AFCC: Fisiología de Líquidos orgánicos- 2014 (segundo semestre)

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AFCC- FISIOLOGÍA DE LÍQUIDOS ORGÁNICOS

Se trata de un varón de 74 años de edad quien ingresa por cuadro de deterioro del estado general, somnolencia,

cefalea de moderada intensidad, deterioro progresivo del estado de conciencia hasta estupor. En sus

antecedentes personales destacaba el diagnóstico de neuralgia del trigémino 3 meses antes de la

hospitalización, tratado con Cabamazepina 200 mg/día y Diazepan 5 mg/día. En la exploración presentaba Pa

100/70 mmHg, Fc= 78 cpm, Fr= 20 cpm, signos de irritación meníngea ni focalización, sin otros datos relevantes.

En el laboratorio destacaba: creatinina 0,9 mg/dL, nitrógeno de urea (BUN) 13 mg/dL, Na+= 122 mEq/L, K+=4,4

mEq/L, Cl-= 95 mEq/L y osmolaridad plasmática calculada= 249 mOsmles/L. En la orina el sedimento era normal,

no había proteinuria, Na+= 52 mEq/L, K+= 7 mEq/L y la osmolaridad urinaria 900 mOsmoles/L. La cuantificación

de hormonas tiroideas y cortisol basal fueron normales.

La radiografía de tórax sin alteraciones de interés y la TAC cerebral sin anormalidades. La Carbamazepina fue

suspendida y se realizó restricción hídrica (1 000 ml/día) y reposición de Na+. El paciente mejoró clínicamente en

los siguientes días, siendo dado de alta a los 10 días de su hospitalización con Na+ sérico de 138 mEq/L

1. Compare los valores de laboratorio del Px con los normales (sangre y orina)

Exámenes de sangre

Parámetro

evaluado Px Normal Observaciones

Pa (mmHg) 100/70 120/80 Disminuida.

Fc (cpm) 78 60-100 Dentro del rango normal

Fr (cpm) 20 12-16 Elevada. Cuando aumenta la Fr, aumenta la pérdida

insensible de agua

Exámenes de orina

Parámetro

evaluado Px Normal Observaciones

Creatinina

(mg/ dL) 0,9 0,4 – 1, 1 Dentro del rango

Na+

(mEq/L) 122 135 – 145

Disminuido. Al aumentar la ADH (por la acción de

la Carbamazepina) se produce una hiponatremia

dilucional

K+

(mEq/L) 4,4 3,5 – 5,1 Dentro del rango

Cl-

(mEq/L) 95 98 - 108 Disminuido.

Osmolaridad

plasmática calculada

(mOsm/L)

249 270-285

(300) Disminuido. Producto de la hiponatremia

BUN 13 6- 20 Dentro del rango

URINÁLISIS Px Normal Observaciones

Proteínas No No ---

Na+ (mEq/L) 52 20 Aumentado. Como Mx de regulación del agua, el

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FAN disminuye la reabsorción de Na+

K+ (mEq/L) 7 25 a 125 Disminuido.

Osmolaridad urinaria

(mOsmoles/L) 900 600-900 Ligeramente aumentado dentro del rango

2. Investigue qué es la Carbamazepina y sus efectos sobre la secreción de ADH a nivel renal

Es un fármaco anticonvulsivante y estabilizador de membrana usado para controlar las crisis epilépticas y

el trastorno bipolar. En algunas ocasiones se utiliza para tratar neuralgia del NC V.

La Carbamazepina se fija SÓLO a la compuerta de inactivación del canal de Na+ voltaje dependiente,

esto produce un retraso de recuperación (prolonga la inactivación) produciendo los siguientes efectos:

- Estabilizador de membrana hiperexcitadas: efecto anticonvulsivante

- Inhibe los potenciales postsinápticos excitatorios, reduciendo la propagación de impulsos:

efecto antineurálgico

- Aumenta y/o potencia la ADH y sus efectos: se postula que lo hace por dos mecanismos:

o Bloqueo de receptores D2. Antipsicóticos típicos (clásicos): Se ha asociado el estado

hiperdopaminérgico con la ingesta excesiva de agua en animales, postulándose que el bloqueo

crónico de receptores D2 con la subsiguiente supersensibilización de los receptores

dopaminérgicos, podría provocar un incremento de la Angiotensina II.

o Acción sobre receptores 5HT. Inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina

(IRSS)- antisicóticos atípicos y clásicos: se ha sugerido aumenta la liberación de ADH o

potencia su acción. Algunos estudios señalan que la serotonina influye síntesis y liberación

de ADH. Se ha propuesto que la estimulación serotoninérgica inducida por ISRS y otros

antidepresivos con acción serotoninérgica contribuiría a un incremento de la liberación de

esta hormona.

