Alteraciones de las uñas.

Manuel Sánchez Pinilla

Centro de Salud Vistalegre – La Flota.

Mayo, 2014

Agradecimientos:

A los amigos desconocidos, esos que llamamos blogosfera sanitaria, y que se pueden personalizar en Nati, Mª del Mar, Raúl, Rosa, Juan Pedro, Lledó, Fermín… ya que a través de sus presentaciones he copiado ideas, imágenes, comentarios, pautas de actuación… etc, es decir he utilizado ese aforismo que dice “copiar de uno es plagio, copiar de varios es investigación”. Espero que no se sientan ofendidos por haber utilizado su trabajo.

• Las onicopatías representan el10% de todas las enfermedadesde la piel y son motivo deconsulta frecuente en AtenciónPrimaria.

• La simple inspección de las uñaspuede ofrecer una amplia gamade información clínica, no sólo dela patología que asienta en ellas,sino también de determinadasenfermedades sistémicas.

UÑAS FRÁGILES O QUEBRADIZAS• Es un motivo de consulta frecuente.

• Afecta al 20% de la población, en especial a las mujeres.

• Se deben a una disminución en la cantidad de agua de la lámina ungueal, fenómeno que ocurre sobre todo con la edad y con la inmersión frecuente de las manos en agua o el uso continuado de disolventes y agentes oxidantes (detergentes o esmaltes de uñas).

• Existen además otras causas, locales y sistémicas, que pueden dar lugar a uñas quebradizas.

Clasificación de la etiología de las uñas frágiles

• Locales • Traumatismos• Humedad• Onicomicosis• Detergentes• Cosméticos

• Dermatosis • Psoriasis• Liquen plano• Enfermedad de Darier

• Sistémicas • Envejecimiento• Artropatía crónica• Ferropenia• Enfermedad vascular periférica• Déficit de vitaminas A, C y B6

Hipotiroidismo• Infecciones sistémicas graves

• Desconocidas • Familiar/congénita• Adquirida/idiopática

ONICOMICOSIS

• Suponen entre el 15 y el 40% de las onicopatías.

• Predominan en adultos y en ancianos, son raras en los niños y excepcionales en lactantes.

• Las onicomicosis por dermatofitos son las más frecuentes, seguidas en frecuencia por las causadas por levaduras y por mohos.

Factores predisponentes para cada agente etiológico.

• Las onicomicosis por dermatofitos se ven favorecidas por el calor, la humedad, los traumatismos repetidos, la enfermedad vascular periférica y la inmunodepresión celular.

• Las onicomicosis por Candida, de tipo proximal, son favorecidas por los traumatismos (manicura), la maceración (amas de casa), la diabetes mellitus, la inmunosupresión, los antibióticos y las distrofias ungueales.

Clínica

Onicolisis.

Hiperqueratosis subungueal.

Cromoniquia: melanoniquia o leuconiquia

Formas clínicas de onicomicosis• Subungueal distal y lateral

• Uña opaca, gris-amarillenta

• Hiperqueratosis subungueal

• Subungueal proximal • Manchas blanco-amarillentas en la lúnula

• Blanca superficial• Máculas blanquecinas confluentes

• Leuconiquia

• Distrófica total • Uña opaca

• Toda la lámina está afectada

• Subungueal proximal asociada a paroniquia • Uña verde-amarillenta

• Inflamación periungueal

Onicomicosis Subungueal laterodistal

,

• Onicomicosis Blanca Superficial

-

• Onicomicosis Subungueal Proximal

l

Candidiasis ungueal

• Existen otras causas de distrofia ungueal, como la psoriasis, el liquen plano o las onicodistrofias traumáticas y seniles, que además pueden sobreinfectarse por hongos. Así, el diagnóstico debe establecerse no sólo con la inspección clínica, sino con la realización de un cultivo micológico,

Diagnóstico clínico y…

Visualización directa de escamas ungueales tratadas con hidróxido de potasio

Cultivo: método principal en AP (más rentable, pero con sensibilidad baja, 50%).

