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Análisis de riesgos del aseguramiento en salud -

metodología implementada por la Superintendencia

Nacional de Salud

Olga Lucia Jiménez Orostegui1, Carlos Andrés Acevedo Riveros2,

Mayra R. Guarín3

Palabras clave: Gestión del Riesgo, Aseguramiento en Salud, Administración de población, Mapas de Riesgos

Resumen: En el presente artículo se describen los principales marcos de referencia y metodologías que se adoptaron para el análisis de riesgo en salud, enfocado al aseguramiento o la administración de la población, cuyos resultados pueden ser usados como herramienta para la toma de decisiones al momento de realizar intervenciones frente a la gestión de la Entidades Promotoras de Salud o al marco general del Sistema General de Seguridad Social en Salud. En primera instancia, se examinan los indicadores trazadores de la afiliación a Nivel Nacional por tipo de régimen, para luego extractar los resultados generales del nivel de riesgo en el país. Como contenido más importante y relevante del análisis realizado, se observa que en el país se han incorporado diferencias significativas en el aseguramiento de la población entre los diferentes regímenes. Así mismo, se evidencian departamentos y municipios cuyo nivel de riesgo amerita la intervención prioritaria para garantizar el aseguramiento y la prestación de los servicios de salud de la población afiliada.

Introducción:

“La buena salud es el cimiento sobre el cual se construye el progreso social. Una nación de personas sanas puede hacer esas cosas que hacen que la vida valga la pena,

y como el nivel de salud aumenta también lo hace el potencial de felicidad”.

M. Lalonde, 19744

La gestión del riesgo en salud, comparte los mismos procesos analíticos y principios

metodológicos establecidos en otros sectores económicos. Es así como el análisis

implementado por la Supersalud en su esencia es similar conceptualmente a otros

instrumentos referentes para la formulación de la Gestión del Riesgo, como lo es la

Norma Técnica de Gestión del Riesgo NTC 5254/2004 del ICONTEC, la cual fue la

primera adaptación para Colombia de la metodología sobre administración del Riesgo.

Esta norma definía al riesgo como “la oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en

1 Odontóloga. Especialista en Salud Pública. Especialista en Supervisión y Control. Superintendente Delegada

para la Atención en Salud (hoy Supervisión Institucional). Superintendencia Nacional de Salud. ojimenez@supersalud.gov.co 2 Ingeniero Industrial, Especialista en Gerencia de Proyectos. Asesor, Superintendencia Delegada para la Atención en

Salud (hoy Supervisión Institucional). Superintendencia Nacional de Salud. cacevedo@supersalud.gov.co 3 Estadística. Consultor, Superintendencia Delegada para la Atención en Salud (hoy Supervisión Institucional).

Superintendencia Nacional de Salud. mguarin@supersalud.gov.co 4 Abogado de la Universidad de Montreal, Nacido en Quebec - Canadá, con Master de la Universidad de Oxford, y título

de estudios superiores en Derecho de la Universidad de Ottawa. Se desempeñó como Ministro de Justicia, Ministro de Energía, Minas y Recursos, Ministro de Salud y como Ministro de Finanzas de Canadá)

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los objetivos” y lo trata no como un peligro o impacto negativo, sino como “una exposición a

las consecuencias de la incertidumbre o a las desviaciones potenciales con respecto a lo que se

planifica o espera”. Posteriormente, ésta fue derogada por la Norma Técnica Colombiana

(NTC) 31000, Guía Técnica Colombiana (GTC) 1376 y NTC 310107, las cuales brindan los

principios, directrices y técnicas para el manejo del riesgo. Así mismo, se encuentra la

Norma Técnica de Calidad en la Gestión Púbica NTCGP 1000:2009, la cual define al

riesgo como “toda posibilidad de ocurrencia de aquella situación que pueda entorpecer el

desarrollo normal de las funciones de la entidad y le impidan el logro de sus objetivos”. También

establece la importancia de “identificar y diseñar los puntos de control sobre los riesgos de

mayor probabilidad de ocurrencia o que consideran un impacto considerable en la satisfacción de

las necesidades y expectativas de calidad de los clientes”.

