AIEPI - Manual integrado

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Atencion de enfermedades y protocolos de diagnostico.

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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD

Y DEPORTES

BASES TCNICASVersin actualizada

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LIC

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Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

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IO

N

Serie: Documentos Tcnicos Normativos LA PAZ-BOLIVIA 2009

BO WA310 M665a N 144 2009

Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Coordinacin Nacional del Programa Desnutricin Cero AIEPI Nut clnico: bases tcnicas./Ministerio de Salud y Deportes;Dilberth Cordero Valdivia; Martha Mejia Soto; Gonzalo Mansilla Canelas; Hctor Mejia Salas; Adalid Zamora Gutierrez; Catalina Fuentes Zamorano. Coaut. La Paz Prisa, 2009 142p.: ilus. (Serie: Documentos Tcnico-Normativos No.144) ISBN : 978-99905-967-6-2 I. II. III. IV. V. VI. t. 1. 2. ATENCION INTEGRAL DE SALUD PLANES Y PROGRAMAS DE SALUD NUTRICION SALUD INFANTIL (SALUD PUBLICA) DIARREA INFANTIL BOLIVIA Cordero Valdivia, Dilberth; Mejia Soto, Martha; Mansilla Canelas, Gonzalo; Mejia Salas, Hctor; Zamora Gutierrez, Adalid; Fuentes Zamorano, Catalina. Coaut. Serie.

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

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Movilizados por el Derecho a la Salud y la VidaSerie: Documemtos Tcnicos Normativos LA PAZ - BOLIVIA 2009

Bases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

AIEPI NUT-CLINICO BASES TECNICAS Versin actualizadaPuede obtenerse informacin en la siguiente direccin de internet http://www.sns.gov.bo

AIEPI-Nut Clnico. Bases Tcnicas Depsito Legal: 4-1-2710-08 R.M. ISBN: 978-99905-967-6-2 Autores Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor) Dra. Martha Meja Soto (OPS/OMS Bolivia) Dr. Gonzalo Mansilla (UNAN/MSD) Dr. Hctor Meja Salas (Consultor UNICEF) Dr. Adalid Zamora Gutirrez (Consultor) Ing. Catalina Fuentes Zenteno (UNAN/MSD)

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Revisin Dra. Ana Mara Aguilar Liendo, Coordinadora Nacional del Programa Desnutricin Cero (MSD) Dr. Oscar Velsquez Encinas, Resp. Salud Infantil, Escolar, Adolescente (MSD)Serie Documentos Tcnicos - Normativos

Ministerio de Salud y Deportes 2009 Reproduccin autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes Impreso en: PRISA(591 2) 222 85 00 [email protected]

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Prof. Vctor Barrientos Gonzles VICEMINISTRO DE DEPORTES

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Dr. Igor Pardo Zapata DIRECTOR GENERAL DE SALUDBases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

Dra. Jaqueline Reyes Maldonado JEFA DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y CALIDAD

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PRESENTACINEn concordancia y complementacin al Plan Estratgico de Salud 2008-2011 que se constituye en el referente de las estrategias, polticas y prioridades del sector presentamos el documento de Bases Tcnicas AIEPI Nut, el cual dene los lineamientos fundamentales basados en la rigurosidad del mtodo cientco que sustenta las intervenciones brindadas por la Estrategia AIEPI Nut y es producto de una profunda revisin de publicaciones actualizadas fundadas en evidencias indiscutibles, en relacin al impacto sobre la salud y nutricin de los nios y nias. Por todo lo expuesto, enfatizamos, que el conocimiento cientco es importante para lograr que el personal de salud tenga un slido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clnicas, mediante las cuales podremos mejorar la salud de los ms necesitados, sobre todo de nuestros nios y nias. Con estas consideraciones, espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacos de conocimiento y que sea empleado para la formacin de las nuevas generaciones de profesionales, comprometidos con su pueblo.5

Dr. Ramiro Tapia Sainz MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES

Bases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

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CONTENIDOPARTE I. INTRODUCCIN ...................................................................................................... 9 MDULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO ............................................................................... 131.1 1.2 La desnutricin de la niez en Bolivia ....................................................................... 13 1.1.1 Los efectos de la desnutricin........................................................................... 17 El programa Desnutricin Cero del Sector Salud ..................................................... 17 1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin Cero ................................................. 15

MDULO 2. AIEPI-Nut CLNICO .................................................................................................... 20 2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clnico ................................................................................ 20 2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut Clnico................................................ 25

PARTE II. LAS BASES TCNICAS .................................................................................... 30MDULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN ESTADSTICA ...................... 30 3.1 Calidad de la prueba ....................................................................................................... 30 3.2 Utilidad del resultado ...................................................................................................... 30 3.3 Metanlisis ..................................................................................................................... 33 3.4 Riesgo Relativo (RR) ....................................................................................................... 34 3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios) ........................................................................... 34 3.6 Intervalo de conanza (IC) al 95% ................................................................................. 35 3.7 El Valor de p ................................................................................................................... 36 MDULO 4. NUTRICIN................................................................................................................. 38 4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento 1de la OMS, 2006 .................................................. 38 4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMS ................................................................... 38 4.2 Evaluacin nutricional ................................................................................................. 44 4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o Nia ......................................... 45 4.2.1.1 Indicadores antropomtricos ................................................................. 45 4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricos ..................................... 46 4.2.1.3 La puntuacin Z....................................................................................... 48 4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite).......................................................... 49 4.2.1.5 Sistemas de clasicacin de la desnutricin ....................................... 49 4.2.1.6 La tendencia del crecimiento ................................................................. 51 4.2.1.7 Signos clnicos de la Desnutricin Severa ........................................... 51 4.2.2 Evaluacin de la Nutricin o Alimentacin del Nio o Nia .................. 53 4.3 Tratamiento de la Desnutricin Aguda Moderada ..................................................... 55 4.3.1 Administracin del ATLU para el tratamiento de la desnutricin aguda moderada no complicada ....................................................................... 58 4.3.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU .................................... 58 4.3.3 Recomendaciones para el uso del ATLU .......................................................... 59 4.3.4 Contraindicaciones ............................................................................................. 60 4.3.5 La efectividad del ATLU ...................................................................................... 61 4.4 La Desnutricin Crnica (Talla Baja) .......................................................................... 62 4.4.1 Generalidades sobre el crecimiento del ser humano ...................................... 62 4.4.2 Talla baja .............................................................................................................. 65 4.4.3 La suplementacin con zinc .............................................................................. 67 4.4.3.1 Recomendaciones para el empleo del zinc .......................................... 70 4.5 Recomendaciones para la alimentacin del menor de 5 aos ................................ 72 4.5.1 La importancia de la lactancia materna ............................................................ 72 4.5.1.1 La posicin y el agarre al pecho materno............................................. 79

