alimentacion infantil1

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La lactancia materna contina siendo la formade alimentacin ptima del recin nacido y ellactante. Cuando sta no es posible se recurre alas frmulas artificiales convencionales. No obs-tante, existen situaciones especficas en pediatraque requieren el uso de otras frmulas (tabla 1)1.La inmadurez del tubo digestivo, en algunascircunstancias, condiciona una prdida de la su-perficie de absorcin con disminucin de la ca-pacidad disacaridsica (fundamentalmente lac-tsica), por lo que a veces es necesario recurrir afrmulas en cuya composicin la lactosa se vesustituida por polmeros de glucosa o sacarosa;de la misma manera, puede que se requiera laalteracin de la composicin de los cidos gra-sos de una frmula a favor de los triglicridosde cadena media (MCT), por su facilidad deabsorcin en ausencia de sales biliares o la re-duccin de la superficie mucosa, aun cuandonecesariamente se mantengan los triglicridosde cadena larga (LCT), para garantizar el apor-te de esenciales, en menor cantidad. Tambinpueden ser necesarias modificaciones en lasprotenas para asegurar una mejor absorcin destas en deficiencia de la actividad proteoltica oen situaciones de alergia/intolerancia a las pro-tenas de leche de vaca (PLV).Estas frmulas, denominadas frmulas especia-les, forman un grupo heterogneo de prepara-dos en los que se han modificado uno o variosde sus componentes (protenas, hidratos de car-bono o grasas), tiles en los lactantes que pre-sentan limitaciones en la absorcin, metaboli-zacin o intolerancias a algunas sustancias1.Tambin se incluyen las frmulas utilizadas enlos errores innatos del metabolismo (tabla 2),as como las dietas utilizadas en otras enferme-dades especficas.Las frmulas para prematuros y las antirregur-gitacin se sitan a caballo entre stas y las fr-mulas infantiles normales, y pueden conside-rarse variantes de la normalidad.

An Pediatr Contin 2004;2(6):339-50 339

FRMULAS ADAPTADAS PARA LACTANTES Y MODIFICACIONES ACTUALES pg. 325 ALIMENTACIN EN LA PRIMERA INFANCIA pg. 351

Frmulas especiales en pediatraMARA JESS PASCUAL Y ESTHER RAMOSGastroenterologa Infantil. Hospital de la Zarzuela. Madrid. [email protected]; [email protected]

Las frmulasespeciales son un

grupo heterogneo depreparados en los que sehan modificado algunos desus componentes (protenas,hidratos de carbono ograsas) para los lactantescon limitaciones digestivas,metablicas o problemas deintolerancias/alergias.

Las frmulas sinlactosa slo estaran

indicadas ante cuadros deintolerancia a stadebidamente documentada.En la malabsorcin deglucosa-galactosa se debenutilizar frmulas con fructosacomo hidrato de carbono.

Las frmulas de sojaestn indicadas en

lactantes mayores de 6meses con alergia aprotenas de leche de vacasin enfermedad asociada;no son tiles en los casosde intolerancia a lasprotenas de leche de vacano mediadas por IgE.

Los hidrolizados deprotenas se utilizan en

pacientes malnutridos concompromiso de la funcinproteoltica, as como ensituaciones dealergia/intolerancia a lasprotenas de leche de vaca.

El papel de loshidrolizados parciales

en la prevencin de la alergiaa las protenas de leche devaca es controvertido, ytanto la ESPACI como laEPSGHAN abogan por loshidrolizados extensos tantoen su prevencin como ensu tratamiento. En sujetosaltamente sensibilizados esnecesario recurrir afrmulas compuestas poraminocidos.

Alimentacininfantil

Actualizacin

Puntos clave

Asimismo, consideramos frmulas completascuando se utilizan como nica fuente de ali-mentacin; dentro de stas y segn la formaprotenica distinguimos:

1. Dietas oligomricas: compuestas por ppti-dos (peptdicas) o aminocidos (elementales).2. Dietas polimricas: son dietas completasdonde se mezclan los 3 principios inmediatosy estn compuestas por protena entera. Estnindicadas como suplemento nutricional porva oral, enteral o como alimentacin exclusivaen pacientes que lo precisen. Algunas se expo-nen en la tabla 3. Se pueden encontrar dividi-das en cuanto a la densidad calrica (normo ohipercalricas), al contenido protenico (nor-mo, hiperprotenicas), al contenido en fibra,etc.Las frmulas modulares (tabla 4) hacen referen-cia a los nutrientes aislados en distintas formasmoleculares que permiten su uso individualiza-do como coadyuvantes de las frmulas comple-tas. stas son tiles en la alimentacinenteral/oral en enfermos malnutridos o pacien-

Tabla 1. Situaciones mdicas para las que se handiseado frmulas especiales

Prevencin de alergia en pacientes conriesgo atpico

Alergia/intolerancia a protenas de laleche de vaca

Malabsorcin de glucosa-galactosa

Pacientes con enfermedades que conllevanlesin grave en la mucosa intestinal odefectos de la absorcin intestinal

Errores innatos del metabolismo

Alimentacin enteral en pacientesmalnutridos

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Generalidades

La lactancia maternacontina siendo la formade alimentacin ptima enel recin nacido y ellactante.

Existen situacionesespecficas en pediatraque obligan al uso defrmulas especiales.

En stas se hanmodificado unos o variosde los principiosinmediatos para lactantescon limitaciones digestivas,metablicas ointolerancias/alergias.