Paralelamente, el análisis implementado por la Supersalud, está acorde con respecto a los desarrollos normativos de Colombia en la materia de gestión del riesgo. Dentro de este, se enmarcan algunos como la Ley 87 de 1993, en la cual se define la necesidad de aplicar medidas para prevenir los riesgos, detectar y corregir las desviaciones que se presenten en la organización y que puedan afectar el logro de los objetivos. Así mismo, se encuentra el Decreto 1537 de 2001, el cual en su artículo 4º define a la administración de riesgos, como parte integral del fortalecimiento de los sistemas de control interno en las entidades públicas. Por otro lado, Decreto 1599 de 2005, por el cual se adopta el Modelo Estándar de Control Interno para el Estado Colombiano y se presenta el anexo técnico del MECI 1000:2005, establece dentro del subsistema de control estratégico un componente de administración del riesgo, dentro del cual se definen elementos como: contexto estratégico, identificación de riesgos, análisis de riesgos, valoración de riesgos y las políticas de administración de riesgos. Finalmente, el Decreto 4485 de 2009 aclara la importancia de la Administración del riesgo en el Sistema de Gestión de la Calidad en las entidades. Así mismo, de acuerdo con el marco normativo del Sistema General de Seguridad Social en Salud las EPS o Aseguradoras tienen la obligación de cumplir las funciones del aseguramiento que son entre otras: la gestión del riesgo en salud. Estos aspectos han sido ratificados por la Ley 100 de 1993, quien estableció como marco de referencia y competencia para las EPS el implementar mecanismos de agrupamiento del riesgo entre sus afiliados, con el fin de facilitar la gestión del mismo y garantizar la mejora y el estado de salud de la población afiliada. La Ley 1122 de 2007, percibió la gestión del riesgo en salud y la consecuente administración del riesgo financiero como aspectos inherentes al Aseguramiento. La Ley 1438 de 2011 ratifica como requisito para el funcionamiento de las EPS, asegurar unos estándares mínimos de afiliación que garanticen los requisitos necesarios para la gestión del riesgo. La Resolución 1740 de 2008, por la cual se dictan disposiciones relacionadas con el Sistema de Administración de Riesgos para el sector salud (SAR), establece el conjunto de procesos, procedimientos y tareas sistemáticas para planear, hacer, verificar y actuar frente al riesgo. Por su parte, frente a las competencia intrínsecas de la Superintendencia Nacional de salud-SNS, la Resolución 581 del 5 de marzo de 20045, en su artículo 6°, establece que “la Superintendencia Nacional de Salud deberá consolidar la información de habilitación de entidades administradoras del Régimen Subsidiado, y elaborará con la misma, un mapa de habilitación que identifique las entidades cuyo cierre pueda generar un riesgo en el aseguramiento

de la salud de la población beneficiaria…”. Así mismo, el Decreto 1018 del 30 de marzo de 20076, en su artículo 17, establece dentro de las funciones de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud la de “Realizar acciones de inspección, vigilancia y control sobre las funciones de inspección, vigilancia y control que ejercen las entidades territoriales sobre

el aseguramiento y la prestación de servicios de salud en su jurisdicción”... Así mismo, establece la competencia para “Definir y aplicar los criterios de análisis y evaluación sobre el comportamiento del aseguramiento y la gestión de las EAPB, con el propósito de determinar el comportamiento y cubrimiento del mercado de la salud y ajustar sus políticas de vigilancia y

control”...

Conforme a lo anterior, los elementos abordados por el análisis de riesgos involucran una

metodología integral que estima los valores proyectados y actuales con respecto a los

5COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución. 581. (5, marzo, 2004). Por la cual se adopta el manual de Estándares

que establece las condiciones de capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica para la habilitación de las entidades administradoras de Régimen Subsidiado. Bogotá, D.C., p 2. 6 COLOMBIA. SUPERINTENCIA NACIONAL DE SALUD. Decreto 1018. (30, marzo, 2007).Por el cual se modifica la estructura de la

Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D.C., p 20.

