AIEPI-RUBEOLA 2006

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  RUBÉOLA CONGÉNITA DRAFT Junio 2006 Salud del Niño y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria FCH/CA

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RUBÉOLA

CONGÉNITADRAFT

Junio 2006

Salud de l N iño y de l Ado lescenteSa lud Fam i l i a r y Com uni t a r ia

FCH/ CA

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COLABORADORES

Dr. Car l os Cast i l lo Solórzan oCoord. Materno Infantil, MS, PAN

Dr. Rolando CerezoPediatra, Neonatólogo, Consultor Regional de AIEPI

Dra. Jeanet t e V idaur rePediatra, Neonatóloga, Bolivia.

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I NTRODUCCI ÓN

La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sinembargo, su importancia en salud pública está relacionada con sus efectosteratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses del embarazo. La infecciónpor rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o en el nacimiento de un bebécon defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénito (SRC) es causaimportante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retraso mental.

Una revisión global reciente (Ref. y col. 2000) sobre secuelas del SRC, analizada dedatos de estudios prospectivos con casos confirmados por laboratorio, muestra que el

60% tenían deficiencia de la capacidad auditiva, el 45% enfermedad cardiacacongénita, el 27% microcefalia, el 25% catarata(s), el 23% bajo peso al nacer(<2500gr), el 17% púrpura, el 19% hepatoesplenomegalia, el 13% retraso mental yel 10% meningoencefalitis.

La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América entre 1964 y 1965 fue lacausa de 11.000 muertes fetales y de 20.000 nacidos con SRC. Esta situaciónestimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fuelicenciado en 1969. Sin embargo, recibió atención como un problema global hastamediados de 1990 (Robertson y col, 2003). La rubéola y el SRC están casi eliminadosde los Estados Unidos como resultado de la vacunación y las estrategias instituidas decontrol y erradicación hace más de 30 años. Después de la pandemia de los años1964 – 1965 hasta 1998, el número de casos reportados de rubéola disminuyo en un99% y los casos de SRC también disminuyeron por encima del 99%. Desde la décadade los 90, la epidemiología ha cambiado en los Estados Unidos ya que de unaenfermedad de los niños ahora se reporta principalmente en adultos.

Estudios de 45 países en desarrollo muestran un amplio rango de susceptibilidad: laproporción de mujeres seronegativas es de 25% o superior en 12 países, 10 a 24%en 20 países y por debajo de 10% en 13 países. Estos estudios documentaron quemuchas mujeres en edad fértil que viven en países en desarrollo tienen un alto riesgode tener niños con SRC (Cutts y col, 1997).

Los esfuerzos de la OPS puestos en los programas de eliminación del sarampión handado como resultado una mayor atención a la epidemiología de la rubéola en la

Región. En 1997, aproximadamente 95.000 casos fueron reportados en 28 ciudadesde Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigación para revelarcasos de sarampión, mostraron que 46.7% de los casos eran positivos paraanticuerpos IgM contra rubéola. En 1996 y 1997, los países de habla inglesa de elCaribe se mostraron resultados similares con 30% de casos positivos para infecciónpor rubéola.

En 1999, durante la reunión del Grupo Técnico Asesor de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunación, se

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formuló una estrategia acelerada para el control de la rubéola y la prevención delSíndrome de Rubéola Congénita (SRC) en las Américas. Para ello, se tomó en cuentala experiencia adquirida en las campañas para la vacunación antirrubeolítica masivaen el Caribe de habla inglesa y Cuba. Estas campañas se basaron fundamentalmenteen la vacunación de hombres y mujeres adultos, complementada con la introducciónde la vacuna antirrubeolítica en los programas de vacunación infantil.

Mediante esta estrategia combinada de vacunación se pretende lograr la reducciónrápida de la circulación del virus de rubéola y evitar al mismo tiempo que la carga demorbilidad se desplace a los adultos jóvenes susceptibles, en particular a las mujeresen edad fértil. De esta manera, se busca disminuir la incidencia de SRC (OPS, 2003).

Las estrategias para controlar y eliminar la rubéola y el SRC incluyen: (1) lograr unaalta cobertura con la vacuna contra la rubéola en el programa de vacunación regular,(2) realizar actividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar lainmunidad de rubéola en las poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos(especialmente mujeres en edad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidadpara erupción cutánea y enfermedad febril apoyando la confirmación rápida delaboratorio, y (4) una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrés y Roses,2004).

Durante los debates de la 132ª sesión en junio 2003, el Comité Ejecutivo de la OPSsolicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acciónnacionales orientados a eliminar la rubéola y el SRC en el territorio americano para el2010. La factibilidad de erradicarlos está fundamentada en los buenos resultados quehan dado las campañas de vacunación anteriores. El Programa Ampliado deInmunizaciones (PAI) de las Américas es una de las intervenciones de salud que hadado mejores resultados en el terreno de la salud pública.

Gracias a los programas nacionales de vacunación se ha logrado erradicar lacirculación del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991. La interrupción de la

transmisión autóctona del sarampión está a punto de lograrse en todo el continenteamericano y la enfermedad por tétanos neonatal se limita a menos del 1% de losdistritos del territorio americano (OPS 2003).

Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de las Metas deDesarrollo del Milenio y están respaldados por todos los miembros de las NacionesUnidas y por las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las institucionesfinancieras internacionales (Andrus y Roses, 2004).

El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costosdirectos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesariosen la etapa aguda, a la atención a largo plazo y a la asistencia institucional yeducación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRCcuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner un ejemplo.En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y rehabilitar a los 1.500casos de SRC que se estima podrían ocurrir en los próximos 15 años si no se aplica lavacuna, ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación costaría, encambio, menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002). En otraspalabras, los costos de eliminación se estiman en un 7% del costo total de la atencióny rehabilitación de los casos del SRC.

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El control de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tiene viabilidadfinanciera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable y factible en unsentido social. Esto justifica la introducción del tema como un componente nuevo delAIEPI. La estrategia ayudaría a detectar sistemáticamente casos sospechosos derubéola congénita y lo que es más importante, detecta niños y adultos sin vacunaantirrubeolítica.

BIBLIOGRAFIA

1.  Andrés K, Roses M, Elimination of rubella and congenital rubella síndrome inthe Americas: another opportunity to address ineuities in health. Pam Am JPublic Health 2004; 15(3):145-6.

2.  Castillo-Solorzano C, Quadros CA. Control acelerado de la rubéola y prevencióndel syndrome de rubéola congénito en las Américas. Rev Panam Salud Pública2002; 11(4): 273-76.

3.  Cutts FT, Robertson SE, Diaz-Ortega JL, Samuel R. Control of rubella ancongenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, part 1: burden of disease from CRS. Bull World Health Organ 1997; 75:55-68.

4.  Irons B, Lewis MJ, Dahl-Regis M et al. Strategies to erradicate rubella in theEnglish-apeaking Caribbean. Am J Public Health 2000; 90(10):1545-1549.

5.  Organización Panamericana de la Salud. Nueva meta de los programas devacunación de la Región de las Américas: eliminar la rubéola y el síndrome derubéola congénita. Rev Panam Salud Pública 2003; 14(5):359-363.

6.  Reef OZ y cols. Summary of worshop on CRS elimination in the United States.Clin Infect Dis 2000; 31(1): 85-95.

7.  Robertson S, Featherstone D, Gacic-Dobo M, Hersh B. Rubella and congenitalrubella syndrome: global update. Pan Am J Public Health 2003; 14(5): 306-315.

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Atención I nt egrada a las Enfermedades Prevalent es de la I nfancia - AI EPISalud del Niño y del Adolescent e

Salud Famil iar y Comunit aria

Cu adr os de Pr oced

RUBÉOLA CONG

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SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

EVALUAR CLASIFICAR

PREGUNTAR OBSERVAR•  ¿La madre durante el

embarazo presentórubéola, erupción cutánea

y/o fiebre?•  ¿Ha tenido contacto con

un caso de erupción yfiebre?

•  ¿Que edad tiene elniño(a)?

•  Respuesta a los sonidos•  Signos de enfermedad cardiaca

(agitación al alimentarse,

cianosis)•  Presencia de opacidad(es) de la

córnea•  Manchas purpúreas en piel,

petequias y/o equimosis

DETERMINAR•  Circunferencia cefálica•  Hepatoesplenomegalia en

menores de 2 meses de edad

 Antecedentes osospecha de rubéolaen la madre Deficiencia auditiva Signos de enfermedad

cardiaca Opacidad(es) de la

córnea Circunferencia cefálica

< 10º P Hepatoesplenomegalia

en < 2 meses de edad Manchas purpúreas en

la piel, petequias y/oequimosis

Si el niño(a) tiene 0-11 meses de edad:

CLASIFICAR 

CASOSOSPECHOSO

DE SRC

•  No hayantecedentes derubéola en la

madre o posiblescontactos•  Anomalías

con énitas

OTRAENFERMEDAD

CONGÉNITA

Nota. Si el niño(a) no presenta ningún signo de caso sospechoso derubéola pero la madre tuvo rubéola durante el embarazo, algunaerupción cutánea con fiebre o contacto con una persona con erupción yfiebre, referirlo para diagnóstico serológico

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ERUPCIÓN CUTÁNEA GENERALIZADA

EVALUAR CLASIFICAR

OBSERVAR:  Erupción cutánea:

o  Maculopapular generalizadao  Granos, ampollas o pustulas

  Signos de peligroo  No puede beber o  Vomita todoo  Letargico o inconscienteo  Convulsiones

  Supuración de ojos  Ulceración de la boca

•  Erupciónmaculopapular generalizada

CLASIFICAR 

SOSPECHOSODE SARAMPIÓN O

RUBÉOLA

•  Erupción cutáneano maculopapular (granos, ampollas,pústulas)

OTRAENFERMEDAD

FEBRIL ERUPTIVA

Erupción maculopapular generalizada y uno delos siguientes:•  Cualquier signo

general de peligro•  Supuración de los

o os

SARAMPIÓNGRAVE CON

COMPLICACIONES

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Manua lAI EPI

Rubéo laCongén i ta

Salud de l N iñ o y de l Ado lescenteSa lud Fam i l i a r y Com un i t a r i a

2 0 0 6

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CONTENI DO

Página No.

1 . I n t r oducción   1

1.1 Implicaciones de mortalidad y morbilidad neonatal 2

2 . Rubéo la y s índ r om e de rubéo la congén i ta   52.1 Antecedentes 52.2 Rubéola y síndrome de rubéola congénita 62.3 Análisis de la literatura médica acerca de las manifestaciones

clínicas del SRC 82.4  Problemas virológicos 92.5  Respuesta humoral inmune 102.6  Laboratorio para el diagnóstico de niños(as) con SRC 112.7  Conclusiones 122.8  Bibliografía 13

3 . Eva lua r y c las i f i ca r e l s índ rom e de ru béo la congén i ta    14

3.1 Cómo evaluar el síndrome de rubéola congénita 153.2 Clasificar el síndrome de rubéola congénita 17Ejercicios 19

4. Eva luar y c las i f icar la r ubéo la   224.1 Clasificar fiebre 224.2 Cómo evaluar a un niño con fiebre 244.3 Cómo clasificar la fiebre 284.4 Cómo clasificar la erupción cutánea generalizada 32Ejercicios 34

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1. I NTRODUCCI ÓN

Aproximadamente 500.000 niños y niñas mueren anualmente en la Región de lasAméricas antes de llegar a los cinco años de edad. Una de cada cinco de estas

muertes se debe a enfermedades infecciosas y trastornos nutricionales. La mayoría deestos decesos pueden ser evitados mediante medidas de prevención o tratamiento,siempre que puedan ser aplicadas en forma precoz.

La Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) esconsiderada la principal intervención disponible para mejorar las condiciones de saludde la infancia en los países en desarrollo. Además de representar un instrumento útilpara la detección precoz y para el tratamiento efectivo de las principalesenfermedades que afectan la salud de los menores de 5 años, contribuye a mejorarlos conocimientos y las prácticas de las familias para la prevención de enfermedades yla promoción de la salud. De esta forma, su aplicación en los servicios de salud y en lacomunidad puede producir un importante impacto en términos de la reducción del

número de muertes en la infancia, en la disminución del número y gravedad deenfermedades que afectan a este grupo de edad y en las condiciones nutricionales yde desarrollo de los menores de 5 años.

Durante las dos últimas décadas, la mortalidad en la infancia disminuyó en elcontinente americano principalmente debido al descenso de las defunciones porenfermedades infecciosas. Aunque éstas todavía representan el 28% de las muertesde menores de cinco años, su peso ya es menor que el de las causas perinatales yneonatales, asociadas a la gestación, nacimiento y las primeras cuatro semanas devida, que ocasionan el 38% de las muertes de menores de cinco años. El descensoobservado en la mortalidad de este grupo no fue uniforme en los países, por lo que seprofundizaron las brechas entre países y grupos de población, hecho que refleja lafalta de equidad para acceder a las medidas de prevención y control disponibles.

En este contexto epidemiológico de transición, los esfuerzos dirigidos a lasupervivencia infantil para el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio debenabordar simultáneamente la prevención y el tratamiento de las enfermedadesinfecciosas y de las afecciones perinatales y neonatales, que en conjunto causan el76% de la mortalidad de menores de cinco años en el continente. Adicionalmente,para que estos esfuerzos contribuyan a la equidad, es necesario que se enfoquenprioritariamente hacia los países y grupo de población más difíciles de alcanzar, demanera de reducir las brechas existentes. Finalmente, para que la mayorsupervivencia de la infancia se complemente con mejores condiciones de salud paralos niños y niñas, es necesario que los esfuerzos también contemplen la promoción deentornos saludables, fortaleciendo el enfoque en la familia y en la comunidad.

Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de las Metas deDesarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas yde las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financierasinternacionales. Durante los debates de su 44 sesión, en septiembre de 2003, elConsejo Directivo de la OPS aprobó la resolución de eliminación de la rubéola y elsíndrome de rubéola congénita (SRC) del territorio americano para el año 2010.

