UNIVERSIDAD DE CONCEPCIN

FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGA

APLICACIN EN TERAPIA SISTMICA

MONOGRAFA

El camino del muriente: Cmo vivir mientras se muere.

Docente

Felipe Garca

AlumnosKarla Agurto

Gonzalo Lillo

Concepcin, 11 de junio de 2012.

El camino del muriente: Cmo vivir mientras se muere.

"Ni la muerte, ni la fatalidad, ni la ansiedad, pueden producir la insoportable desesperacin que resulta de perder la propia identidad."

Lovecraft, (A travs de las puertas de la llave de plata, 1933)

Introduccin

El enfrentamiento ante la idea de la muerte fue y ser siempre un tema de profundas reflexiones, debates y tribulaciones, tanto desde la perspectiva filosfica y religiosa a, la ms actual, cientfica (Gala et al., 2002). Como plantea Plotquin (2004), este proceso de enfrentamiento ha tenido distintas visiones histricas. Durante la edad media se tiene el concepto de una muerte amaestrada; donde el sujeto la tena bajo su dominio. La muerte informaba de su llegada, y quien reciba este mensaje era el que iba a morir. No era el mdico el que anunciaba cuntos meses de vida le quedaban al paciente sino, al revs, las personas le comunicaban al mdico la proximidad de su muerte. Cada persona saba, por naturaleza, cundo le llegaba su momento de morir. Habiendo recibido ese aviso, l mismo comenzaba a llevar adelante un ceremonial.

Durante este periodo histrico la muerte se viva en pblico, era una herencia de padres a hijos. La gente realizaba ritos de muerte, participando en la muerte ajena y aceptando su propia mortalidad (Plotquin, 2004).

Este paradigma se ve modificado en la sociedad moderna, ya que ahora la idea predominante es la de una muerte excluida. El que est muriendo no puede hacer nada; es un participante pasivo (paciente) de su propia agona. No toma decisiones, sino que son tomadas por l y hasta se podra decir que no est totalmente consciente que se encuentra en el proceso de morir (Plotquin, 2004).

Con el desarrollo de la ciencia moderna, la medicina obtiene las herramientas tcnicas para meterse con la muerte y cambia su paisaje. Del hombre que mora en su lecho, se pasa a morir en los hospitales. Si en otro tiempo la muerte avisaba al muriente, hoy el muriente est entubado, ligado a un respirador artificial y a un tiempo de muerte que no le pertenece (Plotquin, 2004). Actualmente, bajo el sistema de creencias predominante de la sociedad industrial avanzada, es cada vez ms difcil el convivir o el aceptar la mera idea de la muerte. Se observa el nacimiento de una sociedad tanatofbica, donde la sola mencin de mortalidad es tab; hasta una enfermedad que sea comnmente considerada como sinnimo de muerte hay que ocultarla y negarla, recurriendo al engao. Se llega a tal punto de evitacin que se piensa que a los moribundos es mejor ahorrarles la noticia de que se estn muriendo, incluso se concibe la idea de la buena muerte como una muerte repentina, mejor an si estamos inconscientes o durmiendo (Gala et al 2002).

Dentro de esta lgica se ve la evitacin del duelo en el proceso de enfermedad casi como una situacin normativa, tanto para los equipos mdicos como para los familiares. Sin embargo, para contrarrestar este paradigma surge la corriente de cuidados paliativos que asume el respeto a todos los seres humanos como un absoluto, en el sentido de que todos tienen derecho a participar del proceso de la vida de manera libre y equitativa, con el objetivo de aliviar el dolor y el sufrimiento en los pacientes que estn en la fase final de su vida, en la medida que sea posible, sea cual sea la causa o enfermedad inicial (Loncn et. al 2007).

Se comienza a humanizar el proceso de muerte, dando espacio al duelo e intentando preparar a la persona para afrontarlo, como seala Astudillo, Mendinueta y Casado (2007) se busca una reconstruccin de significados que hacen sentido no solo para aceptar la situacin sino que tambin como oportunidad de llegar a un estado de mayor desarrollo personal, racionalizando y disminuyendo la ansiedad en momentos difciles; se busca la atencin al sufrimiento y a la muerte basndose en la persona, respetando la intimidad y confidencialidad para garantizar el respeto a la autonoma prctica y del entorno cercano.

