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DIRECTOR: Henry Oliveros MD. MSc

EDITORES ASOCIADOS: Carlos García MD Guillermo Ortiz MD Marco Perafán MD

EDITORES DE SECCIÓN: BREVES EN UCI: Marco Perafán MD

CALIDAD: Gonzalo Prada MD

CUIDADO INTENSIVO CARDIOLÓGICO: Carlos García MD

CUIDADO INTENSIVO EN 5 MINUTOS: Marco Perafán MD

CUIDADO INTENSIVO RESPIRATORIO: Guillermo Ortiz MD

EPIDEMIOLOGÍA: Rodolfo Dennis MD Henry Oliveros MD

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SEPSIS: Carlos Álvarez MD Dolly Igua MD

TRAUMA: Ricardo Uribe MD

CONSEJO EDITORIAL: José Accini MD Olga Aristizábal MD Ricardo Buitrago MD Édgar Celis MD Jaime Forero MD Marcela Granados MD Fabio Martínez MD

Volumen 9 No. 1 Marzo de 2006

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVOCra. 15 No. 104 - 76 · Oficina 508 · [email protected]

Tel. (571) 215 0990 · Fax. (571) 6123223 Bogotá, Colombia

Coordinación Editorial:DISTRIBUNAEditorial y Librería MédicaAutopista Norte 123- 93· Tel. (1) 2158335 - 6202294 Telefax (1) 2132379· A.A. 265006Bogotá, ColombiaImpresión: Gente Nueva EditorialRevisión: Henry Oliveros MD. MScCorrección: Margarita Rosa Londoño

w w w . l i b r e r i a m e d i c a . c o m

Abraham Alí M. MDAbul Ariza MDFabio Cárdenas MDIgnacio Céspedes MDMario Gómez MDMaría C. Guzmán MDCarlos Salas MD

PENTAGLOBIN

PRESIDENTE Carmelo Dueñas C. MD

VICEPRESIDENTE Marco González MD

SECRETARIO EJECUTIVO Rubén Camargo MD

TESORERO Juan Pablo Velásquez MD

FISCAL Fabio Martínez MD

VOCAL ANTIOQUIA Carlos Cadavid MD

VOCAL BOGOTÁ Carlos Hurtado MD

VOCAL VALLE Luis Fernando Castro

VOCAL COSTA ATLÁNTICA Carlos Rebolledo MD

VOCAL SANTANDERES Julio Sandoval MD

VOCAL EJE CAFETERO Néstor Echeverry MD

VOCAL DE PEDIATRÍA Jaime Forero Gómez MD

VOCAL TERAPIA - FISIOTERAPIA María F. Guzmán

VOCAL ENFERMERIA Jorge Martínez

Junta Directiva AMCI 2005 - 2007

JM SUMINISTROS 1DOBUTAMINA

Contenido

EDITORIALEditor DirectorHenry Oliveros Rodríguez

PresidenteCarmelo Dueñas

ARTÍCULOS ORIGINALESVentilación no invasiva (VNI) en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) en Colombia: ¿Una práctica rutinaria?Abraham Alí Munive, Pilar Rodríguez A., Carmelo Dueñas,Marcela Granados, Marco González, Fabio A Varón, Rodolfo Dennis V.

Peritonitis en pacientes críticos: Una enfermedad con alta mortalidadHospital General de Medellín. Primer puesto premio Eduardo García 2004Isabel Cristina Mira Avendaño, Margarita María Urhán Giraldo,Marco Antonio González Agudelo

Concordancia entre la base exceso arterial y venosa, en los pacientes críticamente enfermosHenry Oliveros R.

Caracterización de los costos de atención en la Unidad de CuidadoIntensivo de un Hospital Universitario de BogotáCésar Orlando Enciso Olivera, Kennedy Arturo Guerra Urrego,Mario Gómez Duque, Efraín Meneses Góngora

REVISIÓN DE TEMA Endocarditis bacteriana: Presentación de un caso y revisión de la literaturaÓscar Alberto López

EPIDEMIOLOGÍATipos de diseños en investigación biomédicaHenry Oliveros Rodríguez

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Los conceptos emitidos son responsabilidad de los autores; no comprometen el criterio del Comité Editorial o el de la Aso-ciación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo.

Reservados todos los derechos, esta publicación no puede ser reproducida o transmitida parcial o totalmente por cualquier medio electrónico o mecánico, ni por fotocopias, grabaciones o cualquier otro sistema de reproducción de información sin autorización por escrito de los titulares del copyright. © 2006

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Editorial

A los autores, a los miembros del comité editorial y del comité científico y, por supuesto, a todos nuestros lec-tores de Acta Colombiana de Cuidado Intensivo quiero extenderles un fraternal saludo e invitarlos a que hagan parte de los nuevos direccionamientos de nuestra revista con miras a que se sitúe al lado de las revistas científicas indexadas; hasta ahora, la nuestra ha cumplido con las expectativas de permitir la difusión de los conocimientos gestados en nuestro medio, producto de la investigación clínica, las observaciones clínicas o del proceso educa-tivo en el área de la medicina crítica y del cuidado intensivo. Sin embargo, esta gestión debe ser enriquecida con el proceso de arbitramento o revisión por pares de cada uno de los artículos, el reporte de fechas de resección y aprobación de cada uno de ellos y, la periodicidad en las entregas de cada uno de los números.

Como nuevo editor me corresponde asegurar el crecimiento de nuestra revista científica especializada, velar por sus contenidos en los aspectos de la confiabilidad y legibilidad, por que se mantenga el estilo y direccionamiento de la misma, esta labor deberá conjugarse con el comité editorial, el comité científico, con el impresor, con los autores de los artículos, con los lectores y con todo el personal científico interesado en producir ciencia.

En este nuevo período nos proponemos mejorar la calidad científica de los artículos publicados, la evaluación por pares es una primera estrategia para mejorar los contenidos y la presentación de los artículos; esta deberá realizarse por jurados que pueden ser expertos metodológicos o en su defecto expertos en la disciplina relacio-nada con el artículo, actualmente requisito básico de aquellas revistas que pretenden acceder a hacer parte de un índice bibliográfico.

El proceso de revisión por pares, el cual se realiza con el diligenciamiento de un formulario que contenga los principales componentes a evaluar en el documento, será complementado por el consejo editorial, el cual, en su reunión periódica debatirá la decisión acerca del mencionado manuscrito para su publicación. Las tres posibles decisiones: aceptación, rechazo o aceptación con recomendaciones de correcciones, permitirán una retroali-mentación a los autores de los manuscritos.

Así mismo deberán quedar registradas las fechas de recibo y aceptación de los artículos para su publicación, lo cual también es uno de los aspectos a tener en cuenta por los comités evaluadores de las revistas científicas.

Este proceso de revisión por expertos externos legitima el proceso de selección de los artículos que son publicados de acuerdo a la calidad de los mismos, ayudando a autores y redactores a mejorar la calidad de la divulgación. Nuestro

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Editorial

propósito es que todos los artículos que sean publicados en la revista “Acta Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo” se sometan a la evaluación de los revisores externos. Por otra parte, aquellos trabajos que sean premiados en el marco del congreso nacional también deberán tener una evaluación escrita de dos revisores.

Finalmente, hago una invitación a toda la comunidad científica del área de medicina crítica y cuidado intensivo, para que se efectúen revisiones críticas de la literatura médica de aquellos artículos primarios publicados en aquellas revistas especializadas de alto impacto, con el fin de que nuestra revista brinde un espacio a la publica-ción de revisiones secundarias, las cuales contribuyen al proceso de educación médica continuada.

Cordial saludo

Henry Oliveros R. MD, MScEditor Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

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Editorial

Con este nuevo número de la Revista Acta Colombiana de Cuidado Intensivo se inicia una etapa crucial en su historia. La Junta Directiva Nacional de la AMCI escogió, luego de un arduo proceso de evaluación, al Dr. Henry Oliveros como Director de la Revista. La hoja de vida del Dr Oliveros, sus investigaciones, publicaciones, su formación de investigador y su experiencia en publicaciones nos dan la convicción que el reto que enfrenta será conseguido.

En esta nueva etapa el reto consistirá en garantizar:1. Cronograma, puntualidad y especialmente difusión. Se verificará el cumplimiento en la entrega de la Revista a

todos los miembros de la AMCI. La Revista será colocada en la pagina web de la AMCI: www.asocritico.org

2. Calidad: El rigor en el cumplimiento en el proceso editorial con revisión por pares y un comité editorial renovado permitirá garantizar una mejoría en la calidad de los artículos así como una retroalimentación para los autores.

3. Posicionamiento de la Revista: Los dos puntos anteriores permitirán que la Revista sea aceptada en bases de publicaciones garantizando su reconocimiento científico nacional e internacional. Este es un proceso largo que apenas se inicia.

En este número se presentan los estudios presentados en el pasado Congreso de la AMCI y ganadores de premios durante el evento. Adicionalmente se presenta el estudio de Ventilación Mecánica No Invasiva dirigido por el Dr Abraham Ali Munive. Esta publicación, es la conclusión de un largo trabajo liderado por el Dr. Ali y su grupo re-copilando la información del conocimiento existente en Colombia sobre la ventilación no invasiva. Se trata de un estudio original, no solo por el tema, primer estudio de Ventilación No Invasiva realizado en Colombia, sino por la metodología que implicó contactar al equipo de trabajo de más del 80% de UCI del país. A pesar del limitado conocimiento del método, la falta de recursos adecuados es llamativa la percepción sobre la importancia y utilidad de la técnica así como la alta frecuencia de uso. El proceso de contactar a todas las UCI del país y la alta tasa de res-puesta y colaboración es un aliciente para desarrollar trabajos similares que tienen el valor agregado de mostrarnos nuestra realidad permitiendo establecer políticas estatales o proyectos de investigación.

Esperamos que futuras investigaciones, que pretendan acumular un gran número de pacientes para establecer nuestra realidad en aspectos específicos de la Medicina Crítica, aprovechen la ayuda y el apoyo de nuestro comité de investigaciones.

El Comité de investigación prestará asesoría gratuita a cualquier miembro de la AMCI para la planeación y/o ejecución de investigaciones en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Igualmente el Comité promoverá investi-gaciones multicéntricas entre los miembros de la AMCI.

Carmelo Dueñas CastellPresidente AMCI

Act. Col. Inten. 9 (01) 10 - 17, 2006

Artículo original

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a,f,g Fundación Cardioinfantilb Fundación Neumológica Colombiana.c Hospital Bocagrande.d Clínica Medellín.

Ventilación no invasiva (VNI) en las Unidadesde Cuidado Intensivo (UCI) en Colombia:¿Una práctica rutinaria?Abraham Alí Munive MD FTa Pilar Rodríguez A, MDb

Carmelo Dueñas, MDc Marcela Granados, MDd Marco González, MDe

Fabio A Varón, MDf Rodolfo Dennis V, MD MScg

RESUMEN

Introducción

En Colombia, la utilización de la VNI en UCI ha sido en aparien-cia limitada y su impacto desconocido.

Objetivos

Describir la situación actual de la VNI en las Unidades de Cuida-do Intensivo en Colombia. Diseño

Estudio observacional descriptivo de corte transversal.

Materiales y métodos

Se conformó un grupo focal y se definieron los dominios que orientaron la encuesta. Se efectuó un estudio piloto aplicado por conveniencia a 5 médicos que han trabajado en UCI. Se incluye-ron todas las unidades de cuidado intensivo adulto colombianas.

Resultados

Se registraron 136 UCIs en el país, 113 (83%) contestaron.

Conocimientos

Las respuestas correctas en conocimientos en indicación en EPOC 85%, otras indicaciones 43%. No hay diferencias importantes en el conocimiento al hacer un análisis por tamaño de las unidades

(p>0,05), pero la diferencia por regiones es significativa (p<0,001) entre la de mayor y menor porcentaje de respuestas correctas.

Prácticas

Se utilizó VNI en el 80%% de las UCIs de Colombia. En Mede-llín la usaron en 100% de las unidades y la menor utilización se describió en la región central del país con 63%. Entre el grupo de UCIs que no utilizaron VNI, la razón que se argumentó para no utilizarla fue la falta de recursos 80%.

Actitudes y percepciones

Entre los directores la técnica genera confianza y la sensación de ser importante para el manejo. Conceptuaron que debería utili-zarse más de lo que ha sido usada hasta hoy. Percibían que se complicaban menos que los que se intubaban.

Conclusiones

El estudio fue representativo por haber encuestado más del 80% de las UCIs de adultos del país. Existe desconocimiento entre los directores de UCI acerca de la VNI en paciente crítico, teniendo conocimiento satisfactorio en la indicación en EPOC. El uso de VNI en las UCIs de Colombia fue elevado y pareció evitar un alto número de intubaciones, a pesar de no tener los recursos adecua-dos. La percepción acerca de la técnica fue buena.

Palabras clave

Ventilación no invasiva, cuidado intensivo, falla respiratoria, en-fermedad pulmonar obstructiva crónica.

e Clínica Valle de LiliTeléfono 6672735 Fundación Cardioinfantil- Instituto deCardiología.Correo electrónico: [email protected]

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Ventilación no invasiva (VNI) en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) en Colombia: ¿Una práctica rutinaria?

Act. Col. Inten. Vol 9 No. 1 Marzo 2006

INTRODUCCIÓN

El gran impulso de la VNI comenzó con Brochard (1) quien mostró que su uso en pacientes con exacer-bación de la EPOC, reducía las tasas de intubación y mortalidad comparándola con el manejo médico con-vencional. Otras publicaciones (2, 3) han mostrado rá-pida mejoría en varios parámetros fisiológicos y signifi-cativa reducción de la necesidad intubación, sin afectar la mortalidad. Un metanálisis de Keenan (4) encontró que los pacientes con exacerbación severa de la EPOC tienen mejor resultado que los de exacerbación leve.

En los pacientes asmáticos la evidencia no es conclu-yente. Meduri (5) reportó disminución de la necesidad de intubación, pero otros estudios no han mostrado mejoría al utilizarla (6).

La situación en pacientes con falla respiratoria hipoxé-mica tampoco es clara. Antonelli y cols (7), compararon ventilación invasiva con no invasiva, en pacientes con falla respiratoria hipoxémica, con resultados similares. Confalonieri (8) evaluó pacientes con neumonía grave y sólo tuvo disminución de la necesidad de intubación, al comparar con tratamiento convencional. Varios estudios aleatorizados controlados se han desarrolla-do para comparar el tratamiento medico versus CPAP en pacientes con Edema pulmonar cardiogénico (9, 10). Estos estudios mostraron una mejoría significativa en la oxige-nación al establecer tratamiento con CPAP. Al comparar CPAP con BiPAP en el tratamiento de edema pulmonar agudo; en el grupo BiPAP mejoró la ventilación y los signos vitales más rápidamente que en el grupo CPAP (11). No hubo diferencias significativas en necesidad de intubación, estancia en UCI y hospitalaria. La utilización de ventilación no invasiva en fibrosis pulmonar está fundamentada en se-ries de casos y con resultados muy reservados por lo que no se puede recomendar su utilización (12).

La ventilación no invasiva ha sido usada satisfacto-riamente en el destete de pacientes con ventilación mecánica invasiva por falla respiratoria secundaria a EPOC y puede ser usada como una estrategia alterna-tiva al destete (13). Al usarla para evitar reintubación,

sólo logra prolongar el tiempo para una nueva intu-bación (14). En pacientes inmunosuprimidos mostró disminución de la necesidad de intubación, de las complicaciones y aumento de la sobrevida (15).

La utilización de ventilación no invasiva requiere de un personal calificado; adicionalmente puede incre-mentar el tiempo consumido por el personal a cargo en las primeras horas de tratamiento, lo cual constitu-ye una desventaja práctica (16).

Múltiples estudios han evaluado la utilización de ventila-ción no invasiva y su evolución. Una publicación de Es-teban encontró que la ventilación no invasiva se utilizaba entre 1% y 3% en los diferentes países del mundo (17); este mismo grupo había descrito antes la utilización de CPAP en 2% de los pacientes con falla respiratoria en 47 unidades de cuidado intensivo en España (18). Está publicado un estudio que encuestó 268 hospitales acerca de los recursos y utilización de la VNI en exacerbación aguda de la EPOC en el Reino Unido. Allí se mostró que los equipos específicos se encontraban en menos de la mitad de los hospitales, la falta de fondos y entrenamien-to era la razón para no tener VNI (19).

La ventilación no invasiva ha tenido notables avances en cuanto a técnica y utilización en los últimos 10 años. En Colombia, la aplicación de la Ventilación no invasiva (VNI) en cuidado intensivo (UCI) ha sido, en apariencia limitada y su impacto desconocido. Es necesario cono-cer la situación colombiana sobre la disponibilidad y uso de la ventilación no invasiva para luego de describirla, desarrollar programas de capacitación y entrenamiento, en caso que sean necesarios, impulsando esta técnica en las diferentes unidades de cuidado intensivo del país.

METODOLOGÍA

Diseño del estudio: Estudio observacional descripti-vo de corte transversal.

Población: Todas la Unidades de Cuidado Intensivo de adultos de Colombia fueron candidatas a partici-par en el estudio y se escogieron por medio de un censo de las unidades registradas en diversas bases

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Artícilo original

de datos del país, independiente de sus características específicas (Públicas, privadas, número de camas, qui-rúrgica, médica, coronaria, trauma, polivalente, etc.).

FASES DE LA INVESTIGACIÓN

Selección de la población. Se incluyeron todas las unidades de cuidado intensivo adulto colombianas resultantes de la información suministrada por la Asociación Colombiana de Neumología, la Asocia-ción Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado In-tensivo y la Asociación de Clínicas y Hospitales; la información de una investigación reciente efectuada por la Academia Nacional de Medicina; la revisión de las páginas amarillas electrónicas (escribiendo a los di-versos hospitales registrados y preguntándoles acerca de la presencia de unidades de cuidado intensivo en sus instituciones) y la pregunta directa a diversos in-tensivistas en las diferentes regiones del país.

Elaboración de la encuesta

Grupo Focal: Se conformó un grupo focal para el estu-dio con sede en Bogotá, constituido por siete médicos y una fisioterapeuta, con diferentes niveles de conocimien-to y experiencia en el tema de ventilación no invasiva. Dos neumólogos intensivistas expertos en ventilación no invasiva (uno a favor y otro en contra de la técnica ven-tilatoria); un neumólogo epidemiólogo con experiencia en cuidado crítico, un cardiólogo intensivista con poca experiencia en ventilación no invasiva, dos neumólogos conocedores de la técnica de ventilación no invasiva pero con poca experiencia en su aplicación a Cuidado Intensi-vo y una fisioterapeuta experimentada en los conceptos teórico-prácticos de la ventilación no invasiva. En la re-unión del grupo focal se definieron los parámetros que orientarían la encuesta en cuanto a aspectos que el grupo investigador pretendía conocer de la ventilación no in-vasiva y la metodología de participación en la discusión. El coordinador explicaba la definición de la subdivisión de la encuesta en conocimientos, actitudes, percepciones y prácticas, luego todos los participantes opinaban so-bre lo que era interesante y útil preguntar en cada punto. Existió un secretario que registraba las observaciones de todos los miembros del grupo.

Entrevistas a pacientes: Se realizaron entrevistas se-miestructuradas a cinco pacientes que habían sido tratados en una unidad cuidados intensivos con ven-tilación no invasiva. La entrevista se enfocó a la expe-riencia vivida de cada paciente. Se estimuló la opinión de los pacientes en cuanto a sensaciones, temores, ex-pectativas y preferencias. De las respuestas obtenidas en la entrevista, surgieron algunas de las preguntas de percepciones de la encuesta.

Elaboración de las preguntas: Se elaboraron preguntas cerradas dividiéndolas en tres grupos: conocimientos, ac-titudes y percepciones, y prácticas. Las preguntas se deri-varon de los dominios obtenidos durante la reunión del grupo focal y la entrevista a pacientes, pudiendo encontrar los tópicos de mayor interés a explorar. Los dominios ne-cesarios para la estructura de la encuesta fueron: Cono-cimientos (Indicaciones y contraindicaciones, consecuen-cias); actitudes y percepciones (confianza en la técnica, percepción de aplicabilidad e impacto sobre el paciente y la familia); prácticas (utilización, recursos y resultados).

Estudio piloto y validación de la encuesta. Antes de iniciar el estudio, la encuesta se aplicó por convenien-cia a 5 médicos que trabajaban en cuidado intensivo. El objetivo de este estudio piloto fue determinar la duración de las entrevistas y las dificultades prácticas en cuanto a comprensión de las preguntas.

Aplicación de la encuesta. Cada uno de los directores de las Unidades de Cuidado Intensivo que se identificó en el censo recibió por medio de correo, información acerca del estudio y se anexó la parte de prácticas de la encuesta, con el objeto de que se pudieran preparar estas respuestas. Posteriormente se envió una solicitud para acordar una cita telefónica, momento en el cual se efectuó la encuesta (se informó la duración esperada, con base en la informa-ción obtenida durante el estudio piloto). El desarrollo de las preguntas de la encuesta fue realizado telefónicamente por dos individuos. Cuando faltó información o existie-ron inconsistencias se realizó una nueva comunicación para confirmar la información. No se repitieron encues-tas debido a que la información evaluada por segunda vez habría permitido un cambio de conocimientos y una per-cepción diferente de la ventilación no invasiva.

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Manejo de información y análisis estadístico. Los cues-tionarios diligenciados fueron centralizados, almacenados bajo llave y procesados posteriormente. Los cuestionarios fueron verificados para evaluar datos faltantes, codifica-dos, e ingresados en una hoja electrónica para este pro-pósito (Excel 2000). Los datos faltantes fueron corrobo-rados con cada UCI, y obtenidos en la medida de lo posi-ble. No se guardaron identificaciones personales o de las UCI y sus hospitales en la base de datos. Se contabilizó el porcentaje de UCIs que contestaron la encuesta, del total que fueron contactadas. Se verificó si existían diferencias sistemáticas entre las que respondieron y las que no, en cuanto a ciudad/región, estatus público o privado de la UCI/Institución, y por número de camas de la UCI.

El análisis descriptivo de la información se hizo inicialmen-te con el número total de UCIs que respondieron, como también por ciudad/región, estatus público o privado de la UCI/Institución, y por estratos basados en el número de camas de la UCI. La información sobre “conocimientos”, se manejó como proporciones y porcentajes; la informa-ción sobre “actitudes y percepciones” se tipificó de modo descriptivo. La información sobre “prácticas”, se describió mediante proporciones y porcentajes. La búsqueda de las diferencias se realizó por chi cuadrado y T-test. Todas estas mediciones fueron realizadas por un estadístico.

RESULTADOS

La encuesta tuvo lugar entre diciembre de 2004 y marzo de 2005; el promedio de duración por encues-ta fue 22 minutos.

Identificamos 136 Unidades de Cuidado Intensivo (UCIs) en el país, ubicadas en 24 ciudades, la mayo-ría en Bogotá, Medellín, Cali y Cartagena. De ellas pudieron contactarse 113 unidades (83%) (veinte no contestaron y tres estaban cerradas) (Tabla y gráfico 1). Las UCIs que no contestaron eran todas privadas excepto dos ubicadas en Neiva y Montería. El núme-ro de respuestas varió para cada pregunta, debido a que algunas no aplicaban a todos los encuestados.

