ANA MARÍA PUTRUELE - SMIBA

ANA MARÍA PUTRUELEJefa de la División Neumonología

Profesora Adjunta de Medicina - Orientación Neumonología

Departamento de Medicina, Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Universidad de Buenos Aires - Argentina

Situación actual

• Cada año hay 10.4000.000 de casos nuevos.

• Mueren más 1.800.000 de personas por año.

• El 95% de los casos y el 98% de las muertes se producen

en países en vías de desarrollo.

• La TB puede ser curada en más del 95% de los casos.

• 1/3 de la población mundial está infectada.

• Es la infección más común ligada al HIV, 430.000 muertes.

• La TB causa más muertes en las mujeres que todas las

causas de mortalidad materna combinadas.

Tasas de TB todas las

formas por jurisdicción

según clasificación al

inicio del tratamiento.

Argentina, 2017.

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades

Respiratorias (INER) “Dr. Emilio Coni”, con base

en los datos de los Programas de Control de

Tuberculosis de las 24 jurisdicciones del país.

Secretaría de Salud, Ministerio de Salud y

Desarrollo Social, Argentina, Septiembre de 2018.

Tuberculosis

• Factores dependientes del bacilo:

– virulencia

• Factores dependientes del ambiente:

– hacinamiento

– tiempo de exposición

– carga bacilar

• Factores dependientes del huésped:

– hipoproteinemia

Tuberculosis.Manifestaciones clínicas

• Formas pulmonares

– Asintomática

– Sintomática

• Forma insidiosa

– Síndrome de impregnación

– Síndrome febril prolongado

• Forma aguda

– S. seudo neumónico

– S. seudo gripal

– Hemoptisis

– Neumotórax

– Derrame pleural

Tuberculosis extrapulmonar

Pleural 30 %

Ganglionar 24 %

Ósea 10 %

Genitourinaria 9 %

Miliar 8 %

Meníngea 6 %

Peritoneal 3 %

Otras 10 %

Topics in Pulmonary Medicine

Tuberculous Transverse Myelitis:

Case Report and Review of the Literature.

Putruele, Ana Maria MD; Legarreta, Cora Gabriela MD; Limongi,

Leticia MD; Rossi, Santiago Enrique MD

Clinical Pulmonary Medicine. 2005;12(1):46-52.

Tuberculosis miliar

• Edades extremas.

• Vía hematógena.

• Manifestaciones sistémicas y pulmonares.

• PPD y bacteriología negativas.

• Técnicas invasivas.

• Complicaciones graves.

• Hiponatremia.

• SIDA.

expectoración, pérdida

de peso, fiebre por más

de 15 días hágase una

os

aciloscopía

indolora , barata y rápida. oncurra

a la División

Neumonología

Ud. puede tener

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Método de

diagnóstico

Ventajas Desventajas Indicaciones

Baciloscopía Simple.

Económica.

Accesible.

Rápida.

Detecta la mayoría

de los casos.

3 muestras.

Poco sensible

para casos

incipientes o

formas cerradas.

No diferencia

M. tuberculosis

de otras

micobacterias.

Primera

herramienta para

investigar

sintomáticos.

Monitoreo de

tratamiento de

los casos

pulmonares.

Consenso Argentino 2007 - Diagnóstico TBC.

Métodos directos de diagnóstico bacteriológico

Método de

diagnóstico


Cultivo Más sensible que la

baciloscopía.

Permite diferenciar

M. tuberculosis de

otras micobacterias

y realizar prueba de

sensibilidad a

antibióticos.

Requiere mayor

equipamiento y

bioseguridad.

Retratamientos

expuestos a

tuberculosis

multirresistente.

Niños.

HIV positivos.

Patología

extrapulmonar.

Monitoreo de

tratamiento.

Métodos directos de diagnóstico bacteriológico


Método de

diagnóstico


En medios

sólidosEconómico. Resultados en

20- 60 días.

Todos los casos

en los que está

indicado el

cultivo.

En medios

líquidos con

lectura

automatizada

Resultados en 7 a

30 días.

De costo

elevado.

