Hospital San Pedro Servicio de Urgencias Protocolos

c/ Piqueras, 98 � 26006 � Logroño � La Rioja � Tel: 941.298.000 � www.riojasalud.es

ALGORITMOS DE ATENCIÓN DE PACIENTES CRÍTICOS

• Soporte vital básico y avanzado • Secuencia de intubación rápida • Taqui y bradiarritmias

Octubre 2011

Francisco Javier Ochoa Gómez

Médico Adjunto de Urgencias Cristina Flaño Fernández

Médico Adjunto de Urgencias

Recomendaciones para SVB y DEA

Si la víctima no responde

GRITE PIDIENDO AYUDA

a su alrededor

ABRA SU VÍA AÉREA

Si no respira o no lo hace de forma normal

ENVÍE A ALGUIEN A POR UN DEA o VAYA VD. A BUSCARLO

LLAME AL 112

RCP 30:2hasta la llegada del DEA

Encienda el DEA, COLOQUE LOS PARCHES y SIGA SUS

INSTRUCCIONES

ANALISIS DEL RITMO

DESCARGA NO INDICADADESCARGA INDICADA

ADMINISTRE 1 DESCARGA y REINICIE DE INMEDIATO

RCP 30:22 MINUTOS

REINICIE DE INMEDIATO

RCP 30:2 2 MINUTOS

continúe hasta que la victima comience a

despertar, moverse, abrir los ojos y respirar con

normalidad Dr. Javier Ochoa, Servicio de Urgencias del Hosp. S. Pedro, 30/07/2011

Comprima el esternón 5 cm., 100-120/min., permitiendo su reexpansión sin retirar las manos. SÓLO debe interrumpir las compresiones para las descargas. Intercale 2 respiraciones (en 5 segundos) cada 30 compresiones. Los reanimadores no entrenados SÓLO deben hacer compresiones

BASADO EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL

SOPORTE VITAL AVANZADO EN URGENCIAS

LA VÍCTIMA NO RESPONDE, NO RESPIRA, NO TIENE PULSO CAROTÍDEO

TOQUE EL TIMBRE DE LA SALA DE REANIMACIÓN y AVISE A OTRO MÉDICO ADJUNTO.

INICIE COMPRESIONES de ALTA CALIDAD y VENTILACIÓN

30:2•MINIMICE LAS INTERRUPCIONES DEL MASAJE. •VENTILE CON AMBÚ y O2•Cuando haya personal experimentado y competente: INTUBE al paciente (hasta entonces, use dispositivos supraglóticos).

100-120 compresiones y 10 ventilaciones

COLOQUE PARCHES AUTOADHESIVOS

DE

DESFIBRILADOR

FV/TV

REINICIE DE INMEDIATO RCP durante 2 MINUTOS.

MINIMICE LAS INTERRUPCIONES

1 descarga

RITMOS NO DESFIBRILABLES: AESP/asistolia

ANÁLISIS DEL RITMO

REINICIE DE INMEDIATO RCP durante 2 MINUTOS.

MINIMICE LAS INTERRUPCIONES

ASEGURE RCP de ALTA CALIDAD:

•100-120 compresiones, con 5-6 cm de profundidad y permitiendo reexpansión. Releve al reanimador cada 1-2 min. Valore emplear el cardiocompresor LUCAS (en RCP prolongada, TEP, etc.). •PLANIFIQUE lo que va a hacer antes de interrumpir la RCP. •Tras intubar, monitorice la ETCO2

y realice masaje continuo. •ACCESO VASCULAR o INTRAÓSEO. No se recomienda la ruta traqueal. •Administre ADRENALINA: 1 mg cada 3-5 minutos (cada 2 ciclos). •Corrija CAUSAS REVERSIBLES de paro cardiaco

- HIPOXIA - HIPOVOLEMIA - HIPO o HIPERPOTASEMIA - HIPOTERMIA - TROMBOSIS (SCA o TEP) - TAPONAMIENTO - TÓXICOS - NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

CAUSAS REVERSIBLES

Serie de 3 descargas sólo en cateterismo o cirugía cardiaca

Sólo se interrumpe el masaje para desfibrilar/intubar/analizar ritmo

Sólo se interrumpe el masaje para desfibrilar/intubar/analizar ritmo

Tras la 3º descarga: 1 mg ADRENALINA y 300 mg de AMIODARONA.

