AMIR Preguntas as

Respuestas comentadas Simulacro 19 Curso 2011 Academia AMIR COMENTARIOS SIMULACRO 19

Pregunta 1 RC:

3

La radiografa de trax muestra atrapamiento areo (las costillas estn muy horizontalizadas y el parnquima es hiperclaro) y aplanamiento de ambos hemidiafragmas.Se trata de un paciente con esacaso consumo tabquico, tans lo 8 paquetes-ao, luego su exposicin a tabaco no es de riesgo apra desarrollar EPOC, por lo que debes sospechar un condicionante gentico que lo favorezca. Dicho condicionante es el dficit de alfa-1-antitripsina. Piensa en dficit de alfa-1-AT ante pacientes que desarrollan EPOC a edades tempranas (menos de 40 aos, no ha tenido tiempo de desarrollar EPOC a esa edad) o con bajas exposiciones tabquicas. Generalmente las dos cosas vienen de la mano en esta patologa. Se considera que el consumo de 20 paquetes-ao de tabaco es de riesgo apra desarrollar EPOC, y 40 para desarrollar cancer pulmonar. El indice paquetes-ao se calcula multiplicando los aos de consumo por el nmero de paquetes al da.

Pregunta 2 RC:

5

Un ndice de Tiffenau manor al 70%, como en este caso, define la presencia de obstruccin al flujo areo. Para valorar la severidad de la misma se recurre a la FEV1. Valores entre 65-80% definen obstruccin leve. 50-64% define obstruccin moderada. 35-49% define obstruccin severa. 100 mseg en alguna derivacin. - Existir 2

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disociacin AV (latidos de captura o de fusin). - V1 y V6 cumplen criterios morfolgicos de BRI "ancho" (QS ancho en V1, Rs o QS en V6) o BRD"ancho" (qR con R>30 mseg en V1, QS o R en V6)

Pregunta 9 RC:

4

El ECG muestra caso tpico de Wolf Parkinson White (WPW). Este es uno de los sndromes de preexcitacin con episodios de taquicardia supraventricular. La preexcitacin corresponde a la parte del ventrculo que se despolariza antes de lo debido sin intervalo AV y se refleja en el ECG por el empastamiento inicial del QRS y por el acortamiento del PR. Cuando se desencadenan episodios de taquicardia, la conduccin AV suele ser ortodrmica (por el sistema de conduccin normal del corazn), en cuyo caso el QRS es estrecho sin onda delta, o antidrmica (por la va anmala de conduccin) en cuyo caso el QRS es ancho. En el caso del paciente de la pregunta se produce una conduccin ortodrmica. Si este paciente presentara fibrilacin auricular, con ms de 300 impulsos por minuto en la aurcula, el bloqueo de el nodo AV (por ejemplo con digoxina) aumentara la conduccin al ventrculo, ya que la va accesoria no se bloquea por este frmaco, y se favorecera el paso de esos ms de 300 impulsos desde la aurcula al ventrculo por la va anmala, pudiendo desencadenar fibrilacin ventricular.. Este tipo de trastornos suelen deberse a vas anmalas de conduccin AV como el haz de Kent, y suelen aparecer en pacientes jvenes sin cardiopata estructural de base.

Pregunta 10 RC:

2

El WPW se debe a la presencia de puentes musculares entre las aurculas y los ventrculos (vas accesorias), capaces de conducir los estmulos elctricos entre ambos "by-passeando" al nodo AV. El mecanismo de las taquicardias es por reentrada, en general ortodrmica (el estmulo llega al ventrculo por el nodo AV y vuelve a la aurcula por la va accesoria). La amplitud del QRS, o dicho de otro modo, lo grande que sea la onda delta implica la cantidad de ventrculo que se despolariza por la va accesoria (al hacerlo sin utilizar el sistema de conduccin, la despolarizacin se transmite lentamente de clula a clula y el QRS se ensancha) (respuesta 2 correcta). Los betabloqueantes y los calcioantagonistas no dihidropiridnicos frenan la conduccin por el nodo AV, aumentando el porcentaje de ventrculo despolarizado por la va accesoria, por lo que fisiopatolgicamente seran contraproducentes. El PR se acorta porque la va accesoria conduce los estmulos sin el intervalo de "espera" que supone el nodo AV; la conduccin del nodo AV es normal.

Pregunta 11 RC:

1

El ECG muestra ritmo sinusal a 75 lpm con ascenso CNCAVO de ST en I, II, III, aVF y de V3 a V6. Recuerda que en el diagnstico diferencial del dolor torcico lo ms importante es la anamnesis. Habitualmente los dolores que se modifican con los movimientos respiratorios suelen tener que ver con irritacin de serosas, es decir con la pleuritis y pericarditis. En el caso de las pericarditis es habitual el antecedente de un proceso vrico previo (linfocitosis) de vas altas o gastrointestinal, en pacientes jvenes sin factores de riesgo cardiovascular. La trada clnica que debes recordar es: dolor torcico, roce pericrdico y fiebre. En el ECG se suele apreciar un ascenso generalizado del segmento ST y las enzimas cardacas son en general normales, pero en algunos casos de pericarditis agudas graves, no secundarias a IAM, pueden cursar con aumento de la enzima 3


creatininkinasa, en concreto de su fraccin MB, en relacin con una miocarditis focal acompaante.

Pregunta 12 RC:

5

La trada clnica que debes recordar de la pericarditis es: dolor torcico, roce pericrdico y fiebre. No hay ningn otro signo auscultatorio o en los pulsos que sea tan caracterstico como el roce pericrdico.

Pregunta 13 RC:

2

Como habrs sospechado desde un principio, se trata de un hematoma epidural. Fjate en la imagen de lente biconvexa con desplazamiento de lnea media, pues es caracterstica. El hematoma epidural se produce, en ms del 80 % de los casos, por desgarro arterial, principalmente a nivel de la arteria menngea media. La opcin 2 es por tanto falsa. El resto de opciones son correctas. Mucho nimo. A. C.

Pregunta 14 RC:

3

El tratamiento de eleccin del hematoma epidural es la evacuacin quirrgica urgente mediante craneotoma.

Pregunta 15 RC:

1

En la radiografa se ve dilatacin de asas de intestino delgado y de estmago. Destaca que tambin hay aire en colon y ampolla rectal por lo que no parece una obstruccin intestinal. Esto con el antecedente de la ciruga nos hace pensar que se trate de un leo postoperatorio

Pregunta 16 RC:

3

El tratamiento del leo postoperatorio es dieta absoluta y SNG para evitar los vmitos. Progresivamente las asas volvern a recuperar su funcin una vez que haya pasado el insulto de la ciruga

Pregunta 17 RC:

5

Esta radiografa corresponde a una obstruccin intestinal (OI). Se ve el estmago muy dilatado, asas de intestino delgado dilatadas, organizadas y con edema de pared. En el colon derecho se ven abundante heces y en el izquierdo algo de gas pero no colon dilatado. Probablemente se trate de una OI incipiente en la que todava no se ha eliminado todo el gas del colon

Pregunta 18 RC:

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Esta radiografa corresponde a una obstruccin intestinal (OI). Se ve el estmago muy dilatado, asas de intestino delgado dilatadas, organizadas y con edema de pared. En el colon derecho se ven abundante heces y en el izquierdo algo de gas pero no colon dilatado. Probablemente se trate de una OI incipiente en la que todava no se ha eliminado todo el gas del colon

Pregunta 19 RC:

4

Se trata de un cuadro subagudo-crnico de debilidad muscular acompaado de elevacin de enzimas musculares (CK, GOT,) asociado a lesiones cutneas tpicas de dermatomiositis. La miopata alcohlica crnica no suele acompaarse de elevacin de CK, ni justificara estas lesiones cutneas. La biopsia cutnea no se recomienda ya que los hallazgos son inespecficos

Pregunta 20 RC:

1

Los ndulos subcutneos no son propios de esta entidad. La dermatomiositis se presenta en un 15-25% de los casos asociada a cncer, en este paciente el tabaquismo es un claro factor de riesgo para el desarrollo de esta neoplasia, que estaramos obligados a buscar

Pregunta 21 RC:

2

El diagnstico de DM se basa en la historia clnica (lesiones cutneas caractersticas) y evidencia electromiogrfica de miositis, con histologa compatible (inflamacin y necrosis de fibras musculares). El 80% de los pacientes son ANA positivos, la determinacin de autoanticuerpos especficos puede ser de utilidad para eliminar una conectivopata subyacente y para identificar determinados autoanticuerpos ms especficos que aporten informacin relevante sobre el pronstico de determinados subtipos de miopata, como los anti-Jo1 que se asocian a sndrome antisintetasa

Pregunta 22 RC:

3

El tratamiento de la DM se basa en glucocorticoides a dosis altas combinados o no con inmunosupresores

Pregunta 23 RC:

4

Pregunta sencilla acerca de una fractura subcapital no desplazada de cadera izquierda en la que la opcin correcta es que el objetivo primario de la ciruga es obtener una sntesis estable y una reduccin anatmica Respecto al resto de opciones 1. Se realiza si sospechamos una pelvis inestable 2. Falsa. Tornillos canulados 3. Falsa. Operar en las primeras 24h!! 4. V 5. Su principal complicacin es la necrosis de la cabeza femoral

Pregunta 24 RC:

3

Se observa ndulo hipercaptante nica en lbulo tiroideo derecho con supresin del resto de la 5


glndula. En la tiroiditis de Hashimoto la captacin se encontrara abolida. En el BMT existiran varios ndulos, tanto fros como calientes. En la enfermedad de Graves se observara una hipercaptacin gammagrfica difusa. No se puede diagnosticar carcinoma de tiroides sin anatoma patolgica, pero de entrada un ndulo caliente es poco probable que sea maligno

Pregunta 25 RC:

3

La imagen evidencia reflujo vesicoureteral izquierdo. La trampa est en la opcin 3: la imagen es una cistografa o CUMS (cistoureterografa miccional seriada). El CUMS es un examen radiogrfico en el que se introduce contraste en la vejiga a travs de la uretra. Si durante la miccin el contraste asciende por el urter, indicar la presencia de reflujo vesicoureteral (cuanto ms ascienda, ms grave). El DMSA, en cambio, es una gammagrafa renal (y no una radiografa como la que se nos muestra); su utilidad est bien detallada en la opcin 3.

Pregunta 26 RC:

3

El reflujo vesicoureteral es ms frecuente en varones, y hasta en un 50% de los casos es bilateral. Los casos leves (bajo grado) se resuelven espontneamente hasta en un 90% de los casos, mientras que los casos graves se resuelven en un 35% (por ello, se suele esperar un tiempo por si se resolvieran, con profilaxis antibitica mientras tanto, antes de plantear la ciruga). La profilaxis para evitar ITUs se hace con trimetoprim o con amoxiclavulnico pero a dosis bajas.

