Analisis Causal Mejorado

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Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional INVESTIGACION DE ACCIDENTE Abril 2011

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Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional

INVESTIGACION DE ACCIDENTE

Abril 2011

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• Incidente: Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial de producir un accidente. El término incidente incluye los accidentes y cuasi-accidentes.

• Accidente: Evento no deseado que resulta en daño físico a personas y/o daño a la propiedad y/o ambiente.

• Cuasi accidente: Acontecimiento no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en daño físico a las personas, la propiedad o ambiente.

• Accidente del trabajo: De acuerdo a la ley 16.744 un accidente de trabajo es toda lesión que se produzca a causa o con ocasión del trabajo, y que produzca incapacidad o muerte

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• Responsabilidades.Responsabilidades.

• Personal de otros procesos y de empresas contratistasReportar de todos los incidentes.Participar, según sea requerido, en la investigación de incidentes

(análisis causal, definición e implementación de acciones y seguimiento

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5.6.1.-Reporte de accidentes: Es obligación de todos los trabajadores contratistas y subcontratistas

comunicar a su supervisión todo incidente o accidente del que haya sido víctima, testigo o tenga

conocimiento. La empresa debe informar, durante el turno en que ocurrió el accidente (trabajo y

trayecto), mediante formulario R-303 (anexo N° 5) al administrador de contrato, al jefe de seguridad

de la gerencia administradora del contrato y a la Unidad de Prevención de Riesgos de Contratistas (

[email protected]).

 5.6.2 Atención médica Las empresas contratistas y subcontratistas deberán entregar al trabajador

accidentado atención médica en las postas con que cuenta División El Teniente en sus distintas

áreas.

5.6.3 Investigación de incidentes y accidentes La investigación debe seguir el modelo de

causalidad de incidentes detallado en instructivo para la elaboración de análisis causal (SGC-GRL-I-

002) y reportado mediante formulario R-304 (anexo N° 7) al administrador de contrato, al jefe de

seguridad de la gerencia administradora del contrato y a la Unidad de Prevención de Riesgos de

Contratistas ([email protected]). Además se debe adjuntar todos los antecedentes

(declaraciones, fotografías, diagramas, registros, entre otros) que respalden el análisis causal y la

implementación de las acciones correctivas inmediatas.

5.6.- Procedimiento en caso de accidentes (SGC-GRL-I-006)

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OBJETIVO DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES

Encontrar los hechos y no las faltas; caso contrario, el daño puede ser mayor que el beneficio permitir una acción directa y positiva para prevenir repeticiones.

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¿Cuando y Porque Investigar un Accidente?

La investigación del accidente debe hacerse lo más rápido posible. Ello no siempre es posible, pero en ese caso el supervisor debe tratar de hacerla a la brevedad. En ningún caso dejarla para más adelante, fundamentalmente por tres razones:

1.- Mientras más pronto se haga la investigación, menos cosas serán movidas del sitio del accidente.

2.- Mientras más frescos estén los recuerdos, más objetivas serán las versiones que los testigos entregarán. Mientras más tiempo pase, mayor será la influencia de los sentimientos sobre los recuerdos.

3.- Es necesaria por cuanto muchas veces pueden llevar a accidentes más graves, si se repiten. Los accidentes que podríamos llamar "menores" son avisos de accidentes "mayores".

Procedimiento para hacer una investigación

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No olvidar que se deben “evitar” las siguientes practicas:

• Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar toda la información”.

• Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.

• Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.

• Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.

• Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que provocó la falla”.

Procedimiento para hacer una investigación

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Debemos recordar que se trata de una investigación como cualquiera otra. por lo tanto, tendremos que responder las mismas preguntas que toda investigación trata de contestar.

Pero, ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación?Debemos responder las siguientes preguntas:

1.¿Quién es el accidentado?2.¿Dónde ocurrió el accidente?3.¿Cuándo ocurrió el accidente?4.¿Cómo ocurrió el accidente?5.¿Porqué ocurrió el accidente?6.¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Procedimiento para hacer una investigación

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• ¿Quién es el accidentado? La pregunta exige tener un cuadro completo de la situación.

• ¿Dónde ocurrió el accidente?

Significa tener un cuadro detallado del sitio exacto en que ocurrió el accidente. Muchos supervisores se conforman con descripciones generales, tales como: Garaje de la empresa o patio de la bodega.

Descripciones que ayuden a clarificar el accidente. En los casos mencionados, a lo mejor las descripciones deberían ser: foso de lubricación, lado izquierdo del almacenamiento de tambores vacíos, vereda derecha de acceso al taller, puerta sur del taller.

Procedimiento para hacer una investigación

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• ¿Cuándo ocurrió el accidente?Responder la pregunta significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo que la persona realizaba en el momento en que se accidentó.

• ¿Cómo ocurrió el accidente?