La ECOCARDIOGRAFIA puede detectar varias causas reversibles

1 mg ADRENALINA cada 2 ciclos. No se recomienda

atropina

AVISE DEL PARO CARDIACO

Dr. Javier Ochoa y Dra. Cristina Flaño, Servicio de Urgencias del Hosp. S. Pedro, 30/07/2011

Si persiste FV/TV se puede administrar un 2º bolo de amiodarona de 150 mg

BASADO EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL

DURANTE LA RCP

Tratamiento inmediato post-parada cardiaca. Avise a UMI•Aproximación ABCDE. •Intubación y ventilación con O2 (para satO2 94 a 98% y CO2normal ). •ECG de 12 derivaciones. •Tratar inestabilidad hemodinámica. •Tratar la causa precipitante de la parada: valorar ICP en el SCA y trombólisis en el TEP. •Control de glucemia y convulsiones •Valorar HIPOTERMIA.

TRAS RECUPERAR LA CIRCULACIÓN ESPONTÁNEA

CAUSAS REVERSIBLES

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA EN URGENCIAS

CARRO DE VÍA AÉREA JUNTO AL PACIENTE:- comprobar material de intubación:- canalizar vía venosa - monitorizar SatO2, ECG y TA y si es posible ETCO2- colocar cánula orofaríngea (si procede)- administrar oxígeno al 100% (MASC. RESERVORIO o AMBUR)EVITAR AMBU si respira y mantiene SatO2>90 para reducir insuflación gástrica

ADMINISTRAR - INMEDIATAMENTE - UN PARALIZANTE MUSCULAR: • ROCURONIO (ESMERONR): 0,8-1,2 mg/kg. Consigue parálisis en 45-60 s.

La alternativa es la SUCCINILCOLINA (ANECTINER): 1,5 mg/Kg, que no puede usarse en hiperK+, quemados, herida perforante ocular, glaucoma, aumento de la PIC (TCE grave), BRADICARDIA, lesión medular, etc.

COLOCAR AL PACIENTE EN POSICIÓN DE OLFATEO, CON ALMOHADA o SÁBANAS DOBLADAS BAJO EL OCCIPUCIO y PEDIR A UN AYUDANTE LA MANIOBRA DE SELLICK

Dr. Javier Ochoa, Servicio de Urgencias del Hospital San Pedro de Logroño, 10/10/2011

Basado en: Kovacs G, Law JA. Airway management in emergencies. PMPH-USA. Shelton (USA): 2011

TUBO TRAQUEAL: balón/lubricante/fiador/ jeringa LARINGOSCOPIO y AIRTRAQ FUENTE y SONDA DE ASPIRACIÓNDETECTOR ETCO2 FÁRMACOS, ETC

ADMINISTRAR UN FÁRMACO INDUCTOR ANESTÉSICO: • MIDAZOLAM: 0,2-0,4 mg/Kg (la mitad en ancianos o hipotensión)• ETOMIDATO: 0,3 mg/Kg (de elección si hay hipoTA, evitar en shock séptico)• PROPOFOL: 1- 2 mg/Kg (de elección si hay que reducir PIC)

LA KETAMINA (0,5-2 mg/kg) provoca anestesia en 30 s y dura 10-15 min. NO ALTERA LA HEMODINÁMICA NI AFECTA A LA RESPIRACIÓN ni los REFLEJOS de vía aérea, pero AUMENTA PIC y está contraindicada en antecedentes psiquiátricos y cardiovasculares. SIN premedicación, provoca alucinaciones/ delirio.

