Algoritmo para el Manejo Integral de la Diabetes Mellitus tipo 2

Algoritmo para el Manejo Integral de la Diabetes Mellitus tipo

2 2013

Principios del Algoritmo de la AACE para el Tratamiento de la DM tipo 2

1. La optimización de los estilos de vida es esencial para todos los pacientes con DM. Una buena optimización de estilos de vida, podría no ser necesario el uso de terapia farmacológica.

2. El valor de la HbA1c debe individualizarse, basado en factores como edad, comorbilidades asociadas, duración de la diabetes, riesgo de hipoglicemia, motivación del paciente, adherencia y expectativa de vida.

3. Los objetivos de las glicemias control incluyen monitoreo con tomas de sangre en ayuno y postprandial por el paciente.

4. Las formas de terapia deberán individualizarse según el tipo de paciente y los medicamentos que utilice. Los atributos de los medicamentos que pueden afectar su selección son: riesgo de hipoglicemia, riesgo de ganancia de peso, que sea fácil de usar, costo, de seguridad a riñón, hígado y corazón.

5. Es prioritario minimizar el riesgo de hipoglicemia.

6. Es prioritario minimizar el riesgo de ganancia de peso.

7. El algoritmo provee una guía de como iniciar la terapia y como adherir. Pero en casos individualizados se puede manejar de diferentes formas.


8. Las terapias que complementan mecanismos de acción, son típicamente usados en combinación para mejor control de las glicemias.

9. La efectividad de la terapia puede ser evaluada en una frecuencia estable (c/3meses), usando múltiples criterios que incluyen HbA1c, glicemia en ayunas y postprandial, además de documentar y sospechar hipoglicemias, y monitorear otros efectos adversos: Ganancia de peso, retención de líquidos, enfermedad hepática, renal o cardiaca.


10.Los análogos de insulina de acción rápida son superiores a la regular, ya que sus efectos son más predecibles.

11.Los análogos de insulina de acción prolongada son superiores a la insulina NPH, porque provee una respuesta bastante plana por aproximadamente 24 horas y provee mejor reproductividad y consistencia. Además reduce el riesgo de hipoglicemia.


Nota: Solo se anotaron 11 de los 16 puntosseñalados en el documento original.

MODELO CENTRADO EN EL CUIDADO DEL PACIENTE CON SOBREPESO/OBESIDAD

PASO 1

Evaluación de las Complicaciones y Estadio

Estadificar Severidad de Complicaciones

ENFERMEDAD CARDIOMETABÓLICA

COMPLICACIONES BIOMECANICAS

Sin complicacionesIMC 25-26,9O IMC ≥27

IMC >27 + Complicaciones

Bajo Moderado Alto

SELECCIONAR

I. Dianas terapéuticas para la mejora de las complicaciones.II. Modalidad de tratamiento yIII. Intensificar el tratamiento para la pérdida de peso basado en la

estadificación.

PASO 2

Modificación de estilos de vida

Terapia médica

Consejería médica; web/programas remotos; programa estructurado multidisciplinario

Phentermine; orlistat; lorcaserin; phentermine/topiramate ER

Banda gástrica, Byppas gástricoCirugía

PASO 3Si no cumplen los objetivos terapéuticos para la mejora de complicaciones, se debe intensificar sobre los estilos de vida o modificar tratamiento médico y/o quirúrgico, para mayor pérdida de peso

Algoritmo PrediabetesGlicemia en ayunas (100-125) | Intolerancia a la glucosa (140-199) | Sd. Metabólico (NCEP 2005)

MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA(Incluye Asistencia Médica Para Pérdida De Peso)

Otros factores de riesgo

cardiovasculares

Terapias Anti obesidad

Terapia Antihiperglicémica(Glicemia ayunas >100| 2 horas

postprandial >140)

