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Rev Dent Chile Vol 96 Nº1

Agenesias Dentarias: Consideraciones en

Rehabilitación Oral y Uso de Implantes

Autores:Revisión Bibliográfica

2005; 96 (1): 22-27Revista Dental de Chile

Prof. Dr. Nicolás Riveros R.1

Dr. Branco Fantela G.1

1 Docentes del Departamento

de Prótesis, Facultad de Odontología,

Universidad de Chile.

Contacto:

Dr. Branco Fantela.

Facultad de Odontología,

Universidad de Chile.

Av. Santa María 571 Recoleta, Santiago

bfantela@123mail.cl

Dental Agenesias: Considerations in Oral

Rehabilitation and Use of Implants

Se efectúa una revisión de la literatura acerca de la problemática que plantea el enfrentarse a pacientes con agenesias dentarias y surehabilitación; las definiciones existentes hoy en día, aspectos del diagnóstico, signos y síntomas presentes. Se describen generalidadespara su tratamiento y distintas alternativas existentes, así como consideraciones del crecimiento de los maxilares en relación a la instala-ción de implantes, terminando con indicaciones y tiempos recomendados de instalación según el caso.Palabras claves: Implantes dentales, agenesias dentarias.

Trabajo recibido el 19/07/2004. Aprobado para su publicación el 21/09/2004.

Resumen

Problemática y Definiciones

La ausencia de piezas dentarias, ya seatotal o parcial, trae consigo una serie deconsecuencias que se enmarcan en los ám-bitos funcional, estético y sicosocial.(1-4)

Muchos términos se han utilizado a travésde los años para describir la ausencia con-génita de piezas dentarias, siendo actual-mente sólo 2 los términos universalmenteaceptados: Hipodoncia, que es la ausen-cia de un número de piezas dentarias, yAnodoncia, que es la ausencia total de pie-zas dentarias.(5)

Ahora bien, en la gran mayoría de publi-caciones y textos se utilizan las siguientesdefiniciones para referirse a la ausenciacongéni ta de p iezas den ta r ias ;Hipodoncia, como la falta de 1 a 5dientes definitivos, casos que ocurrenen t re un 0 ,3% y un 13 ,6%.Oligodoncia por su parte, se entiende

como la falta de 6 o más piezas perma-nentes, dándose en un 0,08% de los ca-sos; en ambos casos excluyen los tercerosmolares; y Anodoncia como la ausenciatotal de piezas definitivas, ocurriendo enun porcentaje aún menor.(3,5-7)

El origen de esta ausencia de piezas esta-ría en una displasia del epite-lio oral(8), y las causas que lageneran son múltiples. Laherencia, sin embargo, es unode los factores etiológicosmás importantes, junto conesto algunos factores ambien-tales, la radiación, el trauma,malformaciones faciales, in-tervenciones quirúrgicas conresección de partes óseas e in-fecciones, deben considerar-se como causantes, sin dejar

de mencionar que la agenesia dentaria esun signo presente en una gran cantidad desíndromes.(5,9,10)

En la tabla 1 se muestra la frecuencia ydistribución en Chile de casos deagenesias, según los autores Canals yHermosilla.

A literature review was conducted to address the varied problems that raise when facing patients with dental agenesia and their rehabilitation.Diagnosis, current definitions and state of the art treatment of dental agenesia are discussed. Furthermore, considerations are madeconcerning the maxillary and mandibular growth in relation to the installation of dental implants. Finally, there are given indications andrecommendations of timing for dental implants installation.Key words: Dental implants, dental agenesias.

Summary

Toda la sistemática de la implantologíaoseointegrada ha sido investigada, desarro-llada y diseñada a través de los años parautilizarse en hueso maduro, por lo que re-

sulta un gran desafío saber cómo se com-portan estos componentes en el hueso in-maduro y en crecimiento, existiendo ac-tualmente una necesidad de investigación

y divulgación para identificar el tiempo yprocedimiento más adecuado para utilizarprótesis sobre implantes oseointegrados enniños.

