Agudizacion EPOC. Neumocan 2007
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EPOC. EXACERBACION
Cambios en la sintomatología basal Intensidad relevante de esos cambios Aparición aguda CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO
Rabe et al AJRCCM 2006
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EPOC. EXACERBACIONES
Empeoran el estado de salud Aceleran la progresión de la enfermedad Aumentan costes sanitarios Aumentan la necesidad de cuidados Pueden provocar muerte prematura
Celli and Barnes ERJ 2007
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EPOC. EXACERBACION
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Entradas pubmed últimos 5 años Exacerbaciones EPOC
0
50
100
150
200
250
300
350
400
NAntibioterapia
Toma de decisionesal final de la vida
cuidadores
Atención primaria
Prevencion
Alternativas a Ingreso hospitalario
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EPOC.EXACERBACION
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EPOC.EXACERBACION
Papi et al Am J R C C Med 2006
infeccion
otras
78%
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CAMBIOSTERAPEUTICOS
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EPOC. INFECCIONGERMENES
Haemophilus influenzaeStrep. pneumoniaeMoraxella catarrhalis
Rhinovirus
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EPOC. INFECCIONGERMENES
Haemophilus influenzaeStrep pneumoniaeMoraxela catarrhalis
69 EXACERBACIONES GRAVES
(Cultivo esputo, PCR virus y atipicos)(marcadores inflamatorios: células, EN, PCE, NO)
54% 48%
Virus (Rhinovirus)
78%Germen
Mas gravedad Mas expresión inflamatoria
Papi et al Am J R CCM 2006
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EPOC. INFECCIONGERMENES
Haemophilus influenzaeStrep pneumoniaeMoraxela catarrhalis
56 EXACERBACIONES
(Cultivo esputo, PCR Rhinovirus y serologia atipicos)(marcadores inflamatorios: citoquinas IL6 IL8)
70% 19%
Rhinovirus
80%Germen
Mas gravedad Mas expresión inflamatoria
Wilkinson et al Chest 2006
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EPOC. EXACERBACION
Se ha demostrado elevación de marcadoresde respuesta inflamatoria en esputo
Pinto Plata et al, Chest 2007
Se ha demostrado elevación de marcadoresde respuesta inflamatoria sistémica
Bhowmik, Thorax 2007
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EPOC. INFECCIONEstudios microbiológicos
¿Que estudios?
¿A quien?
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EPOC. INFECCIONEstudios microbiológicos
Riesgo de gérmenes resistentesIngreso en UCIMala respuesta al tratamiento inicial
Cultivos de esputo y broncoaspiradoTécnicas broncoscópicas
Rev Esp Quimioterap 2007
Mala respuesta al tratamiento inicial
Cultivo de esputoGold 2007
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EPOC. INFECCIONAntibioterapia
¿A quien?
¿Qué antibiotico ?
¿Cuánto tiempo?
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EPOC. INFECCIONTRATAMIENTO
Gérmenes en vía aérea tanto en agudización como en situación estable
Papel de la antibioterapia tradicionalmente controvertido
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EPOC. INFECCIONANTIBIOTERAPIA
Al menos dos síntomas(Disnea, expectoración, purulencia)
Anthonisen et al Ann Intern Med 1987
Los tres síntomas mayoresDos síntomas si esputo purulentoLos que necesiten VM
Gold 2007
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EPOC. INFECCIONANTIBIOTERAPIA
SEPAR 2007
Betalactamicos / inhibidor Macrólidos (Azitromicina)Cefalosporinas (2ª, 3ª)KetólidosFluoroquinolonas
Meropenem / ImipenemBetalact antipseudomona
Rev Esp Quim 2007
GOLD 2006
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EPOC. EXACERBACIONDuración de antibioterapia
¿INFECCION?Procalcitonina en sangre como guía para establecer antibioterapiay para determinar su duración
PCT < 0.1 micg/L: no ABPCT > 0.25 micg/L: causa bacteriana
Antibioterapia con PCT>0,25
6 mesesseguimiento
Menos uso de ABMismo éxito terapéutico
Stolz et al Chest 2007
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EPOC. AGUDIZACION
EPOC grave agudizadoInsuficiencia respiratoria
¿IOT – VMI?
