Ana Sánchez Morla; Agustín Blanco Echevarría · Antecedentes personales Antecedentes: Ingreso 5...

PACIENTE CON ANEMIA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICAAna Sánchez Morla; Agustín Blanco Echevarría Hospital 12 de Octubre

Antecedentes personales

Varón 55 años de edadAntecedentes:

No Alergias medicamentosas conocidasTabaquismo de 20 cigarrillos al día (IA 40 PA).Consumo excesivo de alcohol. Bebedor de 80-100 gr de alcohol al día (5-6 copas de anís al día).Tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger) diagnosticada en 2003 sin realizar seguimiento ni tratamiento posterior.


Antecedentes:Ingreso 5 meses antes por anemia severa tipo megaloblástica por déficit de folatos y toxicidad por ingesta de alcohol (diagnóstico confirmado con MO). En dicho ingreso también se objetivótrombosis venosa de safena interna derecha y dos infartos esplénicos. Se trató con HBPM y posteriormente con Acenocumarol que el paciente dejó de tomar por su cuenta.Cirugía de quiste sebáceo en región cervical izquierda.Herniorrafia inguinal izquierda.


Situación basal:Separado, tiene 2 hijos.Vive solo, en paro.Mal cumplidor del tratamiento, mala alimentación.

Tratamiento habitual:Becozyme C forte, Clexane con seguimiento irregular.

Historia Actual

Dos meses antes dolor tipo punzante en ambos miembros inferiores que le impedía caminar más de 100 metros. No sale de casa, empeora su calidad de vida, escasa ingesta alimentaria.En Abril de 2011 disnea súbita incapacitante, sin otros síntomas acompañantes. Sat O2 basal: 70%. Taquipneico

Historia Actual

Angio-TC torácica: tromboembolismopulmonar bilateral con signos de sobrecarga derecha y trombo flotante en aorta torácica ascendente. Anemia macrocítica severa con hemoglobina inicial de 4.7 y LDH 6200. Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos: anticoagulación con heparina no fraccionada y transfusión de 3 concentrados de hematíes.A los dos días traslado a la planta de Medicina Interna

Exploración física en planta

TA 120/70 Fc 75 AfebrilConsciente y orientado en las tres esferas. Eupneico. Palidez mucocutánea. C y C: Discreta ingurgitación yugular. No adenopatías. Boca con muy mal estado con ausencia de múltiples piezas dentarias.Tórax: AC: rítmico, soplo sistólico aórtico II/VI. AP: Disminución generalizada de murmullo vesicular.Abdomen: RHA+. Blando y depresible. No doloroso a la palpación. No signos de irritación peritoneal. Se palpa polo de bazo. No soplos.MMII: Mínimos edemas. Signos de insuficiencia venosa crónica. No datos claros de TVP.

Pruebas complementarias

Analítica:Bioquímica: Glu 95 mg /dl , Creatinina 0.5 mg / dl , Na 137 mEq / L, K 3.78 mEq/L, Cl 103 mEq/l, Prots4.6 g /dl, Alb 2.72 g / dl, Ca 7.5 mg / dl, GPT 20 U/ l, GOT 18 U/ l, GGT 69 U / l, FA 60 U / l, LDH 2452 U/ l, Br 0.5 mg/dl, A.Úrico 4.6 mg /dlHemograma: leucocitos 7.50 x1000/µl, Hties 2.11 x mill/µl, Hb 6.7 g/dl, Hto 20.4%, VCM 96 fl (VCM 101), HCM 31.6 pg (HCM 36.4) , CHCM 32.8 g/dl (CHCM 36), plaquetas 122 x1000/µl. Coagulación: Act. Protrombina 83%, INR 1.15, TTPa49 sec.


Sistemático y sedimento orina: Normal.Rx tórax: Sin alteraciones significativasECG: Ritmo sinusal con datos de sobrecarga derecha (ondas T negativas en cara anterior).TC tórax: Tromboembolismo pulmonar bilateral con signos de sobrecarga cardiaca derecha. Trombo en aorta torácica ascendente, inmediatamente anterior al cayado de la aorta.


TC tórax:

Trombosispirámide basal


TC tórax:


TC tórax:

Trombo Aorta Ascendente


TC tórax:

Datos de sobrecarga derecha

Al día de llegar a planta…

Presenta pico febril de 38ºC sin claro foco, se retira acceso vascular periférico, se retira sonda vesical y se sacan hemocultivos. Clínicamente bien tolerado por lo que no se comienza con tratamiento antibiótico. A los dos días crece coco Gram + en cadena, se comienza tratamiento con Ampicilina y Ceftriaxona.Posteriormente se confirma cultivo de Enterococcus faecium resistente a Ampicilina. Se cambia antibiótico a Daptomicina.

