Alteraciones Metabólicas en el Recién Nacido

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

DEFINICIÓN

RN con signos clínicos anormales: < 40 mg/dl

Neonatos con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl

Ocurre cuando los procesos normales de adaptación metabólicos después

del nacimiento fallan.

50% de esos pacientes cursan asintomáticos.

*El Turnover de Glucosa

*Representa el balance entre la tasa de producción hepática y la tasa de utilización periférica tisular; se expresa en mg/kg/min.

*En el neonato la producción de glucosa se correlaciona directamente con el tamaño cerebral y con la masa corporal, debido a que la glucosa es el único combustible apropiado para el cerebro perinatal.

*Hipoglucemia del recien nacido

*Se pueden agrupar en dos categorías:

Producción insuficiente

Utilización excesiva

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

ETIOLOGÍA1. UTILIZACIÓN EXCESIVA

Hiperinsulinismo

Gasto calórico acelerado: Sepsis, asfixia perinatal

Metabolismo energético anaeróbico

Injuria cerebral aguda (hipermetabolismo cerebral) : 5 mg/min/100g de masa encefálica

Errores innatos del metabolismo

• Hijo de madre diabética• Eritroblastosis• Hiperfunción de células beta• Sindrome de Beckwith-Widemann

• Galactosemia• Glucogenosis

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

ETIOLOGÍA

2. PRODUCCIÓN INSUFICIENTE

DISMINUCIÓN DE DEPÓSITOS DE GLUCÓGENO

DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA ENDÓGENA

Prematuridad

RCIU

SDR

PEG

Hijos de madre diabética

INSULINA

ADRENALINA

GLUCAGON

HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA

45-125

Caída de glucosa a la 2° hora de vida

Suprimen el dominio insulínico y aumentan la glucosa a la 3-4 horas de vida

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

Diabetes Materna. Diabetes Gestacional.

Desórdenes Hipertensivos Durante el Embarazo

Gestaciones Prolongadas (42 > semanas)

Isoinmunización-Rh, moderada o severa

Historia de RN Macrosómicos Previos

Abuso de Sustancias Adictivas

Tratamiento con Tocolíticos, ß-agonistas

Administración anteparto de Glucosa I.V.

FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

*HIPOGLICEMIA NEONATALDIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabética

*HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA

PATOGÉNESIS

Hiperglicemia MaternaHiperglicemia Materna

Hiperglicemia FetalHiperglicemia Fetal

HiperinsulinismoHiperinsulinismo

Hipertrofia

Hiperplasia de células b

Depósitos Glucógeno

HiperinsulinismoHiperinsulinismo

GlucosaSanguínea

GlucosaSanguínea

Hipoglicemia

Hipoglicemia

CeseSuministroGlucosa Materna

Glucógeno

Asintomática Sintomática

RespuestaHormonal

Glucogenolisis

(I) DURANTE LA GESTACIÓN (II) DESPUÉS DEL NACIMIENTO

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

Anomalías congénitas: 4 – 8%Macrosomia: 15 – 45%

Hipoglicemia:

HipocalcemiaHiperbilirubinemia, policitemiaTrauma

Retraso crecimiento intrauterinoCardiomiopatía hipertróficaEnfermedad de membrana hialina:

Surfactante

DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica

Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del páncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo.

*HIPOGLICEMIA NEONATALDIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica

La insulina: tiene efectos anabolizantes, estimula la síntesis de proteinas, lípidos y glucógeno, lo que conduce a la macrosomia

*HIPOGLICEMIA NEONATAL

Prematurez (< 33 semanas)

Muy Peso Bajo al Nacer (< 1500 g )

Crecimiento Fetal Alterado (RCIU, GEG)

Hijos de Madres Diabéticas

Asfixia Perinatal (Apgar 5’ < 4)

Hipoxemia/Hipoperfusión

Sepsis Neonatal. Choque séptico

Anemia Severa. Policitemia/Hiperviscosidad

Anomalías Congénitas

FACTORES DE RIESGO

NEONATALES

*Clasificación

Duración menor de 7 días:

* ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio.

* SINTOMÁTICA: Presenta signos clínicos.

* : Duración mayor de 7 días. Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congénitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann)

TRANSITORIA

PERSISTENTE

*HIPOGLICEMIA NEONATAL

CLASIFICACIÓN: Por tiempo de duración

HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS

HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE

Mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal

Falta de movilización

Aumento de consumo de glucosa

Hipoglicemia que dura más de 7 días o que requiere de Velocidad de Infusión de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg./min. por vía EV para mantener glicemias normales

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

Llanto débil

Apnea, cianosis

Dificultades en alimentación

Quejido, taquipnea

Hipotermia

Hipotonía, inactividad

CUADRO CLÍNICO

Irritabilidad Temblores Letargia,

estupor Convulsiones Sudoración Taquicardia

1. ASINTOMÁTICA

2. SINTOMÁTICA:

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

DIAGNÓSTICO

1.Por factores de riesgo

2.Con glicemia ≤ 40 mg/dL (confirma el diagnóstico) por lo menos en dos veces consecutivas

3.Por cuadro clínico

CRITERIOS

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

EXAMENES AUXILIARES

•Glicemia sérica: Para confirmación

•Tiras reactivas: Nunca solo

El empleo de tiras reactivas es objeto de controversia: La contaminación de la tira con soluciones utilizadas para la limpieza de la zona de la piel a puncionar (alcohol isopropílico), puede dar lugar a lecturas erróneamente altas.

