Aliança per la Seguretat delsPacients a Catalunya

PRINCIPALS ANTECEDENTSINTERNACIONALS

Principals antecedents. Situació en elmón: WORLD ALLIANCE FOR PATIENTSAFETY

www.who.int/patientsafety

La OMS ha posaten marxa unaAliança mundialper la millora dela seguretat

Principals antecedents. Situació en elmón: els Estats Units

· Dos estudis recollits en l’informe del IOM “Toerr is human” estimen que entre 44.000 i98.000 persones moren cada any a causa delsproblemes de seguretat atribuïbles a l’atenciósanitària a USA

· Els errors de medicació podrien produir 7.000morts l’any (més que els accidents laborals:6.000 morts anuals)

· Només en l’àmbit hospitalari els problemes deseguretat prevenibles representen entre un 2 iun 4% de les despeses sanitàries del país

Principals antecedents. Situació en elmón: les propostes europees

El Comitè de Ministres dels estats membres de la UE recomanen:1 Assegurar que la seguretat del pacient ha de ser el centre de totes les polítiques

sanitàries pertinents, en especial com un dels fonaments de les polítiques de millora dela qualitat

2 Elaborar un marc polític coherent i complet i que promogui:Cultura de seguretat a tots els nivellsEnfocament proactiu i preventiuSituar la seguretat entre les prioritats del lideratge i la gestió.Aprendre dels errors i problemes de seguretat

3 Elaborar un sistema de registre i notificació d’incidents i esdeveniments adversos.4 Examinar i utilitzar altres fonts de dades: queixes, indemnitzacions, bases de dades

clíniques, etc.5 Desenvolupar programes de formació sobre la seguretat.6 Cooperar en el terreny internacional per construir una plataforma d’intercanvi recíproc

d’experiències i aprenentatge en tots els aspectes de la seguretat de l’assistènciasanitària

7 Promoure la investigació en seguretat8 Realitzar informes / memòries anuals

Abast del problema. Amb quina freqüènciaapareixen els esdeveniments adversos anivell internacional?

16.6507Canadà30.8003Alemanya

1.3002Nova Zelanda34.0004Estudi pilot Anglaterra

8.4003Australia98.0003EEUU

Total /1000Morts prevenibles8.9%04Francia7.5% ’04Canadà

9%‘01Alemanya13%‘01Nova Zelanda11% ‘00Estudi pilot Anglaterra13% ‘94Australia3.3%‘99Colorado/Utah MPS3.7%‘91Nova York MPS

TotalAnyAbast dels problemes deseguretat

La mortalitatatribuïble alserrors supera ala mortalitatper: accidentsde trànsit,càncer demama i SIDA

Principals antecedents. Situació en elmón: iniciatives a Catalunya

• Programa de prevenciód’errors de medicació deCatalunya

• Sistema d’Hemovigilància de Catalunya

· Experiències en l’àmbit de la infecció:• Projecte EPINE: Estudi de prevalença d’Infeccions ones nosocomiales en

España (1990)• Proyecto ENVIN-UCI: Estudi de vigilància d’iinfecció nosocomial en serveis

de cures intensives (1994)• Projecte VINICS: Vigilància d’infecció nosocomial de l’Institut Català de la

Salut

“ Aliança per a la seguretat delspacients a Catalunya “

· Conveni de col·laboració per la formació de laAliança signat pel:- Departament de Salut- L’Institut Català de la Salut- El Consorci Hospitalari de Catalunya- La Fundació Unió Catalana d’Hospitals- L’Agrupació Catalana d’Establiments Sanitaris- La Fundació Avedis Donabedian

Objectius de la Aliança per a la millorade la seguretat dels pacients a Catalunya

1 . Promoure la implicació dels professionals en lamillora de la seguretat dels pacients

2 . Servir de guia per a l’aplicació de lesestratègies i metodologies més avançades quepromoguin la seguretat dels pacients

3 . Donar suport a les iniciatives de millora deseguretat dels pacients

4 . Contribuir al diàleg entre ciutadans,professionals, centres i administració per tal deque la societat pugui abordar aquests temes deforma positiva

Projectes estrella de l’Aliança

· Identificació inequívocade pacientshospitalitzats

(estalvia un 50 % dels errors perconfusió: fàrmacs, cirurgia del llocerroni, proves diagnòstiques,transfusions..)