El mayor número de unidades fue polivalente 103 (91%), el resto estaba constituido por médica, quirúr-

gica, coronaria, trauma y de quemados. La distribu-ción por su tipo fue: privadas 79 (69,9%) y públicas 34 (30,1%). Tenían 6 camas o menos 37 (32,7%), entre 7 y 13 camas 57 (50,4%) y más de 13 camas 19 (16,8%).

Tabla 1. Descripción de utilización de VNI de las Unidades de Cuidado Intensivo al menos una vez durante el último año, por regiones del país

Región SI NO Total

Bogotá 28 6 34

Caribe 18 6 24

Centro 12 7 19

Medellín 13 0 13

Pacífico 8 2 10

Santanderes 7 1 8

Eje cafetero 4 1 5

Total general 90 23 113

Gráfico 1. El gráfico de barras no debe usar tres dimensiones puesto que no se posee una tercera variable que represente la profundidad.

CONOCIMIENTOS

La pregunta con el porcentaje más alto de acierto fue la que interrogaba acerca de indicación de ventilación no invasiva en EPOC, luego la de contraindicación en caso de hemorragia digestiva y la que describía la indi-cación de CPAP sobre BiPAP en edema pulmonar y fa-lla respiratoria. Por otro lado, los porcentajes más bajos de respuestas correctas se presentaron en indicación

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Artícilo original

Prácticas

Se utiliza VNI en el 80% % de las UCIs de Colombia, en Medellín la usan en 100% de las unidades y la menor utilización se describe en la región central del país con 63%. En los 90 días anteriores a la encuesta los en-trevistados usaron ventilación mecánica en un prome-dio de 89 pacientes, de los cuales 12 (13%) se trataron VNI. El 33% de ellos fueron intubados. Entre el grupo de UCIs que no utilizan VNI, la razón que se argumen-ta para su no utilización es la falta de recursos en el 80% y las razones de no conocimientos, falta de con-fianza y de no tenerla en cuenta sumó 20%. El 24% de las UCIs en Colombia tienen ventiladores específicos para VNI y la mitad tienen mascaras específicas. No hay diferencias estadísticamente significativas entre los recursos de UCIs privadas y públicas, con una p=0,59 para ventiladores específicos y para máscaras p=0,40.

Actitudes y percepciones

Entre los directores de UCIs la técnica genera confianza y la sensación de ser importante para el manejo. Con-ceptúan que debería utilizarse más de lo que se usa ac-tualmente. Perciben que se complican menos que los que se intuban. Opinan que es menos costosa su utili-zación que la ventilación invasiva, en personal, equipos y accesorios. Consideran además que los familiares y el paciente tienen mayor aceptación por la VNI que por la ventilación invasiva (tabla 4). Al hacer un análisis por subgrupos para evaluar la percepción de ser más costosa la VNI por regiones y por tamaño de las UCIs, no hubo diferencia estadísticamente significativa (p>0,05).

DISCUSIÓN

Este estudio calculó la disponibilidad y el uso de un tratamiento común en el mundo, pero que hasta el momento se consideraba de poco impacto en Colom-bia. El hecho de haber conseguido 83% de respuestas por parte de los directores de UCI, refleja el interés que está generando esta técnica en nuestro medio.

de VNI en fibrosis pulmonar, cuya respuesta es que no está indicada y la contraindicación en alteración de la conciencia que no constituye una prohibición absoluta, debido a que en pacientes hipercápnicos con EPOC puede servir al lograr bajar el nivel de PaCO2 (tabla 2). No hay diferencias importantes en el conocimiento al hacer un análisis por tamaño de las unidades (p>0,05), pero al evaluar diferencias por regiones la diferencia es significativa (p<0,001) entre la región con mayor y menor porcentaje de aciertos (tabla 3).

Pregunta Correcto (%)

Incorrecto (%)

No sabe (%)

Indicación en EPOC

95 (85,5) 16 (14,4)

Contraindicación hemorragia digestiva.

80 (72,0) 27 (24,3) 4 (3,6)

Edema pulmonar, uso CPAP vs. BiPAP

73 (65,7) 29 (26,1) 9 (8,1)

Tiempo del personal

71 (63,9) 59 (32,4) 4 (3,6)

Indicación en inmunosupri-midos

65 (58,5) 37 (33,3) 9 (8,1)

Destete y mor-talidad

37 (33,3) 27 (24,3) 4 (3,6)

Indicaciónstatus asmático

31 (27,9) 77 (69,3) 3 (2,7)

Indicación fibrosis pulmonar

24 (21,6) 78 (70,2) 9 (8,1)

Contraindicación absoluta poralteración delsensorio

22 (19,8) 89 (80,1)

Tabla 2. Descripción de las respuestas de conocimientos en valores absolutos y en porcentajes

Tabla 3. Distribución de respuestas correctas e incorrectas de conocimientos por regiones

Región Correcto Incorrecto %Medellín 72 44 62,06

Cafetero 27 18 60,00

Bogotá 153 144 51,51

Centro 80 91 46,78

Pacífico 35 40 46,66

Caribe 102 114 45,13

Santanderes 29 42 40,84P <0,001

1515



todas las UCIs de Colombia. Pero no encontramos diferencias en la percepción de la técnica como costo-sa y el tamaño de la UCI o la región.

Dado que es difícil para nuestro país tener médicos entrenados en modos ventilatorios específicos duran-te 24 horas, las fisioterapeutas y las enfermeras llegan a ser muy importantes para que la VNI se aplique de modo apropiado. Para ello se debe tener en cuenta que la implantación inicial de la VNI consume más tiempo del personal paramédico y por consiguiente en UCIs con bajo personal puede ser difícil sostener el manejo ventilatorio no invasivo.

Menos de la mitad de las unidades tiene personal en-trenado en VNI. Este punto no fue descrito como una limitación importante para usar VNI, pero constituye un determinante de malos resultados y aumento de las complicaciones, lo cual genera posterior desmotivación dentro del equipo humano para volver a utilizar este tipo de ventilación mecánica. Tan solo el centro del país y la región caribe tienen utilización menor del 80% de las UCIs. Es llamativa la respuesta de percibir como menos costosa la VNI, debido a que el valor de las máscaras y de los ventiladores específicos, además del mayor tiem-po del personal paramédico lleva a que para el prestador de servicios de salud tenga un costo mayor, aunque para el pagador de salud el costo sea menor al evitar, en un alto número de pacientes la intubación.

Esta encuesta puede dar información relevante pero en un solo punto del tiempo y servir de plataforma para va-riaciones futuras. Las sociedades científicas interesadas pueden planear entrenamiento en VNI, para las regiones con menos oportunidades de capacitación del personal. El conocimiento insatisfactorio de los conceptos teóri-cos puede llevar a utilización inadecuada de la VNI en pacientes críticamente enfermos dentro del país.

El conocimiento por parte de los directores de UCI acerca de la VNI en paciente crítico debería ser me-jor para lograr una más adecuada implementación de la técnica. Es destacable la amplitud de conoci-miento en la indicación de exacerbación de EPOC y en las contraindicaciones específicas, pero en los

Percepcio-nes Acuerdo Intermedio Des-

acuerdoNo

opina

Es importan-te en UCI

91 18 3 1

Da confianza 79 20 7 7

Se usa menos de lo que se

debería71 19 21 2

Necesita en-trenamiento

65 32 16 0

Masaceptación

por la familia60 34 8 11

Más costosa 12 33 61 7

Mayorcomplicación

8 29 59 17

La literatura médica apoya claramente la VNI en falla respiratoria por EPOC, la cual fue respondido de modo correcto por la mayoría de encuestados, mostrando un nivel adecuado de conocimiento en un campo que con frecuencia aparece en diferentes publicaciones y “estados del arte”. La respuesta de percepción, en cuanto a la confianza que brinda la técnica, varía de acuerdo al conocimiento teórico que tenga cada encuestado, debido a que en muchos ca-sos lo que se espera de un modo ventilatorio se ve influenciado por lo descrito en la literatura.

La encuesta sugiere que la razón para no implementar VNI es principalmente la falta de recursos, lo cual se explica por el no cubrimiento actual del sistema de salud de las máscaras específicas para VNI, constitu-yendo un sobrecosto para la técnica. El hecho de po-der reducir la necesidad de intubación y la estancia en UCI constituyen fuertes argumentos para persuadir a los pagadores que es una buena inversión cuando está indicada, aunque en Colombia no tenemos estudios de costo-efectividad para sustentarlo. Las UCIs que tienen los recursos específicos para VNI se concen-tran en las grandes ciudades del país, pero en muchas ciudades pequeñas existe la tecnología adecuada lo cual sirve de estímulo para la extensión de la VNI a

Tabla 4. Descripción de las percepciones de los encuestados con respecto a estar de acuerdo o en desacuerdo con la afir-mación realizada (números absolutos).

1616

Artícilo original

otros tópicos del conocimiento lo ideal sería poder tener mayor dominio. El uso de VNI en las UCIs de Colombia es elevado, pudiendo evitar un gran nú-mero de intubaciones; a pesar de no contar con los recursos adecuados. La percepción que tienen los di-rectores de UCI acerca de la técnica es buena, lo cual da una expectativa futura de mayor utilización. Los resultados tienen alto poder estadístico por haber en-cuestado más del 80 % de las UCIs adulto del país.

LIMITACIONES

La limitación más importante de este estudio fue la im-posibilidad para comprobar las respuestas de práctica médica con verificación en las bases de datos de las ins-tituciones. Esto pudo haber sobre o subestimado la fre-cuencia real de utilización de la técnica, dependiendo de las percepciones del director de la UCI. De igual manera la información previa a los directores de UCI, acerca de la encuesta, pudo estimular la revisión de la literatura en esta técnica ventilatoria para obtener resultados más acertados en las preguntas de conocimientos.

CONCLUSIONES

Existe desconocimiento entre los directores de UCI acerca de la VNI en paciente crítico, teniendo conoci-miento adecuado sólo en la indicación de EPOC y en contraindicaciones específicas. El uso de VNI en las UCIs de Colombia es elevado, evitando un alto nú-mero de intubaciones; a pesar de no tener los recur-sos adecuados. La percepción acerca de la técnica es buena. Los resultados tienen alto valor por haber en-cuestado más del 80 % de las UCIs adulto del país.

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JM SUMINISTROS 2VASOPRESINA

1919

Artículo original

Act. Col. Inten. 9 (01) 19 - 24, 2006

* Internista, Especialista en medicina crítica y cuidadosintensivos. Facultad de Medicina, U.P.B ** Anestesióloga, Especialista en medicina crítica y cuidados intensivos. Facultad de Medicina, U.P.B Intensivista Clínica C.E.S, Clínica Medellín, Clínica SOMA

Peritonitis en pacientes críticos:Una enfermedad con alta mortalidadHospital General de MedellínIsabel Cristina Mira Avendaño, MD* Margarita María Urhán Giraldo, MD**

Marco Antonio González Agudelo, MD***

RESUMEN

La peritonitis es una entidad de alta frecuencia, con una morta-lidad del 30%. Considerando que los pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos cumplen con factores de riesgo para complicaciones, es necesario describir el comportamiento de dichos casos, para optimizar su manejo.

Se realizó un estudio observacional descriptivo. Se revisaron en for-ma retrospectiva las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de peritonitis que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Medellín, durante un período de tres años. Se analizaron veintinueve casos, 79,3% correspondieron a peritonitis se-cundaria y 20,7% a terciaria. Los factores de riesgo principales fueron shock al ingreso y falla orgánica multisistémica. Entre las peritonitis posquirúrgicas se encontró resistencia bacteriana en el 72,7% de los casos. En 22% de los casos no hubo aislamiento microbiológico, por falta de toma de muestra. No se utilizaron esquemas antibióticos em-píricos uniformes y en catorce casos dicha terapia fue inadecuada. La mortalidad global fue del 44%. La alta mortalidad podría explicarse por la falta de uniformidad en la terapia antibiótica empírica y a la alta resistencia bacteriana encontrada.

Se concluye que entre pacientes con peritonitis que ingresan a cuidados intensivos es fundamental la toma de muestras para estudio microbio-lógico y el establecimiento de protocolos de tratamiento antibiótico empírico de amplia cobertura, dado los tipos de gérmenes aislados.

Palabras clave

Peritonitis, mortalidad, cuidado crítico, microbiología.

SUMMARY

Peritonitis is a high frequently entity, with a 30% mortality. To consider that the patient admitted to Intensive Care Unit (UCI) have a risk factors to develop complications, it is necessary to describe the behavior of the entity to improve the management.

An observational descriptive study was made. A retrospective chart review was performed for all patients with the diagnosis of peritonitis admitted to the Hospital General de Medellín ICU, du-ring a three years period. Twenty nine cases were analyzed, 79.3% were secondary peritonitis and 20.7% were tertiary peritonitis. The mainly risk factors were shock at the admission time and multiorgan failure. Between postoperative peritonitis bacterial re-sistance was found in the 72.7% of cases. In 22% cases there is not bacterial isolation, because samples were not taken. There is not uniformity in the empirical antibiotics used and in fourteen cases of them were inadequate. The global mortality was 44%. The high mortality could be explained for the lack of uniformi-ty in the empirical antibiotics therapy and for the high bacterial resistance found.

Between the patients with peritonitis admitted to the ICU is es-sential to take a samples for microbiological study and the es-tablishment of empirical antibiotical protocols treatment with broad spectrum, because the types of bacterial isolates.

Key words

Peritonitis, mortality, critical care, microbiology.

Carrera 40 No 11-27 Apto 101 Medellín – Colombia E-mail : [email protected] Tel: (4) 3120804

***Jefe postgrado en medicina crítica y cuidados intensivosFacultad de Medicina, U.P.B. Intensivista y Jefe médico, Clínica Medellín

2020

Artículo original

INTRODUCCIÓN

La infección intraabdominal (IA) se presenta frecuen-temente como todo un desafío para el intensivista. A pesar del cuidado crítico actual, el avance en técnicas quirúrgicas y los nuevos antibióticos, la tasa de mortali-dad persiste alta, alrededor del 30% en los pacientes que presentan disfunción orgánica múltiple asociada (1, 25).

Para determinar cómo se debe enfrentar un caso de infección IA, se deben definir qué características par-ticulares tienen estos pacientes y si cumplen los cri-terios de ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Sin embargo, la correlación de los factores de riesgo con falla orgánica multisistémica (FOM) y la muerte no han sido aún completamente precisados ni dichas variables clínicas se han estandarizado (7-11).

Los pacientes de más alto riesgo para desarrollar com-plicaciones y muerte por peritonitis son aquellos que tienen alguno de los factores de riesgo ya definidos, principalmente la presencia de shock, FOM y peritonitis posquirúrgica (1-10). Considerando entonces que pre-cisamente son estos mismos los criterios para ingresar a UCI, queda claro que este grupo de pacientes tiene características especiales que hasta el momento no han sido completamente definidas y deben conocerse para llevar a cabo un abordaje terapéutico óptimo.

Quizás el factor más importante para un mejor desen-lace clínico está en la intervención quirúrgica adecua-da y a tiempo, en conjunto con la antibioticoterapia utilizada. Sin embargo, el esquema antibiótico empí-rico no está claramente especificado hasta la fecha, ya que son muy escasos los estudios donde se observa el comportamiento bacteriológico de pacientes hospita-lizados exclusivamente en UCI (20, 30).

Por tanto, está aún por definir cuál es el esquema de elec-ción para la cobertura empírica en esta situación y para ello se hace necesario analizar los pacientes admitidos a UCI, teniendo en cuenta las características microbiológi-cas de cada centro y partiendo de la base de que el com-portamiento bacteriológico es diferente en la UCI con respecto a las otras dependencias de un hospital (20).

Muchos estudios en el mundo han analizado esta si-tuación, pero en Colombia es poco lo que se sabe al respecto. En el presente estudio se describe el com-portamiento de los episodios de IA en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General de Medellín, en un intento de lograr unificar criterios respecto a su diagnóstico y terapéutica.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional descriptivo retros-pectivo. Se definió previamente la peritonitis o infec-ción intraabdominal como la inflamación del perito-neo o parte de él, producida por bacterias u hongos y la sepsis abdominal como la respuesta sistémica a dicha infección. Igualmente, se definieron los factores de riesgo para mortalidad según datos encontrados en la literatura: Shock al ingreso, FOM, edad mayor de 60 años, cáncer, bacteremia, uso de corticoesteroides, al-coholismo, desnutrición y diabetes mellitus (1, 2, 5-7).

Se revisaron las historias clínicas de pacientes con diagnóstico de infección IA, sepsis abdominal o pe-ritonitis, obtenidas de la base de datos de la UCI del Hospital General de Medellín, durante los años 2001 y 2003. Se analizaron las historias de los pacientes en quienes se comprobó IA, por el hallazgo intraquirúr-gico o imagenológico de proceso infeccioso.

De cada una de las historias se recogieron las caracte-rísticas demográficas, la causa de IA, los factores de riesgo para mortalidad, los gérmenes aislados con sus características microbiológicas respectivas, la terapia antimicrobiana y se definió si hubo o no muerte atri-buible a la infección dentro de 30 días posteriores al ingreso a la unidad.

Análisis estadístico: las variables categóricas se descri-ben como frecuencias absolutas y relativas. Las varia-bles continuas como mediana y rango intercuartílico. En el análisis bivariado exploratorio se evaluó el desen-lace de mortalidad con variables categóricas mediante la prueba exacta de Fisher y con variables continuas mediante la prueba U de Mann Whitney. Se empleó el paquete estadístico SPSS versión 11.5 (Ch IL USA).

2121

Peritonitis en pacientes críticos: Una enfermedad con alta mortalidad Hospital General de Medellín


RESULTADOS

Durante el período comprendido entre el primero de enero del año 2001 y el 31 de diciembre de 2003, in-gresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hos-pital General de Medellín, un total de 856 pacientes, 27 de ellos cumplieron los criterios para diagnóstico de IA, sepsis abdominal o peritonitis, 2 de los cuales desarrollaron 2 episodios diferentes durante la misma hospitalización para un total de 29 casos (3,38%). El promedio de edad fue de 43,9 años, con un rango de 21 a 79 años. La distribución por sexo, correspondió a 17 hombres (65,5%) y 10 mujeres (34,5%).

El principal tipo de peritonitis fue la secundaria, con un total de 23 casos, correspondiendo al 79,3%. De éstos, 11 (47,8%) casos fueron peritonitis posquirúr-gicas; 8 (34,7%) por perforaciones no traumáticas y 4 (17,4%) fueron asociados a perforación traumática del colon. De las perforaciones no traumáticas: un caso de perforación de ileon de etiología no defini-da, una perforación iatrogénica de colon, una perfo-ración de ciego por tuberculosis, una úlcera péptica perforada, dos apéndices perforados, un caso por pancreatitis necrozante, un caso de perforación intes-tinal por neoplasia. El segundo tipo de peritonitis fue la terciaria, con un total de 6 casos, correspondiendo al 20,7%. No hubo casos de peritonitis primaria.

De los factores de riesgo identificados previamente para IA (1, 2, 5-7) los más frecuentemente encontrados fueron el shock al ingreso y la FOM en el 75,8%. (Ver tabla 1)

Tabla 1. Distribución de factores de riesgo en pacientes con IA

Tabla 2. Análisis exploratorio de variables independientes con el desarrollo de muerte en pacientes con IA

N %Shock al ingreso 22 75,8F.O.M. 22 75,8Edad mayor 60 años 6 20,6Cáncer 4 13,7Bacteremia 4 13,7Uso de corticosteroides 3 10,3Alcoholismo 2 6,8Desnutrición 1 3,4Diabetes Mellitus 0 0,0

Variable OR (IC 95%) Valor p*Edad 0,57

Sexo 2,1 (0,41 – 10,6) 0,44

Desnutrición 0,41

Alcoholismo 0,16

Shock al ingreso 2,08 (0,33 – 13,1) 0,66

DOM 1,50 (0,23 – 10,1) 1,00

Bacteremia 1,28 (0,14 – 11,5) 1,00

Cáncer 1,75 (0,20 – 14,9) 0,62

Uso de esteroides 3,20 (0,25 – 40,0) 0,55

Edad mayor de 60 años 1,55 (0,25 – 9,46) 0,66

Peritonitis postquirúrgica 3,37 (0,67 – 17,0) 0,25

* Prueba exacta de Fisher (2 colas)

Se aislaron gérmenes multirresistentes en 15 casos (21 aislamientos). En 6 (22,2%) no se obtuvo aislamiento de germen. Gérmenes sensibles en 8 casos (27,6%).

En las peritonitis posquirúrgicas hubo resistencia en 8 casos de 15 en total (72,7%). Entre las peritonitis agu-das por perforación se aislaron gérmenes resistentes en 3 casos de 15 en total (37,5%). Entre los pacien-tes con peritonitis asociadas a trauma, sólo hubo un caso de germen resistente. Los gérmenes resistentes se describen en la tabla 3.

Tabla 3. Distribución microorganismos resistentes aislados en pacientes con IA

N %Pseudomona aeruginosa 7 33S. aureus meticilino resistente 4 19E. coli 4 19

Enterococo 3 14,2

Klebsiella 2 9,5

Enterobacter 1 4,7

En forma exploratoria se evaluó el efecto de las variables in-dependientes sobre la mortalidad y no se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa. (Ver tabla 2)

Dentro de los 6 casos de peritonitis terciaria, 5 mu-rieron y los principales gérmenes aislados entre éstos fueron: Enterococo y pseudomonas resistentes en 3 aislamientos cada uno. Klebsiella resistente en 2 ais-lamientos. Staphilococus aureus meticilino-resistente (SAMR) en 1 aislamiento. Cándida en albicans en 1 caso. No se obtuvo aislamiento en 1 caso. La morta-lidad global fue de 12 pacientes, correspondiendo al 44,4% de los casos.

2222

Artículo original

de los pacientes se relacionan con los reportes previos, en cuanto a los factores de riesgo, causa de la peritonitis y los gérmenes aislados (1-7, 19-30).

En 1983, Pine-Dellinger y colaboradores (7), determina-ron a través de un análisis discriminativo prospectivo de 106 pacientes con IA, que las variables más significativas para predecir muerte fueron shock, edad mayor de 65 años, alcoholismo, infarto intestinal y malnutrición. Tam-bién encontraron que la incidencia de disfunción orgánica individual se asoció con mortalidad, siendo las complica-ciones pulmonares y renales las más frecuentes.

Este mismo grupo, 2 años después, publica el resultado de un estudio multicéntrico en 187 pacientes en los que se encontró que la edad (promedio de 64 años) y la mal-nutrición fueron los factores de riesgo que estadística-mente tuvieron significado para predecir mortalidad por encima del origen anatómico de la infección (9).

Un estudio de Bohnen (10) con 176 pacientes, en-contró que la edad (mayores de 60 años) y la cirugía tardía, son factores de riesgo para mortalidad, enten-diendo esta última como la realizada posterior a 24 horas del diagnóstico, con 23% de mortalidad en los intervenidos en las primeras 24 horas y 65% en los intervenidos posteriormente.

En 1996, Montravers (6) estudió el comportamiento de la peritonitis como complicación posquirúrgica, encon-trándose en 100 pacientes una mortalidad del 39%.

El grupo de Malangoni (1) en 1985, para comparar eficacia antibiótica en 2 regímenes, consideró como factores de riesgo para mortalidad: alcoholismo, mal-nutrición, shock, uso de esteroides, bacteremia y dia-betes mellitas. El 53% (21) de los pacientes analizados presentaron falla terapéutica, de los cuales 19 tenían algún factor de riesgo.

