1

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CONVENCIONAL EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

ELSY JUDITH RAMIREZ GARCIA

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A

FACULTAD DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

PROGRAMA DE QUÍMICA FARMACÉUTICA

BOGOTÁ D.C.

2013

2

EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

CONVENCIONAL EN PACIENTES CON ARTRITIS REUMATOIDE

Tesis de grado para optar el título de:

Química Farmacéutica

ELSY JUDITH RAMIREZ GARCIA

CODIGO 101010015

Director:

JUAN PABLO OSORIO NIÑO

QUÍMICO FARMACÉUTICO MSc ATENCIÓN FARMACEUTICA

Codirector:

FRANCISCO NICOLAY PEDRAZA

MÉDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN GERENCIA EN SALUD

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES U.D.C.A

BOGOTÁ D.C.

2013

3

A mis padres, y a Dios por ser el apoyo y la

guía en la consecución de mis sueños

4

AGRADECIMIENTOS

Muchas personas me han acompañado en el largo camino de la vida, en la ruta que

hasta aquí me ha conducido, en los triunfos y caídas, personas de las que he

aprendido y con las que he compartido innumerables momentos. Por eso quiero

agradecer tantos aportes, vivencias y enseñanzas:

A Dios; por darme la vida, guiarme en el camino y permitirme salir adelante para

alcanzar mis metas, demostrándome a mí misma lo que puedo lograr y los éxitos que

puedo alcanzar.

A mis padres; por guiarme, por darme la oportunidad de venir al mundo y llenarme de

enseñanzas, por fomentar tantos valores y la fortaleza suficiente para salir adelante.

Mis triunfos son de ustedes.

A mis amigos, por permitirme ver la luz cuando yo no la veo, por apoyarme siempre,

por reavivar mi ilusión y mi esperanza, gracias por todos los momentos que hasta

hoy hemos compartido.

A mis maestros, en especial a Carlos Castro y José Urrego, por tan buenas

enseñanzas y experiencias, por aportar significativamente a mi formación profesional

en las áreas más bellas y gratificantes de la Química Farmacéutica.

5

A mi director de tesis; Juan Pablo Osorio, por transmitirme no solo conocimientos y

experiencias, sino el amor que se debe sentir por esta hermosa profesión, gracias

por todas las enseñanzas, por hablar de la tesis sobre anticonvulsivantes en la

primera clase, sé que yo también contaré mi experiencia porque detrás de esta tesis

hay otra historia.

A Nicolay Pedraza, médico cirujano codirector de este trabajo por el interés, el apoyo

y orientación brindada durante el desarrollo del estudio.

A todos los pacientes con los que me pude relacionar durante el desarrollo de este

estudio, es muy grato abrir espacios para conocer, escuchar e interactuar con

personas que tienen estas limitaciones físicas, que bonito fue ver cómo las personas

valoran la vida y gozan cada instante independiente de las circunstancias.

Por último, gracias a mi futuro esposo, con quien pienso compartir no solo esta sino

muchas más alegrías y triunfos, gracias por el apoyo, el acompañamiento, la

comprensión y sobre todo el entusiasmo y la fuerza que me brindas para sacar esta

investigación adelante.

6

TABLA DE CONTENIDO

PÁG

INTRODUCCION 19

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 20

2. JUSTIFICACION 19

3. OBJETIVOS 22

3.1. Objetivo General 22

3.2. Objetivos Específicos 22

4. REVISIÓN DE LITERATURA 23

4.1. Artritis Reumatoide 23

4.2. Epidemiología

4.3. Factores de Riesgo 24

4.4. Diagnóstico de la Enfermedad 25

4.4.1. Exámenes de Laboratorio 27

4.4.2. Imagenología 28

4.5. Clasificación de la Artritis 29

4.5.1. Clase I – Artritis Temprana 29

4.5.2. Clase II – Artritis Moderada 29

4.5.3. Clase III – Artritis Severa 30

4.5.4. Clase IV – Artritis Terminal

4.6. Evaluación de la Actividad de la Enfermedad 30

7

4.6.1. Puntuación de la Actividad de la Enfermedad –Disease Activity

Score (DAS28) 31

4.6.2. Evaluación de la Capacidad Funcional – Test HAQ 33

4.7. Tratamiento de la Artritis Reumatoide 36

4.7.1. Tratamiento no Farmacológico 36

4.7.2. Tratamiento Farmacológico 38

4.8. Medicamentos Utilizados en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide 41

4.8.1. Medicamentos Convencionales 41

4.8.2. Medicamentos Biológicos 42

4.9. Medicamentos Utilizados en Colombia para el Tratamiento de la Artritis

Reumatoide 43

4.10. Programa de Atención Integral al Paciente con Artritis Reumatoide 44

4.11. Adherencia al Tratamiento Farmacológico 45

4.11.1. Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento

Farmacológico 46

4.11.2. Medición de la Adherencia Terapéutica 48

5. MATERIALES Y MÉTODOS 51

5.1. Diseño Tipo de Investigación 51

5.2. Selección de la Población 51

5.3. Tamaño de la Muestra 51

5.4. Criterios de Inclusión 52

5.5. Criterios de Exclusión 52

5.6. Criterios de Exclusión Entrevista Telefónica 53

8

5.7. Diseño Metodológico 53

5.8. Periodo de Estudio 57

5.9. Aspectos Estadísticos 58

5.10. Aspectos Éticos 58

6. IMPACTO 59

7. RESULTADOS 60

7.1. Caracterización de la Población

7.2. Comorbilidades 64

7.3. Adherencia al Tratamiento Farmacológico

7.4. Distribución de la Adherencia según Sexo

7.5. Distribución porcentual de adherencia según grupo etario

7.6. Distribución de adherencia según el nivel educativo

7.7. Distribución porcentual de la adherencia según la ocupación

7.8. Distribución porcentual de la adherencia según el tipo de convivencia

7.9. Distribución de adherencia según el tiempo de tratamiento

7.10. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación

7.11. Comorbilidades y Medicamentos

7.12. Medida de la Actividad de la Enfermedad DAS28

7.13. Capacidad Funcional del Paciente (HAQ)

7.14. Esquemas Terapéuticos

7.15. Resultados Fase II – Entrevista Telefónica

7.16. Test de Morisky Green

9

7.17. Grado de Adherencia

7.18. Observaciones de los Pacientes

8. DISCUSION 76

9. CONCLUSIONES 78

10. RECOMENDACIONES 81

RESUMEN

11. REFERENCIAS 83

10

LISTA DE FIGURAS

PÁG

Figura 1. Escala Visual Análoga del Dolor 41

Figura 2. Articulaciones Evaluadas en el DAS28 41

Figura 3. Carnet de control DAS28 pacientes EPS 43

Figura. 4. Algoritmo Guías de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE 50

Figura 5. Árbol de Decisión en el Diseño Experimental de la Investigación 67

11

LISTA DE TABLAS

PÁG

Tabla 1. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatología para

la clasificación de la Artritis Reumatoide 33

Tabla 2. Criterios de clasificación de AR revisados por el Colegio Americano

de Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo 2010 34

Tabla 3. Clasificación del Grado de Actividad 42

Tabla 4. Versión Española del Health Assessment Questionnaire (HAQ) 44

Tabla 5. Puntuación del Cuestionario 45

Tabla 6. Medicamentos Disponibles en Colombia 54

Tabla 7. Cuestionario Haynes-Sackett 61

Tabla 8. Cuestionario de Morisky Green Traducido 61

Tabla 9. Distribución por grupo etario 72

Tabla 10. Caracterización de la Población 72

Tabla 11. Comorbilidades y Terapias Farmacológicas Adicionales 72

Tabla 12. Comorbilidades en la Población Estudiada 74

Tabla 13. Resultado de adherencia 75

Tabla 14. Distribución de adherencia según grupo etario y convivencia 76

Tabla 15. Distribución de adherencia según nivel educativo y ocupación 76

Tabla 16. Tiempo de Tratamiento Vs Adherencia 77

Tabla 17. Polimedicación 78

Tabla 18. Actividad de la Enfermedad DAS28 70

Tabla 19. Resultados HAQ 82

12

Tabla 20. Esquemas Terapéuticos para AR en la Población Estudiada 83

Tabla 21. Metotrexato y Leflunomida Vs. adherencia 85

Tabla 22. Entrevista telefónica 85

Tabla 23. Resultados Test de Morisky-Green 86

Tabla 24. Cumplimiento terapéutico según los métodos de encuesta escrita y

telefónica 88

13

LISTA DE GRAFICAS

PÁG

Grafica 1. Distribución por género 71

Gráfica 2. Distribución de Adherencia según el tiempo de tratamiento 78

Gráfica 3. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación 79

Gráfica 4. Medicamentos Adicionales al Tratamiento de la Artritis

Reumatoide 80

Gráfica 5. Distribución de adherencia según la actividad de la enfermedad

DAS28 81

Gráfica 6. Grado de adherencia por Morisky-Green – Variable Ordinal 87

14

LISTA DE ANEXOS

PÁG

Anexo 1. Encuesta Aplicada 105

15

ABREVIATURAS

ABT Abatacept

ACR Asociación Colombiana de Reumatología

ADA Adalimumab

AR Artritis Reumatoide

AZT Azatioprina

CFA Ciclofosfamida

CLQ Cloroquina

CRES Comisión Reguladora en Salud

CSA Ciclosporina

DAS Puntuación de la Actividad de la Enfermedad –Disease Activity Score

DPE D-Penicilamina

ETN Etanercept

EULAR Liga Europea contra el Reumatismo

EVA Escala Visual Análoga

FR Factor Reumatoide

HAQ Health Assessment Questionnaire Disability Scale

HCQ Hidroxicloroquina

IFP Inter Falange Proximal

IFX Infliximab

LEF Leflunomida

MTX Metotrexato

NICE National Institute For Healt and Clinical Excellence

16

POS Plan Obligatorio de Salud

RMN Resonancia Magnética Nuclear

RTX Rituximab

SER Sociedad Española de Reumatología

SFT Seguimiento Fármaco Terapéutico

SSZ Sulfasalazina

TNF Factor de Necrosis Tumoral

17

GLOSARIO

ARTEROSCLEROSIS: Enfermedad que se caracteriza por aumentar el grosor del

revestimiento de las arterias, haciendo más rígidos estos vasos y afectando el

correcto suministro de sangre a los diferentes órganos.

ARTICULACIONES DIARTRODIALES: Son las articulaciones que tienen una

cavidad sinovial y permiten la libertad del movimiento, la cavidad está formada por

una cápsula fibrosa, que está revestida por membranas que secretan el líquido

sinovial.

COMORBILIDAD: Se refiere a la presencia de una o más enfermedades adicionales

a una enfermedad primaria.

Factor de Necrosis

TUMORAL: Es una citoquina pro-inflamatoria y de defensa del huésped, cuya

producción exagerada lleva a enfermedades inflamatorias crónicas.

ENFERMEDAD CRÓNICA: Es una enfermedad de larga duración y por lo general de

progresión lenta.

PÉPTIDOS CITRULINADOS: Son proteínas que contienen residuos de citrulina, que

es un constituyente esencial de los determinantes antigénicos reconocidos por

anticuerpos específicos en la AR.

PERICARDITIS: Enfermedad producida por la inflamación del pericardio

PLEURITIS: Es una enfermedad que consiste en la inflamación de la pleura parietal y

visceral, puede ser producida por una infección vírica, fúngica o bacteriana.

POLIMEDICACIÓN: Corresponde a la utilización de múltiples medicamentos, de

acuerdo con el estudio se fija en un número determinado de medicamentos. La

18

polimedicación se ha identificado como un factor determinante de riesgo de

acontecimiento de eventos adversos, interacciones y falta de cumplimiento

terapéutico1.

PREVENCIÓN PRIMARIA: Es el conjunto de medidas y actividades sanitarias

encaminadas a evitar la aparición de una enfermedad o problemas de salud

disminuyendo la exposición de las personas a los factores de riesgo2.

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR: Es un examen diagnóstico que produce

imágenes de dos o tres dimensiones y proporciona una visión más clara del interior

del organismo.

SÍNDROME DE SJÖGREN: Es una enfermedad que afecta las glándulas que

producen humedad en el cuerpo. A menudo causa resequedad en la boca y en los

ojos. También puede causar resequedad en otras partes del cuerpo que necesitan

mantenerse húmedas, como la nariz, la garganta y la piel.

19

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica no transmisible que produce un alto

grado de discapacidad y dependencia3. En los pacientes con esta condición, el

sistema inmunológico está hiperactivo, presentándose una aglomeración de los

linfocitos en la membrana que cubre las articulaciones afectadas. Una citocina

denominada Factor de Necrosis Tumoral, y la Interleucina -1 (IL-1) contribuyen al

dolor en las articulaciones4. La AR es un trastorno orgánico que afecta la capacidad

funcional y su tratamiento requiere cambios en el estilo de vida del paciente, un

conocimiento adecuado sobre la enfermedad y una correcta adherencia al

tratamiento farmacológico, lo que a nivel de otras enfermedades crónicas es un

problema relevante en la práctica clínica, especialmente cuando se trata de

pacientes polimedicados y de avanzada edad.

En la EPS en la que se realizó este estudio, se cuenta con un total de (2.359.573)

afiliados, el 56.17% de la población, se encuentra en edades superiores a los 44

años, contando así con un alto porcentaje de pacientes polimedicados y con

diferentes comorbilidades5. Lo anterior, sumado a la escasa información sobre

adherencia farmacológica en nuestro país, crea la necesidad de realizar estudios que

evalúen el cumplimiento de la de terapia farmacológica por parte de los pacientes

que son tratados en la EPS.