Histología: elevada especificidad. Si fallan las 2 anteriores.

Reacción en cadena de la polimerasa: No se usa

• El diagnóstico dependerá de varios factores: buena recogida de la muestra, la experiencia del microbiólogo, la dificultad para distinguir entre los patógenos, los saprófitos y los contaminantes

Pasos a seguir para una adecuada recogida de una muestra de cultivo

• Suspensión de todo tratamiento antifúngico previo a la toma de la muestra al menos 15 días antes.

• Lavado de la zona con agua y jabón o alcohol 70º

• Cortar la lámina para acceder al límite de uña sana-uña patológica (hongos viables)

• Raspado: obtener escamas lo más finas posible

• Introducir la muestra en un bote estéril sin medio de cultivo

Tratamiento• controlar o eliminar, si es posible, los factores predisponentes,• eliminar el material afectado mediante limado o recortado.• Se elige el tratamiento tópico cuando hay 1 o 2 uñas afectadas y la matriz

ungueal se encuentra libre de infeccion, en el caso de una onicomicosis blanca superficial o en pacientes ancianos con graves distrofias ungueales.• Se considera de elección la amorolfina o la ciclopiroxolamina en laca.

• En el resto de casos se recomienda el tratamiento con antifúngicossistémicos, dada su eficacia y la menor duración del tratamiento.• Son de elección la terbinafina y el itraconazol para las onicomicosis por dermatofitos,

y el itraconazol y el fluconazol para las onicomicosis por Candida3.

• Cuando existe afectación de la matriz ungueal o afectación en más del 80% de la lámina ungueal, se recomiendan las terapias combinadas con un antifúngico tópico y uno sistémico.

Pautas de tratamientos tópicos para las onicomicosis

Fármaco Posología Duración del tratamiento

Amorolfina 5% (laca) 1 o 2 veces por semana Manos: 6 meses

Pies: 9-12 meses

Ciclopiroxolamina 8% (laca) 1 aplicación/48 h (1.er mes) No superar 6 meses

2 aplicaciones/semana (2.º mes)

1 aplicación/semana (3.er mes)

Tioconazol (laca) 1 aplicación/12 h De 6 a 12 meses

Bifonazol 0,01 g + urea 0,4 g 1 aplicación/día Manos: 1-2 semanasPies: 4 semanas

Pautas de tratamientos sistémicos para las onicomicosis

Fármaco Posología Duración del tratamiento Contraindicaciones

Itraconazol Continua: 200 mg/día Manos: 6 semanas Insuficiencia hepática severa.

Numerosas interacciones

(benzodiacepinas, dicumarínicos,

digoxina, antidiabéticos)

Pies: 12 semanas

Intermitente: 200 mg/12 h

(1 semana al mes) Manos: 2 meses

Pies: 3 meses

Fluconazol 150-300 mg 1 vez/semana Manos: 3 meses Insuficiencia renal.

Mismas interacciones que

itraconazol

Pies: 6 meses

Terbinafina Continua: 250 mg/día Manos: 6 semanas Embarazo y lactancia

Pies: 12 semanas

intermitente: 250 mg/12 h

(1 semana al mes) Manos: 2 meses

Pies: 4 meses

PERIONIXIS/PARONIQUIA• Es la inflamación del tejido de

alrededor de la lámina ungueal.

• Es más frecuente en las mujeres y suelen afectarse con mayor frecuencia el segundo y el tercer dedos de la mano derecha, que son los que suelen estar en contacto continuo con la humedad o los irritantes, que son factores de riesgo.

• Clínicamente se caracteriza por una fase aguda de eritema con signos inflamatorios en la zona periungueal, que en ocasiones puede supurar. Estas crisis agudas se alternan con períodos de remisión y pueden tender a la cronicidad, con la posibilidad de desarrollar una distrofia ungueal.