Pregunta 27 RC:

3

Este modo de expresar los resultados es el que nos encontramos habitualmente en los metanlisis. A, B y C son tres estudios (no sabemos qu tipo de estudios son); el cuadrado indica el centro del intervalo de confianza, y la lnea horizontal sus extremos; cuanto mayor sea el tamao del cuadrado, mayor habr sido el tamao muestral del estudio (y por tanto ms preciso, de ah que el intervalo de confianza sea ms estrecho). El resultado "agregado" es el que se obtiene al combinar estadsticamente los resultados de cada uno de los estudios individuales. Se suele representar como un rombo, con su centro en el centro del intervalo de confianza y sus puntas horizontales en sus extremos. En nuestro caso, tenamos 3 estudios sobre un frmaco en los que ramos incapaces de concluir a favor del frmaco, ya que slo 1 de ellos daba diferencias estadsticamente significativas a favor del tratamiento; pero al "agregar" sus resultados obtenemos finalmente diferencias estadsticamente significativas (el IC95% del RR no incluye el 1), lo cual nos har concluir a favor del frmaco.

Pregunta 28 RC:

1

Este modo de expresar los resultados es el que nos encontramos habitualmente en los metanlisis. A, B y C son tres estudios (no sabemos qu tipo de estudios son); el cuadrado indica el centro del intervalo de confianza, y la lnea horizontal sus extremos; cuanto mayor sea el tamao del cuadrado, mayor habr sido el tamao muestral del estudio (y por tanto ms preciso, de ah que el intervalo de confianza sea ms estrecho). El resultado "agregado" es el que se obtiene al combinar estadsticamente los resultados de cada uno de los estudios individuales. Se 6


suele representar como un rombo, con su centro en el centro del intervalo de confianza y sus puntas horizontales en sus extremos. En nuestro caso, tenamos 3 estudios sobre un frmaco en los que ramos incapaces de concluir a favor del frmaco, ya que slo 1 de ellos daba diferencias estadsticamente significativas a favor del tratamiento; pero al "agregar" sus resultados obtenemos finalmente diferencias estadsticamente significativas (el IC95% del RR no incluye el 1), lo cual nos har concluir a favor del frmaco.

Pregunta 29 RC:

4

En el fondo de ojo observamos puntos rojos y blancos con pequeas manchas blancas y rojas, es decir, hemorragias y exudados. Esto es bastante inespecfico, y de hecho puede aparecer en cualquiera de las opciones que nos plantean. - La clave para responder a esta pregunta es que nos dicen "esto nos hace pensar en". En la prctica clnica habitual, es bastante frecuente diagnosticar una retinopata diabtica mediante un fondo de ojo, en un paciente previamente sano y que desconoca que era diabtico (respuesta 4 CORRECTA). - La retinopata hipertensiva suele aparecer con cifras de tensin arterial superiores a las de este paciente, y no es lo primero que "debemos pensar". - La DMAE tiene una clnica y una exploracin diferentes, con sndrome macular (disminucin de la agudeza visual, escotoma central, metamorfopsias y discromatopsias) y un fondo de ojo con drusas y neovasos. - Por ltimo, la retinopata por VIH s podra ajustarse a la descripcin de la pregunta, pues existen hemorragias y exudados, pero no es lo primero que debemos pensar.

Pregunta 30 RC:

3

En el fondo de ojo observamos puntos rojos y blancos con pequeas manchas blancas y rojas, es decir, hemorragias y exudados

Pregunta 31 RC:

5

En un paciente joven que presenta clnica compatible con ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofgico) sin datos de alarma (disfagia, odinofagia, perdida de peso o sangrado) y que responde al tratamiento con anticidos no se le debe hacer ninguna tcnica de imagen. Diversas situaciones se conoce que empeoran esta clnica entre otras: decbito, alcohol, fumar , obesidad....

Pregunta 32 RC:

4

Los AINEs actuan fundamentalmente por la inhibicin de la COX que provoca inhibicin de la sntesi de prostaglandinas (inhibicin que tambin afecta las prostaglandinas que protegen la mucosa gstrica). Este es el principal mecanismo de lesin gstrica de los AINES aunque tambin sn txicos frente la mucosa por su carcter de cidos dbiles. Aadir que en el mir las preguntas que negan una posibilidad no suelen ser ciertas (como por ej opcin 1 y 3). De hecho las lesiones por AINE puden llegar a producir perforacn de la pared gstrica. Las lesiones gstricas asociadas a los AINES sn mas frecuntes en personas mayores.

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Pregunta 33 RC:

3

Si sospechamos lcera gstrica el mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia.(permite la visulaizacin directa, la toma de BIOPSIAS e identifica las que sn demasiado pequeas o superficiales para detectarse por radiologia) Ante toda lcera diagnosticada por endoscopia se tomaran biopsias del antro para investigar la presencia de H. pylori mediante el test de la ureasa, (tambin valdra histologia). En el caso de ulcus gstrico se deben tomar adems biopsias de los bordes y una muestra de cepillado del centro para descartar malignidad. Aunque el cultivo es el mtodo ms especfico se reserva para los casos que se necesite valorar resistencia antibiotica dada su escasa sensibilidad, su dficil realizacin y lentitud de diagnstico (tiempo para que crezcan las colonias) El test del aliento se usa para confirmar la erradicacin post-tratamiento.

Pregunta 34 RC:

1

La parte proximal del intestino suele ser estril, gracias a 3 factores: acidez gstrica, peristaltismo y liberacin de Ig. Las causas ms frecuentes de sobrecrecimiento bacteriano son: hipoclorhidria por gastrectoma (opcin 4 CORRECTA), hipofuncin pancretica, hipogammaglobulinemia, alteraciones anatmicas e hipomotilidad intestinal. Se manifiesta por esteatorrea (opcin 5 CORRECTA), anemia macroctica (opcin 2 CORRECTA), malabsorcin de vitamina B12 que no se corrige con FI y mejora con ATB. (opcin 3 CORRECTA). El diagnstico definitivo se realiza por cultivo del aspirado duodenal o yeyunal cuando se aislan > de 100.000 bacterias por ml. (opcin 1 FALSA)

Pregunta 35 RC:

3

Recordad que en la COlitis ulcerosa la lesin es siempre COntinua i que la zona ms frecuentemente afecta del COlon es el ercto y colon descendente. Todos debis de recordad que las fstulas sn caractersticas de la enfermedad de Crohn as como que en la enf. de Crohn se afecta con ms frecuencia que la CU la zona perianal. La opcin 2 es tpica de Crohn.

Pregunta 36 RC:

4

Las manifestacines de la enfermedad de Whipple sn malabsorcin, artritis NO DEFORMANTE SERONEGATIVA*(factor reumatoide negativo), fiebre, adenopatias, enteropata pierde-protenas y prdida de peso. Pueden aparecer alteraciones neurolgicas. Recordad que la biopsia es patagnomnica demostrando macrfagos en la mucosa, con grnulos citoplasmticos PAS+. * forma parte de las llamadas espondiloartropatas seronegativas

Pregunta 37 RC:

4

Estamos delante de la hemorragia de un divertculo colnico. Es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en mayores de 65 aos una vez se ha descartado la patologa rectoanal benigna. La gammagrafa con tecnecio se utiliza en el diagnstico del divertculo de Meckel (opcin 1 FALSA) y la suspensin del cido acetil saliclico no tiene ningn sentido en este caso. (opcin 2 FALSA). Los datos analticos que nos cuentan en el enunciado no son alarmantes, hay 8


anemia probablemente debida al sangrado crnico asintomtico. Tampoco en la exploracin fsica hay signos de peritonitis ni nos cuentan inestabilidad hemodinmica, luego la hemicolectoma de urgencia no sera la primera opcin (y menos derecha si lo que est sangrando es el colon sigmoide). (Opcin 3 FALSA) En la mayora de casos de hemorragia diverticular el sangrado cede espontneamente, pero en el caso de esta paciente que ya tiene anemia de base y malestar general, lo que nos interesa es parar la hemorragia de la manera menos agresiva posible: Coagulacin de la lesin con tratamiento endoscpico. (opcin 4 CORRECTA).

Pregunta 38 RC:

4

Recordad que el objetivo del tratamiento es: negativizar ADN y el antgeno Hbe (= seroconversin anti-HBe). En la fase de seroconversin anti-HBe puede producirse un brote de necrosis (cursa con ictericia y mayor elevacin de transaminasas) de forma similar a una hepatitis aguda. Tras esta seroconversin la enfermedad se inactiva definitiva o transitoriamente. Esta seroconversin es lo que le ha pasado a la paciente de la pregunta.

Pregunta 39 RC:

3

Ha cado varias veces en el MIR, el tratamiento ms efectivo y seguro a largo plazo de la acalasia primaria es la miotoma del esfnter esofgico inferior o de Heller preferentemente por va laparoscpica + tcnica antireflujo. Recordad que la tcnica diagnstica de eleccin es la manometra esofgica.

Pregunta 40 RC:

5

La lesin del paquete vascular femoral NO es una complicaicn frecuente de la ciruga de las hernias inguinales. La lesin del paquete vascular femoral es ms frecuente en la reparacin de las hernias femorales o crurales.

Pregunta 41 RC:

2

En la pancreatitis aguda GRAVE LITISICA se procede dentro de las 72 PRIMERAS HORAS (caso de la paciente) a CPRE + esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos.

Pregunta 42 RC:

3

Pregunta difcil porque no la han preguntado nunca en el MIR. El riesgo de recidiva hemorrgica de la lcera pptica segn los signos endoscpicos se clasifica en: Clasificacin de Forrest - Alto riesgo: - hemorragia arterial activa - vaso visible no sangrante - cogulo adherido (opcin 3 CORRECTA) En estas lesiones, el riesgo de recidiva de las hemorragias (sin tratamiento por endoscopia) oscila entre el 25 y 90% y en las de bajo riesgo es del 3 al 10%. - Bajo riesgo: - restos de hematina - lcera de base limpia

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Pregunta 43 RC:

3

Para responder esta preguna solorecordad la asociacin ADEMONA HEPTICO y ACO. Decir tambin que es necesario suspender los anticonceptivos. Si es grande y accesible se debe resecar por el riesgo de hemoragia o degeneracin maligna.

Pregunta 44 RC:

2

En el enunciado de la pregunta nos estan describiendo a un paciente que presenta signos y sntomas de la enfermedad de Wilson (descartamos opcin 1). Recordad que en esta enfermedad por una alteracin gentica de herencia autosmica recesiva, el cobre no se puede excretar por la bilis ni incorporarse a la ceruplasmina, acumulandose el cobre en hgado, SNC y otros rganos. Las manifestaciones de esta enfermedad suelen ser hepticas y neuropsiquitricas. Cuando existe alteracin del SNC hay en anillo de Kayser-Fleischer que es cobre depositado en la membrana de Descemet de la crnea (lmpara de hendidura) y es la alteracin que describen en el enunciado en el esudio oftalmolgico. Este anillo NO es patagnomnico. (descartamos opcin 5). Para confirmar la sospecha diagnstica es necesario: ceruplasmina < 20 mg/dl y anillo de KayserFleischer (respuesta correcta opcin 2) o ceruplasmina < 20 mg/dL y biopsia heptica con ms de 250 microgramos de Cu por gramo de tejido seco. Las opsciones teraputicas sn: penicilamina (efecteos secundarios varios: citopenias, reacciones de hipersensibilidad, sd lupus-like, sd nefrtico.... = opcin 4 incorrecta), sulfato de zinc, tetratiomolibdato de amonio, trasplante heptico (en casos de cirrosis o hepatopata fulminante (opcin 3 incorrecta)

Pregunta 45 RC:

2

El paciente presenta una clnica tpica de hepatitis aguda, debiendo pensar en frmacos o en virus como primera posibilidad. Por otra parte, los virus que nos muestran que tienen IgG positivos, sabemos que es un contacto antiguo y, por tanto, no podra ser la causa del cuadro que estamos buscando. Los anticuerpos contra el VHC son negativos, indicando una ausencia de contacto con el VHC. En cuanto a la serologa del VHB, no nos dicen, para complicar un poco la pregunta, si el Ag HBs es positivo o no. Dicho antgeno nos muestra si el virus esta presente o no. Si que nos dicen que tiene los anticuerpos contra el antgeno C (HBc) son del tipo IgM y no IgG, es decir, que se trata de un contacto reciente y no antiguo. No nos dicen como est el antgeno E (HBe), ni el DNA, por lo que tampoco podemos saber si est replicando el virus o no. Sin embargo, como no tiene anticuerpos contra el HBs ni contra el HBe y tiene un contacto reciente, se puede extrapolar que tiene los antgenos HBs y HBe positivos, es decir, que el virus esta presente y se est replicando.

