedicará un capítulo a las adenopatías cervicalesdurante la infección por el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH).

� Adenopatías agudas

La aparición rápida (1 a 7 días) de una o varias adenopatíascervicales de origen infeccioso es un fenómeno muy fre-cuente en el niño, menor en el adulto. La edad del pacienteno influye en el modo de revelación, la clínica y la evoluciónpor lo que no se llevará a cabo una descripción específicapara el niño y el adulto. El diagnóstico de adenopatía infec-ciosa aguda no suele plantear problemas. No siempre esnecesario recurrir a exámenes complementarios. La infec-ción causal puede ser viral o bacteriana.

Infecciones virales

En la mayoría de los casos, varios territorios ganglionares seven afectados simultáneamente y generalmente de manerabilateral.La repetición de episodios infecciosos nasofaríngeos de ori-gen viral (adenovirus, ecovirus, rinovirus y virus respirato-rio sincitial), banal en el niño, representa una causa muy fre-cuente de una poliadenopatía cervical. Los ganglios songeneralmente bilaterales, infracentimétricos, no inflamato-rios, más o menos sensibles a la palpación, de localizaciónsubmandibular o subdigástrica. Desaparecen con la curacióndel episodio viral y reaparecen con una nueva contamina-ción. De forma excepcional, puede desarrollarse una fibrosisdentro de uno o varios ganglios y éstos siguen percibiéndo-se clínicamente durante varios meses. En la práctica no esnecesario ningún examen complementario.

• Mononucleosis infecciosaEs una infección que se debe al virus de Epstein-Barr (VEB)y afecta sobre todo a adolescentes y adultos jóvenes.Conduce a poliadenopatías difusas de predominio cervical,signo importante y precoz de la infección. Los ganglios tie-nen un volumen variable que deforma la región cervical deforma uni o bilateral. Son firmes y sensibles. Una angina eri-tematotopultácea o pseudomembranosa, una esplenomega-lia, un rash cutáneo maculopapuloso (favorecido por la tomade ampicilina) y una astenia a menudo marcada completanel cuadro clínico. Mucho más raramente, pueden observarsemanifestaciones hepáticas (hepatomegalia, ictericia). Losanálisis de laboratorio encuentran un síndrome mononucleó-sico y a veces una citólisis hepática moderada. Se confirmanlos resultados con la prueba de la MNI o la reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn. Raramente estas pruebas son negativasy solamente una serología VEB positiva permite establecer eldiagnóstico. La curación es espontánea pero puede tardarvarias semanas. No hay supuración de los ganglios. En algu-nos casos (formas con disfagia o disnea importantes), puedeestar indicada una corticoterapia de algunos días.

• Infección por citomegalovirus (CMV)A menudo pasa desapercibida, salvo en pacientes con déficitinmunitario, hemopatía maligna o después de tratamientoinmunosupresor. El cuadro clínico es similar al de la MNI.La presencia de ganglios cervicales es inconstante; cuandoexisten, son generalmente de pequeño tamaño, bilaterales yno dolorosos. El diagnóstico se basa en la serología, el des-cubrimiento del virus en la orina o en la sangre por inocula-ción de cultivos celulares y el resultado negativo de la prue-ba de la MNI y de la reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn.

• Primoinfección rubeólicaSe acompaña de adenopatías cervicales casi constantes. Sulocalización cervical posterior (cadenas espinal y occipital)es característica. Una febrícula, un exantema fugaz y artral-gias distales completan el cuadro clínico. El diagnóstico sebasa en la noción de contagio, una serología positiva. Lafalta de vacunación debe tenerse en cuenta.

• Enfermedad de KawasakiTambién denominada síndrome adenocutaneomucoso, afec-ta preferentemente al niño pequeño; se trata de una vascula-ritis cuya etiología se desconoce, aunque se sospecha la res-ponsabilidad de un retrovirus. El cuadro clínico incluye fie-bre, conjuntivitis, enantema bucofaríngeo, exantema deltronco asociados a una o varias adenopatías cervicales gene-ralmente firmes y dolorosas en la palpación. La lesión gan-glionar es muy a menudo unilateral. La administración pre-coz de gammaglobulinas permite prevenir las complicacio-nes cardiovasculares importantes de esta enfermedad, enparticular los aneurismas coronarios. Evoluciona hacia laremisión de los signos en algunas semanas.

• OtrasOtras afecciones virales como el sarampión, la gingivoesto-matitis herpética y la herpangina por Coxsackie pueden cau-sar una poliadenopatía cervical bilateral con ganglios depequeño tamaño que predominan en los territorios submen-toniano, submandibular y subdigástrico.

Infecciones bacterianas

Contrariamente a las infecciones virales, la lesión ganglionarse limita generalmente a un único ganglio con sede en el terri-torio de drenaje de una puerta de entrada microbiana. El tra-tamiento del foco infeccioso primario conduce habitualmentea la regresión de la adenopatía. Es pues esencial tanto desde elpunto de vista diagnóstico como terapéutico investigar estapuerta de entrada. Puede tratarse de una lesión cutánea (40 %),incluyendo el cuero cabelludo, a veces unida por un haz delinfangitis al ganglio: arañazo, eccema sobreinfectado, impéti-go, herida, furúnculo; las infecciones faríngeas (adenoidea,amigdalina) y dentarias (caries, abscesos dentales) constitu-yen respectivamente el 39 y el 21 % de otras puertas de entra-da potenciales. Desafortunadamente, no siempre se encuentrala puerta de entrada en cuyo caso hay que tratar al pacientebasándose en argumentos de presunción y según los gérme-nes más frecuentes. El estafilococo dorado y el estreptococobetahemolítico del grupo A constituyen el 80 % de los casos.El primero es generalmente de origen cutáneo mientras que elsegundo es más bien de origen faringoamigdalino. Los gér-menes anaerobios desempeñan un papel mínimo, a menudocon una puerta de entrada bucodentaria. Otros gérmenes,más raros, pueden ser aislados (Haemophilus influenzae tipo 1b,estreptococos del grupo B y C, piociánicos). En el recién naci-do, el estafilococo dorado es el germen más frecuente, peropueden ser aislados estreptococos del grupo B.Pueden observarse tres cuadros clínicos: adenopatía agudainflamatoria, adenopatía aguda supurada y adenoflemón.

