Alteraciones en Las Cuerdas Vocales

8/17/2019 Alteraciones en Las Cuerdas Vocales

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Alteraciones en las

cuerdas vocales


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CONCEPTO Y SINONIMIAS

Las Disfonías funcionales complicadas se denen comoalteraciones de la mucosa de las cuerdas vocalesproducidas o mantenidas por un comportamiento vocaldefectuoso!

En efecto" en estos trastornos vocales pr#cticamentesiempre est# involucrado el factor funcional$ aun%ue en elal&unos casos se puede a'adir la participaci(n del re)u*o&astroesof#&ico + la into,icaci(n ta-#%uica!Se puede encontrar a este &rupo de enfermedades con

oras denominaciones como Laringopatías Disfuncionales,Disfonías Orgánicas Adquiridas /para diferenciarlas de lascon&0nitas" %ue se tratar#n en el si&uiente capítulo1!Inclu+e las si&uientes patolo&ías de la vo23


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• Lesiones nodulares• P(lipo vocal•

Edema de 4ein5e• 6uiste mucoso de retenci(n• 7emorra&ia de cuerda vocal•

8lcera + &ranuloma de contacto


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I!9 LESIONES NOD:LA4ES

• I.A.- NÓDULOS VOCALES• 1-. CONCEPTO• Son lesiones de pe%ue'o tama'o" de coloraci(n transparente"

sonrosada o -lan%uecina" situadas en la uni(n del tercio medio con eltercio anterior de las cuerdas vocales /CC;;1" %ue es el #rea de ma+or

impacto durante la fonaci(n" #rea de ma+or capacidad vi-r#til de lascuerdas vocales /ver &ura stri5in& 2one?! En elcaso de los ni'os" la porci(n mem-ranosa no ocupa m#s %ue la mitadde la cuerda vocal /C;1" por este @ec@o" la mitad de la parte vi-rante"

es decir el punto nodular" es m#s anterior %ue en el caso del adulto$se sita en la uni(n del cuarto anterior + los tres cuartos posteriores!• Suelen ser -ilaterales + sim0tricos" de a@í la denominaci(n de >5issin&

nodules? /in&les1 o >nodules -is9a9-is? /frances1!


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• B!9 EPIDEMIOLOA• Se&n diversos autores" constitu+en la lesi(n -eni&na m#s frecuente de

la larin&e!• Los n(dulos vocales son lesiones %ue predominan en mu*eres de-ido a

%ue las CC;; son m#s cortas %ue en el var(n + ondulan con m#sfrecuencia /vo2 a&uda1$ con una ma+or incidencia en la se&unda d0cadade la vida! Cuando aparecen en la infancia" prevalecen en varones"pro-a-lemente por %ue los ni'os son m#s ruidosos %ue las ni'as! Peropuesto %ue los cartíla&os + los msculos se refuer2an durante la mudavocal" las CC;; de los *(venes varones sufren una rea-sorci(n de las

lesiones nodulares! La lle&ada de las @ormonas masculinas"ana-oli2antes conlleva un efecto de reor&ani2aci(n importante delcon*unto de las capas celulares de las CC;;! En adelante las larin&es delos adolescentes + adultos masculinos ofrecer#n una resistencia muc@ome*or al maltrato vocal @a-itual! Por estos al&unos autores francesesutili2an este aforismo3 “ los nódulos no tienen masculino ni singular”.

•

Son las lesiones con ma+or prevalencia entre los profesionales de la vo2!Se @a podido compro-ar %ue los pacientes con n(dulos @a-lan tres vecesm#s %ue el promedio /


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• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• El síntoma principal es la disfonía!• Durante la vo2 conversacional es frecuente el car#cter cascado del

tim-re vocal! Se o-serva a menudo un ritmo *adeante de la pala-ra"tanto m#s espectacular cu#nto m#s elevada se reali2an las tomasinspiratorias" con la a+uda de los msculos inspiratorios accesorios! Elpaciente se puede %ue*ar de si&nos su-*etivos3 @ipersecrecci(n"carraspeo" pica2(n + molestias farín&eas!

• En la vo2 pro+ectada suele aparecer una me*oría parad(*ica del tim-re"

aun%ue a costa de un intenso comportamiento de so-reesfuer2o + lapuesta en tensi(n de los msculos del cuello! Se pone en evidencia lacontracci(n de la pared cervical" el di-u*o de los msculos -a*o la piel +la in&ur&itaci(n +u&ular!