Finalmente se promueve la clarificacin y la catarsis de los involucrados entregando psicoeducacin a la persona en su rol de enfermo, dando un abordaje centrado en l aqu y ahora que formula problemas desde una perspectiva interpersonal y entrega la posibilidad de afrontarlos, para as prepararse de manera digna para el desenlace ya anunciado (Milln-Gonzles & Solano-Medina, 2010).

En el presente trabajo se graficar la visin actual de la muerte, para luego introducir la importancia de afrontar la evitacin del propio duelo como crisis normativa, la cual es provocada por el hecho de enfrentarse a la no-existencia inminente en los casos en que se tiene una fecha de caducidad. Posteriormente se explorara la importancia de la resolucin de esta crisis para lograr una mayor adhesin al tratamiento y una real prolongacin de la vida, no solo una no-muerte. Se propone trabajar con una mirada sistmica desde los enfoques centrados en la solucin y de la terapia narrativa para manejar desde la negacin de ayuda y el llevar en soledad la experiencia inminente, hasta la inclusin de otros significativos en el proceso de preparacin para el duelo.Caracterizacin histrica del afrontamiento a la muerte

Segn Gala et al. (2002), histricamente existen dos actitudes generalizadas frente a la muerte, divididas claramente por el nacimiento de la institucionalizacin hospitalaria en el siglo XX. La concepcin de la muerte reinstitucionalizacin se caracterizaba por una aceptacin de esta como parte del proceso natural de la existencia. Por otro lado, al entrar en juego la profesin medica formal, el hospital se roba el monopolio de la mortalidad como el lugar reservado para morir.

Durante esta primera poca, Gala et al. (2002) plantean que la muerte era percibida como algo lgico, asumible, tolerable y no desesperanzador. Este proceso del morir no era de conocimiento exclusivo del muriente, sino de todos sus familiares e incluso su pueblo. En este periodo la muerte aconteca en presencia de todos, conformando un acto publico solemne, donde el moribundo era el actor principal y en donde el tema era tratado de frente, sin mascara ni subterfugios. Segn Garca et al. (2007) rituales como estos que favorecen el desprendimiento son como un blsamo que ayuda a curar las heridas, lo que se condice con la visin de la poca.

Una de las grandes diferencias se da en lo que Gala et al. (2002) denominan: la conciencia de la informacin de la propia muerte. Postulan que antes de la medicalizacin de la muerte, el enfermo era el primero en saber que iba a morir, a diferencia de la actualidad donde se le intenta ocultar la gravedad de la enfermedad y mantener la palabra muerte en un bal bajo siete llaves.

A tal extremo llega esta prdida de conciencia que al muriente se le da a escoger entre no saber que va a morir o comportarse como si no supiese que esto va a pasar (Gala et al 2002).

La actual concepcin de distanciamiento de la muerte, fuerza a dejar atrs a los difuntos, erradicando casi totalmente prcticas antiguas como: los velatorios prolongados, la preservacin del luto y el tiempo de duelo y las visitas peridicas al cementerio. Estas prcticas, segn Garca (2011), constituan una oportunidad de construccin de la muerte y los sucesos posteriores, adems de cumplir la segunda funcin de prolongar el vnculo entre los vivos y los muertos.

Segn Garca (2011), existen tres factores principales que sostienen esta concepcin evitativa en relacin a la no existencia. En primer lugar se plantea que la patalogizacin del miedo por parte de la cultura biomdica encasilla al duelo como un trastorno psiquitrico donde el dolor ya no es parte natural de un proceso de desprendimiento, sino una consecuencia desadaptativa. Esto lleva a que el duelo pase a ser un acontecimiento individual, una experiencia de dolor personal que debe ser silenciada lo ms pronto posible, alejndolo de la visin de comunidad y de ritual que permite re significar la relacin con quien ya no est fsicamente.

Otra consecuencia de esta visin patologizante del duelo es la de una receta universal del dolor, donde todas las personas deben vivir el proceso de la misma manera, cumpliendo una serie de pasos normativos. Segn esta interpretacin, no vivir el duelo como lo dice la norma es seal de una patologa (Garca, 2011).