Causas de perionixis• Infecciosas:

• Bacterianas: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa• Víricas: virus del herpes simple• Micóticas: Candida albicans• Parasitarias: Tunga penetrans

• No infecciosas:• Medicamentosas: retinoides orales, antivirales• Cosméticas: manicura, dermatitis por resinas epoxi• Ocupacionales: amas de casa, cocineros• Dermatosis: eccemas, psoriasis, liquen plano, pénfigo, enfermedad de Darier• Enfermedades sistémicas: enfermedad del tejido conectivo, sarcoidosis, vasculitis

• Otras: • onicofagia, • hábito de “chuparse los dedos”

Perionixis Estafilocócica :

Eritema y edema periungueal en el pliegue ungueal proximal.

Calor local y dolor intenso y pulsátil. El inicio suele ser agudo en menos de 24 h.

Los factores desencadenantes son los traumatismos, la manicura, el hecho de morderse las cutículas, las uñas incarnatas y DM .

Panadizo Herpético

Tratamiento de elección

Tratamiento Dosis GR

En casos leves, ac. Fusidico al 2% pomada o crema

Dosis adulto: 1 aplic/8 h/10 díasDosis pediatría: igual que en el adulto

C

O Mupirocina al 2% pomada Dosis adulto: 1 aplic/8 h/10 díasDosis pediatría: igual que en el adulto

A

En casos moderados-graves, cloxacilina Dosis adulto: 500 mg/6-8 h/ 10 días voDosis pediatría: 50-100 mg/Kg/d (en 4 tomas)/10 días vo

A

Circunstancias modificantes

Tipo T. Alternativo Dosis GR

Alergia a la Penicilina Clindamicina ( oral) Dosis adulto: 300 mg/8 h/ 10 días voDosis pediatría: 25-40 mg/Kg/d/10 días vo

A

Panadizo herpético Acicclovir (oral) 200 mg/4 h (en 5 tomas)5 d vo C

Panadizo candidiasico(afectación de 1-2 uñas)

Terbinafina (dermo) 2-3 aplic/d varios meses A

Panadizo candidiasico(afectación de varios dedos)

Itraconazol 200 mg/d/15-30 d vo A

Panadizo sospechoso de origen por Pseudomonas

Ciprofloxacino 250-500 mg/12 h/10 d A

ONICOCRIPTOSIS O UÑA ENCARNADA

• Se debe a la penetración de la lámina ungueal en los pliegues laterales o distales cutáneos, produciendo una reacción inflamatoria.

• Existe una serie de factores predisponentes, como el corte inapropiado de la lámina ungueal, el traumatismo repetido sobre los bordes laterales (p. ej., al realizar la manicura), el sobrepeso, los problemas ortopédicos y el uso del calzado inapropiado.

Tratamiento

• En el caso de una infección secundaria debe tratarse primero aplicando antisépticos o antibióticos tópicos, o incluso antibióticos orales: Cloxacilina 500 mg/6-8 h/10 días via oral. Si se ha formado la reacción granulomatosa a cuerpo extraño, el tratamiento debe ser quirúrgico.

VERRUGAS PERIUNGUEALES

• Infecciones virales producidas por el virus del papiloma humano.

• Los factores que predisponen a su aparición son la onicofagia o hábito de morderse las uñas, ciertas profesiones que mantengan contacto frecuente con la humedad y la inmunodepresión, particularmente en pacientes trasplantados o con sida.

Tratamiento• El tratamiento es un proceso largo y no

siempre fácil.

• Existen productos farmacéuticos compuestos de ácido salicílico, en parche o en colodión, que favorecen la disminución de la hiperqueratosis.

• Es importante advertir al paciente que es necesario el raspado metódico de la lesión antes de su aplicación para favorecer la penetración del producto.

• Otras opciones terapéuticas que pueden aplicarse combinadas con las anteriores o solas son la crioterapia, la escarificación con bleomicina, la electrodesecación o la terapia con láser CO2.

DISTROFIA SENIL O POSTRAUMÁTICA. ONICOGRIPOSIS

• Se caracteriza por el engrosamiento de la lámina ungueal (paquioniquia).

• Cuando la hipertrofia es considerable y en varias direcciones se denomina “uñas en garra” u onicogriposis.

