Actualizacin

Puntos clavePuntos clave

La rinitis alrgica afecta a casi una cuarta parte

de los nios y puede causar una marcada disminucin en la calidad de vida.

El diagnstico es eminentemente

clnico, y la gravedad, evaluada clnicamente, debe orientar el tratamiento de rescate y preventivo, y la eventual remisin a estudio especializado.

El tratamiento se debe dirigir principalmente

al signo o sntoma que ms repercuta en la calidad de vida, pues la eficacia de cada frmaco es diferente para los distintos sntomas.

La asociacin de faringitis y causa

alrgica no ha sido objeto de prcticamente ningn estudio.

La tos crnica en el nio, hallazgo

frecuente, debe orientarse en primer lugar a descartar causas graves, y una vez descartadas, a valorar la respuesta a la teraputica frente a las causas ms frecuentes, el goteo posnasal y el equivalente asmtico.

El tratamiento antialrgico de la

otitis media serosa es de poca utilidad, por lo que la evaluacin alergolgica se reservar para los casos ms refractarios.

An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8 81

Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis mediaAngel Mazn, Antonio Nieto y Sonia UixeraUnidad de Neumologa y Alergia Peditricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Espaa.amazon@comv.es;

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis mediaA. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

82 An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8

La rinitis alrgica es una de las enfermedades crnicas ms frecuentes en la edad peditrica, y puede llegar a causar una marcada disminucin en la calidad de vida, por sntomas molestos, que interfieren con el sueo, y que repercuten en el estado diurno, con somnolencia, disminucin del rendimiento acadmico o laboral, y de la actividad fsica y social.

DiagnsticoEl diagnstico es clnico, y se basa en la presencia mantenida o repetida de sntomas tpicos como estornudos, picor, obstruccin, secrecin nasal, que pueden ser muy obvios, o pasar ms desapercibidos, confundindose con tics nerviosos, y de sntomas menos tpicos, como epistaxis, ojeras, maloclusin, halitosis, que adems pueden originar confusin respecto a la verdadera causa.

IntroduccinEn las ltimas dcadas la prevalencia de las en-fermedades alrgicas ha ido aumentado de ma-nera muy importante en los pases occidentales. As, se han considerado la causa ms frecuente de enfermedad crnica no infecciosa en la edad peditrica. Slo en los ltimos aos este primer puesto se ve amenazado por otras alteraciones como el sobrepeso-obesidad y el trastorno por dficit de atencin-hiperactividad.Se estima que en los pases avanzados la enfer-medad alrgica afecta, en algn momento de la edad infantil, al 15-20% o ms de la pobla-cin1. Dentro del grupo de dicha enfermedad se incluyen el asma, la urticaria-angioedema, la dermatitis atpica, la anafilaxia y la enfer-medad de las vas respiratorias superiores. La alergia a alimentos, medicamentos o ltex no son en realidad enfermedades, sino causas de enfermedad, pues los sntomas que provocan se engloban en el grupo mencionado.Este captulo versar sobre la enfermedad de las vas respiratorias superiores, que es la ms frecuente en dicho grupo.

RinitisLa rinitis es una alteracin inflamatoria de la mucosa nasal2 que se diagnostica por mtodos clnicos, y slo se recurre a exmenes com-plementarios en muy contadas ocasiones. Los exmenes complementarios se utilizan para valorar la severidad, para averiguar la etiologa o para evaluar la respuesta al tratamiento, pero no para realizar el diagnstico de rinitis en s.En la prctica mdica se define la rinitis como una entidad clnica caracterizada por uno o ms de los siguientes signos o sntomas: rino-rrea anterior o posterior, estornudos, prurito, congestin y obstruccin nasal2. La rinorrea anterior suele ser evidente; la ri-norrea posterior puede pasar ms desapercibi-da: puede manifestarse como carraspeo, como tos, y en algunas ocasiones puede visualizarse al explorar la faringe. El prurito nasal puede ser obvio, desencadenando maniobras de rascado frecuentes. Si la maniobra hacia arriba es muy repetida, se origina el surco nasal transversal. Las maniobras de rascado a veces son ms sutiles, y pueden pasar desapercibi-das. El prurito nasal tambin puede manifestarse como muecas de fruncido de nariz, boca, ojos, gi-ros de la cabeza o movimientos de hombros, que se pueden confundir con tics nerviosos. La congestin y obstruccin nasal da origen a halitosis, maloclusin y voz gangosa. Hace que se ronque al dormir, con posible aparicin de apneas o hipopneas. La repercusin sobre el sueo puede

dificultar el descanso, con su consiguiente efecto sobre la actividad diurna, acadmica o laboral.Otro signo de la rinitis es la epistaxis, que pue-de aparecer espontneamente, sin tocar la na-riz, incluso durmiendo. En los nios, la rinitis alrgica es la causa de epistaxis ms frecuente.Las ojeras, por congestin de las venas periorbi-tarias, son muy corrientes en nios con rinitis.

