Agentes antitrombòticos y antiplaquetarios para intervención coronaria percutànea (1)

Agentes anticoagulantes y Agentes anticoagulantes y antiplaquetarios para intervención antiplaquetarios para intervención

coronaria percutàneacoronaria percutànea

Agentes anticoagulantesAgentes anticoagulantes

Heparina (no fraccionada)Heparina (no fraccionada) Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular Inhibidores directos de la trombina (bivalirudina Inhibidores directos de la trombina (bivalirudina

–ANGIOMAX)–ANGIOMAX)

Agentes antiplaquetariosAgentes antiplaquetarios ( (antiagregantes plaquetarios)antiagregantes plaquetarios)

Acido acetilsalicílicoAcido acetilsalicílico ClopidogrelClopidogrel PrasugrelPrasugrel TicagrelorTicagrelor Antagonistas de la glicoproteina IIb/IIIa plaquetariaAntagonistas de la glicoproteina IIb/IIIa plaquetaria AbciximabAbciximab

Heparina SódicaHeparina Sódica

Agente antitrombòtico mas utilizado.Agente antitrombòtico mas utilizado. Eficaz en la prevención de la trombosis arterial Eficaz en la prevención de la trombosis arterial

aguda durante los procedimientos percutáneos.aguda durante los procedimientos percutáneos. La heparina no tiene actividad fibrinolitica; por La heparina no tiene actividad fibrinolitica; por

lo tanto, no lisa coágulos existentes.lo tanto, no lisa coágulos existentes.


Mecanismo de acciónMecanismo de acción

Se combina con una proteína llamada Se combina con una proteína llamada antitrombina III (AT III) para convertirse en un antitrombina III (AT III) para convertirse en un inhibidor de la trombina y otros factores de la inhibidor de la trombina y otros factores de la coagulación (Factores IXa, Xa, XIa y XIIa).coagulación (Factores IXa, Xa, XIa y XIIa).


Una vez adm. se une a diversas proteínas Una vez adm. se une a diversas proteínas plasmáticas (AT III), a células endoteliales, plasmáticas (AT III), a células endoteliales, macrófagos y al factor Von Willebrand, (inhibe macrófagos y al factor Von Willebrand, (inhibe la función plaquetaria).la función plaquetaria).

La variabilidad de su efecto dependerá de la La variabilidad de su efecto dependerá de la disposición de estas proteínas.disposición de estas proteínas.


Indicaciones y UsosIndicaciones y Usos

•Angina Inestable, IAM.Angina Inestable, IAM.•Profilaxis y el tratamiento de la trombosis Profilaxis y el tratamiento de la trombosis venosa y la embolia pulmonar.venosa y la embolia pulmonar.•Fibrilación auricular.Fibrilación auricular.•Tratamiento de los coagulopatias agudas y Tratamiento de los coagulopatias agudas y crónicas.crónicas.


Indicaciones y UsosIndicaciones y Usos

• Prevención de la formación de trombos en Prevención de la formación de trombos en procedimientos hemodinámicos.procedimientos hemodinámicos.

• Profilaxis de la embolia arterial periférica.Profilaxis de la embolia arterial periférica.• Como anticoagulante en transfusiones de sangre, Como anticoagulante en transfusiones de sangre,

circulación extra corpórea, diálisis y en circulación extra corpórea, diálisis y en muestras de sangre para propósitos de muestras de sangre para propósitos de laboratorio.laboratorio.


Vías de AdministraciónVías de Administración

• Ev.Ev.• Sc.Sc.• Intra-ArterialIntra-Arterial


Eliminación/Dosis/Vida MediaEliminación/Dosis/Vida Media

• Fase rápida: dependerá de la unión de la Fase rápida: dependerá de la unión de la heparina a los elementos celulares 50%.heparina a los elementos celulares 50%.

• Fase lenta: predominantemente renal 25%.Fase lenta: predominantemente renal 25%.• Vida media plasmática (60-90 min.)Vida media plasmática (60-90 min.)

dosis recomendada 100U/Kg.dosis recomendada 100U/Kg.


