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CTO Medicina C/Francisco Silvela 106, 28002 Madrid Tfno.: (0034) 91 782 43 30/33/34 E-mail: secretaria@ctomedicina.com www. grupocto.com

ENAM PRE INTERNADO ESSALUD

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1. Las hernias son una de las patologas quirrgicas ms frecuentes.

Se pueden clasicar en:

Hernia incarcerada- hernia que no se puede reducir (no

pueden reintroducirse el contenido a su localizacin normal).Dolorosa y blanda.

Hernia estrangulada- hernia incarcerada que presenta

compromiso vascular del contenido herminado. Dolorosaa tensin y de coloracin violcea.

Hernia incoercible- hernia que vuelve a salir inmediata-

mente despus de reducirse.

Hernia deslizada- Hernias en las que una porcin del saco

herniario est formada por una pared de vscera (general-mente ciego o colon sigmoide). Son las ms raras 3-6%.

En esta pregunta se hace referencia a cul de las hernias de la

pared abdominal es la que tiene la ms alta tasa de estran-gulacin y debemos recordar que la hernia crural o femoral

es aquella que presenta un defecto en la fascia transversalis,

en este tipo de hernia hay un saco peritoneal que pasa bajo el

ligamento inguinal hacia la regin femoral (acompaando a

la vena femoral). Debido al cuello estrecho de estas hernias, el

riesgo de incarceracin y estrangulacines ms elevado queen cualquier otra hernia (respuesta correcta la C) y hay que

recordar que son ms frecuentes en mujeres que en varones.

RC: C

2. Una hernia incarcerada o irreductible es aquella en que el conte-

nido del saco herniario no regresa a la cavidad abdominal ni en

forma espontnea, ni con maniobras, pero que no existe com-

promiso vascular de su contenido. En ocasiones se reduce tras la

administracin de relajantes musculares. Si esto no se consigue,

nalmente precisa ciruga por dos motivos, uno para resolver laobstruccin intestinal y segundo para evitar la estrangulacin,

en donde s existe compromiso vascular y por tanto riesgo de

isquemia-perforacin del asa atrapada en su interior. Por tanto,

es cierto que si no se reduce precisa ciruga pero no por el com-

promiso vascular, como seala la respuesta A.

En cuanto a los tipos de hernia, la hernia inguinal indirecta es

la que protruye por fuera de los vasos epigstricos o sea por elanillo inguinal interno o profundo, acompaando al cordn.

La hernia inguinal directa protruye a nivel del tringulo de Hase-

lbach, que est limitado por los vasos epigstricos por fuera, porel borde del msculo recto anterior del abdomen por dentro y por

el ligamento inguinal por abajo. Sale a travs de una debilidad

de la fascia transversalis, sin ir al escroto, generalmente, salvo

las muy voluminosas.

Por ltimo la hernia crural protruye a travs del foramen femoral.Tiene un anillo pequeo por lo que es frecuente la incarceracin.

Existen varias tcnicas para tratar las hernias inguinales, y la

eleccin depender tanto del paciente como de la preferencia y

conocimientos del cirujano. En general, todas las hernias en los

adultos reparan el canal inguinal mediante material protsico,

hernioplastia, ya sea por va anterior (Lichtenstein, Rutkow) opor va posterior (Nyhus, Stoppa). En los nios, o si existe con-

traindicacin para las mallas (infeccin importante, rechazo)se realiza reparacin primaria anatmica o herniorraa.

RC: A

3. La patologa perianal representa uno de los temas recurrentes en

el ENAM con una media de 2 preguntas por ao, las hemorroides

son resultado del prolapso de estructuras vasculares del canal

anal por rotura de los mecanismos de sujecin. Se clasican en:

Hemorroides externas: localizadas en el tercio inferior del

canal anal. Por debajo de la lnea dentada (ano cutnea) y

cubiertas de piel. Son las ms frecuentes.

Hemorroides internas: localizadas proximales a la lnea

dentada cubiertas por epitelio columnar o de transicin.

Estas a su vez se clasican en 4 grados segn la intensidaddel prolapso como vemos en la tabla a continuacin:

En el caso del paciente estaramos frente a un grado III ya que

requiere reduccin manual como se comenta en el caso.

RC: C

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4. La pregunta describe como datos ms relevantes a un hombre

de 56 aos que tras un episodio de estreimiento comienza condolor anal sbito, pero sin ebre, conductas sexuales de riesgo ni

rectorragias. Es un dato muy signicativo en el enunciado el que

describan un dolor como si le cortara y que exista un aumento

del tono del esfnter que imposibilita el tacto rectal.

