AISBE. Reunió Informativa de

Grup de Continuïtat Assistencial

Àrea Integral de Salut Barcelona Esquerra

Oficina Tècnica AISBE

Barcelona, Maig de 2019

ABS 19

Prop del 30% del total de la

població de BCN: 516.912

habitants

PRINCIPALS PROVEÏDORS

Districtes municipals 4

AISBE

Atenció Primària: ICS, CAPSBE, EAP Poble Sec i

EAP Sarrià-Vallplasa

Atenció Hospitalària: H. Clínic, H. Sant Joan de

Dèu, H. Sagrat Cor i H. Plató

Salut Mental i addiccions: H. Clínic, H. Sant Joan

de Dèu SSM, H. Sant Pere Claver; Associació

Centre Higiene Mental Les Corts, ASPB

Atenció Sociosanitària: Centres Blauclinic, Pere

Virgili, Clinica Sant Antoni de Barcelona, H. Duran i

Reinals.

•Distribució patologia bàsica

AREA HOSPITAL CLÍNIC:

11 Equips de primària:

•7 ICS

•3 CAPSE

•1 EBA (Les Hortes)

ÀREA HOSPITAL SAGRAT COR

4 Equips de primària (ICS)

ÀREA HOSPITAL PLATO

4 Equips de primària (EBA-ICS)

Ordenació territorial bàsica

•Terciarisme a H.Clínic

ICS ICSCAPSB

EICS

CAPSB

E

EAP

Pobla secICS ICS ICS ICS ICS ICS ICS ICS

CAPSB

EICS ICS

EAP

Valplaza

EAP

Valplaza

ABS 2A 2B 2C 2D 2E 3A 3B 3C 3H 3D 3E 3G 4A 4B 4C 5A 5B 5C 5D

Cirurgia General S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató S.Cor S.Cor Clínic Plató Plató Plató Plató

Cirurgia Vascular S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Cardiologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Pneumologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Endocrinologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Dermatologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Neurologia S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Digestiu S.Cor S.Cor Clínic S.Cor Clínic Clínic S.Cor Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Oftalmologia S.Cor S.Cor S.Cor S.Cor Plató Clínic Plató Plató Plató Plató

Urologia Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Otorinolaringologia Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Clínic Plató Clínic Clínic Clínic Plató Plató Plató Plató

Reumatologia Clínic Plató Plató Plató Plató

Cirurgia Ortopèdica Plató Clínic Plató Plató Plató Plató

RAE

Comitès Operatius

Comitè d’Atenció Integral Barcelona Esquerra

OficinaTècnica

Interlocutors

InstitucionsComissió Permanent

Processos dermatològics

Processos cardiològics

Processos endocrinològics

Processos neurològics

Socio

sanitari

Coord

inació

Pacie

nt

Crò

nic

Tra

nsport

Sanitari

Urg

èncie

s

Farm

àcia

Comissió Clínica

Grups Clínics AISBE

Vies per constituir un Grup Clínic

• A petició del CatSalutExemple: GC. Síndrome de Sensibilització Central

• Consens a la Comissió ClínicaExemple: GC RAE (Pneumologia, Cardiologia, etc)

• A petició d’un grup de professionals del territori, d’una necessitat percebudaExemple: Proper grup AISBE de Treball Social

Membres del Grups Clínics

• Representació territorial dels diferents dispositius assistencials

• Multidisciplinar

• Habitualment 10-15 professionals

• Acreditació anual de participació

• Reunions d’aproximadament 1-1,5h. c/3 mesos

Altres periodicitats en funció de necessitats

Grup Clínic de Continuïtat Assistencial INF

• Neix per la necessitat detectada de millora de la coordinació i comunicació per garantir una òptima continuïtat assistencial en les transicions a l’alta hospitalària cap al domicili

• Membres:

– Direcció Infermeria H.Clínic

– Direccions infermeres CAPSBE / ICS

– Incorporació posterior de: GC / Referents Infermeria Cardivovascular, Medicina Interna, Pneumologia.

Aspectes treballats (1)

• Incorporació d’etiqueta PCC al cens d’ingressos que s’envia a gestores de casos de primària

• Elaboració de llistat de referents hospitalaris d’infermeria de l’Hospital Clínic

• Elaboració de llistat de gestores de casos de tot territori AISBE (ICS, CAPSBE, EBAS)

• Elaboració de proposta d’aspectes a treballar (guió) en una entrevista de coordinació

Aspectes treballats (2)

• Definició de criteris de pacients amb necessitats de coordinació:

– Pacient Crònic Complex

– Pacient Terminal

– Continuïtat de cures

– 3-4 criteris simultanis dels següents:

• Dependència funcional (Barthel <55)

• ≥ 2 ingressos hospitalaris o ≥ 3 visites ucies / últim any

• Sobrecàrrega del cuidador

• Viure sol o amb capacitat limitada del cuidador/a

Aspectes treballats (3)

• Pilotatges de millora de coordinació icomunicació de preparació de l’alta.

– Presencial. 2 Gestores de Casos (ICS) reunió setmanal a Med. Interna i Pneumologia.

