AGENDA DE ACCIÓN EN SALUD Y NUTRICIÓN

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AGENDA DE ACCIÓN EN SALUD Y NUTRICIÓN

2014-2016


2014-2016

AGENDA DE ACCIÓN EN SALUD Y NUTRICIÓN 2014-2016 3

Promover un mejor estado de salud más equitativo, sostenible y con protección financiera para la población.

NUESTRo pRopÓSITo

Contenido1. intRodUCCiÓn2. SALUd en AMÉRiCA LAtinA Y eL CARiBe3. eVidenCiA inteRnACionAL, AVAnCeS Y deSAFÍoS de LA ReGiÓn4. LÍneAS de ACCiÓn


INTRODUCCIÓN

La Agenda de Acción en Salud y Nutrición es una versión abreviada del Marco Sectorial de Salud y Nutrición que se ha desarrollado de acuerdo con el documento Estrategias, políticas, marcos sectoriales y lineamientos en el BID, a fin de exponer la metas del Banco en estos temas y de orientar su trabajo operativo, de diálogo y de generación de conocimiento con los países, sus gobiernos y prestatarios privados.

En su implementación, el BID buscará adaptar las intervenciones en salud a las necesidades específicas y a las demandas de cada país, así como a las particularidades de cada cliente. En tal sentido, este documento no es restrictivo sino estratégico e indicativo, mientras que la especificidad de las intervenciones estará basada en las Estrategias de País respectivas acordadas entre el BID y cada país.

Tomando en cuenta la necesidad de priorizar, la Agenda de acción en salud y nutrición indica que la actuación del Banco debe estar dirigida a los dos siguientes desafíos epidemiológicos: cerrar las brechas existentes en los indicadores de salud materna e infantil, con énfasis en reducir las muertes maternas y las muertes en el período perinatal, y controlar la creciente incidencia de enfermedades crónicas.

La estructura del presente documento es la siguiente: la primera sección resume el perfil de salud de la región de América Latina y el Caribe. La segunda sección expone los hallazgos principales de la evidencia internacional sobre la eficacia de políticas y programas de salud y nutrición y los respectivos avances y desafíos de la Región. Con ello se da pie a la tercera sección, la cual presenta las 4 metas del Banco en salud y nutrición que regirán el trabajo operativo y analítico del banco en el sector.


La región experimenta un acelerado proceso de envejecimiento. En el período 2005-2010, la esperanza media de vida de los países de América Latina y el Caribe llegó a 74 años. Para el 2050 el número de adultos mayores llegará a 183 millones. Esta cifra equivale a un cuarto de los habitantes de la región. Este proceso de transición demográfica se acompaña de incrementos en la incidencia de enfermedades crónicas, con implicaciones para el financiamiento del sector salud (Cotlear 2010).

Ha habido importantes reducciones de mortalidad infantil y materna, pero se requiere mayor esfuerzo para lograr las metas planteadas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En conjunto la región ha alcanzado el 97% de la meta esperada de reducir la mortalidad de niños menores de 5 años y 83% de la meta de reducir la mortalidad de niños menores de 1 año (Naciones Unidas 2012). Sin embargo, las muertes neonatales tempranas, aquellas que ocurren durante la primera semana de vida, son un fenómeno persistente en muchos países de la región (Lawnet al 2005).

Los países de América Latina y el Caribe atraviesan una rápida transición epidemiológica. Las enfermedades crónicas como la diabetes, el cáncer y los problemas cardiovasculares aumentan, mientras que las enfermedades transmisibles, la mortalidad materno-infantil y la malnutrición continúan siendo un problema. Hoy, los más pobres y los más jóvenes están cada vez más expuestos a los factores de riesgo de enfermedades crónicas como sobrepeso, tabaco y alcohol. Este proceso de coexistencia y cambio de las problemáticas de salud causa costos sociales, económicos y fiscales en los sistemas.

SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

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En 2011 se cumplió con 57% de la meta establecida en relación a la reducción de la mortalidad materna, pero se observa un estancamiento del progreso. El mejor resultado de este indicador se observó en Chile y Uruguay, donde hay 25 y 29 muertes por 100.000 nacimientos vivos, mientras que los menores logros se dieron en Haití y Guyana, con 350 y 280 muertes por 100.000 nacimientos vivos respectivamente. Casi la totalidad de estas muertes podrían evitarse con la aplicación de protocolos estándar de atención prenatal, atención de calidad durante el parto, cuidados obstétricos de emergencia y servicios de salud sexual y reproductiva.

La incidencia y prevalencia de tuberculosis, el VIH/SIDA, la malaria y el dengue, confirman que las enfermedades infecciosas en la región continúan siendo un importante problema. En Haití, la incidencia de tuberculosis es siete veces más alta que en el promedio de América Latina y el Caribe; la malaria es endémica en 21 países de la región; el Caribe, donde el VIH/SIDA es la principal causa de muerte entre adultos jóvenes, es la segunda región más afectada por esta enfermedad en el mundo (Victora y Rodrigues 2008, Barreto et al 2012). En 1990, la prevalencia de VIH/SIDA en América Latina y el Caribe fue del 0,4%, la misma tasa que en 2010, alcanzando los mayores índices en Haití, Belice y Bahamas. En la región también se evidencian focos de infecciones bacterianas y parasitarias que afectan principalmente a los más pobres, comúnmente denominadas enfermedades tropicales desatendidas (Holveck et al 2007).

La desnutrición crónica persiste entre los más pobres y se asocia con el incremento de la obesidad preescolar y escolar. La desnutrición crónica, medida por el retardo en el crecimiento (talla baja para la edad), refleja los efectos acumulados de desnutrición e infecciones en el embarazo y desde el nacimiento, particularmente en los dos primeros años de vida (Black et al 2013). En 2010, el 15% de los niños menores de 5 años sufría retardo en el crecimiento en ALC (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, 2012), con importantes diferencias regionales. Por ejemplo, en 2010 la prevalencia del retardo en el crecimiento fue del 6% en Costa Rica y del 48% en Guatemala. La desnutrición crónica continúa siendo prevalente entre los más pobres y existe evidencia que en los primeros años de vida es un factor de riesgo que facilita la obesidad preescolar y escolar (Kimani-Murage et al 2010). En varios países de la región se han reportado altas tasas de obesidad en niños menores de 5 años; en Bahamas 14,9%, Belice 13,7%, Argentina 9,9% y Perú 9,8%.

En la población joven, el doble desafío son las altas tasas de embarazo adolescente y la creciente mortalidad y morbilidad por causas externas, especialmente la violencia. Los principales problemas de salud de los jóvenes incluyen enfermedades mentales, lesiones, y las consecuencias en la salud de conductas de riesgo como el tabaquismo, el abuso del alcohol, las relaciones sexuales sin protección, una dieta inadecuada y actividad física reducida. En América Latina y el Caribe, la tasa de natalidad en adolescentes sigue siendo elevada y sólo recientemente comenzó a declinar. En muchos países de la región se registra un aumento de la mortalidad de la población adulta joven, en especial de los hombres, que se asocia a los riesgos que conlleva la urbanización y a un incremento generalizado de la violencia; también se registra una alta prevalencia de violencia contra mujeres y niñas (CEPAL 2009).

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En ALC, comó en el resto del mundo, las enfermedades crónicas no transmisibles se han convertido en la principal causa de muerte y discapacidad prematura. En la región, son la causa de casi el 68% de la mortalidad y están relacionadas con el 63% de la carga de enfermedad, según los datos de Global Burden of Disease 2010. Entre éstas, las enfermedades isquémicas del corazón fueron la principal causa de pérdida de años de vida saludables en 2010, seguidas del trastorno depresivo mayor. Hay evidencia de desigualdades socioeconómicas, tanto en la exposición a factores de riesgo, como en la prevalencia y mortalidad por estas enfermedades (Abegunde et al 2007) y en la coexistencia de múltiples condiciones crónicas (Leone et al 2012). Además del impacto sanitario que generan, la creciente carga de enfermedades crónicas impone costos a los sistemas de salud por su mayor complejidad de atención en general (Anis et al 2010).