La rubéola es una enfermedad infecciosa que se presenta con fiebre y erupción. Suimportancia en salud pública está relacionada con los efectos teratogénicos cuando es

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adquirida en los primeros meses del embarazo. La infección por rubéola puederesultar en aborto, muerte fetal o el nacimiento de un niño(a) con serios defectoscongénitos.

Complementando los contenidos para la atención ambulatoria, la estrategia AIEPI haincorporado procedimientos y prácticas para ser aplicados en los diferentes niveles de

referencia, en la enseñanza de pre y posgrado de las facultades de medicina y en lasescuelas de enfermería y nutrición. Este manual para estudiantes de medicina no esun tratado para la enseñanza de la pediatría, pero contiene los conocimientosprácticos básicos que el estudiante debe emplear en los servicios ambulatorios uhospitalarios que reciben la referencia del primer nivel de atención.

Este manual, junto a los procedimientos que la estrategia AIEPI establece para otrosniveles de atención, permitirá garantizar la mejor calidad en la evaluación,clasificación, tratamiento y seguimiento de las enfermedades y problemas que afectanla salud de los menores de cinco años. De este modo, contribuirá a reducir lamortalidad en la infancia y la niñez, a disminuir la incidencia de enfermedades y evitarsu agravamiento. También ayudará a disminuir la ocurrencia de secuelas ocomplicaciones, mejorando las prácticas de tratamiento y atención.

1.1 I MPLI CACI ONES DE MORTALI DAD Y MORBI LI DADNEONATAL

Anualmente nacen 140 millones de niños(as) en el mundo. De ellos, 19 millones lohacen en los países desarrollados y 14 millones en los países con un desarrollomínimo. De éstos, 7.6 millones fallecen en el período perinatal, lo que significa que4.3 millones de fetos mueren después de las 22 semanas de gestación y 3.3 millonesde recién nacidos en la primera semana de vida. El 98% de los óbitos perinatalesocurren en países con un desarrollo mínimo o subdesarrollados (figura 1).

Figu ra 1 . N úm ero de m uer t es neona t a les en La t i noamér i ca y e l Ca r ibe

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

200,000

TOTAL AREA

ANDINA

CENTRO

AMER.

CARIBE

LATINO

CONO

SUR

 

Fuente. Organización Panamericana de la Salud, 2005

2

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En América Latina, la medida de mortalidad está por arriba de 50 por 1000 nacidosvivos, y alrededor del 50% de estas muertes suceden en el periodo neonatal. De lasmuertes neonatales, el 60% ocurren en la primera semana de vida.

Más de la mitad de los fallecimientos de los niños(as) menores de un año se registranen el periodo entre el parto y los primeros 2 meses de vida. Esto representa un gran

desafío tanto para los servicios de salud como para la sociedad.

Muchas veces intervienen no solamente las condiciones de salud o nutricionales de lamadre sino la falta de información, de acceso a un control prenatal, parto y pospartode calidad así como la falta de cuidados inmediatos del recién nacido. Todo estotransforma un acontecimiento normal y privilegiado en un momento de angustia,temor e inclusive de muerte.

A diferencia de los niños mayores, que mas del 70% fallece de neumonía, diarrea ydesnutrición, los menores de 2 meses de edad mueren principalmente de problemasrespiratorios, prematurez, bajo peso, infecciones y asfixia. Esos decesos pueden serevitados con políticas simples de promoción y atención de la salud (figura 2)

Figura 2

C a u s a s D i r e c t a s d e M o r t a l i d a dN e o n a t a l e n P a í s e s e n D e s a r r o l l o

I N F E C C I O N E S ( s e p s i s , n e u m o n i a ,d i a r r e a y t e t a n o s )

3 2 %

C O M P L I C A C I O N E S D E L AP R E M A T U R E Z

2 4 %

A S F I X I A Y L E S I O N E S

2 9 %

O T R A S1 0 %

F u e n t e : W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n s , 2 0 0 1

A N O M A L Í A SC O N G É N I T A S

5 %

 

En base a hallazgos técnicos actualizados, se ha elaborado una descripción de la formade atender a los niños(as) desde el nacimiento hasta los 2 meses de vida mediante

una serie de normas especificas para cada enfermedad. Ello es complementado conmateriales de capacitación para enseñarle al personal de salud el proceso de atenciónintegrada.

El personal de salud tiene experiencia en el tratamiento de las enfermedades quepresentan los niños(as) desde su nacimiento hasta los 2 meses de edad pero confrecuencia, la capacitación que recibe utiliza normas especificas para cada enfermedad(por ejemplo, para el tratamiento de la hipoglucemia o ictericia). Esta situación hace

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que tenga dificultades cuando es necesario combinar diferentes normas para tratar aun niño(a) que tiene varios problemas.

Al no disponer de mucho tiempo o medicamentos suficientes, el personal puede verseen apuros para diagnosticar o tratar todos los problemas del niño(a). Para ello, hayque tener en cuenta las relaciones entre las enfermedades. Por ejemplo, la asfixia al

nacimiento puede producir hipoglucemia y ésta ser agravada por periodos dehipotermia. Es decir, para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz esnecesario considerar todos los síntomas y signos.

Las normas de atención de casos incluyen pautas actuales de la OrganizaciónPanamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) relativasal tratamiento de cada una de ellas y las referentes a la vacunación. Las normas deatención describen además, la forma de tratar los niños(as) que acuden al servicio desalud por enfermedad, ya sea la primera consulta o una reevaluación para su mejoría.Dichas normas abarcan casi todas las razones principales para la atención del niño(a)desde el nacimiento, o por las que podría llevársele hasta los 2 meses de edad a unservicio de salud.

La atención de salud del menor de 2 meses puede ser eficaz únicamente si la atencióninmediata al parto es adecuada y la familia lleva al niño(a) enfermo en forma oportunaa consulta con personal de salud capacitado. Si la familia espera a que este grave o lolleva a tratarse con personas no capacitadas, es posible que muera.

Por ello, un aspecto importante del proceso de atención del menor de 2 meses esenseñar a la familia cuándo debe buscar atención oportuna y con el personaladecuado.

2 . RUBÉOLA Y SÍ ND ROME DE RUBÉOLA CONGÉNI TA

2 .1 AN TECEDENTES

En ocasión de la reunión de 1999 del Grupo Técnico Asesor de la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS) sobre enfermedades prevenibles por vacunación, seformuló una estrategia acelerada para el control de la rubéola y la prevención desíndrome de rubéola congénita (SCR) en las Américas. Para ello, se tomó cuenta laexperiencia adquirida en las campañas para la vacunación antirrubéolica masiva en elCaribe de habla inglesa y Cuba. El elemento fundamental era la vacunación dehombres y mujeres adultos, complementada por la introducción de la vacunaantirrubéolica en los programas de vacunación infantil.

Mediante esta estrategia combinada de vacunación se pretendía lograr la reducción

rápida de la circulación del virus de la rubéola y evitar, al mismo tiempo, que la cargade morbilidad se desplazara a los adultos jóvenes susceptibles, en particular a lasmujeres en edad fértil. De esta manera, se buscaba disminuir la incidencia de SRC(OPS, 2003)

El objetivo de la estrategia acelerada de vacunación antirrubéolica es interrumpir laevolución del virus de la rubéola y la aparición del SRC. Las estrategias paracontrolarlos y eliminarlos incluyen:

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(1) lograr una alta cobertura en el programa de vacunación regular, (2) realizaractividades de inmunización suplementaria periódicas para aumentar la inmunidad enlas poblaciones de lactantes, niños, adolescentes y adultos (especialmente mujeres enedad fértil), (3) implementar una vigilancia de alta calidad para erupciones cutáneas yenfermedades febriles, apoyada con confirmaciones rápidas de laboratorio, y (4) tener

una respuesta rápida al aparecimiento de brotes (Andrus y Roses, 2004).

Durante los debates de su 132 sesión, en junio de 2003, el Comité Ejecutivo de la OPSsolicitó a los estados miembros que elaboraran en el plazo de un año planes de acciónnacionales orientado a eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC)del territorio americano para el año 2010. La factibilidad de lograrlo estáfundamentada en los buenos resultados que han tenido las campañas de vacunaciónanteriores. En primer lugar, el Programa Ampliado de Inmunización (PAI) de lasAméricas es una de las intervenciones de salud que ha dado mejores resultados en elterreno de salud pública. Su éxito se ha atribuido principalmente al compromiso de losestados miembros con el establecimiento de programas nacionales de vacunación ycon la prestación del apoyo técnico y político necesario para lograr el mejorrendimiento posible.

A través de los programas nacionales de vacunación se ha logrado erradicar lacirculación del virus salvaje de la poliomielitis desde 1991, la interrupción de latransmisión autóctona del sarampión está a punto de lograrse en todo el continenteamericano y la enfermedad por tétanos neonatal se limita al 1% de los distritos delterritorio americano (OPS, 2003).

Reducir la inequidad en los servicios de salud ha sido una fuerza impulsora en elenfoque de la OPS para proporcionar cooperación técnica de inmunizaciones a losestados miembros de la OPS. El Fondo Rotatorio de la OPS establecido en 1979 parala adquisición de vacunas es un esfuerzo para hacer que los mecanismos de comprade las vacunas, jeringas, agujas y el equipo de cadena de frío sean adquiridos aprecios asequibles. El fondo ayuda a asegurar que los países elaboren programassostenibles para beneficiar a las poblaciones menos atendidas y más necesitadas deservicios de inmunización.

Los objetivos de los programas de inmunización forman parte de la Metas deDesarrollo del Milenio, respaldadas por todos los miembros de las Naciones Unidas yde las estrategias de reducción de la pobreza fijadas por las instituciones financierasinternacionales (Andrus y Roses, 2004).

El SRC se asocia con una gran morbilidad, mortalidad y costos elevados. Los costosdirectos corresponden a la atención médica y a los servicios hospitalarios necesariosen la etapa aguda, a la atención de largo plazo y a la asistencia institucional y

educación especial. La atención que requiere durante toda la vida un caso de SRCcuesta entre US$50.000 en Barbados y US$63.990 en Guyana, por poner algúnejemplo. En países del Caribe de habla inglesa, los costos de tratar y de rehabilitar alos 1.500 casos de SRC que se estiman podrían ocurrir en los próximos 15 años si nose aplica la vacuna ascenderían a US$60 millones. La estrategia de eliminación, encambio, costaría menos de US$5 millones (Castillo-Solórzano C y Quadros C, 2002).En otras palabras los costos del programa de eliminación se estiman en un 7% delcosto total de la atención y rehabilitación de los casos de SRC. La razón de los

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beneficios al costo de la estrategia para interrumpir la transmisión de la rubéola yprevenir el SRC es de 13,3:1 (Irons B y cols, 2000).

Una revisión global de estudios económicos (análisis costo-beneficio o costo-efectividad) de rubéola y vacuna de rubéola identifica 22 estudios, 19 de ellosconducidos en países en desarrollo. Todos los análisis costo-beneficio han tenido una

relación beneficio-costo superior a 1 (rango 1.1 a 38.8) y todos los estudios indicanque la inmunización contra la rubéola es costo-efectiva para reducir el impacto de SRC(Hinman AR y cols 2002).

2.2 RUBÉOLA Y SÍ NDROME DE RUBÉOLA CONGÉNI TA

La rubéola es una enfermedad leve que se presenta con fiebre y erupción cutánea. Sinembargo, la importancia en salud pública de la rubéola está relacionada con losefectos teratogénicos cuando es adquirida en los primeros meses de embarazo. Lainfección por rubéola en el feto puede resultar en muerte fetal o el nacimiento de unbebé con defectos congénitos severos. El síndrome de rubéola congénita (SRC) es

causa importante de ceguera, sordera, enfermedad cardiaca congénita y retrasomental.

La pandemia de rubéola en los Estados Unidos de América, que se registró entre 1964y 1965, fue la causa de 11.000 muertes fetales y 20.000 nacidos con SRC. Elloestimuló el desarrollo de la vacuna contra la rubéola, cuyo primer producto fuelicenciado en 1969. Sin embargo, esta situación recibió atención como un problemaglobal de salud pública hasta mediados de 1990 (Robertson y col, 2003).La rubéola y el SRC están casi eliminados de los Estados Unidos como resultado de lavacunación contra rubéola y las estrategias instituidas de control y erradicación hacemás de 30 años. Después de la pandemia de los años 1964-1965 a 1998, el númerode casos reportados de rubéola disminuyó en un 99%; el número de casos de SRCtambién disminuyó en >99%. Desde los años 90, la epidemiología de la rubéola ha

cambiado en los Estados Unidos: de una enfermedad de los niños ahora se reportaprincipalmente en adultos. A pesar que la incidencia de rubéola ha disminuido, laproporción de casos en personas mayores de 19 años se incrementó en un 29% decasos reportados en 1991 a 79% en 1998.

En una revisión conducida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1966 sereveló que en 50 países en desarrollo había estudios para evaluar la carga demorbilidad por SRC, documentando una incidencia de 0.4 a 4.3 por 1000 nacidosvivos.Estudios de 45 países en desarrollo muestran un alto rango de susceptibilidad:proporción de mujeres seronegativas 25% o superior en 12 países, 10-24% en 20países y por debajo de 10% en 13 países. Estos estudios documentaron que muchas

mujeres en edad fértil que viven en éstos países tienen un alto riesgo de tener niñoscon SRC (Cutts y cols, 1997).La figura 3 muestra el porcentaje de personas con anticuerpos para rubéola enalgunos países de las Américas. Barbados, Surinam y Estados Unidos no tienen datosdel área rural.

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Figura 3 . Porcenta je de personas con ant icuerpos para rubéo la enpa íses de l as Amér i cas 1962-19 91 (H incan A y co l , 1998 )

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ARG BARB B RA CHI COR JAM MEX PAN PER S URN TRIN USA URU

Urbana

Rural

Se estima que en 1966 hubo 110.000 niños(as) afectados por el SRC en países endesarrollo (excluyendo la región europea de OMS), que no habían introducido lavacuna contra la rubéola (Cutts y Vynnychy, 1999). Una revisión global reciente (Ref.y col 2000) sobre secuelas de SRC analizada de datos de estudios prospectivos concasos confirmados por laboratorio muestra que 60% tenían deficiencia de la capacidadauditiva, 45% enfermedad cardiaca congénita, 27% microcefalia, 25% catarata(s),23% bajo peso al nacer (< 2.500 g), 17% púrpura, 19% hepatoesplenomegalia, 13%retraso mental y 10% meningoencefalitis.