Mayor índice de

contaminación.

HIV positivos.

Patología

extrapulmonar

grave o

diseminada.

Cultivos


Método de

diagnóstico


Radiométrico

BACTEC460Muy preciso.

Validado.

Manipulación y

transporte de

material radioactivo.

Lectura no continua

que demanda

tiempo de personal.

En proceso de

reemplazo.

HIV positivos.

Patología

extrapulmonar

grave o

diseminada.

Fluorométrico

BACTEC 960

9000

No utilizan material

radioactivo.

Leen automática y

continuamente las

botellas.

Colorimétrico

MBACTPrueba de

sensibilidad no

validada.


Indicación de la prueba de sensibilidad

Antecedentes de tratamiento previo (especialmente irregular).

Exposición o contacto cercano con casos de tuberculosis

resistente a las drogas (especialmente si existe hacinamiento).

A) Centros de salud (incluyendo trabajadores de salud).

B) Prisiones.

C) Domicilio, lugar de trabajo o ámbito social.

Persistencia de la baciloscopía positiva al finalizar el

segundo mes de tratamiento o después.

Conversión del resultado de la baciloscopía de negativo a

positivo durante el tratamiento.

ReferenciaEI directo

(%)

EI cultivo

(%)

LBA directo

(%)

LBA cultivo

(%)

Andersen et al 19 87 12 73

Conde et al 34 67 38 75

Saglan et al 47 63 53 67

Willcox et al 44 (39/89) 67 (60/89)

Chawla et al 72 (36/50) 90 (45/50)

Wongthim et al 58 (38/65) 76

Fujii et al 40 (18/45)

Charoenratanakul et al 25 (10/40) 33 (13/40)

Putruele, Limongi et al 52 83 28 (59/213) 68 (144/213)

BAL en diferentes estudios

Método de

diagnóstico


Amplificación

de ácidos

nucleicos

(PCR)

Rápida.

Más sensible que

la baciloscopía

Diferencia M.

tuberculosis

de otras

micobacterias.

Costo elevado.

Requiere equipamiento

y laboratorios

separados.

Alto riesgo de falsos

resultados positivos

por contaminación.

Aún no validado para

tuberculosis

extrapulmonar.

No sirve para

monitorear tratamiento.

Muestras de

pacientes HIV

positivos con

BAAR.

Métodos directos de diagnóstico molecular


En todas las áreas donde la TBMDR es un problema.

• Cultivo y antibiograma por métodos clásicos (L-J,

proporciones): lentos

• Métodos rápidos económicos: Griess, Mods,

Microcolonias, etc: 7-30 días.

• Métodos rápidos caros (automatizados en medio

líquido): MGIT 960 TB (21-42 días)

• Metodos ultra-rápidos y caros: Genotype y

equivalentes, GeneXpert MTB/Rif (¡2 horas!).

Identificación de género, especie y sensibilidad a

por lo menos H + R (o R):

GeneXpert MTB/Rif

Sensitivity

PULMONARY TBSmear pos. / Culture pos. 99%

Smear neg. / Culture pos. >80%

HIV-positive 86% sensitivity

HIV-negative 92% sensitivity

RIFAMPICIN RESISTANCESensitivity 95.1%

Specificity 98.4%

PRECIO OMS:

Cartucho:

USD

Métodos indirectos de diagnóstico inmunológico.

Prueba tuberculínica

• Evalúa la hipersensibilidad retardada que

determinados compuestos antigénicos del bacilo

provocan en el infectado.

• La tuberculina se obtiene del filtrado del cultivo

de M. tuberculosis esterilizado y concentrado.

Actualmente está constituido por un derivado

proteico purificado (PPD).

Respuesta inflamatoria.

Infiltración perivascular

linfomonocitaria.

