Alteraciones endocrinológicas en la fibromialgia Dr.G.Cuatrecasas Cambra Equipos de Endocrinología...
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Alteraciones endocrinológicas en la fibromialgia
Dr.G.Cuatrecasas Cambra
Equipos de Endocrinología y NutriciónCM Teknon & C.Sagrada Familia
Barcelonawww.cpen.cat
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La fibromialgia como expresión clínica de distintas enfermedades
• Reumatológicas– Musculares– Inserciones tendinosas
• Neurológicas– Fibra pequeña– Procesado dolor SNC
• Autoinmunes• Endocrinológicas• Tóxicos ambientales……..
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Porqué pensar en trastornos endocrinológicos?
• Cansancio extremo• Dolores articulares• Dolores musculares• Tristeza• Variaciones de peso • Cambios cutáneos, cabello, uñas• Análisis generales y marcadores reumátológicos
negativos
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Stress crónico
Hormonas
Dolor
Somatización?
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Ejes endocrinológicos a mirar:• Hipotiroidismo• Déficit de GH en el adulto• DHEA-cortisol• Estrés: Prolactina (Adrenalina, ADH)• Obesidad y Diabetes (Síndrome metabólico)
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1.-Tiroides
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Alteraciones tiroideas
G.Cuatrecasas et al, SEEN Madrid 2004
CansancioTristezaRampasPiel secaDolores articularesPérdida de memoriaAumento peso
Tratamiento sustitutivo
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CRH
ACTH
DHEACortisol
2.-Eje suprarrenal• Despertar• Vigilia• Estado de ánimo• Catabolismo• Acciones
antiinflamatorias • Inmunomodulador
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-
+• Aumento ACTH a la administracion de CRH• Se mantiene ritmo nictameral • No frena correctamente con dexametasona
• Niveles de CRH bajos en LCR• Niveles bajos en cortisol orina 24h• Niveles bajos cortisol salivar• Disminución DHEA• Hiporespuesta test Synachten
Eje suprarrenal en FBM: una situación ambigua y Eje suprarrenal en FBM: una situación ambigua y complejacompleja
Griep J Reumatol 1988, Ferracioli J Reumatol 1994, Dessein Pain 1999, Kirnap Clin Endocrinol 2001,
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CRH en LCR en fibromialgia
Mc Lean 2006, Neuropsychopharmacology (2006) 31, 2776–2782
Importancia del componente emocional: Serotonina CRH
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Mc Lean ARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 52, No. 11, November 2005, pp 3660–3669
Tratar?
McKenzie 1998 JAMACleare 1999 Lancet
34% mejoría en dolor SFC+FBM vs 13% control
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• Síntesis cortex suprarrenal (zona reticular), en menor medida en cerebro y piel.
• Precursor testosterona, progesterona, estrógenos y corticosteroides (conversión periférica)
• Esteroide más importante en concentración del organismo (x10 cortisol)
• Disminución con la edad. A los 60 años, los niveles circulantes equivalen al 20% de la secreción a los 20 años
DHEA-S
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• Peor calidad vida• Mayor IMC• Peor perfil lipídico• Antioxidante, mayor mortalidad
cardiovascular• Papel inmunomodulador: aumento
monocitos, Células NK y activación de linfocitos T
• Protección carcinoma de mama y ovario?• Dudoso papel protector frente a la
neurodegeneración ?
DHEA-S
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Estudios intervención– Envejecimiento: 20 pacientes, 3 meses, 50 mg/día
• mejoría tests calidad de vida (Baulieu 1995)
– Envejecimiento: 140 pacientes, 6 meses, 100 mg/día• mejoría masa muscular varones• mejoría DMO mujeres• sin mejoría cardiovascular (Baulieu 2000)
– FM:23 pacientes, DHEA baja, 6 meses tratamiento, dosis crecientes
• 11% mejoría en fatiga • 18% dolor (Himmel 1999)
– Efectos 2º: • PSA, ginecomastia en varones• virilización en la mujer
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Que hacer? Tratar o no tratar
• Individualizar• La fibromialgia muestra alteraciones
hormonales muy variables• Demostrar que existe una deficiencia• Sospesar beneficios (calidad de vida>dolor)• Valorar posibles efectos 2º• No anular la secreción propia
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• Menopausia• Andropausia• Adrenopausia• Somatopausia• Déficit melatonina• Alteraciones tiroideas• Resistencia a la insulina
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3.-Hormona del crecimiento 3.-Hormona del crecimiento (GH)(GH)
en niños.....y adultosen niños.....y adultos
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SomatostatinaSomatostatina GHRHGHRH
GHGH
IGF-1IGF-1
GHRP?
ósea?Muscular?
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GHGH• Zonas laterales adenohipófisis (10% secreción glandular)• GH –22 Kda: 191 aa (90%)• Secreción rítmica: ondas lentas del sueño
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Causas déficit GH adultoCausas déficit GH adulto• Tumorales• Traumáticas
– Silla turca vacía
• Inflamatorias – Tuberculosis, sarcoidosis
• Vasculares– Síndrome Seehan post parto• Autoinmunes– Hipofisitis
• Otras?