Los esfuerzos de la OPS en los programas de eliminación de sarampión han dadocomo resultado una mayor atención en la epidemiología de la rubéola en la región.Actualmente, un mayor número de países efectúan pruebas de sarampión ydocumentan también un número elevado de casos de rubéola (PAHO 1994, Shirley J ycol 1987).En 1997, aproximadamente 95.000 casos de rubéola fueron reportados en 28ciudades de Latinoamérica y el Caribe. En México, los laboratorios de investigaciónpara detectar casos de sarampión revelan que 46.7% de los casos fueron positivospara anticuerpos IgM contra rubéola. En los países de habla inglesa del Caribe en1996 y 1997 se muestran los mismos resultados con 30% de casos que fueronpositivos para infección por rubéola.

En 1998 el Departamento de Vacunas y Biológicos de la OMS en colaboración con la

oficina regional de OMS y especialistas del Programa para la Prevención de Ceguera ySordera de OMS desarrollaron la definición de casos estándar para la vigencia de SRC:(1) caso sospechoso de SRC, (2) caso de SRC confirmado por la clínica y (3) caso deSRC confirmado por laboratorio (Cutts y cols, 1999).

Un caso sospechoso es cualquier niño o niña menor de un año de edad en que eltrabajador de salud sospecha SRC. Éste debe sospechar SRC cuando un niño(a) entre0-11 meses de edad se presenta con enfermedad cardiaca y/o sospecha de sorderay/o uno o más de los siguientes signos oftalmológicos: pupila blanca (catarata), visión

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disminuida, movimientos pendulares de los ojos (nistagmus), ojos entrecerrados,bolas de los ojos pequeñas (microftalmia) o bolas de los ojos grandes (glaucomacongénito). También debe sospechar SRC cuando la madre refiere historia de rubéolasospechada o confirmada durante el embarazo, aunque el niño(a) no presente signosde SRC.

Un caso clínicamente confirmado de SRC es cuando un profesional calificado detectados o más de las complicaciones de la lista “a” o detecta uno de la lista “a” y uno de lalista “b”.

L is ta a L is ta b

Cataratas Púrpura

Glaucoma Congénito Esplenomegalia

Enfermedad cardiaca cong. Microcefalia

Pérdida de audición Retardo Mental

Retinopatía pigmentaria Enfermedad Radiolucente de huesos

Ictericia antes de 24 horas de vida

Un caso de SRC confirmado por laboratorio es un niño(a) clínicamente confirmado deSRC que tiene una prueba positiva para inmunoglobulina M (IgM) específica pararubéola.

2.3 ANÁ LI SI S DE LA LI TERATURA MÉDI CA ACERCA DE LASMAN I FESTACI ONES CLÍ NI CAS DE SRC

En una revisión de la literatura fueron identificados 158 artículos (Ref. S y col, 2000).El análisis se basó sólo en aquellos casos reportados que incluían pruebas delaboratorio del niño(a). De los 74 artículos que evalúan las manifestaciones clínicas,28 incluyeron confirmación de laboratorio y de ellos, 11 eran estudios prospectivos y 9retrospectivos.Los datos de los 11 artículos prospectivos fueron utilizados para calcular la frecuenciade la ocurrencia de defectos individuales de los casos de SRC. Para determinar laproporción de casos de SRC con un solo defecto o con múltiples defectos, se utilizaron17 artículos (9 retrospectivos y 8 prospectivos). De los niños confirmados para SRC,13% tuvieron solo un defecto, 24% tuvieron 2 defectos y 63% tuvieron 3 o másdefectos. La tabla compara los porcentajes con los reportados en la literatura porCooper y colaboradores en 1969.

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Tabla 1 . Frecuenc ia de defec tos de n iños(as) con s índrome de rubéo lacongén i t a

MANI FESTACI ÓN CLÍ NI CA No. deEstud ios

No. deCasos

% Cooper y co l s 1969( % )

Deficiencia auditiva 10 68/113 60 67Signos de defecto cardíaco 9 45/100 45 48

Microcefalia 3 13/49 27 -

Cataratas 3 16/65 25 29

Bajo peso al nacer (<2,500 g) 2 5/22 23 -

Hepatoesplenomegalia 6 13/67 19 -

Púrpura 5 11/65 17 23

Discapacidad mental 2 2/15 13 45

Meningoencefalitis 3 5/49 10 -

Huesos radiolucentes 3 3/43 7 -

Retinopatía 3 2/44 5 39

Fuente: Reef y cols, 2000; Cooper LZ y cols 1969

2.4 PROBLEMAS VI ROLÓGI COS

La característica más importante que distingue la infección congénita de la infecciónposnatal es que la primera es crónica. Durante el periodo de viremia materna, laplacenta se infecta y empieza a transmitir el virus hacia el feto. Aunque el virus puedepersistir por meses en la placenta, recobrarlo de la placenta en el nacimiento esinfrecuente. Por el contrario, cuando el feto es infectado, el virus persiste típicamentedurante toda la gestación y por varios meses postnatales e infecta varios órganosfetales o solo algunos. En los niños infectados, el virus puede recobrarse de múltiplessitios (secreciones faríngeas, orina, liquido conjuntival, heces) y es detectable enliquido cerebroespinal, médula ósea y células blancas sanguíneas. La faringe es el áreamás común de dispersar el virus, volviéndose más intenso y prolongado los primerosmeses después del nacimiento. Al año de edad, solo 2 a 20% de los niños continúanexcretando el virus (Sever JL and Monif G, 1965; Rawis y cols, 1967). En rarasocasiones la excreción puede continuar hasta los 2 años de edad.

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Figura 4 . Porcenta je de excrec ión de l v i rus en in fan tes y n iños conin f ección po r r ubéo la congén i t a .

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

0 a 1 1 a 4 5 a 8 9 a 12 13 a 20

MESES DE EDAD

 

2.5 RESPUESTA HUMORAL I NMUN E

La respuesta inmune a la infección intrauterina depende de dos mecanismos: lahabilidad de la placenta para transportar los anticuerpos derivados de la madre y delfeto para activar los anticuerpos producidos (Alford CA Jr, 1971). En rubéola congénitaambos mecanismos pueden ser importantes ya que tanto la placenta como el fetoestán infectados. Sin embargo, está claro que la infección placentaria no previene latransferencia pasiva del anticuerpo materno y que el feto infectado puede montar unarespuesta inmunitaria. Por lo mismo, el desarrollo y función de otros componentes dela respuesta inmune del feto son importantes. Los factores críticos que permiten lainfección fetal en presencia del anticuerpo puede ser el momento en que el anticuerpoestá presente en la circulación fetal y/o la calidad del anticuerpo que el feto produce.

Aunque la transferencia placentaria del anticuerpo ocurre a pesar de la infecciónpersistente, los niveles del anticuerpo de la sangre fetal durante la primera mitad dela gestación son solo 5 a 10 por ciento de los del suero materno (Alford CA Jr., 1965).Los mecanismos de transferencia placentaria maduran en la mitad de la gestación (16a 20 semanas) pero los mayores niveles de anticuerpos IgG maternos son transferidostardíamente al feto.

El desarrollo del sistema inmunitario humoral fetal también parece ser tardío para

limitar los efectos del virus. De todas las células con inmunoglobulinas unidas a lamembrana, tres IgM, IgG e IgA aparecen en el feto tan temprano como a las 9 a 11semanas de gestación. Sin embargo, los niveles de anticuerpos fetales circulantespermanecen bajos hasta la mitad de la gestación a pesar de la presencia de niveleselevados del virus y del desarrollo de antígenos receptores en la superficie celular. Eneste momento, los niveles de anticuerpos fetales se incrementan con predominio deIgM. Las IgA, IgD e IgG también son producidos pero en menores cantidades. Así como en otras infecciones intrauterinas crónicas, la infección por la rubéola congénitapuede conducir a un incremento en los niveles totales de anticuerpos IgM. Los niveles

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totales de IgA también están ocasionalmente elevados y los niveles de IgG rara vezexceden los de los lactantes no infectados.

El patrón de elevación de inmunoglobulinas en sangre del cordón refleja el patrón deproducción de anticuerpos fetales. Al momento del parto de los niños infectados, losniveles de anticuerpos IgG contra rubéola en sangre del cordón son iguales a los del

suero materno, aunque el niño haya nacido prematuramente. La IgG es el anticuerpodominante al nacimiento en los niños infectados por rubéola y son siempre de origenmaterno. En contraste, los niveles de IgM son menores pero son totalmente derivadosdel feto.

2.6 LABORATORI O PARA EL DI AGNOSTI CO DE NI ÑOS( AS) CONSRC

La disponibilidad de métodos de laboratorio para el diagnostico y confirmación de larubéola es esencial para la eliminación de la enfermedad y el SRC en los países de las

Américas.

Con el éxito de la eliminación del sarampión en el continente americano, ha cobradomás importancia la detección y el control de la rubéola. Desde noviembre de 1998 hayun esfuerzo concertado para mejorar los laboratorios para la prueba de la enfermedaden el CDC. Los análisis actualmente disponibles incluyen pruebas para IgG-especificade rubéola y la IgM-especifica (Laboratorio de Rubéola, CDC) y RCP-especifica derubéola (Universidad estatal de Georgia, Atlanta).

La prueba inicial de preferencia para el diagnostico de SRC es la determinación deIgM. Para lograr una buena sensibilidad, la prueba debe realizarse dentro de los dosprimeros meses después del nacimiento sin embargo, la IgM específica de rubéola

puede detectarse hasta al año de edad. Durante el primer año de vida, la persistenciade los anticuerpos de IgG más allá del deterioro normal del anticuerpo materno es unindicador bastante fiable de la infección congénita y es un buen indicador entre 6 y 12meses de edad. La comprobación de avidez de los anticuerpos de IgG está siendo másutilizada pero su valor para confirmar un SRC no se conoce y necesita evaluarse aúnmás.

Las pruebas de IgG e IgM pueden ser utilizadas para monitoreo de SRC y elaislamiento del virus como prueba confirmatoria. Sin embargo, el aislamiento viral y laprueba linfoproliferativa pueden ser utilizados pero son muy laboriosos. PCR es mássensible pero en países en desarrollo no es práctico. Por muchas razones, incluyendola capacidad de los laboratorios y los costos, las pruebas de IgM e IgG para infecciónpor rubéola están más disponibles en estos países.

2.7 CONCLUSI ONES

El control acelerado de la rubéola y el SRC cuenta con la voluntad política, tieneviabilidad financiera, es racional desde el punto de vista técnico y es aceptable yfactible en un sentido social. En la 43 Reunión del Consejo Directivo de la OPS, losestados miembros aprobaron la resolución CD43.R1 (2001) que resuelve, entre otros

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puntos, “fortalecer los esfuerzos para reducir el número de mujeres en edad fértilsusceptibles a la rubéola y prevenir los casos de SRC mediante la implementación deestrategias de vacunación acelerada y acrecentar la vigilancia de la enfermedad y elSRC”. Los Cuerpos Directivos también dieron a la OPS el mandato de participaractivamente en esta iniciativa, que se ha convertido en una de las prioridades de laorganización (Castillo-Solórzano C, Quadros C, 2002).

La experiencia y lecciones aprendidas en lo referente a las dificultades de vacunar enmasa a la población adulta han aportado conocimientos que servirán de base parahacer modificaciones necesarias, reducir la disparidad, adquirir bases sólidas yfomentar la capacidad promover y poner en practica en un futuro iniciativas de estetipo en otros países de la región. Para que las campañas surtan buenos resultados escrucial contar con: (1) el compromiso, la motivación y el apoyo político, (2) lainformación epidemiológica y el análisis de costo-efectividad que respalden la decisióny el compromiso, (3) la participación decidida de las sociedades medicas y científicas,(4) una campaña cuya organización esté claramente definida, (5) la implementaciónde estrategias adecuadas de movilización social y (6) una campaña que se lleve acabo en un período corto. Asimismo, tener en cuenta los aspectos técnicos y unsistema de vigilancia epidemiológica eficaz que pueda detectar la circulación del virusde la rubéola.

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BI BLI OGRAFÍ A

La rubéo la y SRC

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3 . EVALUAR Y CLASI FI CAR EL SÍ NDROME DE RUBÉOLACONGÉNI TA

En todos los casos de niños(as) de 0 a 11 meses de edad preguntar a la madre si tuvorubéola durante el embarazo, alguna erupción cutánea con fiebre o contacto con una

persona con erupción o fiebre.

CLASI FI CAR como sospecha del síndrome de rubéola congénita al nacer, mediante elcuadro de clasificación codificado por colores para procedimientos de atencióninmediata del recién nacido.

La rubéola es la típica enfermedad exantemática moderada con morbilidad ycomplicaciones leves a menos que sea adquirida por una mujer embarazada,principalmente en primer trimestre. En este caso, puede producir muerte fetal oanomalías congénitas severas incluyendo ceguera, sordera, defectos cardiovascularesy retraso mental, lo que se conoce como síndrome de rubéola congénita (SRC).

EVALUAR SÍ NDROME DERUBÉOLA CONGÉNI TA

PREGUNTAR OBSERVAR- ¿La madre durante el embarazo - Respuesta a los sonidos

presentó rubéola, erupción - Signos de enfermedad cardiacacutánea y/o fiebre? ( agitación al alimentarse, cianosis )- ¿Ha tenido contacto con un caso - Presencia de opacidad(es) de lade erupción y fiebre? córnea

- ¿Qué edad tiene el niño(a)? - Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equimosis

DETERMINAR- Circunferencia cefálica- Hepatoesplenomegalia

CLASIFICAR

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3 .1 CÓMO EVALUAR EL SÍ ND ROME DE RUBÉOLA CONGÉNI TA

Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del cuadro de “Síndrome de rubéolacongénita”, encontrará un recuadro para el niño(a) entre 0 y 11 meses de edad.Formule las preguntas y determine los signos clínicos descritos.

