Amputaciones miembro pelvico
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Amputaciones Miembro PélvicoDR ROBERTO ARENAS DIAZ
Amputaciones
En EU viven 300,000 pacientes con amputaciones
El 90% de las amputaciones practicadas en Occidente son por enfermedades periféricas
En pacientes jóvenes los traumatismos seguido de los tumores las causas mas comunes
Amputaciones
La única indicación absoluta para la amputación es:
la isquemia irreversible en una extremidad enfermedad o traumatizada.
Amputaciones
Otras: Conservar la vida del paciente
En caso de infección Tumores
Lesiones que no comprometen la vascularidad pueden ocasionar una extremidad disfuncional que supere el uso de una prótesis
Antecedentes Históricos
Rojlin entre 1964 y 1968 descubre restos de restauraciones de fracturas complicadas y huesos encabalgados así como un caso de gangrena por congelación agravada con necrosis y la amputación de un dedo de un esqueleto femenino Mesolítico
Antecedentes Históricos
Pueblos Primitivos: Indios de Carolina del Norte realizaban intervenciones ortopédicas: amputación del metatarso con el fin de impedir la fuga a los prisioneros
Egipcios llegaron a practicar amputaciones, solo se conocen restauraciones post mortem
Antecedentes Históricos
Edad Media
Santuario de San Antonio se observaron amputaciones espontáneas de necrosis por espasmo arterial (gangrena seca)
Antecedentes Históricos
Ambroise ParéEl primero en practicarlas a principios del siglo XVI.
Cirujano militar francés
Ligaduras en las arterias para prevenir la hemorragia
Suprimió la práctica de cauterizar las heridas con aceite hirviendo
Mejoró el tratamiento de las fracturas
Promovió el uso de extremidades artificiales.
Antecedentes Históricos
Pirogoff: Amputación osteoplastica del pie S XVIII
Morel Introduce la utilización de torniquetes Petit y Louis mejoran técnicas de
amputación reduciendo la mortalidad
Antecedentes Históricos
Wilhelm Fabry recomendaba en la amputación cortar en zona sana, señalando las ventajas de la intervención inmediata en los casos de gangrena.
Diego Argumosa y Obregón realizó amputaciones entre otros procedimientos e inventó el nudo de pescador y la sutura intestinal de colchonero.
Antecedentes Históricos
Lister introduce la antisepsia publicando en 1867 los principios antisépticos en la práctica de la cirugía.
Realizó estudios clínicos en heridas abiertas de extremidades inferiores que eran amputadas frecuentemente por infección.
Logró reducir a 6.2 la tasa de mortalidad
Antecedentes Históricos
En 1978 Se propone por Thomas Beddoes los primeros ensayos sobre la utilización de gases, éter, oxigeno y oxido nitroso.
1860 se aísla la cocaína por Albert Niemann
A principios de 1900 otros anestésicos locales: estovaína, alipina y novocaína.
Segunda Parte
Causas de amputación
Enfermedades Vasculares y DM Quemaduras Congelación Infección Traumático Tumores
Enfermedades Vasculares Representa el 80% de las causas de amputación Pacientes entre 50 y 75 años Del 30 al 50% muere dentro de los 2 años
siguientes En EU 50,000 amputaciones solo en diabéticos La neuropatía es el principal factor de riesgo Nuevas tecnologías vasculares permiten la
revascularización.