Exploracin fsica en la rinitis: si la anam-nesis es tpica, la exploracin fsica aporta poco para el diagnstico. Tiene utilidad para valorar parcialmente la severidad y para des-cartar complicaciones. Si los sntomas son poco tpicos, la presencia de algunos signos puede apoyar el diagnstico de rinitis. Posibles hallazgos fsicos son: ojeras, surco de Dennie-Morgan (pliegue doble en el pr-pado inferior), surco nasal transversal, mucosa nasal plida o violcea, hipertrofia de cornetes nasales, desviacin de la nariz (si no es de tipo familiar). La exploracin ocular, en busca de signos indicativos de conjuntivitis, debe ser sistemtica en la rinitis.Se deben explorar los odos (signos de otitis serosa), el paladar (ojival en la obstruccin nasal), la presencia de plipos (mucoviscidosis, intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos, sinusitis y tambin en rinitis no complicadas), el tabique nasal (desviacin por diversas cau-sas), secrecin purulenta (indicativa de cuerpo extrao, causa infecciosa, inmunodeficiencias, mucoviscidosis), afectacin unilateral (cuerpo extrao, tumoraciones benignas o malignas, congnitas o adquiridas, rinorrea de lquido cefalorraqudeo). La sinusitis, o mejor rinosi-nusitis, como complicacin, puede ocasionar secrecin nasal posterior, dolor a la presin en la cara, taponamiento nasal y prdida de olfato.Cuando un nio presenta los signos o sntomas descritos, el diagnstico ms probable es el de rinitis, pero hay que completar 2 pasos: primero realizar un diagnstico diferencial para descartar otras entidades con sntomas similares, y segun-do, caracterizar dicha rinitis, ponerle uno o ms apellidos, pues el diagnstico de rinitis es slo sindrmico, y puede deberse a mltiples causas.Las principales entidades para el diagns-tico diferencial se muestran en la tabla 1. Muchas se pueden descartar con una anam-nesis cuidadosa, una exploracin fsica y a veces con estudios de imagen. Se necesita-rn exmenes complementarios diferentes como test del sudor, biopsia o determina-cin de glucosa en secrecin nasal en otras.Cuando se han descartado otras entidades se debe intentar averiguar la etiologa de la rinitis. Las principales causas se ven en la tabla 2. Las causas alrgica e infecciosa com-prenden la inmensa mayora en la infancia,

An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8 83

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis media

A. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

La valoracin clnica debe descartar otras causas de los sntomas, como tumoraciones, malformaciones, alteraciones estructurales congnitas o adquiridas, cuerpo extrao, etc., para lo cual debemos buscar signos y sntomas infrecuentes en la rinitis alrgica, como afectacin unilateral, obstruccin continua, desmedro, infecciones de repeticin, acropaquias o auscultacin patolgica, sin olvidar que algunos de estos signos pueden darse en la rinitis alrgica.Tras un diagnstico diferencial mnimo se evaluar la gravedad por factores clnicos como frecuencia y duracin de los episodios, intensidad, respuesta a los tratamientos utilizados, estado en los intervalos entre agudizaciones, afectacin del sueo y de las actividades diurnas y se categorizar la rinitis segn alguna de las clasificaciones propuestas, como la de la Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) y que divide a las rinitis en intermitente o persistente por su cronologa y en leve o moderada/grave por su repercusin clnica.

el resto de causas son excepcionales en la edad peditrica.En la prctica clnica, la alrgica se diagnosti-ca por la positividad del estudio alergolgico, mientras que la causa infecciosa se suele diag-nosticar por exclusin, cuando no se identifica una sensibilizacin alrgica.

Actitud diagnstica ante un nio con rinitisCuando la rinitis aparece de modo agudo, auto-limitado e infrecuente, se puede asumir que sea debida a una causa infecciosa. Distinto es el caso de la rinitis que aparece de manera repetida o con sntomas muy duraderos; en este caso s que se de-be valorar con ms detalle. Se debe evaluar en pri-mer lugar la severidad de la sintomatologa, y en segundo lugar orientar el diagnstico etiolgico.

La valoracin de la intensidad se basa en da-tos como frecuencia y duracin de los episo-dios, la intensidad evaluada por la repercusin en el sueo y el rendimiento acadmico o laboral, estado entre agudizaciones, aparicin de complicaciones e impacto sobre otras en-fermedades concomitantes como el asma3.La iniciativa Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)4 simplifica esta valoracin con 2 caractersticas. La primera, de tiempo, divide la rinitis en persistente, si los sntomas se pre-sentan ms de 4 das a la semana y ms de 4 se-manas, y en intermitente, cuando no se cumple ese criterio. La segunda, de gravedad, clasifica las rinitis en leves, si los sntomas estn presen-tes pero no afectan al sueo, ni las actividades cotidianas, de ocio, de deporte, ni alteran el rendimiento escolar o laboral, y en moderadas/graves si afectan a cualquiera de estas activida-des. As, cronologa y severidad se combinan en 4 categoras: leve intermitente, leve persistente, moderada/grave intermitente y moderada/grave persistente.La disminucin en la calidad de vida por la ri-nitis puede llegar a ser muy importante, compa-rable a la del asma. Adems de los efectos de los propios sntomas, se llega a alterar el sueo, el rendimiento escolar y laboral, y la vida social5. A ello se deben aadir los costes econmicos y los sobrecostes que produce cuando se aade al as-ma6. Por todo ello junto y su alta prevalencia, la rinitis constituye un problema de salud pblica.La orientacin de la etiologa de la rinitis en atencin primaria se dirige a valorar factores de riesgo de alergia, para decidir si derivar o no al paciente a un estudio especializado. Es-tos factores son de tipo clnico y de tipo anal-tico. Los factores clnicos son los siguientes:

Tabla 2. Principales causas de rinitis

Alrgica

Infecciosa (aguda y crnica)

Vasomotora

Gustatoria

Sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia (NARES)

Ocupacional

Hormonal

Inducida por medicamentos

Atrfica

Asociada a problemas inflamatorios/inmunolgicos

Otras

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la rinitis y orientacin diagnstica

LCR: lquido cefalorraqudeo. aPueden ser secundarios a una rinitis; bpueden originar una verdadera rinitis.

Diagnstico Prueba diagnstico

Anomalas del septo Exploracin fsica, radiografa

Hipertrofia adenoidea Exploracin fsica, radiografa

Hipertrofia de cornetesa Exploracin fsica, radiografa

Traumatismo Anamnesis, exploracin fsica

Cuerpo extrao Anamnesis, exploracin fsica, radiografa

Tumores (benignos o malignos) Anamnesis, exploracin fsica, radiografa

Atresia/estenosis de coanas Anamnesis, exploracin fsica, radiografa

Fisura palatina Exploracin fsica

Reflujo gastroesofgicob Anamnesis, radiografa, pHmetra

Rinorrea de LCR Anamnesis, glucosa en lquido nasal

Discinesia ciliarb Biopsia

Pliposa Exploracin fsica, radiografa

Fibrosis qustica de pncreasb Test del sudor

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis mediaA. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

84 An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8

EtiologaEntre las diferentes causas de rinitis la ms frecuente es la alergia, que se sospechar en atencin primaria cuando haya antecedentes familiares de alergia, a mayor edad del paciente, si concurren otros sntomas como asma, conjuntivitis o dermatitis atpica, o si existe una exposicin a alrgenos, tanto si dan sntomas evidentes como si no.Datos analticos que hacen sospechar una causa alrgica son la eosinofilia y la IgE total elevada, aunque con poca sensibilidad y especificidad, y ya con alta especificidad un Phadiatop o un InmunoCAP positivo, y que valorados junto al resto de datos clnicos y la gravedad sentarn una indicacin de remisin para estudio alergolgico especializado.

Edad: cuanto mayor sea la edad del nio, ms probable es la alergia, especialmente a partir de los 6-7 aos. Antecedentes familiares: los antecedentes familiares de alergia aumentan la probabilidad de alergia en el paciente, sea por una pre-disposicin gentica, o sea por compartir un mismo ambiente alergnico. Estacionalidad de los sntomas: los snto-mas en los meses de primavera-verano apuntan a causa alrgica (plenes). Los sntomas en me-ses fros pueden deberse tanto a alrgenos (por ejemplo, caros) como a infecciones vricas. Datos climticos: los sntomas en das de viento seco sealan una causa alrgica (ple-nes), mientras que si se presentan los das de viento hmedo pueden ser tanto por alrge-nos (caros u hongos) como por infecciones. Coincidencia con otros sntomas: la coinci-dencia de rinitis con sntomas en otros rganos (bronquios, ojos o piel) puede orientar hacia una causa alrgica. Relacin temporal entre exposicin a un alr-geno y aparicin de sntomas: cuando se llega a identificar una relacin clara de contacto con un alrgeno determinado (por ejemplo, animales, ltex, ambientes pulvgenos) y aparicin prxi-ma de los sntomas, aumenta la probabilidad de que la causa sea alrgica. Exposicin a ambiente con alrgenos: el con-tacto habitual con alrgenos identificables (por ejemplo, animales en el domicilio) aumenta la probabilidad de una causa alrgica, aun cuando no haya una relacin temporal evidente.