20

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad sistémica autoinmune, crónica, que

afecta principalmente las articulaciones. Se caracteriza por inflamación e hipertrofia

de la membrana sinovial, destrucción osteocartilaginosa y deformidad articular. Es

una enfermedad potencialmente incapacitante que acorta la expectativa de vida y

compromete significativamente la calidad de vida de la mayoría de los pacientes

afectados6, disminuyendo la capacidad de desarrollar actividad física y la capacidad

laboral, lo que da lugar a un aumento en la utilización de los servicios de salud. Entre

el 5% y 20% de los pacientes presentan una enfermedad autolimitada o una

evolución mínimamente progresiva y entre el 60% y 90% de los pacientes tienen una

evolución clínica de deterioro progresivo7, dejando en evidencia que en la mayoría de

los pacientes la AR tiene un curso progresivo, lo que limita el control de la

enfermedad y conduce a la deformidad articular.

La etiología de la enfermedad es multifactorial, incluyendo factores inmunológicos,

endocrinos, medioambientales y genéticos, sin que a la fecha se hayan clarificado los

mecanismos específicos que subyacen al trastorno. El impacto de esta patología en

el sistema de salud colombiano es alto, no solo por los costos económicos que

origina, sino porque afecta aspectos familiares sociales y laborales, pues un

tratamiento óptimo requiere de información y educación adecuada al paciente y su

familia, al igual que la intervención coordinada de diferentes profesionales de la

salud, y en la mayoría de los casos una polimedicación para el paciente de acuerdo

al estadio de la enfermedad.

21

Los resultados estadísticos de prevalencia e incidencia son variables, dada la

heterogeneidad de la enfermedad, los diferentes criterios utilizados en la clasificación

de los pacientes y el tipo de población estudiada, sin embargo está ampliamente

distribuida en el mundo. Mundialmente la prevalencia es de 1%, y la incidencia anual

es de 3 casos por cada 10.000 habitantes, afecta con mayor frecuencia a pacientes

del sexo femenino, en una relación de 3 a 1, con un máximo de incidencia entre la

tercera y quinta década de la vida, aunque puede aparecer a cualquier edad8. Esto

genera un impacto socioeconómico que hace fundamental la atención primaria al

paciente diagnosticado con artritis reumatoide. Un estudio realizado en España,

denominado EPISER, logró determinar que la prevalencia de la enfermedad en dicho

país es de 0,5% para la población general, 0,8% para mujeres y 0,2% para

hombres9.

Debido a la naturaleza autoinmune y al carácter degenerativo, progresivo e

inexorable de la AR, las terapias farmacológicas y no farmacológicas son

principalmente paliativas, están orientadas a reducir el dolor, la inflamación y a

conservar la capacidad funcional, es decir, que buscan garantizar la calidad de vida

del paciente. Los tratamientos farmacológicos en la AR son prolongados y

constantes, razón por la que el cumplimiento adecuado de la farmacoterapia se

convierte en un factor relevante.

La adherencia al tratamiento se define como el grado de cumplimiento por parte del

paciente a la terapia y a las recomendaciones del médico en cuanto a su manejo,

esto la convierte en uno de los aspectos determinantes en el éxito del tratamiento.

22

El cumplimiento terapéutico es un problema de salud pública y tiene un papel crucial

en la historia natural de la enfermedad, es un aspecto importante que compromete al

paciente, a los profesionales de la salud y a las entidades que prestan servicios de

salud10, en contraste, la no adherencia aumenta la probabilidad de fallo terapéutico,

el riesgo de generar complicaciones innecesarias en la salud del paciente e

incrementa los costos sanitarios. Diferentes estudios han encontrado que en los

países desarrollados, la adherencia terapéutica promedio en pacientes con

enfermedades crónicas solo alcanza el 50%. En los países en desarrollo se sugiere

una adherencia terapéutica deficiente aún mayor, atribuido a la escasez de recursos

sanitarios11 y a otros factores como la falta de educación, deficiencia en la eficacia de

las intervenciones clínicas, al diagnóstico tardío de las enfermedades y al difícil

acceso a los servicios de salud. La adherencia por parte de los pacientes al

tratamiento farmacológico, es un proceso fundamental en el autocuidado que se ha

convertido en un tema de especial atención, principalmente en pacientes de

avanzada edad y con enfermedades, ya que al requerir polimedicación, están en un

riesgo mayor de no cumplir con el tratamiento.

A la fecha, en Colombia no se han realizado estudios que evalúen la adherencia de

los pacientes al tratamiento farmacológico de la AR, sin embargo se presenta un

incremento en el uso de terapias biológicas y mayor frecuencia en la prescripción de

múltiples fármacos convencionales, lo cual se refleja en un aumento en los costos del

tratamiento para el sistema sanitario colombiano. Teniendo en cuenta lo anterior, es

importante conocer la medida de la adherencia de los pacientes al tratamiento

farmacológico en AR por ser este un aspecto relevante en el éxito terapéutico.

23

2. JUSTIFICACIÓN

La adherencia es un problema de salud pública importante que supone costos

injustificados sobre los sistemas sanitarios modernos y consecuencias clínicas

relevantes para los pacientes, lo que ha condicionado que prestigiosas instituciones

internacionales elaboren documentos de consenso y señalen la no adherencia como

un factor de riesgo para el agravamiento especialmente de enfermedades crónicas o

como una posible causa de fracaso terapéutico, evidenciando así la necesidad de

corregirla12.

Teniendo en cuenta que en las enfermedades crónicas, el estado de salud del

paciente y el control de la enfermedad dependen del buen manejo de la terapia y de

la adecuada toma de los medicamentos, el equipo de salud encargado de la atención

integral del paciente, debe proveer un diagnóstico adecuado y temprano, una

prescripción racional de medicamentos, y asegurar que el paciente sea consciente

de la responsabilidad e importancia de la toma correcta de sus medicamentos. Por

esta razón, es de interés para el sistema sanitario colombiano, conocer tasas de

incumplimiento y buscar métodos para mejorarlo, con el fin de contribuir al éxito

terapéutico en pacientes con enfermedades crónicas. La implementación de métodos

que pretendan mejorar el correcto cumplimiento de los pacientes a las terapias, es un

aspecto en el que es importante el papel del químico farmacéutico.

Los motivos que pueden llevar a un paciente a incumplir la terapia farmacológica son

diversos, pueden ser intencionales o no y estar relacionados con la patología, el

24

paciente, el sistema sanitario, la relación médico paciente o los medicamentos

directamente, la importancia de identificar estos factores radica en que permite

abordar el problema y de esta manera considerar la falta de adherencia cuando

existe un fracaso terapéutico13. Con la realización de este proyecto, se midió el grado

de adherencia al tratamiento farmacológico convencional en pacientes con artritis

reumatoide y algunos factores que pueden influir en esta.

La artritis reumatoide es un problema de salud pública, siendo una de las principales

causas de incapacidad laboral, es la enfermedad inflamatoria crónica más frecuente

y con el mayor impacto socioeconómico14. En Colombia no se cuenta con estudios

que determinen la prevalencia e incidencia de la AR9, aunque de acuerdo a la

experiencia en atención, el número de casos y pacientes diagnosticados aumenta

año tras año15. De acuerdo con el informe de gestión de la EPS en la que se realizó

este estudio, 11906 pacientes fueron diagnosticados con artritis reumatoide entre los

años 2008 y 2011. Actualmente se encuentran en tratamiento 9028 pacientes a nivel

nacional. La edad promedio de las personas que presentan la patología es de 59,6

años y el 82,1% son mujeres. Dentro de los indicadores epidemiológicos, se

encuentra que la prevalencia a nivel nacional en dicha entidad de salud se encuentra

en 0,4% para la población general y la incidencia en 0,36 por cada 1000 afiliados16.

El tratamiento farmacológico de la enfermedad varía de acuerdo a muchos factores,

las terapias biológicas se han convertido en una alternativa adicional para el manejo

de esta patología, aunque su uso en tratamientos tempranos es bastante

controvertido principalmente debido al alto riesgo de complicaciones infecciosas

25

secundarias a la medicación y al elevado costo de estos medicamentos, por ello es

de vital importancia evaluar el riesgo beneficio antes de iniciar tratamiento con

fármacos de origen biológico17. Para el caso de la EPS, de los 9.028 pacientes con

diagnóstico y tratamiento actual, 1.827 (20,23%), reciben medicamentos de origen

biológico y los 7.201 (79,76%) restantes, reciben medicamentos convencionales para

el manejo de la enfermedad. En lo corrido de diciembre de 2010 a diciembre de

2011, hubo un incremento del 54,8% en el número de pacientes que utilizan

medicamentos biológicos16, situación que genera una alerta con respecto a la

utilización de este tipo de productos, y pone en duda la correcta utilización o

efectividad de los tratamientos con medicamentos convencionales.

En cuanto a los medicamentos biológicos cabe destacar que los diferentes sistemas

de salud buscan optimizar el uso de estas terapias, dado su elevado costo

económico28, por lo que establecen protocolos con indicaciones específicas,

buscando racionalizar el uso de medicamentos. De igual manera se observa un

incremento en la polimedicación y en la dosificación de medicamentos

convencionales, lo que genera un aumento en los costos del tratamiento

farmacológico y el riesgo de efectos secundarios e interacciones medicamentosas

con fármacos utilizados en el tratamiento de otras patologías.

En la AR es importante tener en cuenta que el mayor impacto en el costo del

tratamiento de la enfermedad recae sobre la terapia farmacológica, que representa el

50% de los costos e incluso más14. En Colombia se realizó un estudio en el cual se

evaluaron 408 historias clínicas entre 2007 y 2009 y se obtuvieron los siguientes

26

datos: 337 pacientes fueron de sexo femenino (82,6%), la edad promedio 49.8 años

y los costos mensuales promedio por paciente fueron de $1.310.142 millones en

2007, $1.706.372 millones en 2008, $1.994.440 millones en 2009, con lo que se

puede evidenciar el aumento en los costos de los tratamientos año tras año19. Por

tener los medicamentos un alto impacto en el costo del tratamiento, es importante

garantizar el correcto uso de estos y una buena adherencia de los pacientes, en lo

cual el químico farmacéutico puede intervenir de manera oportuna y eficaz.

27

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Medir el grado de adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con artritis

reumatoide que hacen parte de un Programa de Atención Integral para la

enfermedad en una IPS de la ciudad de Bogotá.

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Señalar los factores (paciente, medicamento, enfermedad, sistema sanitario) que

pueden influir en el cumplimiento de la farmacoterapia en pacientes

diagnosticados con AR.

Describir la adherencia de los pacientes de acuerdo al esquema terapéutico

indicado.

Determinar el porcentaje de pacientes adherentes y no adherentes con artritis

reumatoide que tienen su enfermedad en un estado de remisión.

28

4. REVISIÓN DE LITERATURA

4.1. ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, con

manifestaciones sistémicas, que afecta principalmente las articulaciones

diartrodiales, es decir aquellas que están cubiertas por la membrana sinovial, un

tejido especializado encargado de segregar el líquido que mantiene lubricada la

articulación. Por lo general se ven afectadas las articulaciones de manos y pies, en

una distribución simétrica, aunque con el tiempo puede afectar otras articulaciones20.

La inflamación crónica conlleva la destrucción progresiva de las articulaciones y

causa diferentes grados de deformidad, que están relacionados con la intensidad y

duración de la misma. En la AR, los glóbulos blancos, que normalmente combaten

infecciones, estimulan la liberación de grandes cantidades de proteínas, como el TNF

(Factor de Necrosis Tumoral). Dichas proteínas inducen procesos inflamatorios,

generando un aumento en el grosor del revestimiento articular, pueden también

producir traumatismos en cartílagos, tendones y ligamentos, por ser estructuras que

cuentan con revestimientos sinoviales. Las manifestaciones inflamatorias de mayor

complicación pueden llegar a afectar diversos órganos y sistemas extra-articulares

como ojos, pulmones, corazón, piel o vasos sanguíneos y pueden conducir a

patologías graves como síndrome de Sjögren (sequedad de ojos y boca), fibrosis

pulmonar, pleuritis, pericarditis, o vasculitis, las manifestaciones que pueden llegar a

29

ser mortales, no suelen ser comunes en el desarrollo de la enfermedad, sin embargo

no se descarta su posible aparición20.

Las personas con AR activa, tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedades

cardiovasculares como enfermedad isquémica del corazón o arterosclerosis y

pueden contraer infecciones fácilmente debido a anormalidades en el sistema

inmune, riesgo que puede ser atribuido a los medicamentos que hacen parte de la

terapia farmacológica por ser algunos de ellos inmunosupresores. Otra enfermedad

común en pacientes con AR es la osteoporosis, causada por la reducción en la

movilidad, la inflamación o por efectos atribuidos al uso crónico de medicamentos

como los esteroides.

La AR es una enfermedad que genera un impacto importante en la calidad de vida

del paciente, por afectar múltiples órganos, también puede disminuir la expectativa

de vida entre 3 a 10 años y aumentar la incapacidad laboral21. Su etiología es

desconocida aunque se ha atribuido a predisposición genética, factores hereditarios,

ambientales o alteraciones en el sistema inmunológico que conducen a reacciones

inflamatorias anormales.

4.2. EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia mundial es de 1% y la incidencia anual es de 3 casos por cada 10.000

habitantes, afecta con mayor frecuencia a pacientes del sexo femenino, en una

relación de 3 a 1, con un máximo de incidencia entre la tercera y quinta década de la

30

vida, aunque puede aparecer a cualquier edad8. Esto genera un impacto

socioeconómico que hace fundamental la atención primaria al paciente diagnosticado

con artritis reumatoide. Un estudio realizado en España, denominado EPISER, logró

determinar que la prevalencia de la enfermedad en dicho país es de 0,5% para la

población general, 0,8% para mujeres y 0,2% para hombres9.