Lista de problemas:

1. Tromboembolismo pulmonar bilateral.2. Trombo flotante en Aorta ascendente.3. Anemia macrocítica con sospecha de anemia

megaloblástica carencial.4. Bacteriemia por Enterococcus faecium

Se solicitan:Estudio de extensión de enfermedad tromboembólicaEstudio de la anemiaDescartar foco endovascular de bacteriemiaEtiología de enfermedad tromboembólica venosa

P. complementarias: estudio de extensión

Eco-doppler de MMII: MID: trombosis venosa no oclusiva y fresca en vena femoral común. Signos de trombosis evolucionada en vena femoral superficial y poplítea. MII: Signos de trombo fresco en vena poplítea. Vena femoral superficial con signos de trombosis crónica.TC toraco-abdomino-pélvico: Secuelas de tromboembolismo pulmonar bilateral. Persiste trombos en Aorta ascendente, inmediatamente anterior al cayado aórtico. Lesión hepática de forma triangular sobre teórica zona del segmento 8 y unión con el 4, probablemente secundaria a lesión isquémica. Persiste imagen infartos esplénicos ya observado previamente.


TC toraco-abdomino-pélvico:

Infarto hepático



Infarto esplénico



Vena femoral común trombosada


Ecocardiograma: VI no dilatado ni hipertrofiado. FEVI conservada. VD dilatado con FE leve-moderadamente deprimida. HTP moderada. Trombos en Aorta ascendente-cayado.


Ecocardiograma:

Pruebas complementarias: estudio anemia

Perfil nutricional: Col 79 mg/dl, TGC 154 mg /dl, lipasa 18 UI/L, Vit. B12 568pg/ml, Ac fólico 1.99 ng/ml, Zinc 28µg/dl(60-100), Prealbúmina 13 mg/100 (20-40 mg/100), 25-hidroxivitamina D 10 ng/ml (17-58 ng/ml), Fe 20 µg/100 , Ferritina30 ng/ml, Sat transferrina 10 %, PTH 97.7 pg/mL (7-57 pg/ml). Proteinograma: no se detectan bandas monoclonales.Hormonas tiroideas: T4 libre 1.0 ng/dL TSH 2.5 µUI/mLVSG: 77PCR: 9.33Frotis SP: Mielocitos 1 %; Neutrofilos 75%; Linfocitos 10%; Monocitos 7%; Eosinófilos 4%; Basófilos 1%; Comentario: Plaquetas aumentadas serie roja:


COOMBS directo: negativo.Serologías de VIH, VHB, VHC, sífilis: negativas.Haptoglobina: 15,5 (35-152)Autoinmunidad: ANA-Screening: Negativo ANTI DNA-Screening: Negativo ANTI SSA/Ro: Negativo ANTI SSB/La: Negativo ANTI RNP: Negativo SM-RNP: Negativo ANTI Sm: Negativo ANTI TOPO-I/SCL-70: Negativo ANTI JO-1/HRS: Negativo Anti-Centr pB: Negativo CHROMATINA : Negativo RIBOSOMAL P: Negativo ANTIMIELOPEROXIDASA : Negativo ANTI PROTEINASA 3: Negativo A-MB GLOMERULAR: Negativo ANTI GLIADINA IGA 0.90 UI/ml < 18.00 ANTI TRANSGLUTAMINASA IGA 0.24 UI/ml < 10.00 ANTI PCA Negativo ANTI FACTOR INTRINSECO 4.56 UI 0.00 - 18.00


COOMBS directo: negativo.Serologías de VIH, VHB, VHC, sífilis: negativas.Haptoglobina: 15,5 (35-152)Autoinmunidad: ANA-Screening: Negativo ANTI DNA-Screening: Negativo ANTI SSA/Ro: Negativo ANTI SSB/La: Negativo ANTI RNP: Negativo SM-RNP: Negativo ANTI Sm: Negativo ANTI TOPO-I/SCL-70: Negativo ANTI JO-1/HRS: Negativo Anti-Centr pB: Negativo CHROMATINA : Negativo RIBOSOMAL P: Negativo ANTIMIELOPEROXIDASA : Negativo ANTI PROTEINASA 3: Negativo A-MB GLOMERULAR: Negativo ANTI GLIADINA IGA 0.90 UI/ml < 18.00 ANTI TRANSGLUTAMINASA IGA 0.24 UI/ml < 10.00 ANTI PCA Negativo ANTI FACTOR INTRINSECO 4.56 UI 0.00 - 18.00 Anemia carencial por déficit de ácido fólico con

componente de ferropenia y hemólisis intravascular

Pruebas complementarias: estudio de foco endovascular

Gammagrafía con galio: Distribución normal del radiotrazador a nivel abdominal, no se evidencian signos de infección/inflamación en la exploración realizada.PET-TC: No se identifican focos de alteración metabólica patológica que sugieran proceso infeccioso en parénquima pulmonar, hígado, bazo ni en asas intestinalesColonoscopia: normalEcocardiograma transtorácico: Se descarta endocarditis. Disminución de imagen de trombo en Aoascendente-cayado Ao. Resto normal.Hemocultivos (repetidos tras tratamiento con Daptomicina): negativos

Juicios clínicos hasta el momento

Enfermedad tromboembólica extensa: TEP bilateral, Trombo en Aorta ascendente, TVP bilateral, Infartos esplénicos y hepático.Anemia carencial por déficit de ácido fólico, con componente de ferropenia y hemólisis intravascular.Bacteriemia por Enterococcus faecium de probable foco urinario (paciente sondado) sin foco endovascular.