Repercuten también en el crecimiento de la economía afectando negativamente la productividad laboral. Un estudio llevado a cabo en Brasil, México, Colombia y Argentina concluye que los infartos, accidentes cerebro-vasculares y diabetes habrán ocasionado pérdidas acumuladas de más de US$13,5 mil millones en el ingreso nacional en el período 2006-2015 (Abegunde et al 2007). La mayor prevalencia de enfermedades crónicas también genera costos fiscales, ya sea a través de gastos médicos directos o por pérdida de recaudación fiscal (IECS 2011, Glassman 2010).

En relación a factores de riesgo detrás de esta “epidemia” se destaca el rápido incremento de la obesidad en adultos, originado por cambios de comportamiento que inciden negativamente en la composición de las dietas y en los niveles de actividad física, sobre todo en áreas urbanas, han Entre 1980 y 2008, el índice de masa corporal (IMC) en mujeres creció en promedio 8,5 puntos porcentuales en la región mesoamericana y 8,2 puntos porcentuales en los países del cono sur, situándose entre las más altas tasas de crecimiento a nivel mundial (Stevens et al 2012). En algunos países del Caribe, el IMC promedio de la población ronda los 28 kg/m2 en hombres y los 29 kg/m2 en mujeres, lo que es superior al límite de sobrepeso (25 kg/m2) y cerca al límite de obesidad (30 kg/m2) (Finucane et al. 2011).

Los indicadores de salud siguen mostrando considerables brechas según los países, áreas geográficas, grupos poblacionales, origen étnico y nivel socioeconómico. En algunos países el riesgo de morir antes del primer año de vida es casi tres veces mayor en el ámbito rural que en el urbano. Esta diferencia se mantiene al menos hasta los cinco años. En otros países, hay un exceso de mortalidad de los hijos de madres de menor nivel educativo es que es cinco veces mayor que la de aquellos cuyas madres tienen mayor nivel de escolaridad. La probabilidad de morir antes de cumplir los cinco años de vida es tres veces más elevada en el 20% de los hogares más pobres que en el 20% de los hogares más ricos, o un niño indígena tiene tres veces más probabilidades de fallecer antes de cumplir un año de edad que un niño no indígena (CEPAL 2010).

Los indicadores de acceso a servicios de salud también reflejan estas desigualdades. En la región mesoamericana, hay países donde el porcentaje de niños del quintil más pobre, que no recibieron atención para enfermedad respiratoria o para enfermedad diarreica, duplica el de los niños del quintil más rico, donde hay diferencias geográficas hasta de cuatro veces en el porcentaje de niños con esquema completo de vacunación o donde la proporción de mujeres de población indígena, cuyo parto fue atendido por un médico, es casi la mitad


del promedio nacional (Tristão 2010). En el interior de los países de la región, se observan diferencias en el acceso a los servicios y en los indicadores de mortalidad de cáncer en áreas con menor desarrollo socioeconómico. Es menos probable que las mujeres en áreas rurales tengan acceso a mamografías o citologías, lo cual se refleja en un mayor crecimiento en la tasa de mortalidad por cáncer de seno y mayores tasas de mortalidad por cáncer cervical (Goss et al 2013).

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1980 2008Promedio

24,10 kg/m2

Promedio

27,25 kg/m2

Índice de masa corporal en mujeres (kg/m2)Un índice mayor a 25 kg/m2 es considerado sobrepeso.

Fuente: Finucane et al (2011).


La evidencia económica confirma que el estado de salud se asocia con el crecimiento económico y la productividad. Si bien un mejor estado de salud poblacional sea fin en sí mismo y un objetivo del desarrollo, análisis con métodos no experimentales, comparando países o regiones, concluyen que un buen estado de salud también es un determinante del crecimiento económico (Bloom et al. 2013, Weil 2007, Chakraborty y Das 2005, Bloom et al. 2004, Rivera y Currais 2004). Este nexo se da por medio de la asociación de un mejor estado de salud con tasas de fertilidad más bajas, menor riesgo de empobrecimiento como consecuencia de choques de salud y mayores tasas de ahorro en los hogares (Commission on Macroeconomics and Health 2001). Asimismo, se encuentran asociaciones positivas entre salud, nutrición, el desarrollo económico y los niveles de productividad (Strauss y Thomas 1998).

Estudios indican que la expansión de la cobertura de un sistema de salud se asocia al mejor estado de salud poblacional. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que la cobertura universal de salud se logra cuando la oferta de servicios de calidad es suficiente para todos, cuando se han eliminado los obstáculos para utilizar dichos servicios y cuando las familias están protegidas de empobrecer como consecuencia de gastos en salud (OMS 2010). La evidencia empírica muestra una asociación positiva entre la cobertura de servicios y la disminución en la mortalidad infantil y materna (Wagstaff y Claeson 2004, Bokhari et al 2007), siendo los beneficios mayores para los más pobres (Bidani y Ravallion 1997). Recientemente, un estudio con datos de 157 países a lo largo de 14 años, identifica un impacto positivo de la expansión en la cobertura del sistema de salud sobre el estado de salud de adultos y niños (Moreno-Serra y Smith 2011).

Un sistema de salud se define a partir de las variables o componentes causales interdependientes que explican los resultados en salud poblacional. El ámbito de acción de un sistema de salud se circunscribe a todas aquellas intervenciones cuyo propósito es promover, restaurar o mantener la salud, y que inciden en los factores de riesgo para la salud y el acceso a servicios de salud. Para realizar dichas intervenciones, los sistemas de salud llevan a cabo las siguientes funciones, independientemente de la manera como estén organizados: proveen servicios; gestionan recursos humanos, físicos y tecnológicos; recaudan y asignan recursos financieros; y ejercen el liderazgo y la

EVIDENCIA INTERNACIONAL, AVANCES Y DESAFÍOS DE LA REGIÓN

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gobernanza dentro y fuera del sector salud. Tomando como base una versión modificada del marco conceptual de elementos básicos de los sistemas de salud de la OMS (WHO 2007), este SFD considera seis componentes causales interdependientes del sistema de salud: (a) usuarios; (b) prestación de servicios; (c) recursos humanos; (d) sistema de financiamiento; (e) tecnologías médicas; y (f) gobernanza. Para obtener mejores resultados de salud de la población con equidad, protección financiera y sostenibilidad, es necesario intervenir de forma coherente y simultánea en estos componentes causales de los sistemas de salud.

A continuación se presenta evidencia internacional sobre la eficacia de políticas y programas de salud y nutrición para cada uno de los seis componentes causales de los sistemas de salud. A su vez, se presenta el respectivo progreso alcanzado en la región en cada componente, y se identifican los principales desafíos que enfrentan los países. Las referencias utilizadas son la mejor evidencia disponible, según los criterios de actualidad, impacto, relevancia, y calidad del estudio, con énfasis en la literatura académica revisada por pares (peer-reviewed journals).

USUARIOS

RECURSOS HUMANOS

TECNOLOGÍAS MÉDICAS GOBERNANZA

FINANCIAMIENTO

PRESTACIÓN DE SERVICIOS

PRINCIPALES DESAFÍOS

Para que las personas cuiden de su salud, es necesario superar barreras socioeconómicas, de género, etnia y factores culturales.

Las personas de menor ingreso están más expuestas a factores de riesgo para enfermedad y mala nutrición, tales como condiciones adversas de vivienda, agua y saneamiento, alimentación inadecuada, y tabaquismo. Adicionalmente, las personas más pobres tienen menor acceso a los servicios de salud (Di Cesare et al 2013). La frecuencia de asistencia a citas médicas se ve afectada en forma negativa por barreras económicas tales como el costo de la consulta, los medicamentos, del transporte, o el costo de la oportunidad por pérdida de días de trabajo (O’Donnel 2007,Frew at al 1999, Khan et al 2002). Esto impide que la atención de grupos vulnerables tenga la continuidad y regularidad necesaria para la detección temprana o el manejo adecuado del cáncer o de enfermedades cardiovasculares (Goss et al 2013, Hospedales et al 2012, Glassman et al 2010). Incluso en países de alto

A. USUARIOS


ingreso que cuentan con aseguramiento universal, se documenta la persistencia de diferencias en el acceso a servicios preventivos para los más pobres (Olah et al 2013, Katz y Hofer 1994).