· Promoció del rentat demans

(existeix un nivell màxim d’evidènciasobre que es el sistema més efectiuper reduir la infecció nosocomial)

• Bases de dades• Banc de lliçons apreses

Q

Notificación

web/e-mail

Envío aespecialistas

Evaluación inicial

Posibles

alertas

Agregación deresultados

Codificación

Control de calidad Introducciónde datos

Destrucción deoriginales

Procés denotificació

Resultats delprocés

Aparició inotificació del’incident

• Alertes• Publicacions• Estudis d’investigació

Projectes estrella de l’Aliança: Sistema de Registre iNotificació d’esdeveniments Adversos (SiReNA)

Altres projectes de l’Aliança

12.-Proposar a totes les facultats i escoles de ciències de la salut formació en seguretat delspacients

11.- Desenvolupar la política de comunicació als pacients sobre els problemes de seguretat

10.- Potenciació de programes de formació de pacients per a la utilització segura demedicaments i d’altres dispositius

9.- Realització d’un sistema de notificació de problemes de seguretat a l’Atenció Primària

8.- Facilitar informació als pacients per tal que tinguin un paper actiu davant els problemes deseguretat

7.- Disseny d’un sistema d’avaluació de la seguretat als hospitals mitjançant la explotació debases de dades administratives

6.- Realització d’una experiència pilot en hospitals catalans sobre un projecte de millora de lacultura de la seguretat

5. Implantació i millora de sistemes de notificació d’esdeveniments adversos (EA)

4.- Desenvolupament de la biblioteca de seguretat i difusió de les alertes de seguretat

3.- Disseny i aplicació d’un programa formatiu per fomentar la cultura de la seguretat a lesorganitzacions

2.- Constitució, difusió i promoció de la xarxa AMiCS de seguretat dels pacients

1.- Realització del Pla Estratègic per a la creació i desenvolupament de l’Aliança per a la Millora aCatalunya de la Seguretat dels pacients (AMiCS) (nom provisional)

Grup IMPULSOR de l’Aliança

A determinarAmbit premsa

A determinarAmbit de judicatura

Dr Albert JovellAmbit de pacients

Dr VarelaAmbit de gestió

Dr VilardellAmbit Clínic

Toni PlasènciaD Gral Salut Pública

Enric AgustíSCS

Joan DuranCol farmacèutics

Mariona CreusCol Infermeria

J Bruguera/ Ferrer RuscalledaCol de Metges

Josep MonsetACES

Manel CastilloUnió

Joan FerréConsorci

Francesc BorrellMateu Huguet, Joan Escarrabill

ICS

Persona/esInstitució

Línies estratègiquesPlaestratègic Projectes

estrellaFormacióProjectes

pilot

HOSPITALS:Projecte demillora de lacultura de laseguretat

ATENCIÓPRIMÀRIA:Projecte demillora de lacultura de laseguretat

Elaboracióqüestionari

Distribucióqüestionari agrup impulsori aprofessionalsElaboració del’esborrany depla estratègic

Presentació alGrup Impulsorper a la sevadiscussió iaprovació

HOSPITALS:IdentificacióInequívoca depacientsRentat demans

ATENCIÓPRIMÀRIA:Rentat de mans

Formació aprofessionals

Formació adirectius

Formació apregrau

Formació decomissionsde mortalitat

Comunicaciópacients isocietat

Informaciósobreseguretatals pacients

Comunicacióerrors alspacients

Mitjans decomunicació

Sistema deNotificaciód’EsdevenimentsAdversos

HOSPITALS

ATENCIÓPRIMARIA

PROFESSIONALS

Posada enmarxa del plaestratègic

4.- Potenciar els programes deformació de pacients per a lautilització segura demedicaments i d’altresdispositius

1.- Desenvolupament de la biblioteca de seguretat2.- Difusió de les alertes de seguretat3.- Facilitar informació als pacients per tal quetinguin un paper actiu davant els problemes deseguretat

C.- Desenvolupament de sistemesd’identificació de pacients ingressats

3.- Avaluar l’impacte en elsconeixements sobre laseguretat dels pacients

1.- Desenvolupar un currículum formatiu adirectius, professionals mètges i infermeres enformació2.- Realitzar activ itats formatives a directius iprofessionals de l’àmbit hospitalari i d’APS

B.- Formació de professionals i tècnincs

3.- Compartir experiències illiçons apreses

2.- Difondre i mantenir el sistema de registre inotificació d’esdeveniments adversos

A3. Implantació o millora de sistemes denotificació d’esdeveniments adversos

5.- Implantació de les milloresde seguretat6.- Monitorátge dels indicadors(objectius de seguretat)7.- Difusió de resultats irealització de jornades per acompartir resultats

Experiència pilot en tres hospitals i tres centresd’APS sobre un projecte de millora de la culturade la seguretat1.- Avaluar la cultura de seguretat de l’organització2.- Elaborar un sistema d’indicadors de seguretat3.- Desenvolupar un sistema de diagnòstic delsproblemes de seguretat4.- Desenvolupar els objectius de seguretat

A1.Participació en un estudi d’àmbitespanyol sobre esdeveniments adversoslligats a l’hospitalitzacióA2. Realització d’un estudi a nivell deCatalunya sobre asdeveniments adversoslligats a l’hospitalització