El segundo factor que expone Garca (2011), es la negacin de la muerte. Fundamentada en la patalogizacin, se convierte a la muerte en un hecho incomodo que hay que ocultar, lo que desestructura la ritualidad familiar del duelo. Tal negacin lleva al extremo que al enfrentar a un deudo, la gente no sabe de qu hablar y prefiere cambiar de tema o trasportar al doliente a una nueva realidad. Por otro lado, el legado bio-medico fuerza a la negacin a travs de frmacos que adormecen y alejan de la realidad del duelo.

El ltimo factor es el de la comercializacin de todo el proceso (Garca, 2011). La lgica de demanda y oferta convierte a todo el proceso de duelo en un bien de consumo, donde las agencias de salud, las compaas farmacuticas y las funerarias ven a los deudos y a los difuntos (o prximos a serlo) como meros clientes. Unido a la evitacin y a este intereses monetario por parte de los terceros, los deudos pueden contratar agentes externos que se preocupen de todos los preparativos, ya no es necesario que acompaen a su otro significativo hasta el ltimo momento o se preocupen de sus cuidados, para eso estn las instituciones mdicas y las ayudas qumicas. Incluso al fallecer el ser querido, no es necesario siquiera ver el cuerpo, ya que existen las compaas funerarias que se harn cargo de la situacin. Esto lleva a que el distanciamiento no sea solo en relacin al pensamiento o al relato, sino que conlleva a un distanciamiento fsico de todo lo que sea relacionado con el dejar de existir.

Otra explicacin sobre la concepcin moderna la introduce Gala et al (2002), quienes postulan que existen seis claves que sostienen este cambio. En primer lugar se encuentra una menor tolerancia a la frustracin, propia de una sociedad mercantilista donde se exigen satisfacciones inmediatas y se evita a toda costa el sufrimiento.

Otra razn mencionada por este autor es el aumento de la esperanza de vida, lo que ha convertido a la muerte en una realidad ms y ms distante, restndole cotidianeidad.

En tercer lugar, se postula que el culto a la juventud, en una sociedad donde los medios de comunicacin bombardean constantemente a la poblacin con figuras jvenes y hermosas a quienes hay que imitar. Es por esto que se vuelven comunes practicas estticas como tratamientos y cirugas que solo sirven para entregar un imagen de juventud, pero no una mayor probabilidad de supervivencia.

El cuarto factor propuesto es el de una menor mortalidad aparente, una que en el entorno normal se ha desterrado la muerte. Ya no existen epidemias mortferas ni hambrunas (en el contexto de la sociedad occidental industrializada), tambin ha disminuido significativamente la mortalidad infantil, los cementerios has sido exiliados de la ciudad. Las personas ya no mueren en sus casas, sino que acuden a las instituciones mdicas para agonizar y a las empresas fnebres al morir.

Tambin se explica esta situacin por una menor trascendentalidad y espiritualidad en el hombre medio. La crisis de valores, el imperio del hedonismo, la perdida de tica y el dominio de una cultura que cree que la felicidad es el gozar y el ser es el tener, fomentan la ignorancia frente al sentido de la muerte.

Finalmente se encuentra una menor preparacin o educacin para la muerte, que es la reunin de todo lo antes mencionados, lo que conlleva a un sentimiento de indefensin. No existen modelos a imitar o seguir, truncando el aprendizaje social que debera modelar el afrontamiento adecuado frente a esta situacin. Consecuencias y modos de afrontar la prdida de la salud y la eventual muerte