Pregunta 46 RC:

2

Pregunta impugnable que no se anul. Casi todas las publicaciones refieren que a las personas asintomticas que tengan familiares que hayan tenido CCR despus de los 60 aos se les considera riesgo intermedio bajo hasta los 50 aos y no tienen que hacerse nada pero al cumplir los 50 pasan a riesgo intermedio y tienen que hacerse una colonoscopia al pasar esta edad. Las personas que tengan un familiar que haya tenido CCR antes de los 60 (como es el caso), se debe adelantar a los 40 aos. Lo que es ms dificil es cuando repetir ya que en la mayoria de los 10


centros se estratifica el riesgo en funcin de lo que hallemos en la primera endoscopia, hacindolo antes o despus segn ese resultado. En esta pregunta sin embargo no nos dicen nada del resultado de la primera colonoscopia por lo que hay que decantarse por 10, 5 o 3 aos. Esto es muy dificil ya que en la mayora de los libros no se mojan y dicen entre 3 y 5, y muchos cada 10 aos. Dieron como CORRECTA la 2, pero segn la literatura especializada tambin puede ser correcta la 3.

Pregunta 47 RC:

2

Pregunta fcil. Los grmenes ms frecuentemente aislados son los bacilos gramnegativos entricos (E.coli), seguidos por neumococo. Recordad que el tratamiento sn cefalosporinas de tercera generacin.

Pregunta 48 RC:

1

Se trata de un caso clnico tpico sugerente de miocarditis aguda. Las causas ms habituales son los enterovirus como los coxackie A y B, ECHO, poliovirus, y otros como los virus de la gripe, adenovirus o la rubola. Con ello es habitual que en el caso clnico se comente que ha existido previamente clnica de infeccin de vas altas o digestiva. Por otro lado el cuadro clnico describe un episodio de insuficiencia cardiaca aguda de predominio izquierdo (ortopnea, disnea, disminucin de la diuresis) con pocas posibilidades de tener un origen isqumico dada la edad del paciente y que en ningn momento ha referido angina. Recuerda que en las miocarditis agudas se produce dilatacin miocrdica secundaria que origina insuficiencia cardiaca, sobre todo a expensas de la funcin sistlica. Quiz la mayor dificultad de la pregunta estriba en distinguir el cuadro de una pericarditis aguda viral, dado que en ambos casos suele existir un antecedente de infeccin viral, fiebre y derrame pericrdico, pero en la pericarditis, si el derrame ocasiona insuficiencia cardiaca por disfuncin diastlica suele comprometerse ms la funcin cardiaca derecha (las cavidades derechas tienden al colapso con ms facilidad).

Pregunta 49 RC:

2

El dato semiolgico ms frecuentemente referido en el MIR sobre la CIA es el desdoblamiento fijo del 2 tono, es decir, que no vara con el ciclo respiratorio. El cierre de la vlvula artica se produce antes que el de la pulmonar, hecho que se exagera durante la inspiracin porque llega ms sangre a las cavidades derechas. En la CIA este decalaje permanece constante, tambin durante la espiracin, porque la mayor cantidad sangre que llega ahora a las cavidades izquierdas pasa a las derechas por el shunt izquierda-derecha establecido en las aurculas. Por ello mismo, no hay cianosis ni acropaquias. La sobrecarga de volumen en cavidades derechas provoca cambios ECG: bloqueo de rama derecha.

Pregunta 50 RC:

4

Se trata de un caso clnico en el que dados los hallazgos de la exploracin fsica lo ms probable es que se trate de una estenosis mitral (EM). Recuerda que el soplo de la EM es diastlico y grave (se ausculta mejor con la campana), y cuando el paciente no est en FA, se escucha un refuerzo 11


presistlico o telediastlico que corresponde a la contraccin auricular. En el caso de la pregunta y dado que el pulso es arrtmico asumimos que la paciente se encuentra en FA y que por ello ni veremos onda a en el pulso venoso ni existir refuerzo presistlico en el soplo de EM.

Pregunta 51 RC:

5

El segundo ruido cardiaco se debe al cierre de las vlvulas sigmoideas, artica primero y pulmonar despus. El desdoblamiento del 2 ruido es pues un hecho fisiolgico en la inspiracin con la llegada de ms sangre a las cavidades derechas. El desdoblamiento paradjico (pulmonar primero y artica despus) se producir en las circunstancias en las que la eyeccin del ventrculo izquierdo se vea prolongada y en aquellas situaciones en las que la activacin del VI est retrasada, como en el BRI.

Pregunta 52 RC:

1

Se trata de un caso tpico de edema agudo de pulmn en un paciente con FA y cardiopata estructural de base, donde por aumento de la presin retrgrada se ocupan los alvolos pulmonares por trasudado que ocasiona insuficiencia respiratoria por un mecanismo de shunt. El tratamiento del EAP se basa en colocar a 45 la cabecera del paciente, administrar diurticos del asa por va intravenosa, mrficos para disminuir la sensacin de disnea del paciente y en el caso concreto de la pregunta, dado que la insuficiencia cardiaca en la miocardiopata dilatada es de predominio sistlico y que la respuesta ventricular de la FA es rpida, digitlicos.

Pregunta 53 RC:

4

En la miocardiopatia dilatada se produce insuficiencia cardiaca de predominio sistlico. Recuerda que los calcioantagonistas como el verapamilo y diltiazem, adems de efectos cronotropos tienen efectos inotropos negativos que los contraindican en la miocardiopata dilatada. El resto de frmacos propuestos, constituyen el pilar fundamental de tratamiento de la insuficiencia cardiaca, junto con estatinas ya que el paciente presenta dislipemia.

Pregunta 54 RC:

4

Se trata de un caso de probable FA por la clnica descrita y por la ausencia de ondas P en el ECG. Dado que la paciente lleva ms de 48h con FA no se puede realizar cardioversin en el momento y hay que proceder a un tratamiento anticoagulante primero para cardiovertir despus y continuar de manera profilctica con el tratamiento anticoagulante durante unas semanas ms. Mientras tanto, se debe frenar la respuesta ventricular de la FA, dado que la paciente presenta sntomas sugerentes de insuficiencia cardiaca (de predominio diastlico). Recuerda que para tal fin podemos emplear tres tipos de frmacos fundamentalmente: betabloqueantes, calcioantagonistas del tipo del verapamilo o el diltiazem, y los digitlicos por su efecto vagotnico.

Pregunta 55 RC:

1 12


Los criterios mayores de Jones para el diagnstico de fiebre reumtica son: artritis, carditis, corea, eritema marginado y ndulos subcutneos. La fiebre, las artralgias, la elevacin de los reactantes de fase aguda y la prolongacin del PR son criterios menores. El hallazgo de dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos menores indica la presencia de FR con alta probabilidad, con la condicin de que se documente infeccin estreptoccica previa con cultivo farngeo, escarlatina previa o ttulos de ASLO elevados.

Pregunta 56 RC:

3

La paciente presenta insuficiencia mitral severa, sintomtica, y con ligero deterioro de funcin sistlica ventricular. En tal caso, nos hemos de plantear un tratamiento corrector de la insuficiencia mitral, quirrgico. Inicialmente se intenta reparar la vlvula y, de no ser posible por la anatoma de la misma (frecuente en pacientes con FR donde la vlvula presenta cambios degenerativos crnicos con calcificacin que impiden la reparacin), se procede a la sustitucin valvular. Dada la edad de la paciente se optara por una prtesis mecnica.

Pregunta 57 RC:

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Tres son las complicaciones mecnicas que debes recordar en el IAM: rotura de la pared libre, comunicacin interventricular y ruptura de un msculo papilar con IM aguda severa. En el caso de la pregunta, la disociacin electromecnica y el aumento de la PVY sugiere un taponamiento cardiaco, que en un paciente que ha sufrido un IAM en das previos y donde no se sospecha reinfarto por la clnica y el ECG, debe ser atribuido a ruptura de la pared libre del ventrculo con hemopericardio masivo. La ruptura de la pared libre del VI es ms habitual en los infartos transmurales, de territorios poco extensos y en pacientes con buena contractilidad de VI residual. Recuerda que el pulso paradjico puede aparecer en relacin con la cardiopata isqumica en el infarto del ventrculo derecho y en el taponamiento cardiaco.

Pregunta 58 RC:

4

En la pericarditis constrictiva se produce insuficiencia cardiaca a expensas de compromiso de la funcin diastlica fundamentalmente. La relajacin ventricular se produce de manera normal al comienzo, pero se ve bruscamente interrumpida por un pericardio rgido al final. Como sucede en el taponamiento cardiaco, son las cavidades derechas las que ms acusan esta disfuncin diastlica, pudindose as observar el signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin) y en ocasiones pulso paradjico. Debido a la coraza que supone el pericardio en estos casos y al igual que en el taponamiento cardiaco los ruidos cardiacos y los voltajes del ECG de superficie suelen estar atenuados.

Pregunta 59 RC:

3

Se trata de una pregunta difcil acerca de la miocardiopata hipertrfica obstructiva. El caso clnico describe una probable miocardiopata hipertrfica obstructiva, de modo que las maniobras que reduzcan la precarga del ventrculo izquierdo harn aumentar el soplo y las maniobras que aumenten la precarga lo disminuirn. El soplo que se ausculta en estos casos 13


tiene que ver con el gradiente artico subvalvular que se genera durante la sstole cuando el tracto de salida del VI se estrecha con la contraccin del miocardio. Por ello, cuando la MH se produce a expensas del tabique es ms probable que esto suceda, mientras que en la miocardiopata hipertrfica de predominio apical, no suele haber obstruccin, por lo que no habr soplo.

Pregunta 60 RC:

4

Se trata de un paciente en el que, por su elevado riesgo quirrgico (edad avanzada, EPOC...), no se debe de optar por un tratamiento convencional con doble derivacin aortobifemoral o femoropopltea, de modo que una solucin intermedia a tener en cuenta en estos pacientes es la realizacin de una derivacin axilobifemoral que tiene mucho menor riesgo quirrgico, dado que la disposicin de los injertos de derivacin es subcutnea.

