Adolescencia y Endocrino

5/20/2018 Adolescencia y Endocrino

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ACTUALIZACIN

Introduccin

La adolescencia representa una situacin de cambios rpidosque afectan a las dimensiones biolgicas, psicolgicas y so-ciales de la persona. Vamos a describir a continuacin lasprincipales alteraciones endocrinolgicas que se presentanen este perodo de la vida.

Alteraciones tiroideasLas alteraciones tiroideas se presentan en el 3,7% de los ni-os entre los 11 y 18 aos de edad. La causa ms frecuentede bocio en la adolescencia es la tiroiditis linfocitaria cr-nica con funcin tiroidea normal, observndose slo en el1,9 por 1.000 de los adolescentes un estado de hipotiroidis-mo o hipertiroidismo. Los ndulos tiroideos (NT) tambinpueden estar presentes en esta edad, y pueden ser la causa deun carcinoma tiroideo (CT). Por tanto, es importante reali-zar un diagnstico y un tratamiento precoz de estas patolo-gas en esta etapa de la vida.

Hipotiroidismo

Tiroiditis linfocitaria crnica1

Es la causa ms frecuente de trastorno tiroideo en la adoles-cencia y es la enfermedad causante del 55-65% de los bocios.Es ms frecuente en nias (3/1).

La tiroiditis linfocitaria crnica (TLC) es una enferme-dad autoinmune, donde se han podido demostrar diversosanticuerpos que pertenecen a la clase IgG y que son fun-damentalmente los anticuerpos antitiroglobulina y antimi-crosomales. Se han podido detectar otros anticuerpos que

reaccionan frente a otros tipos de antgenos y, ms reciente-

PUNTOS CLAVE

Hipotiroidismo. La causa ms frecuente es latiroiditis linfocitaria crnica. Los motivos msfrecuentes de consulta son: bocio,hipocrecimiento y obesidad.

Hipertiroidismo. La enfermedad de Graves es lacausa ms frecuente, y cursa con bocio consignos de hiperfuncin tiroidea y oftalmopata. Eltratamiento de eleccin en los adolescentes sonlos frmacos antitiroideos.

Pubertad retrasada. Las causas ms frecuentesson: el retraso constitucional del crecimientoy la pubertad, los hipogonadismos

hipogonadotropos e hipergonadotroposen los que se debe inducir la pubertado completarla con esteroides sexuales.

Retraso constitucional del crecimiento

y desarrollo. Presenta un patrn de crecimientocaracterstico con dos perodos de velocidadde crecimiento disminuida. Ms frecuenteen varones con antecedentes familiaresdel mismo. En general, no precisatratamiento.

Hipocrecimientos secundarios. Se describen

los hipocrecimientos secundarios a malnutricin,por falta de aporte, o secundarios a otraspatologas, a enfermedades crnicasy endocrinopatas. El tratamiento serel de la causa subyacente.

Insuficiencia suprarrenal. La forma aguda es uncuadro grave que precisa tratamiento sustitutivoinmediato con glucocorticoides (hemisucinatode hidrocortisona) y lquidos IV.

Hiperplasia suprarrenal congnita forma no

clsica. Se manifiesta como un cuadro variablede hiperandrogenismo, que se puede manifestar a

cualquier edad. El tratamiento de eleccin es lahidrocortisona.

Diabetes. En la diabetes mellitus (DM) tipo 1, losanlogos de insulina de accin rpida y lentapermiten optimizar la terapia intensiva. Haaumentado la incidencia de la DM tipo 2 en laadolescencia debido al aumento de la obesidadfundamentalmente. En la DM tipo MODY, en elmomento actual, se distinguen 6 tipos con unaherencia autosmica dominante.

Alteracionesendocrinolgicasms frecuentes en la

adolescenciaM.J. Ceal Gonzlez-Fierroay M.T. Muoz Calvob

aServicio de Pediatra. Hospital de Mstoles. Madrid.bProfesora Asociada de Pediatra de la Universidad Autnoma de Madrid.

Servicio de Endocrinologa. Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid.


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ALTERACIONES ENDOCRINOLGICAS MS FRECUENTES EN LA ADOLESCENCIA

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mente, anticuerpos frente al receptor de hormona tirotropa(TSH)2.

Los motivos de consulta ms frecuentes son: bocio, hi-pocrecimiento y obesidad. El bocio es la manifestacin prin-cipal y en ocasiones nica de la tiroiditis, es progresivo ypuede ser un hallazgo casual en la exploracin. Suele serde tamao moderado, siendo el agrandamiento a expensas delos dos lbulos. La consistencia es normal o dura, la superfi-cie lisa y la presencia de ndulos rara. De forma infrecuente,en las primeras fases de la enfermedad, puede existir una se-crecin aumentada de hormonas tiroideas, lo que plantearel diagnstico diferencial con la enfermedad de Graves3.

La funcin tiroidea al diagnstico puede ser normal y a lolargo de la enfermedad suele originar un hipotirodismo ms omenos intenso. Analticamente se manifestar con una dismi-nucin de tiroxina (T4) y T4 libre junto con una hormona esti-mulante de hormonas tiroideas (TSH) elevada. En casos conmenor afectacin, podemos encontrar niveles normales de T4total y libre, y niveles ligeramente elevados de TSH, situacindenominada hipotiroidismo bioqumico subclnico. La presen-

cia de anticuerpos es clave para el diagnstico de la enferme-dad: antitiroglobulina y antimicrosomales o antiperoxidasa4.En la ecografa observaremos un aumento moderado del

tamao tiroideo, con irregularidades en la ecogenicidad, quese visualizan como pequeas zonas redondeadas anecoicas yque corresponden a folculos dilatados.

En la gammagrafa una imagen atigrada con zonas hiper-captantes e hipocaptantes se considera tpica de esta enfer-medad. Otras veces la gammagrafa es normal.

Otras causas de hipotiroidismo estn expuestas en latabla 1.

El tratamiento del hipotiroidismo se realizar con L-ti-roxina en dosis variables segn la edad e intensidad del dfi-

cit. Deben realizarse controles de funcin tiroidea cada6-8 semanas al comienzo del tratamiento, y despus cada6-12 meses5.

Hipertiroidismo

La tirotoxicosis es un trastorno poco frecuente en la adoles-cencia, siendo su incidencia en las primeras dos dcadas de la

vida del 0,8 por 100.000 nios y por ao. En el hipertiroidis-mo, la tireotoxicosis resulta de la sntesis y secrecin excesiva

y mantenida de hormonas tiroideas por la propia glndula.

Entre los mecanismos que pueden producir tirotoxicosis es-tn: la hiperfuncin de las clulas foliculares con aumento dela sntesis y de la secrecin de T4y de triyodotironina (T3); ladestruccin de las clulas foliculares tiroideas con la libera-cin de T4y T3 preformadas y, la ingestin o administracinde hormonas tiroideas o de preparados yodados.

Enfermedad de GravesLa enfermedad de Graves (EG) es un trastorno multisistmi-co que se acompaa de bocio difuso, hipertiroidismo y signosoculares (oftalmopata infiltrativa). La incidencia en la ado-lescencia es baja (0,02% de nios comparado con el 0,4% enadultos), representando el 5-6% de los casos totales de hiper-

tiroidismo, con una relacin mujer/varn del 5/1. Alrededor

del 75% de los casos se producen entre los 11 y los 15 aosde edad. Se presenta en personas genticamente predispues-tas, observndose en aproximadamente un 60% de los afec-tos una historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune6.