Al ir dejando cada vez ms de lado al protagonista de esta historia dentro de su propio proceso vemos como este se va inundando de mltiples sntomas, multicausales y con componentes multidimensionales (como lo son el tratamiento farmacolgico, las medidas generales de tratamiento, los aspectos emocionales, sociales, econmicos, espirituales, las vivencias previas, cultura, estado de nimo, ansiedad, nivel cognitivo, estado de consciencia, etc.). No se da el espacio para que perciba de forma particular el impacto de este sntoma ni menos para expresarlo, al contrario vemos como se evita esta situacin (Loncn et. al 2007). Producto de este abordaje es esperable que el muriente caracterice su proceso con distorsiones cognitivas, enojo y amargura, con sentimientos de vaco sobre la vida, as como con una ideacin intrusiva sobre situaciones inconclusas, que generan actitudes evitativas y una franca disfuncin social. Dicha condicin se asocia con trastornos emocionales y fsicos, entre los cuales se incluyen las patologas del sueo, as como altos porcentajes de complicacin con episodios depresivos que complican an ms la vivencia del muriente (Milln-Gonzles & Solano-Medina, 2010).Dentro del proceso de la aceptacin de la perdida de la propia salud y la preparacin para la muerte, Kubler Ross (citado en Gala et. al, 2002) describe la teora de las cinco etapas (de negacin/aislamiento, ira, pacto o negociacin con Dios, depresin y aceptacin final, si se han superado convenientemente las anteriores fases) y considera que, en las primeras horas o das, el afectado experimenta una sensacin de choque con incredulidad y negacin de la realidad y un cierto entumecimiento defensivo que acta como un manto protector para amortiguar el impacto de la situacin. Posterior a esto generalmente se acompaa de sentimientos de tristeza, ensimismamiento, desinters, culpa, rabia y algunas alteraciones cognitivas y psicomotoras. De las primeras semanas hasta los seis meses, el afectado va adquiriendo conciencia de lo que ha perdido tras atravesar episodios de llanto e incredulidad, con periodos de insomnio, nerviosismo, miedo, sentimientos de enfado, vergenza, desamparo, desinters y falta de visin de futuro (Astudillo, Mendinueta, & Casado, 2007).Socialmente se ha ido construyendo una respuesta esperada para el afrontamiento de esta situacin, en el muriente vemos como mecanismo de defensa la evitacin y producto de esto mismo en el entorno cercano surge el silencio. De esta manera el sistema alimenta el mantenimiento de la evitacin del duelo por parte del muriente y el muriente sustenta esto producto del miedo a afrontar la situacin y sus consecuencias inminentes.

Estrategias de afrontamientoUna vez identificado el mecanismo sostenedor de la evitacin del duelo proponemos dos fases para hacerle frente: la primera de ellas est dirigida directamente al trabajo individual con el muriente y se orienta a la agona y al acto de morir per se, con el fin de identificar los principales miedos e inquietudes que surgen en este terreno para poder entregar estrategias para ser manejados, en el caso que sea oportuno, o redefinidos. La segunda estrategia se dirige al desarrollo personal del muriente en donde se da el espacio para la reconstruccin de un nuevo mundo de significados, el cual haga sentido al muriente y no necesariamente lo conduzca a la sanacin fsica que espera sino que lo oriente a su situacin real, previa a la prdida de la salud o la eventual muerte.Para llevar a cabo una instancia teraputica con el muriente proponemos contemplar e integrar los siguientes elementos: explorar el impacto fsico, emocional y social de la enfermedad, as como la preparacin psicolgica del paciente y de la familia; fortalecer la comunicacin en las relaciones ms cercanas, promover las expresiones de afecto, fortificar las defensas psicolgicas funcionales, brindar independencia en la medida de las posibilidades, optimizar el apoyo social y resolver problemas prcticos (Milln-Gonzles & Solano-Medina, 2010). Orientado a la agona y al acto de morir:Una vez que el muriente tiene conciencia de su situacin y pasa de la trayectoria potencial de muerte a la trayectoria real de muerte se articulan en torno a los dos procesos de nuestra propia muerte: la agona y el acto de morir como tal. De hecho, gran parte del temor cae sobre el proceso de la agona y no en el morir como tal, as en esta ltima etapa de la vida el miedo se evidencia de las siguientes formas (Galia et. al, 2002):

a) Miedo al proceso de la agona en s: la mayora de los enfermos terminales se plantean dudas y se angustian por si el hecho de morir les implicar grandes sufrimientos fsicos o psquicos.

b) Miedo a perder el control de la situacin: el proceso terminal vuelve al paciente cada vez ms dependiente de los dems, hasta llegar a perderse el control de s mismo temiendo as que todas las decisiones sobre l las tomen los dems.

c) Miedo a lo que acontecer a los suyos tras su muerte: as se preocupan especialmente por lo que le suceder a su familia.

d) Miedo al miedo de los dems: como dijo un poeta "no he sabido jams lo que es el miedo hasta que lo vi en los ojos de los que me cuidaban".

e) Miedo al aislamiento y a la soledad: los pacientes suelen tener miedo a estar solos a la hora de morir.

f) Miedo a lo desconocido: la perspectiva de nuestra muerte hace inevitable el planteamiento del ms all, qu ocurre despus de la muerte?.

g) Miedo a que la vida que se ha tenido no haya tenido ningn significado: si la respuesta que el paciente se da a este interrogante no es satisfactoria, el proceso de morir es ms temido an.