• Existen diferentes causas, como la edad avanzada, los traumatismos, las enfermedades vasculares periféricas, la psoriasis, las ictiosis, las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y las idiopáticas.

• El tratamiento es difícil, ya que en la mayoría de casos no se puede corregir la causa desencadenante; en cualquier caso, es básico el cuidado regular de las uñas mediante su recorte periódico.

DEDOS HIPOCRÁTICOS O UÑAS “EN VIDRIODE RELOJ”

• Los dedos hipocráticos o uñas “en vidrio de reloj” se caracterizan por una lámina ungueal de morfología convexa y por un engrosamiento del tejido blando de los pulpejos.

• Aunque su patogenia no está clara, se piensa que la hipoxia podría condicionar la formación de fístulas arteriovenosas que, al aportar mayor cantidad de oxígeno, darían lugar a una proliferación fibrosa. Por ello, ante unas “uñas en vidrio de reloj” debe sopesarse la posibilidad de una neumopatía, de una cardiopatía subyacente o de una hepatopatía.

ONICÓLISIS• Es la separación o despegamiento de

la lámina ungueal de su lecho.

• Lo más frecuente es el despegamiento por su parte distal y lateral, a pesar de que también puede despegarse por su parte proximal (onicomadesis).

• El tratamiento se basa, necesariamente, en eliminar las causas predisponentes, mantener las uñas cortas para evitar infecciones secundarias y evitar sustancias irritantes. Es importante remarcar que el proceso de recuperación es muy lento.

Causas de onicólisis

• Dermatosis

• Psoriasis

• Liquen plano

• Alopecia areata

• Onicomicosis

• Dermatitis atópica

• Fotoonicólisis (tetraciclinas, diuréticos tiacídicos)

• Locales

• Traumáticas

• Infecciosas

• Químicas

• Inmersión prolongada en agua

• Gasolina y otros solventes

• Cosméticos

• Sistémicas

• Enfermedades endocrinológicas (tirotoxicosis, hipotiroidismo)

• Autoinmunes (lupus)

• Tumoral (síndrome paraneoplásico)

• Embarazo

• Anemia ferropénica

• Congénitas

• Síndrome de las uñas amarillas

CROMONIQUIAS• Se habla de cromoniquias cuando

hay cambios en el color de la lámina ungueal o de la región subungueal. Pueden deberse a factores exógenos –siguen la forma de la cutícula – o endógenos –siguen la forma de la lúnula–.

• En condiciones normales, la uña tiene una coloración rosada debido a la transparencia del lecho vascular ungueal. De este modo, cualquier enfermedad que conlleve un compromiso vascular puede ocasionar una cromoniquia.

Xantoniquia

• La xantoniquia o uñas amarillas es la cromoniquia más frecuente. La denominada “mancha de aceite” se puede observar en la psoriasis.

• Otras causas de xantoniquia son las onicomicosis, las sales de oro, el síndrome de las uñas amarillas (congénito o adquirido) o el sida.

Cloroniquia o uñas verdes

La causa más frecuente de cloroniquia o uñas verdes es la infección por Pseudomonas aeruginosa. Otras causas comprenden la administración de tetraciclinas o los hematomas subungueales.

Leuconiquia

Leuconiquia verdadera• Leuconiquia verdadera (alteración blanca opaca del color de la placa ungueal,

atribuible a una disfunción de la matriz).L. total L. punteada L. transversal L. longitudinal

Pseudoleuconiquia

Placa ungueal completamente opaca y blanca. Se produce en infecciones micóticas que causan onicomicosis blanca superficial y onicomicosis subungueal proximal.

Leuconiquia aparente:

• Las manchas están en el lecho ungueal, son visibles por transparencia y la alteración del color se desvanece con la presión.

- Leuconiquia de tipo Terry.

Asociación con cirrosis. Placa blanca opaca que oculta la lúnula y se extiende hasta 1 a 2 mm del borde distal de la uña. Afecta de forma homogénea a todas las uñas.