4.3. FACTORES DE RIESGO

Las causas de la enfermedad no se han establecido plenamente, por lo que no se

considera realizar prevención primaria. Pese a ello, se asocian algunos factores de

riesgo como el sexo femenino, edad avanzada, obesidad, tabaquismo, traumatismos

y sobrecargas de las articulaciones por determinados trabajos, ejercicio físico intenso

y repetitivo, entre otros9.

Se ha relacionado con la historia genética de AR en la familia. Familiares en primer

grado de consanguinidad de pacientes con AR, pueden desarrollar la enfermedad

con una frecuencia cuatro veces mayor que la población general, revelando así la

predisposición genética en la aparición de la AR. Aunque, la herencia de la AR es

poligénica, se ha identificado la región HLA (Human leucocitary antigen – antígeno

leucocitario humano), como aquella con mayor evidencia de aparición de la

enfermedad22.

El tabaquismo puede desencadenar una reacción autoinmune que lleva a hipertrofia

sinovial, inflamación crónica de las articulaciones y potencia las manifestaciones

31

extra-articulares. Factores genéticos y anormalidades en el sistema inmune

contribuyen a la propagación de la enfermedad.

Un estudio de cohorte nacional realizado en Dinamarca concluye que hay un

aumento significativo de riesgo de padecer AR en mujeres que han presentado

complicaciones durante el embarazo como hiperémesis, hipertensión gestacional o

preeclamsia23.

Por otra parte, se ha mencionado que el consumo importante de vitamina D, el

consumo de té y el uso de anticonceptivos orales puede reducir el riesgo de

desarrollar AR. En la experiencia médica se ha observado que las mujeres en estado

de embarazo suelen presentar una mejoría de los síntomas y que la lactancia puede

estar asociada con menor riesgo de desarrollar la enfermedad, esto sugiere una

relación importante de factores hormonales con la patogenia de la enfermedad9.

La AR afecta a todas las poblaciones y razas del mundo, pero es más frecuente por

ejemplo en grupos americanos que en personas de la región caribe, lo cual sugiere la

posibilidad de atribuir un mayor riesgo de AR a factores ambientales y culturales,

aunque aún no sea clara la explicación de las diferencias en la incidencia entre

diferentes poblaciones26.

32

4.4. DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD

El diagnóstico inicial de la AR se fundamenta en la clínica, pero la confirmación del

mismo se basa en el apoyo de pruebas biológicas, de laboratorio y de imagen. Los

pacientes consultan al médico por dolor, inflamación y rigidez en las articulaciones,

que suelen ir acompañados de fiebre y debilidad.

El Colegio Americano de Reumatología define el diagnóstico médico basado en cinco

criterios clínicos y dos paraclínicos de clasificación (Tabla 1). El médico sospecha la

presencia de artritis reumatoide en un paciente, si presenta al menos cuatro de los

siete criterios y estos cuatro permanecen durante seis semanas. Sin embargo, los

pacientes que reúnen dos criterios no deben ser excluidos debido a que esta

clasificación que históricamente ha sido utilizada, en ocasiones falla para identificar

pacientes con AR por presentar síntomas que pueden concurrir para diferentes

enfermedades autoinmunes como lupus, artrosis, artritis psoriásica, entre otras.

Estos criterios fueron aceptados como punto de partida para definir la enfermedad

pero no permiten identificar los pacientes que se podrían beneficiar de una

intervención temprana. Por lo anterior, la Liga Europea contra el Reumatismo

(EULAR por sus siglas en inglés), en el año 2010 desarrolló un nuevo enfoque para

la clasificación de la AR (Tabla 2). Este nuevo sistema se centra en las

características de la enfermedad en etapas tempranas y no en etapas tardías6.

33

Tabla 1. Criterios revisados por el Colegio Americano de Reumatología para la

clasificación de la Artritis Reumatoide

CRITERIO DESCRIPCIÓN

Rigidez matinal Rigidez de las articulaciones y alrededor de las mismas

durante por lo menos una hora, antes de la mejoría máxima.

Artritis de tres o

más articulaciones

Datos clínicos de inflamación observada por un médico. Áreas

articulares inflamadas durante por lo menos 6 semanas.

Propuesta: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF

derechas e izquierdas.

Artritis de las

manos Al menos un área inflamada, en muñeca, MCF o IFP

Artritis Simétrica

Afección simultánea de las mismas áreas articulares de ambos

lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de IFP, MCF o

MTF sin simetría absoluta).

Nódulos

reumatoides

Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas,

superficies extensoras o regiones yuxta-articulares,

observadas por un médico.

Factor reumatoide Detectado por un método en el que se encuentra positividad

en menos de 5% de los controles normales.

Cambios

radiológicos

Típicos de AR en las radiografías de manos y muñecas en

proyección postero-anterior (erosiones, osteopenia yuxta-

articular).

1. Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración mínima de 6 semanas

2. Se deben reunir al menos cuatro criterios para clasificar la enfermedad

3. No se excluyen aquellos pacientes que reúnen dos criterios clínicos.

IFP= inter-falángicas proximales

MCF= metacarpo-falángicas

MTF= metatarso-falángicas

Tomado de las Guías Colombianas para el Tratamiento de la AR 2007

34

Tabla 2. Criterios de clasificación de AR revisados por el Colegio Americano de

Reumatología y la Liga Europea contra el Reumatismo 2010.

Los pacientes deben ser evaluados si:

1. Se define clínicamente al menos una articulación con sinovitis (inflamación)

2. La sinovitis no es explicada por otra enfermedad *

Algoritmo de clasificación basado en la suma de las puntuaciones de las categorías A a la D Se requiere una puntuación ≤ 6/10 para la clasificación de un paciente con AR definida. **

Puntaje

a. Implicaciones Articulares ***

una articulación grande + 0

2-10 articulaciones grandes 1

1-3 articulaciones pequeñas ++ (con o sin afectación de articulaciones grandes) 2

4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afección de articulaciones grandes). 3

> 10 articulaciones (por lo menos una articulación pequeña). 5

b. Serología +++ (Por lo menos es necesario 1 resultado de la prueba para la clasificación).

FR y Anti-CCP negativos 0

FR positivo-bajo o Anti-CCP positivo-bajo. 2

FR positivo-alto o Anti-CCP positivo-alto. 3

c. Reactantes de fase aguda (por lo menos es necesario 1 resultado de la prueba para la clasificación).

PCR y VSG normales. 0

PCR o VSG fuera del valor normal 1

d. Duración de los síntomas

< 6 semanas 0

6 semanas 1

* Los diagnósticos diferenciales varían entre los pacientes, pueden incluir condiciones como lupus eritematoso sistémico, la artritis psoriásica, y la gota. ** Aunque los pacientes con una puntuación <6/10 no pueden clasificarse con AR, su condición puede ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse con el tiempo. *** Se refiere a cualquier articulación inflamada o dolorosa en el examen, que puede ser confirmado por imágenes que evidencien la sinovitis. Las articulaciones inter-falángicas distales, las primeras articulaciones metacarpo-falángicas y las primeras metatarso-falángicas se excluyen de la evaluación. + Hace referencia a los hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. ++ Articulaciones metacarpo-falángicas, articulaciones inter-falángicas proximales, de la segunda a la quinta articulación metatarso-falángica, articulaciones inter-falángicas del pulgar, y las muñecas. +++ Negativa se refiere a que los valores en UI (unidades internacionales) son menores o iguales al límite superior normal (LSN) para el laboratorio; positivos-bajo se refiere a que los valores en UI son más altos que el LSN, pero ≤ 3 veces el LSN del para el laboratorio; positivo-alto se refiere a que los valores de UI son >3 veces el LSN para el laboratorio. Cuando solo está disponible la información del factor reumatoide (FR) como positivo o negativo, el resultado positivo debe ser clasificado como de positivo-bajo.

Adaptado de http://www.rheumatology.org/practice/clinical/classification/ra/ra_2010.asp

35

Adicional a lo anterior, se han desarrollado métodos complementarios para confirmar

la existencia de la patología en el paciente y aunque no han sido incluidos dentro de

los criterios clasificatorios, son de utilidad para la confirmación del diagnóstico

temprano. Algunos corresponden a pruebas paraclínicas como el análisis del líquido

sinovial, velocidad de sedimentación globular, factor reumatoide y anticuerpos

citrulinados, otras son métodos imagenológicos como la radiografía y la resonancia

magnética nuclear.

4.4.1. Exámenes de Laboratorio

Existen diferentes tipos de ensayos paraclínicos que se tienen en cuenta durante el

diagnóstico de la enfermedad. Sin embargo, aquellos que se practican en primera

instancia y que hacen parte del Plan Obligatorio de Salud, no son específicos y

tienen baja sensibilidad para determinar la presencia de AR en un paciente. Dentro

de los ensayos se encuentran:

Velocidad de Sedimentación Globular (VSG)

Esta prueba es utilizada para realizar el cálculo del DAS28, también se conoce como

velocidad de eritrosedimentación, es una prueba utilizada como marcador

diagnóstico en diferentes enfermedades infecciosas, por reflejar la presencia e

intensidad de un proceso inflamatorio, pero no es específica de AR. Consiste en la

medición de la velocidad con la que sedimentan (decantan) los eritrocitos de la

36

sangre en una hora, la velocidad de caída de los eritrocitos se mide en mm/hora. El

proceso inflamatorio tiene como efecto un aumento de la VSG24.

Factor Reumatoide:

Las inmunoglobulinas son glicoproteínas que están formadas por cadenas

polipeptídicas, son anticuerpos sintetizados por el sistema inmune y existen 5 tipos

diferentes denominadas Inmunoglobulina IgG, IgM, IgA, IgD e IgE se detectan

principalmente en el plasma sanguíneo y en el líquido intersticial25.

El factor reumatoide (FR), es una prueba serológica que mide la presencia de IgM

específica contra inmunoglobulinas IgG anormales, producidas por los linfocitos de la

membrana sinovial. El FR es positivo solo en 50% a 80% de los pacientes con AR,

está presente en otros tipos de enfermedades y no es útil en la clasificación

temprana de la enfermedad, aproximadamente un 20% de los pacientes que

cumplen los criterios de clasificación, son seronegativos. La especificidad del factor

reumatoide es baja y la sensibilidad es regular, pues se presentan constantemente

falsos positivos. Es más predictivo de enfermedad persistente y de progresión26.

Anticuerpos Anticitrulina (anti-CCP)

Los anticuerpos anti-péptidos citrulinados (anti-CCP), son proteínas que contienen

residuos de citrulina, resultan de una respuesta inmune generada en la membrana

sinovial, se utilizan como marcador en el diagnóstico de la enfermedad, son muy

37

específicos para la AR y están presentes en al menos 60% a 75% de los pacientes

estudiados con una especificidad de 95% a 100%27. Esta alta especificidad

combinada con su presencia temprana en la enfermedad, incluso antes de que la

enfermedad sea manifiesta, sugiere un papel importante de estos anticuerpos en la

patogénesis de la AR, y adicionalmente han sido correlacionados con un mal

pronóstico en los pacientes con AR. Los anti-CCP han demostrado ser una variable

fundamental en la AR porque tienen mayor especificidad que el factor reumatoide y

tienen capacidad de predicción de daño radiológico. En el sistema de salud

colombiano se presenta una limitante con este método ya que hace parte de los

apoyos diagnósticos usados como prueba confirmatoria, pues es solicitado por el

médico especialista después de realizada la aproximación diagnostica, adicional a

ello no hace parte del Plan Obligatorio de Salud.

4.4.2. Imagenología

Las Guías Colombianas para el Tratamiento de la Artritis Reumatoide, hacen

mención a algunos métodos diagnósticos de imagenología, como la radiología

convencional y la Resonancia Magnética Nuclear9.

Radiología Convencional

Es una técnica que permite observar las estructuras internas del cuerpo, se realiza

mediante un equipo que emite radiaciones electromagnéticas (Rayos X) y se utiliza

como apoyo diagnóstico en la evaluación del curso y pronóstico de la enfermedad.

La principal ventaja de la radiología convencional es que se encuentra disponible con

38

mayor facilidad y a menores costos que otras técnicas diagnósticas. Sin embargo,

presenta limitaciones asociadas a la interpretación de las radiografías en AR y a la

valoración de los tejidos blandos, por lo que no es un método que permita detectar

lesiones tempranas9.

Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

La Resonancia Magnética Nuclear es un procedimiento diagnóstico no invasivo, que

se fundamenta en la obtención de imágenes de las estructuras internas del

organismo. Inicialmente el método fue aplicado a objetos sólidos en estudios de

espectroscopia, y posteriormente se aplicó a organismos vivos. La técnica se basa

en tomar ondas de radiofrecuencia que proceden de la estimulación de la materia

cuando es sometida a la acción de un campo electromagnético28.

Es utilizada para diagnosticar enfermedades neurológicas, cardiovasculares,

oftalmológicas, musculo-esqueléticas entre otras, pues la RMN permite identificar

tumores, quistes, hemorragias, aneurismas, detectar la inflamación y visualizar

cambios que comprometen las estructuras no óseas de las articulaciones.

Entre las principales ventajas de la RMN se encuentra que no utiliza radiación

ionizante, permite obtener imágenes muy detalladas y multiplanares sin necesidad de

cambiar la postura inicial del paciente. Sin embargo, en Colombia el acceso a este

método de diagnóstico es limitado debido al elevado costo del equipo y del

procedimiento.

39

4.5. CLASIFICACIÓN DE LA ARTRITIS

El Colegio Americano de Reumatología establece escalas de clasificación de la

enfermedad de acuerdo con la capacidad funcional del paciente29.

4.5.1. Clase I – Artritis Temprana

En este grupo se encuentran los pacientes con artritis menor a un año de evolución,

evaluados en primer nivel de atención, en quienes el FR generalmente es negativo,

cuentan con largos periodos de remisión por lo que no requieren tratamiento a largo

plazo, cuentan con una completa capacidad para realizar las actividades

profesionales y de la vida diaria29.

