Adhesivo Dental

7/26/2019 Adhesivo Dental

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5Rev. Fac. de Odon. UBA Ao 2014 Vol. 29 N 67

Adhesin a tejidos dentarios1 2 1

Garrof A , Martucci D , Picca M

1Ctedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontologa, Universidad de Buenos Aires

2Ctedra de Tcnica de Operatoria Dental, Facultad de Odontologa, Universidad de Buenos Aires

.

RESUMENEn las ltimas dcadas, la odontologa restauradora ha logrado un avance significativo que permite preservar tejido dentario mediante larealizacin de restauraciones adheridas, directas e indir ectas. Este enfoque moderno de Odontologa Mnimamente Invasiva, se centraen obtener preparaciones dentarias con un diseo ms conservador, basndose en la eficacia de la adhesin al tejido remanente de los

biomateriales utilizados. El conocimiento de las caractersticas de los sustratos y de los materiales adhesivos, y la comprensin delmecanismo de adhesin es un factor fundamental para alcanzar el xito clnico.

Palabras clave: Adhesin, tejidos dentarios, sistemas adhesivos, autograbado, grabado independiente.

ABSTRACTIn the recent decades, restorative dentistry has made a significant progress allowing to preserve tooth tissue by performing dir ect and indirectrestorations. This modern approach, "Minimally Invasive Dentistry", focuses on obtaining dental preparations with a more conservativedesign, so restorative techniques are based on the effectiveness of the adhesion of biomaterials to the remaining dental tissues. Theknowledgeof the substrates characteristics and adhesive materials, and understanding the mechanism of adhesion is critical to achievingclinical success.

Key words: Adhesion, dental tissues, adhesive systems, self-etching, etch-and-rinse.

Recibido: 16/04/14Aceptado: 18/06/14

INTRODUCCINLa introduccin del grabado cido del

esmalte, propuesto por Buonocuore en 1955, y eldesarrollo de una resina basada en Bis-GMA,patentada por Bowen en 1962, han sido el comienzo deun amplio desarrollo de materiales y tcnicas que hoyen da se aplican en muchas reas de la odontologa.Esto ha generado beneficios en los tratamientosrehabilitadores, pero al ser tcnicas ms sensibles,tambin puede llevar al fracaso de la restauracin.

Clnicamente, la principal causa de fracaso derestauraciones realizadas con composites es la

filtracin marginal, que puede producirse pordegradacin de la interfaz adhesiva, y que finalmenteconducir a la decoloracin marginal, caries secundariay prdida de retencin (De Munck et al., 2005). Otrostrabajos publicados describen tambin la sensibilidadpostoperatoria y la fractura del material como posiblescausas de fracaso (Pallesen et al., 2013).

Todo lo dicho anteriormente, ha llevado al desarrollo

de una innumerable cantidad de productos y tcnicas,de las cuales el odontlogo no puede estardesinformado para poder optimizar su tarea clnicadiaria, ya que nuevos materiales demandan una mayoratencin en los cambios que se generan, tanto en lastcnicas de preparacin de las cavidades, en elacondicionamiento previo del tejido, como astambin en la aplicacin de los materiales(Maravankin, 2003).

FUNDAMENTOS DE ADHESIN A LOS

TEJIDOS DENTARIOSCualquier restauracin que se realice puedeinvolucrar como sustrato a uno o ms tejidosdentarios: esmalte, dentina, cemento; que sonestructural e histolgicamente diferentes. En la Tabla1 se puede observar la composicin de los tres tejidoso sustratos.