Al responder esta pregunta estamos ubicando el tiempo del accidente que tuvo lugar.

• ¿Porqué ocurrió el accidente?

La última pregunta se dirige a las causas del accidente. Debemos visualizar con ella los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron a que el accidente tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo. Es normal que se presenten los dos tipos de causas en los accidentes. Ambos deben quedar totalmente clarificados con el fin de poder dirigir con eficiencia la futura acción correctiva.

Procedimiento para hacer una investigación

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• ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Los testigos son también la fuente de información del accidente. Para contestar las preguntas planteadas, el supervisor debe recurrir a todas las fuentes de información que estén a su alcance. Dichas fuentes son:

a.- La entrevista a los testigos y al lesionado. b.- El estudio del sitio del accidente. c.- El estudio de los equipos y herramientas involucrados. d.- Reconstitución del accidente.

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• ¿Cuáles fueron las causas?

• Son las razones del por qué se produce el evento. Es importante destacar que la aplicación de este Modelo no es lineal, y podrá para cada pregunta de Por Que, haber una o más respuestas, tanto en las Causas Inmediatas cómo en las Causas Básicas. Luego, un incidente podrá tener como origen una combinación de causas inmediatas, y estas ser producto de varias causas básicas, las que podrán ser, indistintamente o combinación de ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales. No podrá darse, en la aplicación del Modelo de la Causalidad, que una o más Causas Inmediatas, no tengan asociadas una o más Causas Básicas, y éstas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los estándares o en el desempeño.

- Causas Inmediatas: Las Causas Inmediatas son los actos de las personas o las condiciones de las

instalaciones, equipos o materiales que se encuentran por debajo de los estándares establecidos. Son síntomas de que “Algo no funciona bien” y se dividen en Actos y Condiciones Subestándares

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Es un análisis detallado y preciso del origen de un incidente, determinando sus causas inmediatas, básicas y problemas o desviaciones en los planes de gestión, en los estándares definidos, y/o en el desempeño directivo u operativo de la organización.

Este modelo se basa en que todo incidente tiene causas directas o inmediatas que dieron origen a la pérdida. Estas causas directas o inmediatas se originan por causas básicas, que están radicadas en los Factores Personales y/o en los Factores Situacionales o del Trabajo.

ANALISIS CAUSAL

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Metodología

Para hallazgos e incidentes se recomienda utilizar las siguientes herramientas:

• Cinco por que.• Diagrama de Causa y Efecto.

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Cinco Por Que:

Los Cinco Por Qués es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema. Durante esta fase, los miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes respuestas a sus preguntas.

Esto podría resultar en la falla de un equipo en identificar las causas principales mas probables del problema debido a que el equipo ha fallado en buscar con suficiente profundidad. La técnica requiere que el equipo pregunte “POR QUE” al menos cinco veces , o trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el equipo responder al “POR QUE”, la causa mas probable habrá sido identificada.

5 por que…

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¿Como se Utiliza?

1. Realizar una sesión de Lluvia de Ideas normalmente utilizando el modelo del Diagrama de Causa y Efecto.

2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “¿Por que es así?” o “¿Por qué esta pasando esto?”

3. Continuar preguntando Por Que al menos cinco veces . Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya “ probadas y ciertas”.

4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces preguntando Por Que para poder obtener las causas principales.

5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar “Quien”. Se debe recordar que el equipo esta interesado en el Proceso y no en las personas involucradas.

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Un Diagrama de Causa y Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema especifico. La naturaleza grafica del Diagrama permite que los grupos organicen grandes cantidades de información sobre el problema y determinar exactamente las posibles causas. Finalmente, aumenta la probabilidad de identificar las causas principales.

El Diagrama de Causa y Efecto se debe utilizar cuando se pueda contestar “si” a una o a las dos preguntas siguientes:

1. ¿Es necesario identificar las causas principales de un problema?2. ¿Existen ideas y/o opiniones sobre las causas de un problema?

Diagrama de Causa y Efecto

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Ejemplo de Diagrama de Causa y Efecto

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Causas Básicas:

• Las causas básicas son la fuente a partir de las cuales se generan las causas inmediatas, corregir los actos y condiciones subestándares a partir de la identificación de las causas básicas y la aplicación de medidas para su control, se obtiene la confianza de que el incidente no se volverá a repetir.

• Las causas básicas se dividen en Factores Personales y Factores del Trabajo. La identificación de la causa base de la condición subestándar, se logra a partir de la pregunta “¿Que Factor de Trabajo provoca la condición subestándar?”, de igual forma, la identificación de la causa base de la acción subestándar, se logra a partir de la pregunta “¿Que Factor Personal provoca la acción subestándar?”.

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Investigación Preliminar Accidente Fatal

04 – Diciembre - 2008

Unidad Ferrocarril Teniente 8Superintendencia Transporte & Chancado

Gerencia MinaDivisión El Teniente

FIN