Las intervenciones para reducir barreras económicas y el uso de incentivos a la demanda pueden mejorar la utilización de servicios preventivos (Ensor y Cooper 2004). En los últimos años, algunos estudios identificaron resultados positivos de programas de Transferencias Monetarias Condicionadas (TMC) sobre la utilización de servicios preventivos, particularmente en salud materno infantil. Un conjunto de evaluaciones (citadas por Fiszbein y Schady, 2009) han asociado programas de TMC con mayor utilización de servicios preventivos para niños en Nicaragua, Colombia, Honduras y Jamaica y vacunación de niños en Colombia, Honduras y Nicaragua. Un estudio reciente sobre el programa Bolsa Familia en Brasil, identificó una asociación entre la cobertura del programa y una reducción de hasta 17% en la mortalidad infantil, especialmente las muertes causadas por desnutrición y diarreas (Rasella et al 2013). Sin embargo, el potencial que tienen las intervenciones dirigidas a la demanda para aumentar la utilización de servicios para la prevención de enfermedades crónicas ha sido poco explorada. Un programa de TMC en Bahamas está promoviendo este enfoque. En el caso de México, por ejemplo, hay alguna evidencia que asocia un programa de TMC con la reducción de obesidad e hipertensión en adultos (Fernald et al 2008).

Una herramienta de política para superar las barreras económicas para la demanda de servicios de salud es el uso de incentivos económicos. Se documenta impactos favorable de iniciativas tales como pagos a pacientes para incrementar el uso de partos institucionales en Bangladesh y Pakistán (Nguyen et al 2012, Agha 2011), de servicios preventivos y materno infantiles en México (áreas urbanas) y Honduras (Glassman et al 2009), así como también la adherencia a tratamientos de largo plazo en Rusia y Tayikistán (Beith 2009, Volpp y Pauly 2009). La evidencia apunta a que las intervenciones por el lado de la demanda son más efectivas si se complementan con intervenciones para fortalecer la oferta, que incluyen mejoras en la calidad y la expansión de la cobertura de servicios de salud (Regalia 2009, Gaarder et al 2010, Ranganatham y Lagarde 2012).

Más allá del ingreso, el nivel de utilización de servicios preventivos también depende de factores como género, etnia y factores culturales. Las mujeres utilizan servicios de prevención y diagnóstico con más frecuencia, mientras que los hombres hacen mayor utilización de servicios de emergencia (Redondo Sendino et al 2006, Bertakis et al 2000). Las minorías étnicas, aunque estén aseguradas, utilizan menos los servicios de prevención, como las mamografías (Kempe et al 2013). En algunos casos la población indígena reporta poca satisfacción con los servicios disponibles y muchas veces no consideran seguir tratamientos que no tienen en cuenta sus saberes y costumbres culturales (King et al 2009). Estudios realizados, para el diseño de intervenciones de salud materno infantil en México, Panamá y Nicaragua, confirman que los aspectos culturales son una importante barrera para la utilización de los servicios por parte de las poblaciones indígenas y rurales (Beutelspacher et al 2011, Vijil 2011, Ward y Bill 2011).

La adaptación cultural de los servicios y contar con agentes comunitarios son estrategias específicas para superar las barreras no económicas para el acceso a los servicios. Adaptar el modo de prestar los servicios al contexto de la población a la que van dirigidos facilita

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su aceptación y uso (Tucker et al 2013, Lubbock y Stephenson 2008). En Perú, un proyecto de adaptación cultural de los servicios de parto para poblaciones indígenas logró un incremento en la proporción de partos realizados en instalaciones de salud del 6% al 83% entre 1999 y 2007 (Gabrysch et al 2009). La adopción del parto vertical, permitir la asistencia de parteras capacitadas y el acompañamiento de familiares durante el parto son otros ejemplos de adaptación cultural de los servicios de salud sexual y reproductiva (Cordero Muñoz 2010). La utilización de agentes comunitarios para establecer un puente entre la población y los servicios de salud es otro instrumento para facilitar el acceso (Viswanathan et al 2009). Con ello se han evidenciado aumentos en la utilización de servicios preventivos, el control de enfermedades crónicas y la disminución de la mortalidad infantil, en contextos diferentes como Brasil, Honduras, Estados Unidos y el sur de Asia (Soofi et al 2012, Wells et al 2011, Guanais y Macinko 2009, Farzadfar et al 2012, Rennert et al 2009).

Mejorar el perfil epidemiológico de la región requiere reforzar estrategias que aumenten la corresponsabilidad y concientización de los usuarios de los servicios de salud acerca de su propio cuidado (Sapag et al 2010). Los usuarios pueden contribuir a mejorar su salud si asumen la corresponsabilidad en el cuidado de la misma. Hay cada vez más evidencias de que los usuarios más activos de los servicios de salud están mejor informados y son corresponsables de su cuidado, contribuyen a la mejora de su estado de salud y generan menos costos a los sistemas de salud (Bodenheimer et al 2002, Hibbard y Greene 2013).

En ALC hay un bajo nivel de conocimiento del público en general sobre cuál es su propio rol para evitar o controlar las enfermedades que les afectan, lo que limita el alcance de la prevención, detección temprana y adherencia a los tratamientos (Silva et al 2010). Existe espacio para aprovechar los desarrollos de tecnologías para el control de enfermedades crónicas que facilitan la transmisión de datos clínicos y la comunicación entre usuarios y profesionales de salud (Coye et al 2010). En el caso del cáncer, algunos grupos han liderado esfuerzos de concientización para cáncer de mama y algunos tipos de cáncer pediátrico, con una gran participación de la sociedad civil (Durstine y Leitman 2009).

Un enfoque de atención primaria en salud, en el contexto de una red integrada de centros de salud, clínicas, servicios ambulatorios y hospitales mejora la calidad de la prestación, puede desacelerar el crecimiento de los costos e incrementar la eficiencia.

Los modelos de redes integradas con enfoque de atención primaria se caracterizan por contar con asignar a una población definida un proveedor habitual que funciona como el centro de una red integrada de proveedores que respalda y complementa sus acciones con servicios clínicos especializados, pruebas y exámenes, cirugías, y otras intervenciones de media y alta complejidad. Lo anterior garantiza un mayor acceso a servicios de calidad de manera oportuna y se facilita la continuidad de la atención a través de distintos prestadores y niveles de atención (Kringos et al 2010, Schoen et al 2010, OMS 2008, Starfield et al 2005, Macinko et al 2003). Existe evidencia de que la calidad de la atención aumenta si se logra la prestación de servicios de manera continua, coordinada y sin rupturas a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles del sistema de salud de una red (Stille et al 2005;

B. PRESTACIÓN DE SERVICIOS

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Christakis et al 2001; Ham, 2007). El modelo también permite orientar los servicios hacia la prevención y así detectar y disminuir riesgos y resolver la mayoría de los problemas de salud antes de que se agudicen, favoreciendo así un menor ritmo de crecimiento de los gastos de salud (Kringos et al 2013).

A su vez, una red integrada de servicios favorece la aplicación de herramientas de gestión y planificación para mejorar la eficiencia. Por ejemplo, puede haber un mayor impacto en la calidad de la atención al aplicar protocolos de manejo clínico, los cuales definen las intervenciones más apropiadas para una condición médica, quiénes deben ejecutarlas, y establecen el tránsito de los pacientes a lo largo de la cadena de servicios (Bodenheimer 2008). De esta manera, cada recurso se aprovecha para su mejor uso y se evitan duplicaciones. La planificación de la capacidad de infraestructuras de salud y recursos humanos, acorde al perfil epidemiológico, puede generar economías de escala y mayor eficiencia en la utilización de clínicas y hospitales (Hans et al 2012, Rechel et al 2010).

Los sistemas de salud que han logrado una menor mortalidad prematura y un mejor estado de salud, son los que cuentan con una red integrada de servicios de salud con enfoque en atención primaria. Estudios llevados a cabo en países con una larga trayectoria con estos modelos, como Costa Rica, Brasil y España, que asocian las experiencias de atención con énfasis en la prevención con reducciones en mortalidad general e infantil reducciones en hospitalizaciones evitables y una mayor esperanza de vida (Macinko et al 2011, Rosero-Bixby 2004, Borkan et al 2010). Al integrar servicios de salud y nutrición para la población infantil se han observado mejores resultados en nutrición tales como el aumento de lactancia materna exclusiva y la reducción en el retraso del crecimiento cuando los servicios de salud y de nutrición se brindan simultáneamente y de forma coordinada (Arifeen et al 2009).