El hipertiroidismo en la EG se produce por estimulacin delos receptores de hormona tireotropa (TSH-R) de la mem-brana tiroidea por un anticuerpo estimulante del receptor de

TSH denominado TRSAb, que condiciona la excesiva pro-duccin de hormonas tiroideas e hiperplasia tiroidea7. Losestudios de antgenos de histocompatibilidad (HLA) hanmostrado una frecuencia aumentada de HLA-DR3 y HLA-B8 en pacientes caucsicos. Mediante tcnicas de genticamolecular se ha demostrado la existencia de otros genes desusceptibilidad significativa, y recientemente se ha localizadoen el gen del TSH-R en el cromosoma 14 (q31)8. Adems,existen factores precipitantes para el desarrollo de la EG, ta-

les como agentes infecciosos (Yersinia enterocolitica) o situa-ciones de estrs.El signo ms frecuente es el bocio, detectado en el 98%

de los pacientes. Suele ser difuso y simtrico, indoloro, deconsistencia blanda y de bordes bien delimitados, con au-mento de la circulacin cutnea y la posibilidad de palpar untrhill(frmito) o de auscultar un soplo. Otros signos incluyentaquicardia, temblor fino, aumento de calor y humedad cu-tneos, e hiperreflexia tendinosa. Puede observarse acelera-cin de la velocidad de crecimiento (VC) con avance conco-mitante de la edad sea. Las anomalas oftalmolgicas que seobservan son: exoftalmos, retardo del movimiento del prpa-do y retraccin del mismo, mirada fija, quemosis, inyeccin

conjuntival y edema periorbitario.

TABLA 1

Causas de hipotiroidismo adquirido

Deficiencia de yodo (hipotiroidismo o cretinismo)

Hipotiroidismo primario

Tiroiditis

Crnica o autoinmune

Aguda

Subaguda

Crnica (Riedel)

Defecto de la biosntesis de hormonas tiroideas y disgenesias tiroideas

Exposicin a agentes que deprimen la funcin tiroidea

Frmacos

Alimentos

Enfermedad infiltrativa

Histiocitosis, amiloidosis, cistinosis

Ablacin iatrgena del tiroides

Quirrgica

Yodo radiactivo

Radioterapia

Hipotiroidismo hipofisiario (secundario)

Agenesia o hipoplasia hipofisiaria

Deficiencia aislada de TSH

Dficit parcial o total de hormonas hipofisiarias

Hipotiroidismo hipotalmico (terciario)

Congnito

Adquirido

Resistencia generalizada a hormonas tiroideas

TSH: hormona tirotropa.


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Respecto al diagnstico, los niveles circulantes de T4 to-tal y libre y de T3 estn elevados, y los de TSH suprimidos.El incremento de los niveles de T3 es la alteracin ms pre-coz en los pacientes afectos de hipertiroidismo. Los anti-cuerpos antitiroideos, antitiroglobulina y antiperoxidasa sondetectables en ms del 90% de los pacientes, pero habitual-mente sus ttulos son ms bajos que en los pacientes con ti-roiditis autoinmune. En ms del 90% de los pacientes conEG existen anticuerpos contra TSH-R, bien sean TRAb es-timulantes o TRAb bloqueantes. No es necesario en estospacientes la realizacin de una gammagrafa tiroidea, de-bindose realizar en los casos de bocio nodular o con sospe-cha de adenoma txico.

Las tres modalidades de tratamiento son: los frmacosantitiroideos, la tiroidectoma subtotal y el radioyodo. El tra-tamiento de eleccin del hipertiroidismo en adolescentes sonlos frmacos antitiroideos9 hasta que se produzca la remisinde la enfermedad. Si la remisin no se produce o aparecenrecidivas, la segunda alternativa sera el tratamiento con ra-dioyodo o el tratamiento quirrgico.

Ndulo tiroideo

Los NT son masas localizadas en el tiroides, de consistenciadistinta al resto de la glndula. Pueden ser mltiples o ni-cos y estar asociados o no a un bocio difuso10.

Entre los factores inductores de la formacin de NT elms documentado es la radiacin externa, observndose unaincidencia de tumores tiroideos ms alta que en la poblacinnormal en aquellos sujetos que recibieron radiaciones en lacabeza o el cuello durante la infancia. Otros factores quepueden influir en la formacin de un NT son preferente-

mente los hormonales, la TSH y los factores de crecimiento.Los NT pueden ser descubiertos incidentalmente duran-

te una exploracin mdica y cursar de forma asintomtica oacompaarse de sintomatologa dependiendo de la funciona-lidad del NT. La palpacin correcta del cuello permitir de-limitar las caractersticas del ndulo: el tamao, su cuanta(nico o mltiple), la localizacin, la consistencia (si es dura

y de superficie irregular suele acompaar a los carcinomas),la presencia de signos inflamatorios, la existencia de vascula-rizacin en la zona afectada y la adherencia a los planos pro-fundos. El signo que tiene mayor valor es la VC del ndulo.En general, los tumores malignos hacen su aparicin de

modo brusco y tienen un crecimiento rpido.No existen marcadores tumorales especficos tiroideosen las pruebas del laboratorio. La valoracin de un pacientecon un NT incluye las determinaciones de T4, T4 libre, T3,

TSH y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina, antimi-crosomales, estimulantes o inhibidores de la TSH) con el finde establecer el grado de funcionalidad del tiroides.

La ecografa aporta informacin sobre la consistencia delNT (slido, qustico o mixto) y su localizacin, dentro o fue-ra de la glndula, permite guiar la puncin-aspiracin conaguja fina (PAAF) del mismo y, en ltima instancia, contro-lar su tamao durante el tratamiento con L-tiroxina.

La PAAF tiroidea11 es el mtodo idneo para el diagns-

tico de los NT, pero la limitacin ms importante de esta

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tcnica es la escasa especificidad para diferenciar los tumoresfoliculares benignos de los malignos.

La actitud teraputica ante un ndulo tiroideo es la si-guiente:

1. Si el diagnstico citolgico es maligno, se realizar lareseccin quirrgica lo antes posible, ya que la cuanta de fal-sos positivos es muy baja. Se recomienda la tiroidectoma to-tal, seguida de terapia hormonal supresora de TSH con tiro-

xina para prevenir nuevas recurrencias.2. Si el diagnstico citolgico es sospechoso de maligni-

dad, la actitud teraputica debe ser cautelosa, ya que si exis-ten criterios de alta o moderada sospecha deber realizarse laextirpacin quirrgica.

3. Si el diagnstico citolgico es benigno, el paciente tie-ne que ser vigilado peridicamente para controlar el creci-miento del ndulo.

Cncer de tiroides

En la adolescencia el CT es una entidad poco frecuente, puesrepresenta slo el 0,6-1,6% de los tumores malignos. Se es-tima que el 10% de los carcinomas diferenciados de tiroidesse presentan en jvenes menores de 20 aos. La proporcincon respecto al sexo es de 1,5/1 (mujer/hombre) en pacien-tes menores de 15 aos y de 3/1 en edades comprendidas en-tre los 15 y 20 aos.