3

riesgos de aseguramiento en salud por cada municipio y régimen, lo cual se constituye en una herramienta valiosa para mitigar el alto riesgo y la incertidumbre frente a los escenarios y múltiples variables propios del sector salud, dentro del contorno del aseguramiento de la población, y para los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), como lo son las Entidades Promotoras de Salud (EPS), Entidades Territoriales (ET) y los Organismos de Control del sector Salud. De esta forma, el objeto de dicho proceso es establecer un análisis del perfil de riesgo en los municipios del territorio Nacional, en consideración a las decisiones de retiro voluntario o liquidación voluntaria de las diferentes EPS que operan en el país y ante las decisiones de revocatoria del certificado de autorización y/o habilitación, intervención forzosa administrativa para administrar o para liquidar, así como las medidas cautelares de vigilancia especial adoptadas por la Superintendencia Nacional de Salud, para el periodo de corte correspondiente, con el fin de determinar tanto para el Régimen Contributivo y Subsidiado, la oferta de aseguradoras existentes para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud a la población afiliada a las EPS afectadas por las decisiones en mención.

Metodología:

El análisis de riesgos municipal para la administración de población, se fundamenta en la

investigación del impacto generado por las múltiples variables del aseguramiento dentro

del sistema de salud7, para el Régimen Subsidiado y Contributivo, conforme a la

operación, condiciones normativas y actuaciones frente a las Entidades Promotoras de

Salud en el ámbito Nacional, con el fin de evaluar y prever las posibles amenazas o

probables eventos no deseados, y las consecuencias que éstas puedan producir en la

afiliación y/o prestación de los servicios de salud de los Colombianos.

A la fecha se utiliza como herramienta de análisis una matriz conceptualizada por la Dra.

Sandra Roca Garavito8, la cual fue posteriormente fortalecida y optimizada por el Grupo

Funcional de Gestión de la Información de la Superintendencia Delegada para la Atención

en Salud, en la cual a través de una formulación de promedios ponderados, se compila la

relación existente entre las variables objeto de estudio y estas proyectan los niveles de

riesgo a nivel municipal para cada tipo de régimen.

El promedio ponderado implementada, se basa en la selección de las entidades sin

medida especial a nivel municipal, esto genera un conteo de entidades el cual es

ponderado por la capacidad disponible inherente a las mismas, dichas medidas a nivel

Municipal, son consolidadas en una medida general que permite el cálculo del nivel de

riesgo Departamental. Posteriormente, para la representación gráfica de los resultados de

los riesgos, se emplean los formatos construidos en mapa de bits9 por una disgregación a

nivel departamental y municipal, para luego consolidarlo en el mapa de riesgos Nacional

por cada Régimen, a través de la herramienta georreferencial ArcGIS10.

Las siguientes fuentes de información hacen parte del soporte del análisis de riesgos:

Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) descargada a través del Sistema Integral de Información de la Protección Social - SISPRO del Ministerio de Salud y la Protección Social (MSPS).

Matriz de Capacidad de Afiliación (geográfica y poblacional) Autorizada - Archivo de la Dirección General de Aseguramiento (ahora Dirección Inspección y Vigilancia para las EAPB) de la Superintendencia Delegada para la Atención en Salud (ahora Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional) de la Superintendencia Nacional de Salud..

7 Población afiliada, capacidad autorizada de afiliación por EPS, medidas impuestas por la SNS.

8 Médico. M. Sc. Epidemiología. Ex - Superintendente Delegada para la Atención en Salud. Superintendencia Nacional de Salud.

9 Una imagen en mapa de bits, también conocida como imagen matricial, bitmap o extensión .bmp (estos dos tomados del inglés), es una estructura o fichero de datos que representa una rejilla rectangular de píxeles o puntos de color, denominada matriz, que se puede visualizar en un monitor, papel u otro dispositivo de representación. 10 El software implementado por la SNS es ArcGIS producido y comercializado por ESRI, sobre el cual se agrupan varias aplicaciones para la captura, edición, análisis, tratamiento, diseño, publicación e impresión de información geográfica

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Base Intervenidas SDME (Base de datos de entidades bajo medidas impuestas por la Supersalud) - Archivo de la Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud.

