Análisis Causa Raíz (RCA)

Facilitador : Dr. Carlos Solorio. Materia: Six Sigma

La Prevención o la Culpa ¿Cuál es el Objetivo de su Empresa?

Quienes abordan los problemas en las organizaciones de hoy en día a veces inadvertidamente se centran en las personas o departamentos involucrados en lugar de las causas específicas del problema.

Esto crea una cultura organizacional que se centra más en culpar a otros grupos y personas que en prevenir que ocurran los problemas.

Tres características comunes de este enfoque de la culpa (para la

solución de problemas) en las organizaciones son:

Una falta de voluntad de los trabajadores a presentar información sobre un problema.

Análisis incompleto de los problemas mediante la conclusión de que "un error humano", fue la causa y.

Centrarse en exceso en "¿Quién lo hizo?“ en vez de identificar las causas de un problema preguntando específicamente “¿Por qué?”.

Análisis Causa RaízEstudio llevado a cabo para determinar la causa principal y subyacente de un problema. El análisis de causa raíz implica la recopilación y estudio de datos para determinar la verdadera causa de un problema.

ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ (RCA)

Análisis Causa Raíz

El análisis de Causa Raíz es un proceso de deducciones lógicas que permite graficar las relaciones causa-efecto que nos conducen a descubrir el evento indeseable o causa raíz, preguntándonos: ¿cómo? es la forma que puede ocurrir una falla ¿por qué? o cuales son las causas de la misma

La técnica de los 5 Porqué es un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de un defecto o problema.Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota Production System (TPS). Esta técnica se usa actualmente en muchos ámbitos, y también se utiliza dentro de Six Sigma.

EjemploEl siguiente ejemplo nos muestra el uso de este método. Partimos de un postulado:

Mi auto no arranca. (el problema)

¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternador está fuera de su tiempo útil de vida y no fue reemplazado.¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.

Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas. Esto sería correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raíz.

Respaldos-Herramientas

Los hechos deben respaldarse mediante observación directa, documentación y deducciones científicas. Se utilizan gran variedad de técnicas y su selección depende del tipo de problema y datos disponibles: O Análisis causa-efecto O Árbol de fallo (Herramienta para determinar

causas especificas de una falla del sistema)O Diagrama de espina de pescado O Software de RCA que ayudan a la construcción

del árbol de fallos y a la documentación del proceso

Aplicación del Análisis Causa Raíz

O Giro Industrial: equipo para barrido mecánico diésel-hidráulico montado sobre un camión simple con relativamente muy poco tiempo de utilización, sin redundancia, es decir un equipo crítico, desde el punto de vista del impacto operacional y el Servicio al Cliente.

O Este equipo presentaba desde que comenzó a operar muy baja Confiabilidad:

Gran cantidad de fallas Fallas repetitivas Reparaciones de emergencia Bajo rendimiento Mala operación

Recolección de datos e información

La recolección de información debe comenzar cuanto antes después de que el acontecimiento ocurrió para prevenir la pérdida o alteración de la información. Para recopilar datos a partir de las personas, un analista de causa raíz debe ser un experto entrevistador. Los incidentes no severos no se investigan inmediatamente y pueden registrarse en una base de datos. Los incidentes severos tales como incendios, explosiones o producto defectuoso deberían ser rápidamente investigados. Los datos no destruidos por un incidente severo por lo general se pueden conseguir después del incidente.

METODOLOGIAS

El análisis de causa-raíz no es una única sin embargo, la mayoría de estos se pueden clasificar en cuatro "escuelas" que se nombran según su origen: • RCA basado en la seguridad: del análisis de accidentes y la seguridad ocupacional y la salud.

• RCA basada en la producción: su origen es el ámbito del control de calidad de manufactura industrial.

• RCA basado en el proceso: es básicamente una continuación de la RCA basado en la producción, pero con un alcance que se ha ampliado para incluir los procesos de negocio.

• RCA basado en la falla: tiene sus raíces en la práctica de análisis de fallas como los usados en ingeniería y mantenimiento..

Pasos de la Metodología

Hay cinco pasos que proporcionan un método sistemático para eliminar la causa o causas raíz de un problema. Eliminar la causa raíz evita que el problema vuelva a presentarse.