Su Mx de acción y efectos sobre la ADH aún no están claros

3. Explique el mecanismo normal de secreción de ADH y su efecto a nivel renal

Mecanismo normal de secreción de ADH

La síntesis de ADH es disminuida por: varios factores, entre ellos el FAN

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Estímulos y sus receptores

Osmoreceptores Volorreceptores

Estímulo: Hiperosomolaridad (Muy sensible a

cambios de 1-2%). Principal estímulo

Localización: neuronas del hipotálamo

anterior

Eventos

- Si aumenta la presión osmótica→ sale agua

de la célula osmorreceptora (disminuye el

volumen de ésta).

- Aumenta la frecuencia de descarga de las

fibras nerviosas que van desde el nú.

Supraóptico a la neurohipófisis

- Potencial de acción→ aumenta entrada de

Ca2+→ Exocitosis→ Liberación de ADH

Estímulo: Hipovolemia (Menos sensible.

Disminución de volemia 5-10% (~8%),

acompañado de diminución en Pa >10%)

Localización (Sistema circulatorio)

- Receptores de alta presión: senos

carotídeos y aórtico

- Receptores de baja presión: aurícula

izquierda y grandes vasos pulmonares

Eventos

- La información llega al NTS a través de NC

IX y X luego va al núcleo paraventricular

- Área AV3V→ relacionada con la regulación

de la osmolaridad y secreción de ADH

(región anteroventral del 3°ventrículo)

Síntesis: neuronas magnocelulares de los núcleos supraóptico y paraventricular (hipotálamo). Secreción:

con la llegada del potencial de acción se produce exocitosis de los gránulos que contienen ADH. Éstos

viajan desde los axones del tracto supraóptico hipofisario al lóbulo posterior de la neurohipófisis.

Transporte: circula en sangre y actúa en las células de los túbulos colectores corticales y medulares del

riñón.

A nivel renal

Receptor V2

Mx de

acción

Mediado por adenilatociclasa

ADH se une a V2 (membrana

basolateral, células principales de

túbulos colectores corticales y

medulares)

Traslocación de las vesículas

intracitoplasmáticas de AQP2

Inserción de AQP2 en membrana

luminal (células principales de

túbulos colectores corticales y

medulares)→ Reabsorción de agua

Efectos

Reabsorción de H2O

A corto plazo: inserción de AQP2

en membrana apical

A largo plazo: Síntesis de nuevos

AQP2 (hay transcripción genética)

Aumenta la permeabilidad al agua

en las células principales

(Reabsorción)

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4. ¿Qué es el SIADH? ¿Cómo se relaciona con este fármaco?

En el SIADH hay una liberación inapropiada de ADH en ausencia de hiperosmolaridad o de hipovolemia.

Generalmente es secundario a medicamentos y es la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes

hospitalizados

El mecanismo por el que la Carbamazepina produce SIHAD, es poco claro, pero en general se han

descrito como posibles mecanismos responsables: el incremento de la secreción central de ADH y

potenciación del efecto endógeno de la ADH sobre los túbulos renales

5. ¿Por qué el Px presenta hiponatremia?

MUY IMPORTANTE RECORDAR…

Estímulos para la ADH

Hiperosmolaridad (principal estímulo), >1%

Hipovolemia, >10%

Hormonas que normalmente regulan…

Volemia Osmolaridad

FAN Sed

Aldosterona ADH

Angiotensina II Aldosterona

ADH

*La aldosterona y la ADH regulan el volumen y la osmolaridad. Se acepta que la aldosterona es la hormona más

importante en la regulación del volumen, y la ADH en la regulación de la osmolaridad

6. ¿Cómo infiere usted que está la volemia y la osmolaridad en el Px?

Hiponatremia

↑LIV

Reabsorción

de H2O

↑ADH

(SIADH)

𝑂𝑠𝑚𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑 = (𝑚𝑂𝑠𝑚𝑙

𝐿)

El Px presenta hiponatremia porque…

1. …Se produce un aumento de la ADH por efecto de la Carbamazepina

2. … Como los estímulos para la secreción de ADH no están presentes, pero

aun así se produce esta hormona se considera que hay un SIADH

3. …Esto aumenta la reabsorción de H2O a nivel renal, y consecuentemente

aumenta el volumen en el LEC (específicamente en el LIV)

4. …El volumen del líquido aumenta (en este caso, sangre), y la cantidad de

Na+ (que no ha variado) se distribuye en una mayor cantidad de volumen.

Se produce hiponatremia dilucional. Recordar: natremia es la

concentración de Na+ en sangre, es decir, cuánto hay de ese soluto en un

volumen de líquido determinado

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Volemia: normal (Px normovolémico)

Osmolaridad: disminuida (por la hiponatremia). El catión más importante y abundante en el

LEC es el Na+. Este es el principal soluto osmóticamente activo, pues de él depende el volumen

y la osmolaridad del LEC. Como el Na+ está disminuido en LEC, la osmolaridad está disminuida

7. ¿Cómo se regula la osmolaridad y la volemia en este caso?