MonitoreoMonitoreo

• Tiempo de coagulación activado (TCA) Tiempo de coagulación activado (TCA) tiempotiempo que que

tarda la sangre en formar un coagulo tarda la sangre en formar un coagulo tiempos entre 250 y 350 seg. tiempos entre 250 y 350 seg. son adecuados para realizar procedimientos. VN son adecuados para realizar procedimientos. VN 120-150 seg.120-150 seg.

• Recuento de PlaquetasRecuento de Plaquetas


ComplicacionesComplicaciones

• Sangrado menor (Lugar de punción, encías, Sangrado menor (Lugar de punción, encías, etc.)etc.)

• Sangrado importante (Retroperitoneal, Sangrado importante (Retroperitoneal, gastrointestinal)gastrointestinal)


Tto. de las ComplicacionesTto. de las Complicaciones

• Suspender terapia anticoagulanteSuspender terapia anticoagulante• Administración de Protamina Administración de Protamina 1mg. Neutraliza 100u de heparina. 1mg. Neutraliza 100u de heparina.

Administración lenta ya que produce hipotensión disnea, bradicardia (reacciones alérgicas). Administración lenta ya que produce hipotensión disnea, bradicardia (reacciones alérgicas).

• Transfusión sanguíneaTransfusión sanguínea

HBPMHBPMHeparina de Bajo Peso MolecularHeparina de Bajo Peso Molecular

Menor efecto hemorrágico para un efecto Menor efecto hemorrágico para un efecto antitrombòtico comparable con el de la heparina.antitrombòtico comparable con el de la heparina.

Debido a que es obtenida por la despolarización Debido a que es obtenida por la despolarización química y enzimática de la heparina sódica.química y enzimática de la heparina sódica.


CaracterísticasCaracterísticas

• Efecto anticoagulante mas predecibleEfecto anticoagulante mas predecible• No son inhibidas por el factor 4 plaquetarioNo son inhibidas por el factor 4 plaquetario• No se necesita monitoreoNo se necesita monitoreo• Menor riesgo de TIHT Menor riesgo de TIHT (Trombocitopenia inducida por heparina con (Trombocitopenia inducida por heparina con

trombosis)trombosis)


Absorción y eliminaciónAbsorción y eliminación

• Niveles de absorción plasmáticos pico en 3-4 Niveles de absorción plasmáticos pico en 3-4 horas, después de las dosis sc. y detectables por horas, después de las dosis sc. y detectables por 12hs.12hs.

• Se elimina por vía renalSe elimina por vía renal


Vía de adm. y dosisVía de adm. y dosis

• Vía adm. Ev. SC.Vía adm. Ev. SC.• Dosis 0.1mg/kg SC cada 12hs.Dosis 0.1mg/kg SC cada 12hs.

0.30mg en bolo ev..0.30mg en bolo ev..


MonitoreoMonitoreo

• No esta indicado el monitoreo de rutina debido a No esta indicado el monitoreo de rutina debido a su efecto muy predeciblesu efecto muy predecible


• La HBPM más conocida es la enoxaparina.La HBPM más conocida es la enoxaparina.• La protamina revierte el 60% de su efecto.La protamina revierte el 60% de su efecto.• Desventaja costo 10-20 mayor que la heparina Desventaja costo 10-20 mayor que la heparina

no fraccionada.no fraccionada.


HBPM y cateterismoHBPM y cateterismo

• Hasta 8hs posterior a la Adm. de enoxaparina no existe Hasta 8hs posterior a la Adm. de enoxaparina no existe la necesidad de Adm. heparina adicional.la necesidad de Adm. heparina adicional.

• En caso que se realice entre 8 y 12hs posterior a la En caso que se realice entre 8 y 12hs posterior a la Adm. de enoxaparina Adm. 0.3mg /Kg. extra de Adm. de enoxaparina Adm. 0.3mg /Kg. extra de enoxaparina ev..enoxaparina ev..