Para verificar si hay signos y síntomas de peligro, primero pregunte:

  ¿La madre du ran t e e l embarazo p resen t ó r u béo la , e rupc ión cu t ánea y / of i eb re?

La infección congénita puede llegar a provocar el aborto. En pocos casos no presentamanifestaciones clínicas aparentes dando lugar a recién nacidos normales. Si lainfección ocurre en etapas muy tempranas del embarazo, los defectos al nacimientopueden ser múltiples.

  ¿Qué edad t iene e l n iñ o?

El virus de la rubéola persiste típicamente durante toda la gestación y por variosmeses posnatales e infecta a varios o algunos órganos fetales. En los niños(as)infectados, el virus puede recobrarse de múltiples sitios (secreciones faríngeas, orina,líquido conjuntival, heces) y es detectable en líquido cefalorraquídeo, médula ósea ycélulas blancas. A través de la faringe existe mayor expulsión, que es más intensa enlos primeros meses después del nacimiento. Al año de edad, solo algunos continúanexpulsando el virus. Esto significa que durante ese tiempo, el niño es un diseminadorconstante de la enfermedad y puede infectar a otra gestante.

Luego, observe:

  Respuesta a lo s son idos

La audición es un mecanismo muy complejo que involucra no solo el oído y suscomponentes, sino también el cerebro medio, el tálamo, y la corteza cerebral. Por lomismo, su evaluación es bastante complicada especialmente en el periodo neonatal.La identificación temprana de niños(as) con deficiencia auditiva es muy importante ensalud pública ya que las consecuencias de un diagnostico tardío produce efectosdevastadores en el lenguaje y en la habilidad para leer y escribir.

En el síndrome de rubéola congénita la pérdida auditiva está presente en diferentesgrados de severidad y en casi todos los pacientes. La sordera ocurre en el 60% de loscasos como uno de los varios defectos o en forma aislada. Todos los niños(as) con

rubéola congénita requieren evaluación auditiva de emisiones otoacústicas en losprimeros seis meses de vida y posteriormente con respuesta a potenciales evocadoscerebrales.

  Signos de enferm edad card iaca

El 45% de niños(as) con rubéola congénita presentan signos de enfermedad odefectos cardíacos, entre los cuales sobresalen el ductus arterioso, la estenosis de laválvula pulmonar y la estenosis de la arteria pulmonar. En ocasiones puede ocurrir

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estenosis aórtica y tetralogía de Fallot. Los signos clínicos más importantes son:agitación al alimentarse, ganancia de peso inadecuada, soplos cardíacos y/o cianosis.

  Presenc ia de opac idades en la cór nea

Las cataratas, que se manifiestan con opacidades de la córnea, pueden estarpresentes en el 25% de los niños(as) con rubéola congénita. Esta opacificación dellente puede ser unilateral o bilateral y es detectable con el uso del oftalmoscopio ouna lupa. La presencia de cataratas bilaterales puede representar un impedimentosignificativo en el desarrollo de la visión.

La visión se desarrolla rápidamente en la vida temprana y, si este proceso se impidemás allá de un período crítico de aproximadamente 4 meses después del nacimiento,el potencial para el desarrollo de una visión de alto nivel se pierde para siempre.

  Manchas pú rpu ras en l a p ie l , pe t equ ias y / o equ im os is

La trombocitopenia, que se manifiesta con manchas púrpuras en la piel, petequias oequimosis, se presenta en un 17% de los casos de rubéola congénita. Latrombocitopenia puede ocurrir durante la infección activa o como una manifestaciónde enfermedad postinfección. En rubéola congénita, puede persistir por meses, pero

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en la mayoría de los pacientes la púrpura se resuelve y el conteo de plaquetas regresaa la normalidad en 15 días.

La mortalidad en los pacientes con trombocitopenia puede ser elevada, puescontribuyen a eso factores asociados como prematurez y cardiopatías. El mecanismode la trombocitopenia no está todavía muy claro, pero en el caso de la rubéola y el

citomegalovirus, puede ser cultivado de la médula ósea.

Luego determine:

  Circunf erenc ia ce fá l ica

La microcefalia o crecimiento alterado de la circunferencia cefálica medido alnacimiento (< 10° P) está presente en el 27% de los niños(as) con rubéola congénita.La microcefalia secundaria se refiere a la circunferencia pequeña de la cabeza y por lotanto, cerebro pequeño como resultado de alguna agresión ocurrida durante elembarazo o en el período perinatal. Se encuentra asociada a la ingestión materna dedrogas, síndrome de alcohol fetal, radiación antes de las 20 semanas de gestación einfecciones congénitas incluyendo la rubéola.

  H epa t oesp lenomega l i a

El tamaño y localización del hígado y el bazo son manifestaciones transitorias como unreflejo de la infección viral persistente o asociado a enfermedad cardiaca. El 19% delos niños(as) con rubéola congénita puede presentar hepatoesplenomegalia.

3.2 CLASI FI CAR EL SÍ NDROME DE RUBÉOLA CONGÉNI TA

Clasificar significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cadauno de los síntomas principales evaluados en el niño(a), seleccionará una categoría o “clasificación”, la cual corresponde a la gravedad o mayor riesgo. Las clasificacionesno son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en ladeterminación de la acción o el tratamiento apropiado.

Cada cuadro de clasificar en el gráfico “Evaluar y clasificar” enumera signos clínicos deenfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnasdenominadas: evaluar signos, clasificar como y tratamiento. Los cuadros declasificación también comprenden dos hileras amarilla (superior) y verde (inferior), siel gráfico es en colores. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad.

Al emplear el cuadro de procedimientos “Evaluar síndrome de rubéola congénita”,comience en la parte superior de la columna de “Evaluar” en el extremo izquierdo.Lea hacia abajo la columna y determine si el niño(a) presenta o no el signo. Cuandollegue a uno que presente, deténgase y clasifíquelo según esa hilera. De esta forma,usted siempre asignará primero, la clasificación más grave.

N o t a: si el niño(a) no presenta ningún signo de caso sospechoso de rubéola pero si lamadre la tuvo durante el embarazo, presentó alguna erupción cutánea con fiebre otuvo contacto con una persona con erupción o fiebre, refiéralo para diagnósticoserológico.

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Hay dos maneras posibles de clasificar el riesgo de un niño(a) con síndrome derubéola congénita: “Caso sospechoso de síndrome de rubéola congénita” y “Otraenfermedad congénita”.

CASO SOSPECHOSO DE SRC ( col or am ar i l l o )

Primero observe los signos en la hilera amarilla (o superior). ¿Tiene el niño(a) uno delos siguientes signos?: deficiencia auditiva, signos de enfermedad cardiaca,opacidades de la córnea, etc.

Un niño(a) clasificado en la columna amarilla se considera un caso sospechoso desíndrome de rubéola congénita por lo tanto, necesita ser referido a un especialistapero no en forma urgente y realizar investigaciones epidemiológicas para detectarposibles casos y contagios.

OTRA ENFERMEDAD CONGÉNI TA ( colo r ver de )

Segundo, si el niño no tiene antecedentes de madre con rubéola congénita o concontacto con personas con erupción o fiebre, pero presenta otra anomalía no descritaen “Caso sospechoso de rubéola congénita”, clasifíquelo como “Otra enfermedadcongénita”. En ese caso, necesita ser investigado.

Si la anomalía congénita amerita traslado a un especialista, manéjelo como tal en lasección de otros problemas.

Ejem plo . Cuadr o de c lasi f i cac ión de s índr om e de rubéo la congén i ta

Uno de los siguientes:

 Antecedentes de probable rubéola en lamadre Deficiencia auditiva Signos de enfermedad cardiaca Opacidad(es) de la córnea Circunferencia cefálica < 10° P Hepatoesplenomegalia Manchas purpúreas en la piel,

petequias y/o equímosis

CASOSOSPECHO

SODE SRC

4  Referir a consulta por un pediatra4  Toma de muestra para

diagnóstico serológico yaislamiento viral

4  Investigación de casos dentro delas 48 horas que siguen alcomienzo de la notificación

4  Investigación de contactos4  Investigación de gestantes en

riesgo de contagio4  Aislamiento prevención de

contagio y/o generación de brote

 No hay antecedentes de rubéola enla madre o posibles contactos Otras anomalías congénitas no

descritas en la clasificación amarilla

OTRAENFERMEDADCONGÉNITA

4  Investigar la causa de la o las

anomalías congénitas4  Indicar a la madre signos de

peligro4  Aconsejar a la madre que siga

dando lactancia materna4  Indicar a la madre cuándo debe

volver de inmediato

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N ot a. El uso de la historia clínica perinatal ayuda a proveer antecedentes parael diagnóstico de síndrome de rubéola congénita.

EJERCI CI OS

En el formulario de registros que se encuentra después de cada ejercicio, registre lainformación sobre el caso y clasifique la posibilidad de síndrome de rubéola congénita.Luego, en el espacio a continuación registre el plan de tratamiento a seguir.

1 – Claudia tiene 2 meses y 20 días. Su madre tiene 18 años y no tuvo controlesdurante el embarazo. Nació prematura de 35 semanas y pesó 1.800 grs. El parto fuenormal y lloró luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 días. Ahora está solo alcuidado de sus abuelos. Ellos la notan muy quieta y creen que no responde cuandohay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela. El profesional quela atendió, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestación, parto y nacimiento,encontró que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses de embarazo. Tambiénobservó que presentaba un PC por debajo del P10 para la edad, no reaccionaba a losestímulos sonoros y no presentaba alteraciones fenotípicas. Evalúe, clasifique yoriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg. Temperatura: _______ °CPREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? ______ 

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <10ºP

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equímosis

PLAN DE TRATAMIENTO: ______________________________________________________________

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2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días.Fue un recién nacido de término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento yse encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-esplenomegalia asociadas. No presenta otras alteraciones. La madre, de 20 años, no

sufrió problemas durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y al investigar si durantela gestación estuvo alguno de sus hijos enfermos, ella responde que sufrieron muchoscuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses, tuvo un cuadro de brote de 2días con poca fiebre pero no recuerda cuánto tenía de embarazo en ese momento. Seinvestigo si los hermanos estaban con esquema de vacunación completo y se encontróque ambos lo tenían hasta los 6 meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifiquey defina el plan de tratamiento de Juan.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °CPREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? ______ 

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <10ºP

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equímosis

PLAN DE TRATAMIENTO:

 __________________________________________________________________

3. Ana tiene 4 meses y asiste a control en el centro de salud. Al evaluar su estado, seencuentra que es una niña muy quieta, su llanto es débil y el perímetro cefálico estapor encima del percentil 90. El resto del examen es adecuado. Al interrogar sobreantecedentes se informa que fue un embarazo controlado y sin complicaciones, elparto a término normal sin problemas neonatales y es el primer hijo. Evalué yclasifique a Ana.

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VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °CPREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? ______ 

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <10ºP

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equímosis

4 . EVALUAR Y CLASI FI CAR LA RUBÉOLA

Cuando se desea investigar la posibilidad de rubéola en un niño de cualquier edad,debemos clasificar en el niño primero la fiebre y luego la erupción cutánea.

4.1 CLASI FI CAR LA FI EBRE

En todos los casos de niños enfermos preguntar a la madre acerca del problema yverificar si hay signos generales de peligro. Preguntar si hay tos o dificultadrespiratoria, diarrea y luego, s i e l n iño t i ene f i eb re

¿Tiene e l n iño( a) f iebr e?(D e t e rm inada po r i n t e r r oga t o r io , s i se sien t e ca l ien t e a l t ac t o o s i t i ene unatem pera t ura de 37 .5°C o más)

SI LA RESPUESTA ES AFI RMATI VA:Determinar si el riesgo de malaria esalto o bajo.

PREGUNTAR OBSERVAR- ¿Cuánto tiempo hace? - Observar para determinar siSi hace más de 7 días, ¿ha tiene rigidez de nucatenido fiebre todos los días? - Observar si tiene coriza

- ¿El niño(a) tuvo sarampión orubéola en los últimos 3 meses? Determinar si tiene signos de

- ¿El niño(a) ha estado en contacto SARAMPIÓN ó RUBÉOLAcon personas con erupción y - Erupción cutánea generalizadafiebre. – Uno de los signos siguientes:

tos, coriza, o os enroecidos,

Clasificarla FIEBRE

CLASI FI CAR la enfermedad del niño mediante los cuadros de clasificación porcolor para fiebre

PREGUNTAR sobre el siguiente síntoma principal: problemas de oído, y

VERI FI CAR si hay signos de malnutrición y anemia, el estado de vacunación y otrosroblemas

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Un niño(a) con fiebre puede tener malaria, sarampión u otra enfermedad grave. De locontrario, tal vez tenga tos, resfriado simple u otra infección vírica.

MALARIA

La malaria es causada por parásitos en la sangre denominados plasmodios, los que setrasmiten a través de la picadura de mosquitos anófeles. Hay cuatro especies deplasmodios que pueden causar malaria, pero la más peligrosa es por plasmodiumfalciparum.

El síntoma principal de la malaria es la fiebre, la cual puede estar presente todo eltiempo o desaparecer y reincidir a intervalos regulares. Otros signos de malaria por P.falciparum incluyen escalofríos, transpiración y vómitos. Un niño(a) con malaria talvez sufra anemia crónica (sin fiebre) como único signo de la enfermedad.

Los signos de la malaria pueden traslaparse con los signos de otras enfermedades.Por ejemplo, un niño(a) puede tener malaria y toser con respiración rápida, lo cual esun signo de neumonía, por lo que necesita tratamiento para la malaria por p.falciparum y para la neumonía.

En las zonas de transmisión muy alta de malaria, esta es una causa importante demuerte en los niños(as). En un lapso de 24 horas después de la aparición de la fiebre,un caso de malaria sin complicaciones puede convertirse en grave. Esta afección tienecomplicaciones como malaria cerebral o anemia grave y puede ocasionar la muerte siel niño(a) no recibe tratamiento de urgencia.