La suma de estos miedos se traduce en sufrimiento, que es un verdadero dolor (dolor psquico, casi peor que el fsico) y esto es lo que ms se teme provocando lo que se ha mencionado como conducta des-adaptativa, sin embargo esta no es una regla y existen distintas formas de afrontar los diversos miedos, ya sea de manera individual, con el apoyo de la familia o con apoyo teraputico. El lograr afrontar los miedos es hacer frente a la situacin prxima y como meta aceptarla, preparndose y preparando a los dems ante lo inminente (Loncn et. al 2007). Orientada al desarrollo personal:La reconstruccin de un nuevo mundo de significados que tenga sentido no necesariamente lleva a la normalidad previa a la prdida de la salud o la eventual muerte, sino que da la oportunidad de llegar a un estado de mayor desarrollo personal (Astudillo, Mendinueta, & Casado, 2007), por esta razn quienes han pasado por una crisis, tienen una percepcin distinta de la vida, sienten que deben procurar vivir el presente de la mejor manera posible, cultivar la amistad y los afectos porque en la afliccin stos no slo previenen y amortiguan su impacto, sino que son su principal tratamiento.

El manejo de las crisis requiere un trabajo mental de contencin y esfuerzo para tolerar el sufrimiento, detectar sus causas y combinar la voluntad personal con una buena utilizacin de los recursos de ayuda, tanto propios como de familiares y amigos, para as facilitar su asimilacin y una adaptacin ms positiva a la crisis (Astudillo, Mendinueta, & Casado, 2007). Para lograr un manejo de la situacin crtica de manera efectiva proponemos centrarnos en los siguientes aspectos:1. Exploracin de impacto fsico, emocional y social2. Preparacin psicolgica personal y familiar3. Fortalecer la comunicacin 4. Promover las expresiones de afecto5. Optimizar el apoyo social6. Centrarse en los problemas que identifique el usuarioEn estas situaciones de crisis las principales preocupaciones de los murientes suelen ser debidas al dolor, al deterioro y la dependencia, a la falta de control, al temor de ser una carga, a la incertidumbre, al temor a morir, al temor a la soledad. De este modo nos centraremos en tratar de tomar como problemas aquello que cada muriente considere como tal y no introducir nuevas cuestiones a no ser que est muy justificado. La idea es tratar de ayudarle a buscar las soluciones o acompaarle en la falta de las mismas y en la toma de decisiones que l considere ms adecuadas no imponindole las nuestras (Loncn et. al 2007).Instancias para llevar a cabo las estrategias de Afrontamiento:

Entre las estrategias ms empleadas y efectivas para el afrontamiento de la muerte se encuentran las psicoterapias grupales breves, el trabajo en psicoterapia individual as como tambin intervenciones de apoyo y psicoeducacin dirigida al muriente como al crculo familiar involucrado. Se ha demostrado que tanto el grado de alianza teraputica como la motivacin personal y el desarrollo del self (por parte del muriente) son indicadores de un buen pronstico. De este modo al considerar la terapia interpersonal vemos a continuacin un resumen de sus principales requerimientos (Milln-Gonzles & Solano-Medina, 2010):

Estar dispuesto a cooperar con el terapeuta.

Tener introspeccin de sus sentimientos.

Discutir acerca de sus sentimientos.

Poder establecer un vnculo de confianza con el terapeuta.

Como reportan Milln-Gonzles y Solano-Medina (2010) en las situaciones en donde el muriente enfrenta una muerte prxima, donde el duelo se manifiesta, al menos en parte, cuando el paciente percibe una prdida de las interacciones sociales producto de visualizarse distinto a los dems y de la menor cantidad y calidad de tiempo que se comparte con la familia y amigos, se ha sugerido reforzar los lazos sociales, trabajar las ideas de aislamiento del mundo y, por lo tanto, reducir el alto riesgo de condiciones psiquitricas que afectan el pronstico del usuario, mejora de la adaptacin emocional tanto del paciente como de la familia (Loncn et. al 2007).