Recientemente, se comienzan a ver los frutos de las variadas reformas de los aspectos institucionales y de gestión de la red que los países de la región han realizado para fortalecer el enfoque de atención primaria e integrar sus redes de servicios de salud. Países como Brasil y México, han logrado ampliar la cobertura de los servicios de salud a través de plataformas de entrega integradas con los programas de protección social, y han reducido la desnutrición crónica de manera importante en las últimas dos décadas. En El Salvador, el funcionamiento en red ha facilitado la incorporación de nuevas estrategias para mejorar el estado de nutrición como la distribución de micronutrientes y el uso de zinc para tratamiento de la diarrea infantil.

La región de ALC enfrenta desafíos organizacionales, de disponibilidad de recursos y de carácter geográfico para la provisión de servicios continuos e integrados. En muchos países, hay fragmentación en la provisión de servicios de salud ya que los sistemas de salud están organizados en segmentos con distintas formas de financiamiento y afiliación y la prestación de servicios es responsabilidad de diferentes instancias y niveles de gobierno. A esto se suma que los programas para tratar enfermedades, riesgos o poblaciones específicas se gestionan de manera independiente del sistema de salud y el enfoque predominante es curativo. Conformar redes requiere identificar y superar limitaciones de infraestructura, recurso humano, tecnología y plataformas de entrega de servicios para respaldar las acciones requeridas en cada uno de los niveles de atención. En las selvas tropicales y en las regiones de montañas andinas, la combinación de población dispersa con la dificultad de acceso genera problemas logísticos importantes. La dificultad de mantener profesionales


de salud en áreas de menor desarrollo constituye una amenaza para la sostenibilidad de las intervenciones en salud, lo que ha motivado la búsqueda de alternativas por medio de tecnologías de la información y comunicación, tales como el tele-diagnóstico y la telemedicina.

El sector privado, con y sin fines de lucro, es un importante actor para complementar las acciones de salud del sector público. La interacción entre los sectores público y privado juega un papel clave en la ampliación de la cobertura de servicios de salud. En muchos países el sector privado es el principal oferente de servicios en áreas rurales o de servicios especializados y juega un importante rol en el desarrollo, producción, venta y distribución de productos médicos. Para incrementar la cobertura, los gobiernos pueden utilizar estrategias como la contratación de servicios privados por el sector público y la promoción del uso del mercado privado, contando con un marco regulatorio adecuado de estándares de calidad (Nishtar 2010, Taylor 2003). La relación entre los sectores público y privado en salud también puede ser a través de Asociaciones Público Privadas (APP). Una revisión de experiencias internacionales de APP en el sector salud documenta potenciales beneficios en cuando a cumplimiento de plazos contractuales y presupuesto en cuanto a obras de infraestructura y equipamiento, innovaciones organizacionales y en eficiencia en la prestación (Alonso 2013).

Es necesario preparar un entorno más favorable para implementar las APP en la región. La implementación de asociaciones público -privadas en ALC es todavía reciente, habiendo experiencias con diferentes modalidades en Perú, Chile, México y Brasil. Algunas limitaciones para diseñar, implementar y poner en marcha las APP incluyen el desarrollo insuficiente del marco jurídico, la limitada concurrencia de proveedores para garantizar procesos competitivos, deficiencias en la capacidad de especificar y evaluar los requerimientos técnicos y económicos para el diseño de la APP, falta de estrategias de comunicación interna y externa para legitimar los procesos e incipiente capacidad de monitoreo y evaluación de los contratos (Alonso 2013).

Un sistema de salud con énfasis en la atención primaria requiere preparar suficientes profesionales para trabajar en equipos multidisciplinarios.

La colaboración entre médicos, enfermeros, nutricionistas, asistentes clínicos y agentes comunitarios de salud puede aumentar la productividad de los profesionales de salud, facilitar la continuidad de la atención y propiciar mejor asistencia a los pacientes en un modelo de atención primaria de alta calidad (Willard et al 2012, Barnes et al 2012). Adicionalmente, hay evidencia de mejoras en eficiencia y acceso causadas por la redefinición de competencias profesionales, como por ejemplo permitir al personal de enfermería la ejecución de algunos procedimientos que tradicionalmente son aplicados por médicos (OMS 2007, Fairall et al 2012), para lo que se requiere hacer compatibles las normas que regulan el ejercicio y el currículo de cada profesión (Pohl et al 2010). Diversos países de la Region, entre ellos Brasil, Chile y Ecuador, han llevado a cabo esfuerzos para la formación, capacitación y contratación de profesionales organizados en equipos multidisciplinarios, usualmente vinculados a programas de medicina familiar y comunitaria (Talbot et al 2009).

C. RECURSOS HUMANOS

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Se deben combinar estímulos a la formación y retención de profesionales con estrategias para aumentar su productividad. Las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) pueden resultar de gran utilidad para superar los cuellos de botella originados en los recursos humanos en materia de salud, al hacer algunos procesos más eficientes y liberar tiempo de los profesionales (Fernandez 2010). A su vez, una oferta de actualización continua a distancia favorece la instalación y permanencia de profesionales en lugares de más difícil acceso, mitigando el aislamiento profesional, como se ha experimentado en Australia (Pond et al 2009). Algunas experiencias interesantes que incluyen la telemedicina, los expedientes clínicos electrónicos o los sistemas informáticos de gestión, han sido implementadas aunque en pequeña escala, en los sectores público y privado en diversos países, entre ellos Brasil, México, Panamá y Perú (Murrugarra y Gotuzzo, 2009; Vega 2010; Gertrudiz 2010).

Los problemas de cantidad y distribución de profesionales de salud son un cuello de botella para ampliar la cobertura de servicios. El promedio de médicos por habitante en América Latina y el Caribe es de 1,8 médicos por cada 1.000 habitantes, superior al promedio mundial (1,4) pero inferior al promedio de los países de alto ingreso (2,8) (OMS 2013) y hay variación del indicador entre países. Por ejemplo, la tasa de médicos por cada 1.000 habitantes en el país con mayor número es 21 veces mayor que la del que tiene menos médicos. Incluso en los países que registran altas tasas nacionales, hay una concentración de profesionales de salud en capitales y regiones de mayor ingreso. En Uruguay, la tasa en Montevideo es de 7,6 médicos por cada 1.000 habitantes y en el interior es de 2,0. En Brasil, la tasa varía desde 0,9 en la región norte (región amazónica) hasta 2,1 en la región sureste (donde se ubican San Pablo y Río de Janeiro). En el Caribe, la escasez de profesionales se agrava con las altas tasas de emigración. En Jamaica y Trinidad y Tobago, más del 50% de los cupos para enfermeros estaban vacantes en 2004 y se estima que hasta el 2001 más de dos tercios de los enfermeros de Jamaica habían emigrado (Salmon et al 2007).

Las limitaciones en recursos humanos requieren de se necesita mejorar la oferta y la distribución de profesionales de salud, creando la infraestructura educativa adecuada y los incentivos para el ejercicio y retención de profesionales en áreas geográficas que de otra forma no serían tan atractivas. Esos esfuerzos se deben complementar con un mejor aprovechamiento de los recursos humanos existentes y la conformación de equipos multidisciplinarios. La implementación de innovaciones basadas en TICs se ha enfrentado a la necesidad de desarrollo de una plataforma adecuada para su implementación que incluye el establecimiento de normas y marcos regulatorios, inversiones para preparar la infraestructura y la capacitación del personal que la estará usando (Fernandez y Oviedo 2010).

Un buen sistema de financiamiento recauda los recursos suficientes para lograr los objetivos del sistema de salud, minimizando las consecuencias adversas sobre los factores determinantes de la productividad y el crecimiento de las economías.

Todos los países del mundo enfrentarán gastos en salud crecientes. A nivel global, durante las últimas tres décadas ha habido una tendencia al incremento en el gasto en salud. Se estima que el gasto en salud per cápita en términos reales se cuadruplicó, y el gasto total

D. SISTEMA DE FINANCIAMIENTO


en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto (PIB) se incrementó de 6% a 12% en las economías avanzadas y de 3% a 5% en las emergentes (Coady y Kashiwase 2012). En los siguientes 20 años se espera que continúe el crecimiento del gasto total en salud; se proyectan incrementos de 3 y de 1 punto porcentual del PIB en las economías avanzadas y emergentes respectivamente (Soto et al 2012). Dadas estas tendencias, se requieren sistemas de financiamiento de la salud que permitan mantener o expandir la cobertura de servicios de una manera sostenible, mejorar la eficiencia del gasto público y contener los costos.