Se incluyen las frmulasutilizadas en los erroresinnatos del metabolismo yen otras enfermedadesespecficas.

cos y, en otros casos, a menudo consisten enprotena intacta, polmeros de glucosa, MCT oLCT. Los problemas de estas frmulas puedenderivarse en cuanto a su solubilidad en las fr-mulas comerciales, y pueden implicar un au-

ALIMENTACIN INFANTILFrmulas especiales en pediatraM.J. Pascual y E. Ramos

340 An Pediatr Contin 2004;2(6):339-50

Lectura rpidates con requerimientos nutricionales especiales.Algunos son ms completos que otros, como loslibres de hidratos de carbono que contienen, porotra parte, protenas, grasas, vitaminas y minera-les. Otros son simplemente suplementos calri-

Tabla 2. Errores innatos del metabolismo

Indicacin Frmula Descripcin

Fenilcetonuria Lnea PKU (milupa) Exentas de fenilalaninaLneas XP, Phlexy, P-amy Easiphen (SHS)

Lnea Phenyl-free (Mead Johnson)

Cetoacidurias Lnea MSUD (Milupa) Exentas de isoleucina,de cadena ramificada Lnea MSUD (SHS) leucina y valina(jarabe de arce) MSUD (Mead Johnson)

Acidemias propinica Lnea OS (Milupa) Exentas de metionina treonina yy metilmalnica Lnea XMTVI (SHS) valina, y sin/pobres en isoleucina

Acidemia isovalrica Lnea LEU (Milupa) Exentas de leucinaLnea XLEU (SHS)

Aciduria glutrica Lnea GA (Milupa) Exentas de lisina y pobres enlinea XLYS, Low Try (SHS) triptfano

Tirosinemia Lnea TYR (Milupa) Exentas de tirosina y fenilalaninaLnea XPHEN,TYR y XPTM (SHS) (algunas exentas de metionina)

Homocistinuria Lnea HOM (Milupa) Exentas de metionina (algunasLnea XMET (SHS) enriquecidas en L-cistina)

Hiperlisinemia Lnea LYS (Milupa) Exentas de lisinaLnea XLYS (SHS)

Hiperglicinemia Lnea XGLY y XGLY, SER (SHS) Exentas de glicina (algunasno cetsica tambin exentas de serina)

Deficiencia de Lnea XMET, CYS (SHS) Exentas de metionina y cistinasulfitooxidasa

Histidinemia Lnea HIST (Milupa) Exenta de histidinaHistidon (SHS)

Alteracin de la Monogen (SHS) Baja en grasa y 90% MCTbetaoxidacin de los Mezcla libre de grasa (SHS) Sin grasacidos grasosLinfangiectasia

Trastornos del ciclo Lnea UCD (Milupa) Aminocidos esencialesde la urea Dialamine, essential amino

acid mix (SHS)

Malabsorcin Galactomin 19 formula (SHS) Fructosa como hidrato deglucosa-galactosa carbonoGalactosemia Carbohydrate-free mixture (SHS) Muy bajo contenido en hidratos

de carbono

Deficiencia de Mdulo de D-ribosa (SHS) D-ribosaadenosuccinato liasa

Hipercalcemia Locasol frmula (SHS) Muy bajo contenido en calcio

Adrenoleucodistrofia Aceite de Lorenzo (SHS) Mezcla de GTO:GTE (4:1)Aceites GTO, GTE (SHS)

Sndrome de Smith- Cholesterol modulo (SHS) Colesterol sobre base de hidratosLemli-Opitz de carbono

Trastornos peroxisomales Docosagen Mdulo de DHAmicroencapsulado con protena ehidratos de carbono

MCT: triglicridos de cadena media.

ALIMENTACIN INFANTILFrmulas especiales en pediatra

M.J. Pascual y E. Ramos

25 An Pediatr Contin 2004;2(6):339-50 341

Tabla 3. Dietas completas

Dietas completas estndar Pediasure (Abbott)Clinutren (Nestl)Isosource (Novartis)Nutrini energy (Nutricia)

Dietas completas especiales

Nefropata Kindergen (SHS), Suplena, Nepro (Abbott)

Hepatopata Generaid plus, Hepatical (SHS)

Ricas en fibra Jevity plus, Pediasure fibra (Abbott)

Diabetes Diasip (Nutricia), Glucerna (Abbott),Clinutren diabetes (Nestl)

Enfermedad de Crohn Elemental 028 extra (SHS), Modulen ibd (Nestl)

Fibrosis qustica pncreas Scandishake mix, Emsogen, Pepdite MCT (SHS)

Broncopata Pulmocare (Abbott), Respifor (Nutricia)

Quemados y situaciones de estrs metablico Alitraq, Perative (Abbott), Impact (Novartis)

Distrs respiratorio o riesgo de presentarlo Oxepa (Abbott)

Quilotrax, linfangiectasia, Monogen (SHS) abetalipoproteinemia, postoperatoriode ciruga cardaca

Epilepsia refractaria Ketocal (SHS)

Hipercalcemia Locasol formula (SHS)

Tabla 4. Mdulos

Mdulos hidratos de carbono-lpidos Basic-P (Milupa)Lnea Duocal, Energivit (SHS)Lnea PDF (Mead Johnson)

Mdulos hidratos de carbono-protenas Basic-f (Milupa)Mezcla libre de grasa, Dialamine, Hepatamine (SHS)

Mdulos lpidos-protenas Basic-P (Milupa)Carbohydrate-free mixture (SHS)Producto 3232 A (Mead Johnson)

Mdulos protenicos completos Maxipro, mezcla completa de aminocidos, Generaid,mdulo de aminocidos ramificados (SHS)

Mdulos lipdicos Cholesterol modulo (SHS)Mdulos aceites especiales: GTO, GTE,

aceite de Lorenzo (SHS)LCT: Supracal, Solagen (SHS)MCT: liquigen (SHS), aceite MCT (varios laboratorios)LCP: Docosagen, LCP cpsulas (SHS)

Mdulos hidrocarbonados Fructosa, D-manosa, D-ribosa (SHS)Dextrinomaltosa: Maxijul (SHS), Fantomalt (Nutricia),

Polycose (Abbott)

Mdulos vitaminas, minerales Maxivit, Maxivit peditrico, Phlexy-vits (SHS)y oligoelementos

Frmulas modificadas enhidratos de carbono

En situaciones en las quela actividad lactsica estdisminuida, intoleranciasprimarias o secundarias,se ve afectada lacapacidad de digerirlactosa y se produce uncuadro de diarrea acuosacida y explosiva.

En estos casos esnecesario sustituir lalactosa (hidrato decarbono mayoritario de laleche materna y lasfrmulas adaptadasconvencionales) porpolmeros de glucosa.

Slo en los casos en losque exista unaintolerancia primaria(rara) o msfrecuentementesecundaria (tras diarreasseveras, en pacientesmalnutridos o aparicinde sntomas o signosclnicos), estara indicadala utilizacin de lasfrmulas sin lactosa, engeneral por un perodo de4 semanas.

Debido a la existencia detrazas de lactosa en lasfrmulas sin lactosa, ensituaciones como lagalactosemia o en lamalabsorcin de glucosa-galactosa, es necesaria lautilizacin de otrasfrmulas que utilizan lafructosa como hidrato decarbono.