Para obtener el logro teraputico y el alivio, en parte, de la situacin del muriente se torna fundamental tomar una actitud de empata hacia la percepcin subjetiva que el muriente y su familia tiene de la realidad. Tan substancial como un dato clnico es la apreciacin del enfermo cuando hablamos de su bienestar, tambin una comunicacin efectiva y la construccin de una relacin de compromiso que implican cualidades humansticas; habilidades en comunicacin y disponibilidad de tiempo y espacio adecuado para cada paciente, siendo la aceptacin de la muerte el final natural de la vida en donde se trata de aliviar la desesperacin y el sufrimiento (Loncn et. al 2007). A raz de esto se pretende incentivar el bienestar del sujeto, al racionalizar y disminuir su ansiedad en esos momentos difciles a travs de acciones concretas (Astudillo, Mendinueta, & Casado, 2007): Recibir una informacin progresiva sobre su padecimiento y una buena relacin profesional-muriente que les permita expresar sus dudas e informarse segn sus necesidades.

Un control rpido y eficaz de los sntomas, si es posible, con anticipacin de los posibles problemas.

La reduccin de los tiempos de espera, que generan incertidumbre.

Una mayor profesionalidad y humanismo de quien les cuida.

Un ambiente de atencin, no slo proyectado para facilitar la labor de los profesionales involucrados, sino para proporcionar el mayor bienestar posible a los murientes.

Que se procure paliar la soledad de los pacientes con una mayor flexibilidad en las visitas, o con ms tiempo de permanencia de algn familiar a su lado cuando estn conscientes.

Aumentar su sentido de control frente a la indefensin.

Facilitar el apoyo del entorno habitual del muriente en cada una de las fases de la enfermedad.Implementacin en equipos de SaludLas consecuencias a las que ha llevado esta visin moderna de veneracin de la juventud, evitacin del envejecimiento y la prdida de salud ha conducido a quienes enfrentan la muerte a verse inmersos en un mar de incertidumbre, el cual muchas veces cruzan en silencio, frente a esta situacin dirigimos nuestros esfuerzos para lograr romper con esta historia no contada o no historia del muriente, para esto no solo proponemos las estrategias familiares y personales orientadas al manejo de los miedos y al desarrollo personal del muriente; sino que tambin queremos hacer mencin a la intervencin en crisis se realiza cuando esta nueva etapa da inicio.

Bajo el ala de las influencias de los cuidados paliativos proponemos iniciar las intervenciones en una etapa previa a la habitual en psicoterapia, proponemos ir en bsqueda de los murientes y de esta manera trabajar en lo que se conoce como intervencin en crisis, como primer paso de intervencin.

Como pretendemos trabajar con personas que se enfrentan a una eventual y pronta muerte, no planeamos llevar una intervencin prolongada en el tiempo, sino que adaptarnos al pronstico de cada uno aprovechando el tiempo segn lo que el muriente considere como de mayor relevancia. Proponemos humanizar el proceso de cuidados y tratamiento paliativo, integrando las variables psicoemocionales y familiares, no tan solo por la participacin del psiclogo sino dentro de todo el equipo de salud tratante; de esta manera llevar a travs de distintas instancias entregar las estrategias ya mencionadas.

Capacitar a los equipos de salud se torna una tarea vital en este sentido puesto que se trabajara con el manejo de miedos y el desarrollo personal es preferible desarrollar un buen vinculo con el profesional tratante y no incluir a alguien ms para realizar este trabajo para evitar el sentimiento de desesperanza y prolongacin de la espera del muriente, adems favorecemos la adherencia al tratamiento de este. Al tratarse de las familias proponemos que en lo ideal el mismo profesional o equipo de salud entreguen psicoeducacin y sean catalizadores de buena comunicacin y apoyo mutuo, sin embargo la meta que se busca con la familia est solo en medida que el paciente lo considere por esta razn el hecho de que otro profesional se hiciera cargo de su orientacin y de la entrega de estrategias no sera contraproducente. Propuesta de intervencin narrativa

Basndonos en los principios de los cuidados paliativos entregados por De Simone (2000), se comenzara un trabajo que tuviera como enfoque central el reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso natural. Para lograr este cometido las tcnicas narrativas sera una gran herramienta, ya que permiten re significar el discurso pesimista de una prdida de identidad y a la vez de significado, hacia una reafirmacin de la existencia a travs del rescate de experiencias pasadas exitosas. Se propondra como alternativa a un final definitivo y terrible, la sobrevivencia a travs del legado relacional. Con el trmino legado relacional hacemos referencia al efecto positivo que han logrado nuestras interacciones con otros y la continuidad en vida a travs de las actitudes que desarrollamos en la vida.