Las funciones del sistema de financiamiento interactúan para el logro de los objetivos del sistema de salud. Un sistema de financiamiento comprende el recaudo de los recursos financieros para la salud, la forma como estos recursos se acumulan o mancomunan en fondos o “pooles” para cubrir el riesgo de una población determinada, la compra de servicios que incluye mecanismos para asignación de recursos, y el pago a los proveedores finales (Kutzin et al 2010, Hsiao et al 2002). El sistema de financiamiento influye directamente sobre el objetivo de proteger a las personas del riesgo de empobrecer por problemas de salud. También afecta en forma directa, e interactuando con los demás componentes del sistema de salud, otros objetivos que son instrumentales para mejorar la salud, tales como eliminar las barreras financieras y de oferta al acceso y promover la provisión y el uso de servicios de calidad de forma equitativa (Kutzin 2013). Los atributos del sistema de financiamiento conducentes al logro de los objetivos del sistema de salud se explican a continuación (Gottret et al 2008, Mossialos et al 2002).

El esquema de recaudo debe promover la eficiencia económica de forma equitativa y sostenible. La experiencia internacional muestra que los países están convergiendo a sistemas de recaudo mixtos, en los cuales se combinan recursos provenientes de esquemas contributivos con impuestos generales e impuestos de destinación específica, cobrados sobre diferentes tipos de bases impositivas, dejando la financiación privada para seguros complementarios (Savedoff 2012, Gutiérrez et al 2011). La mezcla de fuentes idealmente debe propender por la eficiencia económica minimizando el riesgo de incentivar la informalidad, mantener la equidad, que se logra cuando todas las personas contribuyen a financiar el gasto en salud de manera proporcional a su capacidad de pago, y garantizar viabilidad administrativa de recolectar las fuentes potenciales, tanto en el mediano como en el largo plazo (Mossialos et al 2002, Levy y Schady 2013).

Mejorar la equidad depende en gran parte de la forma de mancomunar los recursos de salud. Estudios de series de tiempo de la financiación en salud en países de todas las regiones del mundo encuentran una tendencia a incrementos en la proporción de recursos provenientes de fuentes contributivas y de impuestos generales que se consolidan en un pool único, designando su administración a diferentes tipos de agencias según el contexto de cada país (Fan y Savedoff 2012). La conformación de pooles de mayor tamaño que abarcan diversos grupos de población (ricos y pobres, sanos y enfermos) afecta de manera positiva, no sólo el grado de protección financiera, sino también la equidad en la distribución de los recursos, la capacidad de los sistemas de salud de generar incentivos para la eficiencia en la organización de servicios y la eficiencia administrativa en general (Kutzin 2012).

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Un sistema de salud que ofrece protección financiera, es aquel donde ninguna familia enfrenta un gasto catastrófico y todos contribuyen de acuerdo a su capacidad financiera, en forma independiente de sus necesidades en salud.

El grado de protección financiera se mide a partir de la proporción del financiamiento del sistema de salud que proviene de gasto de bolsillo y la proporción de hogares que incurren en gastos empobrecedores o catastróficos. Los países con mayor avance hacia la cobertura universal tienen el prepago como norma, por medio de contribuciones obligatorias a la seguridad social y/o subsidios públicos para los más pobres, reduciendo asi el nivel de financiación proveniente de gasto de bolsillo (Savedoff 2012, Mills 2007).

La compra estratégica de servicios y mecanismos de pago basados en resultados intervienen en el uso eficiente de los recursos disponibles y la calidad de los servicios. Para que mejoras en cobertura y acceso a los servicios de salud se traduzcan en mejoras en el estado de salud de la población se deben financiar las intervenciones que generen las mayores ganancias por peso invertido (eficiencia en la asignación), y cuyo proceso productivo se realice minimizando los costos para obtener el nivel máximo de calidad posible para una cantidad acordada (eficiencia técnica). Acciones para mejorar la eficiencia podrían tener el mismo efecto potencial de lograr incrementos en la cantidad de recursos para la salud, asumiendo que los ahorros derivados de mayor eficiencia se retienen y redistribuyen en el sistema de salud (Chisholm y Evans 2010, Smith 2009).

En la literatura especializada en financiamiento se promueve la implementación de modelos proactivos de compra estratégica o “relación calidad-precio” (value for money) en los cuales las decisiones sobre el tipo de intervenciones que serán financiadas se basan en prioridades en salud y evidencia de costo-efectividad, los proveedores se seleccionan según su nivel relativo de calidad y eficiencia, y los mecanismos de pago incentivan la calidad (OMS 2010, Smith 2009, Figueras et al 2005). Estos modelos son una opción interesante para cerrar la brecha entre la planeación en salud y la asignación presupuestal de los recursos, aunque se encuentren en una etapa temprana de desarrollo.

El Financiamiento Basado en Resultados (FBR) consiste en recompensar con dinero, bienes materiales u otros reconocimientos a jurisdicciones subnacionales, proveedores de servicios de salud, hogares o pacientes al realizar acciones o cumplir con metas de desempeño relacionadas a la salud. El FBR puede ser efectivo para aumentar la producción de servicios prioritarios tales como inmunizaciones, atención prenatal, parto institucional, y detección temprana de cáncer e hipertensión (Eichler 2009, Rusa 2009, Fairbrother 1999) y para acelerar la adopción de innovaciones en las políticas públicas en salud, como, por ejemplo, la incorporación del uso de micronutrientes para disminuir anemia en niños (Salud Mesoamérica 2015).

También se ha documentado mayor eficiencia y productividad de proveedores de servicios de salud, como es el caso de 12 hospitales públicos en Brasil que han operado bajo esquemas de FBR (La Forgia 2008). En cuanto al FBR dirigido a mejorar la calidad de la atención, algunas experiencias han logrado mejor cumplimiento de guías de manejo clínico, mayores inversiones en infraestructura y tecnología, e incrementos en la satisfacción de los pacientes (Eichler 2009, Basinga 2011). Finalmente, el FBR puede ser un instrumento para lograr mayor equidad en la medida en que se proveen incentivos para la

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atención de la población más vulnerable, como es el caso de Argentina con el Plan Nacer (Cortez y Romero 2013) o de la Iniciativa Salud Mesoamérica 2015 en los ocho países de la región mesoamericana.

La fragmentación de los sistemas de financiamiento va en detrimento de la eficiencia y calidad. En general, los sistemas de salud de la región están fragmentados, con diferentes mezclas de financiamiento contributivo y de impuestos generales y diversos regímenes de afiliación. La fragmentación contribuye a las inequidades en la medida que condiciona el acceso a los servicios al estado laboral o socioeconómico de las personas con las siguientes consecuencias: altos niveles de gasto de bolsillo, pobre protección financiera, baja posibilidad de mancomunar el riesgo e ineficiencia de asignación de recursos (WHO 2008). Las opciones para reducir la fragmentación en el financiamiento –recaudo y organización de la mancomunación de riesgos– dependen del contexto de cada país.

En la última década, varios de los países de ALC con financiamiento mixto han fortalecido el sistema público no contributivo, conservando los esquemas de seguridad social y privados existentes, pero reduciendo las brechas entre planes de beneficios de los diferentes regímenes, llegando en algunos casos a su unificación (Bossert 2012). Varios de los países del Caribe, Brasil, Costa Rica y Uruguay han logrado altos niveles de mancomunación de recursos, otros (ej. Colombia, Ecuador) implementan reformas en esta dirección.

Las decisiones sobre el nivel del gasto en salud en ALC requieren mejores fundamentos analíticos. Si bien se requieren esfuerzos por incrementar el espacio fiscal para la salud, el nivel de gasto al que se quiere llegar es una decisión de país que debe ser guiada por un análisis de la suficiencia de recursos (financieros, infraestructura, personal) para cubrir las necesidades en salud actuales y proyectadas, en conjunto con análisis de la capacidad de incrementar el recaudo en el corto y mediano plazo, de forma sostenible y consistente con los fundamentos macroeconómicos del respectivo país. Son muy pocos los países de la región que cuentan con este tipo de evidencia para poder trazar un plan realista de financiamiento, aunque se ven avances en esa dirección en los ejercicios de definición y costeo de los paquetes de beneficios financiados con recursos públicos.