Las radiaciones ionizantes son la nica causa ambientalrelacionada con la aparicin de CT. El efecto de la radiacin

va a depender de la dosis y la edad de la exposicin, siendo elprincipal motivo la radioterapia sobre la cabeza y el cuello12.Otras fuentes de radiacin ionizante han sido los accidentesnucleares (Chernobyl) y las explosiones atmicas (Japn, Is-

las Marshall, rea de Utach).Se han implicado oncogenes activadores o inhibidores del

crecimiento celular. En los tumores tiroideos espordicos seha demostrado la existencia de oncogenes13 estimuladoresresponsables de la activacin de la va del AMPc - receptor dela TSH y de su protena G, y otros que codifican receptoresde factores de crecimiento (RET y TRK) o una protena Gtraductora del citoplasma (RAS). Las mutaciones en el onco-gn RAS se observan en el 10-20% de los casos de carcinomapapilar de tiroides. El gen supresor tumoral ms importanteidentificado en el cncer humano es el p53. Las mutacionesdel p53 son ms frecuentes en el carcinoma anaplsico.

La clasificacin histolgica de los tumores tiroideos rea-lizada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) des-cribe 4 tipos principales de tumores malignos de origen epi-telial: papilar, folicular, medular y anaplsico. Los tumoresdiferenciados, papilar o folicular, derivan ambos de las clu-las foliculares y suponen el 89% de los tumores epitelialesmalignos.

Carcinoma papilar

Es el ms frecuente de los tumores malignos del tiroides, yaque constituye el 85% del total de las neoplasias tiroideas. Es

un tumor de crecimiento lento, circunscrito al lugar de apa-


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ricin en la glndula durante muchos aos. Su crecimientoparece depender de la TSH

Clnicamente suele presentarse de modo asintomtico,como un NT nico. Las adenopatas cervicales son frecuen-tes, indoloras, y a veces palpables en la exploracin inicial.Las metstasis a distancia por va hemtica se observan en un7% de los carcinomas papilares (CP), siendo el pulmn el lu-gar de eleccin (fig. 1). El examen fsico se realizar con es-pecial nfasis en la regin del cuello, sobre todo el tiroides ylas cadenas ganglionares. Junto a ello es menester precisar lascaractersticas del ndulo tiroideo.

Se realizarn varias pruebas complementarias, empezan-do por la determinacin de niveles sanguneos de T3, T4 li-bre, TSH y anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y an-timicrosomales). En la PAAF los criterios citolgicos msimportantes son: grupos celulares papiliformes, clulas aisla-das poligonales o cilndricas con bordes citoplasmticos muybien definidos, ncleos en vidrio esmerilado, inclusionescitoplasmticas intranucleares y coloide viscoso que formapartculas o filamentos. En la gammagrafa tiroidea aparece,

generalmente, una rea fra que suele ser mayor de 5 mm detamao. La ecografa tiroidea es importante para determinarlas caractersticas, nmero y tamao del ndulo. Es impor-tante efectuar una ecografa14 de alta resolucin de cuello yun examen detenido de las cuerdas vocales para precisar laextensin tumoral.

El tratamiento del carcinoma diferenciado es quirrgico,siendo el ms aceptado la tiroidectoma casi total con preser-

vacin de las paratiroides y biopsia ganglionar de la cadenayugular ipsilateral. Si hay evidencia de metstasis ganglionar,se realizar linfadenectoma radical15. El tratamiento supre-sivo de TSH se realiza con L-tiroxina (L-T4) oral a las 24 ho-ras de la tiroidectoma, con objeto de impedir la disemina-

cin precoz. Pasadas 4-6 semanas desde la tiroidectoma serealizar un rastreo con 131I (5-10 mCu) con determinacinprevia de TSH, tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina.El rastreo se sigue de una dosis ablativa de 131I (30-200 mCu,segn la superficie corporal y extensin del tumor) para eli-minar el resto de tejido tiroideo y las posibles metstasis. Acontinuacin, se administrar una dosis sustitutiva de L-tiro-

xina para frenar eficazmente la TSH.

Alteraciones de la pubertad

Pubertad retrasada

Se considera cuando la pubertad se retrasa en su inicio, deforma que no se observa desarrollo de los caracteres sexualessecundarios a una edad cronolgica de 14 aos en el varn yde 13 aos en la mujer16.

Las causas que pueden provocar una pubertad retrasadason mltiples. Entre ellas estaran el retraso constitucionaldel crecimiento y de la pubertad (RCCP), los hipogonadis-mo hipogonadotropos (por fallo hipotalmico o hipofisiario)

y los hipergonadotropos (fallo gonadal primario).El RCCP es la causa ms frecuente de retraso puberal,

especialmente en varones. Se considera una variante de la


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normalidad y puede presentarse de forma espordica, aun-que habitualmente existe un contexto familiar de una madu-racin tarda (ver en hipocrecimientos).

Los hipogonadismos hipogonadotropos se caracterizanpor niveles muy disminuidos o ausentes de gonadotropinas(FSH y LH). Pueden ser debidos a defectos congnitos-ge-nticos17, que alteren el desarrollo de la unidad hipotlamo-hipofisiaria o la sntesis-accin de las gonadotropinas, o de-ficiencias adquiridas como consecuencia de enfermedadesintracraneales, traumatismos craneales, ciruga o radiote-rapia.

Los hipogonadismos hipergonadotropos, congnitos oadquiridos, son debidos a fallo gonadal y se caracterizan porniveles sricos elevados de gonadotropinas y disminuidos deesteroides sexuales. La incapacidad de la gnada para produ-cir cantidades adecuadas de esteroides sexuales determina la

falta de retroinhibicin de stos sobre el hipotlamo y la hi-pfisis, incrementando la secrecin pulstil del factor libera-dor de gonadotropinas (GnRH) y de FSH y LH. Las causasms frecuentes son: el sndrome de Klinefelter y el sndromede Turner.

La valoracin bsica inicial de una pubertad retrasada in-cluira una historia clnica personal y familiar, una explora-cin fsica completa y una serie de pruebas complementariasque pueden variar en funcin de los hallazgos de la historia

y la exploracin. La realizacin de un cariotipo estara indi-cada ante la presencia de estigmas sindrmicos o en el casode gonadotropinas elevadas, nias con talla baja de causa in-

cierta o varones con testes pequeos e inadecuados para elgrado de desarrollo puberal. Especialmente compleja es lavaloracin del eje hipotlamo-hipofiso-gonadal, ya que losniveles sricos de testosterona y estradiol son de escasa utili-dad, por estar sus niveles por debajo del lmite de deteccinde la mayora de los radioinmunoanlisis. A partir de los10-11 aos de edad sea es frecuente observar en los hipo-gonadismos hipergonadotropos niveles elevados de FSH yLH basales o tras estmulo con GnRH.

El tratamiento de los hipogonadismos18 consiste en induciro completar el desarrollo de los caracteres sexuales secunda-rios y, posteriormente, establecer una pauta de reemplaza-miento de esteroides sexuales. La induccin del desarro-

llo puberal sera alrededor de los 11-12 aos de edad sea o

Fig. 1. Patrn micro-

nodular difuso pulmo-

nar en un paciente

con carcinoma papi-

lar de tiroides.


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13 aos de edad cronolgica en las nias, y de los 12 aos deedad sea o 14 de edad cronolgica en los nios. En varonesse pueden administrar preparados depot de testosterona deaccin prolongada, por va intramuscular (25-50 mg cada 4semanas), a lo largo de un perodo de 3-4 aos, en los que sealcanzar la dosis de sustitucin de 200-250 mg cada 10-14das en forma intramuscular o transdrmica (parches de tes-tosterona). Otra posibilidad teraputica sera la administra-cin de gonadotropinas va intramuscular en aquellos niosen los que se desee incrementar el volumen testicular.