Pregunta 61 RC:

5

En primer lugar nos hemos de plantear qu tipo de SCA presenta la paciente: SCACEST de localizacin inferior. Por ello debemos, adems de administrar AAS, morfina, oxgeno y nitratos si la PA lo permite, plantearnos un tratamiento revascularizador con angioplastia 1 o con fibrinolticos. La cara inferior de corazn se encuentra irrigada en su mayor parte por la arteria interventricular posterior o descendente posterior, que en caso de dominancia derecha (75% de las ocasiones) es rama de la CD. El tratamiento con anticoagulantes orales supone una contraindicacin relativa para fibrinolisis, por lo que nos decantaremos por ACTP primaria como tratamiento de reperfusin urgente.

Pregunta 62 RC:

5

El carcinoma bronquioloalveolar es una variante de adenocarcinoma de crecimiento endobronquial, manifestado radiolgicamente como infiltrado alveolar nico o mltiple, y clinicamente con decaimiento, malestar, febrcula, tos con expectoracin purulenta; generalmente se confunde con una neumona y se diagnostica al realizar una fibrobroncoscopia tras la ausencia de mejora con tratamiento antibitico.

Pregunta 63 RC:

3

Mira que te advert que esta pregunta, de una forma u otra, cae todos los aos y todos los simulacros... Para orientar el estudio de una hipoxemia, lo primero que debe evaluarse es la presencia o ausencia de hipercapnia como reflejo directo de la hipoventilacin alveolar. En nuestro caso hay normocapnia luego la causa no es hipoventilacin. En caso de ausencia de hipercapnia, la presencia de un gradiente alveoloarterial de oxigeno normal descarta la existencia de patologa parenquimatosa. En este caso el gradiente est elevado, luego existe patologa parenquimatosa pulmonar que altera el intercambio gaseoso. Cuando el gradiente alveoloarterial esta alterado, se debe hacer una prueba de respuesta al oxigeno al 100%. La ausencia de mejora implica la existencia de un mecanismo tipo shunt, que puede deberse a colapso alveolar (atelectasia), ocupacin alveolar (neumonia, edema, distrs) o la presencia de un shunt vascular 14


autntico. La mejora con oxgeno es propia de los trastornos de la difusin y de las alteraciones de la concordancia ventilacin-perfusin. En nuestro caso, la hipoxemia mejora con oxgeno, luego se descarta efecto shunt, cuyas causas son atelectasia, ocupacin alveolar (entre ellas, el edema agudo de pulmn) y comunicacin derecha-izquierda.

Pregunta 64 RC:

2

El contenido sanguneo de oxgeno depende del oxigeno disuelto en sangre (dependiente de la pO2) y del unido a hemoglobina (mucho ms importante cuantitativamente). La unin a hemoglobina determina la saturacin, que guarda una relacin sigmoidea con la pO2 que hay que saber interpretar. Respecto a dicha curva, es necesario conocer que en condiciones normales, una pO2 de 60 produce una saturacin del 90%, y puede ser til saber que el punto en que la hemoglobina mantiene una saturacin del 50% corresponde con una pO2 de 27 mmHg (p50). El contenido sanguneo de oxgeno depende del oxigeno disuelto en sangre y del unido a hemoglobina, determinado por la saturacin. Hay factores que modifican la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno. Un aumento de la afinidad desplaza la curva hacia la izquierda, e implica que la hemoglobina transporta ms oxigeno para una misma pO2. Esto ocurre en la circulacin pulmonar, y garantiza un mayor contenido de oxigeno en la sangre que retorna a la aurcula izquierda. Un descenso de la afinidad desplaza la curva a la derecha, por lo que para una misma pO2 la hemoglobina transporta menos oxigeno, y por tanto cede oxigeno a los tejidos que la rodean. De esta forma se garantiza el aporte de oxigeno a los tejidos con mayor demanda metabolica. Los factores que determinan un descenso de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno son precisamente alteraciones metablicas del medio interno que revelan un metabolismo localmente aumentado. El aumento de la pCO2 y el aumento de temperatura son datos de metabolismo aumentado. El aumento de la concentracin de hidrogeniones (o descenso del pH) revela un metabolismo anaerobio. El aumento del 2,3DPG revela actividad del coclo de Krebs y por tanto aumento del metabolismo glucoltico anaerobio. Todos ellos desplazan la curva a la derecha y por tanto permiten una mayor cesin de oxgenos a un tejido metablicamente activo.

Pregunta 65 RC:

4

En el diagnstico de la enfermedad tromboemblica venosa, se ha generalizado el uso del dmero D como marcador de actividad fibrinoltica. Hay que saber que es altamente sensible pero poco especfico. Un resultado negativo ayuda descarta TVP y descarta TEP de baja sospecha clnica (alto valor predictivo negativo); un resultado positivo no significa nada concreto (bajo valor predictivo positivo), salvo valores muy elevados que pueden sugerir ETEV (personalmente, la cifra ms alta de D-dmero que he visto fue un SDRA...). Para el diagnstico de TEP hay varias pruebas. Se considera un test de screening la gammagrafa de perfusin, pues cuando visualiza defectos de perfusin no es capaz de determinar si se deben a TEP. En cambio, la gammagrafa de ventilacin-perfusin es (al menos tericamente) un test diagnstico. En la gammagrafa de V/Q pueden darse resultados diagnsticos de TEP (mltiples defectos de perfusin parcheados sin defectos de ventilacin asociados), excluyentes de TEP (ausencia de defectos de replecin), de baja o media probabilidad para TEP, o ser no valorable; la mayora de los casos son de probabilidad baja, media o indeterminada para TEP, por lo que muchos autores afirman que es tan slo un test de screening, pero es cierto que en (escasas) ocasiones la gammagrafia V/Q permite descartar o confirmar un TEP. En este paciente probablemente sea poco til, por las 15


alteraciones basales de la ventilacin/perfusin debidas a su EPOC. El gold Estndar es la angiografa pulmonar, prueba con mayor valor predictivo positivo y negativo para TEP, y nica que visualiza bien el rbol vascular distal. El que sea la prueba con mayor poder diagnstico no implica que sea la mejor prueba diagnstica:es cruenta, implica grandes cantidades de contraste y de radiacin ionizante, es poco disponible... El resto de pruebas diagnsticas tambin tiene sus limitaciones. La gammagrafa est validada con respecto a la angiografa; es poco til para TEP subsegmentarios. Las distintas tcnicas de angio-CT estn validadas con respecto a la gammagrafa, con la que han demostrado no-inferioridad; son poco sensibles para el rbol vascular distal. La angioRM, aunque prometedora, no est validada ni con respecto a angiografa ni gammagrafa, por lo que se desconoce su poder predictivo. El ecocardiograma tiene una sensibilidad muy baja para TEP, tan slo detecta grandes mbolos en el rbol vascular proximal, pero es muy til para valorar la presencia de disfuncin del ventrculo derecho.

Pregunta 66 RC:

4

Un paciente con hipoxemia y sin alteraciones de la diferencia alveolo arterial descarta patologia pulmonar. O respira aire con escaso contenido de oxgeno (poco probable, sus familioares estaran igual) o tiene un problema de hipoventilacin, por alteracin de la mecnica ventilatoria. LAs opciones 1, 3 y 5 pueden cursar con hipoventilacin, pero su problema de base es parenquimatoso, luego cursan con aumento del gradiente alveoloarterial. Descartadas. Entre la 2 y la 4. La parlisis frnica unilateral provocara un descenso de la fuerza inspiratoria, pero siendo unilateral es muy improbable que condicione hipoxemia e hipercapnia. En cambio, el sndrome de obesidad-hipoventilacin si puede ser causa de hipoxemia,e specialmente si asocia depresin del centro respiratorio poor frmacos sedantes o por sndrome de hipoventilacin alveolar primaria.

Pregunta 67 RC:

4

Tiene un ndice de Tiffeneau de 0.41/0.82, luego 0.5. Dicho ndice es diagnstico de patologa obstructiva. La restriccin se diagostica ante el descenso de la capacidad pulmonar total; en este caso no me la dan, pero tengo una CVF normal, de 84%, luego razonablemente puedo descartar restriccin. En cuanto a la gravedad de la obstruccin, atendiendo al consenso GOLD (que no es para la obstruccin en general, sino para la enfermedad pulmonar obstructiva crnica) debo decir que se trata de una obstruccin grave, por le FEV1 inferior al 50%. Con FEV1 < 80% hablaramos de obstruccin leve, y con FEV1 mentre 50 y 80% moderada. La SEPAR, en sus recomendaciones para la espirometra, avala la clasificacin de las alteraciones espiromtricas del American College of Chest Physician, que es la que sigue: Ligera - FEV1 > 65% Moderada Entre el 64% y el 50% Severa - Entre el 49% y el 35% Muy severa - Menor del 35% ------------------------------------------ Y, como siempre digo en mis clases, severo en castellano NO significa grave. Es un anglicismo, que debe evitarse. Os adjunto la definicin de "severo" del diccionario de la RAE: severo, ra. (Del lat. sev?rus). 1. adj. Riguroso, spero, duro en el trato o castigo. 2. adj. Exacto y rgido en la observancia de una ley, precepto o regla. 3. adj. Dicho de una estacin del ao: Que tiene temperaturas extremas. El invierno ha sido severo. Real Academia Espaola Todos los derechos reservados Asi que un asmtico severo es vuestro profesor ms exigente de la infancia (o de la academia, que no s quien ser), con una crisis de asma...

16


Pregunta 68 RC:

3

Nos presentan un cuadro tpido de hipertensin pulmonar, pero finalmente nos estn haciendo una pregunta directa: cul es la causa ms frecuente de hipertensin pulmonar. El circuito sanguneo pulmonar tiene una menor resistencia y funciona por tanto a menores presiones. Se considera hipertensin pulmonar cuando mantiene una presin arterial pulmonar media mayor de 25 mmHg en reposo o 30 mmHg en el ejercicio. Se denomina HTP postcapilar a aquella que se debe a un aumento de presin en el hemicardio izquierdo transmitido retrgradamente hacia el lecho pulmonar (p.e., IC, estenosis mitral, ). Inicialmente produce una congestin pulmonar y un aumento pasivo de la presin pulmonar, pero a la larga se produce un remodelado del lecho vascular pulmonar y la HTP se convierte en fija, estructural, con hallazgos anatomopatolgicos similares a los de la HTP primaria. Se denomina HTP precapilar a la que se debe a aumento de las resistencias vasculares pulmonares, con presin en aurcula izquierda normal. La diferencia viene dada en el cateterismo derecho, por la medida de la presin de enclavamiento; si es normal, la HTP se denomina precapilar. Son causas de HTP precapilar la hipoxemia (por vasoconstriccin arteriolar pulmonar) y la patologa vascular pulmonar, entre ellas la HTP primaria, en todas sus formas; las formas denominadas venooclusivas tambin son del tipo precapilar, pues la presin de enclavamiento es normal. La HTP primaria es muy rara. Son mucho ms frecuentes las HTP de causa secundaria. De estas, son ms frecuentes como conjunto las de origen neumolgico (en las que el aumento de presin se debe a la vasoconstriccin por hipoxemia) que las de origen cardiolgico (postcapilares, la hipertensin se debe a transmisin retrgrada de la presin auricular)

Pregunta 69 RC:

2

Ndulo pulmonar, aprentemente solitario. Tamao en el lmite para considerarlo una masa en vez de un ndulo pulmonar. Luego por mucho que me pese, debo adoptar una estrategia que me permita descartar malignidad, mediante obtencind e una biopsia. Lo ideal quizs sera videotoracoscopia, pues es la que mayor rentabilidad consigue, pero un ndulo central, especialmente de lbulos superiores, puede no ser accesible. De las opciones que nos dan, tan slo dos, fibrobroncoscopia y toracotoma, consiguen una muestra histopatolgica, luego debera optar por una de ellas. Al no ser un ndulo de alta sospecha de malignidad, y por su aparente accesibilidad (cercano al borde paratraqueal), parece preferible la fibrobroncoscopia. Si me hubieran dicho perifrico, con retraccin del parenquima vecino y apariencia de necrosis central... pues optara por toracotoma de entrada, pero este no es el caso...