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4.5.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna .............................................. 81 4.5.2.1 Problemas relacionados con el amamantamiento ............................... 82 4.5.2.1.1 Poca leche............................................................................................. 82 4.5.2.1.2 El beb que llora mucho ...................................................................... 84 4.5.2.1.3 Rechazo al pecho ................................................................................. 86 4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos ............................................................... 87 4.5.2.2.2 Ingurgitacin del pecho ....................................................................... 89 4.5.2.2.3 Conducto lactfero obstruido y mastitis ............................................ 90 4.5.2.2.4 Pezones adoloridos y suras del pezn ............................................ 93 4.5.2.2.5 Otros problemas del pecho ................................................................. 94 4.5.3 Alimentacin complementaria ........................................................................... 95 4.5.3.1 La brecha de energa .............................................................................. 98 4.5.3.2 La brecha del hierro ................................................................................ 99 4.5.3.3 La brecha de la vitamina A ................................................................... 101 4.5.3.4 Los 10 mensajes clave de la alimentacin complementaria ............. 102 4.5.3.5 Llenando las brechas............................................................................ 103 4.5.3.6 La alimentacin perceptiva .................................................................. 109 4.6 Nutribeb ..................................................................................................................111 4.6.1 Recomendaciones para el uso del Nutribeb ...............................................113 4.7 La Anemia ....................................................................................................................113 4.7.1 Estrategias para la reduccin de la deciencia de hierro ..............................114 4.7.1.1 Diversicacin/Modicacin de la dieta ..............................................114 4.7.1.2 Suplementacin......................................................................................115 4.7.1.3 Forticacin ............................................................................................115 4.7.1.3.1 La forticacin en el hogar ................................................................115 4.7.2 Las Chispitas Nutricionales ..............................................................................116 4.7.3 Prevencin y Manejo de la anemia ..........................................................119 4.7.3.1 Recomendaciones para la preparacin de las chispitas nutricionales .............................................................................................119 4.7.3.2 Recomendaciones para el uso de las chispitas nutricionales ......... 120 MDULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES ......................................................................... 121 5.1 El empleo del salbutamol en nios con sibilancias................................................ 121 5.2 Enfermedad diarreica................................................................................................. 123 5.2.1 El zinc y la diarrea ............................................................................................. 123 5.2.2 Sales de rehidratacin oral de baja osmolaridad........................................... 128 5.2.3 Tratamiento de la disentera ............................................................................. 132 5.2.4 Vacuna contra el rotavirus ............................................................................... 136

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA ................................................................................................ 140

PARTE I. INTRODUCCINIntroduccin a las Bases Tcnicas AIEPI-Nut ClnicoLa adecuacin del contenido tcnico de la estrategia AIEPI que vena siendo aplicada en Bolivia desde 1996, tiene el propsito de responder de manera concreta a la lucha contra la desnutricin de la niez, planteada por el Ministerio de Salud y Deportes de la actual gestin de Gobierno. El 24 de enero de 2006, la Sra. Ministra de Salud, Dra. Nila Heredia, en el momento de su posesin lanz al pas un enorme desafo La principal meta es lograr la desnutricin cero en menores de cinco aos, en un plazo de cinco aos. El equipo tcnico responsable de la adecuacin, en un tiempo relativamente corto (de tres meses), realiz una profunda revisin del contenido del componente clnico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementacin y plante una serie de propuestas de adecuacin, las que fueron discutidas con los tcnicos del Ministerio de Salud y Deportes, y expertos agencias de cooperacin (OPS, OMS, UNICEF) tanto nacionales como internacionales. Los objetivos de la adecuacin fueron: Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la estrategia AIEPI, que considere el proceso de la atencin al nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel de atencin) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promocin de las prcticas nutricionales clave (lactancia materna, alimentacin complementaria); la prevencin de la desnutricin y la identicacin adecuada de los nios y nias con desnutricin, empleando los indicadores y los estndares de crecimiento apropiados1. Denir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutricin, apropiados para el primer nivel, tanto de la desnutricin aguda (incluye la referencia para los casos severos), como de la crnica (talla baja). Actualizar el diagnstico y manejo de las enfermedades prevalentes, incorporando las nuevas recomendaciones internacionales, en especial el empleo del zinc y de las Sales de Rehidratacin de baja osmolaridad, para el manejo de la diarrea Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la atencin del nio o nia que son llevados a los establecimientos de salud; por ejemplo, las habilidades de comunicacin interpersonal, salud oral, evaluacin del desarrollo, etc. 9

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AIEPI-Nut prioriza la identificacin de la desnutricin aguda y crnica y emplea como patrn de referencia a los nuevos patrones de la OMS, difundidos el ao 2006

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Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional). El juego de instrumentos elaborados para AIEPI -Nut consiste en: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clnico Guas de capacitacin para facilitadores y participantes Formularios de registro AIEPI-Nut Clnico para nios/as de 7 das a menores de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 aos Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clnico Instrumento de Seguimiento y Monitoreo despus de la capacitacin en AIEPI-Nut Clnico Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones (Altiplano, Valles y Llanos) Por otra parte, se elabor un video sobre la tcnica apropiada para realizar la antropometra; este video ser empleado a nivel de la regin de Latinoamrica y el caribe 10 El proceso de adecuacin incluy talleres de revisin tcnica con expertos nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS, OPS). Adems se realizaron validaciones en establecimientos de salud. Sin lugar a dudas, el AIEPI-Nut Clnico representa la mayor y ms profunda adecuacin de AIEPI realizada desde su lanzamiento a la regin (1996). Es prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por ejemplo el tratamiento de la talla baja para nios de 6 meses a menores de 2 aos, empleando zinc) que requieren de un seguimiento especco y, probablemente, una nueva revisin a mediano plazo. Por otra parte, tambin ser necesario, mediante las visitas de seguimiento despus de la capacitacin, identicar algunos puntos confusos o que causan problema durante la atencin a los nios y nias; estos aspectosSerie Documentos Tcnicos - Normativos

tambin sern corregidos en un tiempo razonable. El presente documento Bases Tcnicas de AIEPI-Nut, tiene el propsito de presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor informacin sobre su contenido y sustento tcnico. El documento no pretende realizar una revisin completa de todas las bases tcnicas de AIEPI (por ejemplo clasicacin de neumona y otras); se enfoca, principalmente, hacia los elementos novedosos de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutricin de la niez (por ejemplo la lactancia materna). Por otra parte presenta, de manera resumida, la situacin de la desnutricin de la niez boliviana y los elementos centrales del Programa Desnutricin Cero del Ministerio de Salud y Deportes.

Se espera que este documento se constituya en un material de referencia tcnica para los facilitadores de AIEPI-Nut, docentes de las escuelas formadoras de recursos humanos para la salud, personal tcnico y otras personas interesadas. El documento est organizado en dos partes, que contienen cinco mdulos. Los temas de cada mdulo son presentados de manera descriptiva, enfatizando y sustentando ciertos mensajes clave. Luego de cada seccin descriptiva, se presentan diapositivas que contienen cuadros, tablas o guras, que resumen los elementos fundamentales de la descripcin. Estos cuadros, tablas o guras pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias tcnicas interesadas, por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point.