En nias, la induccin de la pubertad se realizar con es-trgenos y con dosis iniciales muy bajas, ya que los estrgenosson un potente inductor de la fusin epifisiaria. Las pautas mshabituales son: estrgenos conjugados equinos (0,15 mg/dao 0,3 mg a das alternos), etinilestradiol (2,5-5 microg/da) o17 beta-estradiol (5 microg/kg/da). Esta dosis se incremen-tar lentamente, cada 6-12 meses, durante un perodo no in-ferior a 2-3 aos, hasta alcanzar la dosis sustitutiva estrog-nica de una mujer adulta, que correspondera a 0,6-1,2 mgde estrgenos conjugados, 10-20 microg de etinil-estradiol

o 1-2 mg/da de 17-beta-estradiol. Una vez completadoel desarrollo puberal, es necesario establecer una terapiasustitutiva a largo plazo, administrando un preparado estr-geno-progestgeno, habitualmente por va oral o transdr-mica.

Ginecomastia puberal

Se trata del crecimiento glandular de la mama uni o bilateralen varones en fase de desarrollo puberal. El 50-70% de los

varones en fase de desarrollo puberal presentan algn gradode ginecomastia, principalmente en los estadios III y IV de

Tanner.Respecto a los factores etiopatognicos, la conversin ex-

traglandular de andrgenos plasmticos mediante aromati-zacin en msculo, grasa y piel es la fuente principal de es-trgenos en el varn. La ginecomastia puberal se asocia conuna proporcin elevada del cociente estrgenos/andrgenos.

Tambin podra intervenir en su produccin un aumento dela sensibilidad de la glndula mamaria a unos valores norma-les de estradiol19.

Para realizar el diagnstico se debe investigar la posibleadministracin tpica o por va general de frmacos, y sedebe resear la edad de comienzo, as como otros signos de

produccin hormonal como vello pubiano o axilar, tamaodel pene y testculos, olor corporal, y aumento de la VC.Debe realizarse el diagnstico diferencial con diferentes en-docrinopatas, enfermedades crnicas y tumores, entre otros.Se deben realizar estudios de funcin heptica, renal y tiroi-dea en nios en los que se sospechen enfermedades crnicas.

Asimismo, en los casos en que se sospeche patologa debe va-lorarse la realizacin de niveles de gonadotropinas (FSH,LH), testosterona libre, dehidroepiandrosterona-sulfato(DHEAS), y prolactina. Deber realizarse un cariotipo si sesospecha un sndrome de Klinefelter.

No se debe realizar ningn tipo de tratamiento ante unaginecomastia puberal. En el 90% de los casos se resuelve es-

pontneamente en un perodo de tres aos si el dimetro es


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menor de 4 cm. Si no se resolviera, el tratamiento mdicoms eficaz sera reducir el cociente estrgenos/andrgenosmediante la utilizacin de andrgenos, antiestrgenos o in-hibidores de la aromatasa. En la actualidad los ms utilizadosson el tamoxifeno20y la testolactona. El tratamiento quirr-gico ser necesario en casos de macromastia y de ms de4 aos de evolucin o cuando la glndula se haya fibrosado,siendo el tratamiento de eleccin la mamoplastia periareolaro transareolar.

Hipocrecimientos

Retraso constitucional del crecimientoy desarrollo

Son aquellos nios que presentan21:1. Antecedentes familiares de pubertad tarda (60-90%

de los casos).2. Peso y talla al nacimiento normales.3. Edad sea retrasada.4. La pubertad se retrasa, habitualmente dos o ms aos.5. Dos perodos de VC disminuida: a) en los primeros

aos de la vida hasta situarse en un canal de crecimiento pr-ximo o inferior al P 3, dependiendo de la talla familiar; b) enlos aos en los que habitualmente debera haberse iniciado lapubertad, conocindose este fenmeno como enlenteci-miento peripuberal de la VC y hasta que se produce el esti-rn puberal (fig. 2).

6. La talla para la edad sea es acorde con la talla fami-liar.

7. La talla definitiva es normal.

La frecuencia es mayor en el sexo masculino. Una vez es-tablecido el diagnstico de presuncin de RCCD, los pa-cientes deben ser evaluados peridicamente, controlando su

VC cada 6-12 meses, para confirmar dicho diagnstico. Esteseguimiento ha de continuar hasta que finalizan su creci-miento y desarrollo puberal; ya que el hipocrecimiento de unpequeo porcentaje de estos pacientes puede ser la manifes-tacin clnica de determinadas patologas, entre otras: hipo-gonadismos, deficiencias parciales de hormona de creci-miento (GH), dficits nutricionales o alteraciones genticas.

Teniendo en cuenta que la causa ms frecuente (80 %)de hipocrecimiento en la infancia son las variantes norma-les de talla baja (entre ellas el RCCD), el tratamiento en la

mayora de los casos debe ser expectante22. El pediatra valo-rar peridicamente la VC, lo que permitir confirmar eldiagnstico o, en caso de VC mantenidamente disminuida,sospechar la presencia de un hipocrecimiento patolgico.

Hipocrecimientos secundarios a malnutriciny enfermedades crnicas

La talla baja y las alteraciones en el crecimiento son hallaz-gos habituales en nios con enfermedades crnicas. Los me-canismos implicados son complejos y no bien conocidos,

aunque estn en relacin con mltiples factores como son: la


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propia enfermedad de base y las alteraciones metablicas queconlleva, la malnutricin e infecciones aadidas, la terapiaespecfica, adems de los trastornos psicolgicos que acom-paan al padecimiento de una enfermedad crnica en la in-fancia. Desde el punto de vista clnico, el hipocrecimientosuele ser una manifestacin ms dentro del contexto de la en-fermedad y, en ocasiones, el principal o nico sntoma. El hi-pocrecimiento en las enfermedades crnicas suele acompa-arse de un retraso en la maduracin sea y en el inicio de lapubertad, un patrn de crecimiento muy similar al de los ni-os con RCCD (fig. 3).

En los pases desarrollados, las alteraciones en el creci-miento de causa nutricional suelen producirse no de formaprimaria, por falta de alimentos, sino como consecuencia depatologas orgnicas que condicionan aprovechamiento ina-decuado de nutrientes y/o un aumento de sus prdidas, dedietas inadecuadas voluntariamente asumidas (vegetarianasestrictas, restrictivas por hipercolesterolemia, alergias alimen-tarias, etc.) o por trastornos del comportamiento alimentario(anorexia, bulimia nerviosa y sndrome de temor a la obesi-dad). En los casos de hipocrecimiento secundarios a enfer-medad gastrointestinal, generalmente se produce una mayorafectacin del peso que de la talla; si bien, en ocasiones, la re-lacin peso/talla se mantiene aceptablemente y es el hipocre-

cimiento el signo ms llamativo, pudiendo preceder, en oca-


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siones durante aos, a las manifestaciones gastrointestinales.Dentro de las enfermedades gastrointestinales, las que con

ms frecuencia se asocian a hipocrecimiento, en ocasionescomo nica o principal manifestacin clnica, son: enfermedadcelaca, infestacin por Giardia lamblia, intolerancia a las pro-tenas de la leche de vaca, sndrome del intestino corto, las he-patopatas crnicas y la enfermedad inflamatoria intestinal.