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• Adenopatía aguda inflamatoriaEn el examen clínico se observa un ganglio voluminoso,firme, de varios centímetros, sensible a la palpación, no adhe-rido a los planos profundo y superficial; una velocidad desedimentación elevada y una leucocitosis completan el cua-dro. La ecografía cervical permite detectar una eventualcolección centroganglionar y guiar una punción con motivosbacteriológicos. Un tratamiento antibiótico debe ser instaura-do rápidamente. Será el mismo que el de la puerta de entra-da en el caso de que exista, en particular dirigido contraantianaerobios en caso de infección bucodentaria. Sino, seinstaura una antibioticoterapia oral antiestafilocócica yantiestreptocócica. El tratamiento se prolonga 10 a 15 días. Lavía parenteral se prefiere en el recién nacido. Evoluciona muya menudo hacia la curación, pero a veces hacia la supuración.

• Adenopatía aguda supuradaSe caracteriza por signos inflamatorios locales y signos gene-rales. El ganglio aumenta de volumen, se fija a los planosprofundos. La piel suprayacente está eritematosa (a vecesviolácea) y adelgazada; en la palpación, hiperálgica, seencuentra en un estadio avanzado una fluctuación. Un dolorlancinante e insomniante, una fiebre elevada e incluso unaanorexia (en el niño pequeño) completan el cuadro clínico.En esta fase, el drenaje quirúrgico resulta indispensable pre-via punción para obtener la naturaleza del germen. Despuésde un lavado abundante, un drenaje se deja in situ 48 a 72horas. Este tratamiento local se completa con una antibioti-coterapia parenteral antiestafilocócica y estreptocócica,adaptada seguidamente al antibiograma. La antibioticotera-pia se mantiene por vía intravenosa 5 a 7 días (2 días des-pués de la disminución de la fiebre) y por vía oral durante 10días, es decir, en promedio 15 días de tratamiento. Las reci-divas son raras debido a un tabicamiento de la infección opor estar ligadas a un germen infrecuente (Estafilococo epider-midis, Serratia, Enterobacter). En ese caso se debe investigaruna granulomatosis crónica familiar.

• AdenoflemónPone de manifiesto la difusión de la infección fuera del gan-glio. Los signos generales son intensos; localmente, apareceuna tumefacción mal limitada, muy dolorosa a la palpación.Se distinguen según la topografía: el adenoflemón submen-tal, submaxilar, carotídeo medio y retroestiloideo (o subpa-rotídeo posterior). El adenoflemón retroestiloideo, desarro-llado a partir de los ganglios subdigástricos, se caracterizapor una tumefacción laterocervical alta, retro-angulo-maxi-lar, con dolores cervicales intensos, tortícolis y disfagia. Elexamen intraoral muestra un abombamiento de la paredlateral de la orofaringe que desplaza el pilar posterior y laamígdala hacia delante. El principal riesgo es la ulceraciónde la carótida interna, lo que constituye toda la gravedad deesta localización. El tratamiento incluye drenaje quirúrgico yantibioticoterapia parenteral adaptada al germen. En caso deinfección por gérmenes anaerobios, la infección puededifundirse muy rápidamente en las regiones del cuello connecrosis extensa, constituyendo una verdadera gangrenacervical extensiva. En la palpación se observa una «crepita-ción de nieve» que refleja la presencia de gas bajo la piel. Laalteración del estado general a menudo es muy importante(choque séptico). Si no se aplica ningún tratamiento, la infec-ción puede difundirse hacia el mediastino y provocar unamediastinitis. El tratamiento es medicoquirúrgico. La cirugíaconsiste en abrir y drenar muy ampliamente todas las regio-nes del cuello escindiendo cuidadosamente todos los tejidosnecróticos. El tratamiento médico incluye antibioticoterapiaadaptada a los gérmenes anaerobios y, cuando es posible,oxigenoterapia hiperbárica. El pronóstico es reservado (80%de mortalidad).

� Adenopatías subagudas o crónicas

Aparecen a cualquier edad y en contextos patológicos diver-sos. En este caso, las adenopatías aparecen progresivamentedurante varias semanas y pueden persistir varios meses. Siel diagnóstico etiológico de las adenopatías infecciosas agu-das es frecuentemente fácil, el de las adenopatías subagudaso crónicas de origen infeccioso es más complejo.El diagnóstico se basa en los datos del interrogatorio (hábi-tos de vida, contagio tuberculoso, estancia en el extranjero,vacunaciones, arañazos o mordeduras por un animal), delexamen clínico (búsqueda de un foco infeccioso otorrinola-ringológico o dentario, fiebre, alteración del estado general)y de los exámenes complementarios (serologías orientadas,radiografía pulmonar, hemograma, velocidad de sedimenta-ción, intradermorreacciones, citopunción). El diagnósticodiferencial con las adenopatías metastásicas o de un linfomao que entran dentro de una patología inmunitaria es a vecesdifícil. La adenectomía diagnóstica sólo es necesaria comoúltimo recurso después de haber utilizado todos los demásexámenes, en particular la punción citológica.