– Telemàtic (mail). Med. Interna, Pneumologia, Cardiovascular >>> CAPSBE

• Sol·licitud per part d’AISBE en reprendre unacomunicació entre professionals dels dos nivellsassistencials.

• Continuïtat en les cures al pacient crònic complex(PCC) i malaltia avançada complexa (MACA).

• Feedback durant els 4 mesos relacionats ambaspectes organitzatius de les cures a l’alta del pacient.

• Contacte directe setmanal amb dues àrees del’AISBE

VALORACIÓ POSITIVA DEL PROJECTE AISBE

PROPOSTES

• Garantir la continuïtat del projecte amb una implicaciód’ambdues parts.

• Fomentar un feedback basat també en la part evolutivadel pacient.

• Fomentar una major participació d’àrees AISBE encontactes presencials.

Pilotatge presencial _ICSUnitats:

Med.Interna: G022, G092 i

G111

Cardiologia: G026

Pneumologia: G062

CAPs:

Sants

Roger (antic Carreras Candi)

Dr. Carles Ribas

Cronograma:

Octubre 2018: via telèfon/mail.

Novembre 2018: Coordinacions presencials dijous matí.

Dels pacients ingressats/cens.

Etiquetats com a PCC/MACA

Amb necessitats de continuïtat de cures

A criteri professional

Valoració

Valoració positiva del 4 m de projecte presencial per:

• Ser un projecte comú.

• Augment progressiu de la comunicació bidireccional.

• Continuïtat de cures dels pacients amb necessitats complexes.

• Detecció de pacients amb necessitats complexes.

Propostes

• Continuïtat del projecte augmentant la implicació de més centres.

• Incloure més aspectes clínics en les coordinacions.

• Millora dels aspectes tecnològics.

CONTINUITAT ASSISTENCIAL

ABORDATGE DE LA CONTINUITAT ASSISTENCIAL

CAPSBE

Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra

Maig 2019

GESTORES DE CASOS CASPBE

Infermera que identifica de forma proactiva persones en situació de

complexitat i, a partir d’una valoració integral dels pacients i dels cuidadors

principals (si n’hi ha), planifica les cures, coordina i optimitza els recursos

sanitaris adients, monitoritza el cas i l’avalua

Infermera de referència en el CAP dels pacients identificats com a Crònic

Complex (PCC) o Malatia Avançada Crònica (MACA) que es

descompensen tant a nivell clínic com que requereixen coordinació social.

És el contacte entre l’Atenció Primària i l’Atenció Hospitalària (HCP,Sagrat

Cor, Hospital Plató,CSS…) pel continuum asistencial dels pacients.

Atén tan al centre d’AP com a domicili col·laborant amb PADES ,

HDOM,Oncologia i fent visites conjuntes per coordinar les altes

hospitalàries.

Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra

Maig 2019

IDENTIFICACIÓ DE PCC o MACA

Fomenta l’etiquetatge de pacients com a PCC o MACA des de l’eCAP per

tal que la marca sigui visible per als altres nivells assistencials i elabora amb

pacients, família i resta de professionals el Pla d’Atenció Individualitzada

recollit en el PIIC i que queda inclòs en la Història Clínica Compartida (HC3)

del pacient.

Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra

Maig 2019

COM HO FEM?

Des de l’Hospital Clínic s’envia diàriament el cens dels ingressos i les

altes al CAP.

Les Gestores de Casos del CAPSBE fan un seguiment d’aquests

pacients a través d’ECAP i SAP i dels pacients que creuen que poden

requerir continuïtat assistencial contacten amb l’hospital.

La infermera del Hospital via mail o telefònica informa de l' ingrés,

situació i previsió de l’alta del pacient,en el cas de què ho cregui

oportú.

Treball social participa en tot moment d’aquesta continuïtat i de la

coordinació per facilitar l’alta al domicili o a un CSS si convé, en

coordinació amb TS hospitalari o SS Ajuntament.

Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra

Maig 2019

SEGUIMENT

El pacient o la família reben una trucada de la gestora de casos i

coordinen la visita entre les primeres 48h a l’alta

La visita pot ser al domicili o al CAP

A la visita, la Gestora de Casos realitza la valoració integral (Barthel,

Pfeiffer, Tirs, Braden i Zarit en cas que tingui cuidador); seguiment

patologies cròniques,adherència terapèutica .

Continuïtat assistencial Consorci d’Atenció Primària de Salut Barcelona Esquerra

Maig 2019

EN QUÈ HEM AVANÇAT?

Disposar de l’identificador de PCC/MACA en el cens (Setembre 2018)

Disposar d’accés al SAP per poder seguir el curs diari del pacient.

Facilitat de contactar via mail o telefònic amb la infermera responsable

del pacient a l’hospital.

L’ interès de tots els professionals de fer un pla de cures individualitzat

del pacient PCC/MACA per millorar la qualitat de vida d’aquests i de la seva

família.

Eva Martínez

Gestora de Casos CAP Borrell

ecastell@clinic.cat

Rosa Segarra

Gestora de Casos CAP Casanova

rsegarra@clinic.cat

Ana Armas

Gestora de Casos CAP Les Corts

aarmas@clinic.cat