Con los datos expuestos la respuesta ms acertada sera la op-cin B: sura anal aguda: tratamiento conservador con baos

de asiento, analgsicos y bra. La sura anal es un desgarro de

la piel que reviste el conducto anal que va desde la lnea pect-

nea o dentada hasta el borde anal, generalmente en el mbito

posterior. Otras localizaciones, o si son rebeldes al tratamiento

habitual, nos hacen sospechar patologa asociada como Crohn,SIDA, slis, TB... Se maniesta como dolor lacerante durante y

tras la defecacin (como en el caso: si lo piensas es lgica esta

respuesta, ya que si el paciente describe un dolor como si le

cortara, es bastante factible que sea una sura o un desgarro).

El dolor causa espasmo reejo del esfnter interno con hipertona

que condiciona mayor dolor y mala irrigacin de los bordes

de la sura y as no cicatriza y comienza un crculo vicioso deherida-dolor-hipertona-isquemia-herida.

A la exploracin, a veces, se ve un plipo centinela y un esfnter

anal hipertnico. El tratamiento es inicialmente conservador,

con baos de asiento, laxantes, pomadas de nitratos o anta-gonistas del calcio y anestsicos locales. Se opta por la ciruga

en casos muy crnicos con el objetivo de romper el crculo

patognico de la hipertona esnteriana. De forma clsica, se

practica una esnterotoma interna l ateral. Actual mente, se

est sustituyendo por el empleo de toxina botulni ca inyectada

en el esfnter.

RC: B

5. La prolaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no

debe prolongarse ms de 48 horas (lo habitual es que dure < 24horas) Habitualmente se usa la va parenteral, pero en el caso

de ciruga digestiva se puede utilizar la va oral, prescribiendo

antibiticos que no se absorben en el tubo digestivo. El uso de

antibiticos prolcticos sistmicos preoperatorios est indicado

en ciruga limpia-contaminada y contaminada; En la ciruga

sucia se dan antibiticos, pero no como prolaxis, sino comotratamiento.

RC: C

6. Esta pregunta hace referencia al sistema de clasicacin de la

asa que te presentamos a continuacin:

En el caso al tener un paciente de 70 aos y con angor inestable

adems de un bypass aortofemoral se encontrara en la claseIV por enfermedad sistmica grave e incapacitante.

RC: B

7. La supercie corporal quemada se puede calcular por la reglade los 9 de Wallace que te la presentamos a continuacin:

En el caso del paciente al estar comprometido todo el tronco

(anterior 18% + posterior 18%), el miembro superior (anterior

4.5% + posterior 4.5%) y el perin (1%) la respuesta correctasera la respuesta B 46% de supercie corporal.

RC: B

8. Los grmenes ms frecuentes involucradosson:

Heridas quirrgicas que no afecten al perin y operacionesen las que no estn involucrados el tracto biliar o gastroin-

testinal: Staphylococcus como es el caso de la pregunta

(alternativa a) o estreptococos en segundo lugar.

Heridas que afecten el perin u operaciones en las que tomen

parte del tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y

anaerobios.

Lo habitual es que se genere a partir de la ora del propio pa-ciente, introducida durante la ciruga. Tambin merece la pena

recordar los agentes ms probables en funcin de la cronologa

de la infeccin:

Precoz (24-48 horas): Streptococcus pyogenes (fascitisnecrotizante), Clostridium (gangrena gaseosa).

A los 4-6 das postoperatorios: lo ms frecuente (Staphylo-

coccus).

Ms de siete das postoperatorios: bacilos gramnegativos y

otros anaerobios.

RC: A

9. La prevalencia actual de la infeccin nosocomial se sita en torno

al 8%. Las causas ms frecuentes son, de mayor a menor, las ITUs(35%), la infeccin de la herida quirrgica (25-30%), la neumona

(a pesar de ser la 3 en frecuencia, es la infeccin nosocomial con

mayor mortalidad, cercana al 50%) y la bacteriemia (opcin Afalsa).

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Generalmente, las infecciones de la herida quirrgica se oca-

sionan por la ora del mismo paciente introducida durante laciruga (opcin B falsa). Los grmenes ms frecuentes en las

heridas quirrgicas son el S. Aureus y estreptococos. En heridas

que afecten al perin u operaciones en las que toman parte el

tracto gastrointestinal o biliar son ms usuales los gramnegativos

y anaerobios. La prolaxis antibitica se inicia en la induccinanestsica y lo habitual es que dure menos de 24 horas (en ningn

caso ms de 48 h) (opcin C correcta). El riesgo de infeccin de

la herida quirrgica s depende del tipo de operacin realizada

(opcin E falsa), clasicndose stas, de menor a mayor riesgo

de infeccin, como limpia, limpia-contaminada, contaminada

y sucia.

RC: C