• Suele @a-er alteraci(n de la vo2 cantada" so-re todo con p0rdida de losa&udos" apreci#ndose a veces una diplofonía %ue proporciona a la vo2

un car#cter -itonal!• !9 ANATOMA PATOLJICA• 7istol(&icamente el n(dulo se presenta como un en&rosamiento del

epitelio malpi&@iano poliestraticado cu+a supercie evoluciona @aciala %ueratin2aci(n! El corion suele ser normal!


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• K!9 ETIOLOA• Los n(dulos son las lesiones cu+a etiolo&ía traum#tica9fonatoria

es m#s clara!• El primer autor %ue ela-or( una e,plicaci(n v#lida especto a la

formaci(n del n(dulo fue Tarneaud" %uien arma %ue para %ue seforma un n(dulo se precisa" por un lado" de un funcionamiento@ipot(nico de las CC;; +" por otro" un e,cesivo d0-ito de aire! Enefecto" es necesario %ue las cuerdas vocales )oten de al&una

forma en una corriente de aire demasiado importante! De-ido ale,cesivo )u*o de aire" la 2ona musculomem-ra-osa /los dostercios anteriores1 de las CC;; @ipot(nicas ad%uiere un aspectoar%ueado de conve,idad superior" + precisamente es en lacspide de esta conve,idad donde se produce el impacto m#spotente cada ve2 %ue se *untas las CC;;! La repetici(n de esteimpacto en cada ciclo vi-ratorio es la responsa-le delen&rasamiento del epitelio cordal en el e,acto punto %uecorresponde a la uni(n entre el tercio anterior + el tercio mediodel -orde li-re de la cuerda vocal!


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• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• El síntoma principal es la disfonía!• Durante la vo2 conversacional es frecuente el car#cter cascado del

tim-re vocal! Se o-serva a menudo un ritmo *adeante de la pala-ra"tanto m#s espectacular cu#nto m#s elevada se reali2an las tomasinspiratorias" con la a+uda de los msculos inspiratorios accesorios! Elpaciente se puede %ue*ar de si&nos su-*etivos3 @ipersecrecci(n"carraspeo" pica2(n + molestias farín&eas!

• En la vo2 pro+ectada suele aparecer una me*oría parad(*ica del tim-re"

aun%ue a costa de un intenso comportamiento de so-reesfuer2o + lapuesta en tensi(n de los msculos del cuello! Se pone en evidencia lacontracci(n de la pared cervical" el di-u*o de los msculos -a*o la piel +la in&ur&itaci(n +u&ular!

• Suele @a-er alteraci(n de la vo2 cantada" so-re todo con p0rdida de losa&udos" apreci#ndose a veces una diplofonía %ue proporciona a la vo2 un

car#cter -itonal!• !9 ANATOMA PATOLJICA• 7istol(&icamente el n(dulo se presenta como un en&rosamiento del

epitelio malpi&@iano poliestraticado cu+a supercie evoluciona @acia la%ueratin2aci(n! El corion suele ser normal!


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• !9 DIANJSTICO• E,iste una valoraci(n su-*etiva ne&ativa de la vo2 por parte del propio

paciente lo cual se traduce en un descenso del ;oice 7andicap Inde,!•

En la e,ploraci(n perceptual se suele apreciar un aumento de lapuntuaci(n del componente 4 /casi siempre B ( K1 + S" teniendo untim-re rasposo + #spero!

• En la e,ploraci(n aerodin#mica es frecuente un descenso de TMH + delndice s2!

• En el an#lisis acstico se aprecia un descenso de la frecuencia

fundamental" la intensidad aumenta a menudo" so-re todo en elata%ue" puesto %ue es preciso sacudir fuertemente el vi-rador para %uesuene" pero vuelve a caer mu+ r#pido!

• Sin lu&ar a dudas la principal @erramienta dia&n(stica es laestro-oscopia larín&ea cu+os resultados son los si&uientes3 ondamucosa suele ser normal en el caso de n(dulos a&udos /edematosos1

mientras %ue esto no sucede en los n(dulos cr(nicos en los %ue la odamucosa est# reducida! Onda mucosa sim0trica + peri(dica! Escaracterístico el @iato &l(tico con un defecto de cierre anterior +posterior" llamado en relo* de arena /7our&5ass para la len&ua in&lesa1


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• !9 DIANJSTICO DIHE4ENCIAL• 9 Perla mucosa3 las secreciones mucosas puede acumularse en

el punto nodular$ para evitar esta confusi(n -asta con solicitar

el paciente %ue tosa o %ue carraspee durante al&unosse&undos!