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Adhesin a tejidos dentarios

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EsmalteEl esmalte est conformado fundamentalmente porcomponentes inorgnicos, orgnicos y agua (Gmezde Ferraris y Campos Muoz, 2009).El componente inorgnico corresponde a cristales dehidroxiapatita, producto del depsito de salesminerales clcicas (bsicamente fosfato y carbonato)Ca10(PO4)6(OH)2 en la matriz del esmalte y suposterior cristalizacin. Esta matriz mineralizadapuede encontrarse ordenada en forma de prismas o

varillas esmalte prismtico, o bien, sin adoptar unaforma geomtrica determinada esmalte aprismtico.El esmalte aprismtico se localiza en la superficieexterna del esmalte prismtico o varillar y posee unespesor aproximado de 30m. Est presente en todoslos dientes primarios (en la zona superficial de lacorona clnica) y en un 70% de los dientespermanentes (principalmente en regiones cervicales ysurcos). En este tipo de esmalte los cristales dehidroxiapatita se disponen paralelos entre s yperpendiculares a la superficie externa. En elprocedimiento de acondicionamiento cido delesmalte aprismtico, debido a la ausencia dedisposicin geomtrica de las varillas o prismas, segnalgunos autores es necesario aumentar el tiempo degrabado, o bien, eliminar el esmalte perifrico (Gmezde Ferraris y Campos Muoz, 2009).

En el esmalte maduro, mineralizado, suunidad estructural (varilla o bastn adamantino)adopta, en un corte transversal, la forma denominadaojo de cerradura de llave antigua. La disposicin de

estas estructuras le confiere mayor resistencia al

esmalte, ya que las cabezas soportan los choques delas fuerzas masticatorias y las colas las distribuyen ydisipan (Fig. 1).

Otras caractersticas del esmalte maduro sonsu alta mineralizacin y extrema dureza debido a que,estructuralmente, est constituido por millones deprismas o varillas muy mineralizadas, que lo recorrenen todo su espesor, desde el lmite amelodentinariohasta la superficie externa, en contacto con el mediobucal. Los valores de dureza no son constantes en todoel espesor, sino que van decreciendo hacia el lmiteamelodentinario (3,1-4,7 GPa). Algunos autores loconsideran anistropo, y describen que laspropiedades fsicas varan segn la orientacin deaplicacin del estmulo respecto de la disposicin delos cristales. Su elasticidad es muy escasa (mduloelstico de Young entre 72 y 87 GPa), debido a queposee reducida cantidad de agua y sustancia orgnica,lo que a su vez lo hace un tejido frgil. Estos aspectosse debern considerar en el tallado de las cavidades opreparaciones, ya que debera evitarse dejar esmalte sinsu correspondiente soporte dentinario, o al menosasegurar el soporte de un material con caractersticassimilares a la dentina.

Desde el punto de vista qumico, los cristalesde hidroxiapatita son susceptibles (solubles) a la accinde ciertos cidos, motivo por el cual es un sustrato

viable donde se puede dar origen la caries dental. Estesustrato tambin reacciona ante cualquier noxa (fsica,qumica o biolgica) con prdida de sustancia cuyamagnitud est en relacin directa con la intensidad y

frecuencia del agente causal. Puede ser afectado por

Figura 1. Esquema de los prismas en un corte transversal(imagen tomada del Libro Histologa, Embriologae Ingeniera Tisular Bucodental. 3era. Edicin de Gmezde Ferraris y Campos Muoz, 2009).

Figura 2. A) Ramificaciones terminales arboriformes de los odontoblastos en la zonacoronaria. B) Ramificaciones terminales dicotmicas en la zona de la raz (imagen tomadadel Libro Histologa, Embriologa e Ingeniera Tisular Bucodental. 3era. Edicinde Gmez de Ferraris y Campos Muoz, 2009).


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Garrof, et al.

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desmineralizacin cida (caries, erosiones yacondicionamiento cido), por estrs oclusal (atricino abfracciones o ambas), por la accin de pastas ysustancias abrasivas (abrasiones) y por traumatismos(fracturas) o combinacin de dos o ms entidades;pudiendo producirse en l fenmenos deremineralizacin (Uribe Echevarra, 2010), a travs dela captacin de iones, como el catin calcio. Mediantela aplicacin de topicaciones o el uso de pastasfluoradas los iones fluoruro pueden sustituir a losgrupos oxhidrilos del cristal de apatita, convirtindoloen un cristal de fluorhidroxiapatita, un sustrato menossoluble a los cidos.