4.5.2. Clase II – Artritis Moderada

Las características que se tienen en cuenta en este grupo son la presencia o no de

erosiones y el número de articulaciones afectadas, que provocan alguna limitación en

el desarrollo de las actividades cotidianas29.

4.5.3. Clase III – Artritis Severa

Es aquella artritis en la que hay destrucción completa de las articulaciones. El

paciente presenta gran incapacidad funcional, dolores articulares ante cualquier

esfuerzo, deformidad articular y las actividades suelen limitarse al cuidado personal

limitando las actividades cotidianas y profesionales29.

40

4.5.4. Clase IV – Artritis Terminal

Aparece en pacientes mayores de 60 años, el inicio de los síntomas afecta

articulaciones de hombros, caderas, rodillas y carpos. Es característica la rigidez

matinal, la persona no tiene la capacidad de realizar las actividades del cuidado

personal29.

4.6. EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

Existen métodos validados que permiten evaluar la actividad de la artritis reumatoide,

se apoyan en la valoración de una serie de parámetros como dolor, inflamación

articular, dolor evaluado por el paciente y el médico, capacidad funcional física y

evaluación del daño radiológico, son utilizados para evaluar el estado de salud del

paciente y la efectividad del tratamiento farmacológico. Estos métodos son

fundamentales en la toma de decisiones terapéuticas, ya que permiten revaluar el

tratamiento y establecer el pronóstico de cada paciente.

4.6.1. Puntuación de la Actividad de la Enfermedad –Disease Activity Score

(DAS28)

La Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR), desarrolló y validó los criterios de

respuesta de la AR, mediante el método DAS (Disease Activity Score), como una

herramienta de clinimetría, que establecer la severidad y evolución de la patología en

el paciente a través de la valoración de las articulaciones (American College of

Rheumatology 1996). Inicialmente se valoraban 44 articulaciones y posteriormente

41

se redujo este número a 28 articulaciones, siendo excluidas las de pies y tobillos18

(Figura 2). La fórmula matemática es la siguiente: DAS28=0,56 (Número de

articulaciones dolorosas)+0,28 (Número de articulaciones inflamadas)+0,70 ln VSG +

0,014 (Escala Visual Análoga de dolor). La Escala Visual Análoga del dolor (EVA), es

evaluada por el paciente y corresponde a una escala de 0 a 10 donde 0 es nada de

dolor y 10 es el máximo dolor (Figura 1).

Figura 1. Escala Visual Análoga del Dolor

Tomado de: Guías de Manejo de AR en España (SER, 2007)

Figura 2. Articulaciones Evaluadas en el DAS28

Tomado de: http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html

42

El valor del DAS28 varía de un paciente a otro, de la evolución de la enfermedad y

de la respuesta al tratamiento, permite clasificar la actividad de la enfermedad en 4

categorías de acuerdo con una escala de medición (Tabla 3)30, se considera que un

paciente con un DAS28 menor a 2,6 tiene un buen control de su enfermedad por

encontrarse en estado de remisión.

Tabla 3. Clasificación del Grado de Actividad

Clasificación Valor DAS28

Remisión de la Enfermedad < 2,6

Baja Actividad de la Enfermedad >2,6 - < 3,2

Actividad Moderada de la Enfermedad >3,2 - < 5,1

Actividad Alta de la Enfermedad > 5,1

Tomado de: Guía de Manejo de AR en España (2007)

En la IPS colombiana, en la que se realizó el estudio cada paciente cuenta con un

carnet en el que se lleva el registro de la actividad inflamatoria, esta es valorada por

el médico reumatólogo y el paciente en cada cita de control (Figura 3).

43

Figura 3. Carnet de control DAS28 pacientes EPS

Asociación Colombiana de Reumatología

4.6.2. Evaluación de la Capacidad Funcional – Test HAQ

El test HAQ (Health Assessment Questionnaire Disability Scale), permite evaluar la

función física autopercibida, es un cuestionario que consta de 20 preguntas

agrupadas en 8 categorías de funciones que se realizan a diario, evalúa la capacidad

de vestirse, arreglarse, levantarse de una silla, comer, caminar y otras actividades

comunes (Tabla 4.). El paciente puntúa de 0 a 3 el grado de dificultad que le

representa ejecutar dichas tareas, de acuerdo con la siguiente escala: 0 = sin

44

dificultad, 1 = con alguna dificultad, 2 = con mucha dificultad, 3 = incapaz de hacerlo,

esto es de acuerdo a la capacidad funcional del paciente durante la última semana31.

Tabla 4. Versión Española del Health Assessment Questionnaire (HAQ)

AREAS Durante la última semana, ¿ha sido usted

capaz de:

Sin

Dificultad

Con

alguna

dificultad

Con

mucha

dificultad

Incapaz

de

hacerlo

vestirse y

asearse

1

Vestirse solo, incluyendo abrocharse

los botones y

atarse los cordones de los zapatos?

2 Enjabonarse la cabeza?

Levantarse 3 Levantarse de una silla sin brazos?

4 Acostarse y levantarse de la cama?

Comer

5 Cortar un filete de carne?

6 Abrir un cartón de leche nuevo?

7 Servirse la bebida?

Caminar 8

Caminar fuera de casa por un terreno

llano?

9 Subir cinco escalones?

Higiene

10 Lavarse y secarse todo el cuerpo?

11 Sentarse y levantarse del retrete?

12 Ducharse?

Alcanzar 13

Coger un paquete de azúcar de 1 Kg

de una estantería

colocada por encima de su cabeza?

14 Agacharse y recoger ropa del suelo?

45

Prensión

15 Abrir la puerta de un coche?

16 Abrir tarros cerrados que ya antes

habían sido abiertos?

17 Abrir y cerrar los grifos?

Otras

18 Hacer los recados y las compras?

19 Entrar y salir de un coche?

20 Hacer tareas de casa como barrer o

lavar los platos?

Versión validada para España (Esteve Vives, 1993)

Puntuación del Cuestionario

La puntuación que se obtiene corresponde a la media de las 8 áreas, para cada área

del cuestionario se escoge la puntuación más alta de las preguntas que la

componen, esto significa que se obtienen 8 puntuaciones, los valores varían desde 0

(no discapacidad) a 3 (máxima incapacidad)31. Con el fin de evaluar si existe

progresión o mejoría, una variación de 0.25 puntos, supone un cambio real o

significativo (Tabla 5).

Tabla 5. Puntuación del Cuestionario

PREGUNTA VALOR PREGUNTA VALOR

1 0,125 11 1,375

2 0,250 12 1,500

3 0,375 13 1,625

4 0,500 14 1,750

5 0,625 15 1,875

46

6 0,750 16 2,000

7 0,875 17 2,125

8 1,000 18 2,250

9 1,125 19 2,375

10 1,250 20 2,500

Tomado de: Guía de Manejo de AR en España (2007)

4.7. TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

El tratamiento en la AR tiene como objetivo primordial mantener al paciente en un

estado de remisión de la enfermedad, determinado por un valor de DAS28 igual o

menor a 2,6. En los casos en que no se logra alcanzar la remisión clínica, está

orientado a disminuir los síntomas, controlar la actividad inflamatoria y evitar o

retrasar el daño articular. El tratamiento se compone de la terapia farmacológica, no

farmacológica y la intervención de un grupo multidisciplinario de especialistas de la

salud en cabeza del médico reumatólogo.

4.7.1. Tratamiento no Farmacológico

En la AR, al igual que en todas las enfermedades crónicas, es importante que

paralelo al tratamiento farmacológico se ajusten ciertos hábitos en el estilo de vida

del paciente para mejorar la calidad de vida y que la enfermedad sea llevadera. El

tratamiento no farmacológico debe ajustarse a las necesidades de cada paciente de

47

acuerdo con la gravedad de la enfermedad y en general las condiciones de salud.

Dentro de los hábitos saludables se encuentran:

Ejercicio Regular:

El ejercicio contribuye a mantener flexibilidad en las articulaciones, en general las

personas con artritis reumatoide deben tratar de ser físicamente activas, en un

promedio de 30 minutos diarios aparte de sus actividades cotidianas. La intensidad y

duración del ejercicio está condicionada al estadio de la enfermedad en cada

paciente y a su capacidad de desarrollar actividad física.

Reposo Sistémico

Los pacientes con AR presentan episodios de debilidad y fatiga, por lo que no se

debe realizar ejercicio en exceso ni esforzar las articulaciones cuando hay

inflamación y dolor, el reposo sistémico es importante para preservar la movilidad de

las articulaciones y depende de la gravedad de la inflamación. Es conveniente el

descanso total cuando hay inflamaciones sistémicas y articulares graves, cuando son

leves, el aumento de la actividad debe realizarse gradualmente.

Terapia Física y Ocupacional

Son una serie de actividades establecidas por el fisioterapeuta y encaminadas a

crear sesiones de entrenamiento para que el paciente realice ejercicios de

habilidades motoras, destreza y coordinación, estas actividades se realizan de

acuerdo a la necesidad de cada paciente.

48

Evitar Sobrepeso

Controlar el peso es una medida importante ya que las articulaciones de rodillas y

pies soportan la carga del cuerpo y al haber sobrepeso aumenta el dolor.

Evitar esfuerzos físicos

Aunque es importante realizar ejercicios que ayuden a mantener la flexibilidad de las

articulaciones, no se deben realizar mayores esfuerzos físicos, que obliguen a estar

mucho tiempo de pie o que necesiten movimientos repetitivos, en especial con las

manos.

Dieta saludable

En la dieta es importante el calcio, el consumo de frutas, verduras y calorías

suficientes para aportar energía. Estudios han encontrado relación entre el consumo

de carnes rojas y el riesgo de artritis reumatoide32. Los ácidos grasos omega 3 tienen

efectos antiinflamatorios y aportan beneficios cardiovasculares, es importante su

consumo, teniendo en cuenta que los pacientes con AR tienen alto riesgo de sufrir

infarto de miocardio. Una buena alimentación es un apoyo no solo físico sino mental.

Evitar consumo de alcohol

La mayoría de los medicamentos utilizados para tratar la artritis no deben ser

mezclados con alcohol.

49

No fumar

El tabaco aumenta el riesgo de desarrollar artritis reumatoide por lo que es

fundamental dejar el cigarrillo, adicional a lo anterior está demostrado que existe

relación entre el cigarrillo, el aumento del dolor, la limitación funcional y la progresión

clínica de la enfermedad33.

4.7.2. Tratamiento Farmacológico

Existen dos objetivos primarios en el tratamiento de los pacientes con AR: el control

de los síntomas y la remisión de la enfermedad, expresada en una menor actividad

clínica y una disminución de las molestias para el paciente. Son varios los grupos de

medicamentos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide, su prescripción

varía de acuerdo con las características del paciente y al estadio de la enfermedad.

De acuerdo con el manejo y la guía de tratamiento de la Asociación Colombiana de

Reumatología (ACR, 2007), la terapia inicial consiste en utilizar medicamentos de

origen convencional que buscan el alivio sintomático del dolor y la inflamación,

posterior a estos medicamentos, se da inicio al tratamiento con Fármacos

Modificadores de la Enfermedad (FARME), “que ofrecen el mejor potencial para

cumplir metas terapéuticas y se asocian con reducción de la morbilidad y mortalidad

en la AR” (ACR, 2007 p.45).

El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE) por sus

siglas en inglés, en el año 2009 publicó las guías para el manejo y tratamiento de la

50

artritis reumatoide en adultos, en las que se establece el algoritmo de manejo de la

enfermedad desde el diagnóstico hasta el tratamiento, seguimiento y cuidados a

tener en cuenta.

Figura. 4. Algoritmo Guías de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE

PACIENTE CON SINTOMAS MUSCULOESQUELETICOS

Articulaciones de manos o pies afectadas, o

más de una articulación afectada?

Remitir al especialista

Medir Factor Reumatoide

Medir anti-CPP si hay sospecha de AR y el FR es negativo

FR positivo?

No Remitir a especialista

SI

SI

NO

DIAGNOSTICO

51

Tomado de: Guías de Manejo de la Artritis Reumatoide NICE

TRA

TAM

IEN

TO N

O

FAR

MA

CO

LÓG

ICO

- Intervención psicológica, Valoraciones periódicas - Acceso a terapia ocupacional, Atención del especialista,

Atención del nutricionista

- Explicar riesgos y beneficios de las terapias farmacológicas.

- Concientizar al paciente sobre la importancia del autocuidado

- Ofrecer información al paciente para mejorar su comprensión sobre la enfermedad

Analgésicos: Reducen la necesidad de tratamientos a largo plazo con AINES

SI La terapia combinada no es apropiada

TR

AT

AM

IE

NT

O

Ejercicio, Terapia

Ocupacional, Reposo,

Control de peso

TRA

TAM

IEN

TO F

AR

MA

CO

LÓG

ICO

Comunicación y Educación al

paciente

Equipo Multidisciplinario

Glucocorticoides: Permiten disminuir rápidamente la inflamación en AR establecida, no utilizar por periodos prolongados

DMARDS: Utilizados en combinación con glucocorticoides en presencia de

AR activa.

AINES e Inhibidores de la COX-2: Utilizar por cortos periodos de tiempo, y en las menores dosis efectivas.

Iniciar monoterapia con FARME

Reducir dosis en pacientes en los que se logra buen control de la enfermedad.

Biológicos: No se recomienda el uso de Anakinra en el tratamiento de AR.

Administrar fármacos Anti-TNF

SEGUIMIENTO DE LA

ENFERMEDAD

- Medida de la proteína C reactiva (PCR) y los componentes clave de la actividad de la enfermedad (con una puntuación compuesta como DAS28)

regularmente. - Reducir el tratamiento cuando la enfermedad está controlada.

- Ofrecer a las personas con AR establecida, citas para revisión con una frecuencia y ubicación adecuadas para sus necesidades.

- Tener vigilancia farmacológica en curso.

