AFCC excitabilidad

AFCC: Excitabilidad- 2014 (Segundo semestre)

Latrodectus mactans

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AFCC-EXCITABILIDAD

NOTA: las palabras clave del párrafo siguiente están en “negrita” y “cursiva”.

Paciente de 46 años de edad, masculino que labora como leñador y, mientras se encontraba talando un árbol,

sufrió picaduras por enjambre de abejas africanizadas (> 500 abejas), las cuales tenían su colmena en dicho

árbol. Inmediatamente es socorrido por sus compañeros quienes lo sumergieron en un río cercano. El paciente

comenzó con dificultad respiratoria por lo cual fue trasladado al Servicio de Emergencias del hospital más

cercano. Ingresó en regulares condiciones generales, Pa= 80/50 mmHg; Fc= 100 cpm; Fr= 28 cpm, con

agitación psicomotora, dificultad respiratoria marcada y rash cutáneo generalizado, extrajeron por raspado

aproximadamente 350 aguijones de abeja localizados en todo el cuerpo, principalmente cara y rostro. El paciente

se queja de dolor y comezón a nivel de la piel y siente náuseas y dolor abdominal. Ha vomitado en dos

ocasiones.

Datos generales:

Parámetro

evaluado Px Normal Observaciones

Pa (mmHg) 80/50 120/80

Disminuida.

La histamina produce vasodilatación. Hay una

disminución de la RPT. La presión arterial desciende.

Fc (cpm) 100 60-100

Dentro del rango normal

Se presenta elevada dentro de su rango por ser una

respuesta refleja (ante la ↓Pa), por su acción en

receptores H2 y por estímulos adrenérgicos

Fr (cpm) 28 12-16

Elevada.

Como un Mx compensatorio ante la acidemia (para ↑

el pH). También puede deberse a la ansiedad que

presenta el individuo

Exámenes de laboratorio de ingreso:

GASES

ARTERIALES Px Normal Observaciones

pH 7, 14 7, 35 - 7, 45 Disminuido. Producto de la hemólisis.

Posteriormente esto produce la rabdomiólisis.

PaCO2

(mmHg) 32 35 - 45

Disminuida. El paciente tiene una Fr aumentada, al

ventilar más aire fresco sus niveles de CO2 sanguíneos

comienzan a disminuir

PaO2

(mmHg) 156 80 - 100

Aumentada. El paciente tiene una Fr

aumentada, al ventilar más aire fresco sus

niveles de O2 en sangre aumentan

HCO3

(mEq/L) 11 22 - 26

Disminuida. El HCO3- es uno de los

amortiguadores ante la disminución del pH. Al

ser usa sus reservas disminuyen.

HEMOGRAMA Px Normal Observaciones

Hb

(g/dL) 11 14, 5- 16, 5

Disminuida. Por la lisis de los eritrocitos, producto

del veneno de las abejas


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Hcto

(%) 33 45 ± 2%

Disminuido. Por la lisis de los eritrocitos,

producto del veneno de las abejas

Leucocitos

(por mm3) 12 300 4 000- 11 000

Aumentado. Producto de la quimiotaxis causa

por la histamina en los receptores H4

Neutrófilos

(%) 76 60 - 62%

Aumentado. Producto de la quimiotaxis causa

por la histamina en los receptores H4

Linfocitos

(%) 24 30 - 33 %

Disminuido. Una probable causa es que el Px

tenga anemia aplásica, y esta conlleve a la

linfopenia

Plaquetas

(por mm3) 187 000

150 000 – 400

000

Dentro del rango

QM SANGUÍNEA Px Normal Observaciones

Creatinina

(mg/ dL) 2 0,4 – 1, 1

Aumentado. Por la IR que desarrolla el Px y la

rabdomiólisis (problema muscular)

Na+

(mEq/L) 144 135 – 145

Dentro del rango

K+

(mEq/L) 5,8 3,5 – 5,1

Aumentado. Producto de una IR, acidosis

respiratoria o metabólica, destrucción de los GR

Cl-

(mEq/L) 96 98 - 108 Disminuida.

AST

(U/L) 16 7 – 32 Dentro del rango

ALT

(U/L) 18 10 – 35 Dentro del rango

Fosfatasa alcalina

(UI/L) 312 44 - 147

Aumentado. Producto del aumento de

leucocitos

Ác. láctico

(mg/dL) 5,3 4,5 – 19, 8 Dentro del rango

Glicemia

(mg/dL) 112 <125 Dentro del rango

Creatín fosfocinasa

(CPK) (UI/L) 16 600 0-195 Aumentado. Daño muscular

LDH

(UI/L) 673 105- 333

Aumentado. Producto de la hemólisis y la

destrucción del músculo (Se mide el daño tisular

como células sanguíneas, riñones y músculo)

INR 1,07 0,8 – 1,3 Dentro del rango

PTT

(segundos) 26 25 -35 Dentro del rango

URINÁLISIS Px Normal Observaciones

Esterasas

leucocitarias Negativo --- ---

Nitritos Negativo --- ---

Leucocitos por

campo 0-3 0-5 ---

Hematíes

dismórficos por

campo

30-40 0-2 Producto de la rabdomiólisis. > al valor normal

hay inflamación, nefrolitiasis, glomerulonefritis

Bacterias Escasas Ausente Puede indicar infección

*Anemia aplásica= no hay una producción adecuada de células sanguíneas.