Induración

visible y palpable

Liberación citocinas

Célula T

CPATuberculina

Tuberculina

Intradermorreacción de Mantoux

TIPO DE

REACCIÓN

CLASIFICACIÓN CAUSAS

Positiva Reactor tuberculinico Infección por bacilo tuberculoso

Vacuna BCG

Infección por micobacterias

atípicas

Negativa No reactor primario o

verdadero

Virgen de infección

Ausencia de vacunación por

BCG

No reactor por estar en

periodo de incubación

No reactor secundario Idiopático

TB grave

Inmunosuprimidos

Embarazo

Hipertermia

Corticoides y antiblásticos

Métodos indirectos de diagnóstico inmunológico

> 5 mm

HIV

Contactos

recientes

Rx

compatible

Trasplantados

Inmunosuprimidos

> 15 mg de

metilprednisona

Pacientes de países

con alta prevalencia

Drogadictos

E.V.

Residentes asilos,

geriátricos, cárceles

Personal de

Laboratorio TB

Silicosis, DM, IRC, leucemia,

linfoma, carcinoma,

desnutrición, gastrectomía,

by-pass yeyunoileal.

10 mm

Inconvenientes tuberculina

• Algunos de los constituyentes proteicos del PPD

son compartidos por micobacterias ambientales

y por el bacilo vacunal (BCG).

• Falta de respuesta en pacientes con alteraciones

de la inmunidad celular.

• Errores en la administración y subjetividad en la

interpretación de los resultados.

• Visita de lectura.

Solamente la induración debe ser medida.

ESTO ES CORRECTO.

IFN- testNueva estrategia en el diagnóstico de la infección latente

• Basándose en el fundamento de la tuberculina se han

diseñado nuevas estrategias in vitro para evidenciar la

sensibilización de las células T.

• Se han empleado diferentes antígenos micobacterianos

para la estimulación de las células.

• Revelar la sensibilización mediante detección de IFN-.

Determinación IFN-

Liberación

IFN-

Célula T CPA

Estimulación

antigénica

Fundamento de la tecnología

Test sanguíneos que miden interferón-gamma

(IFN-) que liberan células sanguíneas cuando

están sensibilizadas por el bacilo de Koch.

MMWR January 31,2003; 52 (RR-02): 15-18 and CDC, March 2003.

• Quantiferon TB test (con PPD - IFN ).

• Quantiferon TB - Gold (con ESAT 6 y CPF 10).

• ELISPOT Interferón Gamma Assay (células).

• ELISPOT PLUS (antígeno, Rv3879c).

Nueva estrategia en el diagnóstico

de la infección latente. IFN- test

QUANTIFERON

ENSAYO VENTAJAS DESVENTAJAS

PPD Costo mínimo.

No requiere flebotomía.

Es más sensible.

Debe concurrir el testeado

en 2 oportunidades

personas anérgicas.

Efecto booster (TST).

Variabilidad en la lectura del

resultado.

Quantiferon Una sola extracción de

sangre.

No tiene efecto booster.

Descarta reacciones

por micobacterias o

inespecíficas, es más

específico.

Costo +++.

Procesamiento de

laboratorio (>24 hs).

Se desconoce su utilidad en

HIV +.

ANA MARÍA PUTRUELEJefa de la División Neumonología

Profesora Adjunta de Medicina - Orientación Neumonología

Departamento de Medicina, Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Universidad de Buenos Aires - Argentina

Evolución histórica de medicamentos en TB

Drogas de 1ra. línea

• Isoniacida

• Rifampicina

• Pirazinamida

• Etambutol

• Rifabutina*

• Rifapentina

Drogas de 2da. línea

• Estreptomicina

• Cicloserina

• Acido para aminosalicílico

• Etionamida

• Amikacina o kanamicina*

• Capreomicina

• Levofloxacina*

• Moxifloxacina*

* No están aprobadas por la FDA en EE.UU. para su uso en tratamiento de la TB.

Drogas antituberculosas

2010

June 2016

Organismos:

• extracelulares de crecimiento activo.

• intracelulares de crecimiento lento pH ácido (macrófagos).

• de crecimiento lento pH neutro. Áreas de caseosis.

