Amalia Peix González

Instituto de Cardiología, La Habana

La enfermedad de Chagas afecta el corazón en forma de una cardiomiopatía inflamatoria con afectación progresiva de la función contráctil

Fases: aguda, indeterminada y crónica

En fase indeterminada, 25-30% muestran algún grado de compromiso cardíaco

Escasa información acerca del uso de las técnicas nucleares en la fase indeterminada

Muñoz-Saravia S et al. Heart Fail Rev 2010

Daño primario del sistema neuronal (denervación parasimpática)

Toxicidad del T. cruzi y/o productos derivados sobre el cardiomiocito

Alteraciones microvasculares y daño inflamatorio crónico

Activación policlonal células B

Persistencia de antígenos de T. cruzi que pueden ocasionar respuestas inmunes mediadas por células T

Mecanismos de autoinmunidad

Muñoz-Saravia S et al. Heart Fail Rev 2010

Rossi M et al. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e674 2010

Mecanismos de daño cardíaco en enfermedad de Chagas

Patrón de trastornos de contractilidad segmentaria (mayor similitud con MCD isquémica que con la idiopática)

Principalmente aparecen en ápex y pared posteroinferior

Aparecen en todos los casos con ICC severa y en un 20-30% de los que están en fase indeterminada

Importante considerar que la lesión apical no se asocia a alteraciones anteroseptales (Diagnóstico Diferencial con la necrosis en enfermedad coronaria)

Pero en el caso de pared posteroinferior son similares

Importancia de la evaluación clínica y epidemiológica para el Diagnóstico Diferencial

A tener en cuenta en enfermedad de Chagas…

36 pacientes con MC chagásica crónica, 57±10 años, 17 hombres

Basal: SPECT stress/reposo y eco 2D

Seguimiento: 5.6±1.5 años

Estudio Basal FEVI 36%

Estudio evolutivo (6.5 años) FEVI 31%

Hiss F et al. JACC Img 2009;2:164

Enfermedad de Chagas como modelo de disfunción microvascular asociado con defectos reversibles de perfusión y coronarias normales Defectos en reposo como áreas de fibrosis con progresión de la

disfunción VI

Aneurisma apical en Chagas

Simoes M et al. Arq Bras Cardiol 2007;89:119

Aneurisma apical. Fusión de imágenes 3D

52 años, masculino, APP: HTA y dislipidemia Palpitaciones y disnea progresiva ECG: RS, HBA, BRDHH Eco: FEVI 24%, VI dilatado

Mahía P et al. REC 2009;62:689

SPECT stress/reposo clínica y ECG negativo

Detección de fibrosis miocárdica con realce tardío con Gadolinio

Predominio de la fibrosis

en segmentos inferolaterales

Correlación inversa con la FEVI

Mahía P et al. REC 2009;62:689

Mujer, 49 años Disnea, síncope

ECG: TV no sostenida, T Sinusal FEVI 48%

Alexanderson E et al. JNC 2006;13:437

Correlación entre SPECT y RMN

Alexanderson E et al. JNC 2006;13:437

Am J Cardiol 2000;86:975

Grupo 1: Asintomáticos Grupo 2: Con anomalías

ligeras ECG / eco Grupo 3: Disfunción VI

Destrucción de fibras neuronales por agresión miocárdica inflamatoria y

fibrosis Anomalías de cinética de MIBG en las terminales nerviosas simpáticas

Captación anormal de MIBG

37 años, Hombre, Grupo 1

54 años, Mujer, Grupo 2

Marcada asociación topográfica entre defectos de perfusión, inervación y anomalías de contractilidad segmentaria Predominio de los defectos en paredes inferior, inferolateral y apical