Leuconiquia aparente:

• Hemiuña urémica de Lindsay.

Asociación con insuficiencia renal crónica y uremia. Uña proximal blanca mate que oculta la lúnula (20-60% de la uña); uña distal rosa/rojiza.

Líneas de Muercke: transversales, blanquecinas y habitualmente en número de dos. Asociación con hipolbuminemia, tratamiento con

quimioterapia, pelagra,

Leuconiquia aparente:

Lineas de Mess:

característicamente son más gruesas y pueden ser únicas o múltiples Intoxicación por arsénico, talio u otros metales pesados. También pueden verse en pacientes con insuficiencia renal crónica o sometidos a quimioterapia.

Leuconiquia aparente:

Melanoniquia

• La melanoniquia o uña negra se debe a la presencia de melanina, producida por los melanocitos de la matriz. Puede ser difusa o longitudinal.

• No debe confundirse con la coloración negruzca, por depósito de hemosiderina, que se observa en los hematomas postraumáticos

Melanoniquia longitudinal

• La causa más frecuente de melanoniquia longitudinal es la racial (96% en la raza negra), aunque no es infrecuente que se deba a la presencia de un nevo melanocítico subungueal

nevo melanocítico subungueal

melanoma maligno subungueal

• la presencia de pigmento en los pliegues proximales o laterales de la uña, denominado signo de Hutchinson, debe alertar de la posibilidad de hallarse frente a un melanoma maligno subungueal

Cualquier paciente con melanoniquia longitudinal debe ser derivado al dermatólogo para su valoración.

PIQUETEADO UNGUEAL• El piqueteado ungueal, también denominado

pitting o uñas en dedal, es la presencia de depresiones superficiales punteadas que revelan un trastorno de la queratinización de la matriz ungueal.

• Su presencia no siempre implica enfermedad, ya que puede observarse de forma aislada en personas sanas.

• Quizá la patología asociada con mayor frecuencia es la psoriasis, siendo el pittingungueal uno de los estigmas de esta dermatosis.

• También puede observarse la presencia de uñas piqueteadas en las enfermedades eccematosas, como el eccema atópico o el eccema de contacto alérgico, y en la alopecia areata, entre otras.

LÍNEAS DE BEAU• Son estriaciones transversales que se

extienden a todo lo ancho de la lámina ungueal, debidas a la disminución transitoria de la actividad mitótica de la matriz, que se traduce en un menor espesor de la placa ungueal.

• La causa más frecuente es la traumática, aunque no es raro encontrarlas en las enfermedades que cursan con inflamación periungueal, como las paroniquias y los eccemas agudos.

• También pueden verse en enfermedades con importante afectación del estado general, como en infecciones agudas o tras una intervención.

COILONIQUIA O “UÑAS EN CUCHARA”

• Este término hace referencia a las uñas de morfología cóncava.

• Entre las causas más frecuentes figuran las idiopáticas, la anemia ferropénica, la policitemia, la hemocromatosis, las avitaminosis, determinadas conectivopatías y algunas dermatosis, como el liquen plano o la psoriasis

CONCLUSIONES• Las uñas son un reflejo del estado de salud y de la personalidad del individuo,

pero también de enfermedades sistémicas. Por eso, dentro de la inspección general del paciente es imprescindible la inspección ungueal detallada. El médico de familia debe ser capaz de identificar las onicopatías más frecuentes que se presentan en atención primaria, además de ser lo suficientemente perspicaz para indagar si detrás de la alteración ungueal asienta un proceso dermatológico o sistémico.

• El diagnóstico de las onicopatías no siempre se basa exclusivamente en la clínica, sino que a veces requiere la realización de cultivos o biopsias cutáneas si son secundarias a dermatosis.

• Asimismo, el tratamiento de la patología ungueal no siempre resulta fácil, y en algunas ocasiones necesita medidas invasivas o incluso quirúrgicas. Por todo ello, en muchas ocasiones es indispensable la derivación del paciente al dermatólogo para su valoración diagnóstico-terapéutica

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