Los factores analticos que se pueden valorar en atencin primaria incluyen:

Eosinofilia en sangre perifrica: valores de eosinofilia relativa > 6% o absoluta > 450/l se asocian a alergia, aunque con baja sensibilidad y especificidad. Inmunoglobulina E (IgE) srica total: la IgE total elevada se interpreta como marca-

dor de predisposicin a sensibilizacin alrgi-ca, as que aumenta la probabilidad de alergia, aunque tiene baja sensibilidad (44%)7. Phadiatop infant: estudia la presencia de IgE especfica contra un panel con los alr-genos ms comunes. Un resultado positivo indica niveles de IgE especfica por encima de 0,35 kU/l, aunque no identifica frente a qu alrgeno aparece esa IgE, o si se trata de la suma de niveles de IgE frente a varios de esos alrgenos. Tiene una sensibilidad de 77% y una especificidad de 80%7. Un resultado posi-tivo justifica un estudio ms detallado. InmunoCAP rapid: es un test rpido, con sangre capilar, que no necesita aparataje, y que da resultados en 20 min. Detecta niveles de IgE especfica frente a 10 de los alrgenos ms comu-nes (gato, perro, polen de olivo, de artemisia, de abedul, de gramneas, de parietaria, Dermatopha-goides pteronyssimus, leche de vaca y huevo). Tiene una buena sensibilidad y muy alta especificidad.La valoracin conjunta de la gravedad de la rinitis y del riesgo de alergia es til para decidir la remi-sin a estudio especializado, para decidir el trata-miento y para profundizar ms en el diagnstico diferencial. Cuanto ms grave sea la rinitis, ms exhaustivo debe ser el diagnstico diferencial, especialmente si el paciente muestra signos poco frecuentes (tabla 3), que pueden indicar otro diagnstico o ser indicativos de complicaciones. Cuanto ms graves sean los sntomas y cuantos ms factores indicativos de sensibilizacin alrgi-ca tenga el paciente, ms prioritario ser enviarlo para estudio especializado.

Actitud teraputica ante un nio con rinitisTras descartar razonablemente otras entidades en el diagnstico diferencial, se ha de decidir el tratamiento, contemplando 3 aspectos: tra-tamiento de las agudizaciones, tratamiento preventivo y tratamiento etiolgico.El tratamiento de las agudizaciones est indi-cado en todos los casos, excepto si los sntomas son muy leves, y ceden espontneamente en

Tabla 3. Signos tpicos y frecuentes de la rinitis y signos poco tpicos o poco frecuentes que pueden orientar hacia otros diagnsticos o hacia complicaciones de la rinitis

Signos tpicos y frecuentes Signos no tpicos o infrecuentes

Estornudos Rinorrea purulenta

Rinorrea acuosa Obstruccin continua

Prurito Afectacin unilateral

Epistaxis Dolor

Obstruccin intermitente Auscultacin patolgica

Acropaquias

Desmedro

Asociacin con diarreas o infecciones

An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8 85

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis media

A. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

TratamientoLos tratamientos sintomtico y preventivo de la rinitis se deben dirigir al sntoma ms molesto, empleando el frmaco o los frmacos que ms eficacia tengan sobre dicho sntoma, sea como terapia de las agudizaciones o preventiva, y deben indicarse desde atencin primaria mientras que el tratamiento etiolgico depende de un estudio y una indicacin por atencin especializada.

Tos crnicaLa tos crnica en la edad peditrica se debe principalmente a goteo posnasal, equivalente asmtico, o tos postinfecciosa, pero se deben descartar otras causas potencialmente ms graves, como tumoraciones, tuberculosis, malformaciones pulmonares o vasculares, cuerpo extrao, mucoviscidosis, bronquiectasias, cardiopata o reflujo gastroesofgico, y otras mucho menos frecuentes.

poco tiempo. Los medicamentos utilizados se muestran en la tabla 4. Segn el sntoma que ms afecte al paciente se debe decidir la terapia inicial, pues la eficacia de los frmacos sobre los distintos sntomas o signos es muy diferente. En el caso de los antihistamnicos se recomiendan actualmente los de segunda generacin, por su vida media ms larga y su baja capacidad de atravesar la barrera hematoenceflica. Este tratamiento se utilizar mientras duren los sntomas, hasta que desaparezcan. El pro-pio paciente decidir cundo es el momento de comenzarlo y cundo terminarlo. Algu-nos sntomas predominantemente matutinos desaparecen antes de que d tiempo a que la medicacin haga su efecto.El tratamiento preventivo est indicado cuando la rinitis tiene cierto grado de gravedad: el paciente o sus familiares deben participar en la decisin de si la gravedad lo justifica. La eleccin del tra-tamiento preventivo tambin debe guiarse por el sntoma ms importante. Los medicamentos con efecto preventivo, as como su eficacia relativa, se muestran tambin en la tabla 4. La duracin del tratamiento preventivo es en principio indefini-da. Debe mantenerse, si se aprecia mejora de la sintomatologa, durante varias semanas o meses. Se debe utilizar de manera continuada cuando los sntomas son perennes, y se puede utilizar de manera intermitente cuando son estacionales. En este caso se debe comenzar 8-15 das antes de la fecha habitual de comienzo de los sntomas, y mantener hasta unos 8-15 das tras la fecha de finalizacin. Cuando el paciente ha estado una