Enfermedades Vasculares Higiene de las extremidades pélvicas Calzado adecuado Evitar zonas de presión Cuidado de heridas y vigilancia de éstas Férulas de contacto total Antibioticoterapia
Quemaduras
En quemaduras eléctricas la lesión del daño tisular puede no ser aparente
Realizar desbridación extensas valorando viabilidad de tejidos
Diferir la amputación puede ocasionar: Infección local Infección sistémica Insuficiencia renal por mioglobinuria Mayor riesgo de muerte
Congelación
Lesión ocasionada por frío en las extremidades con o sin hipotermia central
Mayor riesgo a exposiciones bajo 0° Escaladores, esquiadores, alcohólicos,
esquizofrénicos y desprotegidos
Congelación
Mecanismo de lesión: Para mantener la temperatura central disminuye
la irrigación a las extremidades Lesión tisular directa por la formación de
cristales de hielo en el líquido extracelular Lesión isquémica producida por la lesión del
endotelio vascular, formación de coágulos y aumento del tono simpático
Congelación
El tratamiento inicial: Calentamiento rápido en un baño de agua caliente entre 40 y 44 grados
En caso de no recuperar la perfusión: Uso de plasminógenos o bloqueo simpático regional
Toxoide tetanico Antibioticoterapia Dosis bajas de aspirina Mantener intactas las flictenas
Congelación
En caso de lisis de las flictenas aplicar silvadene
Las amputaciones se deben diferir de 2 a 6 meses para la delimitación del daño
Son infrecuentes las infecciones La gamagrafía con tecnecio proporciona
datos de viabilidad.
Infecciones Agudas o crónicas que no responden a manejo
con antibióticos Amputación en guillotina con cierre entre los
siguientes 10 a 14 días. Cierre primario con perfusion por sonda de
antibióticos. (Kritter) Riesgo: heridas por arma de fuego,
contaminadas, en establos, granjas, accidentes viales
Antecedente de inmunosupresion, enfermedades metabólicas.
Infecciones
Indicaciones Osteomielitis crónica Discapacidad producida por úlcera que no
cura Pseudoartrosis infectada Varios procedimientos quirúrgicos de
salvamento en casos de infecciones crónicas.
Tumores
Cuatro planteamientos: El tratamiento afectará la supervivencia Comparación de la morbilidad a corto y a largo
plazo Funcionalidad de la extremidad conservada en
comparación con una prótesis Repercusiones psicosociales.
Traumáticos
Principal indicación en pacientes jóvenes Lesión vascular irreparable Fracturas expuestas de tibia IIIC Aplastamiento con isquemia por mas de 6 horas
de evolución. Mayor riesgo > 50 años Intentos por conservar la extremidad ocasiona
múltiples procedimientos que pueden terminar en amputación
Traumáticos
Se deben retirar tejidos desvitalizados y evaluar nuevamente en 24 a 48 horas nuevo procedimiento quirúrgico
Test de gravedad de la extremidad destrozada: MESS (Mangled Extremity Severity Score)
7 o mas sugiere amputación Ningún sistema o escala suple el criterio clínico
del médico
MESS
MESS
Tercera Parte
Determinación del nivel de amputación
Históricamente la determinación del nivel estaba sujeto al juicio del clínico
Hoy se deben evaluar Antecedentes Patológicos
Vasculopatías Mecanismos de lesión Potencial de cicatrización
Determinación del nivel de amputación
Facilidad para la rehabilitación Escala de funcionalidad Valoración de la revascularización Estado Nutricional
Albúmina mayor de 3.5 mg / dl Estado inmunológico
Cuenta linfocitos mayor de 1,500 cel /mm3
Determinación del nivel de amputación
Pacientes inmunocomprometidos y desnutridos registran las mayores tasa de morbimortalidad
Establecer programa de hiperalimentación oral o parenteral
Proceso hipermetabólico
Determinación del nivel de amputación
Valoración preoperatoria Coloración de la piel Temperatura de la piel Llenado capilar
Arteriografías poco valor pronóstico Presiones sistólicas poco útiles para
valoración del nivel de amputación debido a la poca elasticidad arterial
Determinación del nivel de amputación
Termografía y Flujometría Doppler Captación de fluoresceína Aclaración de Xenon 133 inyectado intradérmico Medición transcutánea de oxígeno
Valores normales entre 20 y 40 mmHg En casos de edema y celulitis puede proporcionar un
falso positivo Tensiones menores de 10mmHg sugieren sufrimiento
tisular En elevación de la extremidad la disminución por debajo
de 15mmHg indica mal pronóstico
Determinación del nivel de amputación
Determinación del nivel de amputación
Transferencia de carga Término de bioingeniería que trata del método de
trasladar la fuerza de reacción de piso a través de la prótesis a la extremidad residual o muñón
El peso debe de difundirse sobre toda la superficie de la extremidad residual o muñón
Tejidos blandos adecuados y viables que permitan el apoyo.