Lectura rpida

26342 An Pediatr Contin 2004;2(6):339-50


de cerebrsidos necesarios para el correcto de-sarrollo del sistema nervioso central. Por otraparte, la presencia de lactosa incrementa la ab-sorcin de calcio4, probablemente por 2 meca-nismos: la disminucin del pH intraluminal y elenlentecimiento del vaciamiento gstrico.La lactosa es un disacrido que gracias a la ac-cin de una enzima, la lactasa (tambin llamada-galactosidasa), se descompone en dos mono-sacridos: glucosa y galactosa. La lactasa se en-cuentra en el borde en cepillo de los enterocitos.En determinadas circunstancias, se produce undficit en la actividad lactsica, lo que da comoconsecuencia una disminucin en la hidrlisisde la lactosa. Por este motivo, se produce la lle-gada de grandes cantidades del disacrido alcolon, donde, por accin de la flora bacteriana,es fermentada y produce un aumento en el gasintraluminal. Asimismo, por incremento de laosmolaridad, se produce la salida de agua a laluz intestinal. Como consecuencia de ambosfenmenos se produce un cuadro de diarreaacuosa cida y explosiva.Existen 2 tipos de intolerancia a la lactosa: in-tolerancias primarias y secundarias. La intole-rancia primaria, a su vez, puede ser congnita(excepcional) y racial o tipo adulto, ms tarda yfrecuente, de carcter autosmico recesivo. Laintolerancia secundaria a la lactosa tambin esfrecuente. Se produce tras la lesin de la mucosaintestinal en procesos como la gastroenteritisaguda, la infestacin por Giardia lamblia, la en-

Frmulas modificadasen protenas

Tanto en la alteracin de lafuncin proteoltica comoen situaciones de alergia ointolerancia a las protenasde leche de vaca, ysiempre y cuando no seaposible la lactanciamaterna, se debe recurrir afrmulas donde se hamodificado la protena.

Lectura rpida

Tabla 5. Frmulas sin lactosa

Energa Protenas Hidratos de carbono Lpidos (kcal/100 g) (g/100 g) (g/100 g) (g/100 g)

AL 110 (Nestl) 503 12,6 56,8 DMT 25

Miltina sin lactosa (Milte) 513 11,5 53,5 DMT 27,9

Nutriben sin lactosa (Alter) 515 12,6 51,5 DMT 29

Almirn sin lactosa (Nutricia) 504 12,4 56,2 polmeros 25,5de glucosay maltosa

O-lac (Mead Johnson) 520 12 53,4 DMT 29

Milupa GEA (Milupa) 515 12,3 55,3 polmeros 27,2de glucosa

Diarical (Sandoz) 517 12,6 51,5 DMT 29

Diarical pectina (Sandoz) 509 12,6 47 DMT 293,8 pectina

Blemil plus SL (Ordesa) 510 12,5 56,5 DMT 26

Novalac AD antidiarrea 477 18 54,8 DMT, almidn 20(Novalac) de maz, glucosa,

fructosa

Leches bajas en lactosa: Nidina 1 Confort (Nestl), Almirn modificado (Nutricia), O-lac 50 (Mead Johnson),Similac L (Abbott), Sandoz Confort 1 (Sandoz), Novalac AC anticlico (Novalac).DMT: dextrinomaltosa.

mento de la osmolaridad de la nueva mezcla2.Todas estas frmulas deben considerarse comoalimentos-medicamentos3 y, por tanto, no de-ben utilizarse en los lactantes sanos.

Frmulas modificadasen hidratos de carbonoFrmulas sin lactosa (tabla 5)El aporte calrico de la dieta del nio provienede los hidratos de carbono en un porcentaje queoscila entre el 30 y el 60%. Estos hidratos decarbono, durante los primeros 6 meses de vida,se reciben en condiciones normales en forma delactosa, nico componente hidrocarbonado dela leche materna. Las frmulas adaptadas, a se-mejanza de la leche materna, cuentan con lalactosa como principal hidrato de carbono. Seha especulado con la posibilidad de sustituir lalactosa de estas frmulas por otras sustanciashidrocarbonadas. En el momento actual, tantola Sociedad Europea de Gastroenterologa, He-patologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN),como la Asociacin Americana de Pediatra(AAP), aconsejan que, en condiciones norma-les, la lactosa sea el hidrato de carbono mayori-tario, aunque la ESPGHAN permite pequeascantidades de otros hidratos de carbono, comola glucosa y la dextrinomaltosa. La importanciade la lactosa reside, por una parte, en su conte-nido en galactosa, fundamental para la sntesis

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fermedad celaca, la malnutricin grave, etc. Lasfrmulas sin lactosa, que sustituyen este disac-rido por polmeros de glucosa, se utilizan fun-damentalmente en las intolerancias secunda-rias, ya que la intolerancia primaria es muyrara. En estos casos la intolerancia es de carc-ter breve y suele producirse nicamente en ca-sos de diarreas muy graves, en pacientes mal-nutridos, ante una enfermedad subyacente o enlactantes de corta edad con deshidratacin mo-derada o grave; todas estas situaciones son ac-tualmente infrecuentes en nuestro medio. Portanto, el uso de estas frmulas slo se justificacuando concurra uno de los factores descritosy/o se aprecien signos o sntomas de intoleran-cia: eritema perianal importante, distensin ab-dominal, heces cidas y explosivas, etc.5. En es-tos casos, est indicado el uso de frmulas sinlactosa durante aproximadamente 4 semanas.Esto no sera aplicable cuando el lactante reci-biese lactancia materna. En los casos ms habi-tuales de nios sanos con un cuadro agudo dediarrea, con deshidratacin leve o sin deshidra-tacin, no est indicado realizar ninguna mo-dificacin diettica6.En las intolerancias de tipo adulto habitualmen-te no se usan, ya que se considera que la lecheno es un alimento fundamental a partir de los 2aos, y puede sustituirse por queso o yogur.

Otras frmulas modificadas en azcaresEn los casos de galactosemia, no deben usarselas frmulas sin lactosa descritas previamente,ya que contienen trazas de dicho disacrido y,por tanto, de galactosa en cantidad suficientepara producir alteraciones en los pacientesafectados por dicha enfermedad.