o 2 estaciones sin sntomas, si son estacionales, o un perodo de 4-6 meses libre de sntomas, si son perennes, se puede suspender el tratamiento preventivo y observar la respuesta clnica. Si es favorable, se mantendr al paciente sin dicho tratamiento; si los sntomas reaparecen, se debe reanudar el tratamiento. Si un tratamiento preventivo no produce los efectos deseados, se debe cambiar a otra medi-cacin, del mismo o distinto grupo farmacol-gico. Los antihistamnicos pueden presentar un mecanismo de tolerancia que hace que pierdan eficacia, y es necesario ir haciendo rotaciones. Si ningn tratamiento preventivo se muestra eficaz, no es procedente mantenerlo. En este caso se debe insistir ms en el diagnstico di-ferencial, y hacer hincapi en el tercer aspecto del tratamiento, el etiolgico.Para instaurar este tratamiento se ha de identi-ficar previamente la etiologa, evidentemente, con un estudio alergolgico, que compete a un especialista. Es pues el especialista quien ha de indicar las medidas especficas. El tratamiento etiolgico de la rinitis alrgica se basa en la evitacin de alrgenos y en la inmunoterapia. La evitacin se dirige sobre todo a los alrgenos de interior, especialmente a los caros del polvo domstico. Su utilidad es motivo de debate8. En algunos metanlisis se concluye que dicha evita-cin no es eficaz9, pero ha habido rplicas a estos metanlisis, pues agrupan diversas medidas de desalergenizacin que no son comparables10,11. La inmunoterapia se viene usando desde hace un siglo. Su administracin se ha considerado

Tabla 4. Medicamentos usados en la rinitis con eficacia relativa sobre cada sntoma y papel como tratamiento preventivo o de rescate

Sntomas Uso

Estornudos Rinorrea Obstruccin nasal

Prurito nasal

Rescate Preventivo

Antihistamnicos H1 orales

++ ++ + +++ +++ ++

Antihistamnicos H1 intranasales

++ ++ + ++ +++

Corticoides intranasales

+++ +++ ++ ++ ++ ++++

Cromonas intranasales

v + + + +

Vasoconstrictores intranasales

+++ +++

Vasoconstrictores orales

+ ++

Anticolinrgicos intranasales

+++ ++

Antileucotrienos orales

+ + ++ + ++

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis mediaA. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

86 An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8

Goteo posnasalEl goteo posnasal puede acompaarse de otros signos de rinitis, y en el caso de equivalente asmtico se pueden encontrar alteraciones funcionales respiratorias, mientras que la tos postinfecciosa se suele diagnosticar por exclusin, pero para atribuir la tos a alguna posible causa lo ms concluyente ser la respuesta al tratamiento especfico, pues la simple presencia de un hallazgo no indica que sea necesariamente la causa de la tos.El tratamiento del equivalente asmtico se basar en el uso de broncodilatadores o en una tanda de corticosteroides sistmicos, mientras que el del goteo posnasal por rinitis puede variar de antihistamnicos si se sospecha que la rinitis es alrgica, a antibiticos, preferentemente macrlidos, si se sospecha que es infecciosa.

beneficiosa en un documento de posiciona-miento de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) desde hace varios aos, por la mejora en los sistemas de puntuacin de sntomas y de medicacin de los pacientes con rinitis alrgi-ca12. La va sublingual es ms reciente, y todava no est bien definida su aplicacin. Varios me-tanlisis13-17 muestran resultados incongruentes y contradictorios18. En todo caso, de momento, el beneficio clnico alcanzado es modesto, aunque estadsticamente haya datos significativos19.

FaringitisLa faringitis es probablemente el cuadro cl-nico ms frecuente en pediatra, y aparece de forma aislada o asociada a inflamacin de reas vecinas, como nariz, adenoides o amg-dalas. La causa ms frecuente es la infecciosa. La sensacin de sequedad o de cuerpo extrao

en la garganta o el carraspeo son sntomas loca-lizados a nivel farngeo que se pueden asociar a la rinitis, y que pueden aparecer acompaados por otros signos de rinitis o pueden presen-tarse como nicos sntomas. Cuando aparecen asociados su enfoque debe ser el descrito ante-riormente para la rinitis; si aparecen de forma aislada, se puede hacer una prueba teraputica para la rinitis y observar si la respuesta clnica justifica una prolongacin del tratamiento. Es, de todas maneras, difcil discernir si puede existir una causa alrgica para la faringitis. La evidencia existente sobre este tema es prcti-camente nula.

Tos crnicaLa tos crnica se define arbitrariamente como sntomas de tos que duran ms de 320 o 421 sema-nas. Es un problema frecuente en pediatra. Exis-ten numerosas causas de tos crnica, algunas de las cuales se muestran en la tabla 5. Algunas son excepcionales en pediatra, aunque sean frecuen-tes en adultos. Las causas ms frecuentes son la tos postinfecciosa, el goteo posnasal y la tos como equivalente asmtico20,22,23. Averiguar la etiologa de la tos crnica puede ser complejo, pues algu-nas entidades se diagnostican por exclusin. Es ms, el hecho de encontrar alguna de las posibles causas no significa que esa sea el motivo de la tos; hay que instaurar el tratamiento correspondiente y comprobar si la tos, en efecto, desaparece20,24.