DentinaLa dentina es el tejido de mayor volumen de la

pieza dentaria, de crecimiento aposicional, de menorespesor en dientes jvenes. Su composicin sepuede observar en la Tabla 1.En cuanto a su estructura se pueden describir doselementos bsicos: la matriz mineralizada y los tbulosdentinarios que la atraviesan en todo su espesor, y quecontienen los procesos odontoblsticos (Fig. 2).

La matriz inorgnica est compuesta porcristales de hidroxiapatita (70%), ms pequeos y msdelgados que los cristales del esmalte; tambin ciertacantidad de fosfatos amorfos, carbonatos, sulfatos yotros oligoelementos (fluoruro, cobre, zinc, hierro,

magnesio,etc.). El calcio que contiene, est ligado acomponentes de la matriz orgnica, y actuara comoreservorio para la formacin de cristales dehidroxiapatita. La matriz orgnica (18%) estconstituida por varios componentes: colgeno,principalmente el Tipo I (90%), protenas nocolgenas (10%) y fosfolpidos. Las protenas nocolgenas pueden ser: protenas fosforiladas y nofosforiladas, proteoglucanos, amelogenina, factores dec r e c i m i e n t o e i n h i b i c i n ,metaloproteinasas/metaloproteasas, fosfatasa alcalinay protenas derivadas del suero.

Los tbulos dentinarios tienen una longitudpromedio entre 1,5 y 2 mm, y su pared est formadapor la llamada dentina peritubular (Fig. 3 y 4) muymineralizada, cuyos cristales de hidroxiapatita sonricos en carbonato, magnesio y fosfato clcico amorfo.El tbulo puede incluso llegar a obliterarse parcial ototalmente formando la dentina esclertica otranslcida. En las zonas de dentina prximas a lapulpa los tbulos dentinarios son de mayor dimetro yhay mayor cantidad por unidad de superficie. Estas

variaciones morfolgicas en su luz, y la obliteracinfisiolgica, influyen en los cambios de presin en elinterior de los tbulos. La llamada dentina intertubularest ubicada entre las paredes de los tbulosdentinarios, su componente fundamental son las fibrasde colgeno, que estn dispuestas en forma de malla

Tabla 1. Composicin de esmalte, dentina y cemento (Gmez de Ferraris y Campos Muoz, 2009).

Figura 3. Tbulos dentinarios cortadostransversalmente. Se observa dentina peritubulare intertubular. MEB, x3.000 (imagen tomada delLibro Histologa, Embriologa e Ingeniera TisularBucodental. 3era. Edicin de Gmez de Ferrarisy Campos Muoz, 2009).

Figura 4. Tbulos dentinarios cortados longitudinalmente.Se observa dentina per itubular e intertubular. MEB, x2.500(imagen tomada del Libro Histologa, Embriologa eIngeniera Tisular Bucodental. 3era. Edicin de Gmezde Ferraris y Campos Muoz, 2009).


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o red, sitio donde se depositan los cristales dehidroxiapatita.

Los procesos odontoblsticos sonprolongaciones citoplasmticas de los odontoblastos,cuyos cuerpos se ubican en la periferia de la pulpa yestn separados de la dentina mineralizada por unazona de matriz orgnica no mineralizada llamadapredentina. Los odontoblastos son las clulas queproducen la matriz colgena de la dentina y tambinparticipan en el proceso de mineralizacin de la misma,por lo tanto, son responsables de la formacin ymantenimiento de la dentina. El espacio entre elproceso odontoblstico y la pared del tbulo, llamadoespacio periprocesal, est ocupado por un fluidoque proviene del filtrado del plasma sanguneo pulpar.Debido a que la pulpa y la dentina tienen el mismo

origen embrionario, y conforman una unidadestructural y funcional, donde la dentina protege a lapulpa, se las denomina complejo dentino-pulpar.La presencia de los tbulos dentinarios transforma a ladentina en un tejido con mucha permeabilidadrespecto del esmalte, por lo que sustancias comocolorantes y medicamentos, o microorganismos laatraviesan con relativa facilidad. Esta es una propiedadde gran importancia en la prctica clnica, no soloporque el movimiento del fluido a travs de los tbuloses el responsable del estmulo hidrodinmico queproduce el dolor dental (Teora de Brnnstrm), sinotambin por mecanismo de adhesin de losbiomateriales.