El análisis de riesgos implementado por la Delegada para la Atención en Salud (hoy

Supervisión Institucional), realiza un ejercicio muy cercano a como lo establece las

normas ISO en materia de riesgos, concibe la gestión del riesgo como un proceso

sistémico, sistemático y cíclico, el cual está compuesto por seis (6) grandes actividades,

todas ellas interrelacionadas, tal y como se muestra a continuación:

1. Consolidación de datos de análisis: En esta parte del proceso se definen los criterios

frente a los cuales se evaluará el riesgo, se consolidan y actualizan las variables del

análisis: población afiliada por EPS, régimen y municipio; capacidad de afiliación

autorizada; y medidas impuestas por la Supersalud a las entidades.

2. Identificación de los riesgos: Se realiza el análisis de variables de aseguramiento

para establecer el nivel de los riesgos y definir con precisión dónde, porqué, y cómo

podrían los eventos afectar a la población. Este análisis se realiza tanto para el Régimen

Subsidiado como para el Contributivo.

3. Evaluación del riesgo: En este proceso se cuantifica el promedio ponderado referente

a las entidades sin medida, con capacidad autorizada y con disponibilidad para afiliación

por cada municipio, para cada uno de los regímenes. Del mismo modo, para análisis

proyectados, se comparan los niveles de riesgo actual frente a los resultados conforme a

los criterios preestablecidos, haciendo un análisis del impacto potencial del

aseguramiento.

4. Tratamiento del riesgo: Se definen las posibles alternativas para mitigar los resultados

adversos frente a riesgos en el aseguramiento de la población, con lo cual se

desarrollaran o implementaran posteriormente planes de acción para las Entidades

Territoriales, así como también con las EAPB, con el fin de reducir el riesgo.

5. Retroalimentación: Conforme a los resultados del análisis, se identifican los diferentes

actores del área en riesgo, con lo cual se convocan y se comunica los resultados del

análisis, para establecer los posibles planes de acción puntuales para cada proceso

(traslados, afiliación, aumento de capacidad autorizada, etc.)

6. Seguimiento: Finalmente, con el fin de garantizar la administración del riesgo, se hace

necesario implementar acciones de monitoreo a los riesgos identificados y las acciones

implementadas con el fin de evaluar la eficiencia o el impacto generado, así como la

definición de planes de mejora.

Resultados:

El análisis de riesgos poblacional para el Régimen Subsidiado y Contributivo, permitió

establecer que un porcentaje considerable de afiliados (21.4%) se encuentran en un alto o

muy alto riesgo frente al componente de aseguramiento, lo cual les implicaría un alto

impacto frente a la accesibilidad a los servicios de salud, la oportunidad, seguridad,

pertinencia y continuidad de los mismos. Así mismo, permitió evidenciar la divergencia en

las condiciones generales de aseguramiento entre un régimen y el otro, siendo el régimen

subsidiado el más desfavorable.

El análisis se realizó teniendo en cuenta las Entidades Promotoras de Salud (EPS) sobre

las cuales no recaía medida alguna, y con capacidad aprobada de afiliación en el

departamento, lo cual arrojó como resultado cuatro (04) tipos de riesgo a saber: muy alto,

alto, medio y bajo, conforme se evidencia en las convenciones elaborados para el efecto,

las cuales se anexan a continuación:

5

Tabla 1 - CONVENCIONES NIVEL DE RIESGO

Criticidad Estado

nivel muy alto No existen EPS sin medida especial y con

capacidad para asumir afiliados del depto.

nivel alto Existe una (1) EPS sin medida especial y con capacidad para asumir afiliados del depto.

nivel medio Existen dos (2) EPS sin medida especial y con

capacidad para asumir afiliados del depto.

nivel bajo Existen más de dos (2) EPS sin medida especial y con capacidad para asumir afiliados del depto.