1.- Desenvolupar la política decomunicació als pacients sobreels problemes de seguretat

1.- Desenvolupar una políticad’accountability sobre laseguretat dels pacients

1ª fase (juliol-desembre 2005) 2ª fase (gener-desembre 2006)

3ª fase (gener-juny2007)

Calendarització delprojectes

Comitèoperatiu

FADDepartament

Grup deprofessionals dels

centres

ClústersFAD

Departament

GrupImpulsor/

Coordinador

ALIANÇA PER A LASEGURETATDELS PACIENTS

ClústersFAD

Departament

Projectes PilotSon grups de treball enfocats a àrees específiques per adesenvolupar estratègies concretes de intervenció.S’ha contactat amb grups rellevants per a cadascuna de lesàrees específiques (societats científiques, col·legesprofessionals, associacions de pacients...)S’han dissenyat 19 P. Pilot:

UCI (2)URG (1)Medicació (2)Atenció Primaria (3)E-learning (2)Anestesia (1)Cirurgia (1)Informació al pacient (2)Infecció (4)

SOCIETAT DE MEDICINA INTENSIVASEGURETAT I RISC EN EL MALALT CRÍTIC”

· HIPÒTESIS:- El coneixement de la freqüència i distribució dels

esdeveniments adversos, així com, els sistemes denotificació voluntària i anònims son eines quepoden permetre prevenir i promocionar laseguretat del malalt crític.

· OBJECTIU PRINCIPAL:· Estudi epidemiològic dels esdeveniments

adversos a 10 Serveis de Medicina Intensivad’hospitals de Catalunya.

· Creació i desenvolupament d’un sistema denotificació voluntària i anònim d’esdevenimentsadversos relacionats amb l’àmbit del malaltcrític.

· METODOLOGIA:· Estudi retrospectiu multicèntric d’incidents i

esdeveniments adversos relacionats amb l’atenció delmalalt crític mitjançant la revisió de 1000 històriesclíniques.

· Estudi transversal, prospectiu multicèntric d’incidents iesdeveniments adversos durant un període de 15 diesen els diferents centres participants.

· Creació i desenvolupament d’un sistema de notificacióvoluntari i anònim d’esdeveniments adversos.

· RESULTATS ESPERATS:· Millorar el coneixement dels professionals del malalt

crític relacionant amb la seguretat i risc assistencial.· Quantificar la incidència, distribució i caracterització

dels esdeveniments adversos relacionant amb l’atenciódel malalt crític.

· Fomentar la notificació d’esdeveniments adversos.· Disminuir la incidència d’esdeveniments adversos

mitjançant l’ anàlisis dels esdeveniments notificats.

Marc de desenvolupamentSíntesi històrica

Administració Pública

Pacients

Col·legis professionals

Societats científiques

A.P

rim

ària

Hos

pita

ls

Cen

tres

de

salu

t men

tal

Cen

tres

soci

osan

itari

s

Professionals sanitaris

Directius

Grup impulsor

Projectes a

ssociats

Grups de tr

eball

Comitè opera

tiu

2 d’octubre 2006

24 de febrer 2006

Enfocament proposat per a les líniesd’actuació

1 . Abordar temes concrets que podenmillorar molt la seguretat: “projectesestrella”

2 . Canviar la cultura

3 . Implicar el màxim nombre deprofessionals i gestors en els propersanys

4 . La seguretat dels pacients requereix unenfocament estratègic a llarg termini.

PRINCIPALS LÍNIES D’ACTUACIÓ PER AL DESENVOLUPAMENT DE L’ALIANÇA PER A LA SEGURETAT DELS PACIENTS A CATALUNYA

1. Difusió de la iniciativa del Departament de Salut per la seguretat dels pacients:constitució, difusió i promoció de l’Aliança per a la seguretat dels pacients

2. Realització del Pla Estratègic per a la creació i desenvolupament de l’Aliança3. Realització d’un estudi a Catalunya sobre esdeveniments adversos (EA) lligats

a l’hospitalització4. Projectes estrella inicials de l’Aliança (I): Identificació inequívoca de pacients

hospitalitzats5. Projectes estrella inicials de l’Aliança (II): Promoció del rentat de mans6. Formació de professionals, directius i alumnes de pregrau7. Realització d’una experiència pilot en hospitals i centres d’atenció primària

catalans sobre un projecte de millora de la cultura de la seguretat8. Implantació de DOS sistemes de notificació d’esdeveniments adversos (EA)

A L’ATENCIÓ ESPECIALITZADA I A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA9. Desenvolupament d’una proposta per una política de comunicació als pacients

sobre els problemes de seguretat

LÍNIES D’ACTUACIÓ

.