Organismos

extracelulares de

crecimiento activo

Organismos intracelulares

de crecimiento lento

pH ácido

Organismos de

crecimiento

lento pH neutro

R + + +

H + + -

S + - -

Z - + -

Poblaciones bacilares

Drogas anti-TB

Drogas

principales

Dosis recomendada

DiariaIntermitente

3 x semana 2 x semana

Isoniacida 5 10 15

Rifampicina 10 10 10

Pirazinamida 25 35 50

Estreptomicina 15 15 15

Etambutol 15 30 45

Fármacos de 1ra. línea para el tratamiento de la TB

Fármaco Actividad Dosis

diaria

Trise-

manal

Presen-

tación

Efectos adversos Penetración en

el SNC

Isoniacida Bactericida 5 mg/kg

(300 mg)

10-15

mg/kg*

Comp. 100 y

300 mgHepatitis tóxica.

Neuropatía periférica.

Excitación del SNC

(convulsiones).

Síndrome

pseudolúpico.

Reacciones de

hipersensibilidad.

Concentración

igual a las

séricas.

Rifampicina* Antibiótic

o

bactericid

a

10 mg/kg

(600 mg)

10 mg/kg Cápsulas

300 mg

Jarabe 20

mg/ml

Intolerancia gástrica

Hipersensibilidad

cutánea.

Hepatitis tóxica.

Reacciones

inmunológicas (en

tratamiento

intermitente)

leves: síndrome seudo

gripal.

severas**: PTT,

trombocitopenia,

10-20% de los

niveles séricos,

mejora con la

inflamación

meníngea.

Fármacos de 1ra. línea para el tratamiento de la TB


diaria

Trise-

manal

Presen-

tación

Efectos adversos Penetración en

el SNC

Pirazinamida Bactericida 25 mg/kg 35 mg/kg Comp.

250 mgHepatitis tóxica

(relacionada con la

dosis).

Trastornos

gastrointestinales.

Artritis gotosa,

hiperuricemia

asintomática es

normal.

Rash por

hipersensibilidad.

Dermatitis

fotosensible.

Concentración

igual a las

séricas.

Etambutol Bacterios-

tático

20 mg/kg 30 mg/kg Comp.

400 mgNeuritis óptica

retrobulbar,

relacionada con la

dosis.

Reacciones cutáneas

de hipersensibilidad.

Alopecía.

Penetración

escasa aún con

inflamación.

Fármacos subsidiarios para el tratamiento de la TB


diaria

Trise-

manal

Presen-

tación

Efectos adversos Uso en el

embarazo

Kanamicin

a y

Amikacina

(resistencia

cruzada en

cepas pan-

sensibles)

Amino

glucósido

bactericida

15 mg/kg

IM o EV

en

perfusión

lenta.

15 mg/kg Ampollas 1 g

(kanamicina)

Ampollas

500 mg

(amikacina)

Ototoxicidad.

Nefrotoxicidad.

Contraindicadas

Capreomicina Antibiótico

polipeptídico

bactericida

15 mg/kg

IM

15 mg/kg Ampollas 1 g Ototoxicidad.

Nefrotoxicidad.

Contraindicada

Estrepto-

micina

Antibiótico

bactericida

15 mg/kg

IM o EV

en infusión

lenta.

15 mg/kg F. amp. 1 g Ototoxicidad (acústica

y vestibular), se

incrementa con las

dosis acumuladas.

Nefrotoxicidad.

Neurotoxicidad

(parestesias

peribucales).

Contraindicada

(sordera

congénita)

Fármacos subsidiarios para el tratamiento de la TB


diaria

Trise-

manal

Presen-

tación


embarazo

Etionamida-

ProtionamidaBactericid

a débil.

Resistenc

ia

cruzada

con

tiacetazo

na.

15 mg/kg No

aplicable

Comp.

250 mgSabor metálico.

Gastrointestinales.

Hepatotoxicidad (2%).

Neurotoxicidad.

Hipotiroidismo.

Contraindicada

(teratogénica en

animales de

laboratorio).

Cicloserin

a-

Terizidona

(L-

cicloserina

)

Bacterios-

tática

10-15

mg/kg

No

aplicable

Cápsulas

250 mg

Neurotoxicidad: depresión,

sicosis, convulsiones.