SE

GU

IM

IE

NT

O

ACCESO CONTINUO

52

4.8. MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE

4.8.1. Medicamentos Convencionales

Analgésicos

Buscan ayudar con el control de los síntomas, específicamente disminuyendo el

dolor que se presenta con la enfermedad.

Antiinflamatorios No Esteroideos (Aine)

La disminución de la inflamación con fármacos antiinflamatorios no esteroideos,

genera un alivio de los síntomas, por lo que su uso para el tratamiento de este tipo

de trastornos inflamatorios agudos es apropiado. Se recomienda su uso al inicio de la

enfermedad y no han demostrado ejercer efectos adicionales en la modificación del

pronóstico de la patología34.

Los AINES no deben ser el tratamiento primario ni el único para los pacientes con AR

y son fármacos que con una administración crónica pueden dar lugar a la presencia

de gastritis, úlcera péptica, hipertensión o insuficiencia renal35.

Glucocorticoides

Los glucocorticoides (GC), se han utilizado por más de 50 años, sus efectos son

rápidos y notorios, pueden hacer más lenta la aparición de nuevas erosiones óseas,

53

disminuir la inflamación y las reacciones alérgicas. Suelen administrarse para tratar

manifestaciones extra-articulares graves como pericarditis o afección ocular.

Aunque los beneficios antiinflamatorios justifican su uso, se deben evitar las terapias

con GC por tiempos prolongados debido a sus efectos colaterales a largo plazo34,

relacionados principalmente con un alto riesgo de osteoporosis.

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad (FARME)

El uso de FARME, también conocidos como DMARDS (Disease Modifying

Antirheumatic Drugs) por sus siglas en inglés, se recomienda cuando se evidencia

una sinovitis persistente idiopática. Suele ser difícil decidir el inicio de la terapia con

este grupo de medicamentos debido a las dificultades que se presentan en el

diagnóstico y la toxicidad asociada a su uso.

Adicional a lo anterior, el reumatólogo debe seleccionar el FARME a utilizar, algunas

veces esta decisión está ligada a la toxicidad del medicamento y las comorbilidades

del paciente.

4.8.2. Medicamentos de Origen Biológico

Fármacos Inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral (ANTI-TNF)

El Factor de Necrosis Tumoral, es una proteína pro-inflamatoria producida por

macrófagos como respuesta a infecciones, que desempeña un papel importante en

la función inmunitaria normal y en la patogenia de la AR así como de otras

54

enfermedades. En la actualidad se han creado medicamentos capaces de inhibir el

TNF, facilitando así el control de la enfermedad y retrasando el deterioro de las

articulaciones.

Antes de iniciar el uso de este grupo de medicamentos es recomendable que se

hayan utilizado al menos dos fármacos modificadores de la enfermedad como

monoterapia o como combinación y que se considere el fracaso terapéutico o que

por razones de toxicidad se vea la necesidad de comenzar a administrar

medicamentos de origen biológico. Se considera indispensable que el paciente haya

utilizado Metotrexato como parte de tu terapia farmacológica36.

4.9. Medicamentos Utilizados en Colombia Para el Tratamiento de la Artritis

Reumatoide

Tabla 6. Medicamentos Disponibles en Colombia

GRUPO

FARMACOLÓGICO PRINCIPIO ACTIVO ATC CONCENTRACION

VIA DE

ADMINISTRACION

MARCAS

COMERCIALES

ME

DIC

AM

EN

TO

S C

ON

VE

NC

ION

AL

ES

ANALGESICOS

ACETAMINOFEN –

PARACETAMOL N02BE01 500mg ORAL DOLEX

ACETAMINOFEN

+CODEINA N02AA59

500/8mg –

500/30mg ORAL WINADEINE

ACIDO ACETIL

SALICILICO N02BA01 100mg – 500mg PO - ORAL ASPIRINA

ANTIINFLAMATORIO

S NO ESTEROIDEOS

DICLOFENACO M01AB05 75mg - 100mg PO - ORAL DIOXAFLEX

IBUPROFENO M01AE01 200mg - 400mg

600mg - 800mg PO - ORAL

MOTRIN

MULTIDOL

55

NAPROXENO M01AE02 250mg – 500mg PO - ORAL APRONAX

CORTICOSTEROIDES

PREDNISOLONA H02AB06 50mg PO - ORAL METICORTEN

DEFLAZACORT H02AB13 6mg - 30mg PO - ORAL DEFLACORT

METILPREDNISOLONA H02AB04 4mg – 16mg PO - ORAL MEDROL

FÁRMACOS

ANTIREUMÁTICOS

MODIFICADORES DE

LA ENFERMEDAD

(FARME)

CLOROQUINA P01BA01 150mg ORAL CLOROQUINA

HIDROXICLOROQUINA P01BA02 200mg - 400mg ORAL

ARTROQUIN

DOLQUINE

DIMARD

PLAQUINOL

AZATIOPRINA L04AX01 50mg ORAL IMURAN

METOTREXATO L04AX03 2,5mg - 50mg ORAL TRIXILEM

LEFLUNOMIDA L04AA13 20mg - 100mg ORAL ARAVA

INFLAXEN

SULFASALAZINA A07EC01 500mg ORAL ROSULFANT

D-PENICILAMINA M01CC01 250mg ORAL CUPRIPEN

ME

DIC

AM

EN

TO

S B

IOL

OG

ICO

S NO ANTI-TNF

ABATACEPT L04AA24 250mg INTRAVENOSA ORENCIA

RITUXIMAB L01XC02 100mg - 500mg INTRAVENOSA MABTHERA

ANTI-TNF

ETANERCEPT L04AB01 50mg - 25mg SUBCUTANEA ENBREL

ETANAR

ADALIMUMAB L04AB04 40mg SUBCUTANEA HUMIRA

INFLIXIMAB L04AB02 100mg INTRAVENOSA REMICADE

CERTOLIZUMAB PEGOL L04AB05 200mg/ml SUBCUTANEA CIMZIA

GOLIMUMAB L04AB06 50mg/ml SUBCUTANEA SIMPONI

56

4.10. Programa de Atención Integral al Paciente con Artritis Reumatoide

En la EPS en la que se realizó el estudio, se implementó el Modelo de Atención

Integral al paciente con AR en el año 2010, con el fin de brindar una atención

holística por parte de un equipo multidisciplinario a los pacientes diagnosticados con

AR.

Para implementar el modelo, fue necesario evaluar el comportamiento de la

enfermedad en el total de la población afiliada y clasificar a los pacientes

diagnosticados de acuerdo a la severidad de la enfermedad, este análisis se realizó

tomando la información registrada en las bases de datos de autorizaciones, cuentas

médicas y consumo de medicamentos. Durante el proceso de evaluación se

evidenció que algunos pacientes aunque contaban con el diagnóstico de AR no

registraban tratamiento farmacológico para la patología y no fueron incluidos en el

programa. Teniendo en cuenta lo anterior y al identificar que alrededor del 40% de

los pacientes con diagnóstico de AR registrada en la historia clínica, no tenían

realmente la patología, se establecieron una serie de políticas entre las que se

encuentra la confirmación diagnóstica por parte del reumatólogo, la cual aplica

criterios de tamizaje para establecer cuales pacientes tienen realmente la

enfermedad y cuáles no, de esta manera son clasificados los pacientes para hacer o

no parte del programa de AR16.

57

Otro objetivo del modelo es optimizar el uso de los recursos terapéuticos, basado en

protocolos clínicos que garanticen la racionalidad y costo-efectividad de los

tratamientos.

4.11. Adherencia Al Tratamiento Farmacológico

La adherencia corresponde a la conducta del paciente con relación a la puesta en

práctica de las recomendaciones del especialista en cuanto al tratamiento

farmacológico y no farmacológico. El término hace referencia al cumplimiento de

dichas recomendaciones y en este sentido Haynes la define como “el grado en que la

conducta de un paciente, en relación con la toma de medicamentos, el seguimiento

de una dieta o la modificación de hábitos de vida, coincide con las instrucciones

proporcionadas por el médico o personal sanitario” (Libertad, 2004)34.

De acuerdo con la Organización de la Salud, la investigación de la adherencia no

debe centrarse únicamente en la medicación ya que abarca numerosos

comportamientos relacionados con la salud del paciente. La adherencia está

condicionada por múltiples factores, entre los que se encuentran los socio-

económicos, otros relacionados con el paciente, la enfermedad, los medicamentos o

con el sistema de salud. “La adherencia al tratamiento a largo plazo de las

enfermedades crónicas en los países desarrollados promedia 50%; en los países en

desarrollo, las tasas son aun menores” (OMS, 2004, p.12). Por lo anterior la OMS

considera la falta de cumplimiento de los tratamientos en enfermedades crónicas y

58

sus consecuencias clínicas negativas un tema prioritario de salud pública11, de esta

manera se demuestra la importancia que tiene realizar este tipo de estudios en

población colombiana.

4.11.1. Factores Relacionados con la Adherencia al Tratamiento Farmacológico

De acuerdo con lo reportado en la literatura, existen múltiples factores asociados con

la baja adherencia a los medicamentos, los cuales se pueden agrupar en cuatro

grandes grupos37.

Relacionados con el Paciente

En diferentes estudios se ha evidenciado la relación existente entre la edad, el sexo,

el nivel educativo, la estabilidad laboral y el conocimiento del paciente sobre la

enfermedad con la alta o baja adherencia de los pacientes a la terapia farmacológica.

Relacionados con la Patología

La literatura reporta una mayor probabilidad de no adherencia de los pacientes

cuando tienen diagnosticada una patología crónica, al igual que la ausencia de

síntomas, el tiempo de tratamiento y la evolución de la enfermedad. También se hace

referencia a la falta de mejoría y a la presencia de otras enfermedades38.

59

Relacionados con el Tratamiento

Con respecto al tratamiento se establece relación con el número de fármacos a

administrar, cantidad de tomas diarias y duración del tratamiento. También es

relevante en este punto la mención que hacen los pacientes a las reacciones

adversas de los fármacos, motivo por el que muchos de ellos dejan de lado la

medicación. Cuando la terapia sugiere cambios de estilos de vida del paciente suele

relacionarse con una disminución en el cumplimiento de la farmacoterapia37.

Relacionados con el Sistema de Salud

En este aspecto, se hace referencia a la relación médico-paciente, accesibilidad del

paciente al equipo profesional y la continuidad en la prestación de los servicios de

salud, lo que juega un papel importante en el cumplimiento de la farmacoterapia y de

las recomendaciones del especialista38.

4.11.2. Medición de la Adherencia Terapéutica

Se han establecido diferentes métodos que permiten medir o evaluar la adherencia

de los pacientes a las terapias farmacológicas, estos se clasifican en métodos

directos y métodos indirectos39.

Métodos Directos

Los métodos directos buscan cuantificar el fármaco o sus metabolitos en fluidos

biológicos como sangre y orina, de tal manera que la presencia de la sustancia en

60

dichos líquidos indica que el fármaco ha sido administrado. Estos métodos no son

muy utilizados debido a los altos costos requeridos para su realización, por ser una

medida intervencionista que puede afectar al paciente y porque no se tienen

establecidos los parámetros farmacocinéticos para todos los medicamentos39.

Métodos Indirectos

Estos métodos son de gran utilidad en la atención primaria, son económicos y

reflejan la conducta del paciente, sin ser métodos intervencionistas. En este grupo se

encuentran el recuento de comprimidos y la entrevista clínica. Para el caso de la

presente investigación no se tiene en cuenta el recuento de comprimidos ya que no

hay manera de controlar la dispensación de los medicamentos39.

Métodos Indirectos de entrevista personalizada

Son cuestionarios en los que el paciente proporciona la información para evaluar su

adherencia al tratamiento farmacológico. Los más utilizados son el Test de Haynes

Sackett (Tabla 7), y el Test de Cumplimiento Auto-comunicado de Morisky-Green,

validado en su versión española por Val Jiménez y Cols40. Consta de cuatro

preguntas, que orientan a la adherencia o no adherencia al tratamiento (Tabla 8) y

define la adherencia como una variable ordinal con un rango de 0 a 4 y como una

variable dicotómica con tres niveles de adherencia. Si el paciente contesta al menos

una de las preguntas en sentido de no adherencia, se considera como tal y si

contesta las cuatro preguntas mostrando adherencia se considera buen cumplidor

con una alta adherencia al tratamiento, si contesta correctamente dos o tres

preguntas se clasifica como cumplidor medio con una adherencia media38.

61

Tabla 7. Cuestionario Haynes-Sackett

Cuestionario de Haynes-Sackett Traducido

La mayoría de los pacientes tienen dificultades en tomar todos

sus medicamentos todos los días. Tiene usted dificultad en

tomar todos los suyos?

Instrumentos de Medida de Adherencia al Tratamiento (2007)

Tabla 8. Cuestionario de Morisky Green Traducido

Cuestionario de Morisky Green Traducido

1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos?

2. Toma la medicación a la hora indicada?

3. Cuando se encuentra bien. ¿Deja alguna vez de tomar la

medicación?

4. Si alguna vez se siente mal. ¿Deja de tomar la medicación?

Instrumentos de Medida de Adherencia al Tratamiento (2007)

62

5. MATERIALES Y MÉTODOS

5.1. Diseño Tipo de Investigación

Esta investigación consiste en un estudio de tipo observacional, descriptivo, de corte

transversal, realizado a pacientes con diagnóstico confirmado de artritis reumatoide,

que hacen parte del programa de Modelo de Atención Integral para AR en una IPS

de la ciudad de Bogotá.

5.2. Selección de la Población

En esta investigación se incluyeron todos los pacientes que asistieron a la IPS

seleccionada para consulta de control con el médico reumatólogo durante un periodo

de un mes (Agosto 2012).