Respecto de las propiedades fsicas de la dentina, ladureza est determinada por el grado demineralizacin, por lo que es mucho menor que la delesmalte, y algo mayor que la del cemento. Estudiosrecientes han establecido valores de dureza entre 0,57 y1,13GPa. Una propiedad relevante de la dentina, desdeel punto de vista funcional, es su elasticidad, ya quepermite compensar la rigidez del esmalte y amortiguarlos impactos masticatorios. Los valores del mduloelstico de Young oscilan entre 18 y 25 GPa (Gmezde Ferraris y Campos Muoz, 2009).

MECANISMOS DE ADHESIN A ESMALTEY DENTINAAdhesin a esmalte

Una vez erupcionada la pieza dentaria, elesmalte se cubre con una pelcula secundaria, exgena,de origen salival (pelcula adquirida); y tambin sedesarrolla un biofilm, a expensas de los grmeneshabituales de la cavidad bucal. La presencia de estapelcula orgnica hace necesario el procedimiento delimpieza mecnica de la superficie, previo a cualquier

maniobra restauradora, con un preparado de piedrapmez en agua, mediante el uso de micromotor con

brochita o cepillo.El mecanismo fundamental de adhesin delas resinas compuestas a esmalte es de naturalezamicromecnica, debido a que los minerales extradosdurante el acondicionamiento cido son reemplazadospor monmeros que una vez polimerizados generanuna traba mecnica. Buonocuore, en 1955, introdujouno de los mayores avances en la odontologa, laadhesin mediante la aplicacin previa de una solucinde cido fosfrico en agua, para lograr el grabadocido del esmalte, procedimiento que desmineraliza ydisuelve selectivamente la matriz inorgnica dehidroxiapatita de las varillas adamantinas, creando deesta manera las microporosidades. Los mejoresresultados se han obtenido utilizando cido fosfricoen concentraciones entre 32 y 37 % (Uribe Echevarra,2010). Cuando el esmalte es acondicionado con estasustancia cida se produce una reaccin cido-baseque desmineraliza y produce una prdida irreversiblede tejido superficial (10 de profundidad), conformacin de sales solubles de fosfato de calcio.Dichas sales luego son eliminadas mediante elprocedimiento de lavado, quedando una superficie deelevada energa superficial. Si quedaran restos de cidoen la superficie adamantina, stos pueden seguiractuando y generar un patrn de grabado no favorable(ver ms adelante Patrn Tipo lll). Otra forma deacondicionar el sustrato adamantino, aunque medianteuna accin de menor intensidad, es con la utilizacinde cidos dbiles en baja concentracin (maleico,poliacrlico, etc), o bien con el uso de monmeroshidrfilos-hidrfugos cidos. La ventaja de stosltimos es que no se lavan, las sales formadas quedanincorporadas al tejido y ste no pierde su carga mineralni su estructura nanomtrica (Uribe Echevarra et al.,1997).

De acuerdo a la disposicin de los prismas y altipo y tiempo de accin del cido utilizado, se generandiferentes Tipos o Patrones de Acondicionamiento

Adamantino (Figura 5):-Patrn Tipo I: el cido desmineraliza los cristales dehidroxiapatita de la cabeza de la varilla. El centro de la

varilla aparece erosionado, permaneciendo insoluble laperiferia.-Patrn Tipo II: el cido desmineraliza los cristales dehidroxiapatita del cuello o del extremo caudal de la

varilla. Aparece erosionada la periferia de la varilla,permaneciendo insoluble la zona central.-Patrn Tipo III: si el acondicionamiento con cidofosfrico entre 32 y 37% supera los 15 segundos el