Los Cinco Pasos para Eliminar el Incumplimiento.

Paso 1 -Definir la situación.Paso 2- Remediar temporalmente. .Paso 3- Identificar la(s) causa(s) raíz.Paso 4- Tomar acción correctiva .Paso 5- Evaluar y dar seguimiento.

PASO 1 DEFINIR LA SITUACIÓN

Describir Claramente el Problema.¡La primera parte de la descripción de un problema es un enunciado claro del problema en términos de un incumplimiento especifico.¿Cuál es la situación indeseable? ¿Qué sucedió que no debió haber sucedido? ¿Cuáles requisitos no se están cumpliendo? ¿Cuándo es que no se cumplen? ¿Con qué frecuencia no se cumplen? ¿Cuál esel Precio del Incumplimiento (PDI)? ..Antes de poder comenzar a resolver un problema necesitamos una descripción exacta de lo que está mal. Esta descripción debe ser concisa, objetiva y sin juicios. y debe concentrarse en el proceso, sin hacer conjeturas sobre la causa. .En cada caso es importante definir el incumplimiento lo más específicamente posible para que todos los involucrados puedan entender el problema de la misma manera, hablar en general sobre el problema con frecuencia significa saltar a conclusiones. Esto se brinca un paso importante: describir exactamente cuál es el problema.

PASO 2: REMEDIAR TEMPORALMENTEPara determinar qué tan rápido se necesita un remedio temporal o para evaluar la efectividad del que quizá ya esté implantado.Un remedio temporal es un paso para mantener el proceso funcionando. Cuando se presenta un problema. la primera acción debe ser disculparse con el cliente. Cuando el resultado del proceso es un servicio, podemos volver a prestar el mismo servicio . Cuando el resultado es un producto, podemos repararlo o reemplazarlo. En cualquier caso, normalmente tranquilizamos al cliente de alguna manera. "parchando" el proceso para reducir la incidencia y la intensidad de la insatisfacción del cliente.Un remedio temporal minimiza las consecuencias de un problema No se: dirige a la causa o causasEl problema con el remedio temporal es que es un gasto innecesario Si no resolvemos el problema, tendremos que seguir remediándolo y costará más y más. No es una solución permanente del problema

Si los requisitos del cliente no se están cumpliendo, el problema debe remediarse para que el cliente no reciba productos y servicios con incumplimientos. El remedio temporal gana tiempo hasta que la causa o causas se pueden identificar y eliminar.

PASO 3: IDENTIFICAR LA(S) CAUSA(S) RAÍZ

Identificar la causa o causas raíz puede ser el más retador de los cinco pasos y para tener éxito requiere una comprensión profunda del proceso involucrado. Con el fin de lograr información del proceso, se desarrolla un plan para recolectar datos. Después los datos se recolectan, se organizan y se analizan.Planear y Recolectar DatosUn entendimiento claro de la definición del problema y del proceso involucrado ayuda a elegir las técnicas que serán más efectivas para recolectar los datos sobre la causa o causas raíz específicas.El Modelo de Proceso proporciona un panorama claro de cómo se entienden actualmente los requisitos. Una vez que los requisitos están documentados, el modelo puede identificar los requisitos que necesitan más investigación.

HerramientasDiagrama de causa y efectoDiagrama de ParetoÁrbol de falla etc.

PASO 4: TOMAR ACCIÓN CORRECTIVA

Este es el cuarto de los cinco pasos para eliminar el incumplimiento. Aunque los planes para la acción puedan ser similares, la diferencia importante es que en este punto debe implantarse una solución permanente para el problema.Primero, si es necesario. reunir a la gente que pueda decidir más efectivamente sobre ideas u opciones para la acción correctiva. Cuando se han planteado todas las opciones hay que elegir. Planear, Comunicar e implantar la mejor. Si la acción correctiva tiene éxito, el problema estará resuelto.Tomar Acción Correctiva

Reunir a la gente clave.Generar opcionesElegir la acción correctivaPlanear, comunicar e implantar

PASO 5: EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO

O Hasta aquí, hemos analizado la definición de un problema, luego la, identificación y eliminación de la causa o causas raíz. Ahora veremos acciones para asegurar que el problema se ha eliminado para siempre.