SARAMPI ÓN

Los signos principales del sarampión son fiebre y erupción cutánea generalizada. Setrata de una infección sumamente infecciosa. Los anticuerpos maternos protegen a loslactantes pequeños durante aproximadamente 6 meses pero luego, esta proteccióndesaparece gradualmente.

En su mayoría, los casos corresponden a niños(as) de 6 meses a 2 años de edad. Elhacinamiento y la mala nutrición contribuyen a aumentar el riesgo a una edadtemprana.

El sarampión es causado por un virus que infecta la piel y las capas de células que

revisten los pulmones, los intestinos, los ojos, la boca y la garganta. Este virus daña elsistema inmunitario incluso muchas semanas después de su aparición, por lo cual elniño(a) queda muy expuesto a otras infecciones.

En aproximadamente 30% de los casos se producen complicaciones derivadas delsarampión. Las más importantes son:

-  Diarrea (incluidas la disentería y la diarrea persistente)-  Neumonía-  Estridor

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-  Úlceras en la boca-  Otitis supurativa y-  Conjuntivitis

En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un niño(a) que lasufre puede presentar signos generales de peligro como convulsiones, letargia o

pérdida del conocimiento.

El sarampión contribuye a la malnutrición porque causa diarrea, fiebre alta y úlcerasen la boca, que dificultan la alimentación. Los niños desnutridos tienen mayorprobabilidad de sufrir complicaciones graves, especialmente aquellos con deficienciade vitamina A. La probabilidad de muerte es de uno por cada diez niños conmalnutrición grave y sarampión. Por esta razón, es muy importante ayudar a la madrea continuar alimentando al niño(a) durante el curso del sarampión.

RUBÉOLA

La rubéola es una enfermedad benigna exantemática y autolimitada cuyo agenteinfeccioso es un virus RNA de la familia togaviridae y del género rubivirus. El períodode incubación es entre 14 y 21 días y una infección subclínica puede ocurrir en el 25%o más de los niños(as) infectados. Los síntomas prodrómicos aparecen generalmente1 a 5 días antes de la erupción cutánea y consisten en fiebre leve, coriza, conjuntivitis,tos y linfoadenopatía. La erupción consiste en un eritema discreto que se inicia en lacabeza y rápidamente baja al tronco y las extremidades. La linfoadenopatía asociadacon rubéola puede aparecer tan temprano como siete días antes de la erupción.

Encefalitis puede ocurrir en aproximadamente 1 de cada 6.000 niños (as), iniciándosedespués del aparecimiento de la erupción. Generalmente no es fatal y la mayoría serecobra completamente. Otras complicaciones, también poco frecuentes, son hepatitisy trombocitopenia.

4.2 CÓMO EVALUAR A UN NI ÑO CON FI EBRE

El recuadro de evaluación para la fiebre consta de dos partes. En la parte superior(sobre la línea punteada) se describe cómo evaluar al niño(a) para identificar signosde malaria, sarampión, meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior sedescribe cómo evaluar al niño(a) para identificar signos de complicaciones delsarampión en el caso de que lo tenga o lo haya tenido en los últimos 3 meses.

Pregunte sobre la fiebre (o determínela) en todos los casos de niños(as) enfermos.

  PREGUNTE: ¿Tiene el n iñ o f ieb re?

Verifique si el niño(a) tiene antecedentes de fiebre, el cuerpo caliente o unatemperatura de 37.5° C o más.

El niño(a) tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Parareferirse a la “fiebre” utilice palabras que la madre comprenda. Cerciórese de que la

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madre entienda qué es la fiebre. Por ejemplo, pregúntele si el cuerpo del niño(a)estaba caliente.

Palpe con el dorso de la mano el estómago o axilas del niño(a) (bajo el brazo) ydetermine si se siente caliente al tacto. Verifique si se tomó su temperatura en el día yse registró en la ficha clínica. Si su temperatura es de 37.5° C o más, tiene fiebre. Si

no se ha tomado la temperatura y usted tiene termómetro, tómela.

Si el niño(a) NO tiene fiebre (por antecedentes, porque no tiene el cuerpo caliente altacto ni temperatura medida de 37.5° C o más), pregunte sobre el próximo síntomaprincipal: problemas de oído. No evalúe al niño(a) por signos relacionados con lasfiebre.

En el caso de que le niño(a) SI tuviera fiebre, evalúe otros signos relacionados con lamisma.

  DETERMI NE e l g rado de r iesgo d e la m alar ia

A fin de clasificar y tratar niños(as) con fiebre, usted debe conocer el riesgo demalaria en su zona.

-  Existe riesgo de malaria alto en zonas donde más de 5% de los casos deniños(as) con fiebre se deben a la malaria.

-  Existe riesgo de malaria bajo en zonas donde el 5% o menos de los casos deniños(as) con fiebre se deben a la malaria.

-  No existe riesgo de malaria en zonas donde no hay transmisión.

El riesgo de malaria varía con las estaciones. Las condiciones para la reproducción delos mosquitos son limitadas o inexistentes durante la estación seca, en consecuencia,

el riesgo de malaria suele ser bajo. Las zonas donde se registra malaria, peroraramente, también se considera como de bajo riesgo para esta afección.

Determine el riesgo de la malaria en su área. Si el riesgo cambia de acuerdo con laestación, establezca con certeza los períodos de alto y bajo riesgo. Si no poseeinformación que indique que el riesgo de malaria es bajo en su área, suponga siempreque los niños(as) menores de cinco años de edad, con fiebre, están expuestos a altoriesgo de contraer malaria.

Si un niño(a) reside en una zona de bajo riesgo o sin riesgo de malaria, tal veznecesite formular una pregunta adicional: ¿Ha viajado el niño(a) fuera de esta zona enlas dos últimas semanas? En caso afirmativo, ¿Ha visitado el niño(a) una zona de altoo bajo riesgo de malaria? Si ha viajado a una zona de alto o bajo riesgo de malaria,

debe evaluarlo como si viviera en la zona a la cual viajó.

Determine si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. Trace un círculo alrededordel riesgo de malaria en el Formulario de registros. Utilizará esta informaciónposteriormente cuando clasifique la fiebre del niño(a).

  PREGUNTE: ¿Cuán to t i em po hace qu e t i ene f iebr e? Si son má s de 7 días,pregu nt e : ¿Ha ten ido f iebre to dos los d ías?

 

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En la mayoría de los casos, la fiebre por enfermedades víricas desaparece en pocosdías. Cuando la fiebre persiste todos los días durante más de 7 días puede indicar queel niño(a) padece una enfermedad más grave, como fiebre tifoidea.

  PREGUNTE: ¿Tuvo e l n iñ o( a) saram pión o r ubéo la en los ú l t im os 3 m eses?

El sarampión daña el sistema inmunitario del niño(a) y lo expone a otras infeccionesdurante muchas semanas. Un niño(a) con fiebre y antecedentes de sarampión en losúltimos 3 meses tal vez padezca una infección por complicaciones del sarampión, porejemplo una infección ocular. En zonas donde la prevalencia del sarampión o rubéolaes alta, las madres suelen reconocer la enfermedad.

  OBSERVE Y PALPE par a det erm inar s i t ien e r ig idez de nu ca

Un niño(a) con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y, en tal caso, requieretratamiento urgente con antibióticos inyectables y referencia a un hospital.

Mientras conversa con la madre durante la evaluación, observe si el niño(a) mueve ydobla su cuello fácilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello,no tiene rigidez de nuca.

Si aun no lo ha observado doblar el cuello, pídale a la madre que le ayude a acostar alniño(a) boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del niño(a) conuna mano. Con la otra mano, sostenga la cabeza y luego inclínesela cuidadosamentehacia delante en dirección al pecho. Si el cuello se dobla fácilmente, el niño(a) notiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rígido y se resiste a arquearse, tienerigidez de nuca. Generalmente un niño(a) con rigidez de nuca llorará cuando trate deinclinarle la cabeza hacia delante.

  OBSERVE s i t i ene la nar iz cong est io nad a

En un niño(a) con fiebre, la nariz congestionada puede indicar resfriado común. Sitiene la nariz congestionada, pregunte se esta condición solo surgió con estaenfermedad. Si la madre no está segura, formule preguntas para determinar si setrata de rinorrea aguda o crónica.

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N ot a : Cuando el riesgo de malaria es bajo o no existe, un niño(a) con fiebre yrinorrea no necesita un antimalárico. La fiebre probablemente se deba a un resfriadocomún.

  OBSERVE los s ign os qu e ind ican SARAMPI ÓN o RUBÉOLA

Erup c ión cu t ánea genera l izada

En casos de sarampión, una erupción cutánea roja empieza detrás de las orejas y enel cuello. Se extiende a la cara y, al día siguiente, el resto del cuerpo, brazos ypiernas. Al cabo de 4 ó 5 días, la erupción comienza a desaparecer y se descama lapiel. En algunos niños(as) con infección grave la erupción puede extenderse a unasuperficie mayor del cuerpo.

La erupción cutánea se decolora más (oscuro moreno a negruzco) y se descama másla piel.

En los niños(as) con rubéola la erupción cutánea máculopapular puede ser la primeramanifestación de la enfermedad. Empieza en la cara y se mueve rápidamente hacia eltronco y las extremidades; dura generalmente 3 días, pero puede prologarse por 5días o desaparecer en el primer día. La erupción es eritematosa, discreta ymaculopapular, generalmente no se une u obscurece como el sarampión.

El diagnostico diferencial se basa en los factores epidemiológicos tales como edad delpaciente, historia de contactos recientes, estado de inmunización, estación del año yperíodo de incubación. Algunas manifestaciones de enfermedades como enterovirus,eritema infeccioso, mononucleosis, toxoplasmosis, infección por Micoplasmapneumonie e infección por parvovirus humano B19 pueden confundirse con eldiagnostico de rubéola.

Tos, r i no r rea u o jos en ro j ecidos

Para clasificar la enfermedad de un niño(a) como sarampión o rubéola debe tener unaerupción cutánea generalizada y uno de los siguientes signos: fiebre, tos, rinorrea uojos enrojecidos. Los ojos enrojecidos se caracterizan por el enrojecimiento de la parteblanca del ojo. En los ojos sanos la parte blanca es indiscutiblemente blanca y nopresenta decoloración.

L in foadenopat ías

La adenitis es la inflamación de uno o más nódulos linfáticos generalmente como unahiperplasia reactiva en respuesta a cualquier estímulo infeccioso. En sarampión, laadenopatía no es un signo muy común pero puede estar presente principalmente enregión cervical. La linfoadenopatía asociada con rubéola puede aparecer tan tempranocomo 7 días después del aparecimiento de la erupción e involucra principalmente losnódulos suboccipitales retroauriculares y cervicales.

SI EL NI ÑO(A) TI ENE SARAMPI ÓN AHORA O SI LO TUVO EN LOS ÚLTI MOS 3MESES: Observe y determine si tiene complicaciones que se manifiesten en la boca oen los ojos. Otras complicaciones del sarampión como estridor en reposos, neumonía

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y diarrea se evalúan previamente y la malnutrición y la infección del oído,posteriormente.

4 .3 CÓMO CLASI FI CAR LA FI EBRE

Si el niño(a) tiene fiebre pero no muestra signos de sarampión o rubéola, clasifíquelosegún la fiebre solamente. Si el niño(a) presenta signos de fiebre y sarampión orubéola, clasifíquelo por la fiebre y el sarampión o rubéola.

El gráfico “Evaluar y clasificar” incluye más de un cuadro para clasificar la fiebre. Unose emplea para clasificarla cuando el riesgo de la malaria es alto y los otros se utilizanpara clasificarla cuando el riesgo es bajo o no existe. Para clasificar la fiebre, se debesaber si el riesgo de malaria es alto, bajo o no existe. También se debe determinar siel niño(a) ha viajado fuera de la zona en las últimas 2 semanas. Luego, seleccione elcuadro apropiado de clasificación.

4 . 3 .1 A l t o r i esgo de m a la r iaHay dos clasificaciones posibles para la fiebre cuando el riesgo de malaria es alto:Enfermedad febril muy grave y malaria (consulte ejemplo).

Ejem plo Cuadr o de c las i f i cac ión para a l to r iesgo de m alar ia .

 Cualquier signo general depeligro o Rigidez de nuca

ENFERMEDAD

FEBRI L MUYGRAVE

4  Dar quinina para la malaria grave (primeradosis)

4  Dar la primera dosis de un antibiót icoapropiado

4  Tratar al niño(a) para evitar que le baje la

concentración de azúcar en la sangre4  Dar en el Serv. de salud una dosis de

paracetamol para la f iebre alta ( 38.5 °C omás)

 Fiebre ( determinada por interrogatorio si se sientecaliente al tacto o si tiene unatemperatura de 37.5°C o más)

MALARIA

4  Si no tiene tos y respiración rápida, tratarcon un antimalárico oral O

4  Si tiene tos con respiración rápida, tratarcon cotr imoxazol durante 5 días

4  Dar en el serv. de salud una dosis deparacetamol para la f iebre alta ( 38.5 °C omás)

4  Indicar a la madre cuándo debe volver deinmediato4  Hacer el seguimiento 2 días después si

persiste la fiebre4  Si ha tenido fiebre todos los días durante más

de 7 días, referir al hospital

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ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE color ro o Si un niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca,clasifíquelo bajo “Enfermedad febril grave”.

Un niño(a) con fiebre y algún signo general de peligro o rigidez de nuca puedepadecer meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No esposible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Unniño(a) cuyo estado se clasificó como “Enfermedad febril muy grave” necesitatratamiento de urgencia y referencia al hospital. Antes de la referencia, usted leadministrará varios tratamientos para las enfermedades graves que padezca.

Si el niño(a) no presenta ningún signo general de peligro ni rigidez de nuca, observela hilera amarilla. Dado que el niño(a) tiene fiebre (por antecedentes, se siente

caliente al tacto o temperatura de 37.5°C o más) en zona de a l t o r i esgo dema la r ia , clasifíquelo como “Malaria”. Cuando el riesgo de malaria es alto, tambiénhay gran probabilidad de que la fiebre sea causada por ella.