Fuente: Grupo Funcional de Gestión de la Información. SDAS. SNS

Tabla 2 - CONVENCIONES DE MEDIDAS IMPUESTAS POR REGIMEN

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Régimen Subsidiado

Régimen Contributivo

SIN MEDIDA

SIN MEDIDA

MEDIDA CAUTELAR DE VIGILANCIA ESPECIAL

MEDIDA CAUTELAR DE VIGILANCIA ESPECIAL

INTERVENCION F. PARA ADMINISTRAR

INTERVENCION PARA ADMINISTRAR

RETIRO VOLUNTARIO TOTAL

INTERVENCION PARA LIQUIDAR

RETIRO VOLUNTARIO PARCIAL

LIQUIDACION VOLUNTARIA

INTERVENCION PARA LIQUIDAR

CESION DE AFILIADOS

EPSI - INDIGENAS

AUTORIZACION REVOCADA

HABILITACION REVOCADA

PROGRAMA DE RECUPERACIÓN

PROGRAMA DE RECUPERACIÓN

Del total de población reportada como afiliada al Sistema General de Seguridad Social en

Salud a Nivel Nacional, correspondiente a 42.560.540 de usuarios, el 53% se encuentra

afiliado al Régimen Subsidiado, mientras que el 46% corresponde al Régimen

Contributivo, y el 1% restante al Régimen de Excepción.

Gráfica 1 - DISTRIBUCIÓN POBLACIÓN AFILIADA POR RÉGIMEN, COLOMBIA SEPTIEMBRE DE 2013

FUENTE: BDUA – SISPRO con corte 30 Septiembre de 2013

11

COLOMBIA. SUPERINTENCIA NACIONAL DE SALUD. Decreto 1018. (30, marzo, 2007). Por el cual se modifica la estructura de la

Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, D.C., p 1-32., así como COLOMBIA. MINISTERIO DE HACIENDA Y CREDITO PUBLICO. Decreto 663. (2, abril, 1993). Por medio del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulación y numeración. Capitulo XX. institutos de salvamento y protección de la confianza pública, articulo 113. medidas preventivas de la toma de posesión, p 83-91. capitulo XXI. toma de posesión, articulo 116. toma de posesión para liquidar, p. 93-95 y articulo 117. liquidación como consecuencia de la toma de posesión, p 95-96.

19.749.455 ; 46%

387.340 ; 1%

22.423.745 ; 53%

CONTRIBUTIVO

EXCEPCION

SUBSIDIADO

6

Gráfica 2 DISTRIBUCIÓN POBLACIÓN AFILIADA POR DEPARTAMENTO SEGÚN RÉGIMEN, COLOMBIA

SEPTIEMBRE DE 2013

FUENTE: BDUA – SISPRO con corte 30 Septiembre de 2013

El universo de entidades administradoras de planes de beneficios autorizadas /

habilitadas para los Régimen Contributivo y Subsidiado, de acuerdo al reporte de

afiliados, es el siguiente:

Tabla 3 - EPS OPERANDO A NIVEL NACIONAL

CONTRIBUTIVO¹ EXCEPCION² SUBSIDIADO° Total EAPB con afiliados activos

20 11 38 69

28.99% 15.94% 55.07% 100,00% ¹Incluye a Entidades Adaptadas (EPM y Fondo Ferrocarriles Nacionales), Se excluyen Multimedicas Salud con Calidad EPS

S.A., Salud Colpatria E.P.S., Saludcolombia EPS S.A. (entidades en liquidación voluntaria o en proceso de intervención para liquidación)

² Incluye entidades exceptuadas, no incluye Dirección General de Sanidad Militar ni Dirección de Sanidad Policía Nacional ° Se excluyen E.P.S. Cóndor S.A., Caja de Compensación familiar de Barrancabermeja Cafaba, Calisalud E.P.S, EPS

Programa Comfenalco Antioquia, Caja de Compensación Familiar del Caquetá – Comfaca, Caja de Compensación Familiar de Fenalco de Tolima Comfenalco y Caja Santandereana de Subsidio Familiar "Cajasan" ya que se encuentran revocadas