O Con frecuencia hay una sensación de alivio y satisfacción después de que se ha tomado la acción correctiva.

O Sin embargo, un problema no está completamente resuelto hasta que se haya evaluado esa acción correctiva para ver si fue efectiva y se le haya dado seguimiento para asegurar que siga operando.

Evaluar y Dar Seguimiento

Evaluar la acción correctiva determina si el problema está resuelto o no. La primera acción para evaluar la acción correctiva es examinar el remedio temporal. Puede ser necesario terminar con el remedio temporal para que los datos recolectados para evaluación no se vean afectados. Una vez que se recolectaron y se analizaron los datos, es posible ver si el criterio de resolución se ha cumplido o no.

Dar Seguimiento si el criterio de resolución se cumplió, el remedio temporal está formalmente terminado y el problema está resuelto. Sin embargo. aún no hemos terminado. Nuestra responsabilidad final es dar seguimiento a la acción correctiva para asegurar que está operando y que no habrá ningún efecto secundario indeseable.Las tres técnicas para dar seguimiento son: Auditoría, Encuestas a clientes y proveedores y la Revisión Informal.

Al aplicar Análisis de Causa Raíz se estarán analizando los distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, al encontrar la causa raíz, se podrán estudiar e implementar soluciones que permitirán lograr:

1.- Aumentar la Confiabilidad de los equipos 2.-Aumentar la Seguridad de las personas e instalaciones. 3.-Aumentar la Disponibilidad, como consecuencia del aumento de las dos primeras 4.-Aumentar la Productividad de Operaciones, al reducir el número de interrupciones no programadas 5.- Disminuir los costos de Mantenimiento, al disminuir las fallas ocasionales y repetitivas 6.- Extender la vida en servicios de los componentes, al identificar causas latentes relacionadas con operación fuera de los límites de diseño, sobrecarga sostenida, etc.

Fortalezas del Análisis de Causa Raíz

Aprender a resolver problemas Aprender de una manera efectiva, exhaustiva y simple para facilitar y resolver problemas recurrentes de negocio

Más seguro en el lugar de trabajo Las causas reales pueden encontrar soluciones prácticas y eficaces estando en marcha para evitar que vuelva a ocurrir

Menos gasto general Tener miembros de su personal capacitado le permitirá llevar a cabo la mayoría de las investigaciones internas

Soluciones más duraderasmediante la comprensión de lo que ha causado el incidente, usted es capaz de encontrar exactamente las causas y poner en lugar de soluciones que no son soluciones a corto plazo, pero los que llegan a la raíz del problema.

Los problemas del mundo real Este Análisis ha sido diseñado para trabajar con asuntos prácticos, y se puede aplicar en una amplia gama de industrias y problemas.

Elementos de Acciones Correctivas Eficaces

1. Elimine la fuente de error. Haga el error imposible por diseño.2. Reduzca la oportunidad de que ocurra un error usando barrerasfísicas3. Mitigue las consecuencias de un error4. Haga detectables los errores antes de que creen un problemamayor5. Refuerce la supervisión (nuevos empleados, tareas o equipos)

6. Mejore los documentos/instrucciones de trabajo• Recuerde: empleados sin supervisión no siempre siguen losprocedimientos• Provea recordatorios cuando sea apropiado

7. Mejore la efectividad del adiestramiento

A continuación se observa el árbol de fallos de una falla registrada en el embrague centrífugo que acopla la caja de transferencia con el motor diésel, a través éste análisis se pudo detectar que la rotura del perno de la zapata (falla primaria) ocasionó a su vez la rotura de la zapata (falla secundaria) y concluir que la falla fue causada por un acordamiento inadecuado en el perno (causa física), el cual actuó como concentrador de tensiones, causando la fisura que ocasionó la fractura del perno. La causa raíz es una falla de diseño en el perno. La solución encontrada e implementada fue la reparación de la zapata y la fabricación de pernos con un radio de acordamiento adecuado.

Aplicación

Falla en embrague centrifugoFalla en zapata de embrague

centrifugo

Fractura de perno en Zapata de

embrague

Fatiga

Superficial

Fisura

AcordamientoInadecuado envalona de perno

Corrosión DesgasteFatiga

Porcorrosión

Sobrecarga

Como paso

Vibración Impacto Como paso

Como paso

Por qué?

