Alteración en el nivel de Alteración en el nivel de conscienciaconsciencia

en Urgencias de en Urgencias de PediatríaPediatría

Inés Hernández Amaia Goñi

ObjetivosObjetivos Recordar el manejo de la alteración Recordar el manejo de la alteración

del nivel de consciencia en UPdel nivel de consciencia en UP Recordar las causas más frecuentes Recordar las causas más frecuentes

y el diagnóstico diferencialy el diagnóstico diferencial

Caso ClínicoCaso Clínico Niño de 3 años que acude por Niño de 3 años que acude por

CEFALEACEFALEARespiración

Normal

Comportamiento

ANORMAL

Circulación

Normal

Alt. N

N

Glucemia Capilar: 110 mg/dlConstantes:

TA 97/68 mmHg.36,9ºC, FC 94 lpm

Valoración inicialValoración inicial A: vía aérea permeableA: vía aérea permeable B: no dificultad respiratoriaB: no dificultad respiratoria C: circulación normalC: circulación normal D: Alerta (AVPU/AVDI)D: Alerta (AVPU/AVDI) E: no evidencia de traumaE: no evidencia de trauma

Alt N

N

Impresión general del Estado FisiológicoImpresión general del Estado Fisiológico

DISFUNCIÓN CEREBRAL PRIMARIA

PROBLEMA SISTÉMICO

- Niño sacudido

- Daño cerebral

- Sepsis

- Hipoglucemia

- Intoxicación

EA:EA: Fiebre de Fiebre de 38ºC38ºC y y cefaleacefalea vespertina de vespertina de un mesun mes

de evolución. de evolución. DecaimientoDecaimiento y y disminución de la actividaddisminución de la actividad

más llamativos los últimos 8 días. más llamativos los últimos 8 días. ““habla más lento”, ”está más torpe”habla más lento”, ”está más torpe” Le cuesta subir escaleras y presenta caídas Le cuesta subir escaleras y presenta caídas

más frecuentesmás frecuentes Estreñimiento.Estreñimiento. Pérdida de control de esfínteres miccionales.Pérdida de control de esfínteres miccionales.

EF:EF: TEP: alteración comportamientoTEP: alteración comportamiento Peso 16,9 Kg. Tª 36,9ºC (ax) Peso 16,9 Kg. Tª 36,9ºC (ax) TA 97/68 mmHg.TA 97/68 mmHg. FC 94 FC 94

lpm, Dx 110 mg/dllpm, Dx 110 mg/dl Decaído y algo hipoactivo, lento en las respuestas.Decaído y algo hipoactivo, lento en las respuestas. SNC: SNC:

GSC 15. Pupilas ic y nr. GSC 15. Pupilas ic y nr. No signos de focalidad neurológica. PC normales. No signos de focalidad neurológica. PC normales. Deambulación normal. No ataxia. Romberg negativo. No Deambulación normal. No ataxia. Romberg negativo. No

dismetrías. Fuerza EEII normal. dismetrías. Fuerza EEII normal. No se consiguen ROT.No se consiguen ROT. Sensación de déficit de campo visual izdo.Sensación de déficit de campo visual izdo.

Resto de EF por aparatos normal.Resto de EF por aparatos normal.

Otros

Epilepsia

Hipóxico-isquémico

Vasculares Procesosexpansivos

Deseq.metabólico

Intoxicaciones

InfeccionesSNC

Traumatismos

ALT.COMP.

Depresores

Estimlantes

Cocktail

Contusión cerebral

Maltrato infantil

Meningitis/Encefalitis

Sepsis

Abceso cerebral

Fallo renal /hepático

Glucemia

Hidroelectroliticas

Metabolismo

Reye

Tumor

Hemorragia

Abceso

Hidrofelia

Pseudotuor cerebri

Hemorragia / embolia

Migraña basilar

SHU

Shock

IR / PCR

Intoxicación CO

Anafilaxia

Postcrítico

2ario a medicaión

InvaginaciónPsiquiátricos

PC :PC : Dx: 110 mg/dl.Dx: 110 mg/dl. Analítica sanguíneaAnalítica sanguínea

BQ: normal. PCR 1,6 mg/dl.BQ: normal. PCR 1,6 mg/dl. HRF: normal con 21.000 leucocitos HRF: normal con 21.000 leucocitos

(N83,7%, L 12%, M4,2%, E 0,1%)(N83,7%, L 12%, M4,2%, E 0,1%) Amonio 45, CK 42 U/LAmonio 45, CK 42 U/L

PC :PC : Oftalmología: FO normalOftalmología: FO normal TAC Urgente: normal.TAC Urgente: normal.

Punción LumbarPunción Lumbar Líquido claro, transparente.Líquido claro, transparente. Glucosa 62 mg/dl.Glucosa 62 mg/dl. Pandy negativo. Pandy negativo. 12 células (L49%, S 51%). 12 células (L49%, S 51%). Se solicita PCR herpes y enterovirus.Se solicita PCR herpes y enterovirus.