Muchos de estos factores fueron los relacionados con mortalidad en el presente estudio, siendo los principa-les: la presencia de peritonitis posquirúrgica, el estado de shock al ingreso, el uso de esteroides, patología tumoral y edad mayor de 60 años.

Se dio tratamiento antibiótico empírico a todos los pa-cientes al ingresar a la unidad. Se utilizaron 14 esque-mas antibióticos diferentes con este fin. (Ver tabla 4)

Tabla 4. Tipo de antibiótico empleado en IA

Número de antibióticos Tipo de antibiótico(s)

Un antibiótico(N = 7)

3 = Imipenem2 = Meropenem1 = Ciprofloxacina1 = Piperazilina – Tazobactam

Dos antibióticos(N = 19)

6 = Ceftriaxone – Metronidazol6 = Ampicilina – Sulbactam 2 = Ceftriaxone – Clindamicina1 = Imipenem - Amikacina1 = Clindamicina - Ciprofloxa-cina1 = Imipenem – Vancomicina1 = Clindamicina – Gentamicina1 = Metronidazol - Amikacina

Tres antibióticos(N = 2)

1=Imipenem – Vancomicina - Amikacina1=Ampicilina – Sulbactam - Clin-damicina

Hubo 14 casos de terapia antibiótica empírica inade-cuada, con 7 muertes asociadas. Se dio terapia anti-biótica adecuada a 9 pacientes, entre los cuales hubo 3 muertes. Valor p = 1,00 OR 0,75 IC 95%(0,08 – 6,55).

En 6 casos no se pudo establecer esta relación por no tenerse aislamiento bacteriológico en 5 y no conocer-se la terapia antibiótica en 1.

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio en Colombia que analiza el comportamiento de peritonitis dentro de una Unidad de Cuidados Intensivos. El principal tipo que requirió el ingreso a UCI fue la secundaria y entre dichos casos, la posquirúrgica. A su vez, la peritonitis posquirúrgica fue el principal factor de riesgo para mortalidad. Se presentó multarresistencia en 22% de los casos, con un importante aislamiento de pseudomonas y Staphi-lococus. La mortalidad global fue del 44%, siendo del 80% entre los casos de peritonitis terciaria.

Aunque el número de pacientes no permitió obtener re-sultados estadísticamente significativos, las características

2323

Peritonitis en pacientes críticos: Una enfermedad con alta mortalidad Hospital General de Medellín


explicarse por la falta de uniformidad en los esque-mas de antibióticos empíricos y la inexactitud de la cobertura que éstos alcanzan para los gérmenes aisla-dos, que en su mayoría mostraron multirresistencia, o al hecho de ingresar en estado de shock a la Unidad y desarrollar disfunción orgánica múltiple, aunque no se pueden dar conclusiones definitivas, dado el tama-ño de la muestra, que no permitió tener valores esta-dísticamente significativos.

Se quiere hacer énfasis en la importancia de la toma de muestras para dirigir la terapia antibiótica y de la necesidad de establecer protocolos para el uso de antibióticos empíricos, teniendo en cuenta los datos obtenidos a través de este estudio. Igualmente inte-rrogamos si dentro de la cobertura empírica deben incluirse antibióticos Gram positivos (incluso en pe-ritonitis no terciaria), como se ha descrito ya en algu-nos trabajos, dado el alto número de aislamientos de gérmenes de este tipo (25, 27, 29, 30).

Con este trabajo se hizo una descripción del compor-tamiento de la peritonitis en la UCI. Las principales limitaciones del estudio son: el hecho de ser retros-pectivo, lo que hace que los datos recolectados no sean totalmente confiables y el reducido número de pacientes. Por tanto se hace necesario aumentar el ta-maño muestral, preferiblemente de manera prospecti-va, para poder obtener resultados significativos.


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El estudio de Montravers (6) analizó el comporta-miento de peritonitis nosocomial, encontrando que la mortalidad para pacientes con peritonitis posqui-rúrgica es mayor, si la antibioticoterapia empírica ini-ciada al momento de la reintervención es inadecuada. Aquí en 100 pacientes hubo una mortalidad global del 39%, con 46% de los casos pertenecientes al gru-po de terapia empírica adecuada y 54% al grupo de terapia empírica inadecuada.

Otro estudio que analizó el resultado de antibioticotera-pia empírica (en peritonitis adquirida en comunidad) fue el de Mosdell (3) que incluyó 480 pacientes, encontran-do que una mala elección antibiótica se asoció con un porcentaje de complicaciones del 50% vs. 20% cuando dicha terapia fue adecuada, y de muerte en 12% de los casos vs. 6% respectivamente. Además, que el hecho de cambiar la terapia antibiótica posterior a obtener el aisla-miento bacteriológico no afectó el resultado. Aquí se encontró una falta de uniformidad en la antibio-ticoterapia empírica, demostrado por el hecho de haber tenido 14 diferentes esquemas de antibióticos en 29 ca-sos de peritonitis. En cuanto a la concordancia entre el esquema antibiótico escogido y los gérmenes aislados, los hallazgos muestran que en el 50% de los casos, dicha concordancia no se dio, relacionándose esto con mayor mortalidad, igual a lo que han mostrado estudios previos. Desafortunadamente, no se pudo obtener un resultado contundente, dada la falta de aislamiento bacteriológico (por falta de toma de muestras) en 22% de los pacientes.

La mayor resistencia bacteriana se presentó en los pa-cientes con peritonitis posquirúrgica, lo cual está de acuerdo con los datos de estudios a nivel mundial, al igual que el tipo de gérmenes aislados, encontrando principalmente Pseudomonas areuginosa y Staphilo-coccus Aureus. (5, 6-23, 28-30)

Entre los 6 casos de peritonitis terciaria, 5 fallecieron, como lo descrito en relación a este tipo de peritonitis (26).

La mortalidad del 44% es alta en relación con el 30% que en el momento se encuentra reportado en la li-teratura mundial (7, 10, 20-28). Este hallazgo podría

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Artículo original

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Act. Col. Inten. 9 (01) 25 - 31, 2006

Artículo original

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*Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgica HospitalMilitar CentralBogotá, Colombia

Henry Oliveros R., MD. MSc*

RESUMEN

Para determinar el grado de concordancia en la medición de la base exceso proveniente de muestras arteriales y la base exceso provenien-te de muestras venosas en los pacientes críticos que son monitorizados con catéteres centrales, se realizó un estudio observacional descriptivo retrospectivo evaluándose 635 pacientes que fueron ingresados a la uni-dad de cuidados intensivos posquirúrgicos del Hospital Militar Central de Bogotá, Colombia. En todos los pacientes se registraron las variables demográficas, puntaje de severidad Apache II, cálculo de la base exceso arterial y venosa, para proceder a realizar un análisis de concordancia entre base exceso arterial y venosa con determinación del coeficiente de Lin y gráficos de Bland-Altman. Se encontró una elevada concordancia entre la mediciones venosas provenientes del catéter de presión venosa central y las mediciones arteriales de la base exceso en general para todos los rangos de pH con un coeficiente de Lin de 0,91, I.C. 95% (0,90 a 0,93) y unos límites de acuerdo entre -4,8 y 5,4 mEq/L. Conclusiones. La determinación de la base exceso en las muestras de sangre venosa provenientes de catéteres centrales se constituye en una metodología alterna suficientemente válida para la evaluación del estado ácido básico en los pacientes críticos que no precisan ser monitorizados con catéter de arteria pulmonar sobre todo en los rangos de pH de acidosis y rango normal.

Palabras clave

Equilibrio ácido básico, métodos, concordancia.

SUMMARY

To determine the agreement between arterial excess base and venous in critic patients observed with venous central pressu-re catheter. Retrospective descriptive observational study in Post surgical Unit of the Central Military Hospital. Bogotá-Colombia; 635 patients who were entered to intensive post surgical care unit. Measurement. Demographic variables, Apa-che II severity score, arterial and venous excess base calculus, arterial and venous excess base agreement with Lin coefficient and Bland-Altman graphics. It was found a high concordance between venous measures coming from venous central pressure catheter and the excess base arterial measures in general for all pH ranges with a Lin coefficient of 0.91 IC. 95% (0.90 to 0.93) and some limits between -4.8 to 5.4 mEq/L. Conclusions: The excess base determination in the venous blood samples coming from central catheters is an alter mythology sufficiently valid to evaluate acid-base in critical patients who are not required to be observed with pulmonary arterial catheter.

Key words

Acid-Base Equilibrium, methods, agreement.

Concordancia entre la base exceso arterial yvenosa, en los pacientes críticamente enfermos

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Artículo original

INTRODUCCIÓN

La toma simultánea de gases arteriales y venosos permite realizar una evaluación de la entrega y el consumo de oxí-geno en los pacientes críticamente enfermos que poseen un catéter de arteria pulmonar. Al mismo tiempo se mide el gasto cardíaco; estos cálculos se ven limitados en los pacientes que no son monitorizados con catéter de arteria pulmonar y quedaría sujeta a los cálculos derivados de la ecuación de FICK (1, 2) donde una de las grandes incon-sistencias es asumir el consumo de oxígeno, para llegar al cálculo del gasto cardíaco.

A pesar de estas limitaciones en la validez de los cál-culos extraídos por la ecuación de Fick, se siguen tomando sistemáticamente muestras simultáneas de gases arteriales y venosos en pacientes que sólo dis-ponen de catéteres de presión venosa central, de esta manera su utilidad quedaría relegada a la evaluación del equilibrio ácido básico.

Desde la introducción de la oximetría de pulso, se han realizado múltiples estudios en los cuales se demuestra la alta concordancia con la saturación arterial de oxíge-no de los gases arteriales (3-5); existen también trabajos que han evaluado el acuerdo entre las mediciones del pH y HCO3 provenientes de muestras venosas como arteriales en pacientes diabéticos en el servicio de ur-gencias y en pacientes con insuficiencia respiratoria, las diferencias encontradas en las dos muestras fueron consideradas como no significativas desde el punto de vista clínico, sin aclarar cuáles serían los valores que se esperaría considerar no significativos (6, 7).

De gran utilidad resulta medir la concordancia existente en la evaluación del estado ácido básico en términos de la base exceso entre las muestras venosas provenientes de catéteres centrales y las muestras provenientes de sangre arterial, para de esta manera determinar el grado de acuerdo de las dos mediciones.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo con el fin de establecer la concordancia entre el cálculo de la

base exceso venosa y la base exceso arterial en los pa-cientes críticamente enfermos que son monitorizados con catéter de presión venosa central.

Para el cálculo del tamaño de muestra se proyectó determi-nar diferencias en los promedios de base exceso tanto ve-nosa como arterial en 1 mEq/L; la variabilidad se asignó de acuerdo a un estudio previo, con una desviación estándar de 6 mEq/L, un poder del 80% y un nivel de significancia del 0,05 con lo cual se obtuvo un tamaño de muestra necesario de 565 pacientes. Se extrajo la información de una base de datos de los pacientes ingresados a la Unidad Posquirúrgica del Hospital Militar durante el período comprendido entre enero de 2002 y junio de 2004; en total, 635 pacientes a los cuales se les realizaron 2520 tomas simultáneas de gases arteriales y venosos, sin embargo, sólo se tuvo en cuenta la primera toma de gases realizada a cada uno de los pacien-tes. Se analizaron variables como edad, género, severidad de acuerdo a Apache II, y el grupo de patología al cual perte-necían, (patología médica, quirúrgica o de trauma), adicio-nalmente se determinó la mortalidad.

Se procedió a realizar un análisis descriptivo de las prin-cipales variables, se determinaron los valores promedios para las variables que evalúan el estado ácido básico para el grupo de pacientes que sobrevivieron y que fallecieron, determinándose las diferencias entre los dos grupos.

Se analizó el grado de concordancia existente entre la base exceso venosa y arterial para lo cual se usaron los coeficien-tes de concordancia de Lin.

Los pacientes fueron estratificados en tres grupos de acuerdo al valor de pH acidosis rango normal y alcalo-sis con el fin de examinar diferencias en los coeficientes de concordancia que pudieran estar siendo producidas por el rango del estado ácido básico. Para la población en general, al igual que para cada uno de los estratos de acuerdo al pH, se realizaron las gráficas de Bland y Alt-man para determinar los promedios de las diferencias de las dos mediciones, al igual que los límites de acuerdo.

Los cálculos de base exceso venosa y arterial se ob-tuvieron a partir de la ecuación descrita por Siggaard Andersen (8):

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Concordancia entre la base exceso arterial y venosa, en los pacientes críticamente enfermos


Donde la base exceso determina la cantidad de ion hidrógeno titulable que se debe agregar al líquido ex-tracelular para obtener un pH de 7,4 mientras se equi-libran el CO2 a 40 mm Hg.

La depuración de la información se realizó a partir de las bases de datos construidas en Visual fox pro 7.0, las cuales se manejan para la captura de la información de la historia clínica de los pacientes críticos ingresados a la unidad de cuidados intensivos, al igual que se proce-san de manera rutinaria los cálculos hemodinámicos, índices de oxigenación y de estado ácido básico diario.

Para el análisis estadístico y la producción de las gráfi-cas se utilizó el paquete estadístico Stata 8.0.

RESULTADOS

De 680 pacientes ingresados de manera secuencial, 635 fue-ron monitorizados con catéter de presión venosa central al momento del ingreso a UCI. Se realizaron 2520 tomas simultáneas; 94 pacientes fallecieron durante su estancia en UCI, esto es el 14,8 %. En la tabla 1 se observan los pro-medios de edad, Apache II y la distribución por patología, como corresponde a una unidad posquirúrgica el 83 % se encuentra entre patología quirúrgica y de trauma.

Característica Media +/- (d. s)EdadApache IIEstancia

50,513,27,9

(22,8)(6,3)(9,1)

Femenino No (%)QuirúrgicoTraumaMédicos

189389138108

(30 %)(61,3%)(22%)(17%)

El número de tomas de gases tanto arteriales como venosos de los 635 pacientes fue de 10.033, muestras con un mínimo de 1 y un máximo de 80 por cada paciente durante su hospitalización en UCI.

Tabla 1. Características generales de 635 pacientes

Variable Vivos (n = 541) (x±d) Muertos (n = 94) (x±d) P

pH arterial 7.395 (0,078) 7.300 (0,143) <0,001

pH venoso 7.348 (0,080) 7.257 (0,149) <0,001

PCO2 arterial (mm de Hg) 32.8 (6,3) 33.1 (9,1) 0,665

PCO2 venosa (mm de Hg) 38.2 (6.9) 38.6 (9,2) 0,883

HCO3 arterial (mEq/L) 20.37 (4,1) 17.1 (5,8) <0,001

HCO3 venoso (mEq/L) 21.29 (4,2) 17.5 (5,2) <0,001

BE arterial (mEq/L) -4.14 (5,4) -9.77 (8,5) <0,001

BE venosa (mEq/L) -4.38 (5,6) -10.38 (8,1) <0,001

Cuando se analizaron las variables que evalúan el esta-do ácido básico tanto en las muestras venosas centrales como arteriales, se encontró que estuvieron asociadas a la mortalidad, el pH, el bicarbonato y la base exce-so, encontrándose diferencias significativas entre los valores promedios para el grupo de pacientes que so-brevivieron comparados con el grupo de pacientes que fallecieron como se observa en la tabla 2. Es impor-tante anotar que la diferencia entre los promedios para los valores de la base exceso arterial y venoso entre los pacientes vivos y muertos fue de 5,6 y 5,9 mEq/L res-pectivamente; éste, por consiguiente, sería el valor en

Tabla 2. Comparación de los valores promedios de la variables que evalúan el estado ácido básico en los pacientes vivos y muertos

HCO3: bicarbonatoBE: Base exceso

BE = (HCO3) − 24, 4 + (2, 3*[Hb] + 7, 7) * (pH − 7, 4) * (1 − 0, 023 * [Hb])

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Artículo original

la base exceso a considerar como clínicamente signifi-cativo, por encima del cual encontrar una discrepancia entre los dos métodos sería inaceptable.

Como se puede observar en la tabla 2, las diferencias entre los promedios de la base exceso arterial en so-brevivientes y no sobrevivientes fue de 5,63 mEq/L y entre la base exceso venosa en sobrevivientes y no sobrevivientes fue de 6 mEq/L; estas diferencias nos sitúan en los valores que son clínicamente significati-vos de base exceso, que diferencian a los sobrevivien-tes y no sobrevivientes.

CORRELACIÓN Y CONCORDANCIA

El gráfico de dispersión de nube de puntos de la figu-ra 1, muestra cómo los valores de base exceso arterial y venoso se distribuyen formando una línea recta, de magnitud positiva, con un coeficiente de correlación de Pearson r = 0,92 indicando una fuerte correlación entre estas dos mediciones.

Teniendo en cuenta que el coeficiente de correlación nos está informando cómo varía una medición en función de la otra y no informa el grado de acuerdo existente entre las dos mediciones (9), a continuación se procedió a realizar los cálculos del coeficiente de Lin (10), obteniéndose una elevada concordancia con un valor rho = 0,91 I.C 95% (0,90 a 0,93) entre las dos mediciones; adicionalmente se

realizaron las gráficas de Bland-Altman y determinación de los límites de acuerdo. (Figura 2 y tabla 3).

En cuanto a los gráficos de Bland-Altman se exploró el grado de concordancia para la población en gene-ral obteniéndose unos límites de acuerdo entre -4,8 y 5,4 mEq/L lo cual representa dos desviaciones es-tándar alrededor de la puntuación promedio de las diferencias entre las dos mediciones. En la figura 2 se observan los gráficos de Bland-Altman también para los diferentes rangos de pH estratificándose en tres grupos: Pacientes con acidemia, rango normal y al-calemia; de acuerdo con los resultados se obtuvo una menor concordancia en el rango en que los pacientes presentaban una alcalosis metabólica.

Tabla 3. Análisis de concordancia entre la base exceso arterial y venosa, estratificados por diferentes rangos de pH en 635 pacientes críticos con monitoría de PVC.

Rango de pH N Concordancia rho I.C (95%) Promedio diferencia (d) Límites de acuerdo (d±2DS)

Todos 635 0,91 (0,90 a 0,93) 0,29 (2,6) -4,8 a 5,4

pH menor 7,35 172 0,90 (0,87 a 0,93) 0,34 (2,6) -4,9 a 5,6

pH entre 7,35 y 7,45 331 0,81 (0,77 a 0,84) 0,24 (2,6) -4,8 a 5,3

pH mayor de 7,45 132 0,71 (0,63 a 0,80) 0,34 (2,7) -5,0 a 5,7

(d±2s): Desviación estándar de las diferenciasI.C (95%): Intervalo de confianza del 95 % (ds): Desviación estándar.

Gráfica 1. Dispersión de los valores de base exceso arterial y venoso en 635 pacientes.

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Cuando se compararon los dos grupos sobrevivien-tes y no sobrevivientes en relación a las variables que evalúan el estado ácido básico en las muestras de gases venosos y arteriales se encontraron diferen-cias significativas en los valores promedios tanto del pH, bicarbonato y base exceso; estas diferencias se tuvieron en cuenta para encontrar la significancia clí-nica, es decir, el valor promedio que hace la diferencia entre vivir o morir. Al comparar cada una de estas variables en relación a la procedencia de las muestras arterial y venosa no se encontraron diferencias sig-nificativas en los promedios, particularmente para la

DISCUSIÓN

Anualmente en nuestra unidad se toman unas 13.000 muestras de gases sanguíneos, las cuales provienen de la toma rutinaria de sangre arterial y venosa. Por otra parte existe una disminución en la utilización del caté-ter de arteria pulmonar, utilizándose en la actualidad en el 18 % de los pacientes que son manejados en nuestra unidad, lo cual deja un 82 % de pacientes que sólo son monitorizados con un catéter central y en los cuales la toma de gases arteriales simultáneamente no siempre es justificada.

Gráfica 2. Gráficos de Bland-Altman para las mediciones de la base exceso venosa y arterial en 635 pacientes críticos. Estratifi-cación por rango de pH.

Se observa en el cuadro superior izquierdo el gráfico de Bland-Altman para las mediciones de los 635 pacientes; en los restantes tres gráfi-cos se ha realizado la estratificación de acuerdo a los diferentes rangos de pH (menor de 7,35; entre 7,35 y 7,45 y mayor de 7,45).

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Artículo original

base exceso se obtuvo una diferencia para el grupo de los sobrevivientes de 0,24 mEq/L y para el grupo de no sobrevivientes de 0,61 mEq/L, sin que esto nos autorice a concluir que las dos mediciones se pueden intercambiar.

Adicionalmente se pudo constatar una fuerte corre-lación positiva entre la base exceso arterial y venosa al obtenerse un coeficiente de correlación de Pearson de 0,91; sin embargo, el concepto de correlación no se debe extrapolar al de concordancia, puesto que nos informa cómo varía una medición en función de la otra y es claro que lo que se busca encontrar es el grado de acuerdo que hay entre observadores o méto-dos en cuanto a una medición o variable se refiere, de esta manera se puede determinar cómo los resultados obtenidos por dos métodos de evaluación guardan una consistencia en cuanto a los valores de medición que efectúan; si estos tratan de igual manera los casos similares, y si se podrán tomar como métodos equiva-lentes y considerarlos opciones alternativas.

Para evaluar la concordancia existen diferentes posi-bilidades correctas para el cálculo del grado de acuer-do, algunas gráficas como las descritas por Bland-Al-tman (9, 11), ellos describen un método bastante sen-cillo para evaluar la concordancia de dos métodos de medida, éste consiste en representar gráficamente la diferencia de cada pareja de valores observados fren-te a su valor medio, definen unos límites de acuerdo combinando la media y la desviación estándar de las diferencias. Este tipo de gráfico permite una iden-tificación de las diferencias extremas, así como una valoración de la tendencia mediante un análisis de regresión lineal; la ventaja de este método es que es de fácil interpretación por personas con conocimien-tos básicos en estadística y permite una valoración de la significación clínica de los resultados obtenidos, es por esta razón que en las investigaciones de tipo médico donde se requiere evaluar el grado de con-cordancia entre dos observadores su uso es mucho más frecuente que cualquier otro método que sirva para tales fines. Sin embargo, su principal desventaja es que la estimación del grado de acuerdo observado sigue siendo totalmente subjetiva.

Otra medida igualmente útil cuando se trata de varia-bles continuas, pero menos conocida que la anterior, es el coeficiente de Lin (10) quien introduce un coefi-ciente diseñado para calcular el grado en que observa-ciones diferentes son similares en posición relativa y absoluta. Sus límites se encuentran entre -1 y 1, donde -1 refleja una perfecta concordancia negativa, es decir que las clasificaciones hechas por los diferentes méto-dos o evaluadores son totalmente contrarias, mientras que si el coeficiente es igual a 1 se refleja un total acuerdo; el 0 indica que no hay acuerdo.

En el presente estudio los dos métodos utilizados cualifican adecuadamente la concordancia entre las mediciones arteriales y venosas de la base exceso, el elevado coeficiente de Lin obtenido nos autoriza para intercambiar la medición de la base exceso provenien-te de una muestra venosa central por las muestras provenientes de gases arteriales.