Actitud ante un nio con tos crnicaEn primer lugar se debe descartar que la causa sea una enfermedad de carcter grave, aunque sea infrecuente, y que adems necesite tratamiento no demorable, como tumoracin, tuberculosis, inhalacin de cuerpo extrao, cardiopata, o que sea una causa importante pero que no requiere una actuacin tan rpida, como fibrosis qustica, mal-formaciones pulmonares o vasculares, reflujo gas-troesofgico o bronquiectasias25. En segundo lu-gar, cuando se han descartado razonablemente las anteriores se deben valorar las tres ms frecuentes y evaluar la respuesta al tratamiento. El resto de las entidades se valoran con ms atencin cuando esos primeros pasos han sido infructuosos o cuando se presenta algn rasgo especfico muy indicativo.En la anamnesis se ha de indagar sobre diversos signos de alarma, como prdida de peso, sndro-me constitucional, presencia de fiebre o febrcula, sntomas respiratorios en personas de su entorno, historia de sofocacin, dificultad respiratoria, ex-pectoracin purulenta, hemoptisis, historia de in-fecciones repetidas, sntomas de pirosis, vmitos o regurgitaciones. Segn estos datos se realizar prueba de Mantoux, estudio radiolgico de trax simple, en inspiracin y espiracin, con contraste

Tabla 5. Causas de tos crnica en la edad peditrica

Tumoraciones (benignas o malignas)

Tuberculosis

Cuerpo extrao

Insuficiencia cardaca

Fibrosis qustica

Malformaciones vasculares

Malformaciones pulmonares (hipoplasia, secuestro pulmonar)

Reflujo gastroesofgico

Bronquiectasias

Goteo posnasala

Equivalente asmticoa

Tos postinfecciosaa

Tos psicgena

Exposicin a tabaco

Exposicin a agentes contaminantes (de exterior o de interior)

Enfermedad pulmonar intersticial

Traqueobroncomalacia

Tos otognica

Bronquitis eosinoflica

Por medicamentos: IECA

Neumonitis por hipersensibilidad

Parasitosis intestinal (?)

IECA: Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.aEn negrita las ms frecuentes.

An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8 87

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis media

A. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

Otitis mediaExiste evidencia de que une otitis media y alergia por datos epidemiolgicos de asociacin de la otitis media con mayor frecuencia de sensibilizacin por inmunoglobulina E (IgE) frente a alrgenos inhalantes y alimentarios, y por la demostracin de IgE especfica en lquido tico, y por la disfuncin tubrica que existe en la rinitis alrgica.Sin embargo, el tratamiento antialrgico no ha mostrado beneficios en el curso de la otitis media, por lo que la evaluacin alergolgica se reservar para los casos con evolucin desfavorable.

para observar alguna impronta en esfago, prueba del sudor y electrocardiograma. Si los resultados no fueran completamente normales se ha de contemplar la realizacin de otras tcnicas como tomografa computarizada (TC) pulmonar, pH-metra, endoscopia pulmonar y/o digestiva.Si estos hallazgos son normales, que es la si-tuacin ms frecuente, se valora la posibilidad de que sea una tos por broncospasmo, como equivalente asmtico, de que sea por goteo posnasal, o de que sea de tipo postinfeccioso. En la causa postinfecciosa se puede identificar una infeccin previa, pero esta es una situa-cin tan frecuente que no tiene mucha uti-lidad, de modo que suele diagnosticarse por exclusin, tras descartar otras causas.Para diferenciar goteo posnasal y equivalente asmtico se evalan datos clnicos y exploracio-nes complementarias, algunas de las cuales se realizan en atencin especializada. Si la auscul-tacin es patolgica, si hay alteraciones en los estudios de funcin pulmonar (xido ntrico exhalado, espirometra, oscilometra de impul-sos, pletismografa o estudio de hiperreactividad bronquial), la tos como equivalente asmtico es probable. Si estos hallazgos son normales, si existen signos acompaantes de rinitis, o incluso se observa mucosidad en la retrofaringe, el goteo posnasal es ms probable. Se debe instaurar el tratamiento de la entidad que sea ms probable a priori y valorar la respuesta en un plazo de 2 semanas. Si el tratamiento no diera resultado, habra que instaurar el tratamiento de la otra entidad y valorar su respuesta.Para tratar la tos como equivalente asmtico se usarn broncodilatadores, o una tanda de corti-costeroides orales de 7-14 das. Este tratamiento debe en teora controlar el asma, sea cual sea su etiologa. Para el goteo posnasal, la eleccin del tratamiento puede ser ms compleja, ya que dicho goteo puede ser de mucosidad por rinitis, por adenoiditis o por rinosinusitis. Si la causa es una rinitis, y es de origen alrgico, los antihis-tamnicos deben mejorar la tos. Si la rinitis es de causa infecciosa, as como si hay adenoiditis o rinosinusitis, la tos mejorar con tratamiento antibitico. El antibitico de eleccin para ri-nosinusitis o adenoiditis sera amoxicilina-cido clavulnico o una cefalosporina, pero si no hay signos claros, la eleccin ms acertada sera pro-bablemente un macrlido, para cubrir grmenes atpicos y Bordetella26.Si ninguno de estos tratamientos consigue resultados, el diagnstico ms probable ser el de tos postinfecciosa, y si no hay reper-cusin en el estado general del paciente, se debe hacer un seguimiento hasta que la tos desaparezca. No se recomienda el uso de antitusivos21, aunque sea una prctica extendida27.