El nivel de gasto público en salud en la región puede ser insuficiente para brindar protección financiera a los hogares. En ALC, 49,7% del gasto total en salud es privado y de éste, 68,3% es gasto de bolsillo. En promedio, en ALC en 2011, el valor del gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total fue 33,9% (en países de la OCDE éste fue 13,8%), y en sólo cuatro países de ALC se observan valores menores a 20%. La prevalencia de gasto catastrófico en los hogares varía desde 1% y 2% en Costa Rica y Brasil respectivamente, a 10-15% en Nicaragua, Guatemala y República Dominicana (Knaul 2011). Los hogares más pobres, en áreas rurales, con niños o ancianos tienen mayor propensión al gasto catastrófico. La evidencia anterior indica que hay espacio para mejorar la protección financiera en salud en toda la región, lo que implica contar con mayores recursos para el prepago y esquemas para la mancomunación del riesgo.

La ineficiencia en la asignación y uso de recursos limita el avance hacia la universalización de servicios de salud con calidad. Aunque no se cuenta con información sistemática sobre la magnitud de ineficiencia en el sector salud en la región, se calcula que a nivel mundial múltiples causas generan un desperdicio de 20% a 40% de los recursos de salud (Chisholm


y Evans 2010). Como ejemplo de ineficiencia en ALC está el sobrecosto por hospitalizaciones evitables, estimado en US$3,8 mil millones en 2009 (Guanais 2012).

En todo el mundo, existen brechas entre los recursos disponibles y lo que se requiere para atender las necesidades en salud.

Como en el resto del mundo, en ALC el gasto en salud crecerá como consecuencia de los siguientes factores: (i) el envejecimiento poblacional (Gottret et al 2008y Schieber 2006); ii) Incremento en la incidencia de enfermedades crónicas que representan mayores gastos en salud. Por ejemplo, en México un estudio encontró que de seguirse la tendencia actual de incidencia en hipertensión y diabetes el país tendría que enfrentarse a un aumento anual del gasto en salud de entre el 5% y el 7% (Arredondo et al 2005; iii) Mayor demanda de servicios de salud al mejorar el ingreso de la poblacion; iv) La implementación de reformas hacia sistemas de cobertura universal de salud; v) El desarrollo tecnológico que proporciona nuevas opciones para el tratamiento de enfermedades, muchas veces a mayores costos (Congressional Budget Office 2008), KFF 2007); vi) El crecimiento de la industria farmacéutica en condiciones de mercados poco regulados que favorece la oferta de tecnologías a precios elevados.

La priorización explícita es un instrumento para racionalizar la introducción de tecnologías de salud. Muchos países de la Organization for Economic Cooperation and Development (OECD), incluyendo al Reino Unido, Australia, Francia, Nueva Zelanda, Suecia y España, entre otros (Sorenson 2008; Giedion et al 2010, BID 2010), han optado por regular la incorporación de tecnologías sanitarias, desarrollando sistemas de priorización explícita que cuentan con una institucionalidad propia. Por este medio se busca que las decisiones sobre cuales tecnologías financiar con recursos públicos, se hagan de una manera más transparente y fundamentada en criterios explícitos con énfasis en evidencia científica de carga de enfermedad y costo efectividad, logrando así dar prioridad a intervenciones con el mayor impacto positivo sobre la salud y bienestar de la población. Los países que cuentan con estos sistemas han podido controlar el ritmo de incremento de costos.

En ALC la evaluación de tecnologías en salud y la priorización explícita comienzan a ser parte las estrategias para controlar costos y mejorar la eficiencia. Algunos países en la región como México y Colombia, han empezado a establecer planes explícitos de beneficios en salud. Otros, como Chile Perú y Uruguay, han incluido en los planes de beneficio garantías de acceso y calidad. A su vez en Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay, se está desarrollando un marco institucional y se avanza en la creación de entidades públicas y autónomas encargadas de recomendar al gobierno, con base en evidencia científica, cuáles tecnologías existentes o emergentes debieran ser objeto de financiación pública y cuáles no.

La consolidación de un sistema de priorización explícita requiere desarrollar normativas y capacidades. Los obstáculos para el diseño e implementación de un sistema de priorización en la región incluyen limitaciones técnicas para llevar a cabo evaluaciones de tecnologías y para diseñar y actualizar los planes de beneficios; así como también la ausencia de un marco

E. TECNOLOGÍAS MÉDICAS

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regulatorio e institucional y un enfoque sistémico que integre las instituciones encargadas de la evaluación, regulación y compra de tecnologías. Sumado a esto se presentan conflictos con el marco constitucional que en muchos países se basa en el derecho a la salud, el cual se aprovecha para exigir acceso a intervenciones de alto costo por vía judicial, como es el caso de Colombia donde el gasto por este concepto ha llegado a equivaler el 20% del monto total recaudado por contribuciones a la seguridad social en salud. El proceso de racionamiento también es de alta sensibilidad política y se requiere contar con estrategias para participación de la ciudadanía y sensibilización de los diferentes actores para validarlo.

La región se debe preparar para el control de costos de medicamentos. Según cifras de IMS Health 2010, el mercado farmacéutico de América Latina se ubicó en el cuarto lugar en el mundo, movilizando alrededor de US$35 billones, con un crecimiento promedio anual del 24%, mucho mayor al crecimiento registrado por América del Norte o Europa, que fue del 3% y 1% respectivamente (Gennero y Jaramillo 2011). Se ha estimado que el mercado farmacéutico se duplicará en los próximos cinco años en la región (ISPOR 2010).

Los precios de referencia de tecnologías y medicamentos, y el uso de medicamentos genéricos son instrumentos para contener el incremento de los gastos. La implementación de mecanismos de compras agregadas de tecnologías y medicamentos, ha sido utilizada en varios países para garantizar mayor poder de compra y precios más bajos (Boyle 2011). Los precios de referencia, utilizados para comparar precios de medicamentos en el mercado internacional, es también una herramienta utilizada en países de ingresos medios y altos para poner límites a los precios domésticos (Leopold et al 2012).

Otro instrumento es poner límite al precio de una tecnología según su efectividad comparada, por ejemplo, al establecer que el precio de un medicamento sólo puede ser mayor al de su homólogo en el mercado, si ofrece una ventaja médica comparativa (Diogène y Figueras 2011). Otra estrategia para controlar el gasto en medicamentos es la promoción del mercado y del uso de medicamentos genéricos, lo cual puede significar ahorros importantes, ya que el costo de un genérico puede ser hasta 2,6 veces menor que un medicamento de marca (Kaplan 2012).

Algunos países de ALC han empezado a ejercer un control de la rápida entrada al mercado de nuevas tecnologías para evitar un crecimiento desbordado del gasto. Desde 2004, Brasil, por ejemplo, basa los precios de entrada de nuevos medicamentos en su efectividad comparada; una reciente evaluación de esa decisión (ANVISA 2013) concluye que sólo al 33% de los medicamentos que solicitaron ingreso al mercado se les autorizó el precio propuesto por el fabricante. Paralelamente con el fortalecimiento de su capacidad de evaluación de tecnologías médicas, se requiere que los países de la región desarrollen instrumentos legales, institucionales y experiencia para la negociación de precios y/o compras centralizadas de medicamentos.

Una adecuada gobernanza crea las condiciones para que las autoridades sanitarias cumplan con sus responsabilidades, que los prestadores provean servicios de salud

F. GOBERNANZA


de calidad, y que se lleven a cabo acciones integrales e intersectoriales asociadas a una mayor eficiencia del sistema de salud.

La gobernanza, también denominada rectoría en la literatura especializada, se refiere a la definición y conducción de políticas de salud, la planeación estratégica y gestión del cambio, la regulación de bienes, servicios e insumos, la generación y análisis de la información y la evaluación del desempeño. Incluye la capacidad de las autoridades de formular e implementar políticas efectivas y los enlaces, tanto formales como informales entre los ciudadanos, organizaciones privadas y el Estado.