Pregunta 70 RC:

5

Fcil... Divide el manejo del neumotrax en dos partes: manejo agudo y manejo crnico. El manejo agudo es salvar la vida al paciente ahora. Si tiene inestabilidad hemodinmica o neumotrax con colapso mayor al 30%, indicacin de tubo endotorcico. Si no, pues observacin y reposo. El manejo crnico consiste en valorar el riesgo de recidiva del paciente, y plantear la pleurodesis para prevenirla si procede. Procede ante segundos neumotrax, ipsi o contralaterales, o ante neumotrax bilateral simultaneo. Tambin procede ante el primer episodio en paciente con profesin de riesgo, a saber: espeleobuceo, buceador profesional, alpinista, piloto de globo aerosttico, piloto de cazas, paracaidistas, astronautas... Otras indicaciones de manejo quirrgico del neumotrax son la fuga aerea persistente tras 7-10 d de 17


drenaje endotorcico, y la presencia de neumotrax espontneo secundario con causa tratable (por ejemplo,e nfisema con bullas localizadas). Luego este paciente requiere tubo de trax ahora, apra salvarle la vida, y pleurodesis despus, para prevenir segundos episodios.

Pregunta 71 RC:

1

El mesotelioma maligno es un tumor relacionado con la exposicin al asbesto, derivado de las clualas mesoteliales, posible a nivel pleural o peritoneal. Suele aparecer con latencias de 20-40 aos tras la exposicin al amianto. El consumo de tabaco junto con la exposicin a asbesto favorece la aparicin de adenocarcinoma de pulmn, pero no la de mesotelioma. Cursa generalmente con derrame pleural (manifestacin ms frecuente), y suelen coexistir placas pleurales; ambos datos pueden aparecer simplemente por el contacto con el asbesto, pero en el mesotelioma aparecen placas pleurales viscerales (raras en la simple exposicin laboral), las placas son de aspecto mamelonado, irregular, y suelen ocasionar retraccin del parnquima. La toracocentesis diagnstica muestra un lquido tipo exudado, que puede ser sanguinolento, y que si el tumor es grande puede cursar con niveles bajos de glucosa y pH (por lo que son marcadores de mal pronstico), pero por lo dems no aporta datos especficos. En raras ocasiones, un mesotelioma puede evolucionar hacia empiema. El pronstico es ominoso, sin que ningun tratamiento haya demostrado eficacia El mesotelioma benigno es un tumor raro, no relacionado con el amianto, debido a proliferacin a partir de las clulas subserosas pluripotenciales. Suele ser asintomtico, y presenta derrame en uno de cada 10 pacientes. Puede asociar osteoartropata hipertrfica o hipoglucemia como sndromes paraneoplsicos. Suele ser resecable.

Pregunta 72 RC:

4

Un paciente que presente ms de una crisis por semana y ms de dos crisis nocturnas al mes corresponde a un asma persistente, y ello equivale a decir necesidad de corticoides inhalados. Asma de cualquier gravedad equivale a decir necesidad de beta-agonistas de accin corta a demanda. Hay quien dice que NUNCA deben faltar los corticoides inhalados en un asma persistente; como casi todos los NUNCA en el MIR esto es mentira, pues en el asma leve persistente se pueden usar cromonas o antileucotrienos para reducir o evitar el uso de corticoides inhalados; esto es as en las asamas persistentes leves ocupacionales, inducidads por el ejercicio fsico, o infantiles. Tambin, en asmas persistentes leves por clnica fundamentalmente nocturna puedes sustituir el corticoide inhalado por beta-agonistas de accin prolongada, pues son especialmente tiles para el control de la clnica nocturna.

Pregunta 73 RC:

4

La sospecha es de asma. Si en la espirometra demuestro una obstruccin, y el test broncodiulatador es positivo, tengo el diagnstico de asam hecho, y puedo ajustarle el tratamiento segn la clasificacin clnica de su gravedad. Si ambos test me salen negativos, debo hacer un test de broncoprovocacin (o test de reactividad bronquial, o test de broncoconstriccin) para ver si puede provocar la obstruccin. Esto se debe a que dado que el asma es por definicin reversible y episdica, puedo realizar la espirometria en un momento de intercrisis y por tanto con flujo espiratorio rigurosamente normal... Si la espirometra demuestra 18


obstruccin y el test broncodilatador es negativo... pues puede ser asma o no. Imagina que tiene un FEV1 de 88%, y por tanto una obstruccin muy leve; sera posibvle que siendo asmtico y siendo esa obstruccin reversible, tras administrar broncodilatadores el FEV1 tan solo subiera a por ejemplo 98%, por tanto no cumplira el criterio de reversibilidad... Pero imagina que tiene un FEV1 de 54% y tras broncodilatacin queda en 62%. En ese caso hay una obstruccin fija de la via aerea, luego puedo descartar el diagnstico de asma, tendr una bronquiolitis o unas bronquiectasias?

Pregunta 74 RC:

2

Obviamente medidas generales: reducir el sobrepeso y evitar el consumo de alcohol y sedantes (sobre todo antes de dormir)

Pregunta 75 RC:

5

Tenemos a un paciente con disnea con el ejercicio fsico, con alteracin de la difusin (DLCO de 45%), y en la exploracin crepitantes bibasales. Esta es la clnica "por defecto" de una enfermedad intersticial. Se ha pillado de forma precoz, y aun no hay restriccin en la espirometra (cuestin de tiempo, sin tratamiento). De las enfermedades intersticiales, hay que saber la clnica. La ms frecuente es disnea progresiva con acropaquias y crepitantes secos bibasales, y espirometria con restriccion y descenso de la DLCO. En ausencia de nada especifico, esto ser una fibrosis pulmonar idioptica, pero tambin podra ser una asbestosis, toxicidad de metotrexate, ... Como no me dan ninguna de esas opciones, y no tiene ninguna clnica especial que oriente a otras patologa especficas,a sumiremos FPI. Algunas intersticiales cursan con cuadros agudos febriles, con tos con expectoracin productiva y clnica infecciosa sistmica. Son fundamentalmente la neumonia eosinfila aguda y la neumonia de hipersensibilidad aguda. Otras intersticiales cursan con cuadro de tos con expectoracin productiva y disnea progresiva, similar a una EPOC. Fundamentalmente la NHC y la proteinosis alveolar. Otras dan un cuadro constitucional, similar a una tuberculosis o tumor (febricula vespertina, astenia, adelgazamiento, anorexia); fundamentalmente la neumonia eosinofila crnica, la BONO y el sndrome de ChurgStrauss. Otras dan fenmenos pleurales (neumotorax, derrame) de repeticin, y son adems obstructivas: la linfangioleiomiomatosis y la histiocitosis X.

Pregunta 76 RC:

4

Caso clnico corto pero con multiples datos, y todos en la misma direccin. Mujer JOVEN, que es NO FUMADORA, con disnea progresiva y en la espirometra patrn OBSTRUCTIVO, con imagen de enfermedad intersticial bibasal, y antecedentes de fenmenos pleurales, en este caso un neumotrax previo y un QUILOTORAX actual. Demasiadas coincidencias para ser otra cosa que una linfangioleiomiomatosis. Planteate la linfangioleiomiomaotisi y la histiocitosis X ante un paciente joven, con enfermedad intersticial que tenga clnica de fenmenos pleurales de repeticin y patrn espiromtrico obstructivo. Si la afectacin es biapical y es varn, ser histiocitosis X. Si es bibasal y es mujer, ser linfangioleiomiomatosis.

Pregunta 77 RC:

3 19


Algunas enfermedades intersticiales tienen asocaiciones tpicas. La proteinosis alveolar se asocia a un mayor riesgo de infeccin por Nocardia, micobacterias y hongos. La silicosis se asocia a una alta prevalencia de infeccin tuberculosa y a un mayor riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa. Por ello, en un silictico con Mantoux positivo de cronologa indeterminada se establece la indicacin de quimioprofilaxis secundaria (o tratamiento de la infeccin tuberculosa latente)

Pregunta 78 RC:

1

Pregunta fcil . El dedo anular y meique estn inervados por el nervio cubital y su COMPRESIN produce la clnica descrita en el anunciado. Su seccin producira degeneracin de la funcin nerviosa: motora, sensibilidad propioceptiva, tacto, temperatura, dolor y componente simptico por este orden.

Pregunta 79 RC:

2

El paciente ha sufrido una lesin cerebral a nivel del lbulo frontal. Se trata de una pregunta de semiologa neurolgica, recordando de nuevo las funciones de cada parte del cerebro. La afasia de Wernicke ocurre en lesiones de lbulo temporal, puesto que es la afasia sensitiva. La de Broca s podra ocurrir en lesiones de lbulo frontal izquierdo, pero no la de Wernicke. El resto de alteraciones que se describen s son propias de alteraciones del lbulo frontal izquierdo

Pregunta 80 RC:

3

Atrofias multisistmicas y sntoma predominante: - Degeneracin estriongrica: parkinsonismo. Aparece tambin PIRAMIDALISMO. - Atrofia olivopontocerebelosa: ataxia de la marcha. Sndrome de Shy-Drager: trastornos autonmicos.

Pregunta 81 RC:

5

De la miastenia gravis hay que saberlo todo!! La plasmafresis o inmunoglobulina i.v. es til puesto que el efecto es rpido, aunque de corta duracin. Por ello sirve en casos graves o antes de la ciruga. La timectoma hay que hacerla enformas generalizadas entre la pubertad y los 55 aos puesto que incluso en ausencia de tumor los pacientes mejoran hasta en un 85%. Los anticolinestersicos son el tratamiento etiolgico, y por lo tanto son la primera opcin. Las medidas de soporte son lo ms importante en las crisis. En cambio los corticoides son el tratamiento de segunda opcin, la mejora empieza meses despus e incluso los pacientes empeoran los primeros das de tratamiento. Por ello, la 5 es falsa

Pregunta 82 RC:

3

Se trata de una pregunta con un poco de trampa. El "puede" es muy importante en este enunciado. Todas estas patologas sufren sndrome confusional agudo, pero la nica que "puede", aunque no es frecuente, debutar con defectos neurolgicos focales es la 3. 20


Pregunta 83 RC:

3

El paciente con Parkinson no presenta afectacin de la va piramidal ni del cerebelo, dato que lo diferencia de las AMS. Tampoco se afectan el asta anterior ni presenta mioclonas, en cambio s es caracterstico que el paciente tenga limitacin en la supraelevacin de la mirada y reflejo glabelar inagotable.