• 9 Pseudonódulos posteriores3 corresponde a unastumefacciones de la mucosa de las cuerdas vocales %ueaparecen en la uni(n del tercio medio con al posterior de los

pacientes con disfonía funcional @ipot(nica! Son el resultadode una tensi(n deciente de la cuerda voca" acompa'ada poruna rotaci(n interna de la ap(fosis vocal de los aritenoides! Lalocali2aci(n posterior sirve para la diferenciaci(n +a %uen(dulos posteriores no e,isten!

•

9 Quiste de cuerda ocal3 es una pe%ue'a masa locali2ada enla profundidad de la cuerda vocal! La e,ploraci(nestro-osc(pica facilita la diferenciaci(n entre el n(dulo" %ueimpresiona como una lesi(n supercial" + el %uiste" inserto enla cuerda vocal!


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• F!9 E;OL:CIJN• El n(dulo vocal" so-re todo el reciente" puede desaparecer por

completo al cesar el so-reesfuer2o vocal por in)uencia de un

cam-io en las condiciones de utili2aci(n de la vo2 o merced ala reeducaci(n vocal! A veces la desaparici(n del n(dulo esmu+ r#pida!

• En el caso de los ni'os suelen desaparecer con la pu-ertad!• Cuando no se modican las condiciones de emisi(n vocal" el

n(dulo tiende a aumentar de tama'o + a evolucionar a laforma -rosa! Este n(dulo -roso + anti&uo difícilmente esreversi-le!

• En al&unos pacientes" so-re todo en profesionales de la vo2ocurre %ue se acostum-ran" se adaptan a su alteraci(n vocal"de manera %ue el nuevo tim-re vocal >anormal" fruto delso-reesfuer2o? representa para 0l un elemento positivoproduciendo un efecto de vo2 >cascada?" >ras&ada? %ue &ustamuc@o en #l&unos &0neros musicales como puede ser el)amenco!


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• !9 T4ATAMIENTO• En paciente pedi#trico el tratamiento de-e ser conservador mediante normas +

medidas de @i&iene vocal" pudiendo encontrar remisiones completas así comofracasos terapeuticos! En ni'os ma+ores se puede utili2ar la re@a-ilitaci(nlo&op0dica" con resultados tam-i0n varia-les! La fonociru&ía s(lo de-e ser utili2adatras el fracaso de las medidas @i&i0nico9conductuales anteriormente e,puestas +no se recomienda reali2arla antes de la pu-ertad! 4ecientemente este a,ioma seesta cuestionando +a %ue 7irano @a mostrado %ue el li&amento vocal no empie2a adesarrollarse @asta apro,imadamente los 9F a'os de edad$ uno puede suponerentonces" %ue el ries&o de cicatri2 + de disfonía permanente podría ser menor si laciru&ía se reali2a previa a esta edad$ sin em-ar&o" actualmente esto dede serconsiderado mera especulaci(n!

•

En el caso del paciente adulto el tratamiento inicial del n(dulo vocal son lasmedidas de @i&iene vocal *unto con re@a-ilitaci(n lo&op0dica" cu+o o-*etivofundamental es erradicar el comportamiento de so-reesfuer2o!

• En el caso de una lesi(n anti&ua" -rosa" conrmada por la ri&ide2 de la ondamucosa con la estro-oscopia" con mal resultado tras re@a-ilitaci(n lo&op0dica +con &ran repersuci(n vocal para el paciente se puede optar por la fonomicrociru&ía/presi(n9 estiramiento secci(n1!

•

Insistimos en la importancia del reposo vocal durante G9 días" la vo2 cuc@ic@eadasupone un so-reesfuer2o so-re la musculatura larín&ea + e,tralarín&ea" por lo %uede-e de evitarse! Tam-i0n @a+ %ue evitar la tos" los carraspeos" la risa" los&emidos" el llanto! Es -ueno prescri-ir en este periodo un d0-il antiin)amatorio" unantitusí&eno +" eventualmente un ansiolítico + recomendar la calma" el ale*amientode los ni'os" la ausencia de visitas" de llamadas por tel0fonoQ!