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patrn se caracteriza por una mayor prdida de tejidosuperficial, dejando menor superficie respecto de lospatrones I y II. Se produce una erosin generalizada y

se configuran imgenes que vagamente recuerdan a lamorfologa de escamas de pescado o en ojo decerradura descripto en prrafos anteriores.Una tcnica adecuada de acondicionamientoadamantino proporciona:-Mejor adaptacin de los sistemas resinosos a lasparedes de las preparaciones cavitarias.-Disminucin de la filtracin y percolacin marginal,de la pigmentacin superficial, y del riesgo de cariessecundaria.

El esmalte ya acondicionado, lavado y secadoexpresa su elevada energa superficial, lo quefavorecer su humectacin con un lquido de bajatensin superficial (sistemas adhesivos). Ese lquido

est constituido por monmeros, de fluidez suficientepara lograr la impregnacin ptima del sustrato, queluego de su polimerizacin permitir su retencinmicromecnica.

Adhesin a dentinaLa adhesin a dentina se logra debido a la

formacin de la capa hbrida, la cual est conformadapor la dentina desmineralizada y la infiltracin de unlquido orgnico, con capacidad de polimerizar, entrelas fibras colgenas. Parte del lquido, tambin penetraen los tbulos dentinarios, formando los llamadostags de resina. La capa hbrida ser entonces laresponsable de la adhesin micromecnica de los

materiales a base de resinas.Debido a la complejidad de su estructura, la

adhesin a la dentina se ha considerado ms difcil ymenos predecible que la adhesin a esmalte. Una de lasrazones es que la dentina est ntimamente conectadacon el tejido pulpar por medio de numerosos tbulosllenos de lquido el cual se desplaza a travs de ladentina, desde la pulpa a la unin amelodentinaria(Cardozo et al., 2011).

Luego de varios aos de desarrollo dediversos mecanismos para lograr adhesin eficaz adentina, desde hace una dcada existe consenso en lanecesidad de realizar tres acciones sucesivas osimultneas que permitan: 1) exponer la trama de

fibras de colgeno de la dentina intertubular, a lo que sellama acondicionar, e involucra una sustancia cida;2) impregnar esa red expuesta con monmeroshidrfilos y 3) la aplicacin de monmeros hidrfugos(adherir). La realizacin en forma simultnea osucesiva depender del sistema adhesivo utilizado(Figura 6).

Figura 5. Grabado cido visto en MEB. A) Patrn tipo l, x1500.B)Patrn tipo ll, x5000. C) Patrn tipo lll, x2500.(imagen tomada del Libro Histologa, Embriologae Ingeniera Tisular Bucodental. 3era. Edicinde Gmez de Ferraris y Campos Muoz, 2009).

Figura 6. Fundamentos para lograr adhesin a dentina

Tabla 2. Clasificaciones de sistemas adhesivos.

Garrof, et al.


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Tener en cuenta estos tres objetivos nosfacilitar la tarea de comprender las diferentes formasde clasificar los sistemas adhesivos, y nos permitir

realizar una correcta eleccin en funcin del casoclnico.

C L A S I F I C A C I N D E S I S T E M A SADHESIVOS

Durante las ltimas dcadas, los sistemasadhesivos han recibido diferentes clasificaciones deacuerdo a su composicin y formas de presentacin.Otra conocida forma de clasificarlos es porgeneraciones, muchas veces asociada a unaestrategia de marketing de los fabricantes (GaroneFilho 2003) y a la cronologa en la que fueronapareciendo en el mercado.