COMPROBAR LA CORRECTA COLOCACIÓN DEL TUBO MEDIANTE: VISIÓN DIRECTA al intubar, AUSCULTACIÓN en 5 PUNTOS, ETCO2

ESTABLECER LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN URGENTE:- disminución nivel de conciencia: GSC < 8 - apnea- ventilación inadecuada (FR >30/<10, uso de musc. accesoria)- hipertensión intracraneal (TCE GRAVE: GSC<11)- hipoxemia crítica que no mejora con O2 o VMNI - inhalación de gas o quemados con afectación de vía aérea

FIJAR EL TUBO, COLOCAR SNG y REALIZAR RX DE CONTROL

LARINGOSCOPIA E INTUBAR EN <30 s

A REANIMACIÓNDOS MÉDICOS + ENFERMERÍA

• FENTANILO (1- 2 µg/Kg)• ATROPINA (0,01 mg/Kg) en niños < 10 años• LIDOCAINA (1,5 mg/Kg) en TCE, hemorragia cerebral y DISECCIÓN aórtica.• infundir 10-20 ml/kg de suero salino disminuye la hipotensión tras la intubación.SI DESPUÉS SE VAN A USAR ETOMIDATO o KETAMINA, PREMEDICAR CON MIDAZOLAM (0,05 mg/Kg)

PREMEDICAR CON:

TRATAMIENTO DE LA BRADICARDIA EN URGENCIAS

BRADICARDIA < 60 LPM

- administre oxígeno y canalice vía EV - obtenga ECG de 12 derivaciones - monitorice ECG, TA y satO2- trate causas reversibles

¿existen signos adversos?

analítica

por ej.: alt. electrolíticas

shock, síncope, insuficiencia cardiaca o isquemia miocárdica

atropina 0,5 mg EV

¿buena respuesta?

¿RIESGO de ASISTOLIA?

- ASISTOLIA RECIENTE - BAV 2º GRADO TIPO II - BAV COMPLETO con QRS ancho - PAUSAS > 3 seg

SI NO

SI

NO

administre de inmediato- ATROPINA, 0,5 mg EV repetibles hasta 3 mg (NO usar dosis < 0,5 mg ni usar en trasplantados cardiacos) - ADRENALINA: infusión 2-10 mcg/min- o ISOPROTERENOL (infusión de 5 mcg/min) u otros fármacos ALTERNATIVOS

o coloque MP TRANSCUTÁNEO- ADMINISTRE ANALGESIA/SEDACIÓN - COMPRUEBE CAPTURA; en su caso aumente el umbral de estimulación hasta conseguirla.

NO

OBSERVACIÓN

SI

Localice al INTENSIVISTA para valorar MP transvenoso e ingreso en UMI

- AMINOFILINA: 100-200 mg EV lentos, en pacientes con IAM inferior, trasplantados cardiacos o con lesión medular. - GLUCAGÓN: 1 amp. EV lenta en bradicardia por betabloqueantes o calcioantagonistas.

A REANIMACIÓN

A REANIMACIÓN

Dr. Javier Ochoa. Servicio Urgencias. Hosp. S. Pedro, 31/07/2011

BASADO EN LAS RECOMENDACIONES 2010 DEL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL

TRATAMIENTO DE LA TAQUICARDIA CON PULS

O EN URGENCIAS

-ad

ministre ox

ígen

o y can

alice vía EV

-obtenga ECG de 12 derivaciones

-monitorice ECG, TA y satO

2-considere posibles causas de la arritmia

shock, síncope,

insuficiencia cardiaca o

isquem

ia m

iocárdica

¿existen

signos

adve

rsos?

SI

TAQUICARDIA

INESTABLE

CARDIO

VERSIÓ

N

-HASTA 3 DESCARGAS -

TRAS SEDACIÓ

N -

120-150 J bifásicos (70-129

en flutter/TPS

V)