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MDULO 1. ANTECEDENTES Y CONTEXTO1.1 La desnutricin de la niez en Bolivia

El principal problema de la niez boliviana es la desnutricin crnica, cuya manifestacin (ms evidente) es la talla baja para la edad. En la Figura 1 se muestra un resumen de la magnitud de la desnutricin y anemia en menores de 5 aos y en mujeres en edad frtil. Figura 1

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La desnutricin (en todas sus formas) es la manifestacin de una serie de causas muchas de ellas estructurales que interactan entre s y, segn el caso individual, que tienen mayor o menor relevancia. Para tener una visin ms integral, de las causas de la desnutricin y tener una idea cabal del desafo que implica la erradicacin de la desnutricin; la siguiente gura (Figura 2) muestra un esquema conceptual, elaborado por UNICEF en 1990.

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Figura 2

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Actualmente, se observa un elevado inters en los determinantes sociales de la desnutricin, como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social; la exclusin social; los estilos de vida; el tipo de ocupacin; el apoyo social, etc.2 Estos determinantes sociales corresponden a las causas bsicas, planteadas en el modelo de UNICEF.

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Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografa y Salud), permiten apreciar la evolucin de la desnutricin durante los 15 aos anteriores al 2003 (la prxima ENDSA ser realizada el 2008). Las ENDSA son realizadas a partir de un muestreo poblacional y sus resultados son signicativos para un nivel de agregacin departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). Se puede observar que la velocidad de la reduccin de la desnutricin crnica, en menores de 5 aos, ha sido muy lenta, sobre todo en los 10 aos anteriores a 2003. La Figura 3 muestra esta tendencia. Vale la pena aclarar que la gura mencionada emplea dos tipos de patrn de crecimiento: el del NCHS3, empleado por las ENDSA y que era el patrn internacional recomendado antes del 2006 y el nuevo patrn de crecimiento, desarrollado por la OMS4 y difundido el ao 2006 (ms adelante se comentarn, con detalle, varios aspectos y las implicaciones de este nuevo patrn de crecimiento).

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Wilkinson R, Marmot M (Eds.). Social determinants of health: the solid facts. 2nd edition. WHO 2003 National Center for Health Statistics, USA. Se refiere al Estudio Multicntrico de la OMS, para la elaboracin del nuevo patrn de crecimiento; este estudio fue realizado en seis pases de diferentes regiones del planeta.

Figura 3

La distribucin de la desnutricin de la niez no es uniforme y presenta claras diferencias al interior del pas. La Figura 4, muestra la prevalencia de la desnutricin crnica, por departamento, empleando los dos patrones de crecimiento (NCHS y OMS 2006) Figura 4

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En la Figura 5, se presentan otros factores, que profundizan las diferencias o brechas de la desnutricin. Figura 5

16 La desnutricin crnica, caracterizada por la talla baja, desde un punto de vista epidemiolgico comienza a manifestarse un poco antes de los 6 meses. Esta armacin puede ser vericada en la Figura 30, presentada ms adelante, la cual compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, que incluy nios y nias que vivan en condiciones ideales (alimentados con seno materno, adecuada y oportuna alimentacin complementaria, adecuados cuidados de la salud, etc.). En conclusin, la desnutricin de la niez en Bolivia:Serie Documentos Tcnicos - Normativos

Afecta, a todo el pas, sobre todo a la regin altiplnica Es rural Afecta a los ms pobres Los nios de madres con menor o sin instruccin formal, son los ms afectados Se inicia a edades tempranas Es una manifestacin de la exclusin social en una sociedad no equitativa

1.1.1 Los efectos de la desnutricinLa desnutricin tiene graves repercusiones individuales y, dependiendo de su magnitud, tambin sociales. Para los pases en vas de desarrollo, la desnutricin de la niez implica una gran limitacin hacia su desarrollo y, en trminos econmicos, un enorme gasto y una menor productividad5 (Figura 6). Figura 6

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1.2 El programa Desnutricin Cero del Sector SaludBases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

Si bien el Sector Salud tiene una relativa y limitada capacidad para enfrentar, de manera directa, las causas bsicas y las determinantes sociales de la desnutricin; su rol es fundamental, por una parte, para plantear y desarrollar estrategias orientadas a mejorar los servicios de promocin de la salud y nutricin, prevencin de la desnutricin y de las enfermedades prevalentes y mejorar la calidad de la atencin frente a los problemas de salud y nutricin. Por otra parte, el sector salud se convierte en un actor relevante para desarrollar actividades de abogaca y coordinacin con otros sectores y, fundamentalmente, con la comunidad organizada y sus actores sociales. La Figura 7 presenta el Modelo Conceptual del Programa Desnutricin Cero del Ministerio de Salud.

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Actualmente, con el apoyo de la CEPAL, se vienen realizando estimaciones del costo de la desnutricin en varios pases de la regin, entre ellos Bolivia

Figura 7

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En este modelo se pueden apreciar las diferentes lneas de accin, que el Programa Desnutricin Cero del Sector Salud, viene realizando para el logro de resultados a nivel de las familias y comunidad; as como en los establecimientos de salud, para contribuir a la erradicacin de la desnutricin y a mejorar la salud de la niez y de la embarazada. Las principales estrategias, orientadas a la erradicacin de la desnutricin son: Serie Documentos Tcnicos - Normativos

Promocin de las mejores prcticas de alimentacin y cuidado de los nios y nias, con participacin social, a travs de la estrategia AIEPI-Nut Comunitario, apoyada con la comunicacin interpersonal. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la atencin nutricional y de las enfermedades prevalentes de los nios/as menores de 5 aos e identicacin y tratamiento de nios desnutridos, para lo cual, las intervenciones principales son el AIEPI-Nut Clnico, la Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Nio (IHAMN), las Unidades de Nutricin Integral (UNI) y el manejo estandarizado del desnutrido severo en hospitales de referencia. Promocin del consumo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales, Vitamina A, zinc) y del alimento complementario Nutribeb para nios de 6 a 24 meses y de otro complemento nutricional para mujeres embarazadas desnutridas.

El Programa Desnutricin Cero, tiene un fuerte enfoque hacia la prevencin de la desnutricin crnica (talla baja).

La presente gestin, del MSD, desarrolla su accionar en el marco del enfoque de la Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural; el cual privilegia la promocin de la salud; promueve un mayor acercamiento de los servicios a la comunidad; incorpora a la comunidad organizada y a sus lderes en la gestin de la salud, a todo nivel; prioriza a las comunidades ms vulnerables; incorpora la dimensin intercultural en la atencin, promocin y prevencin; incrementa el nmero de atenciones y el rango de edad, para las prestaciones del Seguro Pblico (SUSALUD) y promueve la formacin de recursos humanos calicados. El Programa Desnutricin Cero se halla enmarcado en el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria.

1.2.1 El Programa Intersectorial Desnutricin CeroEl enfoque intersectorial para la erradicacin de la desnutricin est siendo promovido, desde el nivel nacional, por el Consejo Nacional de Alimentacin y Nutricin (CONAN), que es presidido por el Sr. Presidente de la Repblica y est conformado por los 11 ministros de las carteras ms involucradas con la temtica alimentaria nutricional y por representantes de la sociedad civil organizada6. A nivel departamental, es el Consejo Departamental de Alimentacin y Nutricin (CODAN) el que asume el rol intersectorial y, de la misma manera, a nivel municipal, lo hace el Consejo Municipal de Alimentacin y Nutricin (COMAN). La representacin del MSD, en las diferentes instancias multisectoriales, tiene el rol de Secretara Tcnica.