Por otro lado, es necesario desarrollar estrategias para que luego de que se genere esta re significacin de los hechos pasados, exista una adecuacin actual a la situacin. En esta instancia se trabajara en temas de carcter medico para entrenar en comportamientos que permitan que el muriente lleve una vida lo ms normal posible sin acelerar el proceso natural de deterioro. Tambin en esta fase de tratamiento se buscara la co-construccin de este relato positivo en base al legado relacional en conjunto con la familia, permitiendo la exposicin del relato a un nuevo pblico.

Es importante considerar, que a lo largo de todo el proceso se mantendra abierta la posibilidad de contencin emocional, pero permitiendo que la familia se una a la terapia de forma activa y solucionando las situaciones que surjan como un equipo de co-terapeutas.

Finalmente, como manera de reducir incertidumbre, es necesario contar con el apoyo de un equipo mdico integral que pueda asesorar en temas tcnicos especficos al muriente y a su familia, otorgndoles as ese sentimiento de control que se ve tan afectado por el proceso de la muerte.Propuesta de intervencin centrada en la solucin

Al tener como base los planteamientos de los cuidados paliativos (De Simone, 2000) y el trabajo de la terapia narrativa (Carr, 1998), vemos como nuestra intervencin tambin es influenciada y orientada al trabajo realizado por Gregory Bateson, de Milton H. Erickson y del Mental Research Institute de Palo Alto (Garcia, 2010) en donde nos enfocamos en la solucin de las problemticas presentadas por el muriente y no por los motivos que detectamos nosotros como profesionales interviniendo. Enfocamos nuestros cimientos en pensamientos post-estructuralista, constructivista y post-modernista puesto que no indagan lo que hay detrs y debajo del lenguaje, sino lo que hay en el lenguaje, no creen que el lenguaje representa la realidad, sino que el lenguaje es la realidad, por cuanto la constituye y ordena, y finalmente porque consideran que el lenguaje cientfico es un medio ms de acercarse al conocimiento, no es el nico medio (Garca, 2010). De esta manera organizamos nuestro trabajo en un enfoque que tenga como propsito central el reafirmar la importancia de la vida, considerando a la muerte como un proceso natural, tras esto se propone identificar la precepcin del muriente en cuanto a su propio proceso, el mecanismo de afrontamiento de este mismo, la evaluacin de las soluciones que ha dado; a modo de ver si el problema es el intento de solucin que se da y en su consecuencia se pretende interrumpir el patrn de ms de lo mismo(que en el caso que presentamos en esta propuesta de intervencin, es la evitacin del propio duelo).

En este enfoque es primordial enfocarse en las singularidades que cada muriente da a su situacin, no proponemos una intervencin tipo receta pues optamos por tomar las inquietudes del muriente por sobre objetivos preestablecidos pues como de Shazer (citado en Garca, 2010) propone en su analoga Lo que ms importa es la llave que abre la puerta, y no la naturaleza de la cerradura. Por lo antes mencionado como antesala a la intervencin se propone a modo de estrategias que vayan orientando al muriente para que se conecte con la experiencia y la metodologa de trabajo. Estas estrategias son:

Entregar informacin sobre padecimiento aclarando dudas y tabs. Reduccin en tiempos de espera Facilitar el apoyo del entorno habitual Aumentar el sentido de control frente a la indefensin.Discusin

Como ya lo deca Shakespeare en el siglo XVI, en su inmortal obra Hamlet T lo sabes, comn es a todos, el que vive debe morir, pasando de la naturaleza a la eternidad. Pese a la claridad potica de sus palabras, la tarea de afrontar el proceso de la muerte, ya sea propia o ajena, no se torna ms sencilla, aun cuatro siglos despus. Lo que cabe preguntarse es Por qu si la muerte acompaa a la vida desde el inicio aun genera tal terror? Como nos dice Lovecraft "La emocin ms antigua y ms intensa de la humanidad es el miedo, y el ms antiguo y ms intenso de los miedos es el miedo a lo desconocido" y que ms desconocido que lo que ocurre cuando se deja de ser.