Determinación del nivel de amputación
Colgajos cutáneos y musculares Deben ser gruesos Cerrar el muñón con una cobertura fuerte La cicatriz no debe estar adherida al hueso
subyacente No dejar colgajos redundantes ocasionan
problemas para la adaptación protésica Desperiostización; Adultos NO, Niños 0.5cm
Determinación del nivel de amputación
Colgajos cutáneos y musculares El músculo se secciona al menos 5
centímetros por debajo de la sección del hueso prevista.
Pierde la contractilidad al cortar inserción Miodesis: Es la sutura directa del músculo o el
tendón al hueso; utilizado para estabilizar músculos fuertes los cuales son necesarios para contrarrestar las fuerzas musculares antagonistas
Determinación del nivel de amputación
Mioplastía: Consiste en la sutura del músculo al periostio o también la sutura del músculo al músculo sobre el extremo del hueso.
Evita la formación de bolsa dolorosa Músculos seccionados que no se afrontan en un
40 a 60% se atrofian en 2 años Provoca contracturas
Determinación del nivel de amputación
Hemostasia La isquemia puede usarse para facilitar la
amputación Nunca usar en: Procesos infecciosos o tumores
En estos casos se puede realizar vaciamiento con gravedad no utilizar Venda de Esmark.
Determinación del nivel de amputación
Nervios Siempre que se secciona un nervio se provoca
un neuroma Mismo que puede provocar dolor Necesario incluirlo entre el músculo o en el hueso Cauterización Retracción y corte limpio Ligadura de grandes troncos para evitar
hemorragias de vasos acompañantes
Determinación del nivel de amputación
Hueso. Está contraindicada la desperiostización
excesiva Ya que puede ocasionar secuestros en anillo o Sobrecrecimiento óseo (niños 0.5cm)
Se debe limar el hueso para obtener bordes suaves
Tipos de amputaciones
Abiertas y Cerradas Abiertas
Con colgajos cutáneos Cierre secundario con mayor facilidad
Abiertas circulares (guillotina) Retardo en el cierre Necesidad de injertos El cierre depende de la tracción cutánea del
extremo del muñón
Cuarta Parte
Cuidados postoperatorios
Los cuidados postoperatorios después de la amputación son de suma importancia por:
1. Adecuada adaptación de una prótesis.
2. Evitar complicaciones.
3. Llevar a la mejor y mayor funcionalidad al muñón.
Cuidados postoperatorios
Vendajes
Vendaje Rígido:
• Se emplea un yeso que se aplica en quirófano al finalizar la cirugía
• Proporciona la oportunidad para el paciente de una deambulación temprana
• Debe aplicarse bajo un correcto almohadillado toda prominencia ósea.
Cuidados postoperatorios
• Si se inicia la deambulación temprana con soporte de peso se recomienda:
1. Colocar un verdadero yeso protésico
2. Preferentemente por un protesista calificado
3. Uso adecuado de medias para muñón
4. Almohadillado de fieltro contorneado sobre todas las prominencias óseas.
5. Se fija un pilón de metal con un pie protésico al yeso y se aliena correctamente para la deambulación.
Cuidados postoperatorios
Vendajes rígidos
• Útil en casi todos los niveles.
• Aplicables a todos los grupos etáreos.
• Reducen el dolor postoperatorio
• Controlan el edema
• Protegen al miembro de traumatismos
• Permite la movilización temprana.
Cuidados postoperatorios
Cuidados postoperatorios
Cuidados postoperatorios
Cuidados postoperatorios
Vendajes
Vendaje Flexible
• Método convencional.
• Se aplica posterior a la cirugía
• Se debe evitar constricción proximal del muñón
• El muñón se eleva levantando los pies de la cama (no elevarlo con almohadas por riesgo a contracturas).
• Por lo general se realiza curación en 48 horas y se retiran drenes.
• El muñón se mantiene suavemente comprimido.
Cuidados postoperatorios
• Suturas se retiran en 10 a 14 días.
• Durante la hospitalización se enseña al paciente como colocar el vendaje y el muñón mientras está en la cama, sentado y de pie.