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De acuerdo al D.S. 28667, modificado el 25 de junio de 2007.

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El CONAN realiza un trabajo coordinado entre los distintos ministerios e instituciones del gobierno, buscando optimizar el uso de recursos e intervenir no slo en la prevencin, deteccin, tratamiento y rehabilitacin de nios/as desnutridos, sino tambin en las causas, o determinantes del problema: dotacin de agua segura; seguridad y soberana alimentaria; educacin alimentaria nutricional y en salud; proyectos productivos locales, que modiquen y mejoren la alimentacin del nio, la familia y la comunidad; etc. buscando que la poblacin boliviana viva con dignidad y que logre una mayor y mejor expectativa de vida.

MDULO 2. AIEPI-Nut CLNICO2.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut ClnicoComparado con el AIEPI Clnico, que se ha venido aplicando en Bolivia desde el ao 1997, para la atencin del nio o nia menor de cinco aos en los establecimientos de salud principalmente de primer nivel de todo el pas, el AIEPI-Nut Clnico presenta varios cambios, actualizaciones y se vincula, de mejor manera, con el AIEPI Neonatal. El cambio y adecuacin ms importante es la identicacin, diferenciada, de la desnutricin agua y crnica en el nio mayor de 2 meses a menor de 5 aos de edad, empleando los indicadores Peso para la Talla y Talla para la Edad respectivamente. El indicador Peso para la Edad ha sido restringido para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses. Se ha mantenido el seguimiento de la tendencia de crecimiento, pero con la curva de talla para la edad, clasicndose el crecimiento lineal como apropiado o inapropiado. Esta adecuacin ha modicado la secuencia de evaluacin del nio de 2 meses a menor de cinco aos. El AIEPI- Nut, luego de la evaluacin de los signos de peligro en general, promueve la vericacin del estado nutricional y, posteriormente, la evaluacin de los sntomas principales tos, diarrea, ebre y problemas de odo (Figura 8). 20 Figura 8

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La adecuacin del AIEPI-Nut Clnico ha considerado la necesidad de reforzar la comunicacin interpersonal con el cuidador o cuidadora del nio; en la gua del facilitador se ha incorporado una sesin sobre tcnicas para lograr una comunicacin interpersonal efectiva. La adecuacin ha incorporado los nuevos estndares de crecimiento, producto del Estudio Multicntrico de la OMS (Figura 9). Figura 9

21 Por otra parte, como consecuencia lgica de la adecuacin, se han incorporado tratamientos nuevos para la clasicacin de desnutricin aguda moderada, con el empleo del ATLU (Alimento teraputico listo para el uso) bajo supervisin de la Unidad Nutricional Integral (UNI) de cada red de salud. Para la desnutricin aguda leve, en los Cuadros de Procedimientos, se tienen recomendaciones de alimentacin adecuadas para cada edad, con las indicaciones de reevaluacin y seguimiento, tanto para el desnutrido agudo moderado como leve, para lo que se debe utilizar un formulario nuevo: el Formulario de Seguimiento Nutricional, que permite ver si el nio desnutrido esta respondiendo o no al manejo indicado. Como se mencion antes, una de las estrategias del Programa Desnutricin Cero, es la promocin del Nutribeb, que es un alimento complementario forticado, para los nios de 6 a 24 meses de edad; el empleo del Nutribeb es promocionado en AIEPI-Nut 7 (Figura 10).

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El nombre registrado de Nutribeb, fue formulado luego que la adecuacin de AIEPI-Nut haba concluido; este es el motivo por el cual en AIEPI-Nut no se menciona este nombre registrado y se le da el denominativo genrico de Alimento Complementario

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Figura 10

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En la secuencia de evaluacin, se deja pendiente el manejo del nio con desnutricin aguda moderada, hasta la conclusin de toda la evaluacin del nio, de esta manera se puede denir si el nio o nia con desnutricin moderada tiene o no complicaciones. Para la talla baja en el nio menor de dos aos, se introduce la suplementacin con zinc. En los cuadros correspondientes a las recomendaciones para la alimentacin del nio, se enfatiza en la lactancia materna exclusiva para el nio menor de seis meses, con soluciones para los problemas de lactancia mas frecuentes. De la misma manera, se ha incluido nuevos cuadros para el perodo de introduccin de alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del nio, considerando recomendaciones por semana, para favorecer una ablactacin adecuada. Se ha ampliado y mejorado los cuadros de recomendaciones de alimentacin para el nio para las diferentes edades.

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En los anexos de los Cuadros de Procedimientos se tiene las diferentes curvas de crecimiento, para evaluar adecuadamente el estado nutricional de las nias y nios. Se ha mantenido la evaluacin de anemia grave basada en palidez palmar severa conjuntamente con desnutricin aguda severa; esta clasicacin requiere referencia inmediata. Debido a la distribucin universal de hierro en forma de Chispitas Nutricionales a partir de los seis meses de edad y a la dicultad de estandarizar la evaluacin palidez palmar leve para anemia leve; esta clasicacin ha sido eliminada.

En la evaluacin del sntoma principal tos, se ha incluido la evaluacin rutinaria de la presencia de sibilancias y, en caso de que estn presentes, el empleo de salbutamol, mediante inhalacin, antes de evaluar la presencia de dicultad respiratoria. En el caso de la diarrea, se ha actualizado el manejo de las distintas clasicaciones, introduciendo el zinc como parte fundamental para el manejo estandarizado de todos los tipos de diarrea y la utilizacin de las Sales de Rehidratacin Oral de baja osmolaridad en los planes de rehidratacin (Figura 11). Figura 11

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En el sntoma principal ebre, se considera solo dos escenarios para la malaria, zonas con riesgo de malaria, y zonas sin riesgo, puesto que la obligacin de realizar la gota gruesa en todo nio con sospecha de la enfermedad, permitir determinar el tratamiento especco para el Plasmodium falciparum o vivax. Tambin se ha modicado el antibitico de tratamiento pre-referencia de los casos de enfermedad febril grave, debiendo utilizarse a partir de ahora la ceftriaxona. En el problema de odo, se ha actualizado el manejo de la clasicacin Infeccin Crnica de Odo, recomendndose el uso de ciprooxacina en gotas ticas; este tratamiento cuenta con una fuerte evidencia tcnica; sin embargo, no ha sido incorporado al Seguro Universal de Salud, de manera que en AIEPI-Nut se recomienda su empleo si existe disponibilidad del antibitico.

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Para la disentera se ha reemplazado el uso del cotrimoxazol por ciprooxacina, durante 3 das, debido a la incrementada resistencia, del S. dysenterae, al cotrimoxazol. Tambin se consider la rapidez con la que esta bacteria puede adquirir resistencia frente al cido naldixico. Por otra parte, el costo y la facilidad de administracin por va oral es otra ventaja. Las bases tcnicas que sustentan la decisin del empleo de la ciprooxacina, son presentadas en detalle ms adelante.