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Agitación psicomotora: aumento desproporcionado y desorganizado de la motricidad, acompañado de una

activación vegetativa (sudoración profusa, taquicardia, midriasis…), ansiedad severa, pánico u otros intensos

estados emocionales.

a. Menciones a qué especie pertenece la abeja africanizada

Son híbridas (entre Africana Apis mellifera scutellata y Apis mellifera mellifera o Apis mellifera iberica)

b. ¿Qué factores predisponen al ataque por abejas africanizadas? ¿Qué diferencia fundamental

hay entre la picadura de abeja y la de avispa?

Factores predisponen al ataque por abejas africanizadas

NOTA: atacan cuando se sientes amenazadas

Perturbar la colmena

Ruidos y/u olores fuertes, fragancias artificiales

Uso de objetos brillantes (joyería), ropa oscura

Movimientos bruscos

Diferencias entre picadura de abeja y avispa

Característica Abeja Avispa

Forma del aguijón Acerrado Liso

Número de picadas

Una sola vez.

Al hacerlo pierde su aguijón (con un saco de

veneno adherido a él). Luego muere.

Varias veces

c. Explique el Mx de la picadura por abeja africanizada y la acción de las sustancias presentes

en el veneno

Componentes del

veneno Efecto

Hialuronidasa Degrada el ácido hialurónico presente en la matriz extracelular→ ↑permeabilidad

Produce isolecitinas→ hemólisis

Fosfolipasa Degrada los fosfolípidos presentes en la membrana celular→ lisis celular

Induce la liberación de histamina (rompe gránulos de mastocitos)

Histamina Vasoactiva

Triple respuesta de Lewis

Melitina (apitoxina)

Es una toxina (componente más letal del veneno)

Hemolítico

Induce la liberación de histamina (rompe gránulos de mastocitos)

Apamina

Neurotoxina de acción motora

Produce excitabilidad (hiperactividad y espasmo muscular)→ agitación

psicomotora

Atraviesa BHE

Como es un péptido muy pequeño atraviesa la barrera glomerular→ facilita la


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excreción renal

Péptido

degranulador de

mastocitos

Está en baja concentraciones, pero es muy potente

Induce la liberación de histamina

Péptido no tóxico

(cardiopeptido) Agonista β- adrenérgico

Kininas o Quininas Hipotensoras

Ach, histamina,

serotonina, y

catecolaminas Sustancias vasoactivas que precipitna la absorción de alergenos del veneno

d. De la histamina indique:

Síntesis

Receptores

Receptores Localización y efectos

H1

Músculo liso (respiratorio y GI)→ contracción

Endotelio→ producción de NO. El NO difunde y actúa sobre el músc. liso del vaso →

vasodilatación

Terminaciones nerviosas sensoriales→ triple respuesta de Lewis (dolor, rubor edema)

y comezón

H2

Células parietales→ ↑secreción de ácido gástrico

Corazón (células nodales)→ ↑frecuencia cardíaca (taquicardia) y ↑ contractilidad

Músculo liso bronquial→ relajación

H3

Autoreceptor

Activación PLA2→ producción de ác. Araquidónico (inflamación)

Activación de MAPK (relacionados con mitosis y apoptosis)

Inhibición de HVA (canales de Ca2+ activados por voltaje de alto umbral)

H4 Eosinófilos y neutrófilos→ Quimiotaxis

Activación de MAPK (relacionados con mitosis y apoptosis)

Histidina Histamina


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Mx de transducción a nivel de c/u de sus receptores

Mx de transducción (completo) Lo más importante…

Receptor: H1

Acoplado a proteína: Gq

Enzima: PLC* (activación)

2° mensajeros: IP3, DAG

Localización y efectos:

- Músculo liso GI y respiratorio→ contracción

- Vasos→ vasodilatación (por NO)

- Triple respuesta de Lewis dolor, rubor, edema

- Comezón

*PLC (fosfolipasa C)

Receptor: H2

Acoplado a proteína: Gs

Enzima: AC* (activación)

2° mensajeros: AMPc (aumento)


- Células principales

- Corazón (células nodales)→ ↑frecuencia cardíaca

(taquicardia)

- Músculo liso bronquial→ relajación

*AC (adenilato ciclasa)

Receptor: H3

Acoplado a proteína: Gi

Enzima: AC (inactivación)

2° mensajeros: AMPc (disminución)


- Autoreceptor

- Activación PLA2→ producción de ác. Araquidónico

(inflamación)

- Activación de MAPK (relacionados con mitosis y

apoptosis)

- Inhibición de HVA (canales de Ca2+ activados por

voltaje de alto umbral)

Receptor: H4

Acoplado a proteína: Gi

Enzima: AC (inactivación)