La mayoría de las infecciones víricas duran menos de una semana. Una fiebre quepersiste todos los días durante más de 7 días puede ser signo de fiebre tifoidea u otraenfermedad grave. En ese caso, refiéralo para que reciba evaluación adicional.

Trate a un niño(a) clasificado bajo “Malaria” con un antimalárico oral. Si también tienetos y respiración rápida, tal vez padezca malaria y/o neumonía. Se necesitan pruebasde laboratorio para determinarlo.

4 . 3 .2 Ba jo r i esgo de m a la r ia

Hay tres clasificaciones posibles para la fiebre en una zona con ba jo r i esgo dema la r ia :

 “Enfermedad febril muy grave, malaria y fiebre por malaria poco probable” (consulteejemplo). En algunas zonas de bajo riesgo de malaria, tal vez haya familias que hanviajado a zonas de alto riesgo. Si la madre o la persona a cargo dice que el niño(a) haviajado a una zona donde usted sabe que existe alto riesgo de malaria, emplee elcuadro de clasificación para alto riesgo.

Si el niño(a) en estado febril presenta algún signo general de peligro o rigidez denuca, clasifíquelo como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección 4.3.1anterior).

 

ENFERMEDAD FEBRI L MUY GRAVE color r o o

ENFERMEDAD FEBRI L MUY GRAVE (co lor ro j o)

MALARI A co lo r Am ar i l l o

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Cuando el riesgo de malaria es b a j o , un niño(a) con fiebre que NO tiene rinorrea, NO

tiene sarampión y NO presenta otra causa de fiebre se clasifica bajo “Malaria”.Son escasas las probabilidades de que la fiebre de un niño(a) se deba a la malaria.Esa posibilidad es incluso menor si el niño(a) tiene signos de otra infección que puedacausar la fiebre. Por ejemplo, puede deberse a un resfriado común (dada la rinorrea),sarampión, rubéola u otra causa obvia como celulitis, absceso o infección del oído. Sinembargo, cuando no hay signos de infección, clasifique y trate la enfermedad como “Malaria”.

Trate al niño(a) como “Malaria” con un antimalárico de administración oral. Si el niñotambién tiene tos y respiración rápida, quizá tenga malaria y/o neumonía. En esecaso, trátelo además con un antibiótico recomendado. Si ha tenido fiebre todos losdías durante más de 7 días, refiéralo a un hospital para evaluación.

Si el niño(a) no presenta signos de “Enfermedad febril muy grave” ni de “Malaria”,consulte la última hilera. Cuando el r i esgo de ma la r ia es ba jo y el niño(a) tienesignos de rinorrea u otras causas de fiebre, clasifíquelo como “Fiebre por malaria pocoprobable”. Es muy baja la probabilidad de que la fiebre se deba a la malaria. No hayriesgo en tratar al niño(a) con un antimalárico durante esta visita. Si la fiebre delniño(a) es alta, administre paracetamol.

Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días, refiéralo a un hospital paraevaluación.

El ejemplo muestra los cuadros de clasificar y tratar para la fiebre en zona con bajoriesgo de malaria.

MALARI A ( co lo r am ar i l lo )

FI EBRE POR MALARI A POCO PROBABLE (co lor ver de)

 Cualquier signo generalde peligro o Rigidez de nuca ENFERMEDAD

FEBRIL MUYGRAVE

4  Dar quinina para la malaria grave ( primera dosis )

4  Dar la primera dosis de un antibiót ico apropiado

4  Tratar al niño(a) para evitar que le baje la concentraciónde azúcar en la sangre

4  Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol parala fiebre alta (38.5°C o más)

 NO tiene coriza NO tiene sarampión o

rubéola NO presenta ninguna

otra causa de fiebre

MALARIA

4  Si NO tiene tos y respiración rápida, tratar con unantimalárico oral O

4  Si tiene tos con respiración rápida, tratar concotrimoxazol durante 5 días.

4  Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamol parala fiebre alta ( 38.5 °C o más)

4  Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato4  Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre4  Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,

referir al hospital para un examen TIENE coriza TIENE sarampión o

rubéola o PRESENTA otra causa

de fiebre

FIEBRE PORMALARIA POCO

PROBABLE

 

4  Dar en el servicio de salud una dosis de paracetamol para lafiebre alta ( 38.5 °C o más )

4  Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato4  Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre4  Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,

referir al hospital para un examen4  Referir al hospital para un examen

3

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4 . 3 .3 N o ex i s t e r i esgo de m a la r ia

Hay dos clasificaciones posibles para la fiebre en zona sin riesgo de malaria:

 “Enfermedad febril muy grave” y “Fiebre por malaria poco probable”.Ejemplo : Cuadro de c las i f i cac ión para la f iebre cuando no ex is te r iesgo dema la r ia

Si el niño(a) con fiebre presenta algún signo general de peligro o rigidez de nuca,clasifique el estado del niño como “Enfermedad febril muy grave” (consulte sección

4.2.1 anterior).

Si se está en una zona s in r i esgo de m a la r ia , el niño(a) no ha viajado a una zonade bajo o alto riesgo en las últimas dos semanas y no presenta ningún signo de  “Enfermedad febril grave”, observe la última hilera. Clasifíquelo “Fiebre por malariapoco probable”. Verifique si existen otras causas posibles de fiebre. Si la fiebre es alta,administre paracetamol. Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,refiéralo a un hospital para evaluación.

4.4 CÓMO CLASI FI CAR LA ERUPCI ÓN CUTÁNEA GENERALI ZADA

Si un niño(a) tiene actualmente el síntoma principal erupción maculopapulardiseminada y fiebre, primero debe clasificar la fiebre y luego el sarampión o rubéola.

ENFERMEDAD FEBRI L MUY GRAVE ( col or r oj o)

FI EBRE POR MALARI A POCO PROBABLE (co lor ver de)

 Fiebre (determinada por interrogatorio, si se sientecaliente al tacto o si tiene

una temperatura de 38.5 °Co más)

FIEBRE PORMALARIA POCO

PROBABLE

4  Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamolpara la f iebre alta ( 38.5 °C o más)

4  Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato4  Hacer el seguimiento 2 días después si persiste la fiebre4  Si ha tenido fiebre todos los días durante más de 7 días,

referir al hos ital ara un examen

 Cualquier signo general depeligro, o Rigidez de nuca

ENFERMEDADFEBRIL MUY

GRAVE

4  Dar la primera dosis de un antibiót ico apropiado

4  Tratar al niño(a) para evitar que le baje laconcentración de azúcar en la sangre

4  Dar en el serv. de salud una dosis de paracetamolpara la fiebre alta (38.5ºC o más)

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Los niños(as) con sarampión pueden tener otras complicaciones graves. Entre ellas,estridor en estado de reposo, neumonía, deshidratación o malnutrición graves. Estossignos se evalúan y se clasifican en otras secciones de la evaluación. Los tratamientosson apropiados para el niño(a) con sarampión. Algunas complicaciones se deben ainfecciones bacterianas, mientras que otras al virus del sarampión, el cual causa dañoa las vías respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A (que es

agravada por el virus del sarampión), contribuye a la aparición de algunascomplicaciones como la úlcera de la córnea. Las complicaciones derivadas delsarampión pueden ocasionar enfermedades graves y la muerte.

Hay tres clasificaciones posibles para erupción cutánea generalizada: “Sarampióngrave con complicaciones”, “Sospechoso de sarampión o rubéola” y “Otrasenfermedades febril eruptivas”.

Ejem plo Cuadro de c las i f i cac ión para erup c ión cu tánea genera l izada

Si el niño(a) tiene algún signo general de peligro, supuración de los ojos o ulceras enla boca, clasifíquelo bajo “Sarampión grave con complicaciones” porque necesitatratamiento urgente y referencia a un hospital.

Erupción maculopapular generalizaday

 Cualquier signo general de peligro Supuración de ojos o Ulceras en la boca

SARAMPIÓNGRAVE CONCOMPLICACI

ONES

4  Dar vitamina A

4  Dar la primera dosis de un antibiótico apropiado

4  Si se presenta opacidades de la córnea o supuraciónde los ojos, aplicar pomada oftálmica de tetraciclina

4  Referir urgentemente al hospital

 Erupción maculopapular generalizada

SOSPECHOSO DE

SARAMPIÓNO RUBEÓLA

4  Toma de muestra sanguínea4  Notifíquelo por la vía más rápida al nivel correspondiente4  Investigación inmediata:

▬  llenar la ficha epidemiológica▬  realice medidas de control

4  Dar vitamina A si se trata de sarampión4  Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato4  Hacer el seguimiento 2 días después

 Erupción cutánea no maculopapular (granos, ampollas, pústulas) OTRA

ENFERMEDAD FEBRILERUPTIVA

4  Dar tratamiento sintomático4  Notifíquelo por vía más rápida al nivel correspondiente4  Investigación inmediata:

▬  llenar ficha epidemiológica▬  realice medidas de control

4  Indicar a la madre cuándo debe volver de inmediato4  Hacer el seguimiento 2 días después

SARAMPI ÓN GRAVE CON COMPLI CACI ONES (co lor ro j o)

SOSPECHOSO DE SARAMPI ÓN O RUBÉOLA ( col or am ar i l l o)

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Un niño(a) que padece sarampión o rubéola ahora y sin las complicacionesenumeradas en las hileras roja (parte superior), se clasifica bajo “Sospechoso desarampión o rubéola”.

N ot a : Todos los niños con sarampión deben recibir vitamina A.

Un niño(a) que padece granos, ampollas o pústulas en la piel pero tiene unaenfermedad eruptiva diferente al sarampión o rubéola, se clasifica bajo “Otraenfermedad eruptiva”.

EJERCI CI O

Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en laciudad y las visita en vacaciones. Clara no ha recibido ninguna vacuna y estádesnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada enla vereda donde vive Clara. La abuela llevó a la niña porque tiene fiebre hace 2 días yhoy presenta un brote en todo el cuerpo, no ha tenido gripa, tampoco diarrea ni tos.El brote es maculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, troncoy extremidades. Clara vive en el páramo y no existe posibilidad de malaria por laaltura.

A continuación, se encuentra la parte del Formulario de registros que corresponde afiebre, utilícela para clasificar a Clara.

¿Tiene el niño fiebre?

Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo ¿Cuánto tiempo hace? ______días Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre

todos los días? ______  ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3

meses? ______  ¿El niño ha estado en contacto con

personas con rash o fiebre?______ 

Si___No___

Observar para determinar si tiene rigidezde nuca Determinar si tiene corizaDeterminar si hay signos de SARAMPIÓNO RUBÉOLA: Erupción cutánea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza,

ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

OTRA ENFERMEDAD ERUPTI VA ( color ve rd e)34

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1. I NTRODUCCI ÓN A LA GUÍ A DEL FACI LI TADOR

¿Cuál es la d i fe r enc ia ent r e es te curso y o t r os cursos de capac i tac ión?

 

Gu ía d elFac i l i tadorAI EPI

Rubéo laCongén i ta

Salud de l N iñ o y de l Ado lescenteSa lud Fam i l i a r y Com un i t a r i a

2 0 0 6

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No se dan conferencias para presentar el material. Por el contrario, cada participanterecibe un juego de cuadernillos de instrucciones llamados módulos. Ellos contienen lainformación básica que van a aprender.

La finalidad de los módulos es ayudar a los participantes a adquirir aptitudesespeciales que necesitan para reconocer y tratar los casos de los niños(as) enfermos.

Los participantes aprenden estas habilidades a medida que leen los módulos, observandemostraciones en vivo y filmadas y practican las aptitudes haciendo ejerciciosescritos, con videos u orales, discuten en grupo y representan dramatizaciones.

Después de ejercitar las aptitudes en los módulos, los participantes las practican en unentorno clínico real pero con supervisión, para garantizar que el paciente reciba laatención debida.

¿Qué es un FACI LI TADOR?

Un f ac i l i t ador es una persona que ayuda a los participantes a aprender las aptitudesque se presentan en el curso. Para que los facilitadores presten suficiente atención acada participante, es aconsejable que haya uno por cada 6 participantes. Al haberasignado la tarea de enseñar este curso, se considera que usted es un facilitador.

Como f ac i l i t ador , necesita estar muy familiarizado con el material que estáenseñando. Su trabajo consiste en dar explicaciones, realizar demostraciones,contestar preguntas, hablar con los participantes acerca de sus respuestas a losejercicios, dirigir dramatizaciones y discusiones de grupo, organizar y supervisar lapráctica clínica en servicios de consulta externa y, en general, dar toda la ayudanecesaria para que se termine el curso satisfactoriamente.

Como facilitador, usted hace tres cosas básicas:

1. Usted ENSEÑA

  Cerc iórese de que cada uno de los participantes entienda cómo trabajar con elmaterial completo y lo que se le pide que haga en cada módulo y en cadaejercicio.

  Contes te las preguntas del participante cuando surjan.

  Expl íque le al participante la información que le parezca confusa y ayúdelo acomprender el objetivo principal de cada ejercicio.

  D i r i j a las actividades que se realicen en grupos como las discusiones, losejercicios orales, los ejercicios con videos y las dramatizaciones. Cerciórese deque se cumplan los objetivos del aprendizaje.

  Evalúe oportunamente el trabajo de cada participante y entréguele lasrespuestas correctas.

  Anal ice con el participante cómo obtuvo sus respuestas. Eso le ayudará adeterminar cualquier debilidad en sus aptitudes o comprensión.

  Proporc ione explicaciones o prácticas adicionales para mejorar las aptitudes yla comprensión.

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  Ayude al participante a comprender cómo aplicar las aptitudes que aprendióen el curso en su propio servicio de salud.

  Expl ique lo que hay que hacer en cada sesión práctica clínica.

  D emues t re las aptitudes clínicas debidas, incluida la comunicación, durantelas sesiones de práctica clínica.

  De or ien tac ión y haga comentarios cuando sea preciso durante las sesionesde práctica clínica.

2. Usted MOTI VA

  Elogie al participante cuando sus respuestas sean correctas y cuando mejore oavance.