Infecciones bacterianas

• TuberculosisAfecta en primer lugar a los pulmones (65 % de los casosdeclarados); la lesión ganglionar extratorácica es la más fre-cuente de las afecciones extrapulmonares (10 % de los casosdeclarados). La localización ganglionar cervical representa el70 al 90 % de los casos de adenopatías periféricas tuberculo-sas. Suele deberse a Mycobacterium hominis, excepcionalmen-te a Mycobacterium bovis. Afecta sobre todo a poblacionesmigratorias, desfavorecidas y a pacientes inmunodeficien-tes. En el interrogatorio se encuentran antecedentes de vacu-nación por el bacilo Calmette-Guérin (BCG) en el 55 % de lospacientes y antecedentes de tuberculosis pulmonar o gan-glionar en un tercio de los pacientes. El grupo de edad másafectado se sitúa entre los 20 y los 40 años; la mujer se veafectada más frecuentemente que el hombre, a diferencia delo que se observa en las formas pulmonares. La manifesta-ción clínica de las tuberculosis ganglionares es polimorfa,pero se trata sobre todo de una enfermedad locorregional. Seasocia raramente a otra localización bacilar. Las adenopatíasprimarias, satélites de un chancro de inoculación bucal uorofaríngeo, son excepcionales. Al examinarlo, el chancro amenudo se ha curado o es invisible. En la palpación cervicalsuele encontrarse uno o dos ganglios en los territorios sub-digástricos o submandibulares. Suele evolucionar hacia laregresión y la calcificación. Si no se tratan, evolucionan comotuberculosis ganglionares secundarias. Las adenopatíastuberculosas secundarias tienen con más frecuencia un prin-cipio insidioso, aumentando progresivamente de volumen yconservando el mismo tamaño durante varias semanas; sulocalización es submandibular (45 %), yugulocarotídea(37 %), espinal (9 %) o supraclavicular (9 %). Son inicial-mente firmes e indoloras. Evolucionan hacia la induración,adherencia a los tejidos profundos y a los tegumentos que sevuelven rojos violáceos. En el 10 al 20 % de los casos, evolu-cionan hacia un reblandecimiento y la fistulización. Los sig-nos generales asociados (fiebre, sudores nocturnos y altera-ción del estado general) son inconstantes (el 20 al 40 % de lospacientes según los estudios). La intradermorreacción a latuberculina y la radiografía pulmonar son indispensablespara el diagnóstico. La intradermorreacción es positiva en el90 % de los casos en los pacientes inmunocompetentes. En el25 al 50 % de los casos, existe una imagen pulmonar asocia-da. El examen bacteriológico de los esputos o intubacionesgástricas permiten el diagnóstico sólo en el 5 al 10 % de lospacientes. La punción-aspiración con aguja fina permite unestudio citológico y bacteriológico. Los resultados son varia-bles según los estudios. El diagnóstico de tuberculosis gan-

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glionar sólo debe afirmarse si la citología es formal (célulasgigantes) o si el examen bacteriológico (examen directo y/odespués de cultivos en medio de Löwenstein-Jensen 3 sema-nas después) permite el aislamiento de Mycobacterium tuber-culosis. En cambio, una adenectomía es indispensable si elresultado citológico es dudoso y/o si el examen bacterioló-gico es negativo. La biopsia quirúrgica está contraindicadadado el riesgo elevado de fistulización. El tratamiento esprincipalmente farmacológico; un tratamiento antibióticoantituberculoso bactericida (triterapia los 2 primeros mesesluego biterapia) se continúa de 6 a 9 meses. La cirugía estáindicada si fracasa el tratamiento farmacológico, si sigueevolucionando pese al tratamiento o en caso de remanentesganglionares al término del tratamiento. Es una cirugía difí-cil que tiene como objetivo quitar los ganglios afectadossiendo lo más conservadora posible; no obstante, la adhe-rencia de los ganglios a las estructuras contiguas puedehacer necesario el sacrificio de la vena yugular interna o delmúsculo esternocleidomastoideo.

• Micobacterias atípicasSon bacterias patógenas ubicuas. El cuadro clínico es distin-to según el estado inmunitario del paciente. En los sujetosinmunocompetentes, la forma ganglionar aislada, principal-mente cervical, es la más frecuente; esta forma clínica con-cierne sobre todo al niño de 1 a 3 años. El cuadro clínico esmuy similar al de las adenopatías tuberculosas. Las adeno-patías suelen ser unilaterales, localizadas en los territoriospretragal, retroauricular, intraparotídeo y sobre todo subma-xilar. La lesión supraclavicular es más rara. La evolución estórpida (9 a 15 meses); los signos inflamatorios locales y unasupuración aparecen en el 70 al 80 % de los casos; la existen-cia de febrícula es el único signo general a veces asociado. Eldiagnóstico puede obtenerse con un examen bacteriológicodel pus previa punción con aguja y a veces muestra la pre-sencia de bacilo ácido-alcohol-resistentes (BAAR) al examendirecto, pero sobre todo el cultivo en medios especiales que,por regla general, es muy lento. Predominan dos agentes:Mycobacterium kansasii y Mycobacterium scrofulaceum. Lasreacciones cutáneas a las diferentes sensitinas específicas sonmuy positivas, pero no siempre disponibles en la prácticacorriente. En el examen histológico se encuentran acúmuloshistiocitarios asociados a granulomas próximos a los obser-vados en la lepra. No hay ni cáseum, ni reacción gigantoce-lular típica de la tuberculosis. Los tratamientos antibióticosson ineficaces. Evoluciona hacia la regresión en unos meses.En las formas localizadas, la exéresis quirúrgica es el trata-miento más apropiado.