FUENTES: Archivos Dir. Aseguramiento - SDAS – SNS, BDUA – SISPRO con corte 30 Septiembre de 2013 / Base Intervenidas SDME

Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de Octubre de 2013

Gráfica 3 DISTRIBUCIÓN ENTIDADES CON MEDIDAS ESPECIALES

FUENTES: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de Octubre de 2013

-

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

CONTRIBUTIVO

EXCEPCION

SUBSIDIADO

23,19%

76,81%

Con medida

Sin medida

7

Por otro lado, con relación a la proporción de las entidades con afiliados activos, se

evidencia que el 23% de las entidades se encuentra con algún tipo de medida especial, lo

cual representa el 32.6% del total de la población afiliada al SGSSS del país (13.859.961

usuarios)

Tabla 4 - EPS Y AFILIADOS A NIVEL NACIONAL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Total EAPB

Afiliados Contributivo

% Part

Contributivo EAPB Población

SIN MEDIDA 13 13,310,431 65.0% 67.4%

CON MEDIDA

7 6,439,024 35.0% 32.6%

TOTAL 20 19,749,455 100.0% 100.0%

*Incluye a Entidades Adaptadas (EPM y Fondo Ferrocarriles Nacionales) FUENTES: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de Octubre de 2013, BDUA – SISPRO con corte

30 Septiembre de 2013

En cuanto al régimen contributivo el 35% de las entidades se encuentran con algún tipo

de medida lo que representa el 32.6% del total de población afiliada a este régimen.

Tabla 5 - EPS Y AFILIADOS A NIVEL NACIONAL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Total EAPB

Afiliados RS % Participación

RS EAPB EAPB

SIN MEDIDA 29 20,909,965 76.3% 93.2%

CON MEDIDA

9 1,513,780 23.7% 6.8%

TOTAL 38 22,423,745 100.0% 100.0%

*Incluye a Entidades Adaptadas (EPM y Fondo Ferrocarriles Nacionales) FUENTES: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de Octubre de 2013, BDUA – SISPRO con corte

30 Septiembre de 2013

En el régimen subsidiado el 23.7% de las entidades se encuentran con algún tipo de

medida lo que representa el 6.8% del total de población afiliada en éste régimen.

Tabla 6 - TABLA DE ENTIDADES POR TIPO DE MEDIDA I (RC)

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

ENTIDAD CÓD. ESTADO

ALIANSALUD EPS S.A. EPS001 SIN MEDIDA

CAFESALUD EPS S.A. EPS003 M.CAUTELAR

COMFENALCO VALLE E.P.S. EPS012 SIN MEDIDA

COMFENALCO ANTIOQUIA EPS009 M.CAUTELAR

COMPENSAR E.P.S. EPS008 SIN MEDIDA

COOMEVA E.P.S. S.A. EPS016 SIN MEDIDA

CRUZ BLANCA EPS S.A. EPS023 M.CAUTELAR

FAMISANAR LTDA. EPS017 SIN MEDIDA

GOLDEN GROUP S.A. EPS EPS039 SIN MEDIDA

HUMANA VIVIR S.A. EPS EPS014 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

MULTIMEDICAS SALUD EPS038 LIQUIDACIÓN VOLUNTARIA

NUEVA EPS S.A. EPS037 SIN MEDIDA

S.O.S. EPS EPS018 PROGRAMA DE RECUPERACIÓN

SALUD COLPATRIA E.P.S. EPS015 LIQUIDACIÓN VOLUNTARIA

SALUD COLOMBIA EPS034 AUTORIZACIÓN REVOCADA

SALUD TOTAL S.A. EPS002 SIN MEDIDA

SALUDCOOP E.P.S. EPS013 INTERVENCIÓN PARA

ADMINISTRAR

SALUDVIDA E.P.S. S.A. EPS033 SIN MEDIDA

SANITAS S.A. E.P.S. EPS005 SIN MEDIDA

SOLSALUD EPS026 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

SURA E.P.S. EPS010 SIN MEDIDA

RED SALUD ATENCIÓN HUMANA EPS EPS035 LIQUIDACIÓN VOLUNTARIA

8

FUENTES: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de Octubre de 2013

Los cambios en las medidas impuestas por la SNS a las EAPB respecto al 21 de Agosto

de 2012 frente al 4 de Abril de 2013 para el régimen contributivo la EPS Humana Vivir

pasa de estar con medida para administrar a tener medida de Intervención para Liquidar,

caso igual para la EPS Solsalud. Del mismo modo, Salud Colpatria E.P.S. presentó

solicitud para liquidación voluntaria. Así mismo, las entidades Famisanar Ltda y Golden

