Amenaza de parto pretermino dr zegarra

DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZ

MÉDICO GINECO-OBSTETRA

HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI ESSALUD

APPT - GENERALIDADES

Prematuridad es uno de los grandes desafíos de la medicina

perinatal, si bien los progresos en el campo de la

perinatología ha permitido que aumente la supervivencia de

los RN de bajo peso, debido a la mejor atención prenatal,

empleo de corticoides antenatales, mejores técnicas de

reanimación prenatal y la administración de surfactante, aun

el impacto de estos procedimientos a largo plazo en estos RN,

han sido menores de lo que se podría esperar.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINOPresencia de contracciones uterinas evidenciables al

tacto, que puede cursar con borramiento del cervix (menor del 50 %) y/o dilatación menor a 3 cm.

NOMBRES Y CODIGOS CIE 10

Amenaza de aborto O20.0

Parto pretérmino O60.X

APPT - DEFINICIONES Parto pretérmino:

Parto que ocurre antes de las 37 semanas degestación ( menor a 259 días).

Trabajo de parto pretérmino:

Presencia de dinámica uterina que originamodificaciones cervicales, con modificación delcervix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm. omás.

Guías de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología

Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010

APPT - EPIDEMIOLOGÍA

• Es la mayor causa de mortalidad y Morbilidad Perinatal.

• Se calcula entre 8 - 10% de todos los partos.

Excluidas las malformaciones fetales es responsable:

75% muertes perinatales.

50% anormalidades neurológicas.

Guias de practica clínica y procedimientos en Obstetricia y Perinatología

Instituto Nacional Materno Perinatal – 2010

Fundamentos de Obstetricia. Bajo Arenas JM; Melchor Marcos JC.

Sociedad española de Ginecología Y Obstetricia- SEGO – 2007 Cap 73 pp 627-633

APPT – FACTORES DE RIESGO

MATERNOS:

Bajo nivel socioeconómico/analfabetismo

Edad menor de 15 y mayor de 40 años.

Tabaquismo: mayor a 15 cigarrillos/día.

Ausencia o inadecuados CPN.

Baja ganancia de peso durante embarazo.

Antecedente de PPT y/o abortos.

Cirugía abdominal durante embarazo.

RPM y corioamnionitis

Traumatismos.

Iatrógena.

APPT – FACTORES DE RIESGO

CONDICIONES PATOLOGICAS IMPLICADAS EN PATOGENIA DEL PARTO PREMATURO

ISQUEMIA UTERO PLACENTARIA

TRAUMATISMOS

REACCION ANORMAL

ALOGRAFICA

INFECCION INTRAUTERINA

SOBREDISTENCION UTERINA

PATOLOGIA CERVICAL

DESCONOCIDA

STRESS

APPT - CLÍNICA

Percepción de contracciones uterinas

Dolor en hipogastrio y región lumbar.

Flujo sanguinolento por vagina.

Sensación de presión en pelvis constante o rítmica.

Modificaciones del cuello uterino.

EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL

Historia clínica: factores de riesgo.

Estimar edad gestacional ( Probabilidades de supervivencia).

Examen físico: cuello, membranas, hemorragia

Evaluación ecográfica.

Cardiotocografía basal (NST basal)

Necesidad de referencia.

Informar a paciente y familiares.

L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

APPT - DIAGNÓSTICO

FACTORES DE RIESGO MAYORES FACTORES DE RIESGO MENORES

Gestación múltiple Enfermedad febril

Polihidramnios Sangrado vaginal después de las 12 semanas

Anomalías uterinas Historia de pielonefritis

Dilatación >1cm a las 32ss Cigarrillo mayor de 10 por dia

Mas de 2 abortos en 2do trim Mas de un aborto en el 2do trim

Trab. de parto pretermino previo Mas de 2 abortos en 1er trim

Cirugía abdominal durante el embarazo

Historia de cono cervical

Cervix menor de 1 cm

Irritabilidad uterina

Abuso de cocaína

Preterm Labor and delivery. Creasy and Lambs. Maternal Fetal Medicine.2000

CREASY Y HOLBROOK Análisis retrospectivo : 7000 pacientes

Historia clínica – anamnesis - antecedentes

SISTEMA DE PUNTUACION PARA IDENTIFICAR A LOS PACIENTES DE ALTO RIESGO DE TRABAJO DE PARTO PRETERMINO PAPIERNIK

PUNTOS FACTORES SOCIOECONOMICOS

HISTORIA MEDICA HABITOS COTIDIANOS

ASPECTO DE EMBARAZO ACTUAL

1 Dos niños en casa . Nivel socioeconómico bajo

1 Aborto menos de 1 año desde el primer parto

Trabajo fuera de casa Fatiga inusual

2

Edad materna <20 o >40 años

Madre soltera 2 Abortos

Fuma >10 cigarrillos/día

Más de 3 pisos de escalera sin ascensor

Ganancia < 5 Kg en 32 semanas

3 Nivel socioeconómico muy bajo

Altura <150cm Peso <45 Kg

3 Abortos

Trabajo duro y stresante, prolongado y fatigante, viajes, desplazamiento prolongado al trabajo