• Enfermedad por arañazo del gatoLa linforreticulosis benigna de inoculación se debe a un baci-lo gramnegativo, Rochalimaea henselae, del que algunos ani-males (gato, perro, conejo, hurón, mono) son portadoressanos. La contaminación se produce por arañazo, mordedu-ra o simple lamido por el animal portador y también por ara-ñazo en la cara o en el cuello por una espina o una astilla. Lainoculación puede ser mucosa (bucofaríngea, ocular, bucal).La lesión primaria de inoculación, en forma de pústula opápula, es visible en la mitad de los casos. Después de unaincubación de 15 a 30 días, aparecen una o varias adenopa-tías cervicales, firmes, dolorosas al principio, móviles y detamaño variable (1 a 7 cm). La fiebre, la astenia, un exantemamaculopapuloso y una esplenomegalia pueden completar elcuadro. La evolución a menudo es espontáneamente favora-ble en unas semanas o meses. En el 10 al 25 % de los casosaparece supuración y fistulización a la piel. Pueden obser-varse algunas manifestaciones atípicas como que el síndro-me oculoganglionar de Parinaud que se manifiesta por con-juntivitis granulomatosa unilateral, edema palpebral, adeno-

patía parotídea supurada; este cuadro es secundario a unapuerta de entrada palpebral o conjuntival. La intradermo-rreacción de Hanger-Rose realizada con un antígeno prepa-rado con pus humano homólogo ya no se utiliza. Una sero-logía en busca de anticuerpos anti-Rochalimaea henselaepuede facilitar el diagnóstico. En la histología, poco demos-trativa, se observa una granulomatosis gigantocelular connecrosis central no específica. Actualmente, el diagnóstico sebasa en el descubrimiento a partir de una citopunción debacilos pleomorfos por coloración de Whartin-Starry o técni-ca de inmunohistoquímica. El tratamiento es limitado; el tra-tamiento con ciclinas o macrólidos es discutible. La rareza delas complicaciones y de las secuelas puede hacer que se con-sidere la abstención terapéutica.

• TularemiaSe debe a un bacilo gramnegativo, Francisella tularensis, cuyoreservorio animal está constituido por los roedores, particu-larmente la liebre y el conejo. Afecta a pacientes en contactocon animales de caza. La transmisión al hombre puede serdirecta o indirecta. La contaminación directa se hace porsimple contacto con el animal o después de una efraccióncutánea o mucosa. La contaminación indirecta puede estarrelacionada con la ingesta de carne mal cocida, de agua o dealimentos contaminados por Francisella tularensis, o pormedio de insectos vectores (garrapatas, pulgas, mosquitos).Después de un síndrome seudogripal de unos días apareceun chancro de inoculación y una adenopatía voluminosa,dolorosa y muy inflamatoria, presupurada, rápidamente fis-tulizada a la piel si no hay tratamiento. La localización de laadenopatía depende de la puerta de entrada; es submandi-bular o subdigástrica en caso de contaminación orofaríngea,pretragal o intraparotídea en caso de contaminación ocular(conjuntivitis asociada). El aislamiento a partir del productode punción; el serodiagnóstico y la intradermorreacción a latularina permiten el diagnóstico. El tratamiento se basa enciclinas, aminoglucósidos y cloranfenicol. Debe ser prose-guido 3 semanas después de la apirexia.

• PasteurelosisSe debe a Pasteurella multocida. Los animales vectores son losmamíferos (perros y gatos) y los pájaros. El organismo escontaminado por arañazo o mordedura. En el estadio inicial,el examen clínico muestra una herida exudativa de la cara odel cuello, dolorosa, conectada por un haz de linfangitis auna o varias adenopatías inflamatorias y sensibles de tama-ño variable; la localización de los ganglios depende de lapuerta de entrada. Las adenopatías involucionan en variassemanas, sin reblandecimiento ni fistulización, mientras quela zona de inoculación deja de detectarse clínicamente muyrápidamente. El diagnóstico se basa en el aislamiento delgermen a partir de la herida cuando es aún visible, o porcitopunción de un ganglio; si el germen no puede ser aisla-do, el diagnóstico puede establecerse gracias a una intrader-morreacción al antígeno de Reilly. El tratamiento se basa enlas tetraciclinas.

• Sífilis primaria orofaríngeaPuede ocasionar una adenopatía cervical única. La sífilissecundaria se caracteriza por una erupción maculopapular,poliadenopatías firmes e indoloras, que afectan preferente-mente en la región cervical a las zonas occipital, espinal yyugulocarotídea media. En el estadio primario, la identifica-ción del treponema se hace a partir del chancro de inocula-ción o, más difícilmente, después de citopunción ganglionar.Exámenes serológicos (Treponema pallidum haemagglutinationassay [TPHA], venereal disease research laboratory [VDRL]) con-firman el diagnóstico. El tratamiento se basa en la penicilinao, en caso de alergia, en la prescripción de eritromicina o deuna ciclina.

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• BrucelosisEsta etiología se debe tener en cuenta y está relacionada conel gusto creciente por una alimentación «natural». La conta-minación se produce por ingesta de queso fresco (cabra,vaca). El diagnóstico se orienta por una fiebre ondulante consudor y algias, asociada a adenopatías basicervicales, firmes,poco dolorosas, así como una esplenomegalia. El diagnósticose basa en el serodiagnóstico de Wright y la intradermorreac-ción a la melitina. Las tetraciclinas permiten la curación.

• Sodoku o fiebre por espirilosEs una enfermedad rara contagiada por mordedura de ratacuyo agente es Spirillum minus. La clínica incluye un chancrode inoculación con adenopatía satélite, inflamatoria y fiebreoscilante. El diagnóstico se establece gracias al aislamientodel germen a partir del chancro o por citopunción. El trata-miento se basa en la administración de penicilina G.

• Actinomicosis cervicofacialEs una infección por bacterias grampositivas filamentosas,comensales de la cavidad bucal. Aparece después de untraumatismo dentario, una infección o una cura dentaria. Laactinomicosis puede observarse a cualquier edad, pero en lamayoría de los casos afecta al adulto; existe una neta predo-minancia masculina. Las adenopatías suelen ser submandi-bulares y dolorosas con una piel muy inflamatoria, roja vio-lácea. La fistulización a la piel en «regadera» por dondefluye pus grumoso y amarillento es característico. La tomade muestras de este pus permite aislar el germen para con-firmar el diagnóstico. El tratamiento se basa en una antibio-ticoterapia prolongada a base de penicilina.