La insuficiencia renal crnica es, probablemente, la pa-tologa crnica en la que ms factores etiopatognicos estnimplicados en la gnesis del hipocrecimiento, entre otros:acidosis metablica, uremia, malnutricin secundaria a res-tricciones dietticas y anorexia, anemia, disbalance en el me-tabolismo fosfoclcico, osteodistrofia renal y alteraciones enlas concentraciones de los factores de crecimiento (IGF) ysus protenas transportadoras (IGFBP).

Otras muchas enfermedades crnicas pueden causar alte-raciones del crecimiento, entre ellas: enfermedades respira-torias, cardiopatas, colagenosis, enfermedades del sistemanervioso central, sida y otras inmunodeficiencias, anemiacrnica y enfermedades neoplsicas. En muchas de ellas, elhipocrecimiento est mediado no slo por la propia enfer-medad, sino tambin por los efectos iatrognicos de la tera-pia empleada: quimioterapia, radioterapia, corticoterapiacrnica, entre otros. El tratamiento del hipocrecimiento se-cundario a enfermedad crnica ser el de la enfermedad debase, con especial cuidado de mantener un adecuado aportenutricional (macro y micronutrientes). En el caso de la insu-

ficiencia renal crnica, la administracin de GH, asociada altratamiento especfico de la enfermedad y de sus complica-ciones, ha demostrado ser capaz de mejorar el crecimiento yla talla final de muchos de estos pacientes.

Hipocrecimientos secundarios aendocrinopatas

El porcentaje de casos de talla baja secundaria a endocrino-patas es escaso, prximo al 5% y, en la mayora de los casos,al contrario de lo que ocurre en otras formas de hipocreci-

miento, suele asociarse a un cierto grado de sobrepeso.

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30

20

10

00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Edad (aos)

Talla(cm)

97

50

3

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718

252423222120191817161514131211

109876543210

97503

Velocidad

decrecimiento(cm/ao)

Fig. 2. Patrn de crecimiento en un paciente con retraso constitucional del

crecimiento y de la pubertad.

Infeccionesrepetidas

Alteracioneshidroelectrolticas

Acmulo de

subsatncias txicas

Inflamacin crnica

Genticos

Malnutricin Hipoxia tisular

Alteracioneshormonales

Efectos secundarios

del tratamiento

Acidosis

Psicolgicos

Edad (aos)

Talla(cm)

Fig. 3. Factores fisiopatolgicos en el hipocrecimiento secundario a enfer-

medades sistmicas.


7/12

Las causas endocrinolgicas ms frecuentes de talla bajason: deficiencia de GH, hipotiroidismo, hipercortisolismo(habitualmente iatrgeno), pubertad precoz, pseudohipopa-ratiroidismo y diabetes mellitus mal controlada. En el hipoti-roidismo en la infancia, la talla baja, con edad sea retrasada

y, frecuentemente, asociada a obesidad e hipercolesterolemia,puede ser una manifestacin precoz o nica. La deficiencia deGH es la causa endocrinolgica ms importante, pese a su es-casa frecuencia de hipocrecimiento.

Se realizar habitualmente tratamiento hormonal susti-tutivo. La GH, adems de en la deficiencia de GH y en la in-suficiencia renal, se est utilizando en el tratamiento del hi-pocrecimiento asociado al sndrome de Turner y de Prader

Willi y en el retraso de crecimiento intrauterino.

Patologa de la suprarrenal

Insuficiencia suprarrenal

La insuficiencia suprarrenal23 (IS) se define como la altera-cin de la sntesis de las hormonas producidas en la cortezaadrenal con importante repercusin clnica posterior. En eltrmino de IS se incluye tanto el dficit global de hormonascomo el dficit parcial de glucocorticoides o de mineralcor-ticoides.

El criterio ms extendido para la clasificacin de la IS esen funcin de la afectacin de la glndula suprarrenal. As, siexiste patologa subyacente en esta glndula, se denominarIS primaria (tendremos valores anormalmente elevados de

ACTH). Por otro lado, si existe una alteracin en la sntesisde ACTH nos encontraremos ante una ISsecundaria (a nivel

hipofisario) o terciaria (a nivel hipotalmico). En este casopodremos encontrar niveles normales o bajos de ACTH conclnica de dficit glucocorticoideo.

Por otra lado, en funcin del modo de presentacin, la ISse puede clasificar en IS aguda o crnica, aunque en muchospacientes podemos observar un cuadro de IS crnica que trasun desencadenante (infeccin, ciruga) se precipita un cuadrode IS aguda (ISA).

Los sntomas asociados a la IS son consecuencia de la de-ficiente produccin de glucocorticoides y mineralcorticoi-des. Es fundamental el diagnstico precoz de los casos de IScrnica con el objeto de evitar la aparicin de un cuadro agu-

do y mucho ms grave. En este sentido, la sintomatologa cl-nica de la IS crnica en muchas ocasiones es muy inespecfi-ca, siendo generalmente difcil de diagnosticar hasta que porun factor desencadenante, el paciente comienza con un cua-dro clnico de IS aguda.

Los sntomas de la IS crnica son prdida de peso, cada depelo, hiperpigmentacin cutnea y de mucosas, vmitos oca-sionales, anorexia, fatiga, cansancio progresivo, hipotensin,diarrea, fiebre de origen desconocido, y apetencia por la sal.

Los sntomas de la IS aguda son: dolor abdominal brus-co, fiebre, anorexia, vmitos, deshidratacin grave, hipoten-sin y taquicardia, alteracin del nivel de conciencia (hipo-glucemia y/o hiponatremia) y convulsiones (hipoglucemia

y/o hiponatremia).


3944 Medicine. 2006;9(61):3938-3949

La insuficiencia suprarrenal es un cuadro muy grave queprecisa tratamiento inmediato. Por tanto, ante la sospechaclnica de esta entidad deberemos solicitar una bioqumicacompleta en la que observaremos hiponatremia, hiperpota-semia, hipoglucemia y acidosis metablica, junto a una se-crecin de sodio en orina aumentada.

El diagnstico de insuficiencia suprarrenal primaria se es-tablecer ante unos niveles muy bajos de cortisol (< 5 g/dl)con unos niveles muy elevados de ACTH (> 200 pg/ml) y ac-tividad de renina plasmtica (ARP) elevada dentro de una cl-nica y unos datos bioqumicos sugerentes. El diagnstico deinsuficiencia suprarrenal secundaria (dficit de ACTH) entradentro del diagnstico diferencial de hipoglucemia, ya queno existe dficit mineralcorticoide, y en esta situacin encon-traremos niveles disminuidos de cortisol (en ocasiones den-tro de la normalidad), con niveles normales-bajos de ACTH.

A diferencia de la IS primaria aguda, en la que nos encontra-remos en el momento del diagnstico niveles muy elevadosde ACTH, en la IS primaria crnica (clnica inespecfica)tanto los niveles de ACTH como los de cortisol basal pueden

estar normales, y no encontrar datos bioqumicos sugerentesde dficit mineralcorticoide. Ante una sospecha de IS crni-ca sin sintomatologa aguda se recomienda la realizacin deuna prueba de ACTH: determinando los niveles de cortisolbasal y a los 60 minutos, considerando una respuesta adecua-da cuando el cortisol sobrepasa los 20 g/dl.