BivalirudinaBivalirudinaANGIOMAXANGIOMAX

Es un inhibidor directo de la trombina Es un inhibidor directo de la trombina independientemente de la antitrombina y tienen independientemente de la antitrombina y tienen la capacidad de inhibir la trombina incluso la capacidad de inhibir la trombina incluso cuando esta se encuentra unida a la fibrina o a la cuando esta se encuentra unida a la fibrina o a la matriz de la pared arterialmatriz de la pared arterial


El principal agente antitrombínico es la hirudina El principal agente antitrombínico es la hirudina formada por las glándulas salivales de la formada por las glándulas salivales de la sanguijuela medicinal .sanguijuela medicinal .

La bivalirudina se desarrollo sintéticamente La bivalirudina se desarrollo sintéticamente basado en la estructura química de la hirudina. basado en la estructura química de la hirudina.


IndicaciónIndicación

• Pacientes sometidos a una angioplastia Pacientes sometidos a una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) con coronaria transluminal percutánea (ACTP) con oclusión severa o completa por un coágulo rico oclusión severa o completa por un coágulo rico en plaquetas.en plaquetas.


AdministraciónAdministración

• Está destinado para inyección e infusión endovenosa. Está destinado para inyección e infusión endovenosa. • Debe diluirse en 50 ml de Dextrosa al 5 % en Agua o Debe diluirse en 50 ml de Dextrosa al 5 % en Agua o

Cloruro de Sodio para Inyección al 0,9 % para producir Cloruro de Sodio para Inyección al 0,9 % para producir una concentración final de 5 mg/ml.una concentración final de 5 mg/ml.

• La dosis que debe administrarse se ajustará de acuerdo La dosis que debe administrarse se ajustará de acuerdo con el peso del paciente.con el peso del paciente.


ContraindicacionesContraindicaciones

• Sangrado mayor en actividad.Sangrado mayor en actividad.• Antecedentes de hipersensibilidad a la Antecedentes de hipersensibilidad a la

Bivalirudina u otro componente de la fórmula.Bivalirudina u otro componente de la fórmula.• Embarazo, lactancia, niñosEmbarazo, lactancia, niños.


VentajasVentajas

• Inhibidor directo de la trombinaInhibidor directo de la trombina• Alta afinidad con la trombina unida al coaguloAlta afinidad con la trombina unida al coagulo• Efecto anticoagulante predecibleEfecto anticoagulante predecible• No necesita monitoreo de laboratorioNo necesita monitoreo de laboratorio• Se suspende una vez concluido el procedimiento Se suspende una vez concluido el procedimiento

y su efecto permanece durante dos horasy su efecto permanece durante dos horas


Efectos adversosEfectos adversos

• Sangrado:Sangrado:• En pacientes sometidos a ACTP para el En pacientes sometidos a ACTP para el

tratamiento de la angina inestabletratamiento de la angina inestable exhibieron exhibieron tasas más bajas de sangrado mayor y menores tasas más bajas de sangrado mayor y menores requerimientos de transfusiones de sangre en requerimientos de transfusiones de sangre en comparación con heparina.comparación con heparina.

Agentes antiplaquetariosAgentes antiplaquetarios ( (antiagregantes plaquetarios)antiagregantes plaquetarios)

Acido acetilsalicílico (ASPIRINA) Acido acetilsalicílico (ASPIRINA)

Clopidogrel (PLAVIX)Clopidogrel (PLAVIX)

Abciximab (REOPRO)Abciximab (REOPRO)

Trombo plaquetarioTrombo plaquetario

El trombo plaquetario juega un papel importante en El trombo plaquetario juega un papel importante en la fisiopatología de las complicaciones isquemicas. la fisiopatología de las complicaciones isquemicas.

Es el elemento clave en la oclusión arterial, Es el elemento clave en la oclusión arterial, producida por un coagulo rico en plaquetas, como producida por un coagulo rico en plaquetas, como consecuencia de la ruptura de una placa consecuencia de la ruptura de una placa aterosclerótica.aterosclerótica.

La inhibición plaquetaria ha sido el elemento La inhibición plaquetaria ha sido el elemento principal en la prevención y el tratamiento del principal en la prevención y el tratamiento del trombo plaquetario.trombo plaquetario.

Agentes antiplaquetariosAgentes antiplaquetarios

Acido acetilsalicílico (ASPIRINA)Acido acetilsalicílico (ASPIRINA)


• Inactiva la función plaquetaria inhibiendo la Inactiva la función plaquetaria inhibiendo la producción de tromboxanos, que son inductores producción de tromboxanos, que son inductores de la agregación plaquetaria.de la agregación plaquetaria.