Pregunta 84 RC:

3

Esta pregunta hace hincapi en los caractersticas ms importantes del la neuralgia del trigmino (respuestas 1,2,4 y 5 ciertas). En cambio tambin resalta un dato importante de la neuralgia del trigmino, no hay anestesia en las ramas afectadas.

Pregunta 85 RC:

2

El sndrome de Guillain-Barr presenta todas las caractersticas que se relatan excepto la 2, las disfuncin vegetativa no aparece al inicio. Recordar adems que no afecta los oculomotores, caracterstica importante de este sndrome.

Pregunta 86 RC:

4

Por lo que nos cuenta el caso se trata de una demencia. La 1 y la 3 no son puesto que el TAC es normal. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob no es una demencia y no se comporta como tal. El caso nos describe un paciente con un Alzheimer tpico y fcil de reconocer, la nica duda la tenemos con la demencia vascular, pero en estos casos tienen inicio brusco y se ven las lesiones en el TAC.

Pregunta 87 RC:

2

Se trata de un paciente con sospecha de aneurisma, pero en este caso no lo hemos visto an y tampoco es el problema que urge, lo que urge es la hidrocefalia, por ello la 1 falsa. Los calcioantagonista se han de administrar, claro que s, pero no es la medida de urgencia que va a solucionar la hidrocefalia. (respuesta falsa) Monitorizar al PIC no va a salvar al paciente,te va a decir que el paciente tiene una PIC elevada, cosa que ya sabes por el deterioro de conciencia y la hidrocefalia en el TAC. (respuesta falsa) Mantener las tensiones bajas no va a cambiar tampoco la hidrocefalia, slo disminuira el riesgo de resangrado, eso s, pero aumentar la hipoxia cerebral (respuesta falsa) En cambio la medida que va a disminuir la hidrocefalia y va a evitar el enclavamiento del paciente es la colocacin de un drenaje ventricular externo, esta es la medida de urgencia que habra que aplicar.

Pregunta 88 RC:

3

1 falsa. Las hernias ms frecuentes son las lumbares. S es cierto que las cervicales requieran un 21


seguimiento ms estrecho (reevaluacin a la semana). 2 falsa. La RMN se utiliza ante signos de gravedad como son la prdida de fuerza (no de sensibilidad), la alt. de esfnteres o el sndrome de cauda equina. 3 verdadera. 4 falsa. Entre las vrtebras cervicales sale la raz con numeracin igual a la vrtebra inferior (entre C4 y C5 sale C5). Entre las vrtebras lumbares sale, sin embargo, la raz con numeracin igual a la vrtebra superior, pero como dice la respuesta 3, cuando hay una hernia lumbar la raz afectada suele ser la que se sale entre las vrtebras inmediatamente por debajo, porque las hernias suelen ser posterolaterales. 5 falsa. El dficit C5 se asocia a debilidad en el deltoides y el manguito de los rotadores (movilidad del hombro).

Pregunta 89 RC:

1

El craneofaringioma aparece de restos de la bolsa de Rathke (respuesta 1 falsa), presenta calcificaciones que se ven en la radiografa simple, la clnica de hemianopsia y disfuncin endocrina deriva de su localizacin en la silla turca. El tratamiento de eleccin es la ciruga.

Pregunta 90 RC:

2

Todas las respuestas son ciertas excepto la 2, las que mejor responden son las parciales complejas, con reseccin del lbulo temporal. La esclerosis mesial del lbulo temporal es, por lo tanto, el punto ms importante de actuacin de la neurociruga funcional de la epilepsia en la actualidad.

Pregunta 91 RC:

2

La administracin de cortisona puede producir en todo caso tendencia a la hipopotasemia. Recuerda que los hallazgos analticos caractersticos del sndrome de cushing ( en este caso iatrgeno ) son la hipernatremia e hipopotasemia con tendencia a la alcalosis metablica, por eso la opcin 2 es incorrecta.

Pregunta 92 RC:

4

Pregunta de dificultad moderada, y que repasa la clnica, diagnstico y tratamiento del Cushing: para el MIR, lo ms importante es el diagnstico. - Clnica (respuestas 1 y 2 correctas): recordad la obesidad troncular, HTA, hiperglucemia y alcalosis hipopotasmica (efecto mineralcorticoide del exceso de cortisol) que son muy preguntadas. - Diagnstico (respuesta 3 correcta, la 4 es la falsa): para diagnosticar un Cushing, se hace primero un test de screenig (cortisol en orina o test de supresin con 1 mg de dexametasona -test de Nugent-), y luego se confirma con un test diagnstico (test de Liddle dbil -supresin con 2 mg de dexametasona-, cortisoluria >3 veces lo normal, o cortisol a las 23 h elevado). IMPORTANTSIMO!!! Hay que saber muy bien el algoritmo diagnstico del Cushing, y saber diferenciar que prueba de supresin es de screening (1 mg Nugent-), de diagnstico de confirmacin (2 mg -Liddle dbil-), o de diagnstico etiolgico (8 mg Liddle fuerte-). Por tanto, la opcin 4 es la falsa porque nos hablan del Liddle dbil ("dosis bajas de dexametasona"), que no sirve para el diagnstico etiolgico (se debe usar el Liddle fuerte). Tratamiento (respuesta 5): poco importante para el MIR. En cualquier causa tumoral, el tratamiento de eleccin es quitar el tumor. 22


Pregunta 93 RC:

5

La acidosis metablica es la situacin clnica en la que existe un ph bajo con bicarbonato bajo y una hiperventilacin compensatoria que produce disminucin de CO2. El anion gap equivale a la diferencia entre las concentraciones del catin ms abundante ( Na+ ) y los aniones ms abundantes ( Cl- y HCO3-). El valor normal se mantiene entre 5 11 mEq/L. Las acidosis metablicas con anion gap aumentado o normoclormicas se producen por ganancia neta de cidos por aumento en la produccin ( cetoacidosis diabtica, acidosis lctica ), aporte exgeno ( intoxicaciones, alcohlica ( opcin 5 correcta ), salicilatos, etilenglicol, etanol...), o disminucin de la excrecin ( insuficiencia renal ). Las acidosis metablicas con anion gap normal o hiperclormicas se producen por prdida de bicarbonato renal o digestiva ( diarrea, fstulas, ureterosigmoidostoma, adenoma velloso, acidosis tubulares renales, frmacos ( anfotericina B, ciclosporina, diurticos, acetazolamida )

Pregunta 94 RC:

1

La mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo primario se encuentran asintomticos, siendo la hipercalcemia un hallazgo casual ( opcin 1 correcta ). Cuando el paciente presenta sntomas, la sintomatologa ms frecuente suele ser debilidad y astenia, y dolores osteomusculares generalizados. La ostetis fibrosa se produce en estados avanzados de la enfermedad y se caracteriza por hallazgos radiolgicos tpicos; reabsorcin subperiostica en la cara radial de la segunda falange, resorcin de falanges distales, craneo en "sal y pimienta", erosin distal de las clavculas, quistes seos, tumores pardos. El diagnstico precoz hace que las manifestaciones seas del hiperparatiroidismo primario actual, asocien osteopenia-osteoporosis que generalmente no se aprecia radiolgicamente, y debe realizarse densitometra para objetivar la disminucin de densidad mineral sea. Actualmente slo aparece litiasis renal en el 10-25 %de los pacientes, asociada a hipercalciuria ( aunque slo un tercio de los pacientes con hipercalciuria tienen clculor renales ), y formacin de clculos de oxalato clcico. La pancreatitis aguda se ha asociado al hiperparatiroidismo primario grave clsico, y es una manifestacin rara de este cuadro.

Pregunta 95 RC:

3

El manejo de la cetoacidosis pasa por la insulinoterapia y sueroterapia, siendo el componente fundamental la insulina. La insulina es la base del tratamiento, ya que la ceotacidosis diabtica es esencialmente una situacin de dficit de insulina ( opcin 3 correcta ). El tratamiento con bicarbonato se reserva para casos de CAD con acidosis severas ( pH es menor de 7,00 ), hasta conseguir pH igual o superior a 7,20. Aunque la mayora de los pacientes con CAD presentan niveles de potasio normales o elevados al inicio, el tratamiento con insulina y sueroterapia, produce paso de potasio al interior celular, por lo que frecuentemente se precisa suplementar con potasio a lo largo del tratamiento de la CAD. La hiponatremia es un hallazgo frecuente en casos de CAD, pues la hiperglucemia produce pseudohiponatremia. La hiperglucemia produce aumento de osmolaridad plasmtica, lo cual incrementa la salida de agua desde el medio intra al extraceliular. Esto produce una hiponatremia por dilucion. Por el contrario, la insulina, induce la entrada de glucosa en la clula, acompaada de agua, y por tanto, corrige la hiponatremia, sin 23


precisar aporte de sodio.

Pregunta 96 RC:

1

Se trata de un paciente con un nico FRCV, la edad > 40 aos. Recuerda que el sobrepeso / obesidad no se contempla como FRCV. Los FRCV son tabaquismo, HTA, HDL bajo (< 40 varones, < 50 mujeres), antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura (< 45 varones y 55 mujeres). En el caso expuesto el objetivo es conseguir LDL por debajo de 160 mg/dl. El tratamiento inicial es dieta y ejercicio ( opcin 1 correcta ), con indicacin de frmacos hipolipemiantes si las LDL> 190mg/dl a los 3-6 meses.

Pregunta 97 RC:

5

Los niveles de tiroglobulina srica los podemos encontrar elevados en diversas situaciones clnicas; en el bocio, en cuyo caso, el grado de elevacin de la tiroglobulina est relacionado con el tamao del bocio. Tambin se eleva la tiroglobulina en casos de destruccin de la clula folicular, como es el caso de pacientes con tiroiditis subaguda y en casos de traumatismos tiroideos o intervenciones quirrgicas. La determinacin de tiroglobulina tiene alto valor en el seguimiento del carcinoma diferenciado de tiroides, pero no en su diagnstico. Las concentraciones sricas de tiroglobulina aumentan en los pacientes con tumores tiroideos derivados de clulas foliculares tanto benignos ( adenoma ) como malignos ( carcinoma ), y por tanto sus niveles elevados no orientan hacia malignidad ( opcin 5 incorrecta )

Pregunta 98 RC:

4

La opcin 1 es congruente con un estado de hipertiroidismo franco ( TSH baja y T4libre elevada ) La opcin 2 es sugestiva de hipotiroidismo central o hipofisario, pues presenta T4libre baja que se acompaa de niveles de TSH en el rango bajo de la normalidad. La opcin 3 se trata de una situacin de hipotiroidismo primario franco ( T4libre baja y TSH elevada ) La opcin 4 es la correcta, pues presenta niveles de TSH elevados, junto a T4libre normal, y por lo tanto un estado de hipotiroidismo subclnico. La opcin 5 se trata de un estado de normofuncin tiroidea o eutiroidismo.