• Asimismo se aconse*a tratamiento lo&op0dico postoperatorio" +a %ue de-e

conse&uirse la modicaci(n del @#-ito vocal para evitar la reaparici(n de la lesi(n!• El pron(stico es e,celente


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• I!=!9 PSE:DO6:ISTE SE4OSO• Lesi(n de la mucosa de la cuerda vocal constituida por una

tumefacci(n translcida" edematosa %ue se sitaa por lo&eneral en el punto nodular /ver &ura B1! Descrita porCornut + =ouc@a+er en


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La e,ploraci(n estro-osc(pica permite apreciar el aspectoedematoso + supercial de la lesi(n!El tratamiento ana reeducaci(n vocal + ciru&ía! En todaslas lesiones nodulares la nalidad del tratamiento es la dedescondicionar el so-reesfuer2o + re&ulari2ar el -orde li-rede las CC;; %uirr&icamente!


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II!9 PJLIPO ;OCAL

• 1-. CONCEPTO• El p(lipo vocal es una lesi(n %ue aparece" &eneralmente de

modo unilateral" en el centro vi-r#til de la cuerda vocal" aun%ueen ocasiones se locali2an mu+ pr(,imos a la comisura anterior!

• Su aspecto puede ser mu+ varia-le!•


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• B!9Se&n el color pueden ser3• Angiomatoso3 es el m#s frecuente" de color ro*o

vivo• Edematoso3 color p#lido" &risaceo! Este a veces

ad%uiere una forma -ilo-ulada o polilo-ulada!• Se&n el tama'o pueden ser3 desde la ca-e2a de

un aller @asta el de un &uisante" pudiendo a veceso-staculi2ar el )u*o respiratorio!


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• B!9 EPIDEMIOLOA

• Son las lesiones m#s frecuentes en las series %uirr&icas!• Predominan en varones" siendo su m#,ima incidencia entre

los K + a'os! Es importante tener en cuenta %ue cuandoaparece en mu*eres suele llevar asociado a una lesi(ncon&0nita /sulcus" ver&eture" %uiste"etc1 en la cuerda vocalcontralateral" a este p(lipo se le llama pólipo centinela!

• Como curiosidad podemos comentar %ue se @a visto %ue esm#s frecuente en profesiones de responsa-ilidad" + en lo%ue se reere a los docentes" se o-serva claramente unama+or incidencia de p(lipos en profesores %ue en maestros!

• De-e mencionarse tam-i0n la participaci(n como factoresfavorecedores del ta-aco + de infecciones O4L!

• Al i&ual %ue el n(dulo" son frecuentes en el temperamentonervioso + tendente a la ansiedad!


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• K!9 ETIOLOA• Son lesiones asociadas a la com-inaci(n del a-uso vocal

cr(nico + @#-ito ta-#%uico" presente casi en el FR delos pacientes! En al&unos casos e,isten antecedentesde @ematoma de las CC;;" pudiendo considerarseentonces como una or&ani2aci(n del mismo!

• Con relaci(n al n(dulo" ca-e plantearse ra2ona-lemente

la @ip(tesis de %ue el p(lipo corresponde a un esfuer2ovocal m#s violento + m#s limitado en el tiempo! Lo %uesi est# claro es %ue para la aparici(n de un p(lipo esnecesario un &ran esfuer2o vocal con una elevadapresi(n su-&l(tica! Por esto se @a visto %ue es

relativamente frecuente en al&unas personas %uereali2an estos esfuer2os lle&ando a involucrar a lafunci(n esnteriana larín&ea como en levantamiento depesos" tocar al&unos instrumentos de viento" etc!


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• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• La sintomatolo&ía m#s frecuente es la disfonía cr(nica /presente en

m#s del FR de los pacientes1" asociado a sensaci(n de &arraspera!

El p(lipo en -ada*o de campana produce una disfonía intermitente"se&n donde se localice el p(lipo pediculado!• Si el p(lipo es de &ran tama'o puede ocasional dicultad

respiratoria + disnea!• !9 ANATOMA PATOLJICA• Microsc(picamente no e,isten características @istol(&icas claras

%ue permitan diferenciar los p(lipos de los n(dulos!• E,iste una clasicaci(n @istol(&ica propuesta por leinsasser$

distin&ue tres tipos3• Pólipo gelatinoso3 formado por masas &elatinosas + mucosas en el

seno de una con*untivo la,o" en el %ue predomina el componente

edematoso!• Pólipo $#roso3 con un ncleo con*untivo rico en -ras + c0lulas!