2° mensajeros: AMPc (disminución)


- Eosinófilos y neutrófilos→ Quimiotaxis

- Activación de MAPK (relacionados con mitosis y

apoptosis)

NOTA: Recordar… Gs (“s” de estimulante); Gi (“i” de inhibitoria)


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Correlacione los hallazgos clínicos del Px con los respectivos receptores de

histamina estimulados

Receptor Hallazgo clínico

H1

↓ Pa- hipotensión (por la vasodilatación por acción del NO)

Dolor abdominal (por ↑ motilidad en músc. Liso GI)

Dificultad respiratoria (por contracción del músc. Liso bronquial)

H2 Náuseas y vómitos (por ↑ secreción gástrica)

H4 Leucocitosis (hay ↑ síntesis de neutrófilos→ Quimiotaxis)

e. ¿Qué efectos tendrá sobre la excitabilidad celular el estado ácido-base y la rabdomiólisis y

lisis de membranas celulares que ocurren también en estos Px?

Efectos sobre la excitabilidad celular

Efectos sobre el estado ácido-base (Acidemia metabólica)

pH: 7, 14

HCO3: 11 mEq/L (componente metabólico)

PaCO2: 32 mmHg (componente respiratorio)

𝑝𝐻 (↓) =(↓)𝐻𝐶𝑂3 −

(↓)𝑝𝐶𝑂2

Acidemia (7,14)

El sujeto tiene una acidemia (porque su pH está por debajo del rango normal) metabólica (el

componente alterado es el HCO3-).

La acidemia se comporta como una hipercalcemia pues cuando ↑[H+] en LEC, las proteínas plasmáticas

aceptan H+ y donan Ca2+→ ↑[Ca2+] libre en sangre. Por lo tanto ocurre lo siguiente:

La apertura de los canales de Na+ se realiza con mayores voltajes

↓Eu (más alejado del valor del Es)→ más Ca2+ se une a la superficie externa de los canales de

Na+→ más cargas eléctricas alteran el estado eléctrico del canal→ ↑voltaje para abrir los canales

Aumenta el umbral de

excitabilidad

(Célula menos excitable)


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Hiperkalemia (5,8 mEq/L)

↓Es→ hay más K+ en LEC→ menos fuga de K+ (por canales pasivos) por gradiente de

concentración→ hipopolarización→ afecta función neuromuscular. La conducción nerviosa y

contracción muscular se desencadenan con estímulos < al estímulo umbral

Efectos sobre la rabdomiólisis y lisis de membranas celulares

Rabdomiólisis: patología producto de la rápida destrucción de fibras musculares estriadas.

Como consecuencia hay liberación de mioglobina y CPK al torrente sanguíneo.

*La mioglobina y la CPK al ser liberadas al torrente sanguíneo llegan al riñón, donde producen

daño renal (la mioglobina se precipita en los túbulos renales).

Uno de sus signo es la presencia de sangre en orina (orina oscura)

f. ¿Cuál sería el Tx más adecuado para estos Px?

1. Remoción de los aguijones por técnica de rapado. Retirar los

aguijones con un elemento de borde recto, limpio y preferiblemente

desinfectado. Jamás retirar el aguijón con pinzas pues se puede inocular

más veneno.

2. Aplicación de fármacos

Adrenalina: porque el paciente está hipotenso (para ↑Pa) y

con dificultad respiratoria (Para producir broncodilatación). En este tipo de urgencia es el

fármaco de primera elección.

Antihistamínicos: antagoniza las acciones de la histamina

Glucocorticoides: disminuyen la inflamación

Analgésicos: para disminuir el dolor

Disminuye el umbral de

excitabilidad

(Célula más excitable)

Porque de tal manera amó Dios al mundo, que ha dado a su Hijo unigénito, para que todo aquel que

en él cree, no se pierda, mas tenga vida eterna. Juan 3:16


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BIBLIOGRAFÍA

Lam de Calvo, Oris. Bases Biofísicas de la práctica médica. Tercera edición. Enero 2013.

Toxinas Naturales: abejas y sus venenos: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=s0798-

02642006000100001&script=sci_arttext

Apamina: http://centrodeartigos.com/articulos-para-saber-mas/article_56348.html

http://www.alergiaabejasyavispas.com/secciones/sec1/seccion01_3a.asp

Métodos para retirar aguijones: http://www.peninsulaanimal.com/274-1-

METODOS+PARA+RETIRAR+AGUIJONES.html

Agitación psicomotora: http://www.infodoctor.org/www/meshc10.htm?idos=11294

Rabdomiólisis: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000473.htm

Examen de K+: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003484.htm

Uroanalisis: http://www.reumatologiaclinica.org/es/analisis-sedimento-

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Ácido láctico: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003507.htmb

Tiempo parcial de tromboplastina:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003653.htm

LDH: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003471.htm

Valores normales:

http://www.clinica-unr.com.ar/SemAnatomoclinico/9/SemAnatomo_9_VN.htm

CPK: http://salud.kioskea.net/faq/6103-creatina-fosfoquinasa-cpk

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