Pregunta 99 RC:

5

Cuando las altas concentraciones de cortisol saturan a su enzima metabolizadora ( 11-beta hidroxilasa ), empieza a actuar como mineralcorticoide, induciendo la aparicin de hipopotasemia por aumento de eliminacin renal de potasio ( opcin 5 incorrecta ). El resto de las opciones son caractersticas clnicas propias de un estado de hipercortisolismo, como la tendencia a la HTA ( por retencin hdrica ), hiperglucemia ( por su efecto contrainsular ), y alteracin del metabolismo seo con osteoporosis. La produccin de lipoproteinas en el hgado est aumentada, y se puede observar la aparicin de una hiperlipemia mixta ( tipo 4 ), por incremento de colesterol y de triglicridos.

24


Pregunta 100 RC:

1

La metformina es el frmaco de primera eleccin en diabticos tipo 2 que no han respondido adecuadamente a la dieta y al ejercicio fsico ( opcin 1 correcta ). Los efectos secundarios ms frecuentes son los gastrointestinales, sin embargo, el ms mencionado aunque de aparicin excepcional es la acidosis lctica; pero es precisamente por este motivo por el que debe evitarse su utilizacin en pacientes predispuestos a padecerla como lo son los pacientes con hepatopata aguda o severa, alcoholismo, insuficiencia renal ( opcin 2 incorrecta ), enfermedad pulmonar, cardiopata isqumica , en pacientes muy ancianos y cualquier situacin clnica que predisponga a hipoxia y por tanto a acidosis lctica. No produce hipoglucemias si se administra de forma aislada ya que se trata de un frmaco "sensibilizador de la insulina" y que no aumenta su secrecin ( opcin 3 incorrecta ). Hay frmacos secretagogos de insulina, como las sulfonilureas y las glinidas. Son frmacos que aumentan la secrecin endgena de insulina. Las sulfonilureas son potentes hipoglucemiantes cuando el paciente an tiene reserva insulnica, controlan las glucemias preprandiales y puede disminuir la Hb glicada en un 1 - 1.5 % en monoterapia. Los inhibidores de la alfa-glucosidasa retrasan la digestin intestinal de hidratos de carbono, por lo que retrasan su absorcin y reducen el pico de glucemia postprandial. En general se usan combinados con otros hipoglucemiantes orales por su dbil poder hipoglucemiante ( opcin 4 incorrecta ) Por ltimo, las tiazolidinodionas o glitazonas son farmacos sensibilizadores a la insulina, actuan a nivel perifrico aumentando la captacin de glucosa en msculo, reducen la produccin de glucosa heptica, reducen la liplisis ( opcin 5 incorrecta )

Pregunta 101 RC:

2

Dificultad moderada. Por la descripcin de la pregunta, la paciente tiene intolerancia a la glucosa (glucemia tras 2 horas de sobrecarga oral entre 140 y 200), pero no rene criterios de diabetes, que son: - Glucemia al azar mayor o igual a 200 + clnica cardinal o cetoacidosis - 2 Glucemias basales mayor o igual a 126 - 2 Glucemias tras 2 horas de sobrecarga oral mayor o igual a 200. - 1 glucemia basal >126 + 1 glucemia tras sobrecarga > 200. Independientemente de no ser diabtica, por su intolerancia a la glucosa y su obesidad (IMC > 30) parece evidente que lo mejor ser que cambie de estilo de vida (respuesta 2 correcta), pues si no lo hace a la larga acabar desarrollando diabetes. Tambin se tendr que revisar la glucemia basal y hacer nuevas pruebas de sobrecarga oral peridicamente, pero no necesariamente tras 1 ao, y adems lo prioritario ser que cambie el estilo de vida (opcin 4 falsa).

Pregunta 102 RC:

5

La existencia de alcalosis hipopotasmica nos indica la existencia de un estado de hiperfuncin mineralcorticoide. De las opciones hay dos que asocian hiperaldosteronismo, la opcin 1 y la 5. La existencia de sndrome constitucional, junto con el hbito tabquico, hacen pensar que la opcin ms probable es un hiperaldosteronismo secundario a sndrome de Cushing por secrecin ectpica de ACTH por un carcinoma probablemente broncognico ( la opcin correcta es la 5 ) La alcalosis hipopotasmica se observa en el 15% de pacientes con enfermedad de Cushing y en ms del 95% de los pacientes con sndrome de Cushing de ACTH ectpica. El principal factor etiolgico en el exceso de mineralcorticoides es el hipercortisolismo. La tasa de produccin de corticoides es mayor en caso de secrecin ectpica de ACTH que en tumores hipofisarios.

25


Pregunta 103 RC:

1

El diagnstico de sospecha es la acromegalia. Los niveles de GH basal no son tiles para el diagnstico, pues, aunque en general se van a encontrar elevados, su secrecin es pulstil y por tanto sus niveles muy variables. Los niveles de IGF 1 tambin se encuentran elevados, pero la prueba diagnstica de eleccin es la determinacin de GH tras la sobrecarga oral de glucosa. La presencia de glucosa que no baja de 1 microgramo/L durante la realizacin de una SOG es diagnstico de acromegalia.

Pregunta 104 RC:

4

El cuadro clnico es una cetoacidosis diabtica; es una descompensacin aguda grave, cuyo manejo puede precisar el ingreso en UCI. Es un cuadro grave y potencialmente mortal, que requiere un cuidado meticuloso, con controles de constantes vitales y evolucin analtica cada 12 horas hasta su estabilizacin ( opcin 1 correcta ). El manejo de la cetoacidosis pasa por la insulinoterapia y sueroterapia, siendo el componente fundamental la insulina. Se debe comenzar con suero salino isotnico, y cambiar a suero glucosado cuando la glucemia sea inferior a 250. La insulinoterapia debe ser inicialmente intravenosa, y se pude cambiar a via subcutanea cuando la glucemia es inferior a 250, recordando comenzar la insulinoterapia subcutanea al menos una hora antes de suspender la intravenosa ( opcin 3 correcta ) La correccin del dficit de lquidos y la acidosis en combinacin con la insulinoterapia, produce un regreso del potasio al interior celular, y disminucin de la potasemia. Se recomienda por ello administrar suplementos de potasio cuando la potasemia inicial es menor de 5.5 mEq/L y la diuresis adecuada ( opcin 2 correcta ). El tratamiento con bicarbonato no ha demostrado beneficios en pacientes con ph > 7'1. Sin embargo, la acidosis severa se relaciona con efectos adversos vasculares ( hipotensin, descenso del gasto cardiaco, arritmias...). Por eso el bicarbonato se reserva slo para casos de acidosis severa con ph menor de 7. ( opcin 4 incorrecta )

Pregunta 105 RC:

1

El carcinoma papilar es el tumor ms frecuente de las neoplasias tiroideas, es el de mejor pronstico de todas las neoplasias malignas tiroideas. Es de lento crecimiento, con tendencia a progresar localmente y a ganglios linfticos, pero rara vez presenta invasin vascular ( opcin 1 incorrecta ).

Pregunta 106 RC:

4

Los anticuerpos que debes recordar como tpicamente asociados al Sndrome de Sjgren son anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB). La opcin 4 es incorrecta porque el anticuerpo anti-Jo aparece tpicamente asociado a la POLIMIOSITIS, y no al sndrome de Sjgren. El resto de las opciones son correctas y debes recordarlas: los anti-RNP se asocian a Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo, adems de a una frecuencia nada despreciable de pacientes con Lupus Eritematoso. El lupus inducido por frmacos est en relacin con la presencia de anticuerpos anti-histona, como sucede con la esclerosis sistmica y los anti-topoisomerasa. Por ltimo, los anti-Sm estn 26


presentes en los casos de lupus, siendo bastantes especficos de esta enfermedad.

Pregunta 107 RC:

3

Primeramente, debes reconocer el cuadro que tratan de describirte: un ataque agudo de gota (recuerda que los cristales de cido rico tienen forma de aguja y son fuertemente birrefringentes negativos). En un ataque agudo de gota es de sentido comn que est indicado el reposo: el paciente te lo va a agradecer, pues se trata de una patologa que cursa con un intenso dolor. Precisamente para disminuir el dolor y la inflamacin se han de pautar medicamentos antiinflamatorios (AINES como la indometacina o, en algunos casos, corticoides intraarticulares). En ese sentido, se ha demostrado que la colchicina tambin es eficaz en el control de los sntomas de la gota aguda, disminuyendo los signos flogticos y las molestias del paciente (recuerda, como efectos secundarios ms frecuentes de este frmaco, los gastrointestinales). Lo que en principio no est indicado en el manejo agudo de la gota es la opcin 3, pues a pesar de que la colchicina s es vlido, no lo es el alopurinol, que es un frmaco modificante de los niveles de cido rico (inhibidor de la xantina oxidasa) y que tiene la potencial capacidad de poder agravar el cuadro agudo si lo damos en ese momento (debes, por tanto, utilizarlo en el periodo intercrtico).

Pregunta 108 RC:

4

Para responder esta pregunta debes aplicar el sentido comn. Fjate en un dato esencial: la paciente est actualmente sin tratamiento. Eso debe hacerte pensar que tienes que empezar a tratar siguiendo un principio escalonado por el cual vas a ir siendo cada vez ms agresivo a medida que no te encuentres respuesta. Y por eso, de las acciones propuestas, debes marcar la 4, pues ese es el primer escaln para controlar la exacerbacin de la enfermedad que nos estn describiendo. Recuerda que los AINE frenan las inflamaciones leves del cuerpo y se usan para reducir la fiebre, el dolor articular (artralgia), la hinchazn o el dolor de pecho causado por la pericarditis o la pleuritis de los pacientes con lupus. Los pacientes con sntomas como fiebre, artritis o pleuritis que no han respondido a los AINE se tratan con dosis bajas de corticosteroides y, si no hay respuesta, con dosis altas de corticoides con/sin inmunosupresores (observa como en esta pregunta no hacen referencia a la ausencia de respuesta a medicacin previa, por lo que estas 3 opciones son incorrectas). Recuerda, por ltimo, que la dapsona es un antibitico antimalrico que puede ser empleado en el manejo del lupus discoide y/o lupus subcutneo (convendrs con nosotros que no es el caso que nos estn describiendo en el enunciado)

Pregunta 109 RC:

4

Recuerda alguna de las cosas que ya hemos comentado en otras ocasiones con respecto a la arteritis de Takayasu, que es el cuadro que nos estn describiendo: se trata de una MUJER, con instauracin LENTA del cuadro clnico (meses), HIPERTENSIN ARTERIAL, amaurosis fugaz y DISMINUCIN/AUSENCIA de pulsos en miembros superiores (algunos autores llaman a esto, "sintomatologa de coartacin aortica invertida"), as como un aumento de la VSG. Salvo la amaurosis, todo est descrito en esta pregunta, por lo que tienes que ir a buscar la prueba diagnstica de esta entidad que, de las propuestas, es la aortografa, donde vas a poder ver irregularidad de las paredes vasculares, as como estenosis, formacin de aneurismas, oclusiones 27


y mayor presencia de circulacin colateral. (OPCION 4 correcta). Recuerda que no sirven las biopsias, por ser inaccesibleslos vasos afectados y porque la afectacin es segmentaria. El cariotipo no tiene sentido por no ser una entidad que tenga alteraciones en l. La radiologa en bipedestacin no muestra tampoco fenmenos que den el diagnstico de esta enfermedad. La laparotoma exploradora es una tcnica demasiado agresiva que tampoco tenemos la certeza de que nos fuera a ser rentable. Podras dudar con la opcin 2, pero esas determinaciones no dan el diagnstico, que es lo que nos piden que busquemos, y en todo caso slo nos daran datos acerca de alguna repercusin adicional a nivel sistmico, como la renal.