Sin embargo, una de las formas ms simples

(Van Meerbeek et al., 2003), es utilizar una primerainstancia que los diferencie segn el tipo deacondicionamiento del tejido, en dos grandes grupos:

1) sistemas adhesivos de grabadoindependiente (etch-and-rinse)

2) sistemas adhesivos de autograbado oautoacondicionantes (self-etch)

Luego, se los clasifica segn la cantidad deenvases, en funcin de la composicin y forma de uso:adhesivos de uno, dos o tres pasos. En el caso de lossistemas autoacondicionantes o de autograbado, unasegunda clasificacin permite agruparlos segn elgrado de acidez (pH), en funcin del tipo demonmeros cidos que contienen. Y por ltimo, pero

no menos importante, todos los sistemas adhesivos sepueden clasificar en funcin del mecanismo deactivacin de la polimerizacin, y tambin por lacantidad de dosis que contiene el envase (mono ymulti-dosis). En la Tabla 2 se resumen lasclasificaciones vigentes.

La utilizacin de envases mono-dosis tienemayores beneficios que los multi-dosis ya que: a) seevita la evaporacin del solvente cada vez que se abre elfrasco, b) se prescinde de agitarlos para mezclar loscomponentes, y c) se evita la contaminacin cruzada almanipular los frascos; el nico inconveniente es sucosto elevado (Garone Filho 2010).

1) Sistemas adhesivos de grabado independiente(etch-and-rinse)Este grupo de sistemas adhesivos,

comercializados desde los aos '90, incluyen comoprimer paso el grabado total (etch-and-rinse)mediante la aplicacin de una solucin acuosa decido,tcnica de grabado cido, que requiere el lavado y

posterior secado del sustrato. Los objetivos delacondicionamiento cido del esmalte son: 1) limpiar lasuperficie, 2) crear microporosidades por la disolucin

selectiva de los cristales de hidroxiapatita, y 3)aumentar la superficie de adhesin y facilitar que elesmalte exprese su elevada energa libre superficial.

Para el acondicionamiento se utiliza cidofosfrico en una concentracin entre 32 y 40%(pH=0,6), pudiendo presentarse en forma de lquido,jalea o gel (se prefiere ste ltimo ya que facilita sucolocacin controlada en reas determinadas). En ladentina la aplicacin de cido fosfrico al 37%desmineraliza por completo la superficie de dentinaintertubular (en un espesor de 5-8 ) para crearporosidades nanomtricas que da lugar a la posteriorinfiltracin de monmeros entre las fibras colgenas(Pashley D et al., 2011).

El segundo paso, es la aplicacin de unpromotor de la adhesin (primer) que contienemonmeros hidrfilos, como por ejemplo HEMA(hidroxi-etil-metacrilato), disueltos en un solvente(alcohol, acetona o agua). La molcula tiene unaterminacin hidrfila con radicales OH y COOHque tienen afinidad por el agua y facilita su penetracinen la dentina hmeda; y otra terminacin hidrfugacon terminaciones HC=CH2 (el doble enlace lepermite polimerizar con el adhesivo). La resinaHEMA es responsable de mejorar la humectabilidad ypromover la re-expansin del colgeno; y los solventesson capaces de desplazar el agua de la superficie de ladentina, preparando de esta manera la red de colgeno

para la posterior infiltracin de la resina adhesiva(bond).

Finalmente el tercer paso corresponde a lacolocacin del adhesivo propiamente dicho (bond)que contiene una resina hidrfuga como el BIS-GMA,y una pequea cantidad de monmeros hidrfilos, nosolo en los espacios intertubulares, sino tambindentro de la dentina tubular.

La forma de aplicacin de los diferentessistemas adhesivos puede variar en funcin de la marcacomercial. En las Figuras 7 a 11 se esquematizan lospasos principales de aplicacin y en la Tabla 3 sepueden observar ejemplos comerciales de los mismos.

El primer y el bond pueden estar en

envases separados (adhesivos de 3 etapas o de 4ta.generacin) (Fig. 7) o presentarse en un mismo envase(adhesivos de 2 etapas o de 5ta. generacin) (Fig. 8).