Factores de riesgo CDVModificación Algoritmo

Dislipidemia HTA

GLICEMIA NORMAL

DIABETES MANIFIESTA

Proceder a Algoritmo de Hiperglicemia

Medicamentos bajo Riesgo

Intensificar

esfuerzos anti

obesidad

Metformina

Acarbosa

TZD

GLP-1 RA

Progresión

1 criterio de Pre DM

Múltiples criterios de Pre

DM

Si la glicemia no normaliza considerarlos

con precaución

OBJETIVOS DEL CONTROL DE GLICEMIAS

HbA1c < 6,5% Para pacientes saludables sin enfermedades

recurrentes y bajo riesgo de

Hipoglicemia

HbA1c >6,5% Individualizar valor para pacientes con

enfermedades recurrentes y

riesgo de hipoglicemia

ALGORITMO PARA EL CONTROL DE LA GLICEMIA

MODIFICACIÓN DE ESTILOS DE VIDA(Incluye Asistencia Médica Para Pérdida De Peso)

HbA1c Inicial <7,5%

HbA1c inicial ≥ 7,5%

MONOTERAPIA*

MetforminaGLP-1 RADPP4-iAG-iSGLT-2 **TZDSU/GLNSi en 3 meses la HbA1c > 6,5% se adhiere una 2° droga

METo otra tx 1° linea

GLP-1 RA

DPP4-i

TZD

SGLT-2 **

Insulina Basal

Colesevelam

AG-1

Bromocriptina QR

SU/GLN

TERAPIA DUAL*

Si no cumple las metas en 3 meses dar terapia triple

+METo otra tx 1° Línea+Agentes 2° línea

GLP-1 RA

TZD

SGLT-2**

Insulina Basal

DPP4-i

Colesevelam

AG-1

Bromocriptina QR

SU/GLN

TERAPIA TRIPLE*

Si no cumple metas en 3 meses, iniciar o intensificar tx con insulina

+

HbA1c inicial ≥ 7,5%

Sin Síntomas

Con Síntomas

INSULINA ±

OTROS AGENTE

S

O

ADHERIR O INTENSIFICAR INSULINA

TERAPIA DUAL

TERAPIA TRIPLE

PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

* Orden de jerarquía en que deben usarse los medicamentos** Basado en estudios clínicos en fase 3.

Usar con precaución

Pocos efectos adversos o posibles beneficios

Algoritmo para Adherir/ o Intensificar Insulina

INICIAR BASAL ( Insulinas de Acx prolongada)

INTENSIFICADO (Control prandial)

HbA1c <8% HbA1c >8%

TDD0,1-0,2 U/Kg

TDD0,2-0,3 U/Kg

Considerar descontinuar o reducir sulfanylureas después de iniciar análogos de insulina

**Metas de Glicemia:• Para pacientes con TZD, con HbA1c <7%, con glicemia

en ayunas y preprandial >110mg/dl en ausencia de hipoglicemia.

• La HbA1c y glicemia en ayunas puede ajustarse basado en la edad del paciente, duración de DM, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglicemia.

Adherir Insulina con las comidas

Titulación de Insulina c/2-3 días. Para alcanzar metas de glicemia:• Régimen fijo: Incrementar TDD x 2 U.• Régimen Ajustable: Glicemia en ayunas

• > 180mg/dl → ↑ 4U.• 140 -180 → ↑ 2 U.• 110- 139→↑ 1U.

• Si hay hipoglicemia, reducir TDD:• Glicemia <70 : 10-20%• Glicemia <40: 20-40%

• Incrementar dosis en 10% para cualquier comida si 2 h postprandial o la próxima glicemia preprandial en >180mg/dl.

• Premezclado: Incrementar en 10% TDD si la glicemia en ayunas en > 180mg/dl.

• Si hay hipoglicemia en ayunas am, reducir insulina basal .

• Si hay hipoglicemia nocturna, ↓ basal y/o pre cena o insulina de acx corta antes de la merienda de la tarde .

• Si hay hipoglicemia entre comidas, reducir insulina de acx corta pre comidas.

Titulación de Insulina c/2-3 días. Para alcanzar metas de glicemia:• Régimen fijo: Incrementar TDD x 2 U.• Régimen Ajustable: Glicemia en ayunas

• > 180mg/dl → ↑ 4U.• 140 -180 → ↑ 2 U.• 110- 139→↑ 1U.