Permitido en

ausencia de

otras

alternativas

(TBMR)

PAS ácido p-

amino

salicílico

Bacterios-

tático

200 mg/kg No

indicado

Comp. 0,5 y

1 g

Sobres 4 g

Intolerancia digestiva.

Rash. Hipotiroidismo.

Hepatitis tóxica.

Si

Fármacos subsidiarios para el tratamiento de la TBC


diaria

Trise-

manal

Presen-

tación


embarazo

Ofloxacina 5-F

quinolona

bactericida

600 mg No

indicadaComp.

200 y 400

mg.

No

adminis-

trar con

antiácidos

Tendinitis, espec.

aquiliana.

Neurotoxicidad:

excitación, delirio,

convulsiones.

Prolongación del QT.

Trastornos

gastrointestinales.

Rash.

Fotosensibilización.

Contraindicada

Levofloxac

ina

(L-

ofloxacina)

5-F

quinolona

bactericida

500 mg No

indicadaComp.

500 mg F.

amp. 500

mg EV.

No

adminis-

trar con

antiácidos

Idem anterior. Contraindicada

Moxifloxacina 18-metoxi-4

F quinolona.

400 mg

oral

No

indicada

Comp.

400 mg.

Idem anterior. Contraindicada

Fármacos subsidiarios para el tratamiento de la TBC


diaria

Trise-

manal

Presen-

tación


embarazo

Rifabutina

(resistencia

cruzada con

rifampicina)

Bactericid

a,

Puede

asociarse

con

algunos

inhibidore

s de

proteasa.

5 mg/kg 5 mg/kg Cápsulas

150 mgNeutropenia en VIH +

Uveítis. Intol.

gastrointestinal.

Hepatotoxicidad

Rash

Síndrome seudogripal

Color naranja de

fluidos corp. ropa y

lentes de contacto.

Permitida con

precaución

(escasos

estudios de

teratogenicidad)

Rifapentina Antibiótico

bactericida

No utilizar

por su

vida media

prolong.

(72 hs).

15 mg/kg

1/sem

fase de

continua-

ción

Comp.

150 mg

Similares a la RMP, potente

inductor del citocromo P-450.

No hay

información

Ciprofloxaci-

na (quinolona

de menor

actividad anti-

TB)

5-F

quinolona,

bactericida

1000-

1500

mg

(oral)

(el ABC

es dosis

depend.

No

indicadaComp.

500 mg.

F. Amp

200 y 400

mg.

No

adminis-

Tendinitis, espec.

aquiliana.

Neurotoxicidad:

excitación, delirio,

convulsiones.

Prolongación del QT.

Trastornos

Contraindicada

Grupo 1: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol.

Grupo 2: Agentes inyectables: Estreptomicina, Amikacina,

Kanamicina, Capreomicina.

Grupo 3: Fluoroquinolonas.

Grupo 4: Clofazimina, Linezolida, Amoxiclavulánico,

Meropenen.

Drogas antituberculosas según eficacia

Categorización de medicamentos antiTB recomendados para el

tratamiento de TB resistente a rifampicina y multidrogas (OMS)

Grupo A: fluoroquinolonas

• Levofloxacina

• Moxifloxacina

• Gatifloxacina

Grupo B: drogas inyectables de 2ª línea

• Amikacina

• Capreomicina

• Kanamicina

• Estreptomicina

Grupo C: otras drogas centrales de 2ª línea

• Etionamida o protionamida

• Cicloserina o terizidona

• Linezolida

• Clofazimina

Grupo D: drogas complementarias

(no parte de un régimen central

multidrogas resistente)

D1

• Pirazinamida

• Etambutol

• Isoniazida alta dosis

D2

• Bedaquilina

• Delamanida

D3

• Ácido para-aminosalicílico

• Imipenem + cilastatina (requiere clavulanato)

• Meropenem (requiere clavulanato)

• Amoxicilina + clavulanato

• Tioacetazona

Desarrollo de nuevos medicamentos para TB

Terapéutica actual en TB

2 HRZE/4HR

• Fase de inducción 2 meses

con isoniacida rifampicina

etambutol y pirazinamida.