AMIO

DARONA: 300 m

gEV en 10-20 m

iny

REPETIR

CARDIO

VERSIÓ

N

Infusión 900 m

g/24h

AMIO

DARONA

TAQUICARDIA ESTABLE

NO

QRS ancho

QRS

estrecho

REGULAR

AMIO

DARONA: 300

mgEV en 10 m

ine

infusión 900/24h

Si no ced

e,

CARDIO

VERSIÓ

N

TAQUICARDIA

VENTRICULAR

IRREGULAR

PEDIR AYUDA A UN M

ÉDICO EXPERTO

FA CON

BLOQUEO

DE RAMA

FA en WPW

TORSADES

DE POINTE

ALG

ORITMO

FA

NO usar

-ADENOSINA -

DIG

ITAL -

DILTIAZEM ni -

VERAPA

MILO

CARDIO

VERSIÓ

N

2 g EV de sulfato M

go

sobrestim

ulacióncon M

P

CARDIO

VERSIÓ

N

IRREGULAR

PROBABLE FA

REGULAR

Man

iobras VAGALE

S,

ADENOSINA (6/12/12 m

g)

entra en

SINUSAL

TPSV

analítica

ALG

ORITMO FA

Hacer ECG 12

derivaciones. Valorar

profilaxis con

DILTIAZEM o

VERAPA

MILO

NO

FLUTTER

PROFILA

XIS ETE

, control de

frecuen

cia o

CARDIO

VERSIÓ

N

A REANIMACIÓN A REANIMACIÓN

VALO

RAR

REANIM

ACIÓ

N

Dr. Javier Ochoa

, Servicio de Urgen

cias de Hosp. S. Pe

dro, 31/07/2011

ondas F

probab

le

SEGÚN ECG y VALO

RACIÓ

N CLÍNICA:

BASADO EN RECOMENDACIO

NES 2010 DEL EUROPE

AN RESUSCITATIO

N COUNCIL

por ejemplo, alt.electrolíticas o isquem

ia

ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON FA

basada en las recomendaciones de la ESC del 2010

¿IN

ES

TA

BIL

IDA

D H

EM

OD

INÁ

MIC

A?

SI >

48

h ó

DE

SC

ON

OC

IDO

> 4

8 h

óD

ES

CO

NO

CID

O

y C

ON

TR

OL

DE

F

RE

CU

EN

CIA

NO

SI

DIL

TIA

ZE

M0,

25 m

g/K

gE

V e

n 2

min

;se

pued

en

repe

tir 0

,35

mg/

Kg

(1 a

mp)

EV

a lo

s 15

min

y de

spué

s pe

rfus

ión

(5-1

5 m

g/h)

o V

O

DIG

OX

INA

: 2

amp.

EV

en 2

0 m

in, s

egui

do d

e 1

amp/

2-4h

(h

asta

1,2

5 m

g))

Si n

o se

con

trol

a as

ocia

r D

IGO

XIN

A o

AM

IOD

AR

ON

A

Si n

o se

con

trol

a as

ocia

r A

MIO

DA

RO

NA

NO

< 4

8 h

< 4

8 h

¿IN

TE

RE

SA

C

AR

DIO

VE

RS

IÓN

?

ELÉ

CT

RIC

A

FA

RM

AC

OLÓ

GIC

A

NO

SI

PR

OF

ILA

XIS

T

RO

MB

OE

MB

ÓLI

CA

, seg

ún

riesg

o

Dol

or to

ráci

co, s

igno

s cl

ínic

os d

e ba

jo g

asto

, hi

pote

nsió

n (T

AS

<90

) o

edem

a de

pul

món

-sa

la R

EA

NIM

AC

IÓN

, -

mon

itoriz

ació

n,

-

seda

ción

(m

idaz

olam

), -

HB

PM

(1m

g/kg

/12h

) y

HIS

TO

RIA

CLÍ

NIC

A, R

X D

E T

ÓR

AX

, AN

ALÍ

TIC

A

Hem

ogra

ma,

coa

gula

ción

, cre

atin

ina,

gl

ucos

a, io

nes,

GO

T, G

PT

, mar

cado

res

mio

cárd

icos

, pro

BN

P, v

alor

ar h

orm

onas

tir

oide

as, d

igox

inem

ia, d

ímer

o D

-sa

la R

EA

NIM

AC

IÓN

,

-

cons

entim

ient

o in

form

ado,

-m

onito

rizac

ión,

-se

daci

ón (

mid

azol

am),

-H

BP

M

PR

OP

AF

EN

ON

A:

600

mg

VO

o 2

mg/

Kg

EV

. Se

pued

e re

petir

300

mg

VO

a la

s 6h

TR

AS

CA

RD

IOV

ER

SIÓ

N, v

alor

ar IE

CA

S ó

AR

A II

, ES

TA

TIN

AS

, B

ET

AB

LOQ

UE

AN

TE

S, D

RO

NE

DA

RO

NA

(pa

ra m

ante

ner

ritm

o s

inus

al)

y P

RO

FIL

AX

IS T

RO

MB

OE

MB

ÓLI

CA

SE

GÚ

N E

L R

IES

GO

SI

NO

Ant

eced

ente

s, a

lerg

ias,

med

icac

ión,

háb

itos

tóxi

cos,

cau

sas

de F

A,

tipo

de F

A, S

INT

OM

AS

, pu

ntua

ción

EH

RA

, exp

lora

ción

HB

PM

HB

PM

EN

FA

RE

CU

RR

EN

TE

, se

pued

e va

lora

r la

AB

LAC

IÓN

con

el

car

diól

ogo

TR

AS

CO

NT

RO

LAR

LA

FR

EC

UE

NC

IA, v

alor

ar IE

CA

S o

AR

A I

I, E

ST

AT

INA

S,T

TO

. a la

rgo

plaz

o (B

ET

AB

LOQ

UE

AN

TE

S, D

ILT

IAZ

EM

, DIG

OX

INA

o D

RO

NE

DA

RO

NA

) y

PR

OF

ILA

XIS

T

RO

MB

OE

MB

ÓLI

CA

SE

GÚ

N E

L R

IES

GO

.

Dr.

Jav

ier

Och

oa y

Dra

. Cris

tina

Fla

ño, S

ervi

cio

de U

rgen

cias

del

Hos

p. S

. Ped

ro d

e Lo

groñ

o, 2

9/06

/201

1

CA

RD

IOV

ER

SIÓ

N E

LEC

TR

ICA

IN

ME

DIA

TA

¿T

IEN

E S

IGN

OS

DE

INS

. CA

RD

IAC

A?

Com

o al

tern

ativ

a, s

e pu

eden

em

plea

r B

ET

AB

LOQ

UE

AN

TE

S, p

.ej.:

ate

nolo

l2,5

-5 m

gE

V o

50

mg

VO

VA

LOR

AR

SI E

L P

AC

IEN

TE

PR

EC

ISA

ING

RE

SO

EN

UC

E, E

N P

LAN

TA

o A

LTA

.

FLE

CA

INID

A:

300

mg

VO

ó2

mg/

Kg

EV

AM

IOD

AR

ON

A:

300

mg

EV

en

20 m

in+

50 m

g/h

EV

VA

LOR

AR

si p

reci

sa IN

GR

ES

O E

N U

CE

, EN

PLA

NT

A o

ALT

A.

DU

RA

CIÓ

N D

E L

A F

A

Si n

o se

con

trol

an la

FA

ni l

a IN

S.

CA

RD

IAC

A, v

alor

ar

CA

RD

IOV

ER

SIÓ

N

2E

DA

D >

74

1E

NF

. VA

SC

ULA

R:

1S

EX

O F

EM

EN

INO

1E

DA

D 6

5-74

2IC

TU

S o

AIT

1D

IAB

ET

ES

1H

TA

1IN

SU

FIC

IEN

CIA

C

AR

DIA

CA

PU

NT

UA

CIÓ

N

CH

A2D

S2-

VA

Sc

•0

punt

os: b

ajo

riesg

o. N

o da

r

trat

amie

nto

(se

pued

e da

r A

AS

).

•1

punt

o: r

iesg

o in

term

edio

. S

INT

RO

M o

(m

enos

rec

omen

dabl

e)

AA

S.

•2

o m

ás p

unto

s: a

lto r

iesg

o:

SIN

TR

OM

¿T

IEN

E H

TA

con

HV

I, IN

SU

FIC

IEN

CIA

C

AR

DIA

CA

o C

AR

DIO

PA

TÍA

?