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EPOC. AGUDIZACION
15-30% de ingresos EPOC
IOT y VM
15-50% supervivencia al año
Quinnell et al, Chest 2006
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EPOC. AGUDIZACION
IOT y VM en pacientes con EPOC grave
Dilema Terapéutico y Ético
BeneficenciaNo maleficenciaAutonomía
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EPOC. AGUDIZACIONFactores determinantes para VMI
GOLD 2007
EXPECTATIVAS DEL TRATAMIENTO Y CAPACIDADDE RECUPERCION
RECURSOS EN UCI
PECULIARIDADES DE LA PRACTICA MEDICA
DESEOS DEL PACIENTE
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EPOC. AGUDIZACION
Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable
calidad asistencial
Problema clínico:
EPOC en situación “avanzada”Exacerbación que precisa ventilación mecánica
El paciente puede morir si no se proporciona VMVsLa VM puede prolongar la agonía
Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)
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EPOC. AGUDIZACION
Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable
calidad asistencial
Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)
6 casos clínicos seleccionados14 “senior doctor”7 hospitales en UK
¿Qué información adicional se solicita por los médicos?¿Que posibilidades de recuperación estiman?Interpretación del caso y manejo
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EPOC. AGUDIZACION
Consistencia en las decisiones médicasAusencia de variabilidad inexplicable
calidad asistencial
Kostopoulou et al (Qual Saf Health Care 2004)
Variaciones importantes en:Toma de decisionesInformación solicitadaExpectativas de recuperación
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EPOC. EXACERBACION
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EPOC. EXACERBACION
DISPARA LOS COSTES Y LA UTILIZACION DE RECURSOS SANITARIOS
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EPOC. EXACERBACION
Nuevos esquemasasistenciales
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EPOC. AGUDIZACION
“Rapid Response Team”“Enfermeria especializada”+ Médicos generales
1 año232 pacientes con AEPOC
128 Altas precoces104 Ingresos evitados
Reingresos 30-60 días15%
Muertes 5%
Davidson, CRD 2006
CUIDADOS DOMICILIARIOS
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EPOC. AGUDIZACION
“Hospitalizacion Domiciliaria”Neumologos + Enfermería
Valoración hospitalaria
Estabilidad 72h
Hospt convencional
Hosp Domicilio
Ahorro estanciasBuena evolución
Diaz Lobato et al ; Arch Bronconeumol 2005
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EPOC. AGUDIZACION
SistemasHospital/Domicilio
HospitalizaciónConvencionalVs
Seguro para el pacienteMas satisfacción del paciente y entornoAhorra costes
Múltiples esquemas no homogeneos
Revisión sistemática BMJ 2004
7
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EPOC. AGUDIZACION
Revisión sistemática BMJ 2004
Bajo nivel de concienciaCambios agudos en Rx de TóraxCambios agudos en ECGPh< 7,35Comorbilidad descompensadaAusencia de cuidador
EXCLUIDOS
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EPOC. AGUDIZACION
![Page 45: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/45.jpg)
Las exacerbaciones son factor de riesgo para mortalidad en la EPOC
Soler Cataluña et al, Thorax 2005
![Page 46: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/47.jpg)
EPOC. AGUDIZACION
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE FONDO
Prevenir y controlar síntomasReducir frecuencia y gravedad
de exacerbacionesMejorar calidad de vidaMejorar la tolerancia al ejercicio
![Page 48: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/48.jpg)
EPOC. PREVENIR EXACERBACIONES
Abandono del Hábito tabáquicoVacuna de la gripe y antineumocócicaBroncodilatadores acción prolongada
Esteroides inhaladosRehabilitación
GOLD 2007
![Page 49: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/49.jpg)
EPOC. AGUDIZACION
Auditoria BTS sobre adecuación de asistencia a los estándar de cuidados del paciente con EPOC
Abismo entre estándares e ítems asistenciales
PREVENCION
VacunasRehabilitación
Roberts et al Eur Respir J 2001
Gran variación entre centros
![Page 50: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/50.jpg)
EPOC. AGUDIZACION
Abismo entre estándares e ítems asistenciales
Garcia-Aymerich et al Eur Resp J 2000
Exacerbaciones de EPOC (353 casos)
28 %: No vacunados86%: No programa de Rehabilitación43%: Mala técnica de inhaladores26%: Fumadores activos
![Page 51: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/52.jpg)
Selección de pacientesPara Antibioterapia
Estudios microbiologicos
Marcadores???
Coinfeccion??
CONCLUSIONES
![Page 53: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/53.jpg)
CONCLUSIONES
Explorar deseos delpaciente
Comités Bioética??
Reducir VPM
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CONCLUSIONES
![Page 55: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/55.jpg)
CONCLUSIONES
![Page 56: Agudizacion EPOC. Neumocan 2007](https://reader034.fdocuments.es/reader034/viewer/2022052301/55a1b5c51a28abe82a8b45db/html5/thumbnails/56.jpg)