Parasitosis

• ToxoplasmosisEs una enfermedad muy frecuente, muy a menudo asinto-mática, que se debe a un protozoo Toxoplasma gondii. El gatoes el reservorio. El hombre se contamina por la ingesta decarne mal cocida, frutas o verduras contaminadas, o por con-tacto con un gato. La contaminación tiene lugar a menudo enla infancia; el 70 al 80 % de los adultos tienen anticuerposprotectores. La gravedad de la toxoplasmosis está relaciona-da con el riesgo de toxoplasmosis congénita transmitida porvía placentaria. Las formas aparentes a menudo se resumenen algunas adenopatías cervicales aisladas, occipitales, espi-nales o subangulomaxilares, de volumen moderado, firmes,poco dolorosas, que no evolucionan hacia la supuración y amenudo persisten durante meses. Se asocia a veces astenia yfiebre. Cuando hay astenia puede persistir durante variassemanas y ser incapacitante. El hemograma muestra un sín-drome mononucleósico no específico. El diagnóstico es úni-camente serológico y necesita dos muestras comparativas a15 días de intervalo con determinación de inmunoglobulinasM. La toxoplasmosis cura espontáneamente. En caso de con-taminación durante el embarazo, el tratamiento se basa enespiramicina.

• Leishmaniasis visceral (o kala-azar)Se transmite del perro al hombre por medio de un vector:el flebótomo. Afecta con frecuencia al niño entre 2 y 5 años.La fase de inicio es insidiosa y se manifiesta por fiebre alargo plazo con adenopatías generalizadas, firmes, indolo-ras y móviles. Las adenopatías cervicales nunca son aisla-das; todos los territorios ganglionares cervicales puedenverse afectados. La alteración del estado general y unaesplenomegalia completan el cuadro clínico. El hemogra-ma pone de manifiesto una pancitopenia que puede hacerconfundir el diagnóstico con una hemopatía maligna. Sóloel mielograma con búsqueda del parásito y una serología

permiten corregir el diagnóstico e iniciar el tratamientocon antimoniato de meglumina.

• Enfermedad de Kikuchi-FujimotoEs una enfermedad rara que afecta preferentemente a lamujer entre 20 y 40 años. El 80 % de los casos se ha observa-do en Japón. Su etiología es incierta, se sospecha una etiolo-gía viral (parvovirus B 19). El cuadro clínico incluye fiebre,poliadenopatía cervical generalmente unilateral. Puede afec-tar a todos los territorios ganglionares cervicales. Se trata,por orden creciente de frecuencia, de las cadenas gangliona-res supraclavicular, yugulocarotídea y espinal. Los gangliosson generalmente sensibles y están fijados a los planos pro-fundos. La afectación del estado general sólo se observa enel 50 % de los casos. La clínica puede incluir hepatoespleno-megalia y lesiones cutáneas de tipo lúpico. El hemograma esnormal en el 50 % de los casos. Puede observarse neutrope-nia o leucocitosis. Se han descrito algunos casos de pancito-penia. La velocidad de sedimentación es generalmente ele-vada. La ecografía y/o la TC con contraste encuentran unanecrosis intraganglionar. Solamente el análisis histológicopermite el diagnóstico al encontrar una linfadenitis histioci-taria necrotizante patognomónica. La evolución es general-mente favorable, sin tratamiento, en 2 a 6 meses.

Adenopatías durante la infección por VIH

La infección por VIH (el síndrome de la inmunodeficienciaadquirida [sida] en la forma más avanzada y más grave),puede acompañarse de una linfadenopatía persistente gene-ralizada (LPG). Se caracteriza por adenopatías que persistenmás de 3 meses en por lo menos dos territorios ganglionaresextrainguinales. Las adenopatías son de pequeño tamaño,indoloras, móviles, bilaterales y simétricas; a nivel cervical,los territorios occipital y espinal se ven afectados en primerlugar. Pueden asociarse una hipertrofia del tejido linfoidedel anillo de Waldeyer e infiltraciones linfocitarias viscerales(pulmonares, meníngeas, hepáticas y gástricas).El diagnóstico se confirma por serología anti-VIH (ELISA[enzyme-linked immunosorbent assay] y western blot). La LPGestá unida al estadio clínico A en la clasificación de los esta-dios de la enfermedad por el Center for Disease Control deAtlanta. La presencia de una o varias adenopatías cervicalesunilaterales de gran tamaño (más de 3 cm), inflamatorias,sensibles a la palpación, debe hacer temer una infecciónoportunista, sobre todo si hay fiebre y/o una alteración delestado general en un paciente con estigmas bioquímicos deinmunodepresión (disminución de los linfocitos T supreso-res CD4). La tuberculosis y las micobacterias atípicas son lascausas principales de adenopatías cervicales infecciosas encaso de sida. En caso de tuberculosis ganglionar, a diferenciade los pacientes inmunocompetentes, se observa una lesiónpulmonar concomitante en el 90 % de los casos. La intrader-morreacción aporta poca información al diagnóstico puessuele ser negativa en los pacientes con menos de 200CD4/m3. Debe considerarse positiva si la induración sobre-pasa 5 mm. El tratamiento es idéntico al aplicado en pacien-tes seronegativos y su eficacia es similar. Pueden observarseotras infecciones oportunistas en caso de lesión difusa. Lasadenopatías son en tal caso una de las manifestaciones de lainfección dentro de una lesión pulmonar o neuromeníngea.Ante una o varias adenopatías cervicales o intraparotídeasdebe descartarse también una patología maligna asociada,como un sarcoma de Kaposi o un linfoma no Hodgkin.