Si al comenzar la evaluacin del nio, se identic la presencia de desnutricin aguda moderada, en este momento se dene su manejo; si no tiene otra clasicacin asociada que requiera de antibiticos, solucin de rehidratacin oral o antimalricos, se indica el ATLU y el seguimiento correspondiente. En caso contrario, se trata de un nio desnutrido agudo moderado complicado, el cual, por su riesgo, debe ser referido inmediatamente. Para la evaluacin del desarrollo del nio o nia, en AIEPI-Nut se utilizan los hitos de desarrollo que guran en el Carnet de Salud Infantil. Se reconoce que esta es una evaluacin bastante bsica y que, en el futuro, debe ser mejorada. En los cuadros que corresponden a Tratar al Nio, de los Cuadros de Procedimientos, se ha incluido, en el AIEPI-Nut Clnico, la evaluacin de la salud oral del nio, desde que inicia la denticin, con recomendaciones para el cuidado de la misma, as como para el momento de la erupcin dentaria (Figura 12). Figura 12

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En los Cuadros de Procedimientos, tambin se encuentran las recomendaciones de alimentacin al nio enfermo En AIEPI Nut Clnico se ha introducido un cuadro con Recomendaciones para el Transporte de nios referidos al hospital, as como otro cuadro referido a la administracin de oxgeno y colocacin de catter nasofarngeo para administrar oxgeno. En la evaluacin del nio de 7 das a menor de dos meses, el AIEPI Nut ha incluido la bsqueda de signos como respiracin lenta, hipotermia, aleteo nasal, quejido espiratorio, cianosis o palidez e ictericia generalizada, para la identicacin del nio con infeccin bacteriana grave,

relacionando la evaluacin del nios a partir de los 7 das con la del nio menor de 7 das que se encuentra en el AIEPI Neonatal. En el manejo de pre-referencia se administra ceftriaxona, para las clasicaciones que lo requieran. En los cuadros de tratar al nio de 7 das a menor de dos meses, se ha incluido un cuadro referido a recomendaciones de cuidados generales para el nio de esta edad, como ser mantenimiento de la temperatura, limpieza y lactancia materna. La justicacin tcnica de la mayora de estas adecuaciones es presentada, con detalle, ms adelante. La siguiente lista (Figura 13) presenta los materiales de apoyo que facilitan la capacitacin y aplicacin del AIEPI-Nut Clnico y que se encuentran disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes Figura 13

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2.2 El Flujograma de la Atencin Integral del AIEPI-Nut ClnicoLa Figura 14 presenta una visin general del ujograma para la atencin del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos de edad, de acuerdo a la sistematizacin del AIEPI-Nut Clnico.

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Figura 14

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Este ujograma esquematiza tres pasos para la atencin del nio o nia a partir de su ingreso al establecimiento de salud: 1. Registro 2. Evaluacin y clasicacinSerie Documentos Tcnicos - Normativos

3. Conducta Registro Este paso contempla la liacin del nio y la obtencin de datos esenciales (Figura 15).

Figura 15

Se debe llenar un nuevo formulario de registro de AIEPINut, de acuerdo a la edad del nio o nia, tanto para consulta nueva como la repetida. En este formulario se anota el nombre y datos generales del nio; peso y la talla obtenidos de acuerdo a las tcnicas estandarizadas de antropometra y se toma y registra la temperatura axilar. Como parte de este paso, se solicita a la madre o cuidador el Carnet de salud infantil para su anlisis respectivo y completar la informacin general.

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Paso de Evaluacin y ClasicacinEn este paso de la atencin, se realiza la evaluacin y clasicacin en base a ciertos criterios (signos, sntomas, antropometra), siguiendo la sistematizacin de los Cuadros de Procedimientos de la estrategia AIEPI Nut (Figura 16).

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Figura 16

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La evaluacin del estado nutricional de los nios y nias de 2 meses a menores de 5 aos, se la realiza inmediatamente despus de la evaluacin de signos de peligro en general. Luego, se determina la presencia de desnutricin aguda y crnica, de acuerdo a los nuevos estndares de crecimiento. Posteriormente, se realiza la evaluacin de los sntomas principales de las enfermedades prevalentes y luego se completa la clasicacin de los nios y nias que tienen desnutricin aguda moderada, considerando la presencia de complicaciones. Este paso de la atencin se completa con la evaluacin de la alimentacin y otros aspectos del estado de salud.

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Siguiendo esta sistematizacin, la evaluacin de la nutricin y su repercusin en el estado de salud, se constituye en una transversal de la estrategia y no solo en un componente.

Paso de ConductaEste es el ltimo paso de la atencin durante una consulta. Aqu se concentran las recomendaciones de tratamiento de acuerdo a la clasicacin o las medidas preventivo promocionales. En ambos casos se promueve prcticas claves de alimentacin de acuerdo a la edad, tanto para el nio sano como el nio enfermo, y el consumo de micronutrientes (Figura 17).

Figura 17

Esta es la secuencia de la atencin durante la visita del nio o nia del establecimiento de salud, otro paso importante consiste en la recomendacin, al cuidador o cuidadora, de la visita de seguimiento o control.

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PARTE II. LAS BASES TCNICASMDULO 3. NOCIONES BSICAS PARA LA INTERPRETACIN ESTADSTICAPara comprender los resultados de los diferentes estudios y revisiones, que sustentan las bases tcnicas de AIEPI-Nut, es necesario revisar, brevemente, algunos conceptos y deniciones relacionados con la interpretacin estadstica aplicada al campo de la salud, ver Figura 18. Figura 18

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3.1 Calidad de la pruebaLas pruebas de sensibilidad y especificidad son empleadas, principalmente, con fines diagnsticos. Se realizan comparando una prueba (puede ser un signo, sntoma, examen de laboratorio, etc.) contra un gold estndar (estndar de oro); el cual es una prueba reconocida y que diagnostica efectivamente la condicin. La comparacin permite medir la capacidad de diagnosticar correctamente a quien tiene la enfermedad (sensibilidad) y quien no la tiene (especicidad).

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3.2 Utilidad del resultadoEl valor predictivo positivo indica la probabilidad de que el paciente tenga realmente la enfermedad dado que dio positivo a la prueba (valor post-test). El valor predictivo negativo indica la probabilidad de que el paciente este sano dado que dio negativo a la prueba (valor post-test).

La Figura 19, resume estos conceptos. Figura 19

31 Un ejemplo: Se puede medir la capacidad de diagnosticar correctamente la faringitis estreptoccica mediante signos clnicos (prueba diagnstica), comparando los resultados de la evaluacin clnica con el cultivo de exudado farngeo (el cultivo sera el gold estndar). La sensibilidad ser ms alta cuando el diagnstico clnico de faringitis estreptoccica coincida con un mayor nmero deBases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

cultivos positivos (verdaderos positivos). Por el otro lado, cuando el diagnstico clnico indique que el o los casos no corresponden a una faringitis estreptoccica y el resultado del cultivo sea negativo, tendr buena especicidad (verdaderos negativos). Los resultados se analizan en una tabla de 2x2. En la Figura 20 se presenta el ejemplo.