Otitis mediaLa otitis media se caracteriza por la aparicin de secrecin en el odo medio. Esta secrecin puede ser purulenta en la otitis infecciosa agu-da, o de carcter seroso. Cuando esta ltima se presenta de forma crnica, ya sea persistente o repetida, una posible causa es la alrgica.Epidemiolgicamente existe una asociacin: un 42% de nios con otitis media serosa (OMS) presentan rinitis, frente a un 17% en los ni-os control28; un 36% de los nios con rinitis tienen OMS frente a un 6-8% en los contro-les28. La alergia alimentaria es 2,5 veces ms frecuente en los nios con OMS que en los controles29; la OMS es 7 veces ms frecuente en los nios con alergia alimentaria que en los controles29. La asociacin con alrgenos inha-lantes y alimentarios es 4,5 veces ms frecuente en OMS resistentes al tratamiento quirrgico. En estudios multivariantes la sensibilizacin IgE-mediada es un factor independiente de riesgo para desarrollar OMS30. La asociacin epidemiolgica tiene una base fisiopatolgica, con varias posibilidades de conexin:

El odo medio puede ser rgano diana direc-to; existe evidencia de produccin activa local de IgE frente a alrgenos31, de presencia de masto-citos y de eosinfilos y de sus productos de libe-racin en lquido obtenido del odo medio32-34. Se ha descrito una disfuncin de la trompa de Eustaquio en la rinitis alrgica35. En la rinitis alrgica existe una nasofarin-gitis que puede llegar a obstruir la trompa de Eustaquio, sin afectacin especfica de la fun-cin de sta. En ltimo lugar, existe la posibilidad de insuflacin de material desde la nasofaringe al odo medio por maniobras bruscas de estor-nudos o de sonarse la nariz.

Todas estas evidencias, sin embargo, no tienen reflejo en la prctica clnica. En un estudio sis-temtico se concluye que la terapia antialrgica no se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la OMS36. Cuando existan signos especficos de rinitis, adems de la OMS, s que se justifi-cara una evaluacin alergolgica. En una Gua Clnica de la American Academy of Pediatrics, este aspecto se deja en el aire, no se hace nin-guna recomendacin (ni a favor ni en contra) sobre el estudio sistemtico de alergia en los nios con OMS por insuficientes datos sobre su eficacia teraputica37. No se recomienda el tratamiento con antihistamnicos ni descon-gestivos nasales, pero tampoco el uso sistem-tico de antibiticos ni corticosteroides por falta de eficacia a largo plazo37.

Actualizacin Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis mediaA. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

88 An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8

En resumen, a falta de datos concluyentes, la eva-luacin alergolgica en nios con OMS estara probablemente indicada en nios con OMS ms graves, evaluadas por sntomas clnicos ms in-tensos, repercusin en la audicin y mala respues-ta al tratamiento ms convencional, con el fin de no privarles de una evaluacin mdica con poten-cial mejora. Dado que el estudio directo del odo medio no es sistemtico, la evaluacin habitual debe seguir las pautas referidas para la rinitis.

Bibliografa

Importante Muy importanten Epidemiologan Metanlisis

n1. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Anabwani G, Anderson HR, et al. Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 1997;8:161-76.

2. Flohr C, Johansson SG, Wahlgven CF, Williams H. Interna-tional Consensus Report on the diagnosis and management of rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Allergy. 1994;49:1-34.

3. Vandenplas O, Dramaix M, Joos G, Louis R, Michils A, Verleden G, et al. The impact of concomitant rhinitis on asthma-related quality of life and asthma control. Allergy. 2010;65:1290-7.

4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on As-thma (ARIA). 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

5. Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J. Assessment of quality of life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: develop-ment and testing of a questionnaire for clinical trials. J Allergy Clin Immunol. 1994;93:413-23.

6. Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asth-ma-related health care resource use among asthmatic children with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics. 2005;115:129-34.

7. Tschopp JM, Sistek D, Schindler C, Leuenberger P, Perruchoud AP, Wuthrich B, et al. Current allergic asthma and rhinitis: diag-nostic efficiency of three commonly used atopic markers (IgE, skin prick tests, and Phadiatop). Results from 8329 randomized adults from the SAPALDIA Study. Swiss Study on Air Pollution and Lung Diseases in Adults. Allergy. 1998;53:608-13.

8. Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to chan-ge the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)LEN). Allergy. 2005;60:1112-5.

n9. Gotzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measu-res for asthma: systematic review. Allergy. 2008;63:646-59.