Entre los fundamentos para el ejercicio de una buena rectoría se destacan los siguientes. Primero, la coordinación eficiente entre las instancias administrativas y los proveedores de servicios en niveles nacionales y subnacionales y entre el sector público y privado requiere un marco regulatorio claro y una definición de prioridades, incentivos y roles (Figueras et al 2002, Bossert 1998). Por ejemplo, la contratación pública de servicios privados debe contener estándares claros de calidad y acceso de los usuarios, y las autoridades sanitarias deben tener capacidad de supervisión de los servicios contratados (Afifi et al 2003).

Segundo, la promoción de acciones a nivel individual y a nivel poblacional logra mayores resultados en salud; hasta el 80% de las principales ECNT son prevenibles mediante la combinación de acciones dirigidas a los individuos (por ejemplo, dar acceso a medicamentos antihipertensivos) sumadas a medidas de base poblacional para eliminar factores de riesgo como la regulación del consumo del tabaco, alcohol, grasas saturadas y trans, sal y azúcar, y campañas para la promoción de la actividad física (Ezzatti et al 2003).

Tercero, se requiere la coordinación y articulación de acciones con otros sectores que son corresponsables de abordar los principales factores de riesgo que inciden en la salud pública. Por ejemplo, a nivel mundial, el 88% de las enfermedades infecciosas de la infancia se relacionan con la falta de acceso a agua y saneamiento (Black et al 2003). Finalmente, para el ejercicio de la rectoría es vital contar con información sanitaria de calidad y disponible en forma oportuna para la toma de decisiones en diferentes niveles del sistema (Stansfield et al 2006).

En ALC las reformas en salud de la última década han buscado mejorar la capacidad de rectoría de las autoridades sanitarias como un factor para impulsar la eficiencia y calidad de los servicios y la transparencia en la ejecución de los recursos (Guerrero et al 2011, Aran y Laca 2011, Rathe y Moliné 2011). Se destacan avances en la capacidad regulatoria de establecer indicadores de calidad para los prestadores de salud y vigilar su cumplimiento. En México, la Ley General de Salud establece que todas las unidades que prestan atención los usuarios del régimen no contributivo deben acreditarse de acuerdo con criterios de calidad, capacidad y seguridad (Gómez Dantes et al 2011). En Chile, Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión creó un sistema que posibilita la acreditación de hospitales como establecimientos de autogestión en red con autonomía administrativa sujeto al cumplimiento de criterios definidos en el marco regulatorio del sector (Becerril-Montekio et al 2011).

Algunas experiencias en la región ilustran el potencial de la integración entre sectores. En el Caribe, existe una iniciativa prometedora para la creación de alianzas estratégicas

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entre el sector público, privado y la sociedad civil para la promoción de hábitos saludables para control de factores de riesgo de enfermedades crónicas (Samuels 2010). En Uruguay, medidas intersectoriales de base poblacional contra el tabaquismo han reducido el consumo per cápita de cigarrillos en 23% entre 2005 y 2011 (Abascal et al 2012). Experiencias intersectoriales para promoción de actividad física también han generados efectos positivos en Bogotá y São Paulo (Matsudo et al 2010, Gámez et al 2006). En Argentina, acuerdos entre autoridades sanitarias, organizaciones no gubernamentales y los productores de pan han logrado reducciones en la cantidad de sal en el pan francés, que corresponde a 25% de la ingesta de sal en el país (Ferrante et al 2011).

El fortalecimiento de la rectoría en ALC enfrenta obstáculos normativos, gerenciales, e informáticos. La estructura regulatoria y de vigilancia del sector en la mayoría de los países de la región es insuficiente para coordinar los servicios y garantizar la calidad de la prestación (Montenegro et al 2011). Como consecuencia del tratamiento independiente de políticas en cada sector, las autoridades sanitarias en la región encuentran obstáculos para poner en práctica el principio de “salud en todas las políticas” (OMS, 2010). En países con alto grado de descentralización de la salud, entre ellos Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, México y Perú, existe el desafío adicional de fortalecer la rectoría también en los niveles subnacionales.

El pobre desarrollo de los sistemas de información en salud constituye aún un cuello de botella persistente para el ejercicio eficiente de liderazgo y gobernanza. Incluso los datos de estadísticas vitales, básicos para conocer las necesidades en salud, son incompletos. Solamente 7 de los 26 países analizados tienen una cobertura de nacimiento o muertes superior al 85% y otros 7 registran menos del 50% de cobertura (OPS, 2012). La capacidad de las autoridades nacionales en la ejecución de los recursos, que incluye la planificación, administración y la realización de funciones fiduciarias, entre las que se destacan los procesos de adquisiciones, aún puede mejorar. Este último punto es de especial importancia, teniendo en cuenta que en muchos países las autoridades sanitarias son los más grandes compradores públicos de bienes y servicios.

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Se proponen 4 metas complementarias e interdependientes para proporcionar orientación al trabajo operativo del Banco Interamericano de Desarrollo entre 2014 y 2016.

LÍNEAS DE ACCIÓN

PROPÓSITO

METAS

1 Todas las personas están informadas y son corresponsables por el cuidado de su salud.

2 Todas las personas tienen acceso a servicios de salud y a una nutrición de alta calidad y de manera oportuna y continua.

3 Se logra protección financiera a través de un gasto público en salud eficiente y efectivo.

4 La rectoría y gestión de las autoridades sanitarias son efectivas y promueven la coordinación intersectorial para el logro de resultados.

Promover un mejor estado de salud más equitativo, sostenible y con protección financiera para la población.


Todas las personas están informadas y son corresponsables por el cuidado de su salud.

Esta meta resalta la importancia de reducir las barreras económicas y no-económicas al acceso de los servicios de salud, así como orientar la atención en salud y nutrición hacia la promoción del auto-cuidado y la prevención de comportamientos de riesgo.

Se proponen el fortalecimiento de los abordajes intersectoriales de educación y comunicación para el cambio de conductas y la adopción de estilos de vida saludables; y la reducción de las barreras económicas, de género, etnia o culturales para incentivar la utilización de servicios de salud. Para materializar lo anterior, se espera que el Banco contribuya a financiar las siguientes actividades:

• La inversión en y evaluación de intervenciones dirigidas al tamizaje de riesgos en la población y al cambio de conductas (por ejemplo programas de mejoramiento de prácticas de alimentación y cuidado infantil dirigidos a los padres o cuidadores).

• La promoción de la utilización de servicios preventivos para la población masculina; programas de salud sexual y reproductiva para adolescentes, de comunicación para el cambio de conductas con el uso de TIC, entre otros.

• La inversión y evaluación de intervenciones que contribuyan a la superación de barreras económicas, de género o culturales para la utilización de servicios (por ejemplo programas de transferencias condicionadas, incentivos que estimulen la adherencia a protocolos de manejo de la enfermedad, adaptación cultural y de género de los servicios, o intervenciones promisorias como las casas maternas para mujeres embarazadas en áreas rurales dispersas, entre otros).

Dichas actividades se realizarán en colaboración entre la División de Protección Social y Salud (SPH) y la División de Género y Diversidad (GDI) del BID.

Todas las personas tienen acceso a servicios salud y nutrición de alta calidad y de manera oportuna y continua.

Esta meta busca orientar las inversiones por el lado de la oferta (infraestructura, recursos humanos, insumos, tecnología, procesos de gestión clínica y sanitaria) con el objetivo de asegurar la universalización efectiva de los servicios de salud de alta calidad.

Se propone asegurar la suficiencia y pertinencia de infraestructuras, tecnologías, insumos y recursos humanos requeridos para la organización de redes de servicios; así como el fortalecimiento de la capacidad de planificación y gestión de dichas redes con la participación de actores públicos y privados.

META#2

META#1

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Para plasmar las referidas líneas de acción, se espera que el Banco contribuya a financiar las siguientes actividades:

• La inversión y asistencia técnica para mejorar la infraestructura física y tecnológica de salud en todos los niveles de atención (registros médicos electrónicos, sistemas de citas médicas y prontuarios electrónicos, sistemas de tele-diagnóstico y tele medicina, capacitación para el uso de estas tecnologías, entre otros), la dotación de equipos e insumos médicos y las cadenas de abastecimiento y distribución de dichos insumos. Para algunas de estas actividades se prevé la colaboración de la División de Protección Social y Salud (SPH), el Departamento de Financiamiento Estructurado y Corporativo (SCF) y el Sector de Oportunidades para la Mayoría (OMJ), entre otros.