Figura 20

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La Figura 21 muestra el clculo de la sensibilidad, especicidad, Valor Predictivo Positivo y Negativo, empleando los valores de las celdas a (verdaderos positivos), b (falsos positivos), c (falso negativo) y d (verdadero negativo). Figura 21

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En la prctica, se pretende seleccionar pruebas con elevada sensibilidad y especicidad (mayores al 60%), sin embargo. Las pruebas con sensibilidad baja, pese a una elevada especicidad, tienen el riesgo de omitir casos con enfermedad. En general, desde el punto de vista de salud pblica, se preere considerar de manera prioritaria a la sensibilidad de las pruebas.

3.3 MetanlisisLos metanlisis son revisiones sistemticas de la literatura que renen varios estudios (principalmente ensayos clnicos controlados), con el propsito de obtener un solo resultado estadstico, conjugado de todos. Estos estudios son realizados, principalmente, cuando existe discrepancia respecto a un tema y cuando las muestras individuales de los estudios son pequeas; mediante el metanlisis se incrementa el poder estadstico del resultado y hace que el resultado sea ms generalizable. Ver Figura 22. Sus resultados, en forma grca, generalmente son presentados en una barra vertical (que representa el 1 de NO diferencia a favor o contra el tratamiento probado) y varias barras horizontales (estudios independientes) que se colocan a la izquierda (a favor del tratamiento), a la derecha (en contra del tratamiento probado). Cuando las barras horizontales tocan la lnea vertical central signica que el resultado no es signicativo, pues no se sabe con una certeza del 95%, si est a favor o en contra del tratamiento. Los extremos de las barras horizontales representan al valor mnimo y mximo del intervalo de conanza del 95% de los Riesgos Relativos u Odds Ratios de los estudios individuales. Los metanlisis nalmente obtienen un solo resultado combinado de todos los estudios individuales denominado Pooled, con el cual llegan a una conclusin. 33 Figura 22

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3.4 Riesgo Relativo (RR)Como riesgo se entiende a la probabilidad de que ocurra un evento. Como factor de riesgo se entiende a aquellos factores que incrementan la posibilidad de la ocurrencia de un evento (generalmente enfermedad). El Riesgo Relativo (RR) es una medida de asociacin estadstica que expresa cuntas veces es ms probable que las personas expuestas a un factor de riesgo se enfermen o desarrollen un evento adverso, comparado con las no expuestas. Se dice que esta medida es la tasa de incidencias, es decir la Incidencia en expuestos dividido entre la incidencia en no expuestos. Su clculo se realiza solamente en los estudios de Cohorte. El valor de 1 indica igualdad del evento o enfermedad entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo. Los RR mayores a 1 son factores de riesgo o incrementan la posibilidad de ocurrencia del evento. Los valores inferiores a 1 se consideran factores protectores o disminuyen la posibilidad de ocurrencia del evento (Figura 23). Figura 23 34

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3.5 Razn de Probabilidad (Odds Ratios)Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traduccin exacta al espaol, en alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de momios. Pero en general se recomienda usar la terminologa anglosajona de OR para no causar confusiones. Se consideran un aproximado estadstico al RR y se calculan en los estudios de casos y controles. La interpretacin del OR es la misma que la del RR (Figura 24).

Figura 24

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3.6 Intervalo de conanza (IC) al 95%El clculo puntual del RR y OR no es suciente, estos deben estar acompaados del intervalo de conanza del 95% (IC95%), que asegura que el verdadero resultado del evento, con un 95% de conanza, caer entre los lmites superior e inferior del IC95%. Si el resultado es verdaderamente un factor protector el lmite superior no incluir el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado signicativamente a la enfermedad) el lmite inferior no tocar el 1. El IC95% aporta ms informacin que la estimacin puntual: evala la precisin con al que se ha estimado el parmetro poblacional. Un IC del 95% expresa que, si repitiramos el mismo experimento 100 veces, el IC incluira el verdadero valor del parmetro poblacional en 95. Un IC es ms preciso cuanto ms estrecho es. Si es muy amplio, la informacin que aporta es escasa, ya que el verdadero valor del parmetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo. Cuando los estudios reportan los valores (RR, OR, Incidencias) sin IC95% son menos conables (Figuras 25 y 26).

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Figura 25

Figura 26 36

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3.7 El Valor de pUna medida empleada con mucha frecuencia, es el valor de p; la Figura 27, resume los aspectos centrales que se reeren a su interpretacin.

Figura 27

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MODULO 4. NUTRICIN4.1 El Nuevo Patrn de Crecimiento de la OMS, 2006El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento, realizado por la OMS el 27 de abril del ao 2006, constituye un acontecimiento de gran trascendencia mundial. Estos patrones muestran cmo debera ser el crecimiento de los nios y nias menores de cinco aos, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados de salud son satisfechas. El Estudio Multicntrico de la OMS, para los Patrones de Crecimiento, ha demostrado que el crecimiento de los nios y nias, durante sus primeros cinco aos de vida, es similar en todas las regiones del mundo y que depende, fundamentalmente, de una alimentacin apropiada (lactancia materna, alimentacin complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida.

4.1.1 El Estudio Multicntrico de la OMSEn 19938, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lleg a la conclusin, luego de un anlisis, que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las Estadsticas de Salud (National Center for Health Statistics NCHS-), que haban sido recomendados para uso internacional, desde nales de los aos setenta, no representaban adecuadamente el crecimiento en los nios ms pequeos y que se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. La Asamblea Mundial de la Salud apoy esta recomendacin en 19949. Como resultado, la OMS llev a cabo el Estudio Multicntrico de los Patrones de Crecimiento entre 1997 y 200310, con el propsito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los nios, menores de cinco aos, en todo el mundo. Luego de un riguroso proceso de seleccin, el Estudio Multicntrico de la OMS fue realizado en poblaciones de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omn y Estados Unidos. En la Figura 28, se muestran los pases y lugares seleccionados para el Estudio Multicntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS.Serie Documentos Tcnicos - Normativos

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9

10

World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO, 1995 (Technical Report Series No. 854.) World Health Organization Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth. Ginebra: WHO, 1994. De Onis M, Onyango AW, Van den Broeck J, Chumlea WC, Martorell R, Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Food Nutr Bull 2004;25(1) (suppl 1):S27

Figura 28

El Estudio Multicntrico combin el seguimiento longitudinal de los nios y nias incluidos, desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad, con un estudio transversal que incluy nios y nias entre 18 y 71 meses de edad. Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseado con el propsito especco de construir los patrones de crecimiento (o estndares), seleccionando a nios saludables que vivan en condiciones favorables que les permitan, de esta forma, alcanzar plenamente su potencial gentico de crecimiento. Adems, las madres de los nios seleccionados aplicaban prcticas fundamentales de promocin de la salud, alimentando a sus hijos con leche materna, con alimentacin complementaria apropiada y no exponiendo a sus nios y nias al humo del tabaco. Es importante remarcar, que los nuevos patrones consolidan a la lactancia materna como la norma biolgica y establece su modelo normativo de crecimiento. La poblacin de referencia previa, NCHS, incluy lactantes que, en su mayora, estaban siendo alimentados con leche articial. El tamao de la muestra para los componentes longitudinal y transversal, en los seis sitios, lleg a un total de 8,440 nios y nias. La muestra, proveniente de seis pases, ha permitido el desarrollo de un patrn internacional ms adecuado, en contraste con el previo, que estuvo basado en la informacin de solo un pas. El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrn del NCHS y el nuevo patrn de la OMS11.