10. Kopp MV, Niggemann B, Forster J. House dust mite allergy: complete removal of the provoking allergen is a primary the-rapeutic approach. Allergy. 2009;64:187-8.

11. De Blay F, Barnig C, Ott M. House dust mite control mea-sures for asthma. Allergy. 2009;64:1404.

12. Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immuno-therapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:558-62.

n13. Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration method. Allergy. 2006;61:1162-72.

n14. Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunothe-rapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy. 2005;60:4-12.

n15. Olaguibel JM, Alvarez Puebla MJ. Efficacy of sublingual allergen vaccination for respiratory allergy in children. Con-clusions from one meta-analysis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2005;15:9-16.

n16. Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani CE, Orozco S, Pedroza A, et al. Metaanalysis of the efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest. 2008;133:599-609.

n17. Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani R, Huerta J, Passalacqua G, et al. Efficacy of sublingual immu-notherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric patients 3 to 18 years of age: a meta-analysis of randomized, placebo-controlled, double-blind trials. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006;97:141-8.

18. Nieto A, Mazon A, Pamies R, Bruno L, Navarro M, Montanes A. Sublingual immunotherapy for allergic respiratory diseases: an evaluation of meta-analyses. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:157-61, 1-32.

n19. Di Bona D, Plaia A, Scafidi V, Leto-Barone MS, Di Lorenzo G. Efficacy of sublingual immunotherapy with grass allergens for seasonal allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. J Allergy Clin Immunol;126:558-66.

20. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:S133-81.

21. Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:260S-83S.

22. Asilsoy S, Bayram E, Agin H, Apa H, Can D, Gulle S, et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest. 2008;134:1122-8.

23. Khoshoo V, Edell D, Mohnot S, Haydel R, Jr., Saturno E, Kobernick A. Associated factors in children with chronic cough. Chest. 2009;136:811-5.

24. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993;119:977-83.

25. Thomson F, Masters IB, Chang AB. Persistent cough in children and the overuse of medications. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.

26. Hallander HO, Gnarpe J, Gnarpe H, Olin P. Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae and persistent cough in children. Scand J Infect Dis. 1999;31:281-6.

n27. Kogan MD, Pappas G, Yu SM, Kotelchuck M. Over-the-counter medication use among US preschool-age children. JAMA. 1994;272:1025-30.

28. Mogi G, Suzuki M. The role of IgE-mediated immu-nity in otitis media: fact or fiction? Ann N Y Acad Sci. 1997;830:61-9.

29. Aydogan B, Kiroglu M, Altintas D, Yilmaz M, Yorgancilar E, Tuncer U. The role of food allergy in otitis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:747-50.

30. Chantzi FM, Kafetzis DA, Bairamis T, Avramidou C, Pa-leologou N, Grimani I, et al. IgE sensitization, respiratory allergy symptoms, and heritability independently increase the risk of otitis media with effusion. Allergy. 2006;61:332-6.

31. Hurst DS, Weekley M, Ramanarayanan MP. Evidence of pos-sible localized specific immunoglobulin E production in middle ear fluid as demonstrated by ELISA testing. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;121:224-30.

32. Hurst DS, Venge P. The presence of eosinophil cationic protein in middle ear effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;108:711-22.

33. Hurst DS, Amin K, Seveus L, Venge P. Evidence of mast cell activity in the middle ears of children with otitis media with effusion. Laryngoscope. 1999;109:471-7.

34. Hurst DS. Association of otitis media with effusion and aller-gy as demonstrated by intradermal skin testing and eosinophil cationic protein levels in both middle ear effusions and muco-sal biopsies. Laryngoscope. 1996;106:1128-37.

35. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 1997;99:S787-97.

36. Miceli Sopo S, Zorzi G, Calvani M, Jr. Should we screen every child with otitis media with effusion for allergic rhinitis? Arch Dis Child. 2004;89:287-8.

37. Otitis media with effusion. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Pediatrics. 2004;113:1412-29.

Bibliografa recomendada

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

Exhaustivo compendio y referencia imprescindible en la actualidad sobre los aspectos epidemiolgicos y clnicos de la rinitis, referidos a diagnstico, valoracin y tratamiento.

Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:558-62.

Documento de la Organizacin Mundial de la Salud sobre la utilidad de la inmunoterapia subcutnea en la alergia respiratoria.

Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:S260-83.

Gua clnica para la valoracin de la tos crnica en la edad peditrica, con descripcin de causas, valoracin de mtodos diagnsticos y algoritmo de evaluacin.

Nieto A, Mazon A, Pamies R, Bruno L, Navarro M, Montanes A. Sublingual immunotherapy for allergic respiratory diseases: an evaluation of meta-analyses. J Allergy Clin Immunol. 2009;124:157-61, 1-32.

Estudio que evala los metanlisis publicados sobre la inmunoterapia sublingual. Adems del aspecto especfico de dicha inmunoterapia, tiene inters por ser una aplicacin de los mtodos de evaluacin de sesgo en metanlisis.

n

Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis mediaIntroduccinRinitisFaringitisTos crnicaOtitis mediaBibliografa