Introducción

Canals y Hermosilla.Año 1981

Muestra 635

Frecuencia 4,9%Piezas 2o pre. inf.

2o pre. sup.Inc. lat. sup.

Tabla 1. Frecuencia y distribución en Chile de casos deagenesias.

No depiezas %

1 40.62

2 34.37

3 15.62

4 o más 9.4

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Diagnóstico, Signos y Síntomas

El diagnóstico de agenesia dentaria gene-ralmente se basa en hallazgos radiográficosdonde la historia de exfoliaciones yexodoncias debe ser negativa, recomendán-dose que si existe algún incisivo ausente ala edad de 8 años se realice una radiografíapanorámica para explorar la evolución dela dentición debido a que el diagnósticotemprano de estos cuadros es una gran ven-

taja para el tratamiento rehabilitador.(11) Seestima que con esta medida 4 de cada 5vasos de ausencia congénita grave de pie-zas dentarias pudiera ser pesquisada a tem-prana edad.(11,9)

Existen una serie de síntomas y signos quecaracterizan a este grupo de pacientes apar-te de la ausencia de un determinado núme-ro de piezas. Una reducción del tamaño

(microdoncia) y alteración de la forma delas piezas presentes, una reducción del ta-maño del proceso alveolar, una erupciónretardada de los dientes presentes, anoma-lías del esmalte, incremento del fre-wayspace, fisuras labiales y/o palatinas y otrasanomalías dentales y orales son los princi-pales signos presentes.(5,10)

Las diferencias entre tratar a un adulto y aun niño se enmarcan dentro de aspectossicológicos y éticos, diferencias anatómi-cas, necesidad de anestesia general, y dis-tinta capacidad de cicatrización,remodelación y regeneración, que son ma-yores en el niño debido a su mayor meta-bolismo.(5,11)

La literatura muestra que el enfrentar es-tos pacientes conlleva un verdadero desa-fío y debe ser hecho por un equipomultidisciplinario que incluya aodontopediatras, ortodoncistas, cirujanosy rehabilitadores, sin descartar la parti-cipación de sicólogos y/o terapeutas paraayudar al desarrollo emocional de estos pa-cientes, cuyo recambio dentario ocurre enun periodo muy importante desde el puntode vista social, emocional, fonético, die-tético y de desarrollo facial.(6,7,12) Se debeintentar mantener el equipo a lo largo deltratamiento de modo de evitar un impactonegativo en el paciente por un cambio delos profesionales.(12)

El tratamiento rehabilitador de estos pa-cientes generalmente involucra prótesisremovibles y fijas, operatoria y en los úl-timos años se ha incluido la instalaciónde implantes oseointegrados. Todas es-tas maniobras deben acompañar y esti-mular el desarrollo e ir siendo modifica-das de acuerdo a la variación del creci-miento de los maxilares, siendo poster-gadas las rehabilitaciones definitivas, enlo posible, hasta el final del crecimien-to.(4,7,13) Este entendimiento por parte delgrupo familiar no siempre es fácil y ge-neralmente los padres estarán ansiosospor comenzar el tratamiento protésicolo más pronto posible, después pore jemplo , de un la rgo per iodo deortodoncia; pero el protesista, debidoa su más prolongado contacto con lospadres, será el encargado de hacercomprender que el periodo de acerca-miento a la prótesis definitiva debeesperar hasta estar completo el desa-rrollo del niño.(4,7,12)

Cuando esto no sea posible y debainstalarse algún dispositivo protésico, estetratamiento debe ser orientado a suplir lasdemandas estéticas y funcionales pero conun enfoque que disminuya al mínimo eldaño sobre el tejido, que no interfiera conel crecimiento y que provea el espacio óp-timo para el tiempo en que se instalen lasprótesis definitivas. La colocación quirúr-gica de los implantes debe ser una necesi-dad secundaria a los requerimientos delprotesista y del ortodoncista.(11)