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Déficit GH adultoDéficit GH adulto
• Disminución masa magra • Cambios cutáneos• Disminución mineral ósea • Trastornos psicológicos• Disminución gasto metabólico basal• Aumento grasa corporal (abdominal)• Disminución HDL colesterol• Aumento LDL colesterol• Disminución flujo plasmático renal
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• Disminución masa miocárdica izquierda• Disminución captación oxígeno miocárdica
(Ressen, Bengtsson 1990)
• Aumento gasto cardíaco en ejercicio y reposo (Jorgensen 1989)
• No variaciones HTA media (diastólica?)• Tromboembolismo pulmonar
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
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0
10
20
30
40
50
60
10 20 30 40
Años del diagnóstico
Mor
talid
ad c
ardi
ovas
cula
r
observadas predecibles
333 pacientes con deficiencia GH (Rosen et al, Lancet 336 (1990))
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Cómo cuantificarlo?
• Hipoglucemia insulínica
• IGF-1 (SOLAPAMIENTO HIPOPITUITARISMO Y NORMALIDAD) • Clonidina, Arginina, Glucagón• GHRH• GH 24 h• IGF-BP3
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SomatostatinaSomatostatina GHRHGHRH
GHGH
IGF-1IGF-1
GHRP?
ósea?Muscular?
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Somatopausia, GH y senectud
0102030405060708090
100
21-31 29-59 61-71 años
GH diaria(ug/l/24h)
Rosen, Bengtsson 1990
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GH y Fibromialgia
Defecto secretorio? Niveles bajos IGF1
Resistencia a la GH?
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Tratar o no?Tratar o no?55 mujeresDoble ciego randomizadoFM>5 años9 meses
Pre IGF-1 <160 ug/dlObjetivo IGF-1>250
Tratamiento concomitante?Grados de severidad?
Dosis media 0,0125 mg/Kg/día
Bennett et al, Am J Medicine 1998
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
• Mujer mayor de 18 añosmayor de 18 años
• Cumplir con los criterios diagnósticos del ACR ACR de 1990,
• Diagnóstico de fibromialgia >1 añofibromialgia >1 año
• Tratamiento convencionalTratamiento convencional intensivo (triple terapia) de la fibromialgia
estabilizado desde al menos 6 meses6 meses
• Dolor en al menos 16 de 18 puntos16 de 18 puntos
• Puntuación > > 7575 en el cuestionario de impacto de fibromialgiaimpacto de fibromialgia
• Participación activaParticipación activa en el programa de rehabilitación física, psíquica y
educacional del centro
• IGF-I plasmática < 150 ng/ml< 150 ng/ml
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DISEÑO DEL ESTUDIODISEÑO DEL ESTUDIO
V5(1 año)
V2(30 días)
V4(6 meses)
V1(basal)
V3(3 meses)
Saizen
Control
n=12
n=12
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DOLOR A LA PRESIÓN EN LOS PUNTOS GATILLO (9 pares)
8,75 8,75 8,918,258,75
8,75
3,254,75
5,417
0
2
4
6
8
10
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
Visitas
Nº
med
io d
e pu
ntos
do
loro
sos
(par
es)
Control Saizen
1 mes **
*
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100% 100% 100% 100%91,70%91,70%
75% 75%66,70%
33,30%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
100% 100% 100%92% 92%
33,30%
100%
100%100%
75%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
100% 100% 100% 100%91,70%92%
67%
100%
66,70%
41,70%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
92% 92%100% 100%
91,70%
67%
100,00%92%
58,30% 58,30%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
Occipucio Cervical
Trapecio Supraespinoso
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92% 92%100% 100%
83,30%83%91,70%
58%41,70% 41,70%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen100% 100% 100% 100% 100%
41,70%
58,30%50%50%
91,70%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
100% 100% 100% 100% 100%
41,70%
25%
67%58%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
100% 100%92%
100%92%
83%
50%
25%
41,70%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
Segunda costilla Epicóndilo
Glúteo
Trocánter
Rodillas
83% 83% 83%92%
75%
100,00%
67%
25% 25%25%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5
VISITAS
PO
RC
EN
TA
JE
Control Saizen
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38,58
22,08
62,92
43,6731,58
30,17
34,5
65,2563,0858,75
01020304050607080
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
VISITAS
PU
NTU
AC
ION
Control Saizen
EAVEAV
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FIQ (Medias, Puntuación Global)
72,02
43,57
77,9168,6569,69
79,23
43,9845,48
61,17
80,28
0
20
40
60
80
100
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
VISITAS
PU
NTU
AC
ION
Control Saizen
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Ansiedad
6,75
4,25
7,08
7,25
6,17
7,17
5,834,42 4,33
8,08
0123456789
10
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
Control Saizen
6,58
3,92
7,426,25 6
6,83
7,25
53,58 3,42
0
2
4
6
8
10
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
VISITAS
PUNT
UACI
ON
Control Saizen
Depresión
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Absentismo
5,0 5,2
1,6
4,6
6,96,8
6,45,0
2,11,7
0
2
4
6
8
10
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
VISITAS
PUNT
UACI
ON
Control Saizen
7,75
4,92
8,75
7,677,5 8,088,75
6,58
5,25 5,25
0
2
4
6
8
10
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
VISITASPU
NTUA
CION
Control Saizen
Actividad laboral
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EuroQoL
0,62
0,130,19
0,34 0,330,47
0,52
0,740,79
-0,04
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
visita 1 visita 2 visita 3 visita 4 visita 5
VISITAS
PU
NT
UA
CIO
N
Control Saizen
**
* *
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CONCLUSIONESTRAS 12 MESES DE TRATAMIENTO CON GH
1. El número de puntos dolorosos se redujo en un 62%,
la respuesta es rápida y progresiva intragrupo.