Group S.A. EPS salieron de medida cautelar, mientras que Cruz Blanca EPS S.A.

ingresó a esta última medida.

Tabla 7 - TABLA DE ENTIDADES POR TIPO DE MEDIDA II (RS)

RÉGIMEN SUBSIDIADO

ENTIDAD COD. ESTADO

AIC EPSI EPSI03 SIN MEDIDA

AMBUQ ARS ESS076 SIN MEDIDA

ANASWAYUU EPSI04 EPSI

ASMET SALUD ESS ESS062 SIN MEDIDA

CAFABA CCF035 HABILITACIÓN REVOCADA

CAFAM CCF018 SIN MEDIDA

CAFESALUD EPSS03 SIN MEDIDA

CAJACOPI CCF055 SIN MEDIDA

CAJASALUD UT-001 HABILITACIÓN REVOCADA

CAJASAN CCF031 HABILITACIÓN REVOCADA

CALISALUD EPS028 HABILITACIÓN REVOCADA

CAMACOL CCF001 HABILITACIÓN REVOCADA

CAPITAL SALUD EPSS34 SIN MEDIDA

CAPRECOM EPS020 SIN MEDIDA

CAPRESOCA EPS025 SIN MEDIDA

COLSUBSIDIO CCF101 RETIRO VOLUNTARIO PARCIAL

COMFABOY CCF009 SIN MEDIDA

COMFACHOCO CCF102 SIN MEDIDA

COMFACOR CCF015 SIN MEDIDA

COMFACUNDI CCF053 M.CAUTELAR

COMFAMA CCF002 SIN MEDIDA

COMFAMILIAR CAQUETA CCF103 HABILITACIÓN REVOCADA

COMFAMILIAR CARTAGENA CCF007 SIN MEDIDA

COMFAMILIAR GUAJIRA CCF023 SIN MEDIDA

COMFAMILIAR HUILA CCF024 SIN MEDIDA

COMFAMILIAR NARIÑO CCF027 SIN MEDIDA

COMFAMILIAR RISARALDA CCF029 HABILITACIÓN REVOCADA

COMFAMILIAR SAN ANDRÉS CCF030 HABILITACIÓN REVOCADA

COMFAMILIAR SUCRE CCF033 SIN MEDIDA

COMFANORTE CCF045 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

COMFAORIENTE CCF049 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

COMFENALCO ANTIOQUIA EPSS09 HABILITACIÓN REVOCADA

COMFENALCO QUINDÍO CCF028 HABILITACIÓN REVOCADA

COMFENALCO SANTANDER CCF032 HABILITACIÓN REVOCADA

COMFENALCO TOLIMA CCF037 HABILITACIÓN REVOCADA

COMPARTA EPSS ESS133 SIN MEDIDA

CONDOR S.A. EPS030 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

CONVIDA EPS022 M.CAUTELAR

COOSALUD ESS ESS024 SIN MEDIDA

DUSAKAWI EPSI01 M.CAUTELAR

ECOOPSOS ESS ESS091 RETIRO VOLUNTARIO PARCIAL

EMDISALUD ESS ESS002 INTERVENCIÓN PARA ADMINISTRAR

EMSSANAR ESS118 SIN MEDIDA

HUMANAVIVIR EPSS14 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

MALLAMAS EPSI05 EPSI

MANEXKA EPSI02 EPSI

9

RÉGIMEN SUBSIDIADO

ENTIDAD COD. ESTADO

MUTUAL SER ESS207 SIN MEDIDA

PIJAOS SALUD EPSI06 EPSI

SALUDVIDA EPSS33 SIN MEDIDA

SELVASALUD EPS031 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

SOLSALUD EPSS26 INTERVENCIÓN PARA LIQUIDAR

FUENTES: Base Intervenidas SDME Delegada para las Medidas Especiales con corte al 04 de Octubre de 2013