Debe considerarse la importanciasicológica que este periodo de la vida tie-ne para el niño, evitando cualquier desvia-ción de la apariencia, reemplazando porejemplo, piezas anteriores cuandocronológicamente corresponda y no antes,utilizando resinas para restaurar dientes de-formados(14), instalando sólo las fijacionesestrictamente necesarias y estratégicamenteubicadas y creando los espacios según laplanificación protésica con el tratamientode ortodoncia.(11)

Tratamientos Alternativos al Implante

La selección del tratamiento a realizar parasolucionar el problema de la ausencia depiezas en pacientes jóvenes, debe involu-crar aspectos biológicos, estéticos, asícomo el confort del paciente y su auto per-cepción y el costo beneficio según la capa-cidad de acceder a las distintas alternati-vas de tratamiento que se barajen.Dentro de las alternativas, el cierre del es-pacio con Ortodoncia debe ser siempreconsiderada como la primera, sin embar-go, no siempre es la indicada. Factores es-téticos en relación al tamaño y color de lapieza que va a reemplazar a la ausente, des-

viaciones de la línea media, ausencia demás de 1 pieza en el mismo cuadrante, ouna oclusión que no tenga indicada ningu-na modificación, pueden contraindicar suindicación. Los tratamientos más comunesson el reemplazo del incisivo lateral supe-rior por el canino, tallando yreconstituyéndolo con resina, o el caninosuperior por el primer premolar.(15)

Prótesis fija y removible:Las prótesis removibles pueden llegar a seruna indicación de tratamiento pero son, enla gran mayoría de los casos, rechazadas

por los pacientes jóvenes, constituyéndoseen sí, en algunos casos, en una buena alter-nativa como prótesis transitoria durantealgún período del tratamiento.(4,11)

Las prótesis fijas convencionales, por suparte, requieren una gran remoción de teji-do dental, con un porcentaje de dañonecrótico pulpar importante (14,8%); ade-más de un índice de fallas publicado de 7 a12% después de 10 años y de 30% despuésde 15 años.(16) Las prótesis adhesivas sur-gen como la mejor alternativa en estos pa-cientes, que poseen un tamaño pulpar con-siderable. Este tipo de tratamiento está di-

Generalidades del Tratamiento

Agenesias Dentarias: Consideraciones en Rehabilitación Oral y Uso de Implantes

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Aun cuando el crecimiento transversoen el área anterior del maxilar estácompensado con la habilidad de losdientes naturales a desviarse y al cie-rre de los espacios anteriores, esto noes cierto para los implantes. Los im-plantes colocados en estas áreas nopueden compensar el crecimiento pues-to que no se separan unos de otros y siestán unidos restringen el crecimientoanterior, por lo que está contraindicadala instalación de cualquier dispositivotranspalatal.(11)

En el sentido sagital, el maxilar sedesplaza hacia abajo y hacia adelanteproduciéndose un 25% de reabsorcióndel reborde anterior (Drift.). Este cre-cimiento en niñas se completa entre los14 y 15 años (2 a 3 años pos tmenarquia) y en niños se completa

La conclusión más importante en lasinvestigaciones realizadas en las déca-das de los ochenta y noventa por unaserie de autores (Scholz y d´Hoedt1984; Johansson et al. 1994; Odman,1994), indica que los implantes no semueven durante el crecimiento y desa-rrollo de los maxilares, resultando eninfraoclusiones y alteraciones de la di-mensión vertical, cuyas magnitudes es-tán directamente relacionadas con elmayor o menor c rec imien tolongitudinal del individuo y mientrasmás temprano se ins ta len l asfijaciones, por lo cual no sería posibleind icar o recomendar una edadcronológica fija para la instalación deimplantes. El comportamiento de losimplantes sería similar al de un dienteanquilosado debido a la ausencia delligamento periodontal y a su incapaci-dad de adaptarse a los cambios en elcrecimiento de los maxilares.(11)

ASPECTOS DEL CRECIMIENTOMAXILAR E IMPLANTES

El crecimiento vertical maxilar estáinfluenciado en gran medida por el de-sarrollo del proceso alveolar, el que asu vez depende de la presencia de losdientes y su erupción, encontrándosemenor desarrollo de altura del procesoalveolar y por lo tanto del 1/3 inferiorde la cara en niños con agenesia de pie-zas definitivas. Es el último en com-pletarse; en niñas entre los 17 a 18años, más tarde en hombres.(21)