Árbol de Falla

El Análisis de Causa Raíz

Se aplicó para la solución de los principales problemas:Fallas repetitivas y problemas complejos. Mediante la aplicación del Análisis de Causa Raíz, se analizan las distintas raíces físicas, humanas y latentes, es decir se investiga sobre los distintos factores que afectan la Confiabilidad Operacional, por lo tanto al proponer, evaluar e implementar acciones correctivas o soluciones, se va a estar mejorando la Confiabilidad Operacional

CONCLUSIONES

Al detectar una situación de baja Confiabilidad Operacional, se está frente a una situación con gran potencial de mejora, si se analizan los distintos factores que afectan a la misma. Frente al caso particular del equipo de barrido, el Análisis de Causa Raíz fue aplicado en gran cantidad de fallas y fueron encontradas, tal como se mencionó anteriormente, raíces físicas, raíces humanas y raíces latentes. El RCA fue aplicado tanto en forma reactiva frente a fallas complejas, como en forma proactiva para fallas repetitivas.

En cada uno de estos métodos, se utilizan herramientas de calidad y técnicas estadísticas para avanzar en el proyecto basando las acciones en hechos y datos correctamente muestreados, medidos, analizados, etc….Si queremos alcanzar los objetivos establecidos del proyecto, no es nada aconsejable saltarse una fase. No se debería tampoco enfocar todo el proyecto, desde el inicio, hacia lo que pensamos ser la Causa Raíz principal del problema sin plantear la posibilidad de la existencia de otras causas. Realmente, cuando un proyecto 6 Sigma se inicia con la solución en mente, puede resultar difícil encontrar otras fuentes del problema.

Relación Causa Raíz con Six Sigma

La metodología DMAIC Six Sigma se utiliza a menudo de manera iterativa. Una vez definido el proyecto, empezamos a medir y a analizar los datos medidos. A partir de este momento, tendremos una información relevante para:Medir otros aspectos y plantear otras hipótesis sobre la Causa Raíz del problemaMejorar el proceso utilizando el principio de los Quick Fix (mejoras rápidas) y/o preparando un plan detallado de implantación de las mejoras cuando se requiere.

La metodología DMAIC del Six Sigma genera valores de una variable iterativo (repetitiva, insistente) entre las fases para encontrar la Causa Raíz de un problema y alcanzar los objetivos basando siempre nuestras decisiones en hechos y datos

Relación Causa Raíz con Six Sigma

PRINCIPIOS GENERALES DE ANALISIS CAUSA RAIZ

A pesar de la aparente disparidad en cuanto al propósito y la definición entre las diferentes “escuelas” de análisis de causa raíz, hay algunos principios generales que podrían ser considerados como universales.

1. Realizar la ejecución de medidas de mejoramiento en las causas raíz es más efectivo que simplemente tratar los síntomas de un problema.

2. Para ser eficaz, el RCA debe realizarse de forma sistemática, con conclusiones y causas respaldadas por pruebas documentadas.

3. Generalmente hay más de una causa potencial de un determinado problema.

4. Para ser eficaz, el análisis, debe establecer todas las relaciones causales conocidas entre la causa(s) y el problema definido.

5. Análisis de causa raíz transforma una antigua cultura que reacciona a los problemas a una nueva cultura que resuelve los problemas antes de que se intensifiquen, creando una reducción de la variabilidad y una actitud para evitar riesgos.

Aspectos a incluir en el Análisis

O El proceso de análisis de causa raíz debe aprovechar los conocimientos de las personas e impedir que sus sesgos controlen la dirección de la investigación.

O El proceso de análisis de causa raíz debe describir los hechos del caso a fin de que las relaciones causales sean claras y la relevancia de las causas de aquellos hechos pueden ser verificadas.

O El proceso de análisis de causa raíz debe también ayudar al analista y a la administración a comprender que acciones deben ser realizadas para implementar posibles soluciones y quien en la organización se necesita para tratar estas acciones.

Fuentes:

AMMERMAN,M. (1998) the root cause analysis handbook productivity press.

JURAN J.M., and FRANK M.G.,QualityPlanning and Analysis (Mason, OH:South Western Thomson Learning, 2008)

WWW.asq.org

WWW.qualityprogress.com