2. La puntuación FIQ se redujo en un 46% comparadas
con el grupo control
3. La puntuación EAV aumentó un 203%
4. La calidad de vida mejoró respecto al grupo control,
especialmente en los 3 primeros meses de
tratamiento
5. La mejoría clínica observada es independiente del
incremento de IGF-1 y de la dosis empleada.
6. El tratamiento es seguro y tolerable
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Indicaciones aprobadas Ficha Técnica1. GHD: Retraso de crecimiento en niños debido a una disminución a ausencia de la secreción de GH endógena.
2. SD. TURNER: Retraso de crecimiento en niñas con disgenesia gonadal confirmado por análisis cromosómico.
3. SD. PRADER-WILLI.
4. IRC: Retraso de crecimiento en niños prepuberales debido a una insuficiencia renal crónica.
5. SGA:
– Niños nacidos SGA (peso y/o longitud en el momento de su nacimiento por debajo de –2 DE)
– Trastorno del crecimiento (talla actual < -2,5 DE y talla ajustada a la talla parental <-1DE).
– No han demostrado recuperación de crecimiento (VC<0 durante el último año) a los 4 o más años de edad.
6. ADULTOS:
– Tratamiento sustitutivo en adultos con déficit pronunciado de GH, diagnosticada mediante una única prueba dinámica para valorar el déficit de GH.
– Estar diagnosticado de al menos otro déficit hormonal (excepto prolactina) para el que se haya instaurado tratamiento sustitutivo adecuado antes de iniciar el tratamiento con GH.
Ficha técnica de producto.
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Otras indicaciones fuera de Europa
FDA:1.Síndrome de desgaste en VIH.
1.Sd. de Intestino Corto: Fármaco huérfano al ser el único factor trófico o tratamiento biológico con un efecto positivo a largo plazo sobre la rehabilitación intestinal.
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Insensibilidad Insensibilidad GH ?GH ?
Deficit de GH con fibromialgia, una nueva indicación?
Síndromes FMSíndromes FM
AGHDAGHD
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Efectos adversos más frecuentemente comunicados en el KIMS
Evento adverso Hombres (%) Mujeres (%)
Infecciones del tracto respiratorio superior 7,4% 10,2%
Edema 5,6 % 10,7%
Cefalea, migraña 3,2% 6,3%
Artralgia 3,6% 4,6%
Dolor 3,9& 5 %
Mialgia 2,7% 3,5%
Dolor de espalda 3,1% 2,9%
Depresión 1,4% 3,8 %
Fatiga 2,2% 2,7 %
Parestesia 1,9% 1,8 %
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Efectos a largo plazo desconocidos...
IGF-1 en los cuartiles más
elevados aumenta el riesgo de
cáncer prostático en 4,3 veces
frente a la población con
concentraciones de IGF-1 en
los cuartiles más bajos.
Se desconoce los efectos a largo plazo, especialmente
referidos al riesgo de cáncer.
–La población envejecida presenta de base un mayor riesgo de
cáncer.
–Tratamiento con GH incrementa niveles de IGF-1.
–No se sabe si este incremento de IGF-1 por administración
de GH aumenta el riesgo de carcinomas.
–Estudios epidemiológicos muestran una relación estadística
entre concentraciones séricas de IGF-1 y el riesgo de
desarrollar carcinomas (próstata, mama, colorectal).
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-Ninguna paciente abandonó el estudio por no tolerar el tratamiento
-Ningún Acontecimiento Adverso Grave
-Acontecimientos Adversos más frecuentes:
INFORMACIÓN SOBRE SEGURIDAD
Glucemia basal alterada 2 (5%)
Anemia 4 (10%)
Dolores articulares 3 (7,5%)
Edema 6 (15%)
Hipercolesterolemia 4 (10%)
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Dolor?
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T4 Hidrocortisona DHEA
GH
Fibromialgia