A medida que aumenta l a a l tu raalveolar del maxilar por aposición óseaen las superficies oclusales e incisialess imul táneamente d i sminuye porreabsorción en el piso nasal y sinusal.Se ha reportado la aparición de la por-

rectamente condicionado al éxito del sis-tema adhesivo, existiendo un porcentaje defallas según resultados de meta-análisis deun 25% a los 4 años.(17) Está contraindica-do en casos de insuficiente cantidad de es-malte y donde el grado de daño coronariohaga necesaria la indicación de una coronade cobertura total por el compromiso esté-tico y de soporte.(17-18)

Autotrasplantes:Hoy en día se han descrito buenos re-sultados de autotrasplantes con éxitosde alrededor de un 90% en premolares.Se debe planificar tempranamente eltratamiento, debido a la necesidad deefectuar la intervención cuando las pie-zas poseen las 3/4 partes de la raíz for-mada . As í mismo e l t r a tamien to

ortodóncico debe postergarse hasta 6meses después del trasplante, intentan-do realizar la mayor cantidad de ma-niobras previo a la cirugía. Existe elriesgo de rizálisis y los resultados es-téticos pueden no llegar a ser los másóptimos, debido a las diferencias deforma y color entre las piezas trasplan-tadas.(19)

ción apical de implantes en el piso dela fosa nasal debido al proceso de de-sarrollo maxilar, donde una moviliza-ción del maxilar superior hacia abajoy adelante, junto al desplazamiento delpiso nasal, hacen aparecer el implanteen dicha zona.(21)

El crecimiento transversal maxilarocurre a expensas de la sutura mediapalatina siendo tres veces mayor en elsector posterior que en el anterior, au-mentando muy poco en la denticiónprimaria, pero notablemente durante elcambio de dentición. Es el primero encompletarse: el ancho inter-caninoaproximadamente a los 12 años y elancho posterior continúa hasta comple-tar la erupción de los molares. En lasniñas se completa aproximadamente alos 15 años y en niños a los 17 a 19años.(21)

Implantes en Pacientes en Crecimiento

Figura 1. Crecimiento vertical delos 4 años a edad adulta.O: Aposición, piso de órbita.Su: Sutura maxilar.C: Aposición en la crestainfrazigomática.Re: Cantidad de descensoreabsortivo del piso nasal.A: Aposición, incremento de alturadel proceso.

Figura 2. Esquema de crecimientotransversal maxilar.A: Indica el incremento de laamplitud molar (4 a 7 mm.).B: Amplitud del crecimientomaxilar (5 a 8 mm.).

Nicolás Riveros y col.

x

A

B

3x

0=6,4mm

Su=11,2mm

C=2,5mm

Re=4,6mm

A=14,6mm

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Paciente A12 años20 años

Paciente B12 años20 años

Figura 3. Crecimiento anteroposterior en dos pacientes con distinta dirección de crecimientosegún indican las flechas.

aproximadamente a los 20 años (4 añosdespués de la maduración sexual).El crecimiento rotacional maxilar pue-de hacer que un implante puesto porejemplo en la zona de PM de un pa-ciente joven interfiera con la zonamesial de un molar del mismo lado. Latotalidad de la superficie anterior delmaxilar tiene mayor tendencia a sufrirreabsorción que aposición, lo que set raducir ía en la pérdida de huesovestibular en un implante.(11-21)

ASPECTOS DEL CRECIMIENTOMANDIBULAR E IMPLANTESEn el sentido transversal, debido alcrecimiento en forma de V de la man-díbula, no debería colocarse ningunafijación posterior a los caninos en pa-cientes en crecimiento debido al cam-bio posicional que tendrá el implanteuna vez terminado el crecimiento en elsentido transversal (aprox. a los 20años), trasladándose desde una posi-ción bucal hacia la zona media o máshacia lingual.(21)

En el sector anterior en cambio, el cre-cimiento cesa tempranamente (alrede-dor de los 12 años) y la ubicación delimplante no se vería afectada.(11-21) (Fi-gura 5)

En relación al crecimiento antero-poster ior y vert ica l , e l de t iporotacional anterior de la mandíbula esmás perjudicial para la posición delimplante que en un caso de crecimien-to rotacional posterior, debido a lamayor posibilidad de infraoclusión.