An Pediatr Contin 2004;2(6):339-50 343

En estos casos, se usan frmulas modulares delpidos y protenas a los que se asocia fructosacomo hidrato de carbono (tabla 4). Esta fr-mula tambin se podra usar en los casos demalabsorcin de glucosa-galactosa, un cuadrocongnito de carcter autosmico recesivo, enel que est alterado el transportador de ambosmonosacridos y que cursa con un cuadro cl-nico similar al dficit congnito de lactasa.

Frmulas modificadasen protenasCuando est alterada la funcin digestiva, so-bre todo proteoltica, es necesario recurrir afrmulas donde se ha modificado la protena.Asimismo, cuando se sospecha la existencia dealergia o intolerancia a PLV y no es posible lalactancia materna, la alimentacin debe reali-zarse con este tipo de frmulas.Los hidrolizados son los preferidos en estos ca-sos, aunque otra opcin son los preparados desoja, que cuentan con las ventajas de su menorcoste y su mejor sabor. Su uso es, no obstante,bastante controvertido. En los nios mayoresde 2 aos, las leches de otras especies, como ca-bra u oveja, podran ser una alternativa, pero noson aconsejables por su similitud antignica conla vaca y, por tanto, la posibilidad de reaccionescruzadas que llega hasta un 75% en los casos dehipersensibilidad inmediata7-9.

Frmulas derivadas de la protenade la soja (tabla 6)Perteneciente al grupo de las leguminosas, lasoja ha sido ampliamente utilizada durante

Tabla 6. Frmulas de soja

Energa Protenas Hidratos de carbono Lpidos(kcal/100 g) (g/100 g) (g/100 g) (g/100 g)

Alsoy (Nestl) 503 14 55,4 25

Isomil (Abott) 515 13,7 52,4 28

Miltina soja (Milte) 500 11,8 57,6 24,7

Nutriben soja (Alter) 515 13 54,8 27

Nutrisoja (Nutricia) 519 14,2 52 28,3

Prosobee (Mead Johnson) 524 15,6 51 28

Som 1 (Milupa) 519 14,2 52 28,3

Som 2 (Milupa) 499 15,4 52,9 25,2

Velactin (Sandoz) 498 14 55 24,7

Blemil plus soja 1 (Ordesa) 506 14,5 55,7 25

Blemil plus soja 2 (Ordesa) 487 15,5 56,7 22

Frmulas de soja

Las frmulas de soja(protena vegetal)actuales son seguras,desde el punto de vistanutricional. Se hanenriquecido conmetionina, carnitina ytaurina para aumentar elvalor biolgico de laprotena. Deben estarenriquecidas con calcioun 20% ms que lasfrmulas adaptadasconvencionales, por lamenor biodisponibilidadde dicho elemento debidoa la ausencia de lactosa.

La protena de soja esinmunognica yalergnica, aunque enmenor proporcin que lasprotenas de la leche devaca, y no existereactividad cruzada entrelos antgenos de lasprotenas de la leche devaca y de la soja. Por ello,son una opcin aceptableen la alergia mediada porIgE, no as en laenteropata por protenasde la leche de vaca. Nose recomiendan en laprevencin de la alergiaen individuos de altoriesgo.

Lectura rpida

muchos aos. Aunque inicialmente se propusocomo un sustituto de la protena de leche devaca, la frmula de soja no se utiliz hasta1929, cuando Hill y Stuart10 propusieron suuso en lactantes con intolerancia a la PLV. Alprincipio, presentaban muchos inconvenientes,tanto desde el punto de vista organolptico(sabor y olor desagradables) como nutricional(deficiencias de vitaminas y minerales) y diges-tivo (producen diarrea y flatulencia por malab-sorcin e intolerancia a los hidratos de carbo-no). En los aos sesenta mejora la aceptacindel producto con la creacin de las llamadasfrmulas de protena de soja de segunda gene-racin.Las frmulas de soja se obtienen a base de ex-tracto de protena de origen vegetal; por tan-to, no contienen lactosa. Se han modificado alo largo del tiempo para adaptarlas a la com-posicin de la leche materna. Estn comple-mentadas con metionina, taurina y carnitinapara aumentar su valor biolgico. Estas fr-mulas deben estar enriquecidas con calcio almenos un 20% ms que las frmulas adapta-das, para compensar la menor biodisponibili-dad de este mineral debido a la ausencia delactosa y la presencia de fitatos, que dificultansu absorcin e interfieren fundamentalmenteen la absorcin de cinc y en menor grado enla de magnesio, hierro y cobre. Por otro lado,su contenido en manganeso y aluminio esmuy superior al de la leche materna, aunqueno se ha descrito toxicidad asociada a dichoselementos, excepto en los casos de prematuri-dad o insuficiencia renal11. Tambin es supe-rior su contenido en fitostrgenos, sin que sehayan descrito efectos adversos asociados aesta sustancia. Estn enriquecidas en yodo pa-ra contrarrestar los factores bocigenos conte-nidos en esta frmula. La grasa que contienenes en forma de aceites vegetales y los hidratosde carbono se aportan en forma de polmerosde glucosa y sacarosa. Todas estas modifica-ciones no son aplicables a las bebidas de sojade venta en grandes superficies, que no debenusarse en lactantes, ya que no son adecuadasnutricionalmente y no cumplen la normativade la ESPGHAN respecto a frmulas infanti-les12.La protena de soja es inmungena y alrgena,aunque en menor proporcin que la PLV. Noexiste reactividad cruzada entre los antgenosde PLV y de soja8,13, y son infrecuentes las reac-ciones alrgicas a ambos antgenos (alrededorde un 15% de los casos). Cuando el mecanis-mo de produccin no es mediado por inmuno-globulina E (IgE), a veces se produce una into-lerancia a ambas protenas. La frecuencia deeste fenmeno es muy variable, pero llega hastael 60% en algunas series14,15.