5.3. Tamaño de la Muestra

De acuerdo con el total de pacientes que acuden al programa de Modelo de Atención

Integral para Artritis Reumatoide en la IPS, cuyo esquema de tratamiento incluye solo

medicamentos convencionales (1271), se calculó una muestra de 220 pacientes con

un nivel de confianza del 95%. El estudio se realizó en razón de tiempo teniendo en

cuenta que la cantidad de pacientes que acuden a la IPS en un mes es en promedio

300.

63

Por tratarse de una población de tamaño definido, se estableció la muestra objeto de

estudio bajo la siguiente fórmula41:

( )

Dónde:

n = Tamaño de muestra a establecer

N = Tamaño conocido de la población

e = Margen de tolerancia, (6%)

z = Nivel de confianza 95% por lo que p=1,96

p= Proporción esperada (50%)

q = 1 - p

( )

( )

Nivel de Confianza: Se expresa como un porcentaje es la probabilidad de que el

intervalo de confianza calculado en el ejercicio contenga el verdadero valor del

parámetro. En el ejemplo anterior sería el 95%.

Margen de Tolerancia: Es la precisión que se espera en la estimación de la

proporción. Por ejemplo, un porcentaje de pacientes adherentes del 30%, con un

64

margen de tolerancia del 5% significa que el intervalo de confianza de la estimación

estaría entre 25% y 35%.

Proporción Esperada: Es una idea del valor aproximado de la adherencia. En el

estudio se toma 50%, teniendo en cuenta que el valor que se ha establecido en

algunos estudios para la adherencia de los pacientes en enfermedades crónicas es

del 50%.

5.4. Criterios de Inclusión

- Hombres y mujeres que se encuentran en el Programa de Atención Integral al

Paciente con AR de la EPS, con diagnóstico de artritis reumatoide confirmado

mediante el tamizaje realizado en el programa, el cual está a cargo del médico

reumatólogo16.

- Todos los pacientes que acuden a la IPS a control con el médico reumatólogo

durante el mes de agosto de 2012.

- Hombres y mujeres cuyo tratamiento farmacológico consta únicamente de

medicación convencional.

5.5. Criterios de Exclusión

- Pacientes cuyo esquema de tratamiento farmacológico consta de medicamentos

biológicos ya que estos son de aplicación directa en la IPS, por lo tanto son

administrados bajo regímenes posológicos controlados por un profesional de la

65

salud y no dependen propiamente del paciente; suponiéndose que la adherencia

a ellos no afecta la efectividad de esta farmacoterapia.

- Pacientes menores de 18 años.

5.6. Criterios de Exclusión Entrevista Telefónica

- Pacientes que no respondieron al 100% de las preguntas formuladas en las

encuestas que evaluaron la adherencia.

- Pacientes que mostraron ser no cumplidores de la terapia farmacológica

únicamente por el test de Haynes-Sackett.

5.7. Diseño Metodológico

En esta investigación se utiliza una combinación de dos cuestionarios validados que

permiten medir la adherencia de los pacientes a la farmacoterapia, teniendo en

cuenta que aunque existen múltiples métodos para evaluar la adherencia de los

pacientes a la terapia farmacológica, no hay un método ideal que evalúe el

cumplimiento. Este es uno de los métodos indirectos más utilizados, ya que refleja la

conducta del paciente, representa gran impacto en la atención primaria y requiere de

bajos costos para su realización.

En primera medida, se adoptó una encuesta que fue diligenciada por el paciente o su

cuidador, antes de ingresar a la consulta (Figura 5). La encuesta se estructuró así:

66

- Información del paciente: permite recolectar los datos personales del paciente y

la información general, con el fin de evaluar factores que pueden estar

relacionados con la adherencia como el conocimiento que el paciente tiene sobre

su enfermedad, el grado de escolaridad, la polimedicación y las comorbilidades37.

- Preguntas de adherencia a la farmacoterapia: Esta parte consistió en una serie

preguntas basadas en la combinación de los métodos de Morisky-Green y

Haynes-Sackett, que han sido validados anteriormente.

- Estadio de la enfermedad: finalmente, se tuvo en cuenta el DAS28, es decir la

escala de medición por medio de la cual clasifica el nivel de actividad en que se

encuentra la enfermedad en cada paciente.

Posterior a la aplicación de la encuesta fueron tamizados los pacientes no

cumplidores de la terapia farmacológica, de acuerdo con las respuestas a los test de

evaluación del cumplimiento. Fueron considerados no adherentes o no cumplidores,

todos los pacientes que contestaron positivamente (SI) a tres de las preguntas que

conforman el test de Morisky-Green, exceptuando la pregunta referente a la toma del

medicamento en la hora indicada. A este grupo de pacientes, se les realizó una

entrevista telefónica quince días después del control con el reumatólogo. En esta

entrevista se aplicó el mismo cuestionario diseñado con los test de evaluación de

adherencia, para comprobar y corroborar el método, la coincidencia de las

respuestas en los cuestionarios, identificar los factores asociados a esta y así poder

confirmar la no adherencia al tratamiento farmacológico de este grupo de pacientes.

67

Figura 5. Árbol de decisión en el diseño metodológico de la investigación

5.8. Periodo de Estudio

La recolección de los datos se hizo durante un mes, mediante la aplicación de la

encuesta a los pacientes en su control de reumatología, el tiempo total del estudio

Aplicación de Encuesta a

pacientes que asisten a control

con el reumatólogo en el mes

de Agosto 2012

SI

¿El paciente

muestra ser

adherente a la

terapia

farmacológica?

SI

Se clasifica como

cumplidor de la terapia

farmacológica.

NO

Se clasifica como no

cumplidor de la terapia

farmacológica.

Repetición de la encuesta

vía telefónica 15 días

después del control.

Paciente

Confirma no

adherencia

Paciente muestra

adherencia al

tratamiento

farmacológico

Paciente no

contesta encuesta

telefónica

¿El paciente

cumple criterios

de inclusión?

NO

Se descarta del

estudio.

Causal

Paciente no adherente solo por

el método de Haynes-Sackett

Paciente no responde el total de

las preguntas de los Test

Morisky-Green y Haynes-

Sackett.

Paciente tiene esquema de

tratamiento farmacológico de

origen biológico.

68

fue de dos meses teniendo en cuenta que la entrevista telefónica se realizó a cada

paciente quince días después de diligenciar la encuesta.

5.9. Aspectos Estadísticos

El tratamiento de los datos, se realizó de forma descriptiva mediante tablas

dinámicas en el programa Excel.

5.10. Aspectos Éticos

Esta investigación describe el comportamiento de los pacientes diagnosticados con

Artritis Reumatoide en el cumplimiento de la terapia farmacológica, desde este punto

de vista no hay uso de ningún método intervencionista en el comportamiento de

variables biológicas, fisiológicas ni psicológicas o sociales en los seres humanos.

De acuerdo con la resolución 008430 del 4 de octubre de 1993, artículo 11 del

Ministerio de la Protección Social, este es un tipo de investigación que no representa

riesgo.

69

6. IMPACTO

Conocer el grado de adherencia de los pacientes al tratamiento farmacológico

convencional de la artritis reumatoide y algunos elementos que podrían influir en

este, en lo cual el químico farmacéutico juega un papel muy importante en el

acompañamiento, seguimiento y educación al paciente. Con lo anterior se busca

evidenciar si la adherencia al tratamiento en artritis reumatoide es un factor de riesgo

del fallo de la terapia convencional en la población de la EPS en la que se realiza el

estudio, teniendo en cuenta el aumento en los costos del tratamiento y en la

frecuencia de formulación convencional e inicio de terapias biológicas.

70

7. RESULTADOS

Se encuestaron 236 pacientes que acudieron a control con el médico reumatólogo en

el mes de Agosto de 2012 a la IPS en la que se realizó la investigación, de los cuales

30 (13%) fueron excluidos del estudio teniendo en cuenta los criterios inclusión y

exclusión establecidos en el diseño metodológico.

De los 30 pacientes excluidos, 4 tienen en su esquema de tratamiento fármacos de

origen biológico, por lo que no se tuvieron en cuenta ya que este grupo de

medicamentos son dispensados y administrados directamente en la IPS, lo que

garantiza que su manipulación y administración, está a cargo de personal capacitado

para controlar los regímenes posológicos permitiendo que el proceso no dependa

directamente del paciente.

Diez pacientes demostraron no adherencia a la terapia farmacológica únicamente por

lo contestado en el test de Haynes-Sackett. Teniendo en cuenta los criterios de

clasificación para la aplicación de la entrevista telefónica, este grupo se excluyó para

esta etapa del estudio, puesto que se pretendía evaluar la adherencia mediante la

combinación y comparación de métodos. Por consiguiente, un “si” como respuesta

en el test de Haynes Sackett debía ser confirmado con alguna de las respuestas del

test de Morisky-Green, de lo contrario se evidencia falta de concordancia en la

información suministrada por el paciente. Dieciséis de los treinta pacientes fueron

descartados por no responder el total de las preguntas que hacen parte de los

métodos de evaluación de adherencia al tratamiento, esto teniendo en cuenta que

71

por tratarse de métodos de encuesta validados, el hecho que un paciente no

conteste alguna de las preguntas no puede deducirse un sí o un no como respuesta

y en caso de hacerlo se corre el riesgo de sesgar los resultados de la investigación.

7.1. Caracterización de la Población

De los 206 pacientes incluidos en el estudio, 174 (84%), corresponden al género

femenino (Gráfica 1). El grupo etario de mayor frecuencia fue el adulto mayor, en el

que se encuentra el 63% de la población (Tabla 9), la edad promedio fue 60.5 años.

Siendo más frecuente la participación de las mujeres en el estudio, el rango etario

predominante para este género fue los 40 a los 59 años de edad.

Grafica 1. Distribución por género

El nivel de estudios más frecuente en el total de la población fue primaria 50%,

seguido de secundaria 31%, mostrándose que tan solo el 15% de la población

cuenta con estudios superiores. El 18% de los pacientes se encuentran vinculados

con una ocupación laboral, mientras que el 65% permanecen en el hogar, y el 17%

no reportó ninguna información al respecto. (Tabla 10).

84%

16%

Femenino Masculino

72

Tabla 9. Distribución de la Población por Grupo Etario

Grupo Etario Frecuencia Porcentaje

Adulto 130 63%

Adulto Mayor 76 37%

Al ser la AR una enfermedad crónica y sobre todo incapacitante, uno de los aspectos

que puede considerarse en la adherencia es si el paciente vive solo o con algún

familiar o cuidador. Para el caso del presente estudio, el 89% de los pacientes viven

acompañados y el 11% restante no (Tabla 10).

Tabla 10. Caracterización de la Población

Parámetro Grupo Frecuencia Porcentaje

Estudios

Primaria 102 50

Secundaria 63 31

Sin Estudios 7 3

Técnicos 15 7

Tecnológicos 2 1

Universitarios 15 7

Sin Información 2 1

Ocupación

Hogar 96 47

Laboran 38 18

Sin Información 35 17

Pensión 37 18

Convivencia Acompañado 184 89

Solo 22 11

El 75% de la población, presenta alguna comorbilidad, lo que explica la

polimedicación en la mayoría de los pacientes, es decir, que toman al menos un

73

fármaco adicional al tratamiento de la artritis reumatoide, el 30% de los pacientes

toma más de tres fármacos para el tratamiento de sus comorbilidades y el 82% de la

población debe administrar medicamentos entre dos y cuatro veces al día (Tabla 11).

Tabla 11. Comorbilidades y Terapias Farmacológicas Adicionales

Parámetro Grupo Frecuencia Porcentaje

Comorbilidades Si 155 75%

No 51 25%

No. Fármacos para otras

enfermedades

Ninguno 51 25%

1 35 17%

2 36 17%

3 23 11%

4 61 30%

No. Comorbilidades

Ninguna 51 25%

1 82 40%

2 43 21%

3 23 11%

4 7 3%

No. Tomas/día

1 24 12%

2 50 24%

3 55 27%

4 63 31%

No Reportan 14 7%

74

7.2. Comorbilidades

La enfermedad adicional a la AR, que predomina en la población estudiada es la

hipertensión arterial, presente en el 40% de los pacientes, seguida de las

enfermedades de la glándula tiroides (31%) y trastornos de la densidad y estructura

ósea (28%), tan solo el 25% de los pacientes afirman no tener ninguna comorbilidad

y el 12% hace mención a otras enfermedades como cáncer, gastritis, enfermedades

de la piel, entre otras (Tabla 12).

Tabla 12. Comorbilidades en la Población Estudiada

Comorbilidades Reportadas Pacientes Porcentaje

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA 82 40

TRASTORNOS DE LA GLANDULA TIROIDES 63 31

TRASTORNOS DE LA DENSIDAD Y DE LA ESTRUCTURA ÓSEA

58 28

DIABETES MELLITUS 12 6

ENFERMEDAD ISQUEMICA DEL CORAZON 13 6

ENFERMEDADES DEL PULMON 12 6

NINGUNA 51 25

OTRAS 24 12

75

7.3. Adherencia al Tratamiento Farmacológico

De acuerdo con los resultados obtenidos en la encuesta, 84 pacientes (41%),

presentan una buena adherencia a la terapia farmacológica, mientras que 122 (59%)

demostraron no adherencia, por lo que se procedió a establecer contacto con ellos

para realizar la entrevista telefónica (Tabla 13).

Tabla 13. Resultado de adherencia

Resultado de Adherencia Frecuencia Porcentaje

ADHERENTES 84 41%

NO ADHERENTES 122 59%

7.4. Distribución de adherencia según algunos aspectos sociales

En ambos grupos etarios hay mayor proporción de pacientes no adherentes a la

farmacoterapia y al observar el comportamiento de la adherencia según la

convivencia, se puede ver que en el grupo de pacientes que viven en compañía de

algún familiar es mayor el porcentaje de no cumplidores, mientras que en el grupo de

pacientes que viven solos es mayor el porcentaje de pacientes adherentes a la

terapia farmacológica, por lo que vivir solo no es un factor que esté afectando la

adherencia en esta población (Tabla 14).