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

1. SINTOMÁTICA

2. ASINTOMÁTICA

3. RECURRENTE

TRATAMIENTO

Estrategias Terapeúticas

Infusión de glucosa parenteral

Alimentación precoz

Infusión de glucosa parenteral

+ Intervención farmacológica

* HIPOGLICEMIA NEONATAL

*Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio

*NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro)*Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg D10%)* Iniciar infusión continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min

*NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro)* Iniciar alimentación oral a intervalos apropiados*Evaluar niveles de glucosa a los 45’ después del alimento

y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia*Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusión E.V.

TRATAMIENTO

PAUTAS DE MANEJO PARA RNs ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA ≤ 45 mg/dL

*HIPERGLICEMIA NEONATAL

*Definición

* Nivel mayor de 125 mg/dl de glicemia

* Es un desorden infrecuente y habitualmente transitorio

* La glucosa por su fácil ingreso al cerebro puede ocasionar edema generalizado y daño cerebral

* Cuando la hiperglicemia se acompaña de glucosuria ocasiona diuresis osmótica y deshidratación.

*Tratamiento:*Reducir carga de glucosa bajando la concentración de

la misma o disminución del goteo. *Prevención:*Se efectúa mediante determinación de Glucotrend cada 4

horas, si glicemia es mayor de 125 mg/100 ml, se puede proceder a una baja de glucosa al 5%, al 2,5%.*Si la hiperglicemia persiste mas de 4 horas: Usar insulina

cristalina, 0,5 UI/Kg. con controles semicuantitativos (Destrostix) cada 30 minutos*Si hay deshidratación severa con hiperglicemia podremos

utilizar cautelosamente Lactato de Ringer a dilución normal o agua destilada a partes iguales.

*HIPOCALCEMIA NEONATAL

*Definición

*Concentración de calcio en sangre menor de 7mg/dl o de calcio iónico menor de 3.5 mg/dl en RNPT y concentración menor de 8mg ó 4 meq en RNT.

*Después de la segunda semana de edad se define cuando el calcio iónico es inferior a 4,5 mEq/l, tanto en recién nacidos a término como en pretérminos.

CLASIFICACION

DE INICIO PRECOZ

DE INICIO TARDIO

*Clasificación:

*De Inicio Precoz: Bastante común, y visto en menores de 72 horas:*RN de MBP

*Hijo de madre diabética.

*Asfixia perinatal

*Clasificación:

*De Inicio Tardío: Primera semana de edad, en RNAT alimentados con leche de vaca rica en fosfatos e introducción precoz de cereales en la dieta:*Hiperparatiroidismo*Ingestión baja de calcio y Mg.*Ingestión alta de fósforo*Absorción intestinal baja*Poca respuesta renal a la paratohormona*Hidroxilación baja a la vitamina D*Hipocalcitonemia

*Factores de Riesgo

a) Precoz*Ayuno prolongado*Prematurez*Trauma obstétrico (asfixia, estrés...).*Hipoxia perinatal*Recién nacido bajo peso para edad gestacional.*Hijos madre diabética (50%).*Hiperparatiroidismo materno*Uso de Bicarbonato.*Exanguineotransfusión con sangre citratada*Nutrición parenteral total: Uso de lípidos endovenosos por

aumento de ácidos grasos libres.*Exposición intrauterina a anticonvulsivantes*Toxemia materna

*Factores de Riesgob) Tardía. *Hipoparotidismo neonatal transitorio por:*Hiperparotiroidismo materno (frecuente en madres

diabéticas).

*Tras cirugía mayor o infección grave.

* Ingesta elevada de fosfatos (leche de vaca).

*Hipofunción paratiroidea fisiológica.

*Hipoparotiroidismo persistente:*Aplasia paratiroidea.

*Aplasia tímica

*Síndrome de Di George

*Malabsorción de Calcio

*Cuadro clínico

*Asintomática: Suele ser de inicio precoz, el diagnóstico se hará con el

screening de rutina. *Sintomática:

* Síntomas como irritabilidad neuromuscular; espasmos mioclónicos, nerviosismo, sobresaltos exagerados, convulsiones.

* También síntomas cardiacos, como taquicardia, insuficiencia cardiaca, intervalo QT prolongado, disminución de la contractilidad.