  Cerc iórese de que no haya grandes obstáculos al aprendizaje (ejemplo:demasiado ruido o falta de iluminación)

3. Usted ADMI NI STRA

  Haga p lanes con antelación y obtenga todos los suministros que necesite adiario para que estén en el aula o se tomen del servicio de salud cuando senecesiten.

  Cerc iórese de que los desplazamientos del aula al servicio de salud y deregreso sean eficientes.

  Superv ise el progreso de cada participante.

¿Cóm o se hacen est as cosas?

  Demuestre entusiasmo por los temas que se tratan en el curso y el trabajo queestán haciendo los participantes.

  Preste atención a las preguntas y necesidades de cada participante. Anime alos participantes a que se acerquen a hacer preguntas o comentarios. Estédisponible durante las horas programadas.

  Observe a los participantes mientras trabajan y ofrézcales ayuda individual sive que parecen tener problemas, están mirando al vacío, no están escribiendolas respuestas o no voltean las páginas. Estos son signos de que el participantenecesita ayuda.

  Promueva una relación amistosa y de colaboración. Responda positivamente alas preguntas (diciendo, por ejemplo: “si, ya entiendo lo que quiere decir” oesa es una buena pregunta”). Escuche las consultas y trate de resolver lasdudas del participante en lugar de darle rápidamente la respuesta “correcta”.

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  Siempre tómese el tiempo suficiente con cada participante para contestar suspreguntas completamente (es decir, para que tanto usted como el participanteestén satisfechos).

¿Qué es lo que NO hay q ue hacer?

  Durante las horas programadas para las actividades del curso, no trabaje enotros proyectos ni discuta asuntos que no estén relacionados con el curso.

  En las discusiones con los participantes, evite usar expresiones faciales o hacercomentarios que puedan avergonzar a los participantes.

  No invite a los participantes a intervenir uno por uno como en una clasetradicional ya que produce un silencio incómodo cuando el participante no sabela respuesta. Mejor haga preguntas durante las retroalimentaciones,individualmente o en grupo.

  No dé clases sobre la información que los participantes van a leer. Dé solo lasexplicaciones de introducción que se sugieren en esta guía. Si les entregademasiada información y muy rápido, los participantes podrían confundirse.Deje que ellos mismos lean la información en los módulos.

  No repase los textos párrafo por párrafo (esto es aburrido y da a entender quelos participantes no saben leer solos). Hágalo solo con la informaciónsobresaliente cuando sea necesario y durante la retroalimentación individual olas discusiones de grupo.

  Evite ser demasiado dramático y exagerado. El entusiasmo es fantástico (ymantiene despiertos a los participantes), pero es más importante queaprendan. Continúe observando para estar seguro de que comprenden elmaterial. Los puntos difíciles quizás lo obliguen a ir más despacio y a prestar

más atención durante el trabajo individual.

  No sea condescendiente. En otras palabras, no trate a los participantes como sifueran niños. Son adultos.

  No hable demasiado. Aliente a los participantes a hablar.

  No sea tímido ni se ponga nervioso o se preocupe por lo que va a decir. Estaguía le ayudará a recordarlo. Nada más, úsela.

Para p r epa ra r se pa ra cada módu lo deberá :

Leer el módulo y resolver los ejercicios.

Leer en esta guía toda la información proporcionada sobre el módulo.

Planear exactamente cómo se va a trabajar en el módulo y qué es lo más importanteque debe señalar.

Obtener todos los suministros necesarios para los ejercicios del módulo y prepararsepara cualquier demostración o dramatización.

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Pensar qué secciones podrían ser difíciles para los participantes y qué preguntaspodría hacer.

Planear cómo ayudarles con las secciones difíciles y cómo contestar las preguntascomplicadas.

Pensar en las aptitudes que se enseñan en el módulo y cómo pueden aplicarlas losparticipantes en su propio servicio de salud.

Hacer preguntas a los participantes que los estimulen a pensar cómo usar lasaptitudes en sus servicios de salud. Cuando corresponde, se sugieren preguntas enestá guía.

TÉCNI CAS PARA MOTI VAR A LOS PARTI CI PANTES

1. Fom ente la in t e racc ión

Observe atentamente el trabajo de cada participante. Verifique si tienen algúnproblema, incluso cuando no piden ayuda. Si demuestra interés y presta toda suatención a cada uno de los participantes, ellos se sentirán más obligados a hacer eltrabajo. Además, si los participantes saben que alguien está interesado en lo queestán haciendo, tenderán más a pedir ayuda cuando la necesiten.

2. Mantenga a los par t ic ipantes ac t ivos en las d iscus iones

Hágales preguntas con frecuencia para verificar su comprensión, para que piensen yparticipen activamente. Las preguntas que empiezan con “qué”, “por qué” o “cómo” requieren respuestas con más de unas pocas palabras. Evite las preguntas quepuedan contestarse solo con un “sí” o un “no”.

Después de hacer una pregunta, haga una pausa. Dé a los participantes tiempo parapensar y responderla voluntariamente. Un error común es formular la pregunta ycontestarla uno mismo. Si nadie contesta su pregunta, exprésela de distinta manerapara ayudar a romper la tensión del silencio. Pero no haga esto reiteradamente ya queun poco de silencio siempre es productivo.

Reciba las respuestas de todos los participantes con un comentario, dando las graciaso inclinando la cabeza en señal de aprobación. Esto contribuirá a que se sientanvalorados y estimulará la participación. Si cree que un participante no ha comprendidobien el sentido de algo, pida una aclaración o pregunte si otro tiene alguna sugerencia.Si un participante tiene la impresión de que su comentario se pone en ridículo o seignora, tal vez se aleje por completo de la discusión o no hable nunca másvoluntariamente.

3. Resue lva los prob lem as que se present an

Algunos participantes pueden hablar demasiado. He aquí algunas sugerencias sobre lamanera de controlar a uno demasiado conversador:

Después de hacer una pregunta, no llame primero a esta persona.

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Después de que un participante haya hablado por un tiempo, dígale: “usted ya tuvooportunidad de expresar sus opiniones. Vamos a oír qué tienen que decir los demássobre esta cuestión”. Luego, haga la pregunta con otras palabras e invite a respondera otros participantes o llame a algún otro inmediatamente diciendo: “Dr. Ruiz, usted levantó la mano hace unos minutos ”.

4 . M ien t r as l os pa r t i c i pan t es es t án t r aba jando

Esté disponible, interesado y listo para ayudar.

Observe a los participantes mientras trabajan y ofrezca ayuda individual si ve que unode ellos parece preocupado, tiene la mirada perdida, no escribe las respuestas o novuelve las páginas.

Incite a los participantes a hacerle preguntas siempre que deseen recibir ayuda.

Si surgen cuestiones o preguntas importantes que usted cree que no puede contestaradecuadamente, obtenga asistencia a la brevedad posible de otro facilitador o deldirector del curso.

Revise las cuestiones de esta Guía del facilitador a fin de estar preparado para discutirel ejercicio siguiente con los participantes.

CÓMO FACI LI TAR OTRAS ACTI VI DADES

1 . Cuando se sum in i s t r a r e t r oa l imen t ación i nd i v idua l

Antes de suministrar retroalimentación individual, consulte las notas pertinentes enesta guía para recordar los puntos principales que debe tocar.

Compare las respuestas del participante con la hoja de respuestas provista. Si éstaúltima se denomina “Respuestas posibles”, las del participante no necesitan coincidirexactamente, pero deben ser razonables. Si se suministran respuestas exactas,cerciórese de que las del participante coinciden con ellas.

Si la respuesta del participante a cualquier ejercicio es incorrecta o irracional, hágalepreguntas para determinar porqué cometió el error. Esto puede deberse a muchasrazones. Por ejemplo, el participante tal vez no entiende la pregunta, no comprendeciertos términos utilizados en el ejercicio, aplica procedimientos diferentes en losservicios de salud donde trabaja, ha pasado por alto alguna información sobre un casoo no entiende un proceso básico que se está enseñando.

Una vez que haya determinado la razón o razones por las cuales se cometió el error,ayude al participante a corregir el problema. Por ejemplo, tal vez lo único que tieneque hacer usted es aclarar las instrucciones. Por otra parte, si tiene dificultad paraentender el proceso mismo, podría tratar de presentar el ejemplo de un casodeterminado para mostrarle paso a paso cómo se utilizan para este caso los cuadrosde atención de casos. Después de que el participante comprende el proceso que leresultaba difícil, pídale que haga otra vez el ejercicio o parte del ejercicio.

Resuma, o pida al participante que resuma lo que hizo en el ejercicio y porqué. Insistaen que es sumamente importante aprender y recordar el proceso demostrado en el

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ejercicio. Entregue al participante una copia de la hoja con las respuestas que se hayaprovisto.

2. Cuando se d i r ige una d iscus ión de gr upo

Haga los planes para realizar la discusión de grupo en el momento en que esté seguro

de que todos los participantes habrán finalizado el trabajo precedente. Espere aanunciar el momento hasta que la mayoría de los participantes estén listos a fin deque los otros no se apresuren.

Antes de iniciar la discusión, consulte las notas pertinentes de esta guía para recordarel propósito de las discusiones y las cuestiones importantes por abordar.

Siempre comience por decir a los participantes el propósito de la discusión.

Generalmente no hay una única respuesta correcta. Simplemente esté seguro de quelas conclusiones del grupo son razonables y de que todos los participantes entiendencómo se llegó a las conclusiones.

Trate de que la mayoría de los integrantes del grupo intervengan en la discusión.Anote las ideas importantes en un rotafolio a medida que se ofrezcan. Mantenga suparticipación a un mínimo, pero formule preguntas para que la discusión se mantengadinámica y encarrilada.

Resuma siempre, o pida a un participante que resuma lo discutido en el ejercicio.Entrégueles una copia de la hoja de respuestas que se haya provisto.

Respalde a los participantes que se hayan esforzado en el trabajo. Por ejemplo:

Elogiándolos por la lista que hayan compilado.Haciendo un comentario sobre su comprensión del ejercicio.

Haciendo algún comentario sobre las sugerencias imaginativas o valiosas para aplicarlas técnicas en el empleo.Elogiándolos por su capacidad para trabajar juntos como un grupo.

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I I . DI RECTRI CES DEL FACI LI TADOR DEL TALLER:RUBÉOLA CONGÉNI TA

1. I NTRODUCCI ÓN DEL TALLER

Proced im ien t os

Preséntese y pida a los participantes que se presenten.

Los participantes dicen donde trabajan y brevemente, sus responsabilidades en laatención de los niños enfermos.

Realice las tareas administrativas necesarias.

Explique su función como facilitador.

Distribuya y haga la introducción del módulo. Los participantes leen el módulo.

Resuma el módulo y responda a las preguntas.

Ejercicio.

2. HA GA LA I NTRODUCCI ÓN DEL MÓDULO

D ist r i buy a e l m ódu lo  

Expl ique que el presente curso se enfoca principalmente en la detección de casos desíndrome de rubéola congénita y detección de niños con rubéola.

Expl ique que en este módulo los participantes aprenderán a conocer el proceso deatención integrada. Dígales que siguiendo el proceso que se muestra en las tablas losparticipantes podrán:

-Conocer la situación actual del problema del síndrome de rubéola congénito en laRegión de las Américas.-Conocer la relación del componente de rubéola congénita dentro de la estrategia deAtención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.-Comprender el proceso de atención de casos.

-Aprender el proceso adecuado para utilizar los cuadros de procedimientos y elformulario de registros.

Expl íqueles que aprenderán cada parte de las tablas a medida que vayan trabajandodurante el curso, hasta terminar los módulos. Adviértales que no tienen queaprenderse y entender todos los pasos de la tabla inmediatamente. Cada parterepresenta un paso en el proceso que se les enseñará en el módulo y durante lassesiones de práctica clínica.

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3. CAPI TULO: I NTRODUCCI ÓN

Expl ique: en esta actividad se discutirá la importancia de realizar acciones que seorienten a detectar casos de rubéola y rubéola congénita y a colaborar en la

eliminación de la Región de las Américas del síndrome de rubéola congénito.

Pida a los participantes que lean la introducción del Manual AIEPI “Rubéola congénita” y luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.

4. CAPÍ TULO: RUBÉOLA Y SÍ NDROME DE RUBÉOLA CONGÉNI TA

Pida a los participantes que lean con calma este capítulo. Explique que allí seencuentran las cifras que muestran la importancia que tiene este problema en la saludde los niños y la razón fundamental que convirtió este problema en un componente

nuevo de la estrategia AIEPI.

Al finalizar la lectura de este capítulo aliente a los participantes a preguntar sus dudasy a discutir el importante papel que ellos tienen en la erradicación del síndrome derubéola congénita.

5 . EL PROCESO DE ATENCI ÓN D E CASOS

D i b u j e en el rotafolio el diagrama del proceso de atención de casos para una mejorexplicación. Recuerde que es el mismo proceso utilizado en todos los módulos deAIEPI.

 

Evaluar

Clasi f icar

De te r m i na rla re fe renc ia

u r g e n t e

Dart r a t a m i e n t o

Aconse jar a l am a d r e o al

a c o m p a ñ a n t e

I n d i c a rcuándovo l ve r

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Expl ique que los cuadros de procedimientos tienen una secuencia lógica que se iniciadesde cómo evaluar, luego clasificar, seguido de cómo manejar la referencia urgente,determinar y dar tratamiento, aconsejar a la madre e indicar cuándo volver a unaconsulta.

De esta manera, se logra una atención integrada y ayuda a no olvidarse de alguna

intervención inmediata, de una vacuna o recomendación especial para la madre.

6 . PRESENTA CI ÓN D E LOS MATERI ALES DE APOYO

Los cuadros de p roced im ien tos 

Explique que la estrategia AIEPI considera entre sus principales materiales de apoyo alos cuadros de procedimientos. Para el componente de rubéola congénita también sehan elaborado unos específicos para la búsqueda de niños menores de 11 meses consíndrome de rubéola congénita y búsqueda de casos sospechosos de rubéola en

cualquier edad, de manera que estos cuadros de procedimientos soncomplementarios.