• Si hay hipoglicemia, reducir TDD:• Glicemia <70 : 10-20%• Glicemia <40: 20-40%

Agregar GLP-1 RA o DPP4-i

TDD 0,3-0,5 U/Kg50% Análogos

Basales.50% Análogos

prandiales.Menos deseable: NPH y regular o insulina premezclada

NO SE ALCANZAN LAS

METAS DE GLICEMIA**

DISLIPIDEMIA HIPERTENSIÓN

CAMBIOS TERAPÉUTICOS EN EL ESTILO DE VIDA (Ver algoritmo de obesidad)

PANEL DE LÍPIDOS: Evaluar el riesgo de Enfermedades CDV

Terapia con EstatinasSi TG> 500 mg/dl, fibratos,

omega-3 ethyl ester, niacina

Si es intolerante a estatinas

Tratar alternativas, bajar dosis o frecuencia o agregar terapias no estatinicas para bajar LDL-C

Repetir perfil de lípidos, evaluar adecuación y tolerabilidad de terapia.

Intensificar terapia para alcanzar objetivos de acuerdo con niveles de riesgo

ALGORITMO PARA MODIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

LDL-C (mg/dl)No HDL-C (mg/dl)TG (mg/dl)TC/HDL-CApo B (mg/dlLDL-P (nmol/L)

<70<100<150<3,0<80

<1000

<100<130<150<3,5<90

<1200

DM pero no otro riesgo mayor o edad <40

MODERADONivel de Riesgo ALTO DM más riesgo CDV (HTA, AHF, bajo HDL-C, tabaquismo) o CDV

Niveles deseablesNiveles deseables

Si no se alcanzan los niveles deseados

Intensificar TLC ( pérdida de peso, actividad física, cambios en dieta) y control glicémico; considerar terapia adicional.

Para bajar LDL-CBajar No HDL-C; TGBAJAR Apo B, LDL-P

Aumentar estatinas, agregar ezetimibe y/o colesevelam y/o niacinaAumentar estatinas, agregar OM3EE y/o fibratos y/o niacinaAumentar estatinas, y/o ezetimibe y/o colesevelam y/o niacina

Evaluar adecuación y tolerancia de terapia con laboratorios y seguimiento del paciente

IECAS o ARA

2

OBJETIVO: PAS ~130PAD ~ 80 mmHg

Si las presiones arteriales iniciales son >150/100 mmHg: Terapia dual

IECAS O

ARA2 +

Tiazidas

Bloq Can Calcio

β-bloq

Agregar β-bloq o bloq de Canales de Calcio o tiazidas

Agregar junto agente de grupo anterior, repetir

Opciones adicionales ( α-bloq, agentes centrales, vasodilatadores, espironolactona)

El logro del objetivo de PA es fundamental

Si no se alcanzan objetivos en 2-3m



MET DPP-4i GLP-1 RA TZD AGI COLSVL BCR-QR SU/GLN INSULINA SGLT-2 PRAML

HIPOGLICEMIA Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral NeutralModerado-

severo / Medio

Moderado a Severo

Neutral Neutral

PESO Pérdida leve

Neutral Pérdida Ganancia Neutral Neutral Neutral Ganancia Ganancia Pérdida Pérdida

FN RENAL

Contraindicada en

estadio 3B, 4, 5

Ajustar dosis si es necesario (excepto

Linagliptin)

Exenatide está contraindicada

con CrCl <30

Puede empeorar la retención de

líquidos

Neutral Neutral NeutralMás riesgo

de Hipogl icemia

Más riesgo de

hipogl icemia y retención de fl uidos

Infecciones Neutral

SINTOMAS GASTROINTESTINALES

Moderado Neutral Moderado Neutral Moderado Medio Moderado Neutral Neutral Neutral Moderado

ICC Neutral Moderado Neutral Neutral

CARDIOVASCULAR Beneficioso Neutral Seguro ?

HUESO Neutral Neutral NeutralPérdida de

huesoNeutral Neutral Neutral Neutral Neutral

Pérdida de hueso?

Neutral

Neutral Neutral Neutral Neutral Neutral NeutralNeutral

PERFIL DE MEDICAMENTOS ANTIDIABÉTICOS

Pocos efectos adversos o posibles beneficios Usar con precaución Probables efectos adversos

Algoritmo para el Manejo Integral de la Diabetes Mellitus tipo 2

Health & Medicine

Transcript of Algoritmo para el Manejo Integral de la Diabetes Mellitus tipo 2