1.4.- Desenvolupar i potenciar una xarxa de coneixement sobre la cultura de la seguretat dels pacients.

1.3.- Impulsar un moviment de participació dels directius i líders de les organitzacions sanitàries en l’Aliança per la seguretat dels pacients.

1.2.- Fer diferents presentacions sobre aquesta iniciativaals principals grups d’interès.

1.1.- Realitzar una presentació al grup impulsor i al coordinador.

ACTIVITATS

1.- Difusió de la iniciativa del Departamentde Salut per a la millora de la seguretatdels pacients: Constitució, difusió ipromoció de l’Aliança per a la seguretatdels pacients

LÍNIES D’ACTUACIÓ

2.3.- Presentació al Grup Impulsor per a la seva discussió i aprovació.

2.2.- Creació d’un grup de treball per a la discussió del document base.

2.1.- Elaboració del document que servirà de base per a la realització del Pla Estratègic.

ACTIVITATS

2.- Realització del Pla Estratègic per a la creació i desenvolupament de l’Aliança per a la Seguretat dels pacients

LÍNIES D’ACTUACIÓ

3.3.- Definició de l’estratègia de publicació

3.2.- Tabulació i anàlisi de les dades

3.1.- Realització del treball de camp d’un estudi sobre la freqüència d’aparició d’esdeveniments adversos als hospitals de Catalunya.

ACTIVITATS

3.- Realització d’un estudi a Catalunya sobre esdeveniments adversos (EA) lligats a l’hospitalització

LÍNIES D’ACTUACIÓ

4.3.- Mesurar novament el nivell d’implantació dels sistemes.

4.2.- Fomentar la implantació de sistemes d’identificació i de rentat de mans als hospitals de Catalunya.

4.1.- Conèixer la situació actual dels sistemes d’identificació i de rentat de mans a Catalunya i a nivell internacional.

ACTIVITATS

4 i 5.- Projectes estrella inicials: Identificació inequívoca de pacients hospitalitzats i Promoció del rentat de mans

LÍNIES D’ACTUACIÓ

6.3.- Fomentar la posada en marxa d’iniciatives formatives sobre laseguretat en els alumnes de pregrau

6.2.- Disseny i aplicació d’un programa formatiu per fomentar lacultura de la seguretat a les organitzacions

6.1.- Realització de cursos de formació sobre la seguretat delpacients per a professionals sanitaris

ACTIVITATS

6.- Formació de professionals, directius i alumnes de pregrau

LÍNIES D’ACTUACIÓ

7.3.- Mesurar l’impacte de la intervenció i difondre resultats

7.2.- Diagnosticar la seguretat d’algun dels principals processos

7.1.- Avaluar la cultura de seguretat d’algunes àrees hospitalàries ide primària i formar els seus professionals

ACTIVITATS

7.- Realització d’una experiència pilot en hospitals i centres d’atenció primària catalans sobre un projecte de millora de la cultura dela seguretat

LÍNIES D’ACTUACIÓ

8.3.- Es dissenyarà, es provarà i es posarà en marxa un sistema de registre i notificació d’EA a través d’una web que es crearà per aquest fi.

8.2.- S’identificaran els principals aspectes legals que poden influir en el desenvolupament del sistema.

8.1.- S’estudiaran els precedents dels sistemes de registre i notificació i s’estudiarà la viabilitat i característiques que hauria de tenir un sistema per a la seva implantació a Catalunya.

ACTIVITATS

8.- Implantació de DOS sistemes de notificació d’esdeveniments adversos (EA) A L’ATENCIÓ ESPECIALITZADA I A L’ATENCIÓ PRIMÀRIA

El registre i notificacióEl registre i notificaciócom un sistemacom un sistemadd’’aprenentatgeaprenentatge

LÍNIES D’ACTUACIÓ

9.2.-Formar un nucli de professionals que puguin actuar de formadors en diferents nivells i àmbits assistencials per millorar la comunicació amb els pacients en cas que aparegui un problema de seguretat.

9.1.- Formular una proposta de política de comunicació amb els pacients i familiars sobre problemes de seguretat.

ACTIVITATS

9.- Desenvolupar una proposta per una política de comunicació als pacients sobre els problemes de seguretat

Proposta d’objectius per als centres

· Establir una cultura no punitiva· Facilitar la creació d’una infraestructura bàsica a cada

centre / SAP (1 directiu + 2 professionals: metge iinfermera)

· Adjudicar les tasques de millora de seguretat a algun/sgrups / comissions dels centre / SAPS

· Facilitar la incorporació als centres dels objectiusestrella de l’any 2006:- objectius específics per a la Primària- identificació de pacients (enquesta i implantació)- rentat de mans: solució hidroalcohòlica

· Facilitar la formació interna: kit formatiu· Facilitar projectes d’intervenció