El dficit glucocorticoideo aislado entrara dentro deldiagnstico diferencial de hipoglucemia. Por otro lado, tam-bin nos podemos encontrar ante un dficit mineralcorticoi-de aislado: hiponatremia grave e hiperpotasemia importanteque persiste a pesar de la fluidoterapia intravenosa. En estecaso, el diagnstico se establece determinando los valores dealdosterona y ARP plasmticas.

Para realizar el diagnstico etiolgico de la insuficienciasuprarrenal primaria24 la causa ms frecuente en la adoles-cencia se relaciona con enfermedades autoinmunes (ya seaadrenalitis autoinmune aislada o en combinacin con otrosprocesos), y de manera ms infrecuente la adrenoleucodis-trofia (en ocasiones puede ser el comienzo de la enfermedad)(fig. 4).

Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda1.Vigilancia de la tensin arterial, la frecuencia cardaca y lafrecuencia respiratoria cada 2 horas, nivel de conciencia (hi-ponatremia-hipoglucemia), monitorizacin cardaca para

control de hiperpotasemia y vigilar diuresis.2. Lquidos. Si hay hipovolemia grave o shock se emplea-r suero salino fisiolgico a 20 ml/kg/hora. Si hay hiponatre-mia grave (< 125 mEq/l) est indicado el sodio, (125-sodioobtenido) agua corporal total (0,75 en RN, 0,65 en el resto peso). Si existe convulsin se administrar en 30 minutos, sino es el caso, se administrar en 2 horas. Si presenta hipoglu-cemia sintomtica emplearemos suero glucosado al 25%(Glucosmon R50 diludo al medio) a 2-4 ml/kg (0,5 a 1 g/kg)a pasar en 1-3 minutos. En caso de presentar hiperpotasemiasuperior a 7 mEq/l y signos electrocardiogrficos se adminis-trar gluconato clcico 10%: 0,5 ml/kg intravenosos (iv) len-to (otras opciones: administracin de bicarbonato y de resinas

de intercambio inico por sonda).


8/12

Si existe perfusin de lquidos se emplear suero gluco-sado 10% a 120-150 ml/kg/da (basales mas 10-15% de d-ficit) junto a ClNa 75 mEq/l (10-15 mEq/kg/da). No incluirpotasio hasta que la potasemia sea inferior a 5 mEq/l y ten-gamos diuresis adecuada.

3. Glucocorticoides. Hemisuccinato de hidrocortisona

(Actocortina

)150 mg/m2

de superficie corporal/da: un bolointravenoso inicial de 50 mg/m2. Posteriormente, 100mg/m2/da en 4 dosis iv (cada 6 horas). Una vez estabilizadoel paciente y si existe buena tolerancia digestiva, administra-remos hidrocortisona por va oral (Hidroaltesona), dismi-nuyendo progresivamente la dosis hasta alcanzar la dosis demantenimiento (20 mg/m2/da). Se ajustar la dosis en fun-cin de las cifras de glucemia y la evolucin clnica25.

4. Mineralcorticoides. 9 -fluorhidrocortisona (Astonin0,1 mg): cuando exista una adecuada tolerancia oral, se ini-ciar tratamiento a una dosis inicial de 100 g/da en dos do-sis. Posteriormente se ajustar en funcin de las cifras de ten-sin arterial y de los niveles de actividad renina plasmtica.

Acetato de desoxicorticosterona (Syncortyl ampolla de10 mg, medicacin extranjera): se puede administrar desde elprincipio de manera intramuscular en dosis de 10 mg/m2/dasin pasar de 10 mg (administrar cada 12 horas).

Hiperplasia suprarrenal congnita formano clsica

La HSC por defecto de 21-hidroxilasa es una enfermedadgentica, autosmica recesiva, producida por una alteracinen el gen que codifica la enzima 21-hidroxilasa, localizada en

el brazo corto del cromosoma 6. El defecto fundamental


Medicine. 2006;9(61):3938-3949 3945

en estos pacientes es la falta de pro-duccin de cortisol. Esto conllevala hiperestimulacin crnica delfactor liberador de corticotrofina(CRH) y ACTH, con hiperplasiade la glndula suprarrenal, cmulode 17-hidroxiprogesterona (17-OHP), metabolito previo al blo-queo enzimtico y aumento de sn-tesis de andrgenos por ser la vametablica no afectada. La formano clsica presenta un dficit mo-derado de cortisol, con una pro-duccin de aldosterona normal yuna hiperproduccin de andr-genos27.

La clnica se manifiesta por uncuadro variable de hiperandroge-nismo, que puede hacerse evidentea cualquier edad. En la edad peri-

puberal podemos observar una ace-leracin inexplicada de la VC y dela maduracin sea, una pubarquaprecoz o un acn ms o menos gra-

ve, de forma aislada o asociada. Enel perodo pospuberal se observaun cuadro de hiperandrogenismo

que slo concierne en la prctica a nias jvenes que presen-tan acn, hirsutismo, alteraciones menstruales (oligome-norrea o amenorrea) o esterilidad. A veces se asocia un so-brepeso u obesidad, intolerancia a los hidratos de carbono ohiperinsulinemia.

El diagnstico se realizar con la prueba de estimulacin

con ACTH sinttica, a las 8 horas de la maana, y en las mu-jeres pospuberales en la fase folicular precoz. Las respuestasde 17-OHP a los 60 minutos superiores a 12-15 ng/ml(30-60 mmol/l) son diagnsticas28.

Si el diagnstico se realiza en la primera infancia, eltratamiento de eleccin es la hidrocortisona en dosis de10 mg/m2 por va subcutnea (s.c.)/da. En el perodo peri-puberal o postpuberal la hidrocortisona es el preparado deeleccin, a veces hay que asociar un antiandrgeno si el sn-toma clnico mayor es el hirsutismo. La dexametasona slose usar una vez finalizado el crecimiento. En pacientes conmal pronstico de talla, el tratamiento con GH sola o en

combinacin con anlogos de GnRH mejora la VC y el pro-nstico de talla, y disminuye la reduccin del dficit de tallapara la edad sea. No hay resultados de talla final con estostratamientos.

Obesidad

Es el trastorno nutricional ms frecuente en los pases de-sarrollados durante la infancia y la adolescencia. En los pasesoccidentales se ha sealado un rpido aumento de la prevalen-cia de obesidad en los ltimos aos, a ello ha contribuido, porun lado, los cambios en los estilos de vida y, por otro, una ma-

yor disponibilidad de nutrientes. En el estudio EnKid29, reali-

Insuficienciasuprarrenal

Anticuerpos anti-cortezasuprarrenal

+

cidos grasos de cadenalarga elevados en un nio

+

RMN abdominal

Calcificaciones sugerentesde tuberculosis

Enfermedades de depsito:sarcoidosis, amiloidosisHemorragia suprarrenal

Ausencia o hipoplasia deglndulas suprarrenales:

hipoplasia suprarrenalcongnita (gen DAX)

RMN normalSndrome de triple A;

acalasia, alacrimia, trastornosneurodegenerativos

Sepsis

Adrenoleucodistrofia

Adrenalitis autoinmune

Candidiasis, hipoparatiroidismo:sndrome poliglandular tipo I

Patologa tiroidea y/o diabetes:sndrome poliglandular tipo II

Fig. 4: Algoritmo diagnstico de la insuficiencia suprarrenal en la adolescencia. RMN: resonancia magnti-

ca nuclear.