El valor promedio de las diferencias entre la base ex-ceso arterial y venosa obtenido mediante las gráficas Bland-Altman de 0,29 mEq/L para la población to-tal, nos muestra una magnitud sumamente pequeña cuando se compara con los valores obtenidos de las diferencias de los promedios de la base exceso arterial y venosa en sobrevivientes y no sobrevivientes (5,6 mEq/L y 6 mEq/L respectivamente).Por tanto, la información que generan los gases veno-sos provenientes de un catéter central, aportan sufi-ciente información acerca del equilibrio ácido básico en los pacientes críticamente enfermos, sin tener que recurrir a la toma de gases arteriales los cuales au-mentan los costos y complicaciones derivadas de la canalización arterial y múltiples punciones.


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3131



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AMAREY NOVAMEDICAL

Act. Col. Inten. 9 (01) 33 - 42, 2006

Artículo original

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* Residentes de Medicina crítica FUCS [email protected]** Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Hospital de San José.Jefe del programa de medicina crítica FUCS.

César Orlando Enciso Olivera, MD* Kennedy Arturo Guerra Urrego, MD*,Mario Gómez Duque MD, FCCM** Efraín Meneses Góngora MD, MAS***

RESUMEN

Se ejecutó un estudio descriptivo retrospectivo, el cual evaluó el costo generado por la atención de los pacientes en una unidad de cuidados intensivos de tipo mixto en un hospital universitario. El objetivo fue establecer de la manera más detallada posible cada uno de los recursos consumidos tomando la perspectiva de pres-tador de servicios.

Se evaluó la historia clínica de todos los pacientes atendidos du-rante un año comprendido entre el 1 de octubre de 2003 y el 31 de octubre de 2004, asignándolos de acuerdo al diagnóstico primario que justificó el ingreso a la unidad en 5 grupos que denominamos grupos de diagnóstico relacionado de la siguiente manera:

1. Cardiovasculares médicos. 2. Cardiovasculares quirúrgicos. 3. Sepsis de manejo médico. 4. Sepsis de manejo quirúrgico. 5. Trauma.

Se determinó el consumo de recursos a partir de la factura de venta pero el valor aplicado corresponde al precio de compra del insumo.

Se incluyeron 190 pacientes de los cuales no fue posible completar la información financiera en 43, por lo que finalmente, el tamaño de la muestra fue de 147 pacientes.

En nuestro estudio el mayor consumo de recursos se encontró en los pacientes que ingresaron por sepsis y en todos los grupos los recursos que tuvieron mayor peso fueron el pago del recurso humano y en segunda instancia la nutrición, comportamiento que sigue la misma tendencia descrita en artículos escritos en países con mayor desarrollo tecnológico, a pesar de las diferencias claras en los sistemas de atención en salud.

Conclusión

La distribución de los componentes de costos de atención en la Unidad de Cuidado Intensivo analizada, concuerda con otros estudios extran-jeros. El desarrollo en los sistemas de información y el conocimiento del costo detallado en las unidades de cuidado intensivo constituyen una herramienta indispensable para la toma de decisiones.

Palabras clave

Costo, cuidado intensivo, recursos, tratamiento, distribución, contención de costos, inversión en salud.

Caracterización de los costos de atención en laUnidad de Cuidado Intensivo de un HospitalUniversitario de Bogotá

*** Jefe de la Oficina de calidad y Auditoría médica Hospital de San José.

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Artículo original

El consumo de elementos altamente especializados aunado al hecho de que éstos se requieran de manera permanente, así no se vayan a emplear en el momento, hacen que las unidades de cuidados intensivos sean centros catalogados como de alto costo. Por esta ra-zón, en cada una de las partes del sistema de salud y desde una perspectiva propia se ha despertado un gran interés en investigar cómo controlar el gasto generado por la atención de los pacientes críticos.

La hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, UCI, corresponde a 10 % del total de hospitalizaciones en Norteamérica. Este porcentaje de la estancia mues-tra gran desproporción cuando al evaluar el costo se encuentra que representa alrededor de 30 % del total del monto generado por la atención de todas las causas de hospitalización (1, 2) y que a manera de ejemplo, en 1984 alcanzó una magnitud equivalente al 1 % del producto interno bruto en Norteamérica (1, 2).

Este fenómeno ha llevado a considerar si es justificable la inversión de estas fuertes sumas de dinero en la atención de unos pocos pacientes cuyas patologías no siempre han podido ser atendidas con un resultado satisfactorio (3).

Sin embargo, de manera independiente del beneficio que el cuidado intensivo tenga en la calidad de vida de quienes egresan de las unidades, esta disciplina si-gue una tendencia creciente durante los últimos años y forma parte de los adelantos que han favorecido el desarrollo en otras áreas como la cirugía; con el cuidado postoperatorio de pacientes sometidos a procedimientos mayores que antes sucumbían en las siguientes horas de la intervención o por permitir que los enfermos mas críticos puedan ser estabilizados para luego ser sometidos a procedimientos que cons-tituyan la terapia definitiva (4).

El crecimiento se ve representado, cuando se analiza el comportamiento que ha tenido el cuidado intensivo en los Estados Unidos, donde en 1991 la Asociación Americana de Hospitales informó un número aproxi-mado de 2876 UCI, con un total de 32.850 camas y en 1997 el número de unidades no coronarias ya había llegado a 5.979, con 72.500 camas; lo anterior

implica aumentos equivalentes a 51,9% y 54,7% res-pectivamente. Este fenómeno por obvias razones ha magnificado el costo pero no de la manera proporcio-nal que se supondría sino con un valor muy superior determinado por la aplicación de nuevas tecnologías cada vez más costosas (7, 8).

En otras palabras, a pesar de un beneficio no tan claro en todos los grupos de pacientes, las unidades de te-rapia intensiva tienen un espacio cada vez más amplio en la medicina actual y se hace necesaria de manera urgente la aplicación de estrategias de control de cos-tos en las mismas (5).

Como una primera aproximación que facilite la ubicación en el tema, discriminamos los tipos de análisis de costos que pueden realizarse en los siguientes tres grupos (6):

1. Análisis de costo efectividad. En este tipo de es-tudios lo que se busca es comparar una opción que se emplea de manera frecuente (opción de base) con una opción alternativa y determinar la magnitud del cambio producido sobre los cos-tos.

2. Análisis de identificación o variación de costos. En este tipo de estudios se describe el compor-tamiento del costo en un periodo de tiempo sin relacionarlo con el desenlace ni realizar compara-ción entre terapias.

3. El tercer tipo de trabajos corresponden a los es-tudios de costo beneficio. El análisis de un costo generado por una intervención con respecto al beneficio obtenido en un desenlace determinado. En general son estudios con un mayor grado de dificultad, puesto que la medición del beneficio se basa en escalas más complejas como son los años de vida potencialmente perdidos, los años de vida saludable, la calidad de vida, etc.

Otro aspecto a tener en cuenta en los análisis de cos-to es la perspectiva desde la cual se realizan. En este punto es obvia la diferencia entre cada una de las par-tes que participan en la atención de un paciente, quie-nes de acuerdo con la visión que tienen del problema pueden tener un interés diferente e incluso opuesto.

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Caracterización de los costos de atención en la Unidad de Cuidado Intensivo de un Hospital Universitario de Bogotá


Se pudiera considerar de acuerdo a esta situación que en un sistema de salud aparece una interrelación entre cuatro actores (6, 12): Un paciente, quien debe cons-tituir el centro de atención, un proveedor del servicio quien en la ejecución de su labor genera un costo que es variable, cuantificable y susceptible de ser relacio-nado con los resultados obtenidos como un indicador de eficiencia, un pagador que de acuerdo al tipo de vinculación del paciente puede ser un intermediario entre los estamentos gubernamentales y el proveedor o puede ser una empresa de carácter privado o en ma-nera cada vez menos frecuente el mismo paciente y finalmente el Estado que asume el papel de regulador de las interrelaciones planteadas.

Es evidente, de acuerdo con esta estructura, que los ob-jetivos, los indicadores y los intereses de cada una de las partes son diferentes resumiendo su interacción así: un paciente o grupo de pacientes que requieren un servicio cuyo interés principal es reestablecer su salud, un pro-veedor de servicios que tiene por finalidad optimizar sus recursos para lograr cada día una mejor atención a un menor costo lo cual dentro de la estructura lo posiciona-ría ventajosamente en el mercado y un pagador que tiene un interés primordial en cubrir con la mínima cantidad de recursos la mayor población posible.

Como lo expusimos anteriormente, existe la probabili-dad de que este pagador corresponda al mismo paciente, caso en el cual sus intereses serán dobles tratando de obtener el mayor beneficio con el menor costo posible.

La perspectiva que se tome como directriz del trabajo es muy importante dado que el valor que se utiliza como costo varía de acuerdo con ella (6). Así, para el proveedor de servicios el costo de producción es el valor más importante y sus estrategias buscan redu-cirlo para lograr un mayor margen de ganancia y para el pagador el costo de compra del servicio se consti-tuiría en el punto más significativo pues de manera comparativa puede determinar cuáles proveedores le muestran mejores indicadores de eficiencia.

En lo referente al costo de atención por paciente las conclusiones son muy variables, determinadas por las

diferencias inherentes al tipo de pacientes, sus diag-nósticos y las creencias, actitudes y prácticas de cada grupo de cuidado intensivo.

Noseworthy, en Canadá (1), evaluó de manera pros-pectiva en una unidad de tipo mixto, el costo de aten-ción de 690 pacientes y encontró un promedio de C$ 1508 (± 475) por cada uno de ellos. Dentro de este grupo se realizó una técnica de microcosteo llegando a discriminar los minutos de atención por cada uno de los miembros del grupo de cuidado intensivo, exclu-yendo de su población los postoperatorios de cirugía mayor no complicada que sólo requerían monitoreo. El costo por estancia fue de C$ 7520 (± 11606) y no se encontró una relación entre el costo y la edad o la severidad expresada por medio del Apache II.

El impacto de un entorno distinto en el desarrollo de un estudio de costos puede verse reflejado en la magnitud de la diferencia en los resultados de un trabajo similar desarro-llado por Chirag P. (13) quien con una metodología compa-rable evaluó el costo de una unidad de cuidados intensivos en la India. Encontró que el valor promedio por paciente era de 57 dólares por día que corresponde apenas al 3,78% del valor en el estudio de Noseworthy. Las conclusiones pueden ofrecer alguna dificultad por las diferencias en los grupos de pacientes si se tiene en cuenta que el hospital de Bombay en donde se realizó el estudio es un centro de atención neurológica y neuroquirúrgica con una tendencia a mayor mortalidad con respecto a otras poblaciones de cuidado intensivo, sin embargo, los autores relacionan esta mortalidad de 36% en su grupo de pacientes contra los reportados como mortalidad en los Estados Unidos que no sobrepasa el 25%, con la limitación de recursos tec-nológicos y humanos y se cita como ejemplo el número de pacientes atendidos por enfermera que correspondía al doble del asignado en Estados Unidos.

A pesar de que muchos sesgos pueden acompañar estas comparaciones la diferencia de inversión per cápita entre los Estados Unidos y países en vía de de-sarrollo como el nuestro, sí es muy significativo. Este fenómeno ocasiona una gran dificultad en la aplica-ción de las conclusiones de la mayor parte de trabajos de costos en nuestro entorno.

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Para finalizar, consideramos que es importante evaluar las principales causas de error en los trabajos de costo luego de encontrar en la literatura el análisis que con res-pecto al tema desarrolló, en 1995, Gyldmark et al (6).En este trabajo se practicó una búsqueda de los artícu-los escritos en el idioma inglés que analizaran el costo en pacientes adultos críticos, y que describieran en de-talle la metodología de aproximación a los costos.

Después de evaluar los diferentes estudios, se descri-bieron como las principales causas de error:1. La no discriminación en los trabajos, del costo de la

UCI de manera independiente con el costo después del egreso. Esto queda representado en el rango que se establece en el promedio de costo por paciente que osciló entre 1.783 y 46.835 dólares.

2. Falta de definición del valor que fue considerado como costo. Anteriormente se expuso este tópi-co cuando se describió la importancia de la pers-pectiva a partir de la cual se elabora el estudio.

3. El cálculo del costo por paciente basado en el costo total en un período, dividido por el número de pa-cientes atendidos. Este método se describió como una forma de aproximar el costo desde la perspec-tiva gubernamental en busca de realizar una asigna-ción gruesa del recurso, pero en el caso de un área específica como el cuidado crítico se pierde el rigor metodológico dado que la diversidad en patologías y la diferencia en el valor de la terapia no permite utilizar una aproximación tan general al costo.

4. Falta de la descripción de la metodología con la cual se recogió la información, sugiere la descrip-ción puntual de la ubicación temporal del trabajo y el sistema empleado en la recolección, es decir si se tomó sobre las facturas de venta, los cargos en un sistema de información, etc.

5. Promediar el costo dividiendo su monto total por los días de estancia. Sin tener en cuenta que de acuerdo con la gravedad de la enfermedad y la respuesta a la terapia, el costo puede variar a lo largo de los días sin seguir una tendencia unifor-me durante la hospitalización.

El análisis de este último trabajo permite determinar que el costo debe ser cuantificado de una manera

individual y no promediada especialmente cuando se evalúa el costo por día, resalta la importancia de determinar una perspectiva clara desde la cual se de-sarrollará el trabajo y de describir minuciosamente la metodología que se siguió en la recolección de la información. Todos estos datos se encuentran aplica-dos en la descripción metodológica (6, 12).

De acuerdo con esta descripción, el presente trabajo se ubica dentro de un análisis tanto de identificación como de variación del costo mediante una metodolo-gía descriptiva, retrospectiva y sin pretender comparar nuestros costos con un desenlace particular. No se ob-tuvo financiación por ninguna empresa farmacéutica ni hay intención de favorecer una práctica específica.

MATERIALES Y MÉTODOS

La unidad de cuidados intensivos en la cual se desa-rrolló el estudio, corresponde a una unidad de tipo mixto, en donde son atendidos pacientes adultos con patología médica o quirúrgica, dentro de un sistema semiabierto en el cual las decisiones son tomadas por el especialista en medicina crítica pero con la partici-pación del médico de la especialidad que hospitaliza el paciente. Consta de 10 camas dentro de un hospital de tipo universitario con 240 camas.

Se revisaron todas las historias clínicas correspondien-tes a la estancia en la unidad de cuidados intensivos de los pacientes atendidos durante el período compren-dido entre el 1 de octubre de 2003 y el 31 de octubre de 2004. La información obtenida fue consignada en una base de datos Microsoft ACCESS XP® en la cual se almacenó el conjunto de datos correspondiente a los costos y que posteriormente, por medio de con-sultas cruzadas se enlazó con la información clínica.

Una vez evaluada la historia clínica, los pacientes fue-ron asignados de acuerdo al diagnóstico principal de ingreso, a uno de 5 grupos que para el efecto se de-nominaron grupos de diagnóstico relacionado, GDR, con el fin de obtener unas categorías más homogéneas con respecto al tipo de recursos consumidos sin tener en cuenta en esta clasificación el puntaje de severidad

3737



a. Pacientes con una estancia inferior a 48 horas en la unidad.

b. Pacientes con patología oncológica incluyendo quienes ingresaron por neutropenia febril.

c. Pacientes en postoperatorio de cirugía electiva de una especialidad diferente a la cardiovascular que hubieran ingresado para extubación programada o monitoreo postoperatorio.

d. Pacientes quemados no infectados.e. Pacientes que fueron remitidos a otro centro. f. Pacientes con complicación de una enfermedad

inmunológica.g. Pacientes menores de 16 años.

Se excluyeron aquellos pacientes con estancia inferior a 48 horas con el fin de reflejar el costo de acuerdo al promedio de estancia en la unidad que corresponde a 3,4 días. Así mismo, los pacientes que se remitieron a otro centro no se tuvieron en cuenta dado que no se contó con información con respecto a la evolución y desenlace de su enfermedad.

Los demás criterios de exclusión corresponden a pato-logías de baja frecuencia en la unidad o a enfermedades que ameritan un análisis específico del costo como son las enfermedades hematológicas dentro de las cuales la causa mas frecuente de ingreso a la unidad es la neutro-penia febril con las implicaciones económicas que son conocidas en este grupo de pacientes.

Finalmente, todos los pacientes menores de 16 años fue-ron atendidos en la unidad pediátrica de la institución por lo cual no se encuentran en esta investigación.

Para la recolección de la información correspondiente al costo, se optó por la perspectiva del prestador del servicio de lo cual se deriva que el interés primordial es conocer el costo generado por el consumo de los recursos. Por esta razón, la información detallada se tomó de los ítems consignados en la factura emitida para la EAPB y el valor aplicado corresponde al valor del costo de adquisición del insumo el cual nos fue suministrado por el departamento de compras de la institución, en pesos colombianos.

que fue considerado entre las variables demográficas y calificado por medio del Apache II Acute Physiolo-gical And Chronic Health Evaluation II (11).

La clasificación por GDR que se empleó fue la siguiente:

1. Pacientes cardiovasculares en tratamiento médi-co. En este grupo se incluyeron todos los pacien-tes con una patología en el sistema cardiovascular que no requirieran ninguna intervención diferen-te a la farmacológica. Se encuentran agrupados aquí los pacientes con enfermedad coronaria, descompensación de falla cardíaca, arritmias y crisis hipertensivas que requirieron manejo por agudización de su patología en la UCI.

2. Pacientes cardiovasculares en tratamiento quirúr-gico. Incluye todos los pacientes que habían sido sometidos a un procedimiento electivo o de emer-gencia en el sistema cardiovascular por parte de cirugía cardiovascular o vascular periférica. Dentro de este grupo también se incluyeron los pacientes que hubieran sido sometidos a procedimientos por hemodinamia como angioplastia con o sin stent y la implantación de marcapasos definitivos.

3. Pacientes con sepsis de tratamiento médico. To-dos los pacientes que tuvieran un diagnóstico de infección como causa de ingreso a la unidad y que como parte de su tratamiento no requirieron desbridamiento o drenaje.

4. Pacientes con sepsis de manejo quirúrgico. Corres-ponde al grupo de pacientes que ingresan con un diagnóstico primario de infección pero que requi-rieron, como parte del tratamiento, ser interveni-dos quirúrgicamente para drenaje o desbridamien-to además del tratamiento antimicrobiano.

5. Pacientes con diagnóstico de trauma. Se asigna-ron a este grupo los pacientes que ingresan a la unidad con una patología traumática como diag-nóstico principal. Se incluyeron en este grupo el trauma craneoencefálico dado que no se obtuvo un número suficiente de pacientes que permitiera el análisis específico en este tipo de pacientes.

Se excluyeron de la selección a los siguientes grupos de pacientes:

3838

Artículo original

Con respecto al costo por el talento humano, inicial-mente se planteó la opción de utilizar el puntaje de intervención representado por el Therapeutic Index Score Survey (TISS) 28, pero los datos, de acuerdo con los minutos consumidos según esta aplicación, representados en pesos, no corresponden al valor real que se empleó en el recurso humano. Por este moti-vo se ajustó el valor aportado por el personal toman-do como parámetros el porcentaje de ocupación y el número de pacientes atendidos mensualmente, y se tuvo en cuenta que la unidad de cuidados intensivos cuenta con una planta fija de auxiliares de enferme-ría, enfermeras licenciadas, médicos, nutricionista y terapeuta respiratoria que, independiente del número de pacientes hospitalizados se encuentra asignado de manera permanente y genera un costo fijo cuyo valor por paciente puede variar de acuerdo al número de pacientes atendidos. La fórmula utilizada fue la divi-sión del costo total por el porcentaje de ocupación teniendo en cuenta que este rubro está asignado a una ocupación del 100 % y posteriormente dividir el va-lor obtenido entre el número de personas atendidas durante ese mes. Esta última cifra se consideró como el valor corregido por paciente según la ocupación y con este dato se calculó el valor por paciente durante el mes evaluado. Para la asignación por día, el valor correspondiente al paciente se dividió por el número de días de su atención e incluyó en el rubro de perso-nal. Las ecuaciones empleadas fueron las siguientes:

COSTO CORREGIDO POR OCUPACIÓN

Todos los valores se expresaron en pesos corrientes de 2004 y su costo fue corregido si se modificaba su precio durante el mes en que se realizó la compra. Los datos ob-tenidos fueron llevados a las tablas por medio de la aplica-ción diseñada en Microsoft ACCESS XP ®, para tal fin.

ANÁLISIS DE LOS DATOS

Las variables primarias como la edad, el puntaje de Apache II en las primeras 24 horas, la estancia en la unidad y el desenlace se representan como la mediana y la desviación estándar SD. En el análisis del costo se presenta la media aritmética y los límites mínimo y máximo de la serie expresando en porcentaje la parti-cipación de cada uno de los grupos con respecto a la totalidad de la muestra.

RESULTADOS

Se seleccionó un total de 190 pacientes de acuerdo con los criterios establecidos. De estos no fue posible obte-ner la información completa de 43 pacientes que habían sido asignados de la siguiente manera: al grupo 1: 4 pa-cientes, al grupo 2: 10 pacientes, al grupo 3: 13 pacientes y 8 pacientes de los asignados a los grupos 4 y 5.

Mujeres Hombres % Participación por grupo Medianade la edad

Límiteinferior

Límitesuperior

Grupo 1 8 19 18,37 62 39 91

Grupo 2 12 24 24,49 56,5 33 87

Grupo 3 8 9 11,56 54 16 92

Grupo 4 25 14 26,53 60 23 85

Grupo 5 7 21 19,05 42 21 78

Total 60 87 100 55

Fuente: Análisis de datos.

Tabla 1. Características demográficas de la población

3939



Estos pacientes se excluyeron de la muestra quedan-do la población de estudio conformada por 147 indi-viduos cuya distribución por grupos se presentó así:

El mayor número de pacientes se encuentra en los grupos quirúrgicos, lo cual representa la estadística general de la unidad. La distribución de la edad no difiere de las características epidemiológicas descritas en la literatura con predominio de la enfermedad co-ronaria en pacientes de sexo masculino y mayores de 55 años y con el grupo más joven en los pacientes que ingresaron por patología traumática.

El promedio de estancia por grupos no mostró un dis-tanciamiento notorio con respecto del promedio general de estancia en la UCI (3, 4 días). En el Grupo I se pre-sentó un aumento del intervalo de la desviación estándar derivado de la prolongada estancia de uno de sus pacien-tes, quien ingresó por una patología cardiovascular mé-dica correspondiente a un bloqueo auriculoventricular con un evento isquémico miocárdico complicado con disfunción ventricular durante su estancia en la unidad.

Tabla 2. Características de la estancia (en días)

Mediana de estancia

Límiteinferior

Límitesuperior

Grupo 1 4 3 73

Grupo 2 4 3 47

Grupo 3 4 3 8

Grupo 4 4 3 23

Grupo 5 4 3 23


En relación con las condiciones clínicas de la población de interés, como se mencionó, se utilizó el puntaje Apa-che II (11), determinado dentro de las primeras 24 horas de estancia de cada paciente. En la unidad, esta escala es realizada en todos los pacientes de manera diaria con fines de establecer parámetros de comparación, por lo cual, incluso los pacientes en los grupos de enfermedad coronaria tienen asignado un puntaje sin que en esta pa-tología haya sido validado como herramienta de predic-ción de mortalidad. El resultado discriminado por gru-pos se presenta a continuación en la tabla 3.

Tabla 3. Resultados del Apache II por grupos

Fuente: análisis de datos.