Las concepciones modernas, que niegan la herencia cultural y los ritos del pasado, provocan que el afrontamiento a la muerte se evite a toda costa. Somos parte de una sociedad mercantil, la que est a favor de un sistema que asegure una satisfaccin inmediata a cambio de valor monetario, visin que se extrapola al proceso de la muerte donde nos son ofrecidas variedad de opciones de evitacin en razn a la cantidad de capital del que dispongamos. Nos ofrecen cirugas, dietas y ejercicios para vernos como si nunca furamos a morir, y cuando la situacin ya se vea inevitablemente cerca, las pastillas para olvidarlo.

Estas concepciones provocan una gran incertidumbre y sufrimiento en la persona, la que debe vivir todo un proceso de re significacin para hacer las paces con su propia mortalidad. Es ah donde tcnicas de co-construccion de una realidad que trabaje las ideas de moralidad, a base de la terapia narrativa y la terapia centrada en la solucin, se puede jugar un rol fundamental en la disminucin de la desesperacin del muriente.

Cuando el muriente logre encontrar un significado propio sobre el trmino de su existencia es cuando puede dejar de no-morir y empezar a vivir.

Referencias

Astudillo, W., Mendinueta, C. & Casado A. (2007). Cmo afrontar mejor las prdidas en cuidados paliativos. [versin electrnica]. Revista de la Sociedad Espaola del Dolor, 7(14), pp. 511-526. Extrado el 5 de abril de 2012 de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462007000700007&lang=ptCarr, A. (1998). La terapia narrativa de Michael White. [versin electrnica]. Contemporary Family Therapy, 20 (4), pp. 485-503.De Simone, G. (2000). El final de la vida: Situaciones clnicas y cuestionamientos ticos. [Versin electrnica]. Acta Bioethica, 1 (IV), pp 49-62.Gala, F., Lupiani, M., Raja, R., Guilln, C., Gonzlez, J., Villaverde, M. & Alba, I. (2002) Actitudes psicolgicas ante la muerte y el duelo: Una revisin conceptual. Cuadernos de Medicina Forense, 30, 39-50Garca, F. (2011). La muerte y el duelo: El final del vnculo? Una perspectiva constructivista narrativa. En: A.Krieger [Ed.]. Repensar los Vnculos (45-58). Buenos Aires: RV Ediciones.Garca, F. (2010). Terapia breve centrada en la solucin: Hacia una psicoterapia positiva (Apunte preparado como texto de apoyo para la asignatura de Intervenciones en Terapia Sistmica). Concepcin: Universidad de Concepcin, departamento de Psicologa.Loncn, P., Gisbert, A., Fernndez, C., Valentn, R., Teixid, A., Vidaurreta, R. & Saralegui, I. (2007). Cuidados paliativos y medicina intensiva en la atencin al final de la vida del siglo XXI. [versin electrnica]. Revista Anales Sis San Navarra, 30, pp. 113-128. Extrado el 5 de abril de 2012 de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272007000600009&lang=pt

Milln-Gonzlez, R. & Solano-Medina, N. (2010). Duelo, duelo patolgico y terapia interpersonal. [versin electrnica]. Revista Colombiana de Psiquiatra, 2(39), pp. 375-388. Extrado el 5 de abril de 2012 de http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502010000200011&lang=pt

Plotquin, L. (2004). Agona, muerte y cuidados paliativos. Tesina para optar a la maestra en aspectos bioticos y jurdicos de la salud. Facultad de Derecho, Universidad del Museo Social Argentino, Buenos Aires, Argentina.

Figura 1. Saturno devorando a su hijo

Figura 2. La muerte Amaestrada

Figura 3. La muerte Excluida (Brown)

Figura 4. Tampoco desastre de la guerra (Goya) consecuencias de visin dominante.

Figura 5. Caramelos del da de los muertos (Mxico) ejemplo de ritos sanadores culturales.