Alergia a las Proteínas de la Leche Dr. Sergio Díaz Madero Hospital Ángeles Lomas.

Alergia a las Proteínas Alergia a las Proteínas de la Lechede la Leche

Dr. Sergio Díaz MaderoDr. Sergio Díaz Madero

Hospital Ángeles LomasHospital Ángeles Lomas

DefiniciónDefinición

Hipersensibilidad a las proteínas de Hipersensibilidad a las proteínas de la leche diferente a la humanala leche diferente a la humana

Mediado por mecanismos Mediado por mecanismos inmunológicosinmunológicos

Causa inflamación en diferentes Causa inflamación en diferentes aparatos y sistemasaparatos y sistemas

Sintomatología diversaSintomatología diversa

Intolerancia alimentariaIntolerancia alimentaria

Reacciones adversas por el consumo Reacciones adversas por el consumo de alimentos que no están mediadas de alimentos que no están mediadas por mecanismos inmunológicospor mecanismos inmunológicos

Generalmente por deficiencias Generalmente por deficiencias enzimáticasenzimáticas

Generalmente por azúcares (lactosa, Generalmente por azúcares (lactosa, fructosa, sacarosa, etc.)fructosa, sacarosa, etc.)

López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92

EpidemiologíaEpidemiología

5 a 15% de los niños presentan 5 a 15% de los niños presentan síntomas que se atribuyen a síntomas que se atribuyen a reacciones adversas con la proteína reacciones adversas con la proteína de la lechede la leche

Prevalencia APLV.- 2 a 7.5%Prevalencia APLV.- 2 a 7.5%

Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

FisiopatologíaFisiopatología

Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)– 10 al 25% de los casos10 al 25% de los casos

Reacciones no mediadas por IgE (tipo Reacciones no mediadas por IgE (tipo II, III o IV)II, III o IV)– 75 a 90%75 a 90%


Digestión y Absorción Digestión y Absorción de Macromoléculasde Macromoléculas

Barrera NO específicaBarrera NO específica

Barrera InmunológicaBarrera Inmunológica

Barrera EpitelialBarrera Epitelial

Permeabilidad intestinalPermeabilidad intestinal

Sistema Inmune Intestinal Sistema Inmune Intestinal (GALT)(GALT)

300m2300m2 Contacto con millones de proteínas Contacto con millones de proteínas

extrañasextrañas Antígenos alimentarios, Antígenos alimentarios,

microorganismosmicroorganismos Alimentos deben ser utilizados para el Alimentos deben ser utilizados para el

metabolismo (tolerancia)metabolismo (tolerancia) Respuesta enérgica contra Respuesta enérgica contra

microorganismos microorganismos

BarreraIntestinal NeonatalBarreraIntestinal Neonatal

Menor secreción ácidaMenor secreción ácida Actividad proteolítica inmaduraActividad proteolítica inmadura Microvellosidades inmadurasMicrovellosidades inmaduras Inmadurez de las uniones estrechasInmadurez de las uniones estrechas Niveles bajos de IgM e IgA secretoraNiveles bajos de IgM e IgA secretora


Factores de RiesgoFactores de Riesgo

GenéticosGenéticos1 padre 1 padre

alérgico.- 25 a 40% alérgico.- 25 a 40% riesgoriesgo

2 padres alérgicos.- 2 padres alérgicos.- 50 a 70%50 a 70%

PrenatalesPrenatales– Ambiente Th2 Ambiente Th2

(producción (producción placentaria deIL-4 e placentaria deIL-4 e IL-10)IL-10)

PosnatalesPosnatales– Disminución Disminución

respuesta Th1 por respuesta Th1 por niveles bajos de IL-niveles bajos de IL-12 e IFN gama12 e IFN gama

Alimentación precoz Alimentación precoz con leche diferente con leche diferente a la humana (“EL a la humana (“EL BIBERÓN FATAL”)BIBERÓN FATAL”)

Microbiota IntestinalMicrobiota IntestinalSabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183

Proteínas de la Leche Proteínas de la Leche

ProteínaProteína Distribución %Distribución % AlergenosAlergenos AlergenicidadAlergenicidad

CaseínaCaseína 82%82% ++++

SueroSuero 10%10% - - LactoglobulinaLactoglobulina

++++++

4%4% - - LactoalbúminaLactoalbúmina

++++

1%1% SeroalbúminaSeroalbúmina ++

• La leche de vaca contiene mas de 40 proteínas

La- Lactoglobulina no existe en la especie humana. Se le encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a la ingesta materna de productos lácteos.