Juicios clínicos

Enfermedad tromboembólica extensa: TEP bilateral, Trombo en Aorta ascendente, TVP bilateral, Infartos esplénicos y hepático.Anemia carencial por déficit de ácido fólico, con componente de ferropenia y hemólisis intravascular.Bacteriemia por Enterococcus faecium de probable foco urinario (paciente sondado) sin foco endovascular.¿Por qué?

Factores de riesgo de tromboembolismo venoso

Pruebas complementarias: enfermedad tromboembólica

Mutación Factor V Leiden: No detectada Factor II G 20210 A: No detectadaAntitrombina funcional: 84 % 80 – 120Proteina C cromogénica: 117 % 70 - 130 Proteina C anticoagulante: 117 % 70 - 150 Proteina S libre antigénica: 83 % 65 - 120 Proteina S libre anticoagulante: 105 % 65 - 130 Factor VIII: 205.0 % 65.0 - 150.0 Factor IX: 132.0 % 65.0 - 130.0 Factor XI: 88.0 % 65.0 - 130.0 Factor XII: 88.0 % 65.0 - 130.0 TTPA con cefalina diluída: normal


Anti B2 GP IgA: NormalAnticardiolipina IgG: NormalAnticardiolipina IgM: NormalAnticardiolipina IgA: NormalResto de autoinmunidad: normalEstudio de inmunofenotipo celular para descartar HPN: No se detectan alteraciones HPN en la población leucocitaria. Estudio dentro de la normalidad.Citología de MO: Aspirado de médula ósea con presencia de todas las líneas hematopoyéticas y rasgos reactivos inespecíficos.Biopsia de MO: cambios inespecíficos.


Homocisteina: 15,7 µmoles/l

Factores de riesgo de tromboembolismo venoso

Dudas asociadas

¿Justifican los niveles de homocisteina esta situación?

Dudas asociadas

¿Justifican los niveles de homocisteina esta situación?¿Factor VIII elevado?

Dudas asociadas

¿Justifican los niveles de homocisteina esta situación?¿Factor VIII elevado?¿Mutación genética?

Dudas asociadas

¿Justifican los niveles de homocisteina esta situación?¿Factor VIII elevado?¿Mutación genética?

Mutación de MTHFR C677T en heterocigosis

Juicios clínicos

Enfermedad tromboembólica masiva y situación de hipercoagulabilidad adquirida secundaria a hiperhomocisteinemia por déficit de ácido fólico.Déficit severo de ácido fólico por desnutrición y alcoholismo.Anemia carencial por déficit de ácido fólico con componente de ferropenia y hemólisis intravascular.Bacteriemia por enterococcus faecium sin datos de focalidad endovascular.

Hiperhomocisteinemia

La homocisteina es un aminoácido, producto intermedio del metabolismo de la metionina y la cistina.La homocisteina es metabolizada a través de 2 procesos: transulfuración y remetilación.En estos procesos son necesarias ciertas vitaminas: Vi B6, Vit B12 y ácido fólico.


Etiología de hiperhomocisteinemia:Alteraciones genéticas: MTHFR; CBS; otras.Déficit vitamínico: Vitamina B12, ácido fólico, Vitamina B6.Drogas y medicamentosOtros: enfermedades crónicas, etc.

Diagnóstico:Determinación en sangre:

Déficit Moderado (14 a 30 mmol / L)Déficit Intermedio (30 a 100 mmol / L)Déficit Severo (> 100 mmol / L)

Prueba de carga oral de metionina


Papel en la enfermedad cardiovascular:Relación clara con aumento de enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica y cerebrovascular.Déficit de Ácido fólico también se relaciona a expensas de hiperhomocisteinemia.Déficit de Vitamina B6 presenta relación independiente de homocisteina con aumento de riesgo cardiovascular.


Papel en la enfermedad tromboembólica:Tanto la hiperhomocisteinemia moderada como severa parecen conllevar aumento de riesgo de trombosis.

Otras:OsteoporosisAlteración de tubo neuralDemencia


Tratamiento:Depende de la causaDieta rica en frutas y verdurasSuplementos vitamínicosNo está clara su indicación en déficits moderados

Prevención secundariaEnfermedad cardiovasculares: no se ha demostrado beneficioEnfermedad tromboembólica: no se ha demostrado que reduzca la tasa de recidiva de enfermedad tromboembólica.

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