Por todo ello, las frmulas a base de soja son unaopcin aceptable cuando existe una hipersensi-bilidad inmediata a leche de vaca, pero no debenusarse cuando los sntomas sugieren la existenciade una enteropata sensible a PLV. En estos ca-sos es de eleccin el uso de los hidrolizados ex-tensos. No obstante, tanto la Sociedad Europeade Alergia e Inmunologa Clnica Peditrica(ESPACI) como la ESPGHAN recomiendanel uso de las frmulas extensamente hidrolizadasen ambas situaciones, ya que stas son ms se-guras13,16. En cuanto a su papel en la preven-cin de la atopia en familias de riesgo, existenestudios que demuestran que las frmulas de so-ja no parecen ser ms eficaces que las frmulasde leche de vaca. No obstante, no existen estu-dios controlados doble ciego17.En resumen, las frmulas de soja estn indica-das en lactantes mayores de 6 meses con aler-gia a protenas de leche de vaca sin patologaasociada como malnutricin, prematuridad oproblemas digestivos asociados. En caso de in-tolerancia a PLV no mediada por IgE y otrassituaciones es preferible el uso de hidrolizadosextensos.

Frmulas hidrolizadasLas frmulas hidrolizadas, desde hace ms de50 aos, han sido la solucin para la nutricinde lactantes con patologa digestiva (malabsor-cin) y, como ya hemos mencionado, en los ca-sos de alergia e intolerancia a PLV.Los hidrolizados de protenas generalmente seobtienen a partir de protenas lcteas (casena,seroprotena o mezcla de ambas) y, en algunoscasos, a partir de protena vegetal (soja y col-geno). En stos, la predigestin de la protenase lleva a cabo por distintos mecanismos:

1. Tratamiento trmico (que modifica la es-tructura de la protena sin alterar su valor bio-lgico y disminuye la alergenicidad de las sero-protenas, no as de la casena).2. Posterior hidrlisis enzimtica (medianteendo y exopeptidasas que destruyen las prote-nas sin afectar a los aminocidos, por lo que secontina respetando el sustrato protenico),dando lugar a aminocidos y pptidos de dife-rente peso molecular en funcin de la duracinde la hidrlisis y las enzimas utilizadas18. Se-gn el grado de hidrlisis, distinguimos:

Hidrolizados parciales: tambin llamadasfrmulas hipoantignicas o ms recientementemal llamadas frmulas hipoalergnicas (HA). Hidrolizados extensos: frmulas peptdicas osemielementales.

La hidrlisis enzimtica es la causante del saboramargo de estas frmulas, generalmente en rela-



Frmulas hidrolizadas

Los hidrolizados deprotenas se obtienengeneralmente a partir deprotenas lcteas (casena,seroprotena o mezcla deambas), y en algunoscasos a partir de protenavegetal (soja y colgeno).

El proceso de predigestinde la protena se lleva acabo tras un tratamientotrmico inicial, unahidrlisis enzimtica y, porltimo, un proceso deultrafiltracin.

Segn el grado dehidrlisis, distinguimos loshidrolizados parciales y losextensos.

Los hidrolizados parcialesson frmulas en las que seha sometido a la protenaa un bajo grado dehidrlisis, lo quecondiciona como resultadopptidos largos, algunosde peso molecular superiora 5.000 Da. Los extensosson frmulas en las que laprotena se ha sometido aun alto grado de hidrlisis;el 100% de sus pptidostiene un peso molecularinferior a 5.000 Da,mayoritariamente pordebajo de 1.500.

Lectura rpida




cin con el sustrato proteico, la enzima utilizaday, sobre todo, la extensin de la hidrlisis, por loque puede mejorarse. Algunas frmulas lo hanconseguido mediante eleccin cuidadosa del sis-tema enzimtico, mediante procesos desamar-gantes o filtrando con carbn activado; los hi-drolizados parciales son los que gozan de unasmejores caractersticas organolpticas, por sumenor grado de hidrlisis8.Estos procesos tambin justifican, por su com-plejidad, sobre todo en los hidrolizados exten-sos, su alto coste y su alta osmolaridad.3. Ultrafiltracin: donde se eliminan las prote-nas y pptidos de alto peso molecular y las en-zimas residuales utilizadas en la hidrlisis.

Las propiedades inmunolgicas y el grado dealergenicidad de los distintos preparados de-pendern del grado de hidrlisis y ultrafiltra-cin a que se les haya sometido, y todas puedenposeer cierto grado de alergenicidad residual,por extensa que sea la hidrlisis.La hidrlisis de la protena en s misma noafecta al desarrollo del lactante si se comparancon la lactancia materna o formulas convencio-nales. Tampoco el proceso de hidrlisis afecta ala absorcin del hierro y el calcio por s mismo;la presencia o la ausencia de lactosa compro-meter la absorcin19,20. La retencin de cinctambin es adecuada para cubrir las necesida-des de crecimiento cuando se utilizan hidroli-zados de casena21.Diversos estudios ponen de manifiesto dife-rencias entre el aminograma de nios alimen-tados con lactancia materna, frmulas conven-cionales o hidrolizados22,23, aunque sernnecesarios ms estudios para valorar la necesi-dad de suplementacin, por ejemplo, con tiro-sina, aminocido que parece ser deficiente enlas frmulas hidrolizadas23,24. El trnsito di-gestivo con los hidrolizados es distinto y se handescrito lactobezoares con su uso11.

Hidrolizados parciales o frmulashipoalergnicas (tabla 7)Son frmulas en las que se ha sometido a laprotena a un bajo grado de hidrlisis, lo quecondiciona como resultado pptidos largos, al-gunos de peso molecular superior a 5.000 Da.En stos tambin existe un porcentaje de prote-nas no degradadas o parcialmente degradadascon pesos moleculares entre 8 y 40.000 Da.Tras el proceso de hidrlisis, la cantidad de pro-tena lctea intacta es inferior al 1%, lo que im-plica una antigenicidad reducida pero no exentade antgenos residuales. De esta forma, y alcontener pequeas cantidades de PLV intacta,puede desencadenar sntomas hasta en el 50%de los nios sensibilizados; adems, en stas s-lo se ha modificado la protena, mientras que elresto de principios inmediatos se mantienencomo en el resto de frmulas infantiles deacuerdo con las recomendaciones ESPGHAN,de tal manera que mantienen la lactosa como elprincipal, o nico, hidrato de carbono; sta pue-de estar contaminada por PLV intacta. Por es-tos motivos, no se pueden considerar frmulashipoalergnicas y, en ningn caso, estaran indi-cadas en la alergia/intolerancia a las PLV25.Estas frmulas surgen con el objetivo de redu-cir la frecuencia de reacciones adversas a la ali-mentacin del lactante en sus primeros mesesde vida y disminuir la frecuencia de enferme-dad atpica en lactantes de riesgo con historiafamiliar positiva para alergia a PLV u otras en-fermedades atpicas y exposicin temprana aleche de vaca (betalactoglobulina), as comoaumento de la concentracin de IGE en san-gre de cordn26. No obstante, existe cierta con-troversia en cuanto al papel de estas frmulasen la prevencin de la alergia a PLV.La AAP, la ESPGHAN y la ESPACI han reali-zado informes con distintos y cambiantes posi-cionamientos ante estas frmulas27,28. En el ao1999, en un informe conjunto, tanto la ESPG-

Las propiedadesinmunolgicas y el gradode alergenicidad de losdistintos preparadosdependern del grado dehidrlisis y ultrafiltracin aque se les haya sometido,y todos pueden poseercierto grado dealergenicidad residual,por extensa que sea lahidrlisis.