Pro-a-lemente representa un enve*ecimiento del p(lipo adematoso!• Pólipo telangiectásico3 predomina el componente vascular!


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• !9 DIANJSTICO• Lesi(n %ue f#cilmente se aprecia en la larin&oscopia!• A la estro-oscopia se o-*etiva una onda mucosa intacta o ausente /se&n el

tama'o del p(lipo + el componente -roso1" clara asimetría en la vi-raci(ndel CC;;$ onda peri(dica$ el @iato &l(tico es irre&ular /as+mmetric @our&lass1por la impronta de la lesi(n en el -orde li-re de una C;!

• Las características acsticas" preceptales + aerodin#micas son mu+ similaresa la de las lesiones nodulares

• !9 T4ATAMIENTO• Se -asa en la e,tirpaci(n %uirr&ica del p(lipo + en la reeducaci(n vocal" %ue

ser# pre + postoperatporia! Si el p(lipo no es e,tirpado o se demora ene,ceso la operaci(n puede producir lesiones de contacto en la cuerda vocalcontralateral" es lo %ue llamamos “sulcus adquirido” !

• La ciru&ía ser# siempre -a*o anestesia &eneral + mediante microciru&íalarín&ea instrumental /presi(n9tracci(n + secci(n1! Se de-e tener especialcuidado en no da'ar la comisura anterior por el alto ries&o de cicatri2 avi-r#til

postoperatoria! Nosotros no aconse*amos el l#ser por el ries&o de lesi(ncicatricial de cuerda vocal sana por termocoa&ulaci(n!• Despu0s de la intervenci(n se reali2ar# un reposo vocal a-soluto de G días" +

lue&o una reposo relativo de F días" recomend#ndose moderaci(n vocaldurante al menos K9G semanas


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III!9 EDEMA DE 4EINE

• 1-. CONCEPTO• Se dene como una tumoraci(n s0sil de las cuerdas vocales" la

ma+oría de las veces -ilateral" llena de un contenido &elatinosoen la capa supercial de la l#mina propia /%ue se @allamado espacio de %ein&e1 %ue ori&ina una disfonía intensa +

una mala calidad de vo2 /ver &ura 1• El espacio de 4ein5e est# limitado anteriormente por el li&amento

de =ro+le" posteriormente por la m#cula )ava posterior mu+pr(,ima al cartíla&o aritenoides + es supercial al li&amentovocal /%ue lo forma la capa intermedia + profunda de la l#mina

propia1!• 4eci-e distintos nom-res como Laringitis crónica 'ipertró$ca

edematosa, pseusomi(oma, corditis polipoidea, degeneración polipoide, poliposis laríngea! Pero prevalece el t0rmino )dema de%ein&eintroducido por 7a*e5 en


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• B!9 EPIDEMIOLOA• Predomina en mu*eres" entre los G + a'os!• K!9 ETIOLOA•

La lesi(n va asociada al a-uso vocal + a un &ran consumo deta-aco!• Se @a descrito la aparici(n de edema de 4ein5e como un si&no

preco2 de @ipotiroidismo" sin em-ar&o no se @a demostrado unama+or incidencia de esta lesi(n en @ipotiroideos %ue en lapo-laci(n &eneral!

• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• El síntoma principal es una disfonía pro&resiva e insidiosa! Es mu+

característico el @ec@o de %ue a la mu*eres por tel0fono lasconfundan con un @om-re de-ido a %ue su tim-re vocal se @aceclaramente m#s &rave! En el caso de los @om-res" no les produce

desa&rado %ue la vo2 sea m#s &rave pero si la fati&a + la falta depotencia de la vo2! En los dos se,os la vo2 suele estar peor por lama'ana!

• Cuando el edema es mu+ e,tenso puede aparecer disnea asícomo estridor inspiratorio!


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• !9 ANATOMA PATOLJICA• Esta lesi(n se locali2a característicamente en la capa supercial de la l#mina

propia o espacio de 4ein5e!• A diferencia de los n(dulos en el %ue se o-serva un incremento de la cantidad

de -ronectina en la capa supercial de la l#mina propia" en el edema de

4ein5e la cantidad de -ronectina es menor incluso %ue en las cuerdasvocales normales!