Cuidados postoperatorios
Recomendaciones intrahospitalarias
Si la amputación es por debajo de la rodilla se advierte que:
• No deje colgado el muñón sobre el borde de la cama.
• No esté acostado o sentado durante periodos prolongados con la rodilla flexionada.
• Permitir una flexión en reposo máxima de 15°
• No colocar almohadas por de bajo de la rodilla (que favorezcan la flexión).
• Ejercicios para fortalecer el cuadriceps.
Cuidados postoperatorios
Recomendaciones intrahospitalarias
Si la amputación es por arriba de la rodilla se advierte que:
• No coloque una almohada entre los muslos o mantenga el muñón en abducción ni elevado con la almohada.
• No lo apoye sobre la barra transversal para la mano de una muleta.
• Mantener el menor tiempo posible en flexión.
• Realizar ejercicios de extensión llevando el muñón hacia atrás.
Cuidados postoperatorios
• Los ejercicios se inician bajo supervisión de un fisioterapista desde el primer día postoperatorio o tan pronto sean tolerados.
Complicaciones
Hematoma: La colocación de un drenaje con Penrose o Drenovac tiene la finalidad de minimizarlo.
Dos complicaciones: Demora cicatrización y sirve como medio de cultivo.
Infección: (5%) más común en paciente con vasculopatía periférica.
Todo Absceso debe drenarse.
Complicaciones
Infecciones severas pueden requerir:
Ruptura completa de la herida
Cierre por 2a intención.
Reamputación con un nivel mas proximal
Necrosis
1. Limitado a los bordes cutáneos es posible de tratamiento conservador || Demora la cicatrización.
2. Necrosis extendida más allá de los bordes requiere una reamputación inmediata.
Complicaciones
Contracturas.
1. Se deben prevenir con terapia inmediata al postoperatorio.
2. Evitar flexiones por tiempos prolongados.
3. Iniciar ejercicios para fortalecer músculos y movilizar articulaciones.
4. Contracturas fijas severas pueden requerir liberación quirúrgica de estructuras contracturadas.
Complicaciones
Edemas.
• Complicación común.
• Vendajes rígidos ayudan a disminuirlo.
• Vigilar que no haya compresión proximal.
• Clínicamente se caracteriza por: Edema, dolor, derrame sanguíneo cutáneo y mayor pigmentación.
Complicaciones
Falta de Cicatrización: Puede ocurrir por 2 causas:
1. Riego sanguíneo insuficiente (vasculopatía)
2. Errores en la técnica quirúrgica.
Manejo: Reintervención para realizar resección en cuña de tejido no viable.
Complicaciones
Dolor Fantasma.
• Sensación de quemadura en el miembro fantasma
• Incidencia del 1 a 10%
• Anestesia epidural perioperatoria o anestesia intraneural
• Manejo con: masaje, compresión intermitente, mayor uso de la prótesis y estimulación eléctrica transcutánea del nervio.
Quinta Parte
Amputación del primer dedo: Actúa como estabilizador del pie durante la fase de postura terminal de la marcha.
Estabilidad: preservar la base de la falange proximal con la inserción del flexor corto del primer dedo
Aspectos técnicos
Dedos menores: Importante segundo dedo conservar su metáfisis proximal para prevenir un hallux valgus adquirido grave.
Aspectos técnicos
Amputación Radial: Elimina al dedo y todos o algunos de los metatarsianos correspondientes del primero y quinto dedo
Aspectos técnicos
Amputación transmetatarsianas y de Lisfranc (tarsometatarsiano): Acortan el brazo de palanca del pie razón por la cual es necesario alargar el tendón calcáneo.
Aspectos técnicos
Amputación del retropié (Chopart):
poco utilizada, proporciona una plataforma pequeña para apoyo de peso y virtualmente no ofrecen ningún brazo de
palanca para favorecer el despegue.
Tienden a una deformidad equina tardía.
Aspectos técnicos
Desarticulación del tobillo (Syme):
Aspectos técnicos
Amputación por debajo de la rodilla
Aspectos técnicos
Desarticulación de la Rodilla.
Aspectos técnicos