• Fase de consolidación

4 meses con isoniacida

y rifampicina.

Ventajas

– 100% efectivos.

– Bajo porcentaje de recaídas (3-4%).

– Económico.

– Disponible universalmente.

– Puede darse en forma intermitente.

Desventajas

– 6 meses de duración.

– (3-4%) recaídas.

– Efectos adversos.

– Interacciones con VIH.

– No son de utilidad en MDR.

Esquemas de tratamiento

2 HRZE / 4HR

Fase Inicial o de

Desbacilización: continua

2 meses HRZE

60 tomas

Fase de Consolidación:

Continua 120 tomas o

Intermitente trisemanal 48 tomas

SUPERVISADO

4 meses H-R

Formas graves 6-10 meses HR diario

Consenso Tuberculosis AAMR - 2006.

Tuberculosis extrapulmonar

8-12 meses

PericarditisPleuralÓseaGanglionar

PeritonealGenitourinariaEnf. diseminadaSNC


Tratamientos ultra abreviados

Recaída

4 meses HRZS / HRZ 16%

4 meses HRZS / HR 11 %

4 meses HRZS / HR 32%

4 meses HRZS / H 30%

4 meses HRZ / H 40%

The Fourth East African/British Medical Research

Lancet 1978;2:334-338.

Am Rev Resp Dis 1981;123.165-170.

Resultados de tratamiento

Perriens Zaire HIV + 6 meses 2HRZE / 4HR 8%

HIV + 9 meses 2HRZE / 7HR 1%

HIV - 6 meses 2HRZE / 4HR 5%

Chaisson Haití HIV - 6 meses 2HRZE / 4HR 3%

HIV + 6 meses 2H3R3Z3E3 / 4H3R3 5%

HIV - 6 meses 2H3R3Z3E3 / 4H3R3 3%

El-Sadr EE.UU. HIV + 6 meses 2HRZE ± LEVO / 4HR 4%

HIV + 9 meses 2HRZE ± LEVO / 7HR 2%

Kassim Costa de Marfil HIV - 8 meses 6HR / 2ZE 3%

HIV - 8 meses 6HR / 2ZE 4%



Esquemas alternativos

Sin H

2 REZS / 7 RE

9-12 meses

Sin R

2 HEZS / 10 HE

12 meses

Sin Z

2 HRES / 7 HR

9 meses

Sin E

2 HRZS / 4 HR

6 meses


Insuficiencia renal

Fármaco

Vía de

excreción

principal

CLEARANCE DE CREATININA

HEMODIALIZA-

DOS80-50

ml/min

49-10

ml/min

<10

ml/min

Rifampicina hepática DU DU DU DU

Isoniacida hepática DU DU DU DU

Pirazinamida metabólica DU DU 15 mg/kg/d DU postdiálisis

Etambutol renal 15 mg/kg/d15 mg/kg/

36 hs

15 mg/kg/

48 hs

15 mg/kg/d

postdiálisis

Estreptomicina renal15 mg/kg/

48 hs

15 mg/kg/

72 hs

15 mg/kg/

96 hs

0,5 g

postdiálisis

Hepatopatía

Fase Inicial

ESFQCs

2-3 meses

Fase de Consolidación

EFQCs

18 meses


Tuberculosis y embarazo

WHO / TB / 97.220, 1997.

Tuberculosis Guide 4 Ed. 1996.

Consenso Argentino 2006.

WHO

IUATLD

2 HREZ / 4 HR

Estreptomicina

Efectos teratogénicos

Ototoxicidad

Piridoxina 25 mg

Preventiva

Polineuropatía

Lactancia

No debe

discontinuarse

▪ Edad >35 años.

▪ Uso de otras drogas hepatotóxicas.

▪ Alcoholismo.

▪ Hepatopatía crónica.

▪ Sexo femenino.

Riesgo de hepatitis

ATS Statement. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:935-52.