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zado en la poblacin espaola en in-dividuos entre 2 y 24 aos de edad,se estima una prevalencia de un13,9% y de sobrepeso de un 12,4%,siendo mayor en los varones (15,6%frente a un12% en mujeres).

Desde el punto de vista etiol-gico. se distinguen dos tipos deobesidad: a) obesidad exgena osimple, responsable del 95% de loscasos de obesidad y b) obesidadasociada a sndromes dismrficos,lesiones del sistema nervioso cen-tral y endocrinopatas.

Los factores genticos desem-pean un papel importante en lapatogenia de la obesidad. La pri-mera identificacin de genes liga-dos a la obesidad humana se hizoestudiando genes ligados a obesi-

dad monognica en modelos de ro-edores. Actualmente se conocencinco genes cuya alteracin produ-ce una obesidad de este tipo. Setrata del gen de la leptina, el de sureceptor, el de proopiomelanocortina (POMC), el del recep-tor de la alfa-MSH, y el de la convertasa (PC-1), todos ellosimplicados en la misma va de regulacin de la ingesta30.

Entre los factores ambientales destacan la ingesta de nu-trientes con alto contenido energtico que da lugar a unasituacin de hiperinsulinismo crnico y, por lo tanto, a la es-timulacin del apetito y sobreingesta de nutrientes. El se-dentarismo conduce a una disminucin del gasto energtico,

favoreciendo la obesidad. Los mensajes de la televisin condu-cen a ingerir bebidas y alimentos con alto poder energtico31.

La valoracin de la adiposidad en la prctica clnica se re-alizar mediante mtodos antropomtricos. El ndice demasa corporal (IMC) se obtiene del cociente entre el pesoexpresado en kilogramos y la talla al cuadrado en metros. Va-lores superiores a 2 DE para la edad y sexo indicaran obesi-dad y valores entre +1 y +2 DE sobrepeso. Cuando llegamosal diagnstico de obesidad esencial, nos interesa realizar unahistoria clnica detallada y conocer los antecedentes persona-les. Es tambin importante conocer la inactividad fsica. En-tre los antecedentes familiares es importante conocer el peso

de los padres y hermanos y los hbitos dietticos de la fami-lia, utilizando principalmente encuestas nutricionales. Sedebe valorar la historia familiar de hipertensin arterial, dis-lipemia, enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2

y obesidad de distribucin central.El examen fsico debe incluir los datos antropomtricos

(peso, talla, IMC), la determinacin de la tensin arterial y lavaloracin de la adiposidad. En la figura 5 se expone un al-goritmo diagnstico de la obesidad.

Si existen antecedentes familiares de diabetes mellitustipo 2 y presencia de obesidad troncular se determinarn losniveles de glucemia e insulina. Asimismo, si es necesario serealizar una sobrecarga oral de glucosa. En funcin de la

anamnesis y la exploracin fsica se determinarn las hormo-

MEDICINA DE LA

3946 Medicine. 2006;9(61):3938-3949

nas tiroideas y el cortisol libre en orina. Otras determinacio-nes ms especficas como la realizacin del cariotipo, los es-tudios de imagen y los estudios moleculares se reservarnpara aquellas causas que lo sugieran.

Patologa asociada a la obesidad

Intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2En nios obesos con historia familiar de diabetes mellitustipo 2 es ms frecuente la existencia de un aumento de la re-sistencia perifrica a la insulina y de hiperinsulinemia pos-prandial32. Estudios recientes refieren una prevalencia deintolerancia a la glucosa en el 20-25% de los nios y adoles-centes obesos, y de diabetes tipo 2 en el 4% de los ado-lescentes obesos.

Crecimiento y pubertadLa obesidad esencial se asocia con aceleracin de la talla y dela maduracin sea, y en la nia, adems, con un adelanto

puberal. En cualquier caso, el crecimiento de estos nios esnormal, aunque se encuentren habitualmente en percentilesms elevados de la media.

Sndrome de ovario poliqusticoLa adolescente obesa puede presentar oligomenorrea o ame-norrea e hirsutismo, que pueden estar relacionados con la exis-tencia de cuadros de hiperandrogenismo asociados a la obesi-dad. La etiologa no es bien conocida, pero tiene un papelimportante la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo.

DislipidemiaLas alteraciones lipdicas asociadas a la obesidad ms carac-

tersticas son: la elevacin de los niveles de triglicridos y los

Fenotipo

Normal Dismrfico

Talla

Normal o Baja

Edad sea Edad sea

Acelerada Normal Retrasada Acelerada

SndromesPrader WilliAlstromBardet-BiekdCohen

Obesidad exgena HipotiroidismoDeficiencia de GH

CushingCorticoterapia

Pubertad precoz

Exceso de grasa corporal

Fig. 5. Algoritmo diagnstico en la obesidad.


10/12

valores disminuidos de lipoprotenas de alta densidad (coles-terol HDL).

Hipertensin arterialLa prdida de peso, as como el uso moderado de sal en ladieta disminuye y llega a normalizar los niveles de tensinarterial.

Esteatosis hepticaLa elevacin de enzimas hepticas en el contexto del hgadograso, esteatohepatitis, fibrosis grasa, o cirrosis es frecuenteen la obesidad infantil, observndose su resolucin con laprdida de peso.

Sndrome de apnea obstructiva del sueoA veces aparecen apneas obstructivas del sueo (6-13% denios obesos), siendo el sntoma fundamental el ronquido, laintranquilidad durante el sueo con fases en que se despier-ta con sudoracin, la dificultad para respirar, la somnolenciadiurna y la enuresis.

Alteraciones psicolgicasSe observa que los nios con sobrepeso no tienen una ima-gen corporal propia negativa, ni una baja autoestima, lo cuals sucede a partir de la adolescencia.

Tratamiento

El tratamiento debe ir dirigido no slo al nio, sino tambina su familia, y comprende los siguientes aspectos:

1. Reeducacin nutricional: debe realizarse con toda lafamilia, eligiendo regmenes de comidas variadas, apetecibles

y adaptadas tanto al adolescente como a su familia. No debenrealizarse regmenes preestablecidos. Desde el inicio de lapubertad hasta el final de la misma se puede aportar una die-ta de 1.000-1.500 caloras al da, adecuada en protenas, hi-dratos de carbono y grasas, durante perodos no demasiadoprolongados, alternando con dietas normocalricas para evi-tar la falta de seguimiento y prdida de estmulo por partedel nio y su familia.

2. Incremento de la actividad fsica: hay que estimular larealizacin de paseos diarios en adolescentes que no tenganhbitos deportivos (ir al colegio andando o subir escaleras).

Animarlos a que participen en deportes escolares y activida-

des deportivas durante el fin de semana3. Soporte psicolgico.4. Frmacos: la utilizacin de frmacos reguladores del

apetito o que incrementen el gasto energtico no estn indi-cados en la adolescencia, ya que no se ha demostrado su uti-lidad y, sin embargo, s sus efectos secundarios.

5. Ciruga: est limitada a situaciones excepcionales, yslo cuando hayan fracasado las terapias convencionales y sehaya completado el perodo de crecimiento y pubertad.