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Cordero D, Meja M (Eds.).Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. OPS/OMS. Bolivia 2007

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Criterio Ao de lanzamiento Edad de la poblacin de referencia Origen de la poblacin de referencia

NCHS 1997, actualizacin en el ao 2000 Nacimiento12 a los 20 aos Nios, escolares y adolescentes norteamericanos (incluidos en dos estudios nacionales: NHANES II y III) Los datos sobre el peso para menores de 2 meses y los de la talla, para menores de 3 meses, provienen de otras fuentes (registros vitales de los Estados Unidos y registros vitales de Wisconsin y Missouri) Descriptivo, describe cul es el crecimiento de la poblacin de referencia, en condiciones habituales Nios alimentados predominantemente con frmula articial y que son alimentados de acuerdo a las costumbres de la poblacin norteamericana

NUEVOS PATRONES OMS 2006 Nacimiento a los 5 aos Nios y nias de 6 pases de diferentes regiones

Representatividad de menores de 2 meses

El estudio incluye una muestra representativa desde el nacimiento a los 71 meses cumplidos

Caracterstica del patrn

Prescriptivo, describe cul es el crecimiento de la poblacin de referencia en condiciones favorables Nios alimentados predominantemente con lactancia materna y que cumplen con los comportamientos recomendados sobre alimentacin

Caractersticas de la poblacin de referencia (menores de 5 aos)

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El Estudio Multicntrico, arroja una conclusin central: El crecimiento de los nios y nias durante los primeros cinco aos de vida, es similar a lo largo de las diversas regiones del mundo, cuando sus necesidades de alimentacin y cuidados de su salud son satisfechas. La Figura 29 demuestra esta aseveracin.

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Ver la aclaracin que se presenta en el criterio sobre Representatividad de menores de 2 meses, en el mismo cuadro

Figura 29

41 Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutneos, ndice de Masa Corporal IMC), adems de los tradicionales, que son tiles para monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia, cuya presencia es advertida en varios pases de la regin de Latinoamrica y El Caribe. Por otra parte, el estudio longitudinal brindar, una vez que se concluya el anlisis correspondiente, los patrones de la velocidad del crecimiento, lo cual permitir la identicacin temprana de los nios que han iniciado un proceso de desnutricin crnica. El Estudio Multicntrico tambin presenta las denominadas ventanas de logros para seis hitos de desarrollo motor, que brindan una oportunidad nica para vincular el crecimiento fsico con el desarrollo motor. Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento, incluyendo las correspondientes al IMC, pliegues cutneos, permetro craneal y los hitos de desarrollo, pueden ser encontradas en la pgina Web: www.who.int/childgrowth/standards/en/index.html Si se compara el crecimiento longitudinal de los nios bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003), con la poblacin del Estudio Multicntrico de la OMS, Se advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera evidente a partir de los 6 meses de edad; hasta los 24 meses la brecha es muy signicativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30).

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Figura 30

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Por otra parte, la aplicacin de los estndares de la OMS 2006, a los datos de la ENDSA 2003, muestra que cambios en las siguientes prevalencias: La talla baja aumenta 4.4% El bajo peso disminuye 2.7% El bajo peso para la talla aumenta 0.2% El sobrepeso aumenta 3.6%

La Figura 31 sustenta estas conclusiones Figura 31

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En resumen, los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicntrico son: Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS, muestran cmo debera crecer el nio o nia (desde el nacimiento a los 5 aos de edad), en cualquier parte del mundo (patrn prescriptivo) Todos los nios y nias tienen el potencial de crecer y desarrollarse, de la manera que se describe en los nuevos patrones, cuando sus necesidades bsicas son satisfechas Por vez primera, se dispone de una herramienta slida, desde el punto de vista tcnico, para medir, monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los nios del mundo, independientemente de su origen tnico, clase social u otras caractersticas particulares Los nuevos patrones consideran a los nios que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la deteccin de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar actividades de abogaca a favor de la salud y nutricin de los nios y nias

En la Figura 32 se resumen estas conclusiones. Se recomienda que el personal de salud emplee, para la evaluacin del estado nutricional de los nios y nias menores de cinco aos, estos nuevos patrones de crecimiento, reemplazando los patrones previos del NCHS, que corresponden al mencionado grupo etreo. Figura 32 43

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4.2 Evaluacin nutricionalLa evaluacin nutricional del nio o nia tiene dos componentes: El estado nutricional La nutricin

Ambos componentes guardan una estrecha relacin y los resultados de la evaluacin nutricional deben, necesariamente, provocar una respuesta. El estado nutricional consiste en la evaluacin clnica del nio o nia, con la nalidad de establecer si presenta talla baja, peso bajo, obesidad, signos clnicos de desnutricin, etc. El estado nutricional puede ser considerado como una medida indirecta de la dieta del nio o nia, ya que, generalmente, es el reejo de del tipo de alimentacin que recibe. Sin embargo, el estado nutricional tambin se ve afectado por problemas de mala-absorcin crnicos (por ejemplo la enfermedad celiaca o enteropata al gluten) o agudos (durante o posteriores a una infeccin intestinal, que afecta la absorcin intestinal), enfermedades sistmicas (por ejemplo cardiopatas sistmicas), etc. En nuestro medio, las principales causas directas de la desnutricin son: las malas prcticas de alimentacin, la inseguridad alimentaria13 y las infecciones (principalmente la diarrea). 44 El estado nutricional, se determina mediante la toma de ciertas medidas corporales, las cuales son combinadas con el n de obtener indicadores. Estos indicadores son comparados con los patrones de referencia (actualmente se emplean los patrones de la OMS, 2006), con el n de observar si el valor individual del indicador se encuentra en rangos normales o estn por encima o por debajo. Por otra parte, la evaluacin de la nutricin consiste en la identicacin de los alimentos que consume el nio y las prcticas de sus cuidadores en relacin a la alimentacin. La Figura 33 resume los elementos de la evaluacin nutricional.

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Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen, en todo momento, acceso fsico y econmico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para una vida activa y sana (Comit de Seguridad Alimentaria Mundial, 1996)

Figura 33

4.2.1 Evaluacin del Estado Nutricional del Nio o NiaDe acuerdo al ujograma del AIEPI-Nut Clnico, para la atencin del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos de edad, luego de la evaluacin de los signos de peligro en general, se determina la presencia de Desnutricin Aguda y/o anemia y luego se determina la presencia de desnutricin crnica (talla baja), una vez que esto ha sido realizado, se procede con el resto de la evaluacin. 45

4.2.1.1 Indicadores antropomtricosBases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

De manera general, los cambios en las dimensiones corporales son un reejo de la salud y grado de bienestar de los individuos y de las poblaciones. La antropometra (medicin de ciertas dimensiones corporales) es empleada para evaluar y predecir el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos y pueden reejar, con bastante precisin, el bienestar econmico y social de las poblaciones. La antropometra es empleada ampliamente para varios propsitos, dependiendo del indicador seleccionado. Por ejemplo, el peso para la talla es til para identicar nios con desnutricin aguda y permite medir cambios a corto plazo en el estado nutricional. Es fundamental, para el clnico y para el epidemilogo, tener una clara comprensin de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador antropomtrico. Para la construccin de los indicadores antropomtricos, inicialmente es necesaria la toma adecuada de las siguientes variables: Edad, Sexo, Peso, Talla.