Acido acetilsalicílico (ASPIRINA)Acido acetilsalicílico (ASPIRINA)

Vía de administraciónVía de administración: Oral: Oral Absorción y eliminaciónAbsorción y eliminación: Absorción rápida, : Absorción rápida,

niveles plasmáticos pico en 20 min., eliminación niveles plasmáticos pico en 20 min., eliminación rápida.rápida.

MonitoreoMonitoreo: Ninguno: Ninguno PrecaucionesPrecauciones: alergia a la aspirina, ulcera.: alergia a la aspirina, ulcera. Dosis: dependerá de la patología. En ATC Dosis: dependerá de la patología. En ATC

3.25mg/d antes y después del procedimiento.3.25mg/d antes y después del procedimiento.

Acido Acido acetilsalicílicoacetilsalicílico (ASPIRINA) (ASPIRINA) IndicacionesIndicaciones

• Angina estable/inestableAngina estable/inestable• IAMIAM• Angioplastia coronariaAngioplastia coronaria• Enfermedad carótidea. Prevención de ACVEnfermedad carótidea. Prevención de ACV• Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica• FA (coadyuvante con warfarina)FA (coadyuvante con warfarina)• Prótesis valvulares (coadyuvante con warfarina)Prótesis valvulares (coadyuvante con warfarina)



• Metabolito que interfiere con la función de la Metabolito que interfiere con la función de la membrana plaquetaria inhibiendo la unión de membrana plaquetaria inhibiendo la unión de plaquetas/fibrinógeno y la interacción plaqueta-plaquetas/fibrinógeno y la interacción plaqueta-plaqueta.plaqueta.


Vía de administraciónVía de administración: Oral: Oral Absorción y eliminaciónAbsorción y eliminación: Absorción rápida, : Absorción rápida,

nivel plasmático pico a las 2 horas , vida media nivel plasmático pico a las 2 horas , vida media de 12hs..El 50% se eliminación por vía renal de 12hs..El 50% se eliminación por vía renal mientas que el resto se produce por vía rectal.mientas que el resto se produce por vía rectal.

Duración de la acciónDuración de la acción: Días (Durante la vida de : Días (Durante la vida de la plaqueta)la plaqueta)

DosisDosis: Carga 600mg en ATC, (media carga : Carga 600mg en ATC, (media carga 300mg) luego 75mg/d durante un año300mg) luego 75mg/d durante un año


MonitoreoMonitoreo

• No necesita monitoreo directoNo necesita monitoreo directo• Como puede haber neutropenia (rara vez) Como puede haber neutropenia (rara vez)

realizar hemograma completo a las 2 semanas y realizar hemograma completo a las 2 semanas y luego a los 3 meses de tratamientoluego a los 3 meses de tratamiento


Clopidogrel mostró en un estudio ser más Clopidogrel mostró en un estudio ser más efectiva que el AAS en la efectiva que el AAS en la prevención deprevención de complicaciones en el procedimiento de complicaciones en el procedimiento de Angioplastia CoronariaAngioplastia Coronaria, con menos efectos , con menos efectos adversos.adversos.


Inhibe la agregación plaquetaríaInhibe la agregación plaquetaría Antagonista de la glicoproteina IIb/IIIa Antagonista de la glicoproteina IIb/IIIa

plaquetaria plaquetaria

• Impidiendo la unión del fibrinógeno, del factor Impidiendo la unión del fibrinógeno, del factor von Willebrand y de los receptores de las von Willebrand y de los receptores de las plaquetas activadas. plaquetas activadas.


Indicación TerapéuticaIndicación Terapéutica

• Intervención coronaria percutánea (ACTP)Intervención coronaria percutánea (ACTP)

Prevención de complicaciones isquemicasPrevención de complicaciones isquemicas• Angina inestableAngina inestable

Reducción a corto plazo (1 mes) del riesgo de infarto de Reducción a corto plazo (1 mes) del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable, que no miocardio en pacientes con angina inestable, que no responden al tratamiento convencional y que han sido responden al tratamiento convencional y que han sido programados para intervención coronaria percutánea.programados para intervención coronaria percutánea.