Puntaje promedio Mediana Puntaje

mínimoPuntaje máximo

Grupo 1 14 12,5 0 30

Grupo 2 26,5 31 0 51

Grupo 3 23,1 22 0 52

Grupo 4 26,1 27 6 53

Grupo 5 18,7 15 6 44

Mortalidad (%)

Grupo 1 7,4

Grupo 2 22,2

Grupo 3 23,52

Grupo 4 25,64

Grupo 5 35,71


En la tabla 4 se presenta la distribución de la mortalidad en cada uno de los grupos, resaltando el predominio en los pacientes víctimas de trauma que como se observó en las características demográficas corresponde a la población más joven. Es de anotar que los datos de mortalidad no fueron objeto de correlación y constituyen información adicional para ampliar el contexto del estudio.

Tabla 4. Porcentaje de mortalidad

La evaluación del índice TISS 28, cuya aplicación original es la asignación del recurso humano de acuerdo al nú-mero de intervenciones y la complejidad de las mismas, mostró un valor más elevado en los pacientes quirúrgicos lo cual se encuentra relacionado con un mayor número de actividades en estos pacientes. Los valores obtenidos no fueron empleados como herramienta en el cálculo del valor del recurso humano como se planeó inicialmente por la diferencia significativa que se encontró al compa-rar los datos obtenidos al convertir en minutos y luego en pesos los puntos de TISS 28, con el valor real que se había generado por concepto de pago de personal. Los valores se exponen como información que permite eva-luar la gravedad de los pacientes. (Gráfica 1)

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Artículo original

Gráfica 1. Promedio de puntaje TISS 28 por grupo

Costo global Grupo

Participación % por Grupo

Costo promediopaciente

Costopaciente / día Mínimo Máximo

Grupo 1 $ 59.120.504,00 12,98 $ 2.189.648,30 $ 316.423,16 $ 846.976,00 $ 6.524.539,00

Grupo 2 $ 92.712.505,00 20,35 $ 2.575.347,36 $ 444.025,41 $ 887.732,00 $ 9.135.658,00

Grupo 3 $ 63.667.530,00 13,98 $ 3.745.148,82 $ 796.840,18 $ 1.505.097,00 $ 9.230.200,00

Grupo 4 $ 150.266.445,00 32,99 $ 3.852.985,77 $ 642.164,29 $1.312.844,00 $13.713.350,00

Grupo 5 $ 89.729.209,00 19,7 $ 3.204.614,61 $ 628.355,81 $1.123.931,00 $ 7.997.679,00

Total $ 455.496.193,00

Fuente: análisis de datos.

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5

Analgesia 0,13 0,42 0,11 0,28 0,30

Antibióticos 6,98 2,02 14,57 14,49 3,69

Anticoagulación 5,70 1,93 5,98 0,56 0,41

Cardiovascular 6,38 19,95 4,62 6,11 7,43Costohemoderivados

2,32 9,64 7,29 4,04 8,31

Costo nutrición 13,00 7,47 23,10 30,55 24,27Costo personal UCI

42,90 37,12 26,36 24,62 30,59

Digestivo 2,68 0,53 2,58 0,81 0,50

Endocrino 0,08 0,01 0,07 0,05 0,28

Insumos 5,02 4,73 3,30 5,12 4,30

Monitoreo 7,37 7,83 5,13 5,27 5,39

Sedación 4,69 4,46 3,56 3,73 9,74

Soluciones 2,55 3,74 3,21 4,27 4,71Soporte renal 0,19 0,16 0,13 0,12 0,07

Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

GDR Participación de recursos diagnósticosGrupo 1 7 %

Grupo 2 5,2 %

Grupo 3 16 %

Grupo 4 11,5 %

Grupo 5 11 %

El gran total arrojado por costo global de tratamientos administrados, incluyendo complementación diagnós-tica y terapéutica a la población de interés, en el perío-do de estudio, ascendió a $455.496.193,00 que deter-mina un valor promedio de atención por paciente de $3.098.613,00. En la tabla además, se puede observar la distribución del costo por paciente en cada uno de los grupos, así como las cifras que limitan este valor, denotando una leve ventaja en los pacientes que fueron atendidos por patologías de índole infecciosas.

Con respecto de la participación de cada componente de la atención se obtuvo una distribución que evidencia una mayor concentración del costo sobre dos ítems: el costo de Recursos Humanos y la complementación terapéutica representada por los costos derivados de la nutrición. Es de notar que el presente estudio concuer-da con resultados de trabajos extranjeros con respecto de la magnitud de participación del costo del perso-nal asistencial de la UCI. La tabla siguiente muestra la distribución detallada de la participación de cada ítem dentro de la composición global de costos por grupo.

Tabla 6. Distribución de los componentes de costos por grupo (%)

Tabla 5. Distribución de costos globales de atención


Tabla 7. Recursos diagnósticos.


4141



El costo generado por los recursos diagnósticos as-ciende a $53.493.850,00, que corresponde al 11,7 % del costo generado por las intervenciones terapéuti-cas cuando se analiza el comportamiento dentro de los grupos se encuentra que la relación entre la inver-sión en recursos diagnósticos con respecto al total del costo tuvo el siguiente comportamiento:

DISCUSIÓN

La magnitud del costo generado por la atención del paciente crítico se ve reflejada en el presente trabajo de una manera muy similar a las investigaciones que se han realizado en otros países (1, 17) tanto en el análisis de pacientes atendidos en unidades de tipo mixto con diversas enfermedades y en trabajos en-focados a patologías específicas como la sepsis (14), teniendo en cuenta que los datos demográficos no difieren significativamente de los reportados por es-tos autores.

Acerca de los datos proporcionados en el análisis de-mográfico, la distribución por grupos etáreos es con-gruente con la epidemiología de las enfermedades que se analizaron con predominio de la enfermedad coronaria en pacientes de sexo masculino por encima de los 55 años y del trauma en los pacientes más jó-venes, resaltando una mortalidad por encima del pro-medio de la unidad en este último grupo que amerita la realización de posteriores trabajos con un enfoque específico en la patología traumática que no son obje-to del presente estudio. En el análisis de los puntajes de severidad cabe anotar que el puntaje de Apache II informado corresponde al realizado a las 24 horas del ingreso a la unidad. Esta escala es realizada a diario en la UCI más con el fin de establecer parámetros de comparación que como predictor de mortalidad, por esta razón incluso los pacientes coronarios en quienes no se validó esta herramienta en el trabajo original del doctor Knaus tienen asignado el puntaje. En el análisis de la distribución del costo por grupo de diagnóstico, las enfermedades infecciosas que corres-ponden a los grupos 3 y 4 constituyen la patología que

genera el mayor consumo de recursos, tendencia que ha sido descrita en otros trabajos. Vale la pena aclarar que el tratamiento de la sepsis en la unidad ha sido orientado por guías que buscan obtener una reanima-ción temprana, con indicadores de la perfusión global por medio de la saturación venosa de oxígeno como meta hemodinámica de la reanimación y el drenaje del foco infeccioso como premisa fundamental del tra-tamiento. El análisis específico de la distribución de los recursos en este grupo llama la atención a un bajo rubro invertido en el grupo de antimicrobianos que se considera puede estar relacionado con las políticas de control de resistencia microbiana con la aplicación de terapia de escalamiento antibiótico y de control de la infección nosocomial. El análisis específico de esta correlación no ha sido objeto de este estudio.

Con respecto a la distribución del costo entre los di-ferentes tópicos que comprenden la atención, fue un hallazgo sorpresivo que pese a las diferencias entre los sistemas de salud de los países, la inversión en el recur-so humano corresponde al principal rubro en cuatro de los grupos de diagnóstico, estableciendo que la in-versión en el talento humano constituye un factor muy importante de desarrollo en la prestación de servicios.

El segundo tópico en importancia fue el soporte nutri-cional, el cual tiene incluso un valor superior al recurso humano en el grupo de pacientes con sepsis de manejo quirúrgico. Esta situación se ha considerado relacionada con las guías de nutrición temprana que se siguen en la unidad con un predominio del soporte por vía enteral siempre que sea posible. La diferencia en el grupo de sep-sis quirúrgica, en el cual el rubro de nutrición es superior a todos los demás elementos, la hemos relacionado con un inicio más tardío del soporte nutricional enteral por su condición clínica o postoperatoria, recibiendo soporte parenteral durante los primeros días de estancia en la uni-dad. El mayor costo de la nutrición parenteral ha sido es-tablecido en la mayorías de trabajos que comparan las dos rutas para soporte nutricional constituyendo la principal evidencia a favor de la vía enteral, sin que aún se tengan datos concluyentes con respecto al beneficio en morbili-dad y mortalidad a favor de alguna de las técnicas.

4242

Artículo original

El costo de la nutrición es además un factor de rele-vancia cuando se tiene en cuenta que la mayoría de productos nutracéuticos no se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud y que en algunas oca-siones son objeto de glosa por parte de las EAPB. Este factor debe ser analizado dentro de las políticas contractuales por el impacto financiero que puede te-ner desde la perspectiva del prestador de servicios.

Finalmente, la evaluación de la participación de los estudios diagnósticos dentro del total del costo, no superó en ninguno de los grupos el 16 %, relacio-nando este dato con el hecho de que se ha abolido el protocolo de solicitud de exámenes de rutina en la unidad y quedando a criterio del médico tratante ordenar las pruebas que considere pertinentes para el seguimiento de las condiciones clínicas del paciente, con la consideración que la solicitud de pruebas en busca de anormalidades sin soporte clínico sólo ofre-cen un sobrecosto en la atención del paciente crítico sin ninguna ventaja en la evolución.

CONCLUSIONES

A pesar de las diferencias en los sistemas de aten-ción de salud y de las políticas contractuales entre los países desarrollados y en vías de desarrollo como el nuestro, las patologías de origen infeccioso constitu-yen las enfermedades que consumen la mayor canti-dad de recursos. La inversión en el talento humano es el rubro más importante seguido en nuestro trabajo del soporte metabólico y nutricional.

Es imperativo el desarrollo de sistemas propios y cada vez más detallados de información que permitan una toma de decisiones orientada por parámetros objeti-vos con mayor probabilidad de éxito de las políticas contractuales y de asignación de recursos.


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Revisión de tema

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Act. Col. Inten. 9 (01) 43 - 52, 2006

*Jefe UCI Clínica Martha. Intensivista Clínica Carlos Hugo Estrada

Villavicencio, Meta.

Óscar Alberto López Acosta Anestesiólogo - Intensivista*

INTRODUCCIÓN

La endocarditis bacteriana es una enfermedad de baja frecuencia pero alta morbilidad y mortalidad. Aunque es rara, la endocarditis es una preocupación común en el diagnóstico diferencial de muchas situaciones clíni-cas que se presentan a diario, debido a que muchas de sus manifestaciones pueden imitar otras infeccio-nes sistémicas o estados inflamatorios y la detección tardía de dicha enfermedad deja secuelas y produce complicaciones sistémicas mayores.

La incidencia anual de endocarditis se está incremen-tando, con 20.000 a 30.000 nuevos casos por año.

Llegar a un diagnóstico etiológico es importante para instaurar el tratamiento antibiótico adecuado; pero en varias ocasiones, con dicho manejo, no es posible conseguir la recuperación del paciente y nos vemos enfrentados a tomar una decisión de tipo quirúrgico. Este caso no enseña además la importancia de un adecuado examen físico para llegar a un diagnóstico correcto y por ende al tratamiento de elección.

REPORTE DEL CASO

Paciente de género masculino de 35 años de edad, quien ingresó remitido de otra institución por cuadro de dolor

abdominal tipo cólico asociado con diarrea, fiebre y dis-nea progresiva y que estaba siendo manejado con anti-bióticos para una I.V.U; al examen físico se evidenciaba soplo sistólico en foco mitral y estertores diseminados en ambos campos pulmonares; con paraclínicos de in-gresó a UCI que evidenciaban leve hiperbilirrubinemia, hipoxemia y Rx de tórax compatible con edema pulmo-nar y cardiomegalia. Los hemocultivos fueron positivos para S. Aureus siendo necesario iniciar tratamiento anti-biótico. Se le realiza ecocardiograma transtorácico que mostró lesión a nivel de la valva anterior de la válvula mitral que se corroboró con un ecocardiograma transe-sofágico. (Vegetación gigante 3,2 x 1,2 cm)

Por el tipo de lesión y por persistencia del edema pul-monar es valorado por cirugía cardiovascular y le reali-zan reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica.

Con el tratamiento instaurado el paciente evoluciona de manera adecuada y 13 días después de la interven-ción quirúrgica es dado de alta de la Clínica.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

Historia

El progreso científico en el campo de la endocarditis durante la era osleriana (1880-1920) fue basado pre-dominantemente en experiencias personales y anec-dóticas y fue William Osler quien presentó la primera

Endocarditis bacteriana: Presentación de uncaso y revisión de la literatura

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Artículo original

síntesis acerca de la endocarditis. En 1905, Thomas Morder rutinariamente cultivó la sangre de sus pa-cientes con endocarditis en Londres. Posteriormen-te, un evento revolucionario en el tratamiento fue la introducción de los antibióticos, aunque los resulta-dos iniciales con penicilina, reportados por Chester Keefer en 1943, fueron desalentadores debido a dosis y duración inadecuadas, pero 5 años después la terapia antibiótica adecuada disminuyó la mortalidad de manera ostensible, aunque actualmente se están encontrando pa-tógenos resistentes a los antibióticos. El segundo evento revolucionario fue la introducción de la cirugía cardíaca en los años sesenta. Posteriormente, la introducción de la ecocardiografia ha llegado a ser un elemento esencial para el diagnóstico de la endocarditis. Actualmente mé-todos nuevos y mejorados para la detección de patóge-nos difíciles de cultivar o intracelulares que causan endo-carditis están siendo estudiados (1).

EPIDEMIOLOGÍA

Aunque la endocarditis es infrecuente, es una infec-ción que amenaza la vida; se mostrará a continuación una tabla que muestra la categoría de riesgo para en-docarditis (2, 3):

Gráficas 1 y 2. Ecocardiograma transesofágico que evidencia vegetación de gran tamaño en la valva anterior mitral sobre la superficie auricular

Riesgo alto-Válvulas protésicas-Endocarditis previa-Enfermedad cardíaca compleja cianosante (transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot, etc.)-Shunts sistémicos-pulmonares construidos quirúrgicamente-Drogadictos-Personas quienes desarrollan significante insuficiencia valvular después de exposición a medicamentos que suprimen el apetito (2, 4)

Riesgo intermedio-Malformaciones cardíacas congénitas (diferentes a las cianosantes complejas)-Enfermedad valvular estructural reumática u otra adquirida-Cardiomiopatía hipertrófica-Prolapso de válvula mitral con insuficiencia valvular continua

Riesgo bajo-Defectos septales atriales -Reparo quirúrgico: defecto septal auricular, ventricular o ductus arterioso persistente (más de 6 meses después del reparo exitoso)-Antecedente de revascularización-Marcapasos o cardiodesfibriladores implantados-Enfermedad de Kawasaki`s o fiebre reumática sin disfunción valvular-Prolapso de válvula mitral sin insuficiencia valvular continua-Soplos benignos

La incidencia de endocarditis parece ser mayor en áreas urbanas que en áreas rurales, el cual puede re-flejar el impacto de los drogadictos y otros factores socio-económicos. Otros datos sugieren que la inci-dencia de endocarditis es personas de edad es 4 a 6 veces mayor que en la población general (5).

Virtualmente cualquier organismo puede causar endo-carditis, pero la mayoría de infecciones están causadas por cocos gram positivos. El grupo de estreptococos Viridans es la causa más común de endocarditis que envuelven las válvulas cardíacas nativas en pacientes con enfermedad cardíaca congénita. Los estafilococos Coagulasa-positivos (S. Aureus) comúnmente causan la enfermedad en pacientes con válvulas protésicas y en drogadictos (2, 3, 5); la presencia de estos organismos

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Endocarditis bacteriana: Presentación de un caso y revisión de la literatura


también es frecuente en personas con válvulas cardía-cas previamente normales (2, 6). Los criterios de Duke revisados consideran a la bacteremia por S. Aureus, ya sea adquirida en comunidad o nosocomial y aun en la presencia de un origen primario de infección, como un criterio mayor para endocarditis (7, 8). En particular, S. Aureus ha llegado a ser una causa principal de endocar-ditis en muchas series de publicaciones y la adquisición nosocomial es cada vez más frecuente gracias al uso de procedimientos invasivos (7, 9), aparatos protésicos, hemodiálisis (10) y colocación de catéteres. Los estafi-lococos causan de 20 a 30% de los casos de endocardi-tis, y 80 a 90% de los casos son causados por S. Aureus (7). Aproximadamente 30% de los S. Aureus aislados en Estados Unidos son ahora meticilino-resistente (7, 9-11). Aproximadamente un tercio de pacientes con bacteremia por estafilococo desarrollan una o más complicaciones (10, 12, 13); éstas típicamente ocurren dentro de las primeras 48 horas de un cultivo positivo e incluyen shock séptico, SDRA y CID. Por otro lado, aun cuando el S. Aureus es diagnosticado y tratado co-rrectamente, el riesgo de complicaciones es alto; la falla cardíaca ocurre en 20 a 50% y está asociado con pobre pronóstico, las manifestaciones neurológicas ocurren en aproximadamente 30% de pacientes y los abscesos cardíacos paravalvulares (2, 6, 10).

La infección con estafilococo Coagulasa-negativo (S. Epidermidis) es una causa común de endocarditis en pa-cientes con válvulas protésicas (2, 14). Los enterococos son agentes causales en aproximadamente 5 a 10% de los casos. El estreptococo Bovis ocasionalmente causa endocarditis en pacientes con enfermedad maligna de colon u otro desorden intestinal. Aproximadamente 5 a 10% de pacientes con endocarditis de válvula nativa están infectados con bacilos gram negativos de creci-miento lento del grupo HACEK (Haemophilus, Actinoba-cillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) (2, 5, 6, 14, 15).

PATOGÉNESIS

Anormalidades de la superficie endocárdica y flujo o la inmunidad del huésped generalmente son requeri-das para la iniciación de la endocarditis. La infección

usualmente es establecida en una región expuesta a un flujo turbulento. En estas áreas, la velocidad del flujo es baja y desorganizada, lo cual lleva a la activación endotelial y aumento de la adherencia plaquetaria. En válvulas nativas, esto ocurre generalmente al borde de orificios regurgitantes. Alternativamente, pero menos frecuente, las vegetaciones pueden formarse en sitios de contacto entre un flujo de alta velocidad y la pa-red cardíaca. En válvulas protésicas, las vegetaciones usualmente surgen del anillo protésico (15).

La endocarditis es una infección endovascular que pro-duce una bacteremia continua originada generalmente de una vegetación en una válvula cardíaca y simultánea-mente una depuración de bacterias por el sistema retícu-lo-endotelial en el hígado, bazo y médula ósea (16).

DIAGNÓSTICO

La habilidad para el diagnóstico de endocarditis ha avanzado rápidamente; dos importantes avances fue-ron la creación de unos criterios clínicos estandariza-dos y el desarrollo de técnicas imagenológicas como el ecocardiograma (5, 17).

La presentación clínica de la endocarditis se puede presentar con signos y síntomas cardíacos, embólicos o no específicos (2, 14, 15, 18). En la presentación clásica de la endocarditis subaguda bacteriana la fiebre es el síntoma predominante, por tan-to, la posibilidad de endocarditis debe ser considerada en cualquier paciente que tenga fiebre no explicada por más de 1 semana y especialmente si tiene una predisposición conocida. Un soplo u otra evidencia de enfermedad car-díaca valvular es la segunda característica más común de la endocarditis subaguda. El tercer signo más frecuente es el relacionado a la infección bacteriana por sí mismo, o a procesos embólicos o vasculíticos (éstos incluyen es-plenomegalia, hematuria microscópica, signos cutáneos como hemorragias en astillas o petequias, nódulos de Osler, lesiones de Janeway y nódulos de Roth`s). Final-mente, algunos pacientes tienen síntomas constituciona-les no específicos tales como fatiga, diaforesis, escalo-fríos, náusea, artralgias, mialgias y pérdida de peso (18).

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Ocasionalmente pacientes jóvenes pueden presentar-se con falla cardíaca sin tener antecedentes de enfer-medad cardíaca. En tales situaciones, la endocarditis siempre debe ser considerada. Además puede cursar con pericarditis o arritmias cardíacas. Otros síntomas encontrados son: embolismo séptico pulmonar aso-ciado a drogadictos con compromiso de la válvula tricuspidea, accidente cerebro vascular resultado de embolismo de vegetaciones cardíacas, falla renal se-cundario a reacción inmune generada durante el cur-so de una endocarditis bacteriana subaguda, oclusión vascular periférica aguda (2, 5, 6, 15, 17, 18).

Es importante para el diagnóstico el establecer el agente causal y por ende los hemocultivos siempre se deben realizar (2, 5-7, 15, 19); estudios han de-mostrado que 2 series de cultivos diagnostican 78% de los casos, y que 4 series de cultivos diagnostican más del 90% de las endocarditis (16), aunque es fre-cuente encontrarse con endocarditis infectiva activa con cultivo negativo (6, 15, 16, 19) (grandes revisio-nes han identificado una prevalencia de 2,5 a 31% del total de endocarditis) (20) el cual hace empeorar el pronóstico del paciente (2, 15, 19, 20) debido a un incrementado riesgo de destrucción valvular, em-bolismo séptico y mayor mortalidad. Además, Van Scoy mostró que 92% de pacientes a quienes se les resolvía la fiebre en la primera semana de tratamien-to antibiótico sobrevivían, y únicamente el 50% de los que permanecían febriles por más de una semana sobrevivían; por lo tanto, el diagnóstico etiológico lleva al tratamiento correcto (21). Las posibles causas de cultivos negativos son: terapia antibiótica previa, agentes fastidiosos, organismos intracelulares, orga-nismos no bacterianos (2, 5, 6, 14, 15, 16, 19) (Candi-da albicans, Candida spp, Torulopsis glabrata y Aspergillus spp), organismos localizados en la superficie o justo debajo de la placa externa de fibrina de la vegetación, enterrados profundamente dentro de la vegetación y por lo tanto secuestrados lejos de la circulación (16) o debido al crecimiento muy lento en medios de cul-tivo de algunos patógenos (una Francisella tularensis fue detectada en sangre sólo después de 9 días de in-cubación y en algunas ocasiones el Actinobacillus ac-tinomycetemcomitans puede requerir hasta 30 días).

Además, medios específicos son requeridos para al-gunas especies (21). La bacteremia en endocarditis subaguda es típicamente de bajo grado, con solo 1 a 10 unidades formadoras de colonia por mililitro de sangre venosa, por lo tanto un adecuado volumen de sangre es necesario para maximizar la posibilidad de recuperar organismos en el cultivo (16).

Existen estudios que evalúan el uso de troponina en endocarditis; los resultados demostraron que la tro-ponina I está elevada en ausencia de enfermedad co-ronaria, falla cardíaca, miocarditis o pericarditis. To-dos los pacientes con endocarditis por estafilococo en esa serie demostraron troponina positiva y única-mente 50% de la endocarditis por estreptococo. Este elevación puede ser por infartos miliares, nódulos de Aschoff`s o miocarditis intersticial (22).