Factores clínicos asociadosFactores clínicos asociados

PrematurézPrematuréz EnterocolitisEnterocolitis Diarrea por rotavirusDiarrea por rotavirus Inflamación / Hipoxia / IsquemiaInflamación / Hipoxia / Isquemia DesnutriciónDesnutrición Deficiencia de IgADeficiencia de IgA

Mecanismos de Mecanismos de HipersensibilidadHipersensibilidad

Tipo 1 (mediada por IgE)Tipo 1 (mediada por IgE)– Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral, Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral,

algunos casos de DA)algunos casos de DA) Tipo II (Citotoxicidad mediada por Tipo II (Citotoxicidad mediada por

anticuerpos)anticuerpos)– Mediata (trombocitopenia)Mediata (trombocitopenia)

Tipo III (Por complejos inmunes)Tipo III (Por complejos inmunes)– Enteropatía, sangrados, ATR, Sx. de HeinerEnteropatía, sangrados, ATR, Sx. de Heiner

Tipo IV (mediada por células)Tipo IV (mediada por células)– Tardía (Sangrado, cólico, DA)Tardía (Sangrado, cólico, DA)

Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183

Según el tiempo en que Según el tiempo en que aparecen…aparecen…

Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE) (aprox. Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE) (aprox. 15%)15%)

Reacción dérmica (urticaria, alergia oral, angioedema)Reacción dérmica (urticaria, alergia oral, angioedema) Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial)Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial) Reacción generalizada (anafilaxia)Reacción generalizada (anafilaxia)

Mediatas: Horas después de la ingesta (No Mediatas: Horas después de la ingesta (No IgE)IgE)

Síntomas GastrointestinalesSíntomas Gastrointestinales

Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE)Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE) GastrointestinalesGastrointestinales Cutáneos (Dermatitis atópica)Cutáneos (Dermatitis atópica) Respiratorios (Rinitis, asma, etc.)Respiratorios (Rinitis, asma, etc.)

Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20

50 a 90%

10 a 15%

20 a 40%

Claves para el diagnóstico Claves para el diagnóstico clínicoclínico

Alto grado de sospechaAlto grado de sospecha La APLV es una enfermedad La APLV es una enfermedad

SISTÉMICASISTÉMICA La afección de mas de un aparato o La afección de mas de un aparato o

sistema debe aumentar la sospecha sistema debe aumentar la sospecha diagnóstica.diagnóstica.

El tiempo y progresión de los síntomas El tiempo y progresión de los síntomas ayuda al diagnósticoayuda al diagnóstico

Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

Progresión de los SíntomasProgresión de los Síntomas

RegurgitaciónRegurgitación

Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of ageMartin AJ. Pediatrics 2002;109:1061

DISQUEZIADISQUEZIA

Falta de Falta de coordinación entre coordinación entre el aumento en la el aumento en la presión presión intraabdominal intraabdominal (pujo) y la relajación (pujo) y la relajación de la musculatura de la musculatura del piso pélvico.del piso pélvico.

Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188

Dificultad para evacuarDificultad para evacuar

Disqueziadel lactanteDisqueziadel lactante

Menores de 6 mesesMenores de 6 meses Llanto y pujo durante al menos 10 minutos Llanto y pujo durante al menos 10 minutos

antes de lograr evacuarantes de lograr evacuar Heces blandas o incluso líquidasHeces blandas o incluso líquidas Ausencia de otros síntomas Ausencia de otros síntomas

Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188

Diagnóstico Diferencial Diagnóstico Diferencial AnatómicosAnatómicos MetabólicosMetabólicos EnteropatíasEnteropatías Insuficiencia pancreáticaInsuficiencia pancreática Alergias a otros alimentos (Huevo, Alergias a otros alimentos (Huevo,

soya, trigo, pescado, mariscos o soya, trigo, pescado, mariscos o nueces)nueces)

InfeccionesInfecciones CáncerCáncer ERGEERGEVandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8

ERGE y APLVERGE y APLV

Del 15 al 21% de los niños con ERGE Del 15 al 21% de los niños con ERGE documentado tienen ambas documentado tienen ambas condicionescondiciones

Del 16 al 42% de los niños con ERGE Del 16 al 42% de los niños con ERGE tienen signos o síntomas de APLVtienen signos o síntomas de APLV


DisfagiaHematemesis

MelenaVómito/

RegurgitaciónHipo

SandiferAspiración

IrritabilidadCólico

Ansiedad parentalVómito

RegurgitaciónAnemiaApneaSueño

DiarreaHematoquezia/RectorragiaRinitisAnafilaxiaConstipaciónDisqueziaAngioedemaUrticariaPrurito