La hidrlisis condiciona elmal sabor y la altaosmolaridad de loshidrolizados.

A pesar del posible papelde los hidrolizadosparciales en la prevencinde la alergia en individuosde alto riesgo, laEPSGHAN y la ESPACIno los recomiendan.

Lectura rpida

Tabla 7. Hidrolizado parcial

Energa Protenas Lpidos Hidratos de carbono Otros(kcal/100 g) (g/100 g) (g/100 g) (g/100 g)

Aptamil HA 509 12,1 27,3 53,8 Hidrolizadocon Milupan Lactosa parcial SP(Milupa)

Miltina HA 502 12,6 27 51,3 Hidrolizado(Milte) Lactosa parcial SP

DMTGlucosa

Nidina HA 511 11,5 26 57,7 Hidrolizado(Nestl) Lactosa parcial SP

DMT

SP: seroprotena; DMT: dextrinomaltosa.



HAN como la ESPACI16 hablan del papel pro-tector de la lactancia materna, a pesar de conte-ner pequeas cantidades de alrgenos alimenta-rios y de que la sensibilizacin del lactante aantgenos alimentarios a travs de la leche mater-na es ms frecuente de lo que se crea29. Tambinse destacan los beneficios de introducir la ali-mentacin complementaria de manera tarda yapuntan al papel de las frmulas de antigenicidadreducida en los pacientes de alto riesgo atpico,como suplemento de la lactancia materna o co-mo frmula sustitutiva de sta; no se recomien-dan los hidrolizados parciales en estos casos.De la misma manera se pronuncia la AAP, yrecomienda los hidrolizados parciales en algncaso en la prevencin de la alergia en lactantescon alto riesgo atpico como suplemento a lalactancia materna o como frmula sustitutiva(tabla 8)30.

Estudios controlados no encuentran beneficiosen las dietas de exclusin materna durante lagestacin o la lactancia de manera preventiva14.Estudios comparativos entre hidrolizados par-ciales y extensos han demostrado una superiori-dad de estos ltimos en la prevencin primariade la alergia31.Aunque existen algunos estudios que hablan deventajas de los hidrolizados parciales comparadoscon las frmulas convencionales32, en un estudiode Oldaeus et al33 no existan diferencias signifi-cativas en cuanto a la prevencin de la alergia en-tre hidrolizados parciales y frmula convencional,y encontraron una mayor sensibilizacin al huevoen pacientes tratados con hidrolizado parcial.En cualquier caso, el papel preventivo de loshidrolizados parciales no est demostrado demanera concluyente, y se desaconseja su usoindiscriminado.

Tabla 8. Resumen de las recomendaciones para la profilaxis (prevencin primaria) de la alergia por los comits de la AAP, ESPACI y EPSGHAN

AAP 2000 ESPACI/ESPGHAN 1999 Comentarios

Individuos S (padres y hermanos afectados) S (padres o hermanos La prevencin se limita a los nios de altode alto riesgo afectados) riesgo, no en otros

Dieta materna No recomendada, con posible No recomendada durante Los estudios no han mostrado beneficios preventiva durante exclusin del cacahuete, durante el embarazo ni durante la de estas dietas durante el embarazo,el embarazo/ el embarazo. Dieta de eliminacin lactancia pudiendo afectar negativamente al peso.lactancia del cacahuete y las nueces durante Estudios contradictorios en la lactancia

la lactancia (se puede considerareliminar el huevo, la leche de vacay el pescado)

Lactancia materna 6 meses 4-6 meses Estudios confirman los beneficios de laexclusiva lactancia materna al menos durante

4-6 meses

Suplemento de S No se discute Necesidad de prevenir deficienciascalcio y vitaminas nutricionales con suplementosdurante las dietasde restriccin enla lactancia

Evitar frmulas S S La mayora de los estudios no demuestrande soja beneficios en la prevencin primaria de

las frmulas de soja

Frmulas S; usar un hidrolizado extenso o S, usar una frmula con Los estudios hablan de una superioridadhidrolizadas en la posiblemente un hidrolizado parcial confirmada antigenicidad de los hidrolizados extensoslactancia artificial reducida, hidrolizadosde nios de alto extensosriesgo

Frmulas S, usar un hidrolizado extenso S, usar una frmula conhidrolizadas como o posiblemente un hidrolizado confirmada antigenicidadsuplemento de la parcial reducida, hidrolizadoslactancia materna extensosen lactantes dealto riesgo

Retrasar la 6 meses 5 mesesalimentacincomplementaria

Hidrolizados extensos (tabla 9)Son frmulas en las que la protena se ha so-metido a un alto grado de hidrlisis. El 100%de sus pptidos tienen un peso molecular infe-rior a 5.000 Da, en su mayor parte por debajo

de 1.500 Da, y contiene, adems, una mezclade aminocidos libres, pptidos de bajo pesomolecular y restos de pptidos de alto peso mo-lecular. En stas se han modificado los princi-pios inmediatos. Las protenas se han tratado




Los hidrolizados extensosseran de eleccin tantoen la prevencin de laalergia a las protenas dela leche de vaca como ensu tratamiento, aunqueexisten casos en los quela alta sensibilidad delsujeto pueda obligar aluso de frmulaselementales.

Los hidrolizados extensosen los que se hamodificado el resto deprincipios inmediatos(frmulassemielementales) serande eleccin en los casosdonde est comprometidala funcin digestiva(sndrome de intestinocorto, diarrea graverebelde, malabsorcin omala digestin).