Other Causes of Abnormal Liver Function Tests That Should Be Excluded

• Viral hepatitis (hepatitis A, B, and C in all patients; Epstein-Barr virus,

cytomegalovirus, and herpes simplex in immunosuppressed patients).

• Biliary tract disease.

• Alcohol.

• Other hepatotoxic drugs (eg, acetaminophen, acetaminophen-containing

multiagent preparations, lipid-lowering agents, other drugs).

• Select herbal and dietary supplements.

▪ Si las transaminasas están elevadas más de 5 veces,

las drogas hepatotóxicas deben ser suspendidas.

▪ Deben realizarse tests serológicos para hepatitis A, B y C

y descartarse alcohol y otras medicaciones hepatotóxicas.

▪ La suspensión de las medicaciones debe ser restablecida

después que las transaminasas sean al menos 2 veces el

límite normal.

Chest 1991:99:465-471.

Manejo de efectos adversos: hepatitis

▪ R es mucho menos causante de hepatotoxicidad y es el

agente más efectivo que debería restablecerse en primer

lugar en forma conjunta con Etambutol.

▪ Si no hay aumento de transaminasas después de una

semana, INH puede ser restablecida y PZA puede ser

incorporada una semana después.

▪ Si R y H son toleradas y la hepatitis fue severa la Z debería

suspenderse, la terapéutica en este caso debe extenderse

a 9 meses.

Manejo de efectos adversos: hepatitis

Chest 1991:99:465-471.

Hipersensibilidad cutánea

Fármaco Día 1 Día 2 Día 3 y siguientes

Isoniacida 50 mg 100 mg 300 mg

Rifampicina 75 mg 150 mg 450-600 mg

Pirazinamida 250 mg 500 mg Dosis total

Etambutol 100 mg 400 mg Dosis total

Estreptomicina 100 mg 500 mg Dosis total

Consenso Argentino 2006

Los criterios clínicos para hacer el diagnóstico son:

1. Erupción cutánea.

2. Alteraciones hematológicas: eosinofilia >1.500/mm³ y/o

presencia de linfocitos atípicos.

3. Compromiso sistémico: adenopatías (>2 cm de diámetro) y/o

hepatitis (elevación de transaminasas al menos 2 veces de

los valores normales) y/o nefritis intersticial, y/o neumonitis

intersticial, y/o carditis.

4. Fiebre.

Síndrome de Dress

Estrategia de control de la TB

▪ Compromiso político.

▪ Incrementar la detección de casos.

▪ Observación directa de la ingesta (DOTS).

▪ Suministro de la droga en forma regular.

▪ Sistema de reporte y registro.

OMS / TB / 97.220, 1997.

Adherencia al tratamiento

▪ La efectividad de los programas DOT consiste en un rango

complejo de intervenciones.

▪ Incentivos monetarios.

▪ Atención orientadora a las necesidades de los pacientes.

▪ Educación psicosocial.

Lancet 2000;55-1345-50.

• Localizaciones graves.

• Comorbilidades.

• Complicaciones.

• Multirresistencia.

• Sociales.

Indicaciones para internación

• Rápida negativización. (cortar cadena de transmisión)

• Curación del enfermo evitando

muerte y cronicidad.

• Prevenir fracasos y recaídas.

Objetivos del tratamiento

• Regímenes eficaces.

• Cumplimiento regular.

• Sin interrupciones.

• Por el tiempo indicado.

• Ambulatorio.

Principios básicos del tratamiento

• Bien administrado logra la curación de casi todos los

enfermos con solo 2% de recaídas.

• En general es eficaz en pacientes con resistencia a

una sola droga.

• Reduce la posibilidad de retratamientos.

• Reduce el periodo de contagio, pues la negativización

al 2º mes es más del 90%.

• Evita la selección de mutantes resistentes.

Ventajas de los esquemas terapéuticos actuales

• Control clínico 1 vez por mes.

• Análisis completos al inicio.

• Hepatograma mensual.

• Audiometría (S) ex. Oftalm. (E).

• Baciloscopía mensual.

• Rx Tx cada 3 meses.

Control de tratamiento

Tuberculosis MDR

Factores de riesgo para MDR

• Tratamiento previo para TB.