Cuando estas variables se combinan entre s, brindan informacin sobre el estado nutricional del individuo. Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia de 2 meses a menor de 5 aos, en AIEPI-Nut se emplean los indicadores: Peso para la Longitud o Peso para la Talla Longitud14 para la Edad o Talla para la edad

Para la evaluacin del estado nutricional del nio o nia menor de 2 meses se emplea el indicador Peso para la Edad (Figura 34). Existen otras medias antropomtricas que son empleadas para la evaluacin del estado nutricional como ser el ndice de Masa Corporal (IMC), permetro braquial medio, medidas de pliegues cutneos, etc., que no han sido incorporadas en AIEPI-Nut Clnico. Figura 34

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4.2.1.2 Qu indican los indicadores antropomtricosAIEPI-Nut Clnico ha priorizado la identicacin del tipo de desnutricin aguda y crnicaempleando los indicadores Peso para la talla y talla/longitud para la edad, debido al riesgo de mortalidad que implica la desnutricin aguda y a la denicin de una serie de medidas teraputicas, diferenciadas segn el tipo de desnutricin, que sern descritas ms adelante.14

El trmino TALLA se aplica a los mayores de 2 aos y el de LONGITUD a los menores de 2 aos. La TALLA se toma con el nio/a de pie y la LONGITUD con el nio/a recostado en decbito dorsal

Bajo peso para la talla El bajo peso para la talla identica a los nios que padecen de desnutricin aguda o emaciacin. Es til para evaluar los efectos inmediatos de problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. Por otra parte, tambin se pueden ver los cambios, en un corto plazo, de la aplicacin de medidas teraputicas adecuadas. Los nios y nias con peso bajo para la talla, tienen un elevado riesgo de morir; la letalidad hospitalaria de los nios con bajo peso para la talla menor a -3DE, es del 20 al 30% en pases e vas de desarrollo15. Baja talla para edad La baja talla para la edad, reeja la desnutricin pasada o crnica. Para menores de 2 aos se emplea el trmino longitud para la edad. Se asocia con una variedad de factores, que producen una ingesta insuciente y crnica de protenas, energa, vitaminas y minerales. En mayores de 2 aos, esta condicin puede ser irreversible. La baja talla para la edad (desnutricin crnica), ha sido identicada como un indicador proxy para medir los problemas de desarrollo de la niez16, por su estrecha relacin con problemas de aprendizaje, desercin escolar y, a la larga, dcit en la productividad del individuo adulto. Bajo peso para la edad 47 El bajo peso para la edad, indica bajo peso para la una edad especca, considerando un patrn de referencia. Reeja desnutricin pasada (crnica) y presente (aguda). Este indicador no es capaz de distinguir entre ambas; por eso este indicador indica la desnutricin global. El indicador Peso para la Edad, como nico indicador para medir el estado nutricional, puede conducir a clasicaciones errneas ya que muchos nios y nias, aparentemente normales, tienen talla baja (ver Figura 35)

15

16

Collins S. Management of severe acute malnutrition in children. The Lancet September 26,2006; DOI10.1016/ S0140-6736(06):69443-9 Lancet series on child development, January 2007

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Figura 35

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Debido a que, actualmente, existen disponibles intervenciones especcas para la prevencin y tratamiento de la desnutricin aguda y la crnica, este indicador va perdiendo vigencia; es ms, su empleo aislado puede provocar el desarrollo de intervenciones que enfaticen la bsqueda del incremento del peso, lo cual podra provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la obesidad. Sin embargo, este indicador puede ser de utilidad para nios muy pequeos (por ejemplo, menores de 2 meses), donde un indicador global de desnutricin reeja, de manera ms adecuada, el estado nutricional. Los tres indicadores permiten identicar las siguientes tres condiciones: bajo peso, desnutricin crnica y desnutricin aguda.

4.2.1.3 La puntuacin ZSerie Documentos Tcnicos - Normativos

Las diferentes curvas de crecimiento de la OMS, emplean el trmino de puntuacin Z, por lo cual es conveniente realizar algunas puntualizaciones en relacin a esta medida estadstica. La puntuacin Z (z-score), se dene como la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la poblacin de referencia, para la misma edad o talla, dividido entre la desviacin estndar de la poblacin de referencia. Es decir, que identica cun lejos de la mediana (de la poblacin de referencia) se encuentra el valor individual identicado, por lo tanto mide el nmero de desviaciones estndar en que se encuentra una determinada observacin, ya sea por encima o por debajo de la mediana. En este documento emplearemos indistintamente la denominacin Z- score o DE (Desviacin Estndar).

La frmula para calcular la puntuacin Z es: (valor observado)-(mediana del valor de referencia) Puntuacin Z= Desviacin estndar de la poblacin de referencia

La puntuacin Z es usada ampliamente, debido a que ofrece las siguientes ventajas: Permite identicar un punto jo, en las distribuciones de los diferentes indicadores y a travs de diferentes edades. Para todos los indicadores y para todas las edades, el 2.28% de la poblacin, con una distribucin normal, cae por debajo de la -2 puntuaciones Z. Es til para consolidar estadsticas ya que permite que la mediana y sus desviaciones estndar sean calculadas para un grupo poblacional. Es la manera ms sencilla de describir la poblacin de referencia y realizar comparaciones con ella.

4.2.1.4 Puntos de corte (o valores lmite)Los puntos de corte permiten mejorar la capacidad para identicar a los nios que sufren o estn en riesgo de padecer algn problema nutricional. El punto de corte ms usado, es el de -2 puntuacin Z, para cualquier tipo de indicador empleado. Esto signica que si un nio tiene un valor que cae por debajo de -2 puntuacin Z, tiene baja talla, bajo peso o desnutricin aguda, ya sea moderada o severa (en la severa el valor cae por debajo de -3). Generalmente no se emplea el corte de -1 debido a que un gran porcentaje de la poblacin normal cae por debajo de este corte.

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4.2.1.5 Sistemas de clasicacin de la desnutricinBases Tcnicas- AIEPI Nut Clnico - Versin actualizada

La siguiente tabla presenta dos sistemas para clasicar la desnutricin y sus puntos de corte. El ms empleado y el que se recomienda es el de la OMS. El sistema de Gmez fue empleado ampliamente durante las dcadas de los 60 y 70, para el indicador Peso para la Edad; actualmente, se lo emplea en muy pocos lugares. Los resultados de la aplicacin de ambos sistemas, no son comparables. Sistema OMS Gmez Puntos de corte (valores lmites)