* Muy a menudo son no específicos en relación con la severidad de la hipocalcemia.

*Diagnóstico:

*Laboratorio: Calcio sérico total o ionizado (total <7 mg/dL o iónico <4,0 mg / dL). Calcio iónico es el preferido para el diagnóstico de la hipocalcemia.

*Tratamiento:

Prevención:

*Identificación de los RN con factores de riesgo

*Pedir calcemia en los niños de riesgo a las 2 horas, 6 horas y después de acuerdo a necesidad.

*Debe prevenirse la hipocalcemia aplicando gluconato de calcio 10% a 100mg/K cada 6 hrs en RN que exhiben compromiso cardiovascular (SDRI severo, asfixia, shock séptico).

*Tratamiento:

Crisis de hipocalcemia con convulsiones, apnea o tetania: El calcio sérico generalmente está por debajo de 5 mg/dl.

Terapia de emergencia* Infundir 2 ml/kg de gluconato de calcio al 10% diluido en

partes iguales con agua destilada o suero glucosado, en un lapso de 15 minutos.

* Monitorear FC (suspender infusión si la FC es < 100X´)* Cuidar que no haya extravasación* Luego dar 2 cc/kg de gluconato de Ca al 10 % cada 6

horas lento diluido por 24 horas, dosar Ca y si se consigue normocalcemia, reducir a 1 cc/Kg .

*Tratamiento:

*Toda hipocalcemia debe ser tratada durante al menos 72 horas. La hipocalcemia sintomática debe ser tratada con una infusión continua durante al menos 48 horas.

*Para el tratamiento: recordar que 1 ml de gluconato de calcio (10%) da 9 mg de calcio elemental.

*HIPERCALCEMIA NEONATAL

*Hipercalcemia

Concentración serica total de Ca mayor de 12mg/d de Ca ionizado de 6mg/dl

*Sospechar cuando:

*Pobre ganancia de peso

*Tono muscular disminuido

*Letargia

*Poliuria

*Acortamiento QT EKG

*Casos severos: convulsiones

*Diagnóstico:*Ca sérico mayor 11 mg/dL en suero*Asociado a síntomas clínicos*Medir Paratohormona*Chequear ingesta de Ca, P y Vit D.*Administración Ca/P debe ser 2:1 y de Vit. D 400-800

UI/día.*Rx: Muestra desmineralización ósea, y lesiones

osteoescleróticas similares a las vistas en hipervitaminosis D.

*Hipernatremia

Es la concentración serica de Na mayor 150 mEq/l , en general debida a deshidratación.

*Etiología

La hipernatremia ocurre cuando la pérdida de agua supera la de Na, cuando la ingesta de Na supera sus perdida o cuando combinan estas dos situaciones.

La perdida de agua con una ingesta excesiva de Na es mas frecuente en la diarrea, los vómitos o la fiebre elevada, también puede deberse a una escasa alimentación en los primeros días de vida y puede afectar al niño de muy bajo peso al nacer.

*Signos y Síntomas

Incluyen obnubilación, inquietud, hiperflexión, espasticidad y convulsiones.

Las complicaciones son hemorragia, intracraneal, trombosis de los senos venos y necrosis tubular renal aguda.

Diagnósticos

Los síntomas y signos hacen sospechar el diagnostico, que se confirma midiendo la concentración serica de Na.

*Tratamiento

Consiste en la administración IV de glucosado al 5% suero salino 0.3% a 0.45% en un volumen igual al déficit calculado de liquido

Administración a lo largo de 2 a 3 días para evitar una caída brusca de la osmoralidad serica que podría dar lugar a un desplazamiento rápido del agua hacia el interior de la células y las posibilidad de que se desarrolle edema cerebral.

*Hiponatremia

Es la concentración serica de Na menor 135 mEq/l.

Etiología

La causa mas frecuente de hiponatremia es la deshidratación hipovolemica debida a vómitos, diarrea o ambos.

Una causa menos frecuente es la hiponatremia euvolemica debida a una secreción inadecuada de ADH, con la consiguiente retención de agua.

*Signos y Síntomas Consiste en nausea y vómitos, obnubilación, cefaleas, convulsiones y coma, otros síntomas posibles son calambre y debilidad.

Los lactante con deshidratación hiponatremia puede mostrar un aspecto enfermo y escasa movilidad, pues la hiponatremia reduce de forma desproporcionada del volumen del LEC.

Los síntomas y signos depende de la duración y del grado de hiponatremia

*Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

Puede sospechar por los síntomas y signos y se confirma mediante la determinación de las concentraciones serica de Na . En la deshidratación puede observarse en incremento de BUN.

Tratamiento

Consiste en un aporte cauteloso de suero salino al 0.9% , solo en rara ocasiones se precisa una infusión de suero salino al 3%.