• Contacto con casos de TBMDR.

• Fármaco resistencia previa.

• Haber nacido en países con alta prevalencia.

• Esputo y cultivos + después del 2° mes de tratamiento.

• Inadecuado control de las medidas de prevención de la infección.

• Infección por VIH.

Transmisión y creación de MDR

• Pobre adherencia al tratamiento / DOTS.

• Regímenes terapéuticos inadecuados / monoterapia.

• Drogas de escasa calidad y suministro errático.

• Ausencia de medidas de control de la infección.

• Demora en el reconocimiento por los médicos y los

test de sensibilidad a las drogas.

Consecuencias de MDR

• Tratamientos prolongados (18-24 meses).

• Regímenes tóxicos y complicados (4-6 meses IM).

• Regímenes más costosos de 10/100 veces.

Conduciendo a :

• Bajos porcentajes de curación (<80%).

• Altos porcentajes de mortalidad (con VIH).

Control de la infección inadecuado + MDR TB + VIH = DESASTRE

Evolución de la resistencia

Susceptibilidad

a drogas TB

0000

MDR TB

1983

1992

XDR TB

2004

2006

SM, INH

resistente

TB

1947

1952

Paul Nunn, Global Task Force on XDR TB, Geneva, 2006.

Drogas de 1ª línea para el tratamiento de TB

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

• Tratamiento estandarizado para TB.

• 4 drogas, 6-9 meses.

• Seguro, efectivo y económico.

• 95% curación, $20 (costo).

• Basado en evidencias científicas

sólidas por más de 30 años, y en

ensayos clínicos controlados.

• 1943-72.

Aminoglucósidos

Capreomicina

Quinolonas

Tioamidas

Cicloserina

PAS

Drogas de 2ª línea para el tratamiento de MDR TB

Isoniacida

Rifampicina

Pirazinamida

Etambutol

• Tratamiento basado en tests de

resistencia a las drogas en laboratorio e

información epidemiológica.

• 4 - 6 drogas, 2 años.

• Menos efectivos, más tóxicos y más

costosos.

− 65%-75% curación.

− $ 3.500 (costo).

• No hay ensayos basados en evidencias

clínicas o guías de prevención.

Aminoglucósidos

Capreomicina

Quinolonas

Tioamidas

Cicloserina

PAS

Drogas de

1ª línea +Una droga de esta clase.Fluoroquinolonas

Una droga de estas clases.

Aminoglucósidos

Polipeptídicos

Tantas como sean

necesarias para llegar a

un total de cinco.

Tioamidas

PAS

Cicloserina

Drogas de 2ª línea para el tratamiento de MDR TB

Resistencia a multidrogas Fármaco resistencia extensa

Isoniacida Isoniacida

Rifampicina Rifampicina

Pirazinamida Pirazinamida

Etambutol Etambutol

Aminoglucósidos Aminoglucósidos

Capreomicina Capreomicina

Quinolonas Quinolonas

Tioamidas Tioamidas

Cicloserina Cicloserina

PAS PAS

Resistencia por definición Resistencia posible o probable

EXTREME TUBERCULOSIS SEPTEMBER 14, 2006

TB is outrunning us. In the last few months, 53 patients in the South African province of KwaZulu-Natal were found to have a form of the disease resistant to enough existing drugs that it is virtually incurable. All but one of those patients have died…

Stinginess created this problem. Generosity is needed to fix it.

Source: WHO Global Tuberculosis Report 2016

Number of patients with laboratory-confirmed XDR-TB

started on treatment in 2015

Deadly TB strain spreading across globe

Global alert over deadly new TB strains

Africa: "Extreme" TB Bug Prompts Calls for Rapid Action

South Africa: Action plan developed to combat drug resistant TB

TB strain with extreme resistance to drugs creates nightmare scenario

WHO urges South Africa to curb TB killer super-bug

TB experts will grapple with deadly new strains: WHO

Experts call for urgent steps to battle virulent TB strain

ANA MARÍA PUTRUELE - SMIBA

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