EEGEEG Sufrimiento cerebral difuso muy Sufrimiento cerebral difuso muy

intenso.intenso.

RMN cerebralRMN cerebral Alteración multifocal de sustancia blanca y Alteración multifocal de sustancia blanca y

corteza así como de ganglios de la base corteza así como de ganglios de la base derecha.derecha.

UO:UO: Durante su estancia en UO presenta Durante su estancia en UO presenta

oscilaciones en el nivel de oscilaciones en el nivel de consciencia. consciencia.

Valorado por Neuropediatría, se Valorado por Neuropediatría, se comienza con metilprednisolona iv.comienza con metilprednisolona iv.

Se comenta con médicos de UCIP e Se comenta con médicos de UCIP e ingresa en planta.ingresa en planta.

Orientación diagnósticaOrientación diagnóstica Historia ClínicaHistoria Clínica

APAP Traumatismos Traumatismos FiebreFiebre Tóxicos/fármacos/drogasTóxicos/fármacos/drogas Enf.base/concomitantesEnf.base/concomitantes Síntomas de HIC (cefalea y vómitos matutinos)Síntomas de HIC (cefalea y vómitos matutinos)

Inicio del cuadroInicio del cuadro RápidoRápido Período de tiempo lúcidoPeríodo de tiempo lúcido LentoLento

Carácter transitorio y recurrenteCarácter transitorio y recurrente

EF GeneralEF General Constantes Vitales: FC, FR, TA …Constantes Vitales: FC, FR, TA … Fiebre (hipotermia)Fiebre (hipotermia) Lesiones externasLesiones externas Piel (ictericia, cianosis, rojo cereza, Piel (ictericia, cianosis, rojo cereza,

petequias, hematomas)petequias, hematomas) Meníngeos / FAMeníngeos / FA E.Neurológica completa / FOE.Neurológica completa / FO

Exploraciones ComplementariasExploraciones Complementarias Glucemia capilarGlucemia capilar Análisis de laboratorioAnálisis de laboratorio TóxicosTóxicos TAC cranealTAC craneal Punción LumbarPunción Lumbar EEGEEG Otras pruebas Otras pruebas (ecografía, RMN, metabolopatías, FO, (ecografía, RMN, metabolopatías, FO,

Rx, Rx, angiografía…) angiografía…)

MANEJO INICIAL EN UPMANEJO INICIAL EN UP OPCIONES TERAPEUTICAS INICIALESOPCIONES TERAPEUTICAS INICIALES

MetábolicoMetábolico HipoglucemiasHipoglucemias Intoxicación por opiáceosIntoxicación por opiáceos Intoxicación por BZDIntoxicación por BZD Déficit de tiamina (vit. B1)Déficit de tiamina (vit. B1) FiebreFiebre

EstructuralesEstructurales Signos de herniaciónSignos de herniación Tto de HICTto de HIC

EvoluciónEvolución Glasgow 9 (02 M6 V1) UCIPGlasgow 9 (02 M6 V1) UCIP PCPC

PCR LCR: NEGATIVOSPCR LCR: NEGATIVOS Serologías: NEGATIVASSerologías: NEGATIVAS

Progresiva mejoría clínica. Progresiva mejoría clínica. Tto corticoideo oralTto corticoideo oral Expl.Neurológica normalExpl.Neurológica normal

ENCEFALITISENCEFALITIS AGUDA PRIMITIVAAGUDA PRIMITIVA

HerpesHerpes, , enterovirus, enterovirus, arbovirus, arbovirus, InfluenzaeInfluenzae

Daño directoDaño directo PCRPCR AciclovirAciclovir

AGUDA AGUDA DISEMINADADISEMINADA Sarampión, Sarampión,

parotiditis, varicela, parotiditis, varicela, rubeola, VEBrubeola, VEB

InmunológicoInmunológico EEG, RMNEEG, RMN CorticoidesCorticoides

CONCLUSIONESCONCLUSIONES Aproximación y estabilizaciónAproximación y estabilización Síntomas subclínicos (familia)Síntomas subclínicos (familia) Recordar causas infrecuentes Recordar causas infrecuentes TóxicosTóxicos AciclovirAciclovir

BibliografíaBibliografía Tratado de Urgencias de Pediatría Tratado de Urgencias de Pediatría (Benito, (Benito,

Luaces, Mintegi, Pou)Luaces, Mintegi, Pou) Enfermedades Infecciosas Pediátricas Enfermedades Infecciosas Pediátricas

(Krugman)(Krugman) The Pediatric Emergency Medicine The Pediatric Emergency Medicine

Resource (APLS)Resource (APLS) Nelson Tratado de Pediatría Nelson Tratado de Pediatría (17ª Ed.)(17ª Ed.) What is acute disseminated What is acute disseminated

encephalomyelitis (ADEM) encephalomyelitis (ADEM) (European Journal of (European Journal of Pediatric Neurology, Nov. 2006)Pediatric Neurology, Nov. 2006)

Gracias!Gracias!