Los cambios en las medidas impuestas por la SNS a las EAPB respecto al 21 de Agosto

de 2012 frente al 4 de Abril de 2013 para el régimen subsidiado la Caja de

Compensación Cajacopi pasa de Intervención a no tener medida, la EPS Humana Vivir

pasa de tener Retiro Voluntario Parcial en Amazonas a tener medida de Intervención Para

Liquidar y Solsalud pasa de estar con Intervención para Administrar a tener medida de

Intervención para Liquidar. Por otro lado, Comfamiliar Nariño, Comfamiliar Cartagena,

Comfachocó, Comfaboy, Comfasucre, Ecoopsos EPSS, "Asmet Salud ESS EPSS,

Coosalud ESS EPSS, Ambuq EPSS, Salud Vida EPSS, Pijaos Salud EPSI, Mallamas

EPSI y Caprecom EPSS salieron de la medida cautelar.

Análisis de Riesgo Régimen Subsidiado

Actualmente el Régimen Subsidiado reporta un total de 22.423.745 usuarios

afiliados, distribuidos en los 32 departamentos del territorio nacional. Así mismo,

del total de municipios con población afiliada a este régimen, aproximadamente el

44.9% presenta un riesgo bajo, 17.1% riesgo medio, 35.2% un riesgo alto y 2.8%

un riesgo muy alto.

Gráfica 7 - Nivel de Riesgo por Municipio - RS

FUENTE: Análisis de Riesgos - SDAS - SNS

No obstante, el 64.5% del total de la población se encuentra en riesgo bajo, un

6.9% en riesgo medio, 27.4% un riesgo alto y 0.62% un riesgo muy alto.

Gráfica 8 - Población por Nivel de Riesgo - RS

FUENTE: Análisis de Riesgos - SDAS - SNS

0

100

200

300

400

500

Bajo Medio Alto Muy Alto

491

187

385

31

-

5.000.000

10.000.000

15.000.000

Bajo Medio Alto Muy Alto

14.384.942

1.540.919

6.110.179

138.767

10

De esta forma, se puede inferir que la oferta de aseguradoras existentes para

garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de los servicios de

salud a la población afiliada a las EPS del Régimen Subsidiado, según las

medidas impuestas, brinda cobertura deficiente, ya que tan solo el 71.4% de la

población se encuentra en riesgo bajo o medio.

11

FUENTE: Análisis de Riesgos Septiembre 2013, Grupo Funcional Gestión de la Información - SDAS - SNS

Ilustración 9 - MAPA DE RIESGOS RÉGIMEN SUBSIDIADO

12

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Actualmente el Régimen Contributivo reporta un total de 19.749.455 usuarios

afiliados, distribuidos en los 32 departamentos del territorio nacional. Así mismo,

del total de municipios con población afiliada a este régimen, aproximadamente el

53.8% presenta un riesgo bajo, 24.9% riesgo medio, 16.3% un riesgo alto y 5.0%

un riesgo muy alto.

Gráfica 10 - Nivel de Riesgo x Municipio - RC

FUENTE: Archivos Dir. Aseguramiento - SDAS – SNS

No obstante, los riesgos según la población afiliada a dichos municipios para el

Régimen Contributivo, el 96.7% presenta un riesgo bajo, el 2.4% riesgo medio, el

0.8% riesgo alto y el 0.10% restante presenta un riesgo muy alto.

Gráfica 11 - Población por Nivel de Riesgo - RC

FUENTE: Archivos Dir. Aseguramiento - SDAS - SNS

De esta forma, se puede inferir que la oferta de aseguradoras existentes para

garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación de los servicios de

salud a la población afiliada a las EPS