Pregunta 110 RC:

4

IMPORTANTE: La articulacin interfalngica distal (IFD) es la ms frecuentemente afectada en la artrosis, y es ms frecuente en mujeres (respuesta 1 verdadera). La artritis reumatoide tpicamente respeta dicha articulacin (la respuesta 4 es la falsa). Otras enfermedades que afectan la articulacin IFD son la artritis psorisica, el Reiter, y la artritis crnica juvenil (OJO! Lo contrario que la AR). POCO IMPORTANTE: la artrosis de la IFD tiene una herencia AD en la mujer y AR en el varn. Suele ser un problema esttico con mnima repercusin funcional, pero puede tambin causar desviaciones en los dedos.

Pregunta 111 RC:

3

Tanto la PAN clsica como la PAN microscpica pueden dar lugar en algn momento de la evolucin una glomerulonefritis, aunque el PRINCIPAL mecanismo de lesin renal en la PAN clsica es la isquemia glomerular secundaria a la afectacin de arterias y arteriolas arcuatas e interlobulares (opcin 5 correcta). Ambas se pueden beneficiar del tratamiento con ciclofosfamida, generalmente asociada a glucocorticoides (opcin 3 correcta). Por tanto, aunque las 2 respuestas son ciertas, la 3 es claramente "ms verdadera". Para resolver el resto de opciones de esta pregunta, describiremos la PAN microscpica e iremos viendo sus diferencias con la PAN clsica. La PAN microscpica se caracteriza por tener caractersticas histolgicas tpicas de la PAN clsica (vasculitis necrotizante), pero limitadas a la vasculatura de pequeo calibre: arteriolas, capilares y vnulas (no tpicas de la PAN clsica -opcin 2 incorrecta). Contrariamente a la PAN clsica, no suelen verse aneurismas en la PAN microscpica (opcin 1 incorrecta). A diferencia de la PAN clsica, puede afectar a las arterias pulmonares (en forma de capilaritis pulmonar - opcin 4 incorrecta-) provocando hemoptisis por hemorragia alveolar y en el rin suele producir glomerulonefritis. Recuerda que la PAN microscpica es la enfermedad ms asociada con la presencia de p-ANCA (en el 50% de los casos).

Pregunta 112 RC:

1

Al tratarse la EA de una enfermedad inflamatoria de curso crnico no es infrecuente que nos encontremos elevacin de parmetros que sugieren inflamacin, como el aumento de la VSG o la existencia de una anemia de trastorno cronico (normoctica, normocrmica) (opciones 3 y 4 correctas). Desde hace tiempo se sabe la estrecha relacin que la EA tiene con el antgeno de histocompatibilidad HLA B-27. El 90% de los pacientes presenta HLA B27 , mientras que este antgeno slo se encuentra en el 7% de la poblacin general. Recuerda que este antgeno de histocompatibilidad suele estar presente en los casos donde la EA se manifiesta tambin con 28


uveitis. (opcin 5 correcta). En no pocas ocasiones, nefropata IgA acompaa a la EA, pudindose detectar un aumento de IgA (opcin 2 correcta). Lo que no es frecuente es que encontremos anticuerpos antinucleares positivos, ms propios de otras entidades, como el lupus.

Pregunta 113 RC:

2

La prpura de Schnlein-Henoch es una vasculitis de pequeo vaso del tipo leucocitoclsica (opcin 2 incorrecta) que se caracteriza por prpura palpable no trombopnica (de distribucin en nalgas y miembros inferiores), artralgias, dolor abdominal y glomerulonefritis. Se suele ver en varones de 4-7 aos y se cree que el mecanismo patognico es el depsito de inmunocomplejos (sobre todo formados por Ig A). Las manifestaciones ms precoces son las cutneas, en forma de prpura palpable. La mayora de los pacientes (90%) presentan poliartralgias, llegando en algunos casos a presentar una verdadera poliartritis no erosiva migratoria. En el 70% de los pacientes peditricos hay sntomas gastrointestinales, predominando el dolor abdominal clico con naseas, vmitos, diarrea o estreimiento (producidos por edema de la pared intestinal secundario a la isquemia). Puede haber una proliferacin mesangial difusa o focal y una GN proliferativa segmentaria. Es caracterstico el depsito mesangial de IgA y complemento. En los pocos casos en los que la enfermedad puede causar la muerte, sta se debe al dao crnico renal. El tratamiento no suele ser necesario porque la enfermedad es autolimitada. Se puede recurrir a los corticoides en dosis altas (1mg/kg/da) para disminuir el edema tisular, las artralgias y las molestias abdominales. En casos graves puede recurrirse a la plasmafresis. La mayora de las veces el pronstico es excelente, excepto en los casos que cursan de forma crnica o con sucesivos brotes.

Pregunta 114 RC:

2

Si est afectado el aparato extensor hay que intervenir, y el obenque es de eleccin.

Pregunta 115 RC:

4

Es en Duchenne Erb donde desparece.

Pregunta 116 RC:

4

LA pregunta no est bien formulada.La actuacin teraputica en el Perthes no depende de la edad sino del estado.Si hay signos de desplazamieento hay que aplicar ortesis y si no basta osteotmas.

Pregunta 117 RC:

1

Conviene saberse bien del manual la clasificacin de Salter y Harris y la patologa de la cadera en desarrollo.Con eso se contesta buena parte de preguntas MIR:

Pregunta 118 RC:

2 29


Es el tumor que tpicamente crece con el embarazo.

Pregunta 119 RC:

3

Es uno de los tumores ms agresivos y metastatiza frecuentemente.Hay que saberse el resto de opciones porque se refieren a caractersticas bsicas del tumor.

Pregunta 120 RC:

4

Es el mecanismo tpico de lesin del LCA.Si se pincha el derrame habr hemartros.

Pregunta 121 RC:

3

La creatinina plasmtica es el marcador de funcin renal ms usado, pero no el mejor. La creatinina no se correlaciona con el grado de funcin renal, pues no se acumula por encima de valores normales hasta que el filtrado glomerular cae por debajo del 50%. Es mejor indicador de la funcin renal el filtrado glomerular, calculado como el aclaramiento de una sustancia que no sufra excrecin ni reabsorcin tubular. La mejor sustancia es la inulina, de administracin exgena y manejo tubular nulo, por lo que su aclaramiento renal equivale a la tasa de filtrado glomerular. Como es engorroso determinarlo con inulina, se suele usar el aclaramiento de creatinina, endgena y con un manejo tubular neutro (hay reabsorcin y secrecin tubulares, pero de igual cuanta, salvo en situaciones de fallo renal, que la secrecin sobrepasa a la reabsorcin y por tanto sobreestima el filtrado). Por tanto, el mejor estimador del filtrado glomerular es el aclaramiento de la inulina y no de creatinina. El filtrado glomerular normal es de unos 120-125 ml/min, con variaciones segn peso y edad, y es un 10% inferior en mujeres.

Pregunta 122 RC:

1

Cuando nos hablen de insuficiencia renal aguda (IRA), lo primero que tenemos que hacer es distinguir si el origen de la IRA es prerrenal o parenquimatoso, y para eso debemos fijarnos en el Na urinario que viene en el enunciado. Si el Na urinario es < 10, el origen es prerrenal, y si es > 20-30, el origen es renal. As, nuestro paciente tiene una IRA de origen prerrenal; la gastroenteritis le ha deshidratado (dan muchos datos clnicos) y esto ha disminuido la perfusin renal, pero el rin no est daado. Es prioritario rehidratar al paciente para evitar la isquemia renal y que el rin se dae (apareciendo entonces IRA parenquimatosa: necrosis tubular aguda). As, la opcin correcta es la 1: la rehidratacin har remitir rpidamente el cuadro clnico. Resto de opciones: 2. Los AINEs estn contraindicados en la IRA porque disminuyen el filtrado glomerular al actuar sobre las prostaglandinas. 3. La biopsia slo se hace si el origen de la IRA es parenquimatoso, y slo en algunos casos. 4. El seguimiento de este paciente no requiere una monitorizacin tan exhaustiva. 5. La loperamida tratara la gastroenteritis (GE) (siempre y cuando no sea infecciosa, en cuyo caso no se debera dar), pero estamos en el bloque de Nefro y nos preguntan por la situacin renal del paciente, que de todos modos es prioritaria a la GE (se puede dar si la GE no es infecciosa, pero no se debe dar).

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Pregunta 123 RC:

5

La glomerulopatas secundarias son un tema importante en el MIR, da cuenta de buena parte de las preguntas de la asignatura. Las preguntas se reparten entre diabetes, lupus, mieloma y vasculitis. Las preguntas sobre vasculitis se sacan adelante no por datos nefrolgicos, sino por las caractersticas de la afectacin extrarrenal o los datos complementarios. Las vasculitis sistmicas que pueden afectar al rin son la prpura de Schonlein-Henoch y las vasculitis necrotizantes. La prpura de Schonlein-Henoch produce una GMN proliferativa mesangial con depsitos mesangiales y endocapilares de IgA, por lo que es muy similar a la GMN mesangial IgA primaria. Las GMN necrotizantes afectan al rin de forma similar, con fallo renal o sndrome nefrtico. Son prcticamente idistinguibles por su afectacin renal (sndrome nefrtico, fallo renal), por lo que se distinguen por la distinta afectacin sistmica. La prpura de Schonlein-Henoch produce prpura, artralgias, dolor abdominal y nefritis con hematuria y normocomplementemia, con aumento de IgA en el 50% de los pacientes. La PAN clsica afecta al rin principalmente con HTA vasculorrenal, pero tambien produce sndrome nefrtico; tpicamente no da GMN sino afectacin isqumica por los microaneurismas. A nivel extrarrenal da cuadro consuntivo general, afectacin articular, mononeuritis multiple, dolor abdominal difuso y manifestaciones cutneas, y respeta el pulmn. Sera el cuadro de vasculitis multisistmica sin ningn dato especfico. En cambio, el resto de vasculitis necrotizantes tiene siempre algn rasgo distintivo. La poliangeitis microscopica cursa sin formacin de aneurismas, con capilaritis pulmonar y GMN extracapilar de tipo III; se asocia a pANCA en el 50%. La enfermedad de Wegener tiene tpica y precoz afectacin de via aerea superior (sinusitis, granulomas o perforaciones del tabique,), afectacin pulmonar con infiltrados pulmonares bilaterales no migratorios y cavitados, y afectacin renal con GMN; como dato curioso se asocia tambin a proptosis ocular, y como dato caracterstico con valor pronstico y diagnstico se asocia a cANCA. El sndrome de Churg-Strauss afecta adems de arteriolas a capilares y vnulas, y forma granulomas intra y extracapilares; se caracteriza por eosinofilia perifrica, asociacin a asma de difcil control, rinitis y poliposis nasal, e infiltrados pulmonares migratorios no cavitados, y la afectacin renal es menos frecuente que en Wegener o PAN. La principal causa de muerte en el Churg-Strauss es la patologa cardiaca. Se asocia a pANCAs. El sedimento urinario de cualquiera de estas

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