ADENOPATÍAS INFLAMATORIAS CRÓNICAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

Las adenopatías superficiales evolucionan en el 50 % de loscasos de lupus eritematoso diseminado. Son generalmente poco

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voluminosas, predominan en la región cervical y no tienencarácter inflamatorio. Se incluyen en un contexto clínico einmunológico abundante que permite el diagnóstico.La artritis reumatoide, en su forma sistémica, se acompaña deadenopatía de pequeño tamaño no inflamatoria. La localiza-ción cervical es la menos frecuente. Histológicamente, existeuna hipertrofia folicular y una plasmocitosis importante.

ADENOPATÍAS DE ORIGEN MEDICAMENTOSO

Las manifestaciones ganglionares provocadas por medica-mentos se observan principalmente en el adulto. Se han des-crito en el niño algunos casos raros. La fisiopatología seconoce mal (hipersensibilidad o reacción de tipo injerto con-tra huésped). Se han atribuido a numerosas sustancias:hidantoínas, carbamazepina, rifampicina, penicilinas, capto-pril y metildopa. La lesión ganglionar comienza general-mente por la región cervical y se difunde a todos los territo-rios ganglionares del organismo. Se trata de adenopatías fir-mes, indoloras, sin periadenitis, acompañadas de signosgenerales a veces importantes. Pueden afectar a todos losterritorios cervicales. El cuadro clínico es a veces preocupan-te y puede hacer pensar erróneamente en una hemopatíamaligna (linfoma). Puede haber otros signos clínicos de aler-gia: rash cutáneo, prurito. Existe eosinofilia en más de lamitad de los casos.

ADENOPATÍAS CERVICALES DE LAS RETICULOSIS

Las reticulosis se caracterizan por proliferación tumoral oreactiva del sistema reticulohistiocitario. En otorrinolaringo-logía, las reticulosis están representadas por la sarcoidosis yla histiocitosis X, cuya forma aguda y subaguda correspon-de a la enfermedad de Letterer-Siwe.

� Sarcoidosis

Es una enfermedad de evolución crónica, sistémica, cuyaetiología y patogenia se desconocen. Afecta preferentementea adultos jóvenes entre 20 y 40 años, con una relación de dosmujeres por un hombre. Es excepcional antes de los 10 años,rara después de los 60 años. La población negra se ve diezveces más afectada que la raza blanca. Las localizacionesmediastinopulmonares se observan en más del 80 % de loscasos. Además del pulmón y de los ganglios mediastínicos,la enfermedad puede afectar a múltiples localizaciones.Entre otros, los ganglios cervicales se ven a menudo afecta-dos y constituyen un modo de revelación frecuente de laenfermedad. Puede afectar a todos los grupos ganglionares,pero con frecuencia los ganglios preauriculares, retroauricu-lares, yugulocarotídeos superiores y espinales. Los gangliosson firmes, indoloros, móviles, sin carácter inflamatorio y sutamaño no supera generalmente 2 cm. Evolucionan muy amenudo hacia la regresión espontánea, sin ablandarse ni fis-tulizarse. Pueden persistir varios años. El diagnóstico de sar-coidosis se basa en argumentos clínicos, histológicos, bio-químicos y radiológicos. La histología es un elemento indis-pensable para el diagnóstico de sarcoidosis: los ganglios cer-vicales constituyen una zona privilegiada para la toma demuestras; se encuentra en el material extraido granulomasepitelioides y gigantocelulares sin necrosis caseosa central.Ese aspecto histológico es característico, pero no específico.La prueba de Kveim se considera, después del examen his-tológico, el examen de laboratorio de referencia. Consiste eninyectar en la dermis un extracto antigénico preparado apartir de bazo o de ganglio de sujetos con sarcoidosis. Laprueba es positiva si aparece un nódulo en la zona de inyec-ción 4 a 6 semanas después; el análisis histológico de estenódulo permite observar acúmulos de granulomas caracte-rísticos. La prueba es positiva en el 50 al 80 % de los casos.Existen aproximadamente 1 a 2% de falsos positivos. En la

práctica, a menudo es difícil procurarse el reactivo. Dentrode los factores bioquímicos de sarcoidosis, los más caracte-rísticos son de orden inmunológico; ninguna anomalía esespecífica de la enfermedad: hiperprotidemia, hipergamma-globulinemia, elevación del porcentaje de inmunoglobuli-nas séricas. La anergia tuberculínica se observa sólo en el 45al 90 % de los casos. El lavado bronquioloalveolar facilita eldiagnóstico. El aumento de la celularidad es constante y con-cierne macrófagos y linfocitos. El aumento en cifras absolu-tas de los linfocitos se acompaña de un aumento de los T4 yde una disminución de los T8 y por consiguiente de una ele-vación importante de la relación T4/T8. El incremento de lalisozima sérica y del grado sérico de la enzima de conversiónde la angiotensina I es útil para el diagnóstico, incluso si ésteno es específico de la sarcoidosis. La radiografía pulmonardebe ser sistemática. Existe generalmente un ensanchamien-to del mediastino y de los hilios pulmonares en relación conlas adenopatías mediastínicas.

� Enfermedad de Letterer-Siwe

Afecta principalmente al recién nacido o al niño pequeño,cualquiera que sea su sexo. La lesión ganglionar es difusacon ganglios de pequeño tamaño, blandos, indoloros y pocomóviles. Los ganglios cervicales suelen estar afectados.Puede afectar a todos los territorios ganglionares cervicales.Esta poliadenopatía se acompaña, por regla general, de unaalteración del estado general (fiebre y caquexia); otras mani-festaciones posibles de la enfermedad son una erupciónmaculocostrosa ligeramente sobreelevada en «granos demostaza» que cubre el tronco y el cuero cabelludo, una hepa-toesplenomegalia generalmente moderada, lesiones bucofa-ringolaríngeas (gingivoestomatitis ulcerohemorrágica, angi-na necrótica) y lesiones óseas (laguna en «sacabocados» pre-dominante a nivel del cráneo). La evolución es imprevisible,favorable en las formas localizadas y poco evolutivas, mor-tal en las formas diseminadas y de evolución rápida.