76

Tabla 14. Distribución de adherencia según grupo etario y convivencia

ASPECTO CLASIFICACION ADHERENTES NO

ADHERENTES

GRUPO ETARIO

ADULTO 38% 62%

ADULTO MAYOR

46% 54%

CONVIVENCIA SOLO 55% 45%

ACOMPAÑADO 39% 61%

En todos los niveles educativos en los que se clasificó la población, hay mayor

proporción de pacientes no adherentes. El 58% de los pacientes con educación

básica no son adherentes a la terapia farmacológica, en la población con estudios de

educación superior el 62,5% y entre los que no tienen estudios el 86%, en este grupo

se visualiza una mayor diferencia entre cumplidores y no cumplidores.

Igualmente, en todas las ocupaciones es mayor el porcentaje de pacientes no

adherentes a la terapia farmacológica, la mayor proporción de no adherencia se

encuentra en los pacientes pensionados y los que permanecen en el hogar (Tabla

15).

Tabla 15. Distribución de adherencia según nivel educativo y ocupación

ASPECTO CLASIFICACION ADHERENTES NO

ADHERENTES

NIVEL EDUCATIVO

BASICOS 42% 58%

SIN ESTUDIOS 14% 86%

SUPERIORES 37,50% 62,5%

OCUPACION

HOGAR 40% 60%

LABORAN 47% 53%

NO CONTESTA 46% 54%

PENSION 32% 68%

77

7.5. Distribución de adherencia según el tiempo de tratamiento

El 39% de la población general, lleva de 1 a 10 años de tratamiento y el 62% de este

grupo de pacientes, no son adherentes a la farmacoterapia. El porcentaje de

pacientes no adherentes que no recuerdan el tiempo de tratamiento es alto, hecho

que se puede relacionar con un periodo de tiempo bastante prolongado (Tabla 16).

Tabla 16. Tiempo de Tratamiento Vs Adherencia

Tiempo de Tratamiento Adherentes No Adherentes Total

1 a 10 31 50 81

16 a 20 25 30 55

26 a 30 10 15 25

31 a 40 11 11

MAS DE 40 AÑOS 2 1 3

NO RECUERDA 16 15 31

Total 84 122 206

Independiente del tiempo de tratamiento, siempre es más alto el número de

pacientes que no son buenos cumplidores de la terapia, resaltando que entre el

grupo de pacientes que llevan de 31 a 40 años de tratamiento, el 100% son no

adherentes (Gráfica 2). Sin embargo se observa que el porcentaje disminuye en la

medida que aumenta el tiempo.

78

Gráfica 2. Distribución de Adherencia según el tiempo de tratamiento

7.6. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación

Cabe destacar que 89 pacientes (73%), de los 122 clasificados como no adherentes

en la primera etapa, son polimedicados, al tener al menos un medicamento adicional

al tratamiento de la Artritis Reumatoide (Tabla 17).

Tabla 17. Polimedicación

Clasificación No Polimedicados Polimedicados Total

Adherentes 18 (21%) 66 (79%) 84

No Adherentes 33 (27%) 89 (73%) 122

Es importante tener en cuenta que aunque la cantidad de pacientes polimedicados

que no son cumplidores de sus terapias farmacológicas es alto, entre los pacientes

0%

20%

40%

60%

80%

100%1 a 10

16 a 20

26 a 30

31 a 40

MAS DE 40 AÑOS

NO RECUERDA

Adherentes No Adherentes

79

no polimedicados también predomina la no adherencia (Gráfica 3). Sin embargo,

durante la entrevista telefónica se recibieron repetidamente expresiones de los

pacientes como: “son muchos medicamentos y me canso” o “de vez en cuando

descanso de tanto medicamento”.

Gráfica 3. Distribución porcentual de adherencia según polimedicación

7.7. Comorbilidades y Medicamentos

Independiente a la cantidad de medicamentos que los pacientes toman para el

tratamiento de otras enfermedades, siempre es mayor el porcentaje de no

adherentes. En el grupo de pacientes que toman 4 medicamentos o más, la

diferencia porcentual entre no adherentes y adherentes es menor que en los grupos

de pacientes que toman menos medicamentos (Gráfica 4).

0%

20%

40%

60%

80%

No Polimedicado Polimedicado

35% 43%

65% 57%

Adherentes No Adherentes

80

Gráfica 4. Medicamentos Adicionales al Tratamiento de la Artritis Reumatoide

7.8. Medida de la Actividad de la Enfermedad DAS28

La actividad de la enfermedad es medida en cada cita de control de reumatología a

todos los pacientes por el método DAS28, esta información fue suministrada por el

reumatólogo durante la encuesta escrita y se encontró que solo 6 de los 122

pacientes no adherentes tienen una alta actividad de la enfermedad, el 66% de la

población encuestada tiene su enfermedad controlada en un estado de remisión, y el

53% de estos pacientes no son adherentes al tratamiento farmacológico, lo que

indica que en la medida en que los pacientes se sienten bien, tienen un mayor riesgo

de no cumplir con la terapia dejando de tomar los medicamentos en las dosis

prescritas (Tabla 18).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

1 2 3 4

37% 39% 43%

48%

63% 61% 57%

52%

ADHERENTES NO ADHERENTES

81

Tabla 18. Actividad de la Enfermedad DAS28

ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD

DAS28 PACIENTES ADHERENTES

NO ADHERENTES

REMISION DE LA ENFERMEDAD

135 - 66% 63 - 47% 72 - 53%

ACTIVIDAD BAJA 31 - 15% 10 - 32% 21 - 68%

ACTIVIDAD MODERADA 30 - 15% 7 - 23% 23 - 77%

ACTIVIDAD ALTA 10 - 5% 4 - 40% 6 - 60%

El mayor porcentaje de pacientes adherentes a la terapia farmacológica tiene

controlada su enfermedad y este comportamiento es el mismo para el caso de los no

adherentes, donde es mayor el porcentaje de pacientes que tienen la enfermedad en

estado de remisión (Gráfica 5).

Gráfica 5. Distribución de adherencia según la actividad de la enfermedad DAS28

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

REMISION DE LAENFERMEDAD

ACTIVIDAD BAJA ACTIVIDADMODERADA

ACTIVIDAD ALTA

75%

12% 8%

5%

59%

17% 19%

5%

ADHERENTES NO ADHERENTES

82

7.9. Capacidad Funcional del Paciente (HAQ)

El 95% de la población tiene un estado ligero de discapacidad lo cual coincide con el

resultado del DAS28, y de esta manera una gran proporción de pacientes tiene un

buen control de su enfermedad independiente del bajo grado de adherencia

evidenciado mediante los test que evalúan el auto cumplimiento (Tabla 19).

Tabla 19. Resultados HAQ

Estado Adherentes No

Adherentes Total

Discapacidad Ligera 81 114 195 – 95%

Incapacidad Moderada 2 6 8 – 4%

Severa Discapacidad 1 2 3 – 1%

Total general 84 122 206

7.10. Esquemas Terapéuticos

El medicamento de mayor uso en los pacientes adherentes y no adherentes es el

Metotrexato (MTX), prescrito a 140 pacientes, lo que equivale al 68% de la población

incluida en la investigación. De estos 140 pacientes, el 27% son adherentes mientras

que el 41% mostró no adherencia a la terapia farmacológica. Como esquema de

tratamiento, la combinación más frecuente en los pacientes no adherentes es

Metotrexato (MTX) + Leflunomida (LEF), seguida de Metotrexato (MTX) + Cloroquina

(CLQ), (Tabla 20).

83

Tabla 20. Esquemas Terapéuticos para AR en la Población Estudiada

Tratamiento Farmacológico Adherentes No

Adherentes Total

MTX-LEFLU 12 23 35

MTX-CLQ 14 19 33

MTX 10 13 23

MTX-PREDNISOLONA 7 12 19

MTX-SFZ 8 11 19

LEFLU-SFZ 5 8 13

CLQ-SFZ 6 7 13

SFZ 1 5 6

LEFLU 5 4 9

SFZ-PREDNISOLONA 2 4 6

CLQ-PREDNISOLONA 1 2 3

MTX-PENICILAMINA

1 1

LEFLU+AC ZOLEDRONICO

1 1

LEFLU-PREDNISOLONA 2 1 3

PREDNISOLONA – PENICILAMINA

1 1

LEFLU+PREDNI

1 1

MTX-CLQ-PENICILAMINA

1 1

LEFLU-CLQ 1 1 2

LEFLU-METILPRED

1 1

MTX-ALENDRONATO

1 1

PREDNISOLONA 1 1 2

84

AZATIOPRINA

1 1

MTX-CLQ-ALENDRONATO

1 1

MTX+SFZ+CLQ+PENICILAMINA

1 1

MTX+ALENDRONATO

1 1

MTX+PREDNISOLONA 1

1

MTX+PENICILAMIN 1

1

AZA-SFZ 1

1

CLQ 2

2

MTX-DEFLAZACORT 1

1

LEFLUN 1

1

LEFLU+MTX+SFZ 1

1

MTX+CLQ+ALENDRONATO 1

1

Total general 84 122 206

Así como el MTX es el medicamento de uso más frecuente por la población

estudiada (Tabla 21), es el medicamento que más relacionaron los pacientes en

dejar de tomar. Algunos pacientes afirmaron que ocasionalmente no lo toman debido

a la presencia de síntomas que generalmente coinciden con la administración del

medicamento, parte de ellos hicieron saber durante la entrevista telefónica que este

fármaco les causa cefalea, náuseas, vómito, dolor abdominal, indigestión, mareo,

entre otros.

85

Tabla 21. Metotrexato y Leflunomida Vs. adherencia

Medicamento Adherentes No

adherentes Total

METOTREXATO 56 - 40% 84 - 60% 140

LEFLUNOMIDA 27 - 40% 40 - 60% 67

7.11. Resultados Fase II – Entrevista Telefónica

Quince días después de la aplicación de la encuesta escrita, se realizó la entrevista

telefónica a los pacientes clasificados como no adherentes. Lo anterior, con el fin de

confirmar la información suministrada en la encuesta y calificar el grado de no

adherencia de estos pacientes.

De los 122 pacientes clasificados como no cumplidores de la terapia en la fase

inicial, 2 no fueron ubicados en los teléfonos de contacto relacionados en la

encuesta, ni en la base de datos de la EPS, 4 mostraron ser adherentes a la terapia

farmacológica y 116 confirmaron la no adherencia con sus respuestas (Tabla 22), lo

que sugiere una reproducibilidad en el método y cierto grado de evidencia.

Tabla 22. Entrevista telefónica

Adherencia Frecuencia

Incomunicados 2

Adherentes 4

Confirman No Adherencia 116

Total general 122

86

7.12. Test de Morisky Green

Según los resultados obtenidos en las entrevistas telefónicas, 78 (65%) de los 120

pacientes contactados vía telefónica suelen olvidar alguna vez la toma de sus

medicamentos, 101 pacientes (84%), confirman tomar la medicación a las horas

indicadas por el médico reumatólogo, 34 pacientes (28%), mencionan dejar de

administrar los medicamentos cuando se ausentan los síntomas característicos de la

AR como dolor e inflamación, y 62 pacientes (52%), afirman dejar de tomar los

medicamentos debido a reacciones atribuidas a los medicamentos. (Tabla 23).

Al comparar los resultados obtenidos durante la entrevista telefónica y los obtenidos

durante la encuesta escrita para el test de Morisky-Green, se encuentra una

concordancia entre las respuestas de los pacientes en ambas etapas.

Tabla 23. Resultados Test de Morisky-Green

Test Morisky Green ESCRITA TELEFONICA

SI NO SI NO

¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos para la Artritis Reumatoide?

78-64% 44-36% 78-65% 42-35%

¿Toma la medicación a la hora indicada por el médico?

98-80% 24-20% 101-84% 19-16%

Cuando se encuentra bien. ¿Deja de tomar la medicación de la Artritis Reumatoide?

28-23% 94-77% 34-28% 86-72%

Si alguna vez le sienta mal su medicación, ¿deja de tomar alguna dosis de la medicación para la Artritis Reumatoide?

65-53% 57-47% 62-52% 58-48%

87

7.13. Grado de Adherencia

El grado de adherencia de los pacientes entrevistados telefónicamente fue

categorizado de acuerdo al test de Morisky-Green y su variable ordinal, obteniendo

los siguientes resultados: De los 120 pacientes entrevistados telefónicamente, el

83% tiene un nivel de adherencia medio, el 13% se califica como no cumplidor de la

terapia farmacológica y el 3% se clasifica como adherente (Gráfica 6).

Gráfica 6. Grado de adherencia por Morisky-Green – Variable Ordinal

Con el fin de realizar una comparación entre los dos métodos de medida de

adherencia utilizados, se clasificaron los pacientes por el Test de Morisky Green

como adherentes o no adherentes, encontrando que tanto en la encuesta escrita

como en la entrevista telefónica fue mayor la cantidad de pacientes que respondieron

ser cumplidores de la terapia farmacológica a través del test de Haynes Sackett,

(83% en la encuesta escrita y 67% en la entrevista telefónica), mientras que el test

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Alta Adherencia Cumplidor Medio No Adherente

3%

83%

13%

88

de Morisky Green permitió identificar un alto número de pacientes no adherentes en

ambas fases del estudio (Tabla 24). Esto sugiere baja concordancia entre los

resultados de los dos métodos, y si se comparan las dos clasificaciones dadas por el

test de Morisky Green, se observa que al clasificar los pacientes como cumplidores o

no cumplidores por este método, se tiende a infravalorar la adherencia de los

pacientes, mientras que Haynes Sackett muestra una mayor probabilidad de calificar

como cumplidores pacientes que no lo son. Sin embargo el test de Morisky presenta

una ventaja en este aspecto y es que gracias a la mayor especificidad de sus

preguntas es posible identificar con mayor exactitud si el incumplimiento es o no

intencional.