AdministraciónAdministración

• Por vía intravenosa (IV.).Por vía intravenosa (IV.).• La dosis recomendada de ReoPro es un bolo La dosis recomendada de ReoPro es un bolo

intravenoso de 0,25 mg/kg seguido intravenoso de 0,25 mg/kg seguido inmediatamente de una infusión continua de inmediatamente de una infusión continua de 0,125 μg/kg/min. 0,125 μg/kg/min.


Método de administraciónMétodo de administraciónTomar 3 ampollas.Tomar 3 ampollas.Verificada la Verificada la dosis kilo pesodosis kilo peso del paciente administrar el bolo del paciente administrar el bolo utilizando un filtroutilizando un filtro de jeringa con baja unión a proteína . El de jeringa con baja unión a proteína . El bolo deberá ser administrado durante un (1) minuto. bolo deberá ser administrado durante un (1) minuto. Diluir el resto en 250cc de solución salina estéril al 0,9% o Diluir el resto en 250cc de solución salina estéril al 0,9% o dextrosa al 5% e infundir a 17ml/h a través de una bomba de dextrosa al 5% e infundir a 17ml/h a través de una bomba de infusion continua. La perfusión intravenosa continua debe infusion continua. La perfusión intravenosa continua debe filtrarse utilizando un filtro con baja unión a proteínas.filtrarse utilizando un filtro con baja unión a proteínas.

Abciximab (REOPRO)Abciximab (REOPRO) ContraindicacionesContraindicaciones

• Ptes. con sensibilidad conocida a abciximabPtes. con sensibilidad conocida a abciximab• Hemorragia interna activaHemorragia interna activa• ACV dentro de los dos añosACV dentro de los dos años• Cirugía o traumatismo intracraneal o intraraquídea Cirugía o traumatismo intracraneal o intraraquídea • Cirugía mayor reciente Cirugía mayor reciente • Neoplasia intracranealNeoplasia intracraneal• AneurismaAneurisma• TrombocitopeniaTrombocitopenia• Insuficiencia hepática severa.Insuficiencia hepática severa.• I. Renal en hemodiálisis I. Renal en hemodiálisis


Reacciones adversasReacciones adversas

• HemorragiasHemorragias• TrombocitopeniaTrombocitopenia• Reacciones alérgicasReacciones alérgicas


Remoción del catéter de la arteria femoralRemoción del catéter de la arteria femoral

• Controlar el TCA, no remover el catéter aControlar el TCA, no remover el catéter a menos que el TCA sea < 175 segundos.menos que el TCA sea < 175 segundos.• Presionar sobre el sitio de acceso durante 20 Presionar sobre el sitio de acceso durante 20

minutos minutos • Colocar vendaje compresivo y peso después de Colocar vendaje compresivo y peso después de

lograr la hemostasialograr la hemostasia• Administrar analgésicos si hay dolorAdministrar analgésicos si hay dolor


Luego de la remoción del catéterLuego de la remoción del catéter

• Controlar la ingle para determinar hemorragia / Controlar la ingle para determinar hemorragia / hematoma y los pulsos dístales cada 15 minutos durante hematoma y los pulsos dístales cada 15 minutos durante la primera hora o hasta que se estabilice, luego cada la primera hora o hasta que se estabilice, luego cada hora durante las 6 horashora durante las 6 horas

• Continuar con reposo absoluto con la cabecera de la Continuar con reposo absoluto con la cabecera de la cama inclinada hasta un máximo de 30° y el (los) cama inclinada hasta un máximo de 30° y el (los) miembro(s) afectado(s) extendido(s) ya sea durante 6-8 miembro(s) afectado(s) extendido(s) ya sea durante 6-8 horas luego de retirar el catéterhoras luego de retirar el catéter

• Retirar las vendas compresivas antes de la ambulación.Retirar las vendas compresivas antes de la ambulación.• Seguir medicando si hay molestia.Seguir medicando si hay molestia.

Agentes antitrombòticos y antiplaquetarios para intervención coronaria percutànea (1)

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