• La inversión en programas de formación, capacitación y esquemas innovadores de incentivos para mejorar el desempeño y la distribución geográfica de los recursos humanos en salud, y en intervenciones que buscan optimizar la mezcla de perfiles profesionales.

• La inversión y asistencia técnica para fortalecer la organización y los modelos de gestión clínica y sanitaria de las redes de servicios y de las unidades que las componen. Se prevé apoyar el desarrollo o la consolidación de marcos normativos, capacitación y fortalecimiento institucional para la gestión del cambio, procesos y sistemas de gestión de los recursos humanos, herramientas de planificación, mecanismos de compra estratégica de servicios y de pago, guías y protocolos de atención, sistemas de información y mecanismos de seguimiento de la calidad de la atención y de medición del desempeño, entre otros aspectos. Se apoyarán iniciativas de generación y sistematización de conocimiento sobre los modelos de organización y gestión de las redes.

• La inversión para cubrir los gastos operativos de expansión de la atención, mediante modelos de prestación pública o privada con financiamiento público (que incluye la prestación del sector privado sin fines de lucro y de las organizaciones de la sociedad civil). Se contempla asistencia técnica y trabajo analítico para apoyar el análisis de sostenibilidad de las inversiones realizadas.

Se logra protección financiera a través de un gasto en salud eficiente y efectivo.

Esta meta busca apoyar a los países en el fortalecimiento del marco de financiamiento y de gestión eficiente del gasto público en salud para lograr los mejores resultados con los recursos disponibles.

Se proponen mejorar la eficiencia económica y administrativa de los esquemas de recaudación y mancomunación de recursos para el financiamiento público del sector salud; promover un enfoque sistemático para decidir qué tecnologías sanitarias deberían cubrirse con recursos públicos, bajo qué circunstancias y para quién; y fortalecer los procesos de compras estratégicas y de financiamiento y gestión por resultados. Estas tres líneas de acción incluirán el apoyo a iniciativas de generación y sistematización de conocimiento de las experiencias regionales y globales. Para materializar dichas acciones,

META#3


se espera que el Banco contribuya a financiar actividades de inversión, asistencia técnica y trabajo analítico para:

• Fortalecer la capacidad de las instituciones del sector para modelar los patrones futuros de demanda de servicios y sus respectivas proyecciones de gastos.

• Apoyar los procesos de reforma en las funciones de recaudo, mancomunación y administración de recursos para el financiamiento de la salud, bajo un marco de diálogo intersectorial que incluya las autoridades del sector salud y de hacienda. Por el lado del Banco, se espera incluir al menos a tres divisiones: División de Protección Social y Salud (SPH), División de Mercados Laborales (LMK) y la División de Gestión Fiscal y Municipal (FMM).

• Contribuir a la creación de procesos sistemáticos y legítimos para las decisiones de cobertura de tecnologías sanitarias con recursos públicos, basados en evidencia rigurosa, y al fortalecimiento de las instituciones encargadas de la evaluación, regulación y compra de dichas tecnologías.

• Apoyar el desarrollo de la capacidad institucional del sector salud en los procesos de planificación y de gestión de presupuesto por resultado, y en el diseño e implementación de mecanismos de Financiación Basada en Resultados (FBR). Estas actividades involucran, por lo menos, a las divisiones de Protección Social y Salud (SPH) y de Capacidad Institucional del Estado (ICS).

La rectoría y gestión de las autoridades sanitarias son efectivas y promueven la coordinación intersectorial para el logro de resultados. La evidencia enfatiza la importancia de la rectoría y liderazgo de las autoridades sanitarias como determinante fundamental para el logro de objetivos de un sistema de salud. El ejercicio de la rectoría implica también la articulación de políticas y programas intersectoriales que tienen impacto sobre los resultados de salud de una población (por ejemplo programas de agua y saneamiento, políticas de tributación sobre el consumo de tabaco y alcohol o el desarrollo de espacios aptos para la actividad física, entre otros).

Por ello, esta meta busca promover las siguientes líneas de acción: • Apoyar en la definición de responsabilidades de los diferentes actores del sector salud

en cuanto a las funciones del sistema (rectoría, financiamiento, prestación de servicios y generación de recursos).

• Fortalecer la capacidad institucional de las autoridades sanitarias para ejercer una sólida rectoría (conducción sectorial, inteligencia sanitaria, regulación y supervisión y articulación intersectorial).

Para concretar las 4 metas referidas, se espera que el BID contribuya a financiar actividades de inversión, asistencia técnica y trabajo analítico para:

a. Definir y articular responsabilidades entre los actores del sistema, en el ámbito nacional y subnacional, y fortalecer la capacidad de conducción sectorial de los ministerios de

META#4

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Salud en términos de formulación y ejecución de políticas nacionales de salud y de planes estratégicos que consoliden distintos esfuerzos, tanto del sector público como del privado y de la sociedad civil.

b. Consolidar la función de inteligencia sanitaria de los ministerios de Salud en el ámbito nacional y, donde sea pertinente, en el ámbito subnacional. Se requiere inversión en: (i) generación de información a nivel individual, poblacional y administrativo así como de registro civil, de prevalencia de enfermedades, de hábitos de vida y factores de riesgo, de producción y utilización de servicios y de costos, de recursos humanos y físicos, de afiliación y cobertura, de utilización de servicios, entre otros; y (ii) capacitación de RRHH para la producción y uso de dicha información.

c. Mejorar la capacidad institucional de los ministerios de Salud para ejercer funciones de regulación y supervisión en términos, por ejemplo, de los procesos de acreditación y habilitación de instituciones prestadoras de servicios; de la vigilancia del cumplimiento de normas y protocolos; de la armonización de la legislación de salud en los procesos de integración regional; de los mercados básicos relacionados con la salud (seguros públicos y privados tecnologías sanitarias, etc.).

d. Desarrollar o consolidar el marco regulatorio necesario para una sólida articulación público-privada en materia de prestación privada de servicios que cuentan con financiamiento público y el desarrollo de asociaciones público-privadas para la construcción y mantenimiento de infraestructura y equipamiento de hospitales y clínicas públicas y/o para la gestión clínica de las mismas. Esta línea de actividades prevé la colaboración de por lo menos tres divisiones del Banco: División de Protección Social y Salud (SPH), el Departamento del Financiamiento Estructurado y Corporativo(SCF) y el Fondo Multilateral de Inversiones (FOMIN).

e. Apoyar la realización de diálogos de políticas, en el ámbito nacional y regional, sea con actores relevantes en el sector de salud o de forma integrada con otros sectores cuya actuación tiene impacto sobre los resultados de salud de la población.

Aunque las 4 metas guían las actividades operativas y analíticas del Banco, el apoyo a los prestatarios responderá a las demandas específicas de sus gobiernos y de los actores del sector privado. El sector salud puede hacer una contribución sustancial para sostener e impulsar el ciclo de prosperidad esperado en ALC para la segunda década del siglo veintiuno. Se cuenta con evidencia de que los procesos de cambio y las reformas sanitarias que ha emprendido América Latina comienzan a dar frutos. Por ejemplo, la región lidera la tendencia positiva en longevidad a nivel mundial; respecto a los años 60, en que la esperanza de vida era de 56 años, hoy en día los latinoamericanos pueden aspirar a vivir por lo menos 17 años más. Por otra parte, los avances en cuanto a mejoras en la salud infantil han sido notables, se ha logrado reducir la tasa de mortalidad infantil al nivel más bajo en el mundo en desarrollo y a un ritmo mucho mayor que las demás regiones.

Aunque iniciamos esta década con una Región más sana, hay una lista larga de asuntos pendientes que si no se abordan con políticas efectivas tendrán un impacto negativo en los prospectos de crecimiento y equidad de la región. Para que los sistemas de salud acompañen el desarrollo es preciso organizar sus recursos de forma estratégica para atender nuevas realidades y nuevos objetivos.

www.iadb.org/salud | twitter @BidSPH

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2014-2016

AGENDA DE ACCIÓN EN SALUD Y NUTRICIÓN

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