Lectura rpida

Tabla 9. Hidrolizados extensos

Energa Protenas Lpidos Hidratos de carbono(kcal/100 g) (g/100 g) (g/100 g) (g/100 g)

Alfar 489 16,5 24 51,7(Nestl) Hidrolizado SP DMT

Almirn pepti 522 12,4 28,5 54,2(Nutricia*) Hidrolizado SP Sin MCT DMT 33,3 g

Lactosa 20,8 g

Blemil plus FH 488 13,5 22 59(Ordesa) Hidrolizado mixto Con MCT DMT

C/SP 40/60

Damira 476 12,7 20,5 60,2(Sandoz) Hidrolizado mixto DMT

C/SP 40/60

Nutriben hidrolizada 515 12 27 55,7(Alter) Hidrolizado casena Sin MCT Jarabe de glucosa

Nieda plus 486 15 22 57(Abbott) Hidrolizado mixto DMT

C/SP 8/92

Nutramigen 1 500 14 25 55(Mead Johnson) Hidrolizado de casena Sin MCT Polmeros de

glucosaAlmidn maz

Nutramigen 2 490 15,8 24 53(Mead Johnson) Hidrolizado de casena Sin MCT Polmeros de glucosa

Almidn de maz

Pepdite 472 13,8 23,2 52(SHS) Hidrolizado de (5% MCT) Polmeros de

protena no lctea glucosa(soja, colgeno) Almidn maz

Pepdite 1+ 439 13,8 17,3 57(SHS) Hidrolizado de (5% MCT) Polmeros deA partir de protena no lctea glucosa12 meses (soja, colgeno) Almidn maz

Pepdite MCT 453 13,8 18 59(SHS) Hidrolizado de (75% MCT) Polmeros de

protena no lctea glucosa(soja, colgeno) Almidn maz

Pepdite MCT 1+ 453 13,8 18 59(SHS) Hidrolizado de (75% MCT) Polmeros deA partir de protena no lctea glucosa12 meses (soja, colgeno) Almidn maz

Peptinaut JR 523 13,9 28,2 53,5(Nutricia) Hidrolizado de SP LCT/MCT DMT

50/50

Pregestimil 500 14 28 51(Mead Johnson) Hidrolizado Con MCT Polmeros de

de casena glucosa, almidn maz

Pregomin 498 13,5 24 57(Milupa) Hidrolizado de Sin MCT DMT

protena no lctea Almidn maz (soja, colgeno)

*Lactosa.SP: seroprotenas; C: casena; DMT: dextrinomaltosa; MCT: triglicridos de cadena media; JR: junior.

con calor e hidrlisis enzimtica, y posterior-mente se han ultrafiltrado para eliminar lospptidos de mayor peso molecular. Los hidra-tos de carbono se aportan como dextrinomal-tosa o polmeros de glucosa.Las grasas se administran en diferentes pro-porciones como MCT y aceites ricos en ami-nocidos esenciales. La grasa lctea no se em-plea, dado que podra estar contaminada porPLV intacta. Las vitaminas y los minerales es-tn en cantidades similares a las frmulas in-fantiles.La mayora de los hidrolizados extensos hanmodificado las protenas y sustituido la lactosapor dextrinomaltosa, almidn y polmeros deglucosa con mnima modificacin de las grasas.stas seran las idneas en los casos de preven-cin y tratamiento de la alergia a PLV.Algunas slo han modificado las protenas conmnima modificacin de los hidratos de carbo-no, y mantienen la lactosa como hidrato de car-bono; stas son las ms aconsejables desde elpunto de vista nutricional en casos de intoleran-cia a PLV. Segn las normas de ESPACI/ESPGHAN16 se aconsejan productos sin lacto-sa o con lactosa procesada, para eliminar cual-quier residuo proteico alergnico, aunque en unreciente estudio, donde se analiz la toleranciaclnica a la lactosa en nios con alergia a PLV,no se encuentran datos clnicos que apoyen la

eliminacin de la lactosa de los hidrolizados o suadicin a las frmulas de soja34.En otras, las llamadas frmulas semielementa-les1 han modificado tambin las grasas, aa-diendo MCT por lo que se utilizan cuandoexisten problemas en la absorcin y digestinde alimentos. Al estar predigeridas, se absor-ben mejor en el intestino delgado proximal yno requieren la participacin de enzimas pan-creticas, por lo que son de utilidad en pacien-tes malnutridos con cierto grado de insuficien-cia pancretica. La existencia de MCT haceque no precisen de las sales biliares para su ab-sorcin. No obstante, estas grasas no tienenfuncin estructural, sino slo energtica y porsu rpida oxidacin pueden producir cetosis yefectos metablicos indeseables si se utilizanen un porcentaje elevado.Son hipoantignicas e hipoalergnicas. En stasse ha minimizado su capacidad antignica, aun-que no puede excluirse una ausencia total deeptopes capaces de producir sensibilizacin35.Tienen mal sabor debido a la presencia deaminocidos sulfurados, que tiende a ser mayorcuanto mayor es la hidrlisis. La osmolaridades ms alta, por lo que pueden producir diarreasi no se preparan adecuadamente. Debido a lacomplejidad requerida para su procesamientoindustrial, tienen un alto coste. Estaran indi-cadas en:



Tabla 10. Resumen de las recomendaciones para el tratamiento de la alergia por los comits de la AAP, ESPACI y EPSGHAN

AAP 2000 ESPACI/ESPGHAN 1999 Comentarios

Nios con alergia Exclusin completa del alimento Exclusin completa de la Constituye la nica forma de remitir la confirmada causante protena causante alergia y, adems, es la nica manera

segura de evitar los sntomas

Lactancia materna Intentar la lactancia materna con Intentar lactancia materna Los estudios demuestran una mejora de losexclusiva en nios restriccin de PLV, huevos, pescado, siempre y cuando se excluya sntomas en nios en madres con dietascon alergia frutos secos y, si no es suficiente, la protena causal de exclusin de la protena causal

hidrolizado extenso, soja o inclusoen casos rebeldes una frmulaelemental

Alergia a PLV Uso de hidrolizado extenso o soja Uso de hidrolizados extensos confirmada si mediada por IgE y, si la o frmula elemental

sintomatologa persiste, usar frmulaelemental

Evitar hidrolizados S S Causan reacciones en pacientes conparciales alergia a PLV

Evitar otras S S Por su homologa con la PLV protenas animales, y la posibilidad de reaccin cruzadaleche de cabra

Nios con alergia Usar un hidrolizado extenso Usar una frmula En nios con alteraciones graves, quizalimentaria y si la sintomatologa alrgica semielemental (hidrolizado mejor iniciar con una frmula elemental y enteropata persiste, frmula elemental extenso sin lactosa y luego pasar a un hidrolizado extensomalabsortiva y con MCT) o elemental cuando se haya recuperado

hasta que se recupere lafuncin digestiva

IgE: inmunoglobulina E; MCT: triglicridos de cadena media; PLV: protenas de leche de vaca.