• El epitelio de la cuerda vocal no presenta alteraciones" aun%ue a veces seo-serva una li&era para%ueratosis!

• !9 DIANJSTICO• En la e,ploraci(n larin&osc(pica se muestra un edema de las CC;; %ue

normalmente respeta tanto la comisura anterior como la ap(sis vocal de losaritenoides!• A la estro-oscopia se aprecia una onda mucosa aumentada$ el &rado de

simetría + de periodicidad depende de la e,tensi(n del edema de 4ein5e$ elcierro &l(tico es completo!

• Yone5aa en


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• !9 T4ATAMIENTO• El edema de 4ein5e suele me*orar de forma espectacular si

se evitan los factores irritantes + si se lleva a ca-o un

pro&rama adecuado de re@a-ilitaci(n lo&op0dica" por lotanto @a+ %ue insistir en el paciente para %ue evita el@#-ito ta-#%uico!

• Si a pesar de esto" la calidad de la vo2 es mala se optar#por la fonomicrociru&ía3 cordotomía lateral" aspiraci(n de

contenido &elatinoso + e,0resis de mucosa redundante! Enla ciru&ía @a+ %ue insistir en estos aspectos3• 9 no @a+ nin&n pro-lema en intervenir las dos CC;; a

la ve2 siempre %ue no se manipule la comisura anterior!• 9 no pretender conse&uir la perfecci(n anat(mica

post%uirr&ica" es la causa m#s frecuente de cicatri2 vocal!• Se aconse*a reposo a-soluto de vo2 entre 9F días así como

lo&opedia postoperatoria!


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I;!9 6:ISTE M:COSO DE 4ETENCIJN

• Tumefacci(n de la cuerda vocal como resultado de la acumulaci(n de secreci(nmucoide de-ido a la o-strucci(n del conducto e,cretor de una &l#ndula mucosa!

• Son lesiones" &eneralmente unilaterales + de supercie lisa" descrita como unaso-reelevaci(n! Suelen asentar en la vertiente superior o su-&l(tica de las CC;;"%ue es el lu&ar de asiento de &l#ndulas mucosas! La mucosa %ue recu-re los%uistes suele estar adel&a2ada" presentando cierto &rado de transparencia + su

contenido es" en muc@as ocasiones" )uido + de color amarillento /ver Hi&ura 1!• B!9 EPIDEMIOLOA• Son de li&ero predominio en mu*eres!• 4epresentan apro,imadamente el R de los pacientes vistos en una consulta de

vo2!• K!9 ETIOLOA•

La retenci(n de la secreci(n por un -lo%ueo de un conducto e,cretor de una&l#ndula mucosa de-ido a un cuadro in)amatorio es la causa de esta lesi(n!• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• La cínica predominante es la disfonía cr(nica con especial fati&a-ilidad de la vo2

%ue se traduce en un descenso de la calidad del tim-re vocal!


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• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• La cínica predominante es la disfonía cr(nica con especial fati&a-ilidad de la vo2

%ue se traduce en un descenso de la calidad del tim-re vocal!• !9 DIANJSTICO• Durante la e,ploraci(n estro-osc(pica se o-serva una vi-raci(n asim0trica en las

CC;;" a veces a peri(dica! La pro&resi(n de la onda mucosa se encuentrareducida en la cuerda afecta + no se suele o-servar en el lu&ar de asiento del%uiste de-ido a %ue e,iste una *aci(n del plano de co-ertura! El cierre &l(ticoser# completo o incompleto se&n si impronta o no en el -orde li-re de la C;!

• !9 DIANJSTICO DIHE4ENCIAL• A veces" una reacci(n in)amatoria de la mucosa de la cuerda vocal oculta el

aspecto %uístico + puede inducir a confusi(n con una lesi(n nodular! En este casola estro-oscopia puede dirimir el pro-lema3 el %uiste aparece claramente comouna masa inserta en la C; %ue o-staculi2a la vi-raci(n de la onda mucosa!

• !9 T4ATAMIENTO• El tratamiento es micro%uirr&ico + consiste en e,traer el %uiste tras reali2aci(n

de una cordotomía /en este caso medial" es decir" pr(,ima al -orde li-re de la

C;1! Es frecuente %ue durante la intervenci(n se rompa el %uiste" lo %ue @acenecesario reali2ar una minuciosa limpie2a de la -olsa %uística para impedir %ue%ueden restos en la pared" suscepti-les de ori&inar una recidiva!