Simoes M et al. Am J Cardiol 2000;86:975

2 grupos con cardiomiopatía chagásica crónica: Grupo 1: n=15, 61±8 años, FEVI 51±8% (TV sostenida) Grupo 2: n=11, 55±10 años, FEVI 57±10% (sin TV sostenida) Estudio de Perfusión con Tc99m-MIBI / Inervación con I123-MIBG Defecto discordante (mismatch): captación de MIBI de 0-1 con

captación de MIBG ≥2

Mismatch: 2.0±2.2 (no TVS) vs. 7.1±2 (TVS),

p<0.0001 Más de 3 defectos

con mismatch, fuertemente

asociado con TVS (Sensibilidad 93%, Especificidad 82%)

Paciente con TVS

Localización más frecuente de los

defectos: inferior, posterolateral y

apical

Miranda C et al. JNM 2011;52:504

Paciente con TVS

Estudio con Talio-201 (stress/RD)

Sarabanda A et al. IJC

2005;102:9

Tl 201-SPECT Tc99m-BM MNC SPECT

Fibrosis miocárdica y clase funcional

Fibrosis miocárdica y función ventricular

Pequeña área de fibrosis (8.2%) y

FEVI: 65%

Gran área de fibrosis (23.8%)

y FEVI: 19%

Rochitte C et al. JACC 2005;46:1553

72

118

77

POBLACIÓN

CONTROL

INDETER

CRÓNICO

VENTRICULOGRAFIA RADIOISOTÓPICA GATILLADA

Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Chagas Indeterminado Chagas Crónico

43%

57%

NORMAL

ANORMAL

72%

28%

NORMAL

ANORMAL

p ≤ 0.0001 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Chagas Indeterminado Chagas Crónico

56%

44%NORMAL

ANORMAL

81%

19%

NORMAL

ANORMAL

p ≤ 0.0001 Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Cortesía Dr. Raúl Araujo. Sucre, Bolivia

Fase Indeterminada

Cuán “indeterminada” es la forma indeterminada?

Realce tardío en segmento inferolateral

Disfunción diastólica

García-Alvarez A et al. PLoS Negl Trop Dis 2010;4:e826

40 pacientes (edad media: 25±2 años, 50% sexo masculino) con diagnóstico serológico de Chagas

Referidos a MN luego de detección de anomalías segmentarias de la contractilidad por strain-rate

Período de inclusión entre Agosto 2010 y Julio 2011

Estudios realizados: ecocardiografía –SPECT-gatillado en protocolo stress-reposo

Peix A et al. Perfusión miocárdica y afectación cardíaca en la fase indeterminada de la enfermedad de Chagas (Aceptado en Arq Bras Cardiol)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Perfusión

normal

(n=30)

Perfusión

anormal

(n=3)

Resultados

equívocos

(n=7)

75

8 17

% Perfusión anormal:

- En 2 casos hubo caída de la FEVI post-stress - Los 3 con disfunción endotelial

Resultados equívocos: 43% con caída FEVI y disfunción

endotelial

Caída FEVI post-stress ≥ 5% (ΔFEVI ≤ -5%) en 28% pacientes

55% con ΔFEVI ≤ -5% también tuvieron disfunción endotelial

0

10

20

30

40

50

Desviación estándar

de la fase

Ancho de banda del

histograma

23

46

15

40

Reposo

Stress

Grados

DE fase anormal en reposo: 47% Ancho de banda anormal: 43% Ambos índices anormales: 33%

El SPECT gatillado es un método útil para detectar alteraciones miocárdicas precoces y disincronía intraventricular en pacientes en fase indeterminada de la enfermedad de Chagas que presentan alteraciones segmentarias de la contractilidad detectadas mediante ecocardiografía.

Se propone un protocolo en dos fases:

1) Análisis de deformación miocárdica (ecocardiografía strain-rate) 2) SPECT gatillado si se detectan alteraciones segmentarias de la contractilidad

Conclusión: La modulación cardíaca autonómica simpática puede estar afectada en pacientes chagásicos con función ventricular

preservada, especialmente en aquellos con ECG “borderline”

Patrón normal de distribución de I123-MIBG

Patrón alterado de distribución de I123-MIBG en

paciente chagásico con

ECG “borderline”

Landesmann M et al. Clin Nucl Med 2011;36:757