Podálica a las 32 semanas

Pérdida de peso, Cabeza encajada a las 32 semana, fiebre

4 Edad materna <18 años Pielonefritis

Hemorragia después de las 12 semanas, cuello corto, OCI abierto, irritabilidad uterina

5

Malformación uterina

Aborto II trimestre

Uso de DES. Conización

Placenta previa

Hidramnios

10

Parto pretérmino

Repetición de Aborto en II trimestre

Gemelos

Cirugía abdominal

0- 5: BR; 6-9: MR; 10 o más: AR

APPT – DIAGNÓSTICO – EXAMEN FÍSICO

• EXPLORACIÓN DIGITAL

– Subjetiva

– Invasiva

– Gran variabilidad interexplorador

• EXPLORACIÓN ECOGRAFICA

– Objetiva

– Menos invasiva

– Mínima variabilidad interexplorador


La longitud cervical entre las 22 – 24 semanas degestación y la dilatación del orificio cervicalinterno (funneling/tunelización) por ultrasonografíatransvaginal han demostrado que pueden predecirparto pretérmino espontáneo.


LONGITUD CERVICAL COMO PREDICTOR DE PP

La LC es un fuerte predictor de APP

LC < 15mm parto pretermino

inminente: dentro de 48 hrs. a 7 días

LC >o= 30mm identifica pacientes en

bajo riesgo de PP

APPT – EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO: Hemograma, Hb, Hto.

Grupo sanguineo y factor RH.

Tc y Ts.

Examen completo de orina/urocultivo.

Examen directo de secreción vaginal.

Cultivo endocervical.

CARDIOTOCOGRAFÍA.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESPECIALIZADOS

APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS

• aumeto del estriol serico materno antes del parto

• ESTRIOL SALIVAL : VPN 95%ESTRIOL EN SALIVA

• Elevación de las concentraciones en liquido amniótico y su hallazgo en secreciones cervicovaginales :: incremento de 9 veces del riesgo

INTERLEUKINA 6

• Producida por monocitos que promueve la quimiotaxisde los leucocitos., dosado en sangre.

• Detección se realizo a la semana 24-28 VPN 99% Especificidad 79%.

FACTOR ESTIMULANTE DE LAS COLONIAS DE

GRANULOSITOS

• Glicoproteina fijadora de hierro.

• Diluciones mayores 1:64 o mayores a 640ug/ml están asociadas a PP (baja sensibilidad)

LACTOFERRINA

Cifuentes R. Ginecología y obstetricia Basada en las evidencias.2002

FIBRONECTINA FETAL• Glicoproteína sintetizada por el trofoblasto localizada en la decidua basal,

espacio intervelloso y liquido amniótico, dosada en las secrecionescervico-vaginales.

• Se encuentra en condiciones normales antes de las semanas 20-22 degestación, por lo cual no es normal hallarla entre las semanas 22 y 37 degestación.

Niveles de Fibronectina fetal >= 50ng/ml son los mas adecuadospara predicción de parto pretérmino

La FnF resulto mejor predictor del parto pretérmino que los factores deriesgo clínicos (sangrados, cambios cervicales, contracciones), VPN alto.


APPT – EXÁMENES ESPECIALIZADOS

APPT - MANEJO

Conducta inicial –reposo.

Hidratación parenteral.

Maduración pulmonar.

Tocólisis.

Antibióticos.

APPT – CONDUCTA INICIAL

Hospitalización.

Reposo absoluto en DLI.

Colocación de vía con SF (500cc en 1 hora, luego LX gotas/min).

Historia clínica con enfoque de riesgo.

Evaluación clínica en busca de etiología.

CFV maternos y fetales.

Confirmación de edad gestacional, estimación de ponderado fetal.



APPT – MADURACIÓN PULMONAR

1972 Liggins y Howie

Establecen beneficio del uso de corticoides antenatales en la reducción del SDR.