Más recientemente, un diagnóstico molecular está siendo descrito (6, 16, 17, 19). Técnicas tradicionales como histología, microscopia electrónica y serología han sido aplicadas para identificar agentes difíciles de cultivar. Serología es particularmente importante debi-do a que permite la identificación de Coxiella burnetii y Bartonella spp, ambos de los cuales causan endocarditis con cultivo negativo. La inmunohistoquímica ha au-mentado la habilidad para detectar microorganismos en válvulas cardíacas y finalmente una herramienta molecular basada en PCR (reacción de cadena polime-rasa) ha mejorado considerablemente la habilidad para detectar e identificar agentes fastidiosos causantes de endocarditis (6, 16, 19, 21); casos de endocarditis con cultivo negativo, resultado de terapia antibiótica inten-siva, representan una de las excelentes indicaciones para la aplicación del PCR (21). Esto puede contri-buir significativamente al diagnóstico etiológico y por ende al uso apropiado de antibióticos; puede mejorar el resultado en casos de pacientes con endocarditis con cultivo negativo y por ende, la disminución en la necesidad de cirugía valvular (19).

Todos los pacientes con endocarditis deberían ser evaluados con ecocardiografía para valorar su fun-ción de eyección y el estado de la función valvular (2, 3, 5-8, 15, 16, 19, 23).

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Los signos ecocardiográficos de absceso paravalvular incluyen: 1. Engrosamiento de la raíz aórtica anterior o pos-

terior > de 9 mm. 2. Densidad perivalvular > 14 mm en el septum in-

terventricular. 3. Defectos del seno de valsalva o aneurismas. 4. Movimiento anormal de las válvulas protésicas (23).

Mucha atención ha sido enfocada en los criterios diag-nósticos para endocarditis bacteriana. Los criterios de Duke son altamente específicos para el diagnóstico de endocarditis bacteriana (6, 8, 15, 18).

CRITERIOS DE DUKE

Criterios mayores

1. Cultivos sanguíneos positivos (>2) con microor-ganismos típicos para endocarditis bacteriana o hemocultivos positivos persistentes con micro-bios compatibles.

2. Evidencia de compromiso endocárdico: Nuevo soplo de insuficiencia o ecocardiograma positivo para masas oscilantes, abscesos o dehiscencia de válvula protésica.

Criterios menores

1. Factores cardíacos predisponentes o drogadic-ción.

2. Fiebre mayor de 38ºC.3. Fenómenos vasculares (embolismo arterial ma-

yor, infarto pulmonar séptico, aneurisma micó-tica, hemorragia intracraneana, hemorragias con-juntivales o lesiones de Janeway`s).

4. Fenómenos inmunológicos (Glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reu-matoideo.

5. Ecocardiograma consistente con endocarditis, pero sin poseer criterios mayores.

6. Cultivos positivos, pero sin encontrar criterios mayores o serología positiva o pruebas molecula-res para microorganismos compatibles.

El ecocardiograma transesofágico se debe utilizar cuando el eco transtorácico es de pobre calidad, cuando no es diagnóstico a pesar de una alta sospe-cha clínica, cuando una válvula protésica está com-prometida, cuando hay una bacteremia por S. Aureus o en pacientes viejos con anormalidades valvulares que hacen difícil el diagnóstico (10, 15, 24, 25). La sensibilidad del ETE es mucho mayor que el ETT en la identificación de endocarditis bacteriana (90 vs. 60%). El ETE es también superior en pacientes vie-jos, endocarditis de válvulas protésicas, endocarditis del lado derecho y endocarditis no valvulares (endo-carditis de la válvula de Eustaquio y mural). Además el ETE es más sensible en diagnosticar ruptura del músculo papilar, perforación valvular o abscesos in-tracardíacos. Debido a la alta sensibilidad del ETE en detectar vegetaciones valvulares, un reporte negativo en un paciente con válvulas nativas puede virtualmente excluir el diagnóstico de endocarditis. El ecocardiogra-ma además ha sido utilizado para determinar el pronós-tico; un estudio por Tischler reveló que pacientes con pequeñas vegetaciones (<10 mm) tenían menor pro-babilidad que pacientes con grandes vegetaciones (>10 mm) en procesos embólicos o reemplazos valvulares. En un reciente estudio de pacientes con endocarditis por S. Aureus, pacientes en quienes las vegetaciones valvulares fueron identificadas con ETE tenían mayor probabilidad de morir o presentar un evento embólico mayor que pacientes en quienes las vegetaciones fue-ron sólo visibles por ETE (10).

El ETE ofrece la mayor sensibilidad para la detección de vegetaciones. La sensibilidad de las imágenes transe-sofágicas se aproximan al 100% en válvulas nativas y es levemente menor en válvulas protésicas (con 86 a 94% de sensibilidad y 88 a 100% de especificidad (15). Cuando la sospecha clínica de endocarditis persiste con un estudio previo normal, se debería repetir un ETE después de 7 a 10 días para reevaluar por vege-taciones o abscesos (15).

En pacientes con Lupus Eritematosos Sistémico o el sín-drome antifosfolípido, vegetaciones no infecciosas (en-docarditis de Libman-sacks) pueden ser notadas (15).

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DIAGNÓSTICO

Endocarditis definitiva

1. Histología positiva o cultivos positivos de la ve-getación

2. Dos criterios mayores3. Un criterio mayor y tres criterios menores4. Cinco criterios menores

Endocarditis posible

1. Un criterio mayor y uno menor2. Tres criterios menores

Rechazado

1. Diagnóstico alternativo establecido2. Resolución de manifestaciones de endocarditis

con menos de 4 días de antibiótico.

TRATAMIENTO

Un apropiado manejo antibiótico es esencial para el tratamiento exitoso de la endocarditis bacteriana. La endocarditis está caracterizada por una alta concen-tración de organismos infectantes dentro de las vege-taciones endocárdicas; el uso de altos niveles de anti-bióticos por un tiempo prolongado es necesario para erradicar estos organismos (2, 5, 17). La elección del antibiótico está basada en diferentes factores, inclu-yendo la identidad del organismo infectante, el perfil de sensibilidad, la farmacocinética del agente antibió-tico y las características individuales del paciente (2). Los antibióticos parenterales son recomendados so-bre los agentes orales debido a la importancia de una actividad antibiótica sostenida (5, 17).

Para estreptococo viridans o Bovis el tratamiento de elección es la penicilina (PNC) (2). La endocarditis cau-sada por estreptococo viridans sensible a PNC (MIC < de 0,1 ug/ml) puede ser tratado con 2 semanas de PNC y gentamicina mientras que cepas resistentes (MIC > 0,1 ug/ml requieren 2 semanas adicionales de

PNC luego de la terapia combinada (16). Se debe tra-tar durante 4 semanas con PNC intravenosa en dosis de 12 a 18 millones cada 24 horas, los cuales se pueden administrar continuamente o dividido en 6 dosis o 2 gramos de ceftriaxona al día. Evidencia acumulada ha mostrado que una proporción de erradicación similar al esquema anterior puede ser logrado con 2 sema-nas de combinación de PNC o ceftriaxona y genta-micina; esta alternativa es apropiada para endocarditis bacteriana no complicada. Cuando la infección con estreptococo viridans envuelve una válvula protésica, la PNC debería ser administrada por 6 semanas con la administración concomitante de gentamicina al me-nos durante 2 semanas. El paciente alérgico a la PNC debe recibir vancomicina (30 mg/kg/día) (2).

El tratamiento médico de endocarditis por enterococo es cada día más difícil debido a la resistencia que está presentando a múltiples antibióticos. Una combinación de altas dosis de PNC o ampicilina y un aminoglucósi-do tiene un efecto bactericida sinérgico y usualmente produce curación. Sin embargo, la resistencia de los enterococos a los aminoglucósidos ha llegado a ser un problema; pero un organismo resistente a gentamicina puede ser sensible a estreptomicina o viceversa. Las cefalosporinas no son efectivas en el tratamiento. La vancomicina debería ser usada en pacientes con alergia a la PNC. Los enterococos con alto nivel de resistencia (MIC mayor de 16 mcg por ml) pueden hacer pensar en resistencia intrínseca o causada por producción de beta-lactamasas. Cuando una resistencia intrínseca de esta magnitud está presente, se debería usar vancomi-cina. Cuando la resistencia es debida a producción de beta-lactamasas, ampicilina-sulbactam (12 gramos de ampicilina cada día) o vancomicina debería sustituir la PNC. Cuando hay resistencia a la vancomicina se deben utilizar otros antibióticos.

Para el S. Aureus resistente a PNC debe evaluarse la sensibilidad a la meticilina. Oxacilina o nafcilina debe ser administrada 2 gramos cada 4 horas o en infusión continua por 4 a 6 semanas en pacientes con endo-carditis bacteriana debida a S. Aureus meticilino-sen-sible (MSSA). Usar gentamicina por 3 a 5 días pue-de proteger la válvula infectada de un daño mayor y

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puede disminuir la duración de la bacteremia y reducir el riesgo de infección extracardíaca (2) y obviamente retirar el catéter o la prótesis que esté produciendo la bacteremia (10). Los drogadictos con endocarditis del lado derecho del corazón causados por MSSA pueden ser tratados efectivamente con oxacilina y gentamicina durante 2 semanas (siempre y cuando no comprome-ta el lado izquierdo, presente infección extracardíaca, insuficiencia renal, falla cardíaca u otro compromiso hemodinámico). Para pacientes alérgicos a PNC se puede utilizar cefazolina 2 gr cada 8 horas o vanco-micina (2). En pacientes con bacteremias complicadas por S. Aureus (endocarditis, artritis séptica, abscesos de tejidos profundos o infección que envuelve ma-terial protésico), el tratamiento consiste en 4 a 6 se-manas de antibiótico asociado a drenaje quirúrgico o desbridamiento del tejido comprometido (10). Para el tratamiento de S. Aureus meticilino-resistente deben ser tratados con vancomicina por 4 a 6 semanas. La infección de válvulas protésicas con MRSA es fre-cuentemente fatal y debe ser tratados con una combi-nación de vancomicina, rifampicina y gentamicina (si es resistente se puede usar una fluroquinolona) (2). En pacientes que presentan S. Aureus meticilino resistente y resistente a vancomicina se puede utilizar Quinupris-tin/dalfopristin o linezolid. Las vacunas pueden en un futuro ayudar a disminuir la proporción de infecciones por estafilococos (10).

Para infección por estafilococos coagulasa negativos sin son sensibles a meticilina se puede usar una com-binación de oxacilina y rifampicina por al menos 6 semanas y gentamicina por al menos 2 semanas. Si es meticilino-resistente una combinación de vancomici-na, rifampicina y gentamicina es indicado (2).

Pacientes con endocarditis de válvula nativa causados por un organismo del grupo HACEK deben ser tra-tados con ceftriaxona en dosis de 2 gramos día por 4 semanas y si es de válvula protésica se trata por 6 semanas (2, 6, 14). Cuando es necesario iniciar los antibióticos y aún no está el reporte de los hemocultivos se aconseja vancomicina y gentamicina mientras llegan los resultados (2).

El papel de la cirugía en endocarditis infecciosa activa ha sido expandida desde el primer reporte de un repa-ro ventricular septal con remoción de una vegetación tricuspidea en 1961 y con el primer reemplazo valvular exitoso durante una endocarditis activa en 1965. La re-ducción de la mortalidad durante las últimas 3 décadas es debida a una intervención quirúrgica temprana y agre-siva en pacientes con falla cardíaca, infecciones invasivas complicadas con abscesos y aneurisma e infección de válvulas protésicas. Para endocarditis infecciosa causada por S. Aureus en particular, una reducción de la mortali-dad de 50-60% a 15-30% ha sido alcanzada (2, 26).

El resultado de la cirugía depende de varios factores: Las condiciones preoperatorios del paciente, el tratamiento an-tibiótico, el momento de la cirugía, el manejo perioperato-rio, la técnica quirúrgica y el manejo postoperatorio (26).

La cirugía es necesaria en aproximadamente 25 a 30% de los casos durante la fase aguda de la infección y en 20 a 40% en la fase tardía o secundaria (26, 27). Las indicaciones para la cirugía son (18, 26):

COMPLICACIONES

La falla cardíaca es la causa más común de muerte en pa-cientes con endocarditis y es una de las indicaciones para cirugía. La causa predominante de falla es la insuficiencia valvular resultado de la destrucción valvular inducida por la infección. Aunque fragmentos de vegetaciones valvula-res pueden ocasionalmente embolizar dentro de las arte-rias coronarias y causar infarto de miocardio y subsecuente falla cardíaca. En raros casos las vegetaciones llegan a ser tan grandes que pueden causar estenosis funcional y pos-teriormente falla cardiaca (23). Las anormalidades de la conducción cardíaca han sido asociadas con extensión de la infección y mortalidad aumentada y puede ir desde un simple bloqueo de primer grado hasta un bloqueo cardíaco completo o bloqueo de rama. No hay un organismo espe-cífico que se correlacione con el desarrollo de trastornos de la conducción. Los cambios de la conducción estuvieron asociados con infección invasiva. La extensión perianular es común y ocurre más frecuentemente cuando está com-prometida la válvula aórtica, debido a que el nodo AV esta anatómicamente más cerca de la válvula aórtica (28).

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INDICACIÓN NIVEL DE EVIDENCIA

EMERGENCIA- Insuficiencia aórtica aguda con cierre tem prano de la válvula mitral

A

- Ruptura de un aneurisma del seno de valsal va dentro de la cámara cardíacas derechas

A

- Ruptura dentro de pericardio A

URGENCIA- Obstrucción valvular A

- Prótesis inestable A- Insuficiencia aórtica o mitral aguda con falla cardíaca, NYHA III-IV

A

- Perforación septal A- Evidencia de absceso aórtico o anular, aneuris ma falso o verdadero aórtico, formación de fístu- las o nuevos disturbios de la conducción cardíaca

A

- Embolismo mayor + Vegetación móvil > 10mm + terapia antibiótica apropiada < 7-10 días

B

- Vegetación móvil > 15mm + terapia antibió tica apropiada < 7-10 días

C

- No terapia antibiótica efectiva disponible A

INDICACIÓN ELECTIVA- Endocarditis de válvula protésica por estafilococo

B

- Endocarditis de válvula protésica temprana (< de 2 meses después de la cirugía)

B

- Evidencia de un progresivo escape paravalvular protésico

A

- Evidencia de disfunción valvular e infección persistente luego de 7 a 10 días de antibiótico apropiado

A

- Endocarditis causada por moho A

- Endocarditis causada por levaduras B- Infección con organismos difíciles de tratar B

- Crecimiento de las vegetaciones a pesar del manejo antibiótico por más de 7 días

C

- Fuerte evidencia que la cirugía cardíaca es útil y efectiva- Evidencia inconclusa o divergencia de opinión de la utilidad. Pero las opiniones y la evidencia están a favor de la cirugía- Falta de un consenso claro

Los abscesos paravalvulares con o sin extensión dentro del tejido de conducción cardíaco adyacente están aso-ciados con muerte en una proporción mayor del 75% a menos que una intervención quirúrgica ocurra (23). En general, el desarrollo de anormalidades del ECG, parti-cularmente bloqueo AV, tiene un alto valor predictivo

positivo para la formación de absceso pero una baja sen-sibilidad (28, 29). Los abscesos paravalvulares pueden manifestarse como un bloqueo cardíaco. Dicha patolo-gía ocurre comúnmente en pacientes con endocarditis de válvulas protésicas, y la formación de abscesos es más común en pacientes con válvulas protésicas mecánicas que en pacientes con válvulas bioprotésicas (23).

La mayor complicación neurológica es el accidente cerebro vascular. Esta complicación, especialmente cuando es hemorrágica en un paciente con endocar-ditis, puede ser devastadora. En un estudio, usando criterios estrictos para ACV, evaluaron 700 pacientes con endocarditis, de los cuales 18% con compromiso de la válvula mitral y 10% con compromiso de la vál-vula aórtica desarrollaron ACV; en la mitad de estos casos, el ACV fue el síntoma inicial de la endocarditis o estaba presente al momento del diagnóstico inicial. La cirugía de reemplazo valvular en pacientes con ACV es difícil debido a que la cirugía requiere el uso de bypass cardiopulmonar, el cual incrementa el ries-go de secuelas por convertir un infarto isquémico en hemorrágico. En pacientes con ACV hemorrágico y endocarditis es mejor retardar la cirugía al menos du-rante 2 semanas, pero si presenta falla cardiaca severa concomitante, el riesgo de exacerbar el daño neuro-lógico pre-existente puede ser menor que el riesgo de morir de una falla cardíaca (23). Pero en la ausencia de infarto hemorrágico, el reemplazo valvular puede ser realizado al menos 72 horas después del evento, con un bajo riesgo de ACV perioperatorio. Otras compli-caciones neurológicas incluyen: ruptura de un aneuris-ma micótico, meningitis y encefalopatía no focal (26).

Los abscesos metastásicos pueden desarrollarse en vir-tualmente cualquier órgano. Muchos pacientes con en-docarditis que tienen abscesos esplénicos no presentan dolor abdominal o esplenomegalia, pero la mayoría tie-ne fiebre persistente. Aunque algunos abscesos metas-tásicos pueden drenarse percutáneamente, los abscesos esplénicos requieren esplenectomía. Pacientes con en-docarditis que tienen articulaciones protésicas son par-ticularmente vulnerables para infecciones metastásicas. Algunos desarrollan osteomielitis vertebral (23).

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Las complicaciones renales sor particularmente fre-cuentes en pacientes con endocarditis debido a S. Au-reus, hematuria, glomerulonefritis, nefritis intersticial aguda, necrosis renal cortical o infarto renal; pueden ocurrir hasta en un 40 a 50 % de pacientes y son de-bidas a procesos embólicos, mediadas por complejos inmunes o vasculitis no inmune (15, 18, 23).

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Para realizar un profilaxis es necesario tener en cuenta el riesgo del paciente (descrito anteriormente) y la ca-tegoría de riesgo del procedimiento el cual se describe a continuación (5, 17, 30).

El uso de antibióticos profilácticos para endocarditis debe ser orientado según la causa más probable; en el tracto respiratorio y digestivo superior, S. viridans y es-treptococo son los organismos más probables y en el tracto digestivo inferior y genito urinario los enteroco-cos. Amoxacilina oral (2 gr VO 1 hora antes del proce-dimiento) o ampicilina intravenosa (2 gr IV media hora antes del procedimiento) son los antibióticos de elección. En procedimientos del tracto digestivo o respiratorio, las alternativas para pacientes alérgicos a la PNC incluyen clindamicina (600 mg VO 1 hora antes del procedimien-to o 600 mg IV antes del procedimiento), cefalexina (2 gr VO 1 hora antes del procedimiento), cefazolina (1 Gr IV antes del procedimiento), azitromicina (500 mg VO antes del procedimiento), claritromicina. En procedimientos del tracto digestivo bajo o genitourinario, la vancomici-na (1 gr IV 90 minutos antes del procedimiento) es la principal alternativa a la ampicilina. En los pacientes de alto riesgo bajo procedimientos del tracto gastrointestinal inferior o genitourinario se debe incluir como profilaxis el uso de gentamicina (1,5 mg/kg IV 30 minutos antes del procedimiento y 6 horas después) (30).


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Procedimientos del tracto digestivo o respiratorio con algo de riesgo para bacteremia

-Limpieza dental profiláctica con sangrado anticipado-Extracción dental e implantes-Cirugía periodontal-Manipulación periodóntica subgingival o intraligamentaria-Cirugía endodóntica más allá del apex-Colocación inicial de bandas de ortodoncia, pero no brackets-Adenoidectomía-Uso de broncoscopio rígido-Escleroterapia y dilatación esofágica-Cirugía del tracto biliar incluyendo CPRE con obstrucción biliar

Procedimientos del tracto digestivo o respiratorio con riesgo insignificante de bacteremia

-Restauración dental-Inyección de anestesia local (no dentro del ligamento dental)-Remoción de suturas-Intubación endotraqueal-Uso de fibrobroncoscopio flexible-Inserción de tubo de timpanostomía-Ecocardiografía transesofágica-Endoscopia gastrointestinal con o sin biopsia

Procedimientos gastrointestinales y del tracto geni-tourinario con riesgo de bacteremia

-Cirugía de próstata-Cistoscopia-Dilatación uretral

Procedimientos gastrointestinales y genitourinarios con riesgo insignificante de bacteremia

-Histerectomía vaginal-Embarazo vaginal-Cesárea-Dilatación uterina y curetaje-Aborto terapéutico-Ligadura de trompas-Inserción y remoción de aparatos intrauterinos-Colocación de sonda vesical

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Epidemiología

Act. Col. Inten. 9 (01) 53 - 64, 2006

53

Henry Oliveros Rodríguez MD, MSc

LA ELECCIÓN DE UN DISEÑO DE IN-VESTIGACIÓN

Una vez consolidada la pregunta de investigación, el paso siguiente será el de considerar el diseño de estu-dio más apropiado para contestar nuestra pregunta de investigación teniendo en cuenta las ventajas y limita-ciones de cada uno de los diseños. Del diseño del estudio dependerán los métodos, téc-nicas y procedimientos que deberá utilizar el investi-gador para seleccionar a los pacientes, la elaboración del instrumento destinado a obtener los datos y el plan de análisis de los resultados.

El investigador debe elegir el diseño que le permita responder a las preguntas y objetivos planteados en su investigación, y con el que además, pueda contras-tar las hipótesis, en el caso que las hubiera.

CRITERIOS UTILIZADOS EN LOS DI-SEÑOS DE INVESTIGACIÓN

Existen diferentes criterios para clasificar los diseños, lo cual ha generado algún grado de confusión, sin embargo, cada uno de estos criterios obedece a las características que se deberán tener en cuenta en cada uno de ellos. A continuación se presentan los criterios más importantes:

• La manipulación: Observacionales y experimentales.• El desarrollo en el tiempo: Transversales y longi-

tudinales.

• La finalidad: Descriptivos y analíticos.• La orientación del proceso: Concurrentes o his-

tóricos (retrospectivos).

Algunos de estos criterios de clasificación pueden darse simultáneamente en un mismo diseño, por ejemplo, un estudio puede ser observacional, longitu-dinal, analítico y concurrente; mientras que en otros casos, son conceptos mutuamente excluyentes, por ejemplo no puede ser observacional y experimental o longitudinal y transversal al mismo tiempo.

Según la manipulación: Observacionales y experimen-tales. Cuando el investigador se limita a identificar y cuan-tificar los factores asociados a la salud y a la enfermedad y no manipula el factor de estudio nos encontramos ante un estudio observacional, éste a su vez puede ser descrip-tivo o analítico atendiendo a criterios de finalidad, mien-tras que cuando el investigador manipula alguna variable (variable controlada o independiente) se tratará de un diseño experimental; otra condición que debe reunir es que los sujetos que participen en el estudio han de haber sido asignados aleatoriamente al grupo experimental (el que recibe la intervención) y al grupo control (al cual se aplicará un placebo o el tratamiento convencional). En el caso de que solamente hubiere manipulación sin que los grupos hayan sido asignados aleatoriamente, estaríamos ante un estudio cuasiexperimental lo cual puede ser fuente de sesgos (sesgo de selección).

Según su desarrollo en el tiempo: Transversales y longitudinales. En los estudios transversales se observa

Tipos de diseños en investigación biomédica

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Epidemiología

y analiza un proceso en un momento determinado, no hay seguimiento del hecho observado; por lo tanto este diseño sólo puede informar de la simultaneidad de dos o más factores o condiciones, pero no puede demos-trar la relación de causalidad. (causa-efecto).

Los estudios longitudinales, por el contrario, se llevan a cabo a lo largo del tiempo y se estudia a los sujetos en distintos momentos, lo cual permite al investiga-dor verificar relaciones de causa-efecto entre dos o más variables, el ejemplo por excelencia es el estudio de cohorte concurrente.