(Distribuya un ejemplar de los cuadros de procedimientos a cada participante)

Los cuadros de procedimientos contienen todos los temas que serán desarrolladosdurante el curso, además los algoritmos para la toma de decisiones.

Mues t re los algoritmos correspondientes al primer tema: “Evaluar y clasificar elsíndrome de rubéola congénita”.

A la izquierda se encuentran los signos que deben ser identificados. En base a ellos, serealizará la clasificación y luego se decidirá un tratamiento.

Recuerde qu e las clasificaciones se encuentran en filas de 3 colores (rojo, amarillo yverde) según la gravedad y el riesgo de muerte. Rojo implica mayor gravedad y riesgode muerte. Las clasificaciones en la fila amarilla indica “alerta” o sea, que se puederealizar el manejo en el servicio de salud pero es necesario un seguimiento estrecho.Verde implica bajo riesgo y generalmente, el manejo está basado fundamentalmenteen la consejería.

Todas las indicaciones de tratamiento y seguimiento se encuentran explicadas enrecuadros (muestre uno).

Además, los cuadros de procedimientos contienen los medicamentos recomendados ysus dosis.

Nota: Los cuadros de procedimientos deben ser consultados permanentementedurante la atención y por lo tanto, deben estar en un lugar fácilmente accesible.

(Dé unos 5 minutos para que los participantes revisen y se familiaricen con losmateriales)

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La ho ja de reg is t r os  

Explique que para la evaluación y clasificación se ha elaborado una hoja de registroque es complementaria con las que se manejan en la estrategia.Muestre y distribuya un ejemplar a cada participante o pídales que la vean en elanexo.

La hoja de registro guarda relación con los cuadros de procedimientos. Tienen al inicioun encabezado, que debe ser llenado con los datos que se solicitan.

Contienen los signos que deben ser evaluados: los presentes deben encerrarse encírculos y algunos requieren que se ponga una marca (a) al lado de la palabra Sí oNo. En la columna de la derecha existe un espacio para realizar la clasificación. En elreverso de la hoja deben anotarse las indicaciones de tratamiento y cuándo volver.

Nota: La hoja de registro sirve para sistematizar (ordenar) y garantizar la calidad de 

una atención integral. No reemplaza los formularios del Sistema Nacional de I nform ación, los cuales deben ser llenados según las instr ucciones correspondient es.

7. CAPÍ TULO: EVALUAR Y CLASI FI CAR EL SÍ NDROME DERUBÉOLA CONGÉNI TA

Obje t i vos de ap rend iza je :

Al finalizar la sesión, todos los/las participantes serán capaces de:

Reconocer los signos que hacen sospechar un SRCClasificar la sospecha de SRC y otras enfermedades congénitasRealizar la conducta apropiada de acuerdo a los signos presentes

Pida a los participantes que lean el capítulo 3: Síndrome de rubéola congénita.Luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.

Reparta los formularios de registros a cada participante y pida que en forma individuallean los casos que se encuentran el ejercicio y los resuelvan en el formulario. Alterminar, deben avisar al facilitador para la corrección.

8 . EJERCI CI OS

  Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio  Los ejercicios deben desarrollarse individualmente  Cada participante debe llenar por completo la hoja de registro.  Cerciórese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el

desarrollo de los ejercicios.  Pida a los participantes que avisen a los facilitadores cuando terminen el desarrollo

de los ejercicios.

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  Revise los ejercicios de cada participante en forma individual y corrija y discuta loserrores encontrados. Dé razones para modificar alguna clasificación; muestre cómoutilizando el cuadro de procedimientos, las clasificaciones siempre son acertadas.

  Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta.  Recuerde que en la práctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar los

que harán a los participantes mejorar las prácticas durante la consulta. Por lo

tanto, asigne el tiempo necesario para el desarrollo de los ejercicios; no losresuma, no los acorte ni los omita.

A continuación, se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas:

1 – Claudia tiene 2 meses y 20 días. Su madre tiene 18 años y no tuvo controlesdurante el embarazo. Nació prematura de 35 semanas y pesó 1.800 gr. El parto fuenormal y lloró luego de nacer. Fue hospitalizada por 10 días. Ahora está solo alcuidado de sus abuelos. En casa la notan muy quieta y creen que no responde cuandohay ruidos fuertes. Fue llevada a un servicio de salud por la abuela y el profesionalque la atendió, luego de preguntar sobre sus condiciones de gestación, parto ynacimiento, encontró que la madre tuvo un cuadro de brote a los 3 meses deembarazo. Además, observó que presentaba un PC por debajo del percentil 10 para laedad, que y no reaccionaba a los estímulos sonoros. No tenía alteraciones fenotípicas.Evalúe, clasifique y oriente a la abuela de Claudia.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO

Nombre: _____ CLAUDIA ______________________ Edad: _ 2 M. _____ Peso: ___  _?_  ____ Kg Temperatura: __  _?_  __ °CPREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? ____ Esta muy quieta y no responde a los ruidos fuertes_ 

 

 ___________________________ Primera consulta_ √ _   __ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? __ SI ____ 

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <percentil 10

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equimosis

CASO SOSPECHOSO

DE SRC

PLAN DE TRATAMIENTO:

1  Referir a consulta por un pediatra.2  Toma de muestra para diagnóstico serológico y aislamiento viral.3  Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la

notificación.4  Investigación de contactos.5  Investigación de gestantes en riesgo de contagio.6  Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote.

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2 – Juan tiene 15 días y estuvo hospitalizado desde su nacimiento hasta hace 5 días.Fue un recién nacido a término pero de bajo peso. Presentó cianosis al nacimiento yse encuentra dependiente de oxígeno y en estudio por cardiopatía congénita y hepato-esplenomegalia asociadas. No tiene otras alteraciones. La madre no tuvo problemas

durante el embarazo. Juan es su tercer hijo y ella tiene 20 años. Al investigar siestuvo alguno de los hijos enfermos mientras estaba embarazada de Juan, ellarecordó que tuvieron muchos cuadros de gripa y diarrea y que el menor, de 18 meses,sufrió un cuadro de brote de 2 días con poca fiebre pero no se acuerda cuánto tenía deembarazo en ese momento. Se investigó si los hermanos están con esquema devacunación completo y se encontró que ambos tienen esquema completo hasta los 6meses de edad, sin otras vacunas. Evalué, clasifique y defina el plan de tratamientode Juan.

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO

Nombre: ________ JUAN ____________________ Edad: ____ 15 DÍAS _ Peso: ____  _?

 

 _____ Kg Temperatura: __ ? ____ °C

PREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? ____ Tiene una cardiopatia___ 

 

 _______________________________________________ Primera consulta _ √ _ 

 

  __ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? __ SI __ 

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <10ºP

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equímosis

CASO SOSPECHOSO

DE SRC

PLAN DE TRATAMIENTO:

1  Referir a consulta por un Pediatra.2  Toma de muestra para diagnóstico serológico y aislamiento viral.3  Investigación de casos dentro de las 48 horas que siguen al comienzo de la

notificación.4  Investigación de contactos.5  Investigación de gestantes en riesgo de contagio.

6  Aislamiento prevención de contagio y/o generación de brote.

3. Ana tiene 4 meses y asiste a control en el centro de salud. Al evaluar su estadose encuentra que es una niña muy quieta, no se mueve mucho, su llanto es débil y elperímetro cefálico está por encima del percentil 90. El resto del examen es adecuado.Al interrogar sobre antecedentes, se indicó que se trataba del primer hijo, que fue unembarazo controlado, sin complicaciones, parto a término normal y sin problemasneonatales. Evalué y clasifique a Ana.

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VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITO

Nombre: __________  ANA _________________ Edad: ___ 4 M. _____ Peso: ____ ? _____ Kg Temperatura: ___ ? ___ °CPREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? ___________ CONTROL ___________________________________________________ Primera consulta_ √  ___ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? ___ NO ___ 

Presencia de déficit auditivo

Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica <percentil 10

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equímosis

OTRA

ENFERMEDAD

CONGÉNITA

9. CAPÍ TULO: EVALUAR Y CLASI FI CAR LA RUBÉOLA.

Este capítulo comienza con la clasificación del niño con fiebre, ya que el cuadro desarampión o rubéola se encuentran dentro de las enfermedades febriles.

Se debe utilizar la adaptación nacional del capítulo de fiebre. Si los participantes yaconocen la forma de clasificarla en su país, haga un repaso de ésta con el Cuadro deprocedimientos y siga con la evaluación de la erupción maculopapular generalizada.

Obje t i vos de ap rend iza je :

Al finalizar la sesión todos los participantes serán capaces de:

  Evaluar a un niño con fiebre  Reconocer los signos que hacen sospechar rubéola  Clasificar la fiebre y la erupción maculopapular generalizada  Realizar la conducta apropiada de acuerdo a los signos presentes

NOTA PARA EL FACI LI TADOR

El ob j e t ivo d e l e je rc ic io es prac t icar la m anera dereg is t r a r y u t i l i za r e l f o rmu la r io de r eg i s t r os , l afo rma de eva luar y c las i f i car , as í como lau t i l i zac ión de los Cuadr os de proced im iento s .

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Pida a los participantes que lean el capítulo 4: “Evaluar y clasificar la rubéola”.Luego, realice una discusión grupal para resolver dudas.

Reparta los Formularios de registros a cada participante y pida que, en formaindividual, lean los casos del ejercicio y los resuelvan en el formulario. Al terminar,

deben avisar al facilitador para la corrección.

10 . EJERCI CI O

  Pida a los participantes que desarrollen el ejercicio.  Los ejercicios deben desarrollarse individualmente.  Cada participante debe llenar por completo la hoja de registro.  Cerciórese que cada participante utilice el cuadro de procedimientos durante el

desarrollo de los ejercicios.  Pida a los participantes que avisen a los facilitadores cuando terminen el desarrollo

de los ejercicios.  Revise los ejercicios de cada participante en forma individual, corrija y discuta los

errores encontrados; dé razones para modificar alguna clasificación y muestrecómo, utilizando el cuadro de procedimientos, las clasificaciones siempre sonacertadas.

  Recuerde que el participante debe quedar convencido de la respuesta correcta.  Recuerde que la práctica diaria son ejercicios de evaluar, clasificar y tratar lo que

harán los participantes, lo que ayudará a mejorar las prácticas durante laconsulta. Por lo tanto, asigne el tiempo necesario para el desarrollo de losejercicios, no los resuma, no los acorte ni los omita.

A continuación, se encuentran los ejercicios con las respuestas sugeridas:

Clara tiene 2 años de edad y vive en el campo con su abuela. La madre trabaja en la

ciudad y los visita en vacaciones. La niña no ha recibido ninguna vacuna y estádesnutrida. Hoy es valorada por un equipo de salud que se encuentra de brigada en lavereda donde habita. La abuela la llevó porque tiene fiebre hace 2 días y hoy está conun brote en todo el cuerpo. No ha tenido gripa ni diarrea, no tiene tos y el brote esmaculopapular eritematoso, no produce prurito y compromete cara, tronco yextremidades. Clara vive en el páramo, no existe posibilidad de malaria por la altura.

A continuación, se encuentra la parte del formulario de registros que corresponde afiebre, utilícela para clasificar a Clara.

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¿El niño tiene fiebre?

Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo ¿Cuánto tiempo hace? __ 2 d. __días Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre

todos los días? ______ 

¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3meses? __ no __  ¿El niño ha estado en contacto con

personas con rash o fiebre?__ no __ 

Si_√ _

 

 _No___

Observar para determinar si tiene rigidezde nuca Determinar si tiene corizaDeterminar si hay signos de sarampión orubéola:

Erupción cutánea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza,

ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

SOSPECHOSO DE

SARAMPIÓN ORUBÉOLA

11 . RESUMEN DEL MÓDULO - Discusión de g ru po

A fin de repasar las habilidades adquiridas en este módulo:

1. Repase cada paso del proceso de la tabla “Evaluar y clasificar”. Al mencionar

cada objetivo, señale (o pídale a un participante que señale) en la tabladónde se localiza el paso correspondiente.

2. Dígales a los participantes qué hicieron bien durante su trabajo con estemódulo. También mencione cualquier elemento que les haya resultado difícil.Por ejemplo, cómo reconocer un signo determinado o cómo usar susaptitudes para comunicarse con las madres o acompañantes. Adviértales quevarios conocimientos de este módulo se reforzarán en sesiones clínicasfuturas.

3. Repase cualquier información que haya anotado abajo y responda cualquierpregunta que aún pudieran tener los participantes.

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HOJAS DE REGI STRO

HOJA DE REGI STRO PARA CLASI FI CAR LA SOSPECHA D E

SÍ NDROME DE RUBÉOLA CONGÉNI TA:

VERIFICAR SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA

Nombre: ______________________________ Edad: __________ Peso: __________ Kg Temperatura: _______ °CPREGUNTAR:¿Qué problemas tiene el niño? _____________________________________________________________________ Primera consulta____ Consulta de control____ 

EVALUAR(Encierre en un círculo el signo presente)

CLASIFICAR

PREGUNTE OBSERVE 

¿Existe antecedente de rubéola o contactodurante el embarazo? ______  Presencia de déficit auditivo Signos de enfermedad cardiaca

Opacidad en córnea

Circunferencia cefálica < percentil 10

Hepatoesplenomegalia

Manchas purpúreas en la piel, petequiasy/o equímosis

HOJA DE REGI STRO PARA CLASI FI CAR AL NI ÑO CON FI EBRE( par t e de l a ho j a de r eg i s t r o de l cu r so c l ín i co de A I EPI )

¿El niño tiene fiebre?

Determine el riesgo de malaria: Alto Bajo ¿Cuánto tiempo hace? ______días Si hace más de 7 días: ¿ha tenido fiebre

todos los días? ______  ¿El niño(a) tuvo sarampión en los últimos 3

meses? ______  ¿El niño ha estado en contacto con

personas con rash o fiebre?______ 

Si___No___

Observar para determinar si tiene rigidezde nuca Determinar si tiene corizaDeterminar si hay signos de sarampión orubéola: Erupción cutánea generalizada Uno de los signos siguientes: tos, coriza,

ojos enrojecidos.

CLASIFICAR

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