Los cambios antero-posteriores y ver-

ticales de la mandíbula son dramáticosy pueden tener un efecto adverso en lacolocación de los implantes en la par-te anterior o posterior de la mandíbu-la. Este efecto sería particularmentedevastador si existieran dientes adya-centes naturales, como en el caso deimplantes únicos. Es más alentador eluso de implantes en niños que tienenausencia de una gran cantidad de dien-tes y quienes no presentan ni los cam-bios alveolares ni la compensación ob-servada en los niños dentados, donde

los implantes colocados adyacentes oen las cercanías de dientes naturales sesumergen progresivamente con rela-ción a los dientes naturales.(11-21)

Otro punto a considerar es el suficien-te espacio mesio-distal para colocar losimplantes, debido a que la proximidadextrema de los dientes naturales tieneuna fuerte correlación con el grado depérdida ósea en el tiempo, encontradoen la pieza natural adyacente.(22)

11 añosy 10 meses12 añosy 10 meses17 añosy 10 meses

Figura 6. Esquemas que ilustran el crecimiento antero-posterior y vertical de la mandíbula.Figura 5. Superposición de una mandíbula deniño y de adulto. Nótese el diferente creci-miento transversal en las regiones canina ymolares.

5 mm de disminución por la reabsorción

Figura 4. Esquema de larelevancia clínica delcrecimiento de losmaxilares en relación aun implante instalado alos 5 años de edad.

Agenesias Dentarias: Consideraciones en Rehabilitación Oral y Uso de Implantes

Implantehecho a los5 años

15 mm de incrementoen la altura alveolar

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Los problemas potenciales del uso deimplantes no surgen generalmente enpacientes edéntulos, sino en niños par-cialmente desdentados. La mayor difi-cultad en hacer recomendaciones es laextraordinaria variabilidad en la can-tidad y dirección de crecimiento entrelos niños.(11)

En los casos de ausencia unitaria o par-cial de dientes definitivos, el momen-to más indicado para la cirugía seríacuando los dientes definitivos hayanerupcionado completamente y esté ter-minada o muy próxima a terminar lamaduración del esqueleto.(3,8,20) Tratarpacientes con ausencia congénita otraumática de los dientes antero-supe-riores, pone bajo presión al clínicopuesto que se requiere una solucióntemprana, pero colocar los implantesantes de los 13 ó 16 años no está reco-mendado.(11)

Los efectos a largo plazo de los implan-tes que sustituyen dientes únicos condientes adyacentes es en cierto gradopoco predecible y está en directa rela-ción con el grado de crecimiento yerupción del hueso y piezas vecinas,considerando que hasta 1 ó 2 mm deinfraoclusión pueden ser solventadospor un cambio de los pilares. Sin em-bargo, Thilander y cols. encontraronvariaciones entre 1,3 hasta 9 mm depérdida del nivel óseo. Estos mayoresniveles conllevan un gran problema es-tético, de higiene y se podrían consi-derar un fracaso. Las ventajas de colo-car implantes en edades tempranas sepueden opacar por el hecho de dañarlas piezas vecinas y por la atrofia óseaen la zona del implante.(11)

El uso de prótesis convencionales esútil en la medida que se obtiene infor-mación que ayude al diseño de la pró-tesis final y permite el mayor creci-miento posible antes de iniciar el plande tratamiento definitivo.(11)

La edad cronológica no sería una guíapara la colocación de los implantes,pues la madurez esqueletal y dentariano están siempre estrechamente rela-cionadas.(20) Existen variados métodospara determinar esta maduración: cur-vas de crecimiento y/o radiografías demano-muñeca, estudio de cefalogramasy fórmulas que involucran la estaturade los padres. Todos métodos que pue-den ser usados en forma independien-te o complementaria.