Según la finalidad: Descriptivos y analíticos. El es-tudio descriptivo detalla las características de los fenó-menos epidemiológicos referidos a personas, lugar y tiempo, permite conocer los problemas y necesidades sociosanitarias existentes y siempre corresponderán a estudios de tipo observacional.

Por otro lado, los estudios analíticos plantean el con-traste de hipótesis, con el objetivo de verificar rela-ciones de causalidad, comparando dos o más grupos.

Según la orientación del proceso: Concurrentes (prospectivos) e históricos (retrospectivos). En los es-tudios concurrentes se selecciona un grupo de indivi-duos expuestos a un factor de riesgo o a una interven-ción, este grupo es observado, durante un tiempo, y se mide el desenlace o resultado.

En cuanto a los diseños retrospectivos o de caso-con-trol, los sujetos que se seleccionan para participar en el estudio ya presentan el desenlace; la pregunta que se quiere responder es si en el pasado habían estado expuestos a factores que pudieran estar relacionados con el resultado actual. Aquí se puede presentar una variedad de estudio en el cual la selección de los suje-tos se efectúe de acuerdo a una característica especial de forma histórica para posteriormente dividir a los pacientes en aquellos que presentaron el desenlace en estudio y los que no lo presentaron, para luego de esta forma comparar los factores de riesgo en ambos gru-pos, a este tipo de diseño se le conoce como estudio de casos y controles anidado en una cohorte histórica.

EJEMPLO DE POSIBLES DISEÑOS DE INVESTIGACIÓN

El siguiente ejemplo es tomado del libro de M. Kra-mer donde se analizan siete diferentes tipos de diseños para resolver una misma pregunta de investigación.

¿La exposición ocupacional a asbestos aumenta el riesgo de presentar cáncer de pulmón en los trabaja-dores de una fábrica?

En el gráfico 1, cada uno de los siete tipo de diseños está representado por un cuadrado de diferente color en el cubo, a su turno cada uno de estos siete tipos de diseño puede incorporar el componente del tiempo como histórico, concurrente o mixto; en la práctica sólo se pueden realizar 21 diferentes combinaciones, (3 x 3 x 3) al ser excluidas seis combinaciones im-posibles de efectuar, que estarían representadas por los dos túneles. Así por ejemplo, la selección de la muestra no puede realizarse a partir del desenlace en un estudio de cohorte, o seleccionar la muestra por la exposición en un estudio de casos y controles.

Gráfico 1. Fuente: Adaptado del texto de Michael S. Kramer: Clinical Epidemiology and bioestatistics.

a. Estudio de cohorte de acuerdo a la direccionali-dad, donde los sujetos se seleccionan de acuerdo a la exposición. En este tipo de estudio un grupo de trabajadores fueron expuestos a asbesto con un seguimiento durante 30 a 40 años para eviden-ciar el desarrollo de cáncer de pulmón, y poder comparar este desenlace con el grupo de trabaja-dores que no estuvieron expuestos al asbesto.

5555



b. Estudio de cohorte de acuerdo a la direccionalidad, pero la manera de seleccionar los sujetos no se reali-za ni con la exposición ni con el desenlace (“otros”), aquí todos los sujetos se siguen en el tiempo. Este estudio es similar al anterior excepto porque en lu-gar de seleccionar la muestra por la exposición o no exposición al asbesto, se seleccionan todos los tra-bajadores de la planta, determinando la exposición acumulada al asbesto para posteriormente observar quienes desarrollaron cáncer del pulmón.

c. Estudio de casos y controles donde la selección de la muestra se ha realizado a partir del desenlace. Luego se seleccionan los trabajadores que desarro-llaron cáncer del pulmón y se compara cuantos de estos tenían historia de exposición a asbestos.

d. Estudio de casos y controles donde la selección de la muestra no se realiza ni por la exposición ni por el desenlace (“otros”). Este estudio es similar al an-terior, excepto por la escogencia del grupo, en el cual se seleccionan todos los trabajadores de la planta para el estudio, y se determina el estado de la enfermedad (cáncer de pulmón), luego entonces los trabajadores con y sin enfermedad son comparados por la expo-sición o no a asbestos. Este tipo de estudio podría tener el inconveniente que en un punto en el tiempo el número de trabajadores con cáncer del pulmón sea insuficiente para establecer una comparación.

e. Estudio de corte transversal donde la selección de la muestra se ha realizado con base en la expo-sición. En este diseño los trabajadores con y sin exposición a asbestos son comparados simultá-neamente para determinar la presencia o ausencia de cáncer del pulmón. Este tipo de diseño tendrá las mismas limitaciones pero adicionalmente no se puede tener el conocimiento del período de latencia o tiempo de exposición.

f. Estudio de corte transversal donde la selección de la muestra se ha realizado con base en el desenlace. En este caso los registros de los tra-bajadores con y sin cáncer del pulmón son exa-minados en un punto específico y se comparan simultáneamente los expuestos y no expuestos a asbesto. Este diseño puede ser más eficiente que el anterior porque la baja prevalencia del cáncer del pulmón se compensa con el corto tiempo.

g. Estudio de corte transversal donde la selección de la muestra no se realiza ni por la exposición ni por el desenlace (“otros”). Aquí todos los traba-jadores son clasificados simultáneamente por la exposición a asbestos y el estado del cáncer del pulmón; plantea las mismas limitaciones de los diseños en D, E y F.

ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Los diseños de investigación de tipo observacional in-tentan reconstruir la ocurrencia natural de los fenóme-nos, sin influir de manera alguna en la ocurrencia de ellos. En este orden de ideas el investigador se limita a observar, registrar y comparar, de forma sistemática, la exposición y la enfermedad en una población o mues-tra; no manipula ninguna de las variables implicadas en el estudio, es decir no hay intervención. A su vez los estudios observacionales se dividen en descriptivos y analíticos según se muestra en la tabla 1.

Tabla 1. Clasificación de los estudios observacionales.

Estudios exploratorios Estudios analíticosExplicativos

Descriptivos simples Analíticos

• Reporte de Caso • De morbi-mortalidad• Serie de casos

• Cohortes• Casos y controles• Corte transversal

Descriptivos mixtos

• Transversales• Ecológicos

Descriptivos simples

Los estudios descriptivos tienen la finalidad de des-cribir la condición de salud y enfermedad de una po-blación en relación a las características de las personas (edad, sexo, clase social, ocupación, etc.), del lugar o área geográfica (rural o urbana, etc.) y finalmente, en relación al tiempo (variaciones estacionales, cíclicas, etc.) en que aparece la característica en estudio.

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Epidemiología

Características• Describen el patrón de una enfermedad en cuanto a

su distribución demográfica, geográfica y temporal.• Identifican personas y grupos de riesgo.• Permiten generar hipótesis, pero no contrastarlas.• Son generadores de preguntas. • Son la base de otros estudios: Experimentales y

analíticos.• Son rápidos y económicos.

Un ejemplo de estudios descriptivos son los de mor-bimortalidad, los de series de casos y los metanálisis; estos últimos, por tratarse de estudios secundarios se consideran descriptivos.

MorbimortalidadÉstos permiten: • Conocer los problemas de salud de la población,

mediante la identificación y descripción de las va-riables que intervienen en los procesos de salud para posteriormente implementar medidas pre-ventivas y de promoción de la salud.

• Profundizar en problemas poco conocidos.• Contribuir a la clasificación de la patología.• Identificar personas y grupos de riesgo.• Conocer la distribución en el espacio y en el tiem-

po de los fenómenos relacionados a aspectos so-ciosanitarios.

En general contienen los siguientes tipos de variables: Variable persona: Describe los rasgos, cualidades o atributos biológicos, sociales y culturales de interés epidemiológico, (edad, sexo, raza, clase social, ocupa-ción, estado civil, etc.)Variable de lugar: Hace referencia a los sitios donde se presenta la enfermedad poniendo de manifiesto la influencia de los factores (ambientales, físicos, quími-cos, biológicos, etc.) en la propagación de la enferme-dad (lugar epidemiológico: centro sanitario, escuela, barrio, etc.; lugar ecológico o natural; lugar político o administrativo; medio rural o urbano).Variable tiempo: La variable tiempo debe ser consi-derada en relación a las variaciones que se presentan en las estaciones, períodos de tiempo cíclico de un fenómeno, etc.

Fases de un estudio descriptivo

Una de las primeras fases de un estudio descriptivo consiste en la selección de la población:• Población diana: Se refiere a la población en quien

se pretende generalizar los resultados del estudio.• Población accesible: Serán los sujetos a los que se

tiene accesibilidad en relación con características geográficas, temporales o de viabilidad.

• Población elegible: es la población accesible a la que se le aplican criterios de selección más espe-cíficos. Además se tendrán que decidir las medi-das de frecuencia a emplear (prevalencia o inci-dencia) y las variables esenciales en el estudio.

Serie de casos

Son estudios observacionales que permiten identificar nuevas patologías y alertar sobre procesos poco frecuen-tes que pueden conducir al descubrimiento de nuevas en-fermedades o síndromes. Describen de forma detallada las características sociodemográficas y clínicas de un gru-po de enfermos; al llevarse a cabo durante un período de tiempo, se consideran de tipo longitudinal, una ventaja es que son estudios relativamente fáciles de hacer, rápidos y económicos. Dentro de las limitaciones más importantes es que no cuentan con un grupo control, por lo que cual-quier factor de riesgo puede ser un hallazgo casual.

Estudios descriptivos transversales

Son estudios observacionales, también conocidos como de prevalencia; describen la salud de una pobla-ción o muestra en un momento o período determina-do de tiempo, reúnen datos acerca de la morbilidad, de los hábitos de salud, de los factores de riesgo y del uso de los servicios de salud, su principal característi-ca es que la exposición y la enfermedad se observan al mismo tiempo, por lo tanto, al no haber secuencia temporal (ausencia de seguimiento), no se pueden es-tablecer relaciones de causa-efecto.

Permiten: • Estimar la prevalencia de un factor de riesgo o de

una enfermedad.

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• Evaluar las intervenciones propias de los pro-gramas sanitarios a través de la medición, antes y después, de la prevalencia de la condición o en-fermedad sobre la que se ha intervenido.

• Pueden ser la fase previa a otros diseños para medir variables de interés (exposiciones a factores de ries-go, presencia o ausencia de la enfermedad, etc.).

Las siguientes son medidas que se pueden obtener de los estudios descriptivos, una vez se halla identificado el factor de riesgo de interés.

Prevalencia (P). Es la proporción de pacientes que presentan la enfer-medad o característica interés, casos antiguos o nue-vos, del total de la muestra o población estudiada. La medición de la P se realiza en un momento concreto o durante un período y en un lugar determinado.

Prevalencia (P) = Total de casos / Total muestra o población

En cuanto a las ventajas:• Se pueden estudiar varios factores de riesgo y es-

timar las prevalencias de enfermedades y exposi-ciones, lo cual facilita la generación de hipótesis.

• Son estudios que pueden realizarse en un período corto de tiempo.

• Son económicos y útiles para estudiar enferme-dades frecuentes y de larga duración.

Entre las limitaciones cabe resaltar la falta de secuencia temporal (no puede diferenciarse entre causa y efecto); puede existir un sesgo de supervivencia si se identifican preferentemente los casos de larga duración (prevalentes) porque los casos de corta duración han evolucionado ha-cia la curación o el fallecimiento; a menudo, en los estu-dios transversales el sesgo de no respuesta puede producir una subestimación o sobreestimación de la prevalencia.

Otos indicadores de carga de la enfermedad en una población serían:

Incidencia (I) Es la proporción que tienen como numerador el total de casos nuevos que aparecen dentro de un periodo de tiempo especifico, dividido por el total de sujetos en riesgo o susceptibles de presentar la enfermedad.

Relación Incidencia - Prevalencia, duración de la en-fermedadPrevalencia puntual = Incidencia x Duración

Tasa de MortalidadCorresponderá al total de sujetos que mueren de una enfermedad durante un período de tiempo dividido por el total de la población (sana y enferma) viva a la mitad del período.

Tasa de letalidadNúmero de sujetos que mueren de una enfermedad durante un período de tiempo, dividido por el núme-ro total de sujetos que tienen la enfermedad.

Tamaño de muestra para una proporciónLos resultados de los estudios de incidencia y de preva-lencia se expresan en porcentajes, es decir, número de sujetos que presentan el desenlace de un total de 100 que potencialmente presentarían el desenlace, o en propor-ciones cuando tomamos como referencia la unidad.

El saber cuántos sujetos necesitamos estudiar para de-terminar una incidencia o una prevalencia, corresponde al cálculo de tamaño de muestra para una proporción, para lo cual debemos tener en cuenta tres aspectos:

1. La proporción poblacional de acuerdo a los estu-dios previos.

2. La precisión con la cual deseo obtener el calcu-lo de este valor de prevalencia o incidencia, esto es qué tanto puede alejarse el valor calculado en cualquier dirección (por arriba o por abajo) del valor real poblacional, pudiendo ser un 1 % (muy exacto) 5 % ó 10 % (poco exacto)

3. El nivel de significancia o error tipo I, con lo cual expre-samos la probabilidad que estamos dispuestos a aceptar de que los resultados obtenidos sean producto del azar.

5858

Epidemiología

Veamos el siguiente ejemplo:

En el estudio Prowes sobre sepsis, se encontró que la mor-talidad para la sepsis en general era del 32 %. Usted esta par-ticularmente interesado en establecer cual es la mortalidad por sepsis en su unidad de cuidados intensivos, para lo cual usted desearía saber cuántos pacientes tiene que estudiar para encontrar esta tasa; en realidad, a usted no le interesa demostrar si su tasa de mortalidad en los pacientes sépticos es mayor o menor que el de la población en general, luego entonces la hipótesis se plantearía a dos colas.

Ahora bien, tomando como referencia una mortalidad del 32 %, para la proporción en la población, nos que-daría por definir la significancia estadística (que la asu-mimos como 0,05) y la precisión con la cual se va a cal-cular nuestra incidencia (el cual esperamos máximo un 5 % de diferencias en relación al valor poblacional).

Los cálculos quedarían así:

N = Z2 * P * (1 - P) i d2

A dos colas:

N = 1.9592 * 0,2 * (1 - 0,2) / 0,62 = 334

DESCRIPTIVOS ANALÍTICOS

Estudios de cohorte

Estos estudios son: longitudinales (seguimiento de los sujetos a lo largo de un período de tiempo); de inci-dencia (se mide la aparición de la enfermedad); concu-rrente (los sujetos son observados hacia el futuro) y de seguimiento (durante un período de tiempo las cohor-tes son objeto de mediciones relacionadas al factor de riesgo y a la aparición de la enfermedad). Son los dise-ños observacionales, que mejor estudian la causalidad.

Los diseños de cohortes se inician con individuos sa-nos, respecto a la enfermedad de interés; los sujetos se clasifican en dos grupos: los expuestos a un fac-tor de riesgo (cohorte expuesta) y los no expuestos (cohorte no expuesta). A continuación se inicia el se-guimiento de los dos grupos, durante un período de tiempo suficiente, para observar cuál es la incidencia de la enfermedad en cada uno de ellos (gráfica 4).

Gráfica 2. Pantalla del programa Episet v 1.= para el cálculo de una proporción.

Ahora bien si nosotros conocemos el tamaño de la población o tenemos una población finita (3.000 pacientes sépticos), realizaremos una corrección de nuestro tamaño de muestra calculado por finitud de la población utilizando la siguiente ecuación:

n = n1 (1 + n1 / N)

n = 334 (1 + 334 / 3000) = 300

Expuestos al factor de riesgo

NO Expuestos al factor de riesgo

Dirección del estudio

No enfermos

Enfermos

No enfermos

Enfermos

Gráfica 3.

Gráfica 4. Esquema de un diseño de cohortes

5959



Los estudios de cohorte permiten:• Conocer la incidencia de la enfermedad, objeto

del estudio, en los individuos expuestos y en los no expuestos al factor de riesgo.

• Calcular el riego relativo de enfermar que tienen los expuestos respecto al que tienen los no expuestos.

• Identificar la proporción de casos que pueden ser atribuidos al factor de riesgo.

• Conocer la relación dosis-respuesta para saber si se trata de una relación causal.

Selección de la cohorte expuestaLos sujetos incluidos deberán presentar un alto riesgo de desarrollar la enfermedad que se quiere investigar. Cuando se estudia una exposición y con presentación frecuente de la enfermedad, los participantes se selec-cionan de un área geográfica o administrativa delimi-tada por la viabilidad para desarrollar el estudio.

Selección de la cohorte no expuestaLos sujetos seleccionados en este grupo deben ser comparables al grupo de expuestos al factor de ries-go, en cuanto a las características que puedan influir en el pronóstico de la enfermedad, con excepción de la característica que se quiere estudiar. Si existen di-ferencias evidentes entre el grupo de expuestos y no expuestos en cuanto a la edad, el sexo, la procedencia geográfica, ocupación, etc., los resultados del estudio pueden verse afectados; asimismo cuando un factor de riesgo se distribuye de manera desigual entre los dos grupos, se puede generar un sesgo de confusión.

Análisis de resultadosLos participantes en un estudio de cohortes pueden distri-buirse de acuerdo a la presencia o ausencia de exposición al factor de riesgo y a la aparición de la enfermedad, en cuatro categorías que se excluyen mutuamente (tabla 2). Las cuatro categorías se presentan en una tabla de 2x2:

Tabla 2. Estudio de cohortes

Entre las medidas propias de los estudios de cohor-tes, destacan entre otras: el riesgo relativo (RR) y el riesgo atribuible (RA), que analizan la magnitud de la asociación entre ciertos factores de riesgo o de expo-sición y la aparición de la enfermedad.

La base para calcular el RR (principal medida de aso-ciación) es la incidencia, por esta razón es importante comprender su concepto.

La incidencia representa el número de casos nuevos de una patología o condición, respecto a la población o muestra vulnerable (con riesgo de enfermar) durante un período de tiempo. Admite dos posibilidades: la incidencia acumu-lada (proporción) y la densidad de incidencia (tasa).

La Incidencia acumulada (IA): es la proporción que tiene por numerador el número de individuos que en-ferman y por denominador la muestra o población a riesgo de enfermar. Se calcula según la fórmula:

IA = Total de casos nuevos en un período de tiempo / Total de la población a riesgo al inicio del período. Riesgo relativoPara estudiar la asociación entre factores de riesgo y enfermedad, se puede comparar la incidencia acumu-lada (IA) en grupos de individuos que tienen distintos grados de exposición.

El RR indica cuántas veces es más probable que el grupo de expuestos a un factor de riesgo desarrolle la enfermedad en relación al grupo de no expuestos. Es la razón entre la IA de la enfermedad en los expues-tos respecto a la IA entre los no expuestos: InterpretaciónUn RR de 1 se interpreta como que no hay asociación entre el factor de exposición y la enfermedad. Cuando el RR es superior a 1, significa que el factor de exposición favorece la aparición de la enfermedad; cuanto más difie-ra de 1, mayor será la magnitud de la asociación entre el factor de riesgo y la enfermedad. Finalmente si el RR es inferior a 1 indica que el factor de exposición actúa como un factor protector o preventivo de la enfermedad.

Enfermedad No enfermedad Total

Exposición FR a b n1

No exposición c d n2

Total m1 m2 N

FR: Factor de Riesgo

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Epidemiología

Riesgo atribuibleEl riesgo atribuible (RA), mide la diferencia entre la incidencia de la enfermedad en el grupo de expues-tos respecto a la incidencia entre los no expuestos. Da información sobre el riesgo adicional de enfermar en los expuestos respecto a los no expuestos. Luego en-tonces es el exceso de enfermedad que está asociado a la exposición y que podría evitarse si se eliminara el factor de riesgo; normalmente la enfermedad suele ser el resultado de múltiples factores de riesgo, en conse-cuencia, eliminar uno, no conlleva a su erradicación.

Se obtiene calculando la diferencia entre las IA corres-pondientes a cada uno de los grupos participantes:

RA = IA en expuestos - IA en no expuestos

InterpretaciónCuando un RA es igual a cero, significa que la exposi-ción al factor de riesgo no provoca más enfermedad en el grupo de expuestos que en el de no expuestos. Si el RA es superior a cero representa el exceso de enfer-medad atribuible al factor de riesgo, en el grupo de ex-puestos. Un RA con resultado negativo indica la can-tidad de enfermedad de menos que presenta el grupo expuesto respecto al no expuesto; de algún modo la exposición actúa protegiendo de la enfermedad.

Ventajas de los estudios de cohortes • Permiten calcular directamente las tasas de inci-

dencia y el riesgo de enfermar entre los expuestos respecto a los no expuestos.

• La probabilidad de cometer errores sistemáticos es baja, ya que la medida de la exposición no de-pende de la memoria de los participantes; además se pueden corregir los errores detectados durante la obtención de datos.

• La relación de causa-efecto es evidente, ya que al inicio del estudio todos los participantes están libres de la enfermedad y sólo se diferencian en que unos están expuestos a un factor de riesgo y otros no.

Limitaciones de los estudios de cohorteCosto elevado a causa del número de sujetos que de-ben ser observados por un largo periodo de tiempo y

la inversión de recursos humanos para realizar las di-ferentes mediciones en los participantes. Otro proble-ma frecuente son las pérdidas de sujetos participantes, durante el periodo de seguimiento por diversas causas: muerte por enfermedad distinta a la del estudio, can-sancio, cambio de residencia, falta de interés, etc.

No son adecuados para estudiar enfermedades poco frecuentes ya que exigirían el seguimiento de muchos participantes, para detectar unos pocos casos al final del estudio.

Estudios de casos y controles

Son estudios observacionales analíticos, longitudina-les y retrospectivos en los cuales se seleccionan dos grupos de individuos, casos y controles, según tengan o no la enfermedad o condición objeto del estudio (gráfica 5); ambos grupos se comparan retrospecti-vamente para verificar si ha existido exposición a un factor de riesgo que haya podido influir en el desarro-llo de la enfermedad actual.

Expuestos al factor de riesgo

NO Expuestos al factor de riesgo

Dirección del estudio

Controles no enfermos

Casos - Enfermos

Controles no enfermos

Casos - Enfermos

Pasado Presente

Gráfica 5. Esquema de un estudio de casos y controles

Selección de los casos• Se ha de definir claramente la enfermedad o con-

dición que se quiere estudiar.• Los sujetos seleccionados para el estudio han de

ser representativos de todos los casos existentes y preferiblemente se incluirán los casos incidentes, es decir en los que se ha diagnosticado la enfer-medad recientemente.

Selección de los controles• Los participantes en el grupo control no han de

padecer la enfermedad de interés.

6161



• Han de ser comparables a los casos (edad, sexo, nivel socioeconómico, estado civil, etc.).

• Tienen que representar a la población base en la que aparecieron los casos.

• Los individuos sanos deberán haber tenido la misma oportunidad de exposición al factor de riesgo en el pasado, que los casos.

• Es aconsejable utilizar más de un sujeto control por cada caso.

Análisis de resultadosLos participantes en un estudio de casos y controles pueden distribuirse de acuerdo a la presencia o ausen-cia de exposición, en el pasado, a un factor de riesgo, en cuatro categorías; los datos se presentan en una tabla de 2x2 (tabla 3).

Tabla 3. Estudio de casos y controles

para enfermedades raras; permiten valorar diferentes factores de exposición; son rápidos y relativamente económicos y necesitan pocos sujetos.