Una vez que los monmeros son infiltrados,ya sea en pasos sucesivos o simultneos, se polimerizanin-situ y se integran a la estructura dentaria para formarla capa hbrida (zona de difusin o de interdifusin



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de componentes resinosos -monmeros hidrfilospolimerizables- entre las fibras colgenas de la dentinasuperficial parcialmente desmineralizada). La capa

hbrida, combinada con los tags de resina en elinterior de los tbulos, proporciona la retencinmicromecnica de las restauraciones de composite(Cardozo et al., 2011). Nakabayashi fue el primero endemostrar la formacin de la capa hbrida en la dentinapreviamente grabada con cido, y ha observado quelos monmeros infiltrados y polimerizados in situtienen buena adhesin a los sustratos dentarios conuna resistencia adhesiva de 18 MPa (Nakabayashi et al.,1982).

La combinacin de los componentes en unsolo envase, transforma a la tcnica en ms simple perocon una disminucin en la capacidad de infiltrar ladentina desmineralizada, lo que genera una

hibridizacin subptima. Otro inconvenienteTabla 3. Ejemplos de instrucciones de uso de sistemas adhesivos.

Figura 7. Pasos operatorios que ejemplifican el uso de sistemas adhesivos de grabado independiente multienvase (4ta. generacin)

Figura 8. Pasos operatorios que ejemplifican el uso de sistemas adhesivos de grabado independiente monoenvase (5ta. generacin)

Figura 9. Pasos operatorios que ejemplifican el uso de sistemas adhesivos de autograbado multienvase (6ta. generacin)

Figura 10. Pasos operatorios que ejemplifican el usode sistemas adhesivos de autograbado -con mezcla-(7ma. generacin)

Figura 11. Pasos operatorios que ejemplifican el uso desistemas adhesivos de autograbado -sin mezcla-(7ma. generacin)

Garrof, et al.


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encontrado es que la naturaleza hidrfila de estossistemas monoenvase los hace ms propensos a laabsorcin de agua, y por consiguiente, ms susceptibles

a la degradacin hidroltica (Van Meerbeek et al., 2005).En estudios in vitro se ha observado que la

resina no es capaz de infiltrar completamente enprofundidad la dentina desmineralizada por el grabadocido, generando espacios huecos-,que dejancolgeno expuesto sin proteccin, y por lo tanto, mssusceptible a sufrir degradacin (hidrlisis) en elt i e m p o . L a a c t i v a c i n d e l a smetaloproteinasas/metaloproteasas de la matriz juegaun papel clave en este mecanismo. Asimismo, si eladhesivo no penetra en los tbulos abiertos, el pacientepodr presentar sensibilidad post-operatoria debido ala imposibilidad de evitar la extravasacin del fluidointracanalicular hacia el exterior, estimulando de esta

manera permanentemente las terminaciones nerviosasque rodean la prolongacin de los odontoblastos.

2 )S i s t emas adhes ivos de autograbado oautoacondicionantes (self-etch)

Los sistemas adhesivos de autograbadoprobablemente fueron impulsados por la demanda delmercado de simplificarlos pasos operatorios; aunquelos clnicos han demostrado cierta preocupacin en queesto no sacrifique la resistencia y la calidad de unin alesmalte y/o dentina.

A diferencia de los sistemas de grabadoindependiente, stos contienen cidos dbiles en bajaconcentracin y monmeros acdicos que

simultneamente graban e impregnan el sustratodental, por lo que el barro dentinario y la hidroxiapatitadisuelta quedan incorporados en la capa hbrida .Esteprocedimiento adhesivo disuelve el barro dentinario(smear layer), no lo elimina, por lo que todos losproductos disueltos forman parte de la capa hbrida, demenor espesor, la cual no est conformada por dentinadesmineralizada. El agua es un componente esencial enestos adhesivos para generar los iones de hidrgenon e c e s a r i o s p a r a p r o d u c i r u n a e f e c t i v adesmineralizacin del barro dentinario y los tejidosduros (Ohno et al., 1998).

Algunos autores recomiendan el grabadoselectivo, con cido fosfrico, del esmalte de los

mrgenes de la cavidad, seguido de la aplicacin delsistema adhesivo de autograbado en esmalte y dentina(Van Meerbeck et al., 2011).