Tabla 24. Cumplimiento terapéutico según los métodos de encuesta realizados

Grado de Adherencia Haynes Sackett

Morisky Green

Encuesta escrita Cumplidor 172 83% 84 41%

No cumplidor 34 17% 122 59%

Entrevista Telefónica

Cumplidor 80 67% 4 3%

No cumplidor 40 33% 116 97%

Escrita n=206 Telefónica n=120

7.14. Observaciones de los Pacientes

Durante la entrevista telefónica se logró evidenciar que los pacientes al responder el

test de Haynes Sackett hacían mención a problemas administrativos durante la

entrega de los medicamentos. Algunos pacientes afirmaron no poder acercarse a la

89

farmacia a recibir su medicamento por inconvenientes con el desplazamiento,

aduciendo razones de tiempo, dinero y distancia principalmente, pues su residencia

se ubica en lugares aledaños a la ciudad.

El primero de enero del año 2012 entró en vigencia el Acuerdo 029 de la Comisión

Reguladora en Salud (CRES), que define el nuevo Plan Obligatorio de Salud

(POS).En esta norma se incluyeron nuevos principios activos al POS entre los que se

encuentran algunas moléculas que hacen parte del tratamiento de los pacientes de

Artritis Reumatoide en la IPS en que se realizó el estudio. En relación a lo anterior,

algunas personas aseguraron tener problemas con el medicamento Metotrexato, el

cual no estaba siendo dispensado en la farmacia que se ubica dentro de la IPS, por

requerir autorización física. Dicha autorización debía ser reclamada en las oficinas de

atención al usuario de la EPS, generando al usuario incremento en el

desplazamiento. En más de una ocasión los pacientes aceptaron no ir a farmacia a

recibir su medicamento por la cantidad de trámites necesarios para acceder a sus

terapias farmacológicas.

En general, los motivos expuestos por los pacientes para abandonar la

farmacoterapia, fueron principalmente, la gran cantidad de medicamentos que hacen

parte del tratamiento no solo para la AR sino para las demás patologías, las

reacciones adversas generadas por los diferentes fármacos, y en menor medida el

tiempo con el que deben contar para cumplir con las terapias farmacológicas.

90

8. DISCUSION

A partir de los resultados obtenidos en esta investigación, se puede confirmar que la

muestra corresponde en su mayoría al género femenino, coincidiendo así con los

datos epidemiológicos de la enfermedad. En cuanto a la adherencia, se observa que

la población es poco adherente a la farmacoterapia ya que tan solo el 41% de los

pacientes mostraron ser buenos cumplidores. Si esta información se compara con

otras investigaciones realizadas, es posible afirmar que es una realidad compartida,

se afirma que en los países desarrollados la adherencia a la farmacoterapia en

pacientes con enfermedades crónicas es del 50% y al llevar más de 6 meses de

tratamiento, este porcentaje varía entre 30% y 80%42.

Se relaciona que el porcentaje de adherencia a los fármacos en AR varía de 30% a

80%43. Otros estudios sugieren que la adherencia a los medicamentos en adultos

con AR es baja, con frecuencia es menor al 50%. Algunos medicamentos que hacen

parte de la terapia, se pueden asociar a efectos adversos graves, o efectos

colaterales a largo plazo44 y se pueden relacionar con la baja adherencia a la

farmacoterapia. Los resultados de los estudios varían según el método de medida

utilizado, de las características de la población estudiada, y del grupo de

medicamentos en los que se enfoque el análisis.

Al analizar los resultados obtenidos en el test de Morisky-Green, se puede apreciar

que un alto porcentaje de pacientes olvidan la toma de sus medicamentos (65%), lo

que indica que estos pacientes no son adherentes de manera no intencional, pues

91

inconscientemente están dejando de tomar algunas dosis que hacen parte de su

tratamiento. El olvido puede atribuirse a diferentes causas, algunos pacientes

mencionaron durante la entrevista que al salir de casa olvidaban su medicación,

otros en cambio hicieron mención a la cantidad de medicamentos que deben tomar

para el tratamiento de sus diferentes enfermedades, la presencia de comorbilidades

implica complejos regímenes terapéuticos por lo que se convierte en un aspecto

relevante en el olvido de las dosis en la población estudiada.

101 pacientes toman la medicación en la hora indicada, sin embargo de este grupo,

65 hacen parte de los que mencionaron olvidar algunas las dosis. Existe una

estrecha relación entre tomarlos a deshoras y olvidarlos por lo que se sugiere que es

mayor la cantidad de pacientes que toman los medicamentos en horarios diferentes a

los sugeridos.

El 28% de la población estudiada deja de tomar la medicación en ausencia de

síntomas. La cuarta pregunta de Morisky-Green tiene relación con los esquemas

terapéuticos utilizados para el tratamiento de la AR y el resultado indica que el 52%

de los pacientes deja de tomar los medicamentos, debido a los efectos adversos. El

MTX es el fármaco más utilizado por la población estudiada, y es el estándar de oro

para el del tratamiento de la AR. De acuerdo con estos resultados, se podría asociar

algún medicamento utilizado con el grado de adherencia del paciente y las

reacciones adversas del mismo y en este aspecto cabe resaltar el papel del

farmacéutico en la educación sanitaria al paciente, que permitiría un conocimiento y

manejo de los efectos adversos, ayudando a mejorar la adherencia de los pacientes

92

al tratamiento y realizando acompañamiento y seguimiento fármaco-terapéutico

(SFT).

Mejorar la adherencia a la terapia farmacológica influye directamente en la obtención

de un resultado efectivo del tratamiento con los medicamentos y de esta manera

reducir los costos relacionados con los fármacos en el tratamiento de los pacientes

con AR en la EPS. Por lo anterior y teniendo en cuenta que los factores que influyen

en la no adherencia pueden variar de un paciente a otro, es importante la

implementación de intervenciones por parte del químico farmacéutico a cada

paciente de forma individual, de tal manera que sea posible identificar la causa de

incumplimiento de cada paciente y se pueda adoptar una intervención personalizada

adecuadamente. Las intervenciones deben ser constantes, ya que los factores

influyentes en ella pueden cambiar en el tiempo. De igual manera un paciente que

fue calificado como adherente en este estudio, con el paso del tiempo se puede

convertir en incumplidor de la farmacoterapia por diferentes causas.

93

9. CONCLUSIONES

- El principal hallazgo del estudio es la baja adherencia de los pacientes a la

terapia farmacológica de la artritis reumatoide. Esto se evidenció al calificar

como no adherente por el test de Morisky Green al 59% de la población

estudiada y al 17% por el test de Haynes Sackett en la encuesta escrita y

después de confirmar la no adherencia para el 97% de los pacientes detectados

en la fase I.

- A través del Test de Morisky Green, se determinó que el 3% de los pacientes son

altamente adherentes a la terapia farmacológica, 13% no son adherentes y 83%

son cumplidores medios. A pesar de ser subjetivos los métodos utilizados, se

considera que los resultados obtenidos para evaluar a los pacientes no

adherentes son muy específicos, porque permiten identificar si el incumplimiento

es o no intencional y direccionarlo hacia algunos elementos importantes como el

medicamento, el paciente o la enfermedad.

- Este estudio no estableció asociación entre el incumplimiento y los aspectos

sociales descritos, como edad de los pacientes, nivel de estudios y tipo de

convivencia, que podrían influir en la adherencia a la farmacoterapia.

- Durante la entrevista telefónica se identificaron factores que afectan el buen

cumplimiento de algunos pacientes, como las reacciones adversas, pues

manifestaron dejar de tomar los medicamentos cuando estos causan algún

malestar. Otra causa de no adherencia fue el olvido frecuente de la toma de los

medicamentos, observada en ambas etapas del desarrollo de la investigación.

Algunos los pacientes manifestaron que el olvido suele relacionarse con las

94

salidas de la casa, lo que afecta la frecuencia de la administración. Un tercer

elemento se relaciona con la polimedicación, pacientes afirmaron que por la gran

cantidad de medicamentos que deben tomar para tratar las diferentes

enfermedades, sienten la necesidad de dejar de administrarlos, siendo esta una

no adherencia intencional. Los pacientes también señalaron haber tenido

inconvenientes administrativos en la consecución de los medicamentos de la AR

esto específicamente desde que algunos de los fármacos utilizados en sus

tratamientos fueron incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), con el

acuerdo 029 de 2011.

- El medicamento más utilizado en el tratamiento de la AR, en los pacientes que

hicieron parte del estudio es el MTX. Como esquema farmacológico más

frecuente se encuentra la combinación de MTX con LEF (17%), y es en efecto la

combinación que manifiesta menor adherencia.

- A pesar de encontrar un alto número de pacientes no cumplidores de su terapia,

fue posible determinar que el 65.53% de la población general tiene la

enfermedad en un estado de remisión, por lo que tienen un buen control de la

enfermedad.

- Se logró realizar un acercamiento por parte del químico farmacéutico hacia los

pacientes, que fue bien recibido por parte de ellos y con los resultados de baja

adherencia se refleja la importancia del papel del farmacéutico en hacer parte del

equipo multidisciplinario encargado de la atención integral de los pacientes del

programa de artritis reumatoide de la EPS. Esta importancia del papel del

farmacéutico fue bien valorada por el cuerpo médico y multidisciplinario

encargado del seguimiento y tratamiento de los pacientes de AR en la IPS en

95

que se realizó la investigación. Para los médicos especialistas y generales es

importante la participación del farmacéutico en el desarrollo de estos programas

de patologías crónicas, por la orientación y acompañamiento que se puede

brindar a los pacientes así como el seguimiento farmacoterapeutico.

- Es de vital importancia implementar estrategias de acercamiento a los pacientes

y darles a conocer la relevancia que tiene la toma de los medicamentos y el

cumplimiento adecuado de las terapias y recomendaciones médicas en el éxito

del tratamiento.

96

10. RECOMENDACIONES

- El incumplimiento terapéutico es un problema muy importante en la práctica

clínica y es importante trabajar en la prevención a través de la educación a los

pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento. Para el caso de la EPS en que

se realizó el estudio, se propone la participación del químico farmacéutico en el

programa de AR, con el fin de realizar una detección temprana de la no

adherencia en los pacientes, monitorear sus causas, los efectos adversos

causados por los medicamentos utilizados en el tratamiento de la enfermedad y

principalmente de poder establecer intervenciones individualizadas a los

pacientes del programa.

- Para la entidad en la que se realizó el estudio es importante validar el proceso de

entrega de medicamentos como el MTX, ya que muchos pacientes dieron a

conocer que no administran el medicamento en algunas ocasiones por no

recibirlo en la farmacia de la IPS donde son valorados por el médico

reumatólogo.

- Teniendo en cuenta que la población predominante en la EPS en que se realizó

el estudio, es adultos y adultos mayores, cabe resaltar la importancia y

necesidad de realizar este tipo de estudios para otras enfermedades crónicas.

- Es importante orientar al paciente y brindar charlas de educación sobre los

medicamentos, su uso racional y la importancia de la adherencia al tratamiento,

lo que puede convertirse en un instrumento que incremente los beneficios de los

tratamientos.

97

- Para un próximo estudio se recomendaría que la población tomada como

muestra sea clasificada de acuerdo al tiempo de tratamiento, en pacientes

nuevos y pacientes antiguos ya que este criterio puede ser determinante en la

adherencia al tratamiento farmacológico.

- Un aspecto importante a considerar, es que la adherencia a la farmacoterapia es

una característica dinámica en el tiempo, un paciente que mostró adherencia

durante el presente estudio, puede convertirse en no adherente con el tiempo o

viceversa, por lo que es importante mantener constante seguimiento a los

pacientes y a su correcto cumplimiento con la toma de los medicamentos.

- Es importante realizar un estudio de costo-efectividad sobre las terapias

biológicas, ya que con esta investigación fue posible identificar que los efectos

secundarios generados por los medicamentos convencionales, son una de las

causas por las que varios pacientes suelen tener una baja adherencia con su

tratamiento. ¿Qué tan costo efectivo puede ser el uso temprano de terapias

biológicas? O el inicio en aquellos pacientes que en mayor medida se ven

afectados por los efectos secundarios de medicamentos como el Metotrexato?

98

RESUMEN

El tratamiento de las enfermedades crónicas debe incorporar cambios en el estilo de

vida y una adecuada adherencia al tratamiento farmacológico, lo que representa una

dificultad importante para alcanzar el éxito terapéutico. Por ello, este estudio

consistió en medir el grado de adherencia al régimen terapéutico en pacientes con

artritis reumatoide tratados en una IPS de la ciudad de Bogotá, así como la

descripción de algunos elementos que la pueden afectar. La investigación se realizó

bajo un enfoque descriptivo y transversal; el total de la muestra fue de 236 pacientes

encuestados a través de los test de Morisky Green y Haynes Sackett, para identificar

los pacientes no adherentes al tratamiento farmacológico, posteriormente fueron

entrevistados telefónicamente 120 pacientes calificados como no adherentes en la

encuesta escrita, con el fin de confirmar dicha no adherencia y describir sus posibles

causas. Al finalizar la investigación, se obtuvo que el 59% de la población estudiada

no cuenta con un buen cumplimiento de la farmacoterapia y a través de la entrevista

telefónica se confirmó la no adherencia para el 97% de dicha población.

Concluyendo así, que la adherencia en la población estudiada es baja, que en

algunos pacientes está dada por la polimedicación, reacciones adversas, olvido de

las dosis y que es importante realizar intervenciones guiadas por el químico

farmacéutico, de tal manera que se brinde orientación al paciente sobre los

medicamentos utilizados en su farmacoterapia, las posibles reacciones adversas e

interacciones medicamentosas.

99

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Anexo A. Encuesta Aplicada