En cuanto a las limitaciones cabe resaltar la dificultad de formar un grupo control adecuado, que cumpla los requisitos de selección; cuando se estudian enferme-dades raras, la selección del grupo que conforma los casos en general no es aleatoria y pueden introducirse sesgos de información en relación a la exposición en el pasado, por la falta de memoria de los participantes (no recuerdan la exposición) o por registros incom-pletos en cuanto a este factor.

Estudios de intervención

Los estudios experimentales son los que aportan ma-yor evidencia de causalidad entre una exposición y un efecto. Tanto en los estudios experimentales como en los ensayos clínicos el investigador controla como mínimo el valor de una variable (variable controlada o independiente) y verifica una hipótesis de trabajo; quie-re conocer el efecto (variable aleatoria o dependiente) que produce su intervención en los sujetos de estudio. Los sujetos que participan en este tipo de estudio son asignados aleatoriamente, al grupo que recibe la inter-vención (grupo de estudio o experimental) y al grupo que no la recibe (grupo control). Esta asignación sirve para asegurar que los factores pronósticos que pueden influir en los resultados se distribuyen de forma similar en los dos grupos. Si los grupos son similares al inicio del ensayo y son estudiados de acuerdo a una misma pauta, cualquier diferencia observada, al finalizar el es-tudio, puede ser atribuida a la intervención.

El investigador cuenta con diferentes recursos (estra-tificación de grupos) para controlar las variables que pueden influir en el efecto; este diseño constituye la mejor opción para analizar hipótesis de causalidad.

La existencia de un grupo control y la aleatorización propias de un estudio experimental puro o verdadero lo diferencia de uno cuasiexperimental.

Dentro de las ventajas de los experimentos clínicos están:

Casos Controles Total

Exposición a b a + b = m1

NO Exposición c d c + d = mo

Total a + c = n1 b + d = no N

Para estimar la asociación entre la exposición a un fac-tor de riesgo en el pasado y la presencia de una enfer-medad, se utiliza la razón de disparidad, conocida como odas ratio (OR) o razón de probabilidades. Expresa la frecuencia de la exposición de los casos respecto a los controles en el pasado. Su fórmula es la que sigue:

OR = A/C / B/D = A x D / B x C

InterpretaciónCuando la OR es igual a la unidad, la exposición al factor de riesgo no ha representado ninguna influen-cia en el desarrollo de la enfermedad actual. Si la OR es superior a la unidad, indica asociación positiva en-tre la exposición en el pasado y la enfermedad. Una OR inferior a la unidad significa que la exposi-ción en el pasado ha resultado ser protectora.

Entre las principales ventajas de los estudios de casos y controles estaría el de ser especialmente adecuados

6262

Epidemiología

• Permiten valorar la eficacia de una intervención diri-gida a la prevención, curación y/o rehabilitación.

• Analizan la etiología de la enfermedad (en con-diciones de laboratorio); son los diseños que dan mayor evidencia sobre la causalidad.

Los diseños experimentales pueden clasificarse de la siguiente manera:• Ensayo clínico aleatorio• Ensayo clínico cruzado • Cuasi experimental

Ensayo clínico aleatorizadoEl ensayo clínico aleatorizado (ECA), tiene por obje-tivo probar un determinado tratamiento para conocer su eficacia, mediante la aleatorización de los partici-pantes a un grupo experimental que será el que recibe la intervención y los demás a un grupo control, final-mente ambos grupos son comparados.

Planificación del ensayoPara llevar a cabo un ensayo clínico aleatorio han de tenerse en cuenta diferentes aspectos; la factibilidad del estudio tanto desde el punto de vista logístico y económico, así como ético.

Selección de la población de estudioEn un ensayo clínico aleatorio, la selección de los in-dividuos se realizará sobre la población de referencia, es decir aquella población sobre la que se quiere apli-car los resultados obtenidos en el estudio.

Deberán aplicarse criterios de inclusión y exclusión a todos los sujetos participantes, para asegurar que los que presen-tan alguna contraindicación para recibir la intervención sean excluidos; al mismo tiempo, ésta puede ser una de las maneras como se pueden controlar las posibles variables de confusión y de esta manera poder determinar qué sujetos son los que podrían beneficiarse de la intervención.

Una vez definidos los criterios de selección, el siguien-te paso es conseguir el consentimiento informado o acuerdo de los sujetos para participar en el estudio; es fundamental que durante este proceso todos los indi-viduos sean informados del objetivo del estudio, de los potenciales riesgos y beneficios, de la asignación aleatoria al grupo experimental o control y del tipo de intervención a la que pueden ser sometidos.

A continuación se procede a la asignación aleatoria de los sujetos que han aceptado participar en el estudio. Con la aleatorización se pretende que los sujetos que están integrando cada uno de los grupos sean lo más comparables, para que las diferencias halladas en los resultados puedan atribuirse a la intervención y no a otros factores o variables de confusión.

La asignación aleatoria puede realizarse mediante una tabla de números aleatorios, a través de un programa de computador o de una calculadora científica que genera números al azar.

El grupo experimental es el que recibe la intervención. El grupo control puede ser solamente observado y no recibir ninguna intervención; también puede que sea tratado con los procedimientos o métodos habituales y cuando se en-saya un producto farmacológico, puede recibir un placebo, que es una sustancia inerte pero con una apariencia idéntica a la del producto activo, esto en razón a que hasta un 30 % del efecto puede ser debido al denominado efecto placebo.

Durante el seguimiento del ensayo, se requiere la obser-vación de cada uno de los participantes para conocer el efecto del tratamiento o de la intervención. Durante este proceso se debe utilizar técnicas de enmascaramiento, para evitar que tanto los pacientes como los investigado-res sepan a qué grupo pertenecen. El objetivo de enmas-caramiento es impedir la introducción de sesgos, durante la observación o en la interpretación de los efectos.

6363



Las técnicas utilizadas para el enmascaramiento son:

Simple ciegoLos participantes no reciben ninguna indicación res-pecto al grupo al que han sido asignados.

Doble ciegoLos sujetos participantes, y el observador o investiga-dor, “están ciegos” en relación al grupo a que perte-necen y al tratamiento administrado.Triple ciegoLos participantes, el investigador y las personas que analizan los resultados del experimento, ignoran el grupo que ha recibido el tratamiento.

Al finalizar el ensayo clínico deben evaluarse los re-sultados, verificar la comparabilidad de los grupos estudiados y medir e interpretar las diferencias obser-vadas en cada uno de los grupos.

Experimento clínico cruzadoEn este tipo de ensayo cada sujeto participante recibe dos intervenciones, y entre ellas hay un período de “lavado” cuya finalidad es que desaparezcan los posibles efectos de la primera intervención. Este período debe ser lo suficien-temente largo como para que, al aplicar la segunda inter-vención, se hayan eliminado los efectos del primer trata-miento. Si en el segundo período la respuesta está afectada por el primer tratamiento o intervención, significa que el período de “lavado” no ha sido suficiente. Si con el pri-

Diseño de grupo control pretest-postestEn este diseño los sujetos han sido asignados aleato-riamente al grupo experimental y al grupo control. En ambos grupos se realizan dos observaciones o medidas (O-1 y O-3): antes que el grupo experimen-tal reciba la intervención y después de la intervención se volverán a realizar las observaciones (O-2 y O-4).

Se determinan las diferencias encontradas de las medi-ciones entre las observaciones O-1 y O-2, con respecto a las encontradas entre las observaciones O3 y O4, de manera que si sólo se encuentran diferencias entre O-1 y O-2 serán atribuidas a la intervención, pero si hubiese diferencias entre O-3 y O-4 (grupo control) éstas serán atribuidas a circunstancias diferentes a la intervención.

Gráfico 6.

Gráfico 7.

Gráfico 8.

mer tratamiento el paciente cura o mejora, entonces no sería ético suprimir la intervención que está resultando eficaz y no se administraría el segundo tratamiento.

6464

Epidemiología

Tipo de diseño Características Ventajas Desventajas

Casos y Controles (Retrospectivos)

Casos, sujetos con la enferme-dad y los controles, sujetos sin la enfermedad, se compara la pro-porción de casos que presentan el factor de riesgo con la propor-ción de controles que presentan el factor de riesgo.

Útiles en enfermedades poco frecuentes.Son rápidos al no tener que rea-lizar un seguimiento en el tiem-po, por tanto menos costosos.Permiten evaluar varios facto-res de riesgo al mismo tiempo.

Tienen un alto potencial de introducir sesgos, de recuerdo de selección etc.Débil evidencia para demostrar cau-salidad.No se puede establecer una inciden-cia directa.

Cohorte (usualmente, concurrentes o prospec-tivos, ocasionalmente re-trospectivos o históricos

Se define la población expuesta o con el factor de riesgo y la población no expuesta o sin el factor de riesgo.Se siguen a través del tiempo para determinar la proporción de sujetos expuestos que presentan el desenla-ce y se compara con la proporción de sujetos no expuestos que presen-tan el desenlace.

Definen incidencia. Aportan una fuerte evidencia para demostrar causalidad.Disminuyen la presentación de sesgos, de medición, mues-treo y reporte.

Son costosos.Demandan un largo tiempo de seguimiento, pudiendo no ser fac-tibles en enfermedades o desenla-ces poco frecuentes.Se pueden encontrar variables de con-fusión que alteran el efecto de la exposición sobre el desenlace.

Corte transversalCross-seccional

Son estudios poblacionales que eva-lúan al mismo tiempo exposición y desenlace. Comparan la proporción de enfermos con el factor de riesgo con la proporción de no enfermos con el factor de riesgo.

Definen prevalencia. Son estudios de corto tiempo

Se presentan sesgos de selección.Débil evidencia para demostrar causalidad

Experimentos ClínicosClinical trial(experiment)

La población es asignada de mane-ra aleatoria a los diferentes grupos de tratamiento o no tratamiento. Compara la frecuencia de pre-sentación del desenlace entre el grupo tratado y el no tratado.

La aleatorización y el enmas-caramiento.Reducen las variables de con-fusión.Es la mejor evidencia para de-mostrar causalidad.

Son costosos.Presentan limitaciones desde el punto de vista ético.Consumen gran cantidad de tiempo. Y son malos para enfermedades o desenlaces poco frecuentes.

Comparación de los diferentes tipos de diseños

BIBLIOGRAFÍA

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13. Modern Epidemiology by Kenneth J. Rothman (Edi-tor), Sander Greenland.

14. Selvin, Steve, Statistical Analysis of Epidemiologic Data; Publisher: Oxford University Press Inc, USA.

Tabla 4.

Guía de Autores

1. La revista Acta Colombiana de Cuidado Intensivo es el órgano oficial de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo y como tal publica artículos relacionados con la especialidad.

2. La revista se acoge al acuerdo sobre requisitos uniformes para manuscritos enviados a revistas biomédicas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47) y sugiere usar este documento como guía para la presentación de los trabajos.

3. Los trabajos deben ser remitidos a Acta Colombiana de Cuidado Intensivo (avenida 15 No. 104-76 oficina 506, teléfono 6123223) en original y dos copias en papel blanco tamaño carta por una sola cara, a doble espacio, con márgenes superior e izquierda de 4 cm, incluyendo las referencias. Acompañada de una copia en formato electrónico (disquete de 3.5”) que identifique claramente el archivo y contenga la información sobre el hardware y el software utilizados.

4. Se debe anexar una carta donde el autor principal exprese claramente que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores. También debe expresarse si ha sido sometido total o parcialmente a estudio por parte de otra revista.

5. La autoría de los trabajos implica contribuciones importantes en el diseño, el análisis o la interpretación de los datos. Los autores deben guardar copias de todo el material enviado. La revista no se hace responsable en caso de pérdida de los trabajos.

6. Los trabajos sobre experimentos en humanos requieren la aprobación escrita del Comité de Ética de la institución donde se realizó el estudio y estar de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975. No se deben mencionar datos que permitan la identificación de los pacientes incluidos en el estudio.

7. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo se publica cada 3 meses marzo, junio, septiembre y diciembre). Las secciones y orden de la revista son:

Editorial, Artículos Originales, Breves en Cuidado Intensivo, Cuidado Intensivo en Cinco Minutos, Revisiones de Tema, Reporte de Casos y Agenda de Eventos.• Los editoriales serán solicitados por el Comité Editorial.• Los trabajos originales (diseñados para responder a una pregunta específica

sobre: tratamientos, pruebas diagnósticas, pronóstico, etc.), deben incluir resumen, introducción, materiales y métodos, resultados, análisis estadístico y conclusiones.

• Las presentaciones de caso deben incluir: resumen, descripción detallada del caso y discusión. Extensión máxima de 10 páginas a doble espacio, 5 tablas o figuras, y 10 referencias bibliográficas

• Las revisiones de tema son el resultado de una revisión crítica de la literatura reciente, hecha por un investigador con experiencia en el tema. Cubren temas de interés y actualización en cuidado intensivo.

Todos los trabajos deben ser enviados con la siguiente secuencia:

• Página frontal. Título del artículo (que debe ser conciso pero informativo)Nombre de cada autor con el grado(s) académico(s) más alto y filiación institucional. Nombre del departamento(s) e institución(es) de procedencia del artículo. Nombre, dirección, teléfono, fax y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia y de la solicitud de reimpresos. Fuentes de financiación en forma de becas, equipos, fármacos, etc. Un título abreviado de no más de 40 caracteres (contando letras y espacios) situado al pie de la página del título.

• Resumen. No más de 250 palabras. El resumen debe ser estructurado, es decir, debe contener: Objetivos, diseño, marco de referencia, pacientes, intervenciones, mediciones, hallazgos o resultados y conclusiones principales; y debe hacer énfasis en los aspectos importantes y novedosos de las observaciones del estudio. Si se trata de una revisión de literatura o de un meta-análisis debe contener propósito de la revisión, fuente de obtención de los datos, selección de los estudios, extracción y síntesis de los datos y conclusiones. Al final de la página el autor debe anotar entre 3 y 5 palabras clave que ayuden a clasificar el trabajo. En hoja aparte el mismo resumen debe ser escrito en inglés.

• Texto. El texto de los trabajos debe ser claro y conciso. Se divide por lo general en introducción, material y métodos, resultados y discusión o conclusiones. Los artículos largos pueden requerir subtítulos especialmente en métodos y resultados.

En la Introducción se debe establecer el propósito del artículo, su importancia y utilidad.

Los Materiales y Métodos deben escribirse en detalle para permitir que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Las abreviaturas se deben explicar y limitar. Esta sección debe incluir:

Diseño, número de pacientes estudiados, método de selección de los sujetos de experimentación u observación, aparatos o equipos utilizados, identificación precisa de todos los medicamentos y productos químicos utilizados, dosis y vías de administración; por último el o los métodos de análisis de los datos.

Los experimentos clínicos deben presentar información detallada de los elementos principales del estudio (asignación de intervenciones, métodos de seguimiento, etc.) Los autores que envíen artículos de revisión deben incluir la descripción de los métodos para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos.

Los resultados deben llevar una secuencia lógica en el texto, describir los pacientes del estudio, la frecuencia de las variables más importantes y sus respectivas comparaciones. No se deben repetir en el texto todos los datos de las tablas o de las ilustraciones, sólo enfatizar o resumir las observaciones más importantes.

En las conclusiones deben escribirse aquellas derivadas del estudio y a qué grupo de pacientes pueden aplicarse.

• Referencias. Se escriben a doble espacio y se enumeran en el orden de mención en el texto. Se deben identificar tanto en el texto como en las tablas y en las leyendas con números arábigos entre paréntesis. Las referencias deben ser verificadas por los autores a partir de los documentos originales.

Revistas: Las abreviaturas utilizadas deben seguir el estilo del Index Médicus: Apellidos e iniciales del nombre de los autores (Enumere los primeros seis autores seguidos por et al.). Título completo del artículo; nombre de la revista abreviado: año de publicación; volumen; páginas inicial y final. Ejemplo: López CE., Aguirre H., Recuperación de la sensibilidad en áreas anestésicas de pacientes parapléjicos utilizando transferencias nerviosas, Rev, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia 1999; 47: 2-8.

Libros: Autor(es); título: edición; ciudad; casa editora; año de la publicación; páginas inicial y final. Ejemplo, FletcherR.,FletcherS.,Wagner E. Epidemiología Clínica, 2a edición. Barcelona: MASSON Witliams & Wlikins; 1998.pp.97-113.

Capítulos de Libros: Apellidos e Iniciales de los autores del capítulo, título del capítulo; autores o editores del libro; título del libro, edición; ciudad; casa editora; año; páginas inicial y final.

• Tablas. Las tablas y cuadros se denominan Tablas y deben escribirse en computadora, a doble espacio y en hoja separada. Deben numerarse de manera consecutiva de acuerdo con el orden de citación en el texto e ir tituladas cada una en forma abreviada. El título debe ir en la parte superior y las notas explicativas deben ir al pie de la tabla, así como la explicación de las abreviaturas. En los encabezamientos de las columnas se deben escribir los símbolos de las unidades utilizadas.

• Figuras. Las fotografías, gráficas, dibujos y esquemas se denominan Figuras y deben ser dibujos profesionales en papel vegetal con tinta china o realizadas en computadora con impresora láser, o fotografías (de las cuales se deben indicar las técnicas, coloraciones y aumentos utilizados), preferiblemente deben ser diapositivas (ectacrom). Los títulos y las explicaciones detalladas de las leyendas deben ir en las páginas dedicadas a leyendas de las ilustraciones y no sobre las mismas ilustraciones. Cada figura debe estar identificada al respaldo con un rótulo que indique el número de la figura, el nombre del autor y la parte de arriba de la figura. No escriba al respaldo de las figuras ni las raye utilizando clips. Las microfiguras deben tener marcadores internos de escala. Las figuras deben ir numeradas de manera consecutiva de acuerdo con el orden con el cual han sido citadas en el texto. Si la figura ya ha sido publicada, debe darse el crédito a la fuente original y anexar permiso por escrito de quien posee los derechos de autor, para reproducir dicho material.

Las leyendas de las figuras deben escribirse en computadora, a doble espacio, cada una en una hoja aparte. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

8 . La revista no asume responsabilidad alguna por las ideas expuestas por los autores ni por los esquemas propuestos para dosificación de medicamentos o terapias. Los autores de los artículos deben informar previamente al Comité Editorial de la revista sobre la existencia de conflictos de interés en relación con actividades o entidades que puedan afectar el trabajo enviado.

Formulario para Solicitud de Admisión

1. NOMBRE

2. APELLIDO

3. CÉDULA DE CIUDADANÍA TARJETA PROFESIONAL

4. DOMICILIO CIUDAD

5. TELÉFONOS FAX E-MAIL

6. PROFESIÓN ESPECIALIDAD

7. ¿CUENTA CON ENTRENAMIENTO FORMAL EN CUIDADO INTENSIVO? SI NO

8. TIEMPO DE ENTRENAMIENTO INSTITUCIÓN

PAÍS CIUDAD

9. ENTIDADES DONDE LABORA

10. DIRECCIÓN TELÉFONOS

FAX

11. CARGO ACTUAL

12. ¿SU DESEMPEÑO EN EL ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS ES PERMANENTE? SÍ NO

13. MIEMBRO QUE LO PRESENTA

14. TIPO DE MEMBRESÍA DIRECCIÓN TELÉFONO

15. FECHA DE SOLICITUD

¿EN QUÉ FORMA DESEARÍA HACER SUS PAGOS? CH. EF.

16. ANEXAR LAS FOTOCOPIAS DE LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

• TÍTULO PROFESIONAL - TÍTULO DE ESPECIALISTA

• CERTIFICACIÓN DE CURSOS EN CUIDADO INTENSIVO

• CONSTANCIA DE SU ACTUAL VINCULACIÓN LABORAL EN CUIDADO INTENSIVO EXPEDIDA POR EL JEFE DE PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN CON EXPEDICIÓN NO MAYOR A UN MES.

• TARJETA PROFESIONAL.

POR FAVOR DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO Y REMITIRLO A LA AMCI

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Titular:

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE MEDICINA CRÍTICA Y CUIDADO INTENSIVOSi realiza la consignación en cheque, favor girarlo a nombre del titular de la cuenta.

Agenda de eventos

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES COMITÉ DE EDUCACIÓN AMCIAÑO MES FECHA EVENTO RESPONSABLE SEDE CONTACTO

2006Simposio Monitoreo Hemodinámico Costa Atlántica Barranquilla [email protected]

FEBRERO 23 Curso Liderazgo en Cuidado Intensivo (MSD)

Comité de Educación AMCI - nacional

Barranquilla jm_ [email protected]

24 Controversias en Cuidado Intensivo Comité de Educación AMCI - nacional

Barranquilla crdc2001 @hotmail.com

MARZO 10 Curso para Instructores de FDM (Solo para Instructores FCCS)

Comité de Educación AMCI - nacional

Cartagena jm_ [email protected]

Simposio de Ventilación Mecánica Costa Atlántica Santa Marta [email protected]

17-18 Curso FCCS Oriente Bucaramanga jm_ [email protected]

24-25 Consenso Sepsis Abdominal Cundinamarca Bogotá [email protected]

ABRIL 22 Curso Atención Prehospitalaria en Neurotrauma

Oriente Bucaramanga [email protected]

Consenso Neurointensivismo Costa Atlántica Barranquilla [email protected] de Pediatría Valle Cali [email protected] Costa Atlántica Barranquilla [email protected]

MAYO 4 al 7 Congreso Regional Costa Atlántica Costa Atlántica Monteria [email protected]

26 Taller Monitoría Hemodinámica Oriente Bucaramanga [email protected]

24 Simposio Lesión Pulmonar Aguda Cundinamarca Bogotá [email protected] Consenso Falla cardíaca en UCI Cundinamarca Bogotá [email protected]

JUNIO 1 al 3 Congreso Regional Cundinamarca Cundinamarca Bogotá [email protected] de Infección Antioquia Medellín [email protected]

JULIO 28-29 Curso FCCS Oriente Cúcuta jm_ [email protected]

confirmarCongreso Regional Eje Cafetero Eje Cafetero Pereira [email protected]

AGOSTO 11 y 12 Congreso Regional de Antioquia Antioquia Medellín [email protected]

III Simposio Internacional de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo

Oriente Cúcuta jm_ [email protected]

25-26 Consenso EPOC Exacerbado Cundinamarca Bogotá [email protected] 15-16 Congreso Regional Santanderes Oriente Bucaramanga jm_ [email protected]

23-27 Congreso Anual de la ESICM - Barcelona, Esp.-

ESICM Barcelona [email protected]

Congreso Regional Valle Valle Cali [email protected] Congreso Latinoamericano de Cuidado

Intensivo PediátricoCapítulo pediátrico Cartagena [email protected]

OCTUBRE 27-28 Consenso Hipertónicas-coloides-cristaloides

Cundinamarca Bogotá [email protected]

Congreso de Ventilación Mecánica Costa Atlántica Cartagena [email protected] 20 Simposio Enfermería Costa Altántica Barranquilla [email protected]

Consenso de Infección en UCI Costa Altántica Barranquilla [email protected] Reuniones de final de año Cada regional

2007 ENERO Consenso de Monitoreo Hemodinámico Costa Atlántica Barranquilla [email protected]

MARZO 31 Consenso Neumonías (NAC/NAV) Cundinamarca Bogotá [email protected]

ABRIL 17-22 VI Congreso Colombiano de Medicina Crítica

Junta nacional Medellín [email protected]

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