Agitación psicomotora en urgencia pediátrica
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Agitación psicomotora en urgencia pediátrica
Dr. Cristián Marchant F.
Residente Pediatría UC
Enero 2010
Aspectos generales
No se dispone de guías claras, basadas en evidencia para el manejo de pacientes agitados en servicios de urgencia
Existen gran confusión y malentendidos sobre el uso de medicamentos en estos pacientes
Epidemiología
Se desconoce la frecuencia con que es necesario usar contención física o química en niños en SU
Literatura disponible: 6,8% de evaluaciones psiquiátricas en niños y adolescentes requieren contención
Encuesta en SU en EEUU (niños y adultos) 70% de los SU generales no tienen unidades
psiquiátricas adosadas (v/s 13% de los especializados)
En ambos tipos de servicio, el 90% a 98% emplea alternativas a la contención antes de usar ésta
Al usar contención, el 30% usó contención física y el 30% usó combinación de contención física y química
Agitación y contención
El uso de contención para manejar pacientes agitados es controversial, con instituciones tales como la JCAHO y otros grupos que han abogado por el uso de métodos alternativos
Sin embargo, la eficacia percibida de estos métodos ( one on one, intervención verbal, estimulación decreciente, comida y bebida) no supera el 48% (v/s 60% al usar contención química
Definición de contención química Uso involuntario de medicamentos
psicoactivos en una situación de crisis para ayudar a contener conducta agresiva fuera de control en un paciente
El uso de contención química puede ser controversial, pero con el uso de guías apropiadas puede aplicarse con relativa seguridad
Su empleo puede ser apropiado si no hay contraindicaciones médicas (por ejemplo estado respiratorio alterado)
Puede usarse si es necesario para la seguridad del paciente y el equipo de salud y cuando otros métodos para calmarlo son inapropiados o fracasan
No se deben usar medicamentos psicoactivos por conveniencia o castigo, para suplir falta de personal adecuado o como sustituto de otro tratamiento más adecuado
Contención química v/s tratamiento enfocado en los síntomas Aunque pueden incluir los mismos
medicamentos y dosis, son conceptos distintos
Enfocado en síntomas: tratamiento provisto con el consentimiento del padre o tutor y asentimiento del niño, como parte de un plan de tratamiento medido para calmar y reducir agitación
Medicamentos y evidencia en la literatura Poca literatura disponible Mucho más información en adultos Favorecen la vía oral de administración y el
uso de antipsicóticos de segunda generación (atípicos)
Manejo del paciente agitado
Intervenciones para calmar al paciente- Presentarse con claridad- Usar lenguaje simple, voz suave,
movimientos lentos- Explicar que va a pasar en el SU- Reducir la estimulación ambiental dentro de
lo posible (menos luz y ruido, pocas personas)
Intervenciones para calmar al paciente- Quitar acceso a equipo/objetos frágiles- Permitir espacio para caminar si es posible- Ofrecer comida y bebida- Reasegurar al niño que uno esta ahí para
mantenerlo seguro- Escuchar y empatizar- Decirle cómo se van a respetar sus
peticiones razonables
Intervenciones para calmar al paciente- Aclarar las metas del niño y tratar de enlazar
éstas a su cooperación- Encontrar cosas que el niñopueda controlar
(elegir bebidas)- Incorporar a especialistas disponibles- Ofrecer distractores- Permanecer atento (percepción de ser
ignorado puede estimular escaladas)- Recordar no tomar su ira personalmente
Psicofármacos recomendados
Si el paciente ya está con algún tratamiento:
1. Dar la dosis habitual v/o según horario, a menos que se sospeche toxicidad
2. Si no es la hora habitual, considerar dar 1/4 a1/2 de la dosis total diaria como dosis única si toma benzodiazepinas o antipsicóticos (tras chequear dosis máxima, evitar usar aripiprazol por su potencial de agitación)
Psicofármacos recomendados
Tratamientos síntoma – específicos (preferir v/o):- Ansiedad: lorazepam, diazepam- Ideación psicótica o manía: risperidona, olanzapina,
ziprasidona IM o haloperidol IM- Agresión impulsiva, maladaptativa: risperidona u
olanzapina- Delirio: tratar causa médica de base, considerar
risperidona o haloperidol- Se puede adicionar benzodiazepina al antipsicótico
tras 30 minutos según necesidad
Psicofármacos recomendados
Tratamientos de agitación en general (se prefiere v/o):
- Risperidona v/o- Olanzapina v/o- Diazepam v/o – IM – e/v- Lorazepam v/o – IM – e/v- Ziprasidona IM- Haloperidol IM + Lorazepam IM (puede usarse la
misma jeringa)- Se puede añadir benzodiazepina a un antipsicótico
tras 30 minutos según necesidad
Dosis recomendadas
Diazepam 0.04 - 0.2 mg/kg/dosis (máx. 10 mg/dosis)
Haloperidol, 0.025 - 0.075 mg/kg/dosis IM (máx. 5 mg/dosis)
Lorazepam 0.05 mg/kg/dosis (máx. 2 mg/dosis) Olanzapina 2.5 mg (escolares) a 10mg
(adolescencia tardía) v/o Risperidona 0.25 mg (escolar) a 2mg (adolescencia
tardía) v/o Ziprasidona 10 - 20 mg IM si 9 -16 años, 10 mg IM
si 12 - 16 y años
PACIENTE AGITADO/VIOLENTO
URGENCIA MÉDICA SÍ
NO
Contención física (supino)
Considerar fármaco para “agitación en general”
Contención química si está indicado
¿Toxidrome?
Tratar (CITUC 6353800)
ACTIVAMENTE VIOLENTO PARA SÍ MISMO/OTROS
SÍ
Pedir personal de apoyo
Considerar contención física
Asegurar ambiente seguro
NO
Identificar necesidades, deseos
Enfocarse en “intervenciones para calmar al paciente”
¿Sigue agitado?
¿Sigue violento?
Considerar contención química con medicamentos para “agitación en
general”
¿Sigue agitado?
Considerar ofrecer tratamiento “síntoma –
específico”
Si usa antipsicótico o BZD, dosis extra
Continuar “intervenciones para calmar al paciente”
Especialista en seguridad/psicosocial si
hay disponible
¿Agitación continúa o aumenta?
¿Movimientos amenazadores
¿Agitación continúa o aumenta?
¿Movimientos amenazadores
Considerar usar medicamentos de “agitación en general”
Si ya se dieron, nueva dosis tras 30 minutos
Llamar personal adicional, asegurar ambiente seguro
¿Conducta en escalada, violenta o amenazadora?
Muchas gracias
Referencias Rossi, J. et al: The Violent or Agitated Patient; Emerg
Med Clin N Am 28 (2010) 235–256 Hilt, R. et al: Agitation Treatment for Pediatric
Emergency Patients; J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 47:2, Febrero 2008
Migon, M. et al: Factors associated with the use of physical restraints for agitated patients in psychiatric emergency rooms; General Hospital Psychiatry 30 (2008) 263–268
Downey, L. et al: Frequency of alternative to restraints and seclusion and uses of agitationreduction techniques in the emergency department; General Hospital Psychiatry 29 (2007) 470–474