ENFERMEDAD DE ROSAI Y DORFMAN

La hiperplasia pseudotumoral con histiocitosis sinusal masi-va (enfermedad de Rosai y Dorfman) es una enfermedadrara que afecta al niño pequeño. Las adenopatías suelen sercervicales, bilaterales, firmes, indoloras y de gran tamaño.La presencia de ganglios en los territorios axilar e inguinal estambién muy frecuente. El diagnóstico recurre a la histolo-gía, que evidencia una histiocitosis sinusal masiva con linfo-fagocitosis y plasmocitosis. Se desconoce su etiología. Laevolución es espontáneamente favorable, sin tratamiento.

HEMOPATÍAS MALIGNAS

Las adenopatías satélites de una hemopatía maligna son gene-ralmente firmes, elásticas, móviles e indoloras. Se asocian aadenopatías de otras regiones anatómicas (axilar, epitroclearinguinal) y/o una hepatomegalia y esplenomegalia. Las ade-nopatías inflamatorias son signos de evolución. Pueden apa-recer en la evolución de una enfermedad ligada al VIH.

� Enfermedad de Hodgkin

Se manifiesta a menudo por una o varias adenopatías delocalización cervical (50 % de los casos) y/o mediastínica pre-ferentemente supraclavicular. Las localizaciones visceralesson excepcionales. En la punción citológica puede observar-se una célula de Sternberg, pero a menudo el diagnóstico serealiza por examen histológico extemporáneo durante la cer-vicotomía y confirma por histología definitiva. Sin embargo,la célula de Sternberg no es específica de la enfermedad deHodgkin y puede encontrarse en algunas virosis como laMNI u otros linfomas. La enfermedad de Hodgkin puede

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asociarse al VIH. El examen debe incluir biopsia medular, TCtorácica y abdominopélvica, búsqueda de un síndrome infla-matorio biológico y, según algunos equipos linfografía.Existen cuatro tipos histológicos principales. El tipo I oforma nodular linfocitaria suele ser localizado. Puede evolu-cionar hacia un linfoma no Hodgkin B de células grandes. Eltipo II, escleronodular, es localizado en el 70 % de los casos.El tipo III es difuso con celularidad mixta. El tipo IV es difu-so, asociado a una depleción linfocitaria y corresponde a for-mas diseminadas evolutivas.La clasificación de Ann Arbor diferencia las formas localizadasde las formas diseminadas. El pronóstico es mejor en una mujerde menos de 45 años para las formas localizadas y en ausenciade signos inflamatorios clínicos y bioquímicos. Las formas depronóstico más grave necesitan quimiorradioterapia.

� Linfomas no Hodgkin

Se caracterizan por adenopatías a menudo más voluminosasy localizaciones viscerales presentes en el 50 al 80 % de losenfermos, en particular en el anillo de Waldeyer. El diagnós-tico puede en tal caso confirmarse con una biopsia de lalesión faríngea. En ausencia de lesión faríngea, el análisishistológico extemporáneo del ganglio permite establecer eldiagnóstico. No obstante, el análisis histológico de la adeno-patía proporciona datos más precisos sobre los factores pro-nósticos del linfoma. El examen es idéntico al efectuado parauna enfermedad de Hodgkin e incluye la determinación delos niveles de lactatodeshidrogenasa (LDH). El índice pro-nóstico depende de la clasificación de Ann Arbor (por com-probar), de la edad del enfermo y de su estado clínico. Loscriterios diagnósticos necesitan una muestra ganglionar fres-ca para preparar las técnicas inmunohistoquímicas, citoge-néticas y de biología molecular. Es la principal razón por lacual la punción no puede eximir de la exéresis-biopsia.

� Leucemia linfoide crónica B

Aparece en el sujeto de más de 50 años. Su diagnóstico sebasa en el hemograma y la punción esternal para detectaruna linfocitosis B monocítica. Las adenopatías son con fre-cuencia bilaterales.

� Leucosis agudas

Las adenopatías cervicales son más raras. Una angina sinto-mática, si no tiene características ulceronecróticas y hemo-rrágicas, puede orientar erróneamente hacia una MNI. Lasadenopatías pueden aparecer en episodios agudos de leuce-mia mieloide crónica. La enfermedad de Waldenströmpuede acompañarse de adenopatías cervicales.

ADENOPATÍAS METASTÁSICAS

� Adenopatías metastásicas de un cáncer de las víasaerodigestivas superiores

El ganglio subdigástrico, verdadero cruce del drenaje linfáti-co de los territorios otorrinolaringológicos, es el más fre-