Se pueden considerar estas dos ventajas de lossistemas de autograbado: 1) infiltracin completa yuniforme, debido a que la desmineralizacin y lainfiltracin de la resina ocurren en simultneo; 2) no

hay riesgo de que las fibras colgenas se deshidraten ycolapsen ya que no se requieren las etapas de lavado ysecado (Aguilera et al., 2001).

Una de las formas de presentacin de lossistemas adhesivos de autograbado corresponde a unenvase del primer autoacondicionante y unsegundo envase que corresponde al bond(adhesivos de dos etapas con autoacondicionamientoo de 6ta. generacin) (Fig. 9). Posteriormentesurgieron los adhesivos de una sola etapa, los cualespueden requerir la mezcla de dos compuestos antesde su utilizacin, por lo que se presentarn en dosenvases (Fig. 10), los cuales son considerados,tericamente, los de mayor tiempo de vida til (VanMeerbeck et al., 2011). Otros se presentan en un soloenvase sin necesidad de mezcla (adhesivos de unaetapa o de 7ma. generacin) (Fig. 11).

A su vez, muchos autores clasifican lossistemas adhesivos autoacondicionantes de acuerdoal grado de acidez de dichos monmeros en: a)

fuertes (pH 1), b) intermedios (pH 1,5), c)

dbiles (pH 2).

SOLVENTELos sistemas adhesivos contienen un

solvente, necesario para facilitar las etapas iniciales desu aplicacin, ayudando a los monmeros delprimer a penetrar en la dentina hmeda. Lossolventes deben ser eliminados antes de supolimerizacin. Los solventes utilizados en lasformulaciones de los adhesivos son: acetona, alcohol(etanol) y agua, siendo ste ltimo el menos voltil.

Aquellos sistemas adhesivos que contienenagua o etanol como solventes evitan una excesivadeshidratacin de la dentina provocando de estamanera un colapso menor de la trama colgena yfacilitando de esta manera la ptima infiltracin dedicho adhesivo.

C O N S I D E R A C I O N E S P A R A L AMANIPULACIN DE ADHESIVOSRealizar la eleccin del sistema adhesivo en funcindel caso clnico (tipo de tejido y profundidad).Utilizar materiales que tengan indicaciones precisasde uso.

Seleccionar materiales con aprobacin de ANMAT(Administracin Nacional de Medicamentos,

Alimentos y Tecnologa Mdica).Leer y respetar las indicaciones del fabricante.Almacenar los envases protegidos de la luz y el calor(en caso de almacenar en refrigerador, considerar queal momento de la utilizacin debe estar a temperatura



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ambiente).Mantener los envases correctamente cerrados paraevitar la evaporacin del solvente y la fotoactivacin de

los monmeros.Agitar el envase antes de utilizar.Abrir el frasco en el momento inmediatamente previoa su utilizacin.En el caso de los sistemas de grabado independiente,se debe tener especial cuidado en la eliminacin delagua utilizada durante el lavado del cido, ya que elsecado en exceso puede provocar el colapso de lasfibras colgenas, lo que generara dificultad en laimpregnacin de las mismas. Por otro lado, suinsuficiente eliminacin generara un perjuicio mayor.Dosificar directamente sobre un aplicadordescartable, y en el caso de los sistemas adhesivos querequieren su mezcla antes de la manipulacin, dosificar

en un recipiente destinado a tal fin en el instante previoa su utilizacin.No se debe impregnar el aplicador con adhesivo quese encuentre en la tapa ni en la rosca del frasco.Aplicar tantas capas como indique el fabricante.Verificar la potencia de la unidad de curadoperidicamente.

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89-135.

AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen a la Prof. Dra. Andrea

E. Kaplan y a la Prof. Dra. Patricia Mandalunis por larevisin de contenidos.

Direccin para correspondencia:Ctedra de Materiales Dentales, Facultad de Odontologa,

Universidad de Buenos Aires.Marcelo T. de Alvear 2142, Piso 3A (C1122AAH)

Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

[email protected]

Garrof, et al.

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