• Por supuesto antes + despu0s del acto %uirr&ico se efectuar# una reeducaci(nvocal para disminuir el comportamiento de so-reesfuer2o vocal asociado!


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;!9 7EMO44AIA DE C:E4DA ;OCAL

• 1-. CONCEPTO• Son lesiones a&udas uni o -ilaterales

%ue aparecen tras un san&radoprocedente de los vasossu-epiteliales de la cuerda vocal$ elacmulo de san&re se produce" por

tanto" en la capa supercial de lal#mina propia /ver Hi&ura F1!

• La recurrencia de @ematomas de la cuerda vocal


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• La recurrencia de @ematomas de la cuerda vocalpuede llevar a la aparici(n de quistes'emorrágicos /ver Hi&ura 1!

• Si se a'ade una rotura muscular %ue afecta almsculo tiroaritenoideo se @a-la de Latiga*olaríngeo. Es t0rmino lo propuso Moure en se&uidme? delpapel de Arnold en el uillermo Tell de 4ossini1"@emorra&ia %ue atri-u+( a la rotura muscular!


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• B!9 EPIDEMIOLOA• 4epresenta el G! R de los pacientes de una consulta de vo2!• Predomina en el se,o femenino!•

K!9 ETIOLOA• Las causa m#s frecuentes de esta lesi(n son3• 9 a-uso intenso de la vo2 / por esto es muc@o m#s frecuente en

profesionales de la vo2 como cantantes líricos" actores con un papelespecialmente violento$ tras discusiones" altercados" &ritosprolon&ados" c@illidos de p#nico"etc1

• 9 situaciones de aumento de la fra&ilidad capilar!• 9 trastornos de la coa&ulaci(n!• 9 traumatismo e,terno o interno de la larin&e!• :na asociaci(n mu+ conocida es la aparici(n de un @ematoma de una

cuerda vocal en mu*eres %ue usan salicilatos durante la menstruaci(n!

Nos parece de &ran inter0s comentar la in)uencia de los factores@ormonales en el desarrollo de una @emorra&ia de cuerda vocal$ asílos cam-ios @ormonales premenstruales @an sido asociado alaumento de ries&o de padecer este trastorno vocal" parece ser de-idoal incremento de la fra&ilidad capilar! Al&unos autores @an o-servadoun GBR de incidencia de ron%uera + @emorra&ia de cuerda vocal encantantes de (pera en esta fase del ciclo menstrual!


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• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• La disfonía de presentaci(n a&uda es el síntoma m#s

frecuente$ esta presentaci(n a&uda es de-ida a la disecci(n

@em#tica del plano su-mucoso alterando la capacidad vi-r#tilde la C;! Sin em-ar&o muc@os pacientes notan el pro&resivodesarrollo de ron%uera" fati&a vocal o cam-ios mu+ sutilescomo la p0rdida de re&istro de a&udos!

• De-e considerarse una ur&encia larin&ol(&ica en profesionalesde la vo2!

• !9 DIANJSTICO• El dia&n(stico de @emorra&ia@ematoma de cuerda vocal"

so-re todo en los casos leves" re%uiere un alto índice desospec@a!

•

A la larin&oscopia se o-serva una lesi(n fusiforme no mu+so-reelevada locali2ada en la vertiente superior de la C;!Presenta una coloraci(n ro*a viva en la fase a&uda +evolutivamente adopta una coloraci(n acorde a la fase deresoluci(n de la colecci(n @em#tica!

• Mediante el uso de la lu2 estro-osc(pica se o-serva unenlentecimiento de la onda mucosa su&estiva de cierta ri&ide2


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• !9 T4ATAMIENTO• El @ematoma suele resolverse espont#neamente en un pla2o apro,imado

de semanas! Se aconse*a reposo vocal a-soluto durante < semanase&uido de reposo vocal relativo el menos entre K + semanas!

• En caso de %ue e,isten factores predisponentes de-en ser corre&idosespecícamente!

• Al&unos autores ante la posi-ilidad de %ue el @ematoma se or&anice +provo%ue una *aci(n cicatricial del epitelio" proponen la reali2aci(n deuna cordotomía en la cara superior de la cuerda vocal + aspiraci(n delcontenido @em#tico! En este caso puede ser til el l#ser COB por el efecto

de cauteri2aci(n %ue produce" aun%ue por el ries&o de lesiones t0rmicasmuc@o preeren microinstrumentos fríos! Para evitar la transferencia decalor a la capa intermedia + profunda de la l#mina propia se aconse*a@acer incidir el @a2 del l#ser tan&encialmente al vaso san&uíneo!