cuentemente afectado. El diagnóstico de metástasis ganglio-nar de un carcinoma de las VADS debe sospecharse sistemá-ticamente en un hombre de más de 50 años, con alcoholismoy tabaquismo, sobre todo si la adenopatía es dura sin carác-ter inflamatorio. No obstante, no puede descartarse definiti-vamente en un paciente joven por su juventud. Algunos car-cinomas epidermoides se detectan en enfermos jóvenes y loscarcinomas la nasofaringe muy linfófilos pueden aparecer acualquier edad.El examen de la cavidad bucal y de la faringolaringe suelepermitir encontrar el origen a nivel de la hipofaringe, de laregión amigdalina o de la base de la lengua. Conviene recor-dar que los carcinomas de la hipofaringe, muy linfófilos, semanifiestan frecuentemente por una adenopatía cervicalúnica. Incluso en caso de tumor voluminoso hipofaríngeo,los signos funcionales pueden ser discretos e incluso noexistir.El descubrimiento de una adenopatía clínica es frecuente aldetectar carcinomas de las VADS. El estado ganglionar setiene en cuenta en la clasificación TNM (tumor-node-metasta-se) (cuadro II).Si en el interrogatorio no se encuentran los signos funciona-les otorrinolaringológicos descritos y el examen otorrinola-ringológico completo es normal, se debe hacer una panen-doscopia con biopsias múltiples de la mínima lesión sospe-chosa. El examen otorrinolaringológico o la panendoscopiapueden encontrar la lesión primaria, que se biopsia (fig. 3).Suele tratarse de un carcinoma escamoso de la región amig-dalina, de la base de la lengua, de la hipofaringe o de la naso-faringe. La panendoscopia busca en este caso una segundalocalización tumoral de las VADS, existente en el 10 al 20 %de los enfermos. Este examen es indispensable antes deemprender un método quirúrgico sobre la adenopatía.

� Adenopatía maligna en apariencia primaria

Si ese examen no ha permitido encontrar el foco primario res-ponsable de la adenopatía metastásica, se trata de una ade-nopatía maligna en apariencia primaria (o sin puerta deentrada). Trabajos recientes han demostrado la utilidad, eneste caso de una amigdalectomía homolateral. El foco primariose encuentra en el tejido amigdalino en el 30 al 35 % de loscasos [10, 16]. La utilización de la TEP pudiera permitir detectarun mayor número de focos primarios a nivel de las VADS [1],principalmente a nivel de la oro y de la hipofaringe.

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Cuadro II. – Clasificación de las metástasis ganglionares cer-vicales UICC 1997. Tiene en cuenta la evaluación clínica y losmedios de diagnóstico por imágenes.

N0 ausencia de adenopatíaN1 adenopatía única igual o inferior a 3 cmN2 adenopatía superior a 3 cm e inferior a 6 cm

N2a adenopatía única homolateralN2b adenopatías múltiples homolateralesN2c adenopatías bilaterales contralaterales

N3 adenopatía igual o superior a 6 cm

Clínica Exploraciones paraclínicas

AnamnesisExploración ORLÁreas ganglionaresHígado, bazo

Prim

er e

stad

io Punción citológica ganglionarHemograma, VSGIntradermorreacción tuberculínicaRadiología torácicaEcografía cervical

Descartar otra tumefacción cervical,una tuberculosis ganglionar, una adenitis tuberculosa

PanendoscopiaExploración de cavumTC

Panendoscopia normalPanendoscopia normalPunción citológica a favorde un linfoma

Cervicotomía exploradora,histología extemporánea

Adenectomía,inmunohistoquímica,fijación de la laminilla

Metástasis de unadenocarcinoma: exploracionescomplementarias

Metástasis de un carcinomaindiferenciado o linfoma (duda):adenectomía simple

Seg

undo

est

adio

Descubrimiento de linfomao carcinoma de las VADS

Diagnóstico ytratamiento

Metástasis de un carcinomaepidermoide: vaciamientoganglionar

Terc

er e

stad

io

3 Reconocer y confirmar la naturaleza de una adenopatía maligna.VADS: vías aerodigestivas superiores; VS: velocidad de sedimentación;IDR: intradermorreacción; TC: tomografía computadorizada.

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Si no se consigue encontrar el origen de la adenopatía malig-na en apariencia primaria, se recomienda una cervicotomíaexploradora con análisis histológico extemporáneo del gan-glio. No debe realizarse una biopsia aislada pues pudieracomprometer el tratamiento posterior al crear una efraccióncapsular, origen potencial de difusión de la enfermedad can-cerosa. Si la histología confirma que se trata de una metásta-sis ganglionar de un carcinoma epidermoide, el tratamientose completa con un vaciamiento cervical ganglionar. Tras lacirugía se emprende una radioterapia de las zonas ganglio-nares cervicales y de la faringolaringe.

� Metástasis de un tumor primario torácico o abdo-minopélvico

Estas localizaciones causan una adenopatía de Troisier(supraclavicular izquierda). Una adenopatía supraclaviculardebe sugerir un tumor primario torácico o abdominopélvico.Las adenopatías mediastínicas deben ser exploradas conradiografía pulmonar y TC. En caso de adenocarcinoma,cualquiera que sea la localización de la adenopatía cervical,se recomienda investigar un tumor maligno torácico o abdo-minopélvico. El origen primario puede quedar oculto a

pesar de exploraciones como la TC toracoabdominal, endos-copias bronquiales y digestivas.

� Metástasis ganglionar reveladora de un carcinomapapilar del cuerpo tiroides

Con frecuencia muy linfófilo, este diagnóstico debe sospe-charse en el paciente joven. La ecografía cervical explora laszonas ganglionares cervicales pero también debe investigarun nódulo dentro de la glándula tiroides. La punción citoló-gica de la adenopatía puede encontrar células papilares quehacen pensar en el origen tiroideo de la metástasis ganglio-nar. Estas adenopatías suelen formarse en el territorio yugu-lar posterior bastante específico de las metástasis gangliona-res de origen tiroideo, bien en el compartimento subdigás-trico, supraomohioideo o yugulocarotídeo inferior. En casode carcinoma tiroideo acompañado de metástasis ganglionarcervical, es conveniente efectuar una tiroidectomía total aso-ciada a un vaciamiento ganglionar completo del lado de laadenopatía y un vaciamiento mediastinorecurrencial bilate-ral. Este método va seguido de una cartografía de cuerpoentero y de un tratamiento con yodo radioactivo en caso derestos tumorales o de metástasis.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Reyt É et Righini C. Adénopathies cervicales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris,tous droits réservés), Oto-rhino-laryngologie, 20-870-A-10, 1999, 10 p.