8. Investigue algunos síntomas neurológicos en la hiponatremia y comente sobre la

adaptación del encéfalo en estos casos

Los síntomas de hiponatremia están relacionados con la intensidad y rapidez de la caída en la

concentración plasmática de Na+.

Na+p y/o saturación Síntomas

Hiponatremia leve

(130–135 mEq/L) Generalmente asintomáticos

125–130 mEq/L Náuseas, vómitos y malestar general

<125 mEq/L Cefalea, letargia y desorientación

Hiponatremias intensas y de rápida

instauración (en 48 h)

Convulsiones, coma, daño cerebral permanente, parada respiratoria,

herniación cerebral y muerte

Si la instauración es más gradual

(hiponatremia crónica)

El tejido cerebral se autorregula para prevenir el edema sacando

primero de Na+ y K+, y después solutos orgánicos de la célula

↓SRAA ↑Liberación

FAN

↓Reabsorción

Na+

↑Excreción Na+

en T. colector

Natriuresis

Diuresis acuosa

Normovolemia

Hiponatremia

Aclaración: La regulación se produce por

mecanismos fisiológicos NO por Tx farmacológico

Natremia: no se regula, es más los Mx

fisiológicos que regulan la volemia empeoran la

hiponatremia (ver diagrama)

Volemia: sí se regula. El aumento de la liberación

de FAN y la disminución de la aldosterona

produce una diuresis acuosa (se elimina agua), por

lo tanto el sujeto está normovolémico (ver

diagrama)

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Mecanismo de adaptación del encéfalo ante edema

cerebral

Disminución de LCR y sangre

Salida de osmolitos (Na+, K+, Cl-, solutos orgánicos)

Astrocitos absorben más líquido que las neuronas por

mayor cantidad de AQP que contienen (ver imagen de la

derecha)

9. Presente una integración final del caso mediante un esquema

Carbamazepina

SIADH - ↑Secreción de ADH

Hipotálamo

↑Reabsorción de H2O

por ↑AQP2

Riñón (Cél. principales de túbulos

colectores medulares y corticales)

Regulación

↑ Volemia

↓ Osmolaridad

↑ Síntesis FAN

↓Reabsorción Na+ ↑Excreción de Na+

↓SRAA

Normovolemia Hiponatremia

Carbamazepina

suspendida

Restricción hídrica

(1000 ml/día)

Reposición de Na+

Tx

Px dado de alta a

los 10 días. Na+p

138 mEq/L

Recuperación

LIC

↑ Volumen; ↓Osmolaridad

LEC

↑ Volumen; ↓Osmolaridad

Ósmosis

Desequilibrio osmótico

SNC

1. ↓ LCR y sangre

2. LIC→LEC: Na+, K+, Cl-

3. Astrocitos ↑LIC> Neuronas ↑LIC

Confusión, irritabilidad, náuseas,

convulsiones, coma, muerte, otros

Adaptación

Edema cerebral

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10. Conclusiones

El Mx de acción de la ADH está acoplado a proteína Gs

La ADH aumenta la reabsorción de agua en este individuo

La Carbamazepina aumenta la ADH. Esto produce la hiponatremia en este Px

La hiponatremia en este sujeto produce hipoosmolaridad

La Carbamazepina bloquea los canales de Na+ voltaje dependiente (configuración inactivada),

estabilizando a las neuronas hiperestimuladas y disminuye la conducción de impulso

Sobre toda cosa guardada, guarda tu corazón; Porque de él mana la vida. Proverbios 4:23

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FUENTES

1. SIADH:

http://books.google.com.pa/books?id=Hbj11oImI_oC&pg=PA77&lpg=PA77&dq=Siadh+definici%C3%

B3n&source=bl&ots=Kr7yvOVQNF&sig=MrMkqpRRr-Xqo2Z4YJu_myBTIpA&hl=es-

419&sa=X&ei=_n1-VLbSIIygNqD1g-

gO&redir_esc=y#v=onepage&q=Siadh%20definici%C3%B3n&f=false

2. Examen de sodio en la orina: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003599.htm

3. Examen de potasio en la orina:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003600.htm

4. Carbamazepina: http://es.wikipedia.org/wiki/Carbamazepina

5. Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética inducido por

carbamazepina: presentación de un caso : http://www.scielo.org.bo/scielo.php?pid=S1726-

89582010000100007&script=sci_arttext 6. Hiponatremia y SIADH por medicamentos:

http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13153537&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=124&ty=46&accion=L&origen=zonadelectura&web=zl.elsevier.es&lan=es&fichero=124v45n04a13153537pdf001.pdf

7. Polidipsia e Intoxicación Hídrica en la Esquizofrenia Crónica:

http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/547/525/