1. Situaciones en las que est comprometida laabsorcin: sndrome de intestino corto, malab-sorcin o diarrea grave del lactante, enferme-dades digestivas con malabsorcin grasa: lin-fangiectasia, abeta o hipobetalipoproteinemia,insuficiencia pancretica o colestasis crnica36

(semielementales).2. En la alergia IGE mediada (anafilaxia) o in-tolerancia no IGE mediada (enterocolitis, coli-tis, clico) a protena de leche de vaca, tanto demanera preventiva en lactantes de alto riesgoatpico como en el tratamiento (hidrolizadosextensos) (tabla 10)16,35,37-39.

Segn el origen de la protena distinguimos:

1. De origen lcteo: casena (Nutramigen, Pre-gestimil), seroprotenas (Peptinaut Jr, AlmirnPepti, Alfar) o mezcla (Nieda Plus, Damira yBlevimat FH). El aminograma ms parecido ala leche materna se obtiene con la mezcla deambas: casena y seroprotenas.2. De origen no lcteo: soja y colgeno de buey,til en alergias a la leche de vaca con anafilaxiaa los hidrolizados extensos y reaccin cruzada ala protena entera de soja (Pregomn).

Todas estas estn enriquecidas con taurina ycarnitina3 para aumentar el valor biolgico dela protena. Con respecto a las grasas los nicosque no llevan MCT son Nutramigen, AlmirnPepti y Pregomn.

Frmulas elementales Su fuente nitrogenada est constituida poraminocidos sintticos L aminocidos (mezclade esenciales y no esenciales), con un perfil

basado en la leche humana. Las grasas seaportan en forma de MCT con adicin de ci-dos grasos esenciales en cantidad suficientepara cubrir las necesidades y los hidratos decarbono como polmeros de glucosa, sin lacto-sa, y todo ello suplementado con vitaminas yoligoelementos, en algunos aspectos, similaresa las frmulas utilizadas en alimentacin pa-renteral.Su absorcin se realiza con una mnima diges-tin. No precisa la accin de enzimas pancre-ticas. Igualmente, los MCT se absorben sinprecisar de las sales biliares y la lipasa pancre-tica, aunque en estas formulas s existen cidosgrasos de cadena larga, y stos s precisan desolubilizacin biliar e hidrlisis previas a la ab-sorcin3. Permiten mantener cierto grado dereposo intestinal y disminucin del volumenfecal.Se han descrito, con su uso, dficit vitamnicos(biotina)40, atrofia intestinal y gstrica, as co-mo alteraciones de la microflora colnica. Suuso est indicado en:

Resecciones intestinales extensas (sndromede intestino corto)41. Fstulas entricas. Diarrea grave rebelde del lactante. Como paso intermedio entre alimentacinparenteral y enteral. Tratamiento de alergia/intolerancia a PLVque no responde a hidrolizados extensos o a so-ja25,39,42,43. En casos de alergia alimentaria mltiple44.

Tienen mal sabor, por lo que deben adminis-trarse generalmente por sonda, y una alta os-




Tabla 11. Frmulas elementales

Energa Protenas Hidratos de carbono Lpidos(kcal/100 g) (g/100 g) (g/100 g) (g/100 g)

Damira elemental 426 12,4 67,7 12,3(Sandoz) 100% aminocidos DMT MCT al 65%

libres Almidn modificadoTaurina, glutamina Sin lactosa

Neocate (SHS) 475 13 54 23100% aminocidos DMT, polmeros de Grasa vegetallibres glucosa MCT al 5%

Sin lactosa

Neocate advance 400 10 58,5 14(SHS) 100% aminocidos Polmeros de glucosa Grasa vegetalA partir de libres Sin lactosa MCT al 35%12 meses

Nutri-2000 Jr 501 11,4 54 26,4(Nutricia) 100% aminocidos DMT Grasa vegetal

libres Sin lactosa LCT al 100%

Damira Elemental, Nutri 2000 Junior, Neocate, Neocate advance.DMT: dextrinomaltosa; MCT: triglicridos de cadena media; LCT: triglicridos de cadena larga.

Frmulas elementales

Su fuente nitrogenadaest formada poraminocidos sintticoscon un perfil basado en laleche humana, y se hanmodificado tanto lasgrasas como los hidratosde carbono.

Precisan una mnimadigestin y estnindicadas en situacionescon grave alteracin de lafuncin digestiva, comopaso intermedio desdeuna alimentacinparenteral y en casos dealergia/intolerancia a lasprotenas de la leche devaca que no responde alos hidrolizados.

Lectura rpida

molaridad que puede condicionar diarreas os-mticas y deshidratacin hipernatrmica.Tambin tienen un alto coste y, desde el pun-to de vista nutricional, la absorcin nitroge-nada es peor que la de los hidrolizados1.

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Bibliografarecomendada

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Artculo especial de ANALES DEPEDIATRA donde se realiza unaamplia revisin de las frmulasinfantiles especiales entre las queincluyen tambin las frmulas deprematuro y las antirregurgitacin.

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Informe conjunto de la SociedadEuropea de Alergologa Peditricae Inmunologa Clnica y la SociedadEuropea de Gastroenterologa,Hepatologa y NutricinPeditrica donde se posicionanconjuntamente en el papel de loshidrolizados en la prevencin yel tratamiento de la alergia aprotenas de leche de vaca.

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Amplia revisin de todos losaspectos relacionados con lalactosa: su importancia ennutricin y mineralizacin sea,prevalencia de la intolerancia a lalactosa, aspectos diagnsticos yclnicos y tratamiento.

Martn Esteban M, Bon Calvo J,Martorell Aragons A, Nevot FalcS, Plaza Martn AM. Adversereactions to cows milk proteins.Allergol Immunopathol1998;26:171-94.

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