Para la prevencin de la obesidad es importante desarrollarcampaas de educacin sanitaria con informacin dietticapara la infancia y la adolescencia, y fomentar la actividad fsica.Hay que evitar que una dieta restrictiva pueda dar paso a un

trastorno del comportamiento alimentario en los adolescentes.


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Diabetes mellitus

Segn datos de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA)33en 2006, la diabetes mellitus se clasifica en cuatro grandesgrupos:

1. Diabetes mellitus tipo 1. Debida a la destruccin de lasclulas beta, de forma autoinmune o no, conlleva, habitual-mente, una deficiencia absoluta de insulina.

2. Diabetes mellitus tipo 2. Desde la resistencia a la ac-cin de la insulina, con un grado relativo de deficiencia de lamisma, a una anomala fundamentalmente secretoria con re-sistencia a la insulina.

3. Otros tipos especficos. Destacamos principalmente: a)anomalas genticas de la funcin de la clula beta (diabetestipo MODY), b) enfermedades del pncreas exocrino (fibro-sis qustica) y c) endocrinopatas.

4. Diabetes gestacional.

Diabetes mellitus tipo 1

Es la forma de diabetes ms frecuente en la adolescencia. Esuna enfermedad autoinmune que se asocia a ciertos haploti-pos de histocompatibilidad HLA (DQA, DQB, DRB) y pre-senta autoanticuerpos (ICA, IAA, GAD65, IA-2, IA-2) aldiagnstico en el 85-98% de los pacientes. Se pueden distin-guir dos fases: una preclnica que se caracteriza por ausenciade sntomas y presencia de marcadores inmunolgicos y otraclnica que comienza cuando la destruccin de clulas al-canza al 90% y se caracteriza por poliuria, polidipsia, prdi-da de peso, polifagia y astenia. Tras el inicio del tratamientoexiste un perodo ms o menos largo de remisin de los sn-tomas (fase de luna de miel), seguida de una fase de diabe-

tes total34. La incidencia en Espaa es de 12-20 casos nuevospor cada 100.000 habitantes menores de 15 aos segn lasregiones.

Los criterios diagnsticos aceptados son33:1. Sntomas clsicos ms glucemia al azar 200 mg/dl

( 11,1 mmol/l)2. Glucemia en ayunas, ms de 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l)

repetido dos veces.3. Glucemia a las 2 horas de la prueba de sobrecarga oral

200 mg/dl.

Tratamiento

El tratamiento se basa en la administracin de insulina,una nutricin adecuada y ejercicio fsico regular35.

Insulinoterapia. El estudio DCCT puso de manifiesto quela terapia intensiva es la adecuada para conseguir valores s-ricos de glucosa y hemoglobina glucosilada que permitandisminuir las complicaciones crnicas de la diabetes36. Lasnecesidades de insulina son mayores durante la pubertad queen edades anteriores y posteriores. Los anlogos de insulinade accin rpida37 (lispro y aspart) duplican los niveles plas-mticos y en la mitad de tiempo cuando se comparan con lainsulina regular humana o de accin rpida, los anlogos deaccin lenta (glargina y levemir) administrados una o dos ve-

ces al da, han empezado a sustituir a las insulinas lentas


11/12

(NPH, ultralenta), basndose en una absorcin ms regular,sin picos, con una reduccin del nmero e intensidad de lashipoglucemias, principalmente nocturnas.

Las pautas ms utilizadas son:1. Tres dosis de insulina regular o anlogo de accin r-

pida junto con insulina NPH antes de las tres comidas prin-cipales.

2. Una o dos dosis de anlogo de accin prolongada, msanlogo de accin rpida antes de las tres comidas principa-les y ocasionalmente antes de la merienda.

3. Bombas de infusin continua de insulina, estn indica-das fundamentalmente en los pacientes con dificultad para elcontrol de las hipoglucemias nocturnas y del fenmeno delalba y si el control metablico no es adecuado con la tera-pia intensiva habitual.

Nutricin. Los requerimientos nutricionales de los nios yadolescentes con diabetes son similares a otros de su mismaedad y sexo. Se debe individualizar el plan de comidas enfuncin del apetito, estilo de vida y rgimen de insulinotera-

pia. Es til recurrir a los sistemas de intercambio o racionesde hidratos de carbono38.

Ejercicio fsico. El ejercicio fsico regular tiene un efectobeneficioso sobre la utilizacin de la insulina y mejora el pa-trn lipdico4.

Diabetes mellitus tipo 2

En la ltima dcada ha habido un incremento en la inciden-cia de la diabetes mellitus tipo 2 en la infancia y la adoles-cencia, estrechamente ligado al rpido aumento de la preva-

lencia de la obesidad32.La hiperinsulinemia es la anomala metablica ms tem-

prana observada en la diabetes tipo 2, seguida posteriormen-te por un incremento de la produccin heptica de glucosaque lleva a la hiperglucemia. Aunque los obesos tengan dis-tinto grado de resistencia a la insulina, no todos desarrollanintolerancia a la glucosa. Existe una fuerte predisposicin fa-miliar; por ello, en un futuro prximo, los marcadores gen-ticos pueden ayudar a identificar a los descendientes de lospadres diabticos con mayor riesgo de desarrollar diabetes.

Existen varios factores que contribuyen al desarrollo dela diabetes tipo 2 en el joven, entre ellos est el incremento

de la grasa corporal y de la grasa abdominal, la resistencia ala insulina, el grupo tnico (ms en los afroamericanos, his-panos y nativos americanos) y el comienzo de la pubertad.

Las alteraciones de la tolerancia a la glucosa en los lti-mos estudios en nios y adolescentes con sobrepeso y obesi-dad se observan en un 17%, y diabetes no diagnosticada enun 6%. Debido a que la diabetes tipo 2 en el adolescente es unproblema reciente, hay pocos datos a largo plazo.

Diabetes tipo MODY

Es un grupo heterogneo de cuadros clnicos que comparten

las siguientes caractersticas39:


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1. Diabetes mellitus sin tendencia a la cetosis.2. Inicio antes de los veinticinco aos de edad.3.Alteracin primaria en la secrecin de insulina por la

clula beta del pncreas.4. Patrn de herencia mendeliano autosmico dominante.La forma de presentacin ms frecuente consiste en una

hiperglucemia moderada, sin sntomas acompaantes, que sedetecta en nios y adolescentes o adultos jvenes no obesos

y que se suele acompaar de una historia familiar cargada deantecedentes de diabetes, a menudo a lo largo de varias ge-neraciones consecutivas.

La clasificacin de la diabetes tipo MODY en el ao2005 distingue 6 tipos, denominados:

MODY 1: producido por mutaciones en el HNF4 alfa(factor hepatonuclear 4 alfa).

MODY 2: producido por mutaciones en el gen de la glu-cokinasa (cromosoma 7).

MODY 3: producido por mutaciones en el genHNF1alfa (factor hepatonuclear 1 alfa).

MODY 4: producido por mutaciones en el gen IPF-I

(factor de promotor de insulina 1).MODY 5: producido por mutaciones en el genHNF1beta (factor hepatonuclear 1 beta).

MODY 6: producido por mutaciones en el gen NeuroD1 (factor de diferenciacin neurognica 1).

El diagnstico molecular de los diferentes subtipos dediabetes tipo MODY es esencial, ya que los diferentes genesinvolucrados se expresan en otros tejidos, existiendo altera-ciones hepticas y renales en alguno de los subtipos. Adems,el tratamiento es diferente segn de que subtipo se trate.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

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