• • El desarrollo de una @emorra&ia@ematoma de C; en un profesional de la

vo2 puede ser potencialmente desastroso! No s(lo por la disfonía %uepuede durar semanas o m#s" sino por el cam-io permanente de vo2 %uepuede causar! Con un dia&n(stico temprano" un reposo vocal a-soluto +un se&uimiento tras una apropiada re@a-ilitaci(n vocal + de t0cnica decanto la restituci(n total de la vo2 se consi&ue en la ma+oría de los casos!


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;I!9 4AN:LOMA Y 8LCE4A DEA4ITENOIDES• 1-. CONCEPTO• Lesi(n so-reelevada o de aspecto supercial ulcerado %ue afecta a una o

am-as cuerdas vocales + %ue asiente so-re la ap(sis vocal del aritenoides/ver &ura


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• G!9 MANIHESTACIONES CLNICAS• Los síntomas principales son fati&a vocal /fonastenia1"

necesidad de aclarar la vo2 mediante tos o carraspeo

frecuentes!• !9 DIANJSTICO• Durante la e,ploraci(n larin&osc(pica se o-serva ima&en de

p0rdida de sustancia en la mucosa a nivel de ap(sis vocal dearitenoides" %ue se e,tiende" a veces" @acia la cara interna del

mismo! En ocasiones se forma una formaci(n &ranulomatosaen esta locali2aci(n! eneralmente se o-serva un defecto decierre &l(tico posterior! No es infrecuente o-servar la-ilo-ulaci(n del &ranuloma" de-ido a la impronta %ue &enera laap(sis vocal opuesta durante el cierre &l(tico!

•

A la estro-oscopia no se aprecia alteraci(n de la onda mucosa"+a %ue &eneralmente las CC;; no se encuentran afectas!• Acsticamente la vo2 se caracteri2a por una frecuencia

fundamental -a*a en ocasiones!


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• !9 DIANJSTICO DIHE4ENCIAL• El aspecto de la lesi(n de-e @acernos plantear el dia&n(stico diferencial con la Tu-erculosis larín&ea + carcinoma larín&eo!

• Adem#s e,isten tres tipos de lesiones &ranulomatosas3• &ranuloma postintu-aci(n3 asiente so-re la cara interna de las ap(sis vocales

de los aritenoides" suelen ser -ilaterales" de color -lan%uecino o sonrosado +de aspecto fria-le! Son producidas por la necrosis e infecci(n so-rea'adidaprovocada por la presencia prolon&ada + dec-ito de un tu-o endotra%ueal!Suele ser m#s frecuente en el caso de tu-os de tama'o ma+or al adecuado" almantenerlos m#s tiempo + en el caso de tu-os con inadecuada *aci(n + conmovilidad e,cesiva! Ocurren entre el " +


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• !9 T4ATAMIENTO• El tratamiento de-e ser com-inado3 reposo vocal inicial" re@a-ilitaci(n

lo&op0dica + tratamiento antirre)u*o!• En los casos re-eldes al tratamiento conservador se podr# optar por la

microciru&ía convencional o mediante l#ser /+a %ue la lesi(n no afecta al-orde vi-ratorio de la cuerda vocal + suele ser mu+ fria-le1!

• Ocasionalmente @a+ pacientes con &ranulomas recurrentes a pesar delcontrol del 4E" de la e,tirpaci(n %uirr&ica + de la terapia vocal! En estoscasos" realmente poco frecuentes" SataloU propone como opci(nterapetica la in+ecci(n de to,ina -otulínica en el msculo CricoaritenoideaLateral /CAL1! Si se o-serva la larin&e mediante estro-oscopia de altavelocidad se puede o-servar como e,iste un contacto inicial durante la

fonaci(n cerca del proceso vocal" cerr#ndose despu0s la &lotis posterior$este punto de contacto se de-e a la acci(n dominante del msculo CAL" porlo tanto" si se de-ilita est0 msculo con to,ina -otulínica el &ranulomapuede disminuir de tama'o! De cual%uier forma" aun%ue este tratamiento@a sido efectivo" no es recomendado como terapia inicial en nin&n caso!

Alteraciones en Las Cuerdas Vocales

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