El ritmo, comienzo y término del cre-cimiento durante la adolescencia varíaentre individuos del mismo sexo y porsupuesto entre distintos sexos. Se es-tima la edad pick de crecimiento en los12.0 años para las niñas y a los 14.1en los niños.(23)

La indicación guía general debería serno colocar implantes hasta terminadocomple tamente e l c rec imien tomaxilofacial, de manera de evitar re-sultados adversos o indeseados. Aunasí, están descritas una serie de modi-ficaciones dimensionales en el macizocraneofacial en varias etapas de lavida, como erupciones residuales con-tinuas de incisivos entre los 9 y 25años, cambios faciales del adulto tan-to dimensionales como en el perfil, cre-cimiento residual condilar, etc.Esta postura de acercamiento cambiaal enfrentar un caso de anodoncia o unaausencia de un gran número de piezas.Los implantes colocados en áreas in-feriores edéntulas, lejanos a dientesnaturales, parecen tener suceso auncuando son colocados a temprana edady le ofrecen al niño una prótesis infe-rior estable, difícil de obtener de otraforma.

Cuando hay gran cantidad de piezas au-sentes se deberían instalar los implan-tes lo más pronto posible ubicándoloslo más bucal y mesialmente posiblepara asegurar que su ubicación en el

tiempo permita una rehabilitación másestética.(3,8) En pacientes edéntulos ocasi edéntulos, el único cambio en laposición de los implantes en el tiempopuede ser la inclinación, la cual puedeser compensada corrigiendo la próte-sis.(8)

El uso de implantes en niños de 5 ó 6años está descrito, pero sólo cuando nose espera un desarrollo alveolar debi-do a la ausencia congénita de las pie-zas, siendo la sobredentadura sobreimplantes que no pasen de la zona delos caninos para atrás, la más indica-da, permitiendo el recambio protésicosin alterar el crecimiento. La necesi-dad de implantes superiores puede noser tan apremiante porque el maxilares afectado menos frecuentemente porla anodoncia y generalmente hay sufi-ciente retención para una prótesis pro-visional removible mientras se esperael desarrollo definitivo.(11)

Es importante considerar también quela ausencia de piezas dentarias genera unafalta de estímulo para el sistema mastica-torio, terminando en severas hipoplasiasóseas y seudoprognatismos(3,8,12), resultan-do en un bajo desarrollo del procesoalveolar tanto en sentido vertical comohorizontal. El tratamiento tempranocon implantes oseointegrados ayudaríaa prevenir la atrofia ósea y la falta decrecimiento de los maxilares, mante-niendo la masa ósea(3,8,13), al contrariode la carga temprana que sufre el hue-so alveolar con prótesis removibles ge-nerando una progresiva reabsorción delreborde que dificultaría la posteriorrehabilitación en años posteriores, de-bido a un incremento en la frecuenciade remodelación mientras que la fun-ción osteoblástica es inhibida.(8,13)

Indicación y Tiempo de Instalación

Nicolás Riveros y col.

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tener presente que el implante se comportacomo un diente anquilosado y debido a lagran variedad de direcciones de crecimien-to de los maxilares es muy arriesgado efec-tuar una indicación muy temprana para suinstalación.

El enfrentar un paciente con agenesiasdentarias significa un desafío para cual-quier odontólogo, debido a la edad delpaciente, el impacto en el grupo familiar,a la cantidad de información que se debeconocer y al número de profesionales queparticipa en su rehabilitación.Existen variadas alternativas para su tra-tamiento, pero los implantesoseointegrados son una indicación muy

Conclusiones

certera para estos casos. En general no de-ben instalarse antes de terminado el creci-miento, debiendo utilizar métodos adecua-dos para determinar la edad biológica delpaciente y no basarse en su edadcronológica. Sólo se indicará su instalaciónen edades tempranas cuando sea un casode anodoncia o severa hipodoncia y secompruebe una necesidad del punto de vis-ta psicológico del paciente. Es importante

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