Utilizaron 12 mg IM de Betametasona, 2 dosis separadas por 24 horas.

Reducción significativa del SDR y de la mortalidad perinatal, con parto ocurrido después de las 24 horas y en los 7 días siguientes a la administración

Betametasona 12 mg IM/día por 2 días.

Dexametasona 6 mg/12 hrs. IM. Por 4 dosis

Hidrocortisona 500 mgr/12hr por 4 dosis.

APPT - TOCÓLISIS

AINES:

Evita formación de Pg E2 y F2, inhibe cascada de ácido araquidónico

Indometacina (Indocid): 50-100 dosis carga luego 25mg c/8hr. Vía Oral ó rectal

Acido Acetil Salicílico (Aspirina): 4 Grs./día Vía Oral

Ibuprofeno (Motrin): 600 mgr. c/8 h Vía oral.

CONTRAINDICACIONES

-Alteración de la coagulación

-Hepatopatia

-Ulcera gastrointestinal

-Asma

-Alergia a la aspirina

Obstet Gynecol Clin N Am32 (2005) Preterm Labor: Prediction and Treatment

APPT - TOCÓLISIS Bloqueadores de los canales de calcio:

NIFEDIPINO

Primera línea de tratamiento en Europa

Segunda línea de tratamiento en EEUU

10 -20 mg VO stat, luego c/ 20 min x 3 dosis

Luego 10mg VO c/6 h

Disminuye el calcio libre intracelular: Relaja miometrio


Contraindicación: Hipersensibilidad al nifedipino.

APPT - TOCÓLISIS

B2 AGONISTAS (BETAMIMÉTICOS):

ISOXUPRINE

10 ampollas de 10 mg en 500cc de Dextrosa 5% en AD

Dosis inicial: 15 gotas/min, aumentar 10 gotas c/15 min

Hasta cese de contracciones

Dosis máxima 50 gotas / min


RITODRINA

1 Ampolla de 5cc en 500 cc de NaCl 9%Dosis inicial: 10 gotas/min, aumentar 10 gotas c/20 min

Dosis máxima 70 gotas/min

Control: FC, PA, BHE, Auscultación pulmonal

APPT - TOCÓLISIS


SALBUTAMOL

10 Ampollas en 500 ml. De Dextrosa 5% AD20 gotas%min


APPT - TOCÓLISIS

Contraindicaciones absolutas

Diabetes descompensada

Hipertiroidismo

Hipertensión arterial grave

Cardiopatías


OTRAS DROGAS TOCOLÍTICAS

Sulfato de Magnesio

4 Grs. EV (40 ml de solución 10%) en 20 min.

Luego 1gr. EV c/hr.

Progesterona 100 mgr. c/8hrs. IM ó 200 mgrvaginal c/8 hrs. y evaluar

Atosiban antagonista de oxitocina 300 gr/min. Se usa asociado a otras drogas.

Trinitrato de Glicerina 100 mgr/día (aprueba)

Etanol, verapamil, etanol.

APPT - ANTIBIOTICOTERAPIA

La eficacia del tratamiento antibiótico en las pacientescon APPT y bolsa íntegra, no ha sido demostrada, porlo que no deben emplearse de forma rutinaria en estoscasos.

Por el contrario, cuando la APPT se asocia a otrassituaciones clínicas como corioamnionitis,colonización por Estreptococo del grupo B, ITU, etc; siesta justificado el uso de tratamiento antibióticoadecuado.



CUANDO ABANDONAR LA TOCÓLISIS

Al cumplirse las 37 semanas.

Aumento de la dilatación cervical pese tratamiento.

Amniorrexis prematura o signos de infección.

Signos de SFA o SFC.

Mala respuesta materna.

Taquicardia fetal.

PPT – ATENCIÓN DEL PARTO

Presentación cefálica

-Vía vaginal es la mas recomendada.

-Cesárea: en indicaciones obstétricas habituales.

-MEF continuo.

-Episiotomía amplia.

-Menor tiempo posible.

-No forceps.

-Pinzamiento inmediato del cordón umbilical.

-Asistencia neonatal inmediata.

Presentación podálica

-Mayor incidencia pretérmino que a termino.

-Cesárea.L. Cabero Roura Parto prematuro.. 2004

APPT – CRITERIOS DE ALTA

Paciente que no presenta DU.

No modificaciones cervicales o dilatación

menor de 3cm.

Deambulación por 24 a 48 horas.

Adecuado bienestar fetal.

GRACIAS

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