ERGE

APLV

Salvatore S. Pediatrics 2002;110:972-84

Pruebas diagnósticasPruebas diagnósticas

PruebaPrueba SensibilidadSensibilidad EspecificidEspecificidadad

VPPVPP VPNVPN

DEPENDIENTES DE IgEDEPENDIENTES DE IgE

RAST>5KU/LRAST>5KU/LPRICK /CUTÁNEASPRICK /CUTÁNEAS

49-88%49-88%43-72%43-72%

58-90%58-90%62-91%62-91%

62-82%62-82%79-91%79-91%

45-45-81%81%52-52-85%85%

NOIgENOIgE

PARCHEPARCHE 44.8%44.8% 93.8%93.8% 40-93%40-93% 60-60-69%69%

**Sólo el 15 al 33% de los pacientes presentan reacciones inmediatas (mediadas por IgE)

Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20

Síntomas de AlarmaSíntomas de AlarmaAPARATO / SISTEMA APARATO / SISTEMA INVOLUCRADOINVOLUCRADO

SÍNTOMASSÍNTOMAS

Tracto GITracto GI Detención de crecimiento por Detención de crecimiento por diarrea crónica y/o rechazo al diarrea crónica y/o rechazo al alimento y/o vómito.alimento y/o vómito.Anemia por deficiencia de Fe por Anemia por deficiencia de Fe por sangradosangradoEnteropatía o colitis severa Enteropatía o colitis severa confirmada por endoscopiaconfirmada por endoscopia

PielPiel DA severa exudativa con DA severa exudativa con hipoalbuminemia o falla de hipoalbuminemia o falla de crecimiento o anemia por crecimiento o anemia por deficiencia de Fedeficiencia de Fe

RespiratorioRespiratorio Edema laríngeo o bronquial Edema laríngeo o bronquial agudos con dificultad para agudos con dificultad para respirarrespirar

GeneralGeneral AnafilaxiaAnafilaxia

*APLV grave


TratamientoTratamiento

Eliminación completa de la proteína Eliminación completa de la proteína de lechede leche

Dieta materna con exclusión de Dieta materna con exclusión de proteína de lecheproteína de leche

Hidrolizados extensosHidrolizados extensos Fórmula de AminoácidosFórmula de Aminoácidos

Alergenicidad de las proteínasAlergenicidad de las proteínas

Fórmula de SoyaFórmula de Soya

Igual o mayor alergenicidadIgual o mayor alergenicidad Se presenta alergia a soya en un 60 a Se presenta alergia a soya en un 60 a

70% de los pacientes con APLV70% de los pacientes con APLV

IndicacionesIndicaciones– Mayores de 6 mesesMayores de 6 meses– Síntomas leves a moderadosSíntomas leves a moderados– Sin compromiso GastrointestinalSin compromiso Gastrointestinal– Mediado por IgE (comprobado)Mediado por IgE (comprobado)


HIDROLIZADOS DE SUEROHIDROLIZADOS DE SUERO

PESO MOLECULAR (Da)PESO MOLECULAR (Da)

< 1500< 1500

1500-35001500-3500

3500-60003500-6000

> 6000> 6000

% DE MOLÉCULAS% DE MOLÉCULAS 85-94%85-94%

11.5%11.5%

1.5%1.5%

2%2%

Hidrolizados de CaseínaHidrolizados de Caseína

Peso Molecular (Da)Peso Molecular (Da) < 500 < 500

500-1000500-1000

1000-20001000-2000

>2000>2000

% de moléculas% de moléculas 66%66%

29%29%

4%4%

< 1%< 1%

SUERO CASEINA

Fórmulas ElementalesFórmulas Elementales

Aminoácidos libres 98%Aminoácidos libres 98% Dipéptidos y tripéptidos 2%Dipéptidos y tripéptidos 2% GlutaminaGlutamina Libres de lactosaLibres de lactosa Polímeros de glucosaPolímeros de glucosa TCM 5 a 25%TCM 5 a 25% Osmolaridad elevadaOsmolaridad elevada

PronósticoPronóstico

40 a 50% remisión en el primer año40 a 50% remisión en el primer año

80 a 90% en el segundo año80 a 90% en el segundo año

>95% a los 5 años>95% a los 5 años


ConclusionesConclusiones

Problema frecuente Problema frecuente Aumento en la incidenciaAumento en la incidencia MultifactorialMultifactorial Presentación diversaPresentación diversa Escasas pruebas diagnósticasEscasas pruebas diagnósticas Tratamiento efectivo con la Tratamiento efectivo con la

eliminación completa del alergenoeliminación completa del alergeno Pronóstico buenoPronóstico bueno

GRACIASGRACIAS

Alergia a las Proteínas de la Leche Dr. Sergio Díaz Madero Hospital Ángeles Lomas.

Documents

Transcript of Alergia a las Proteínas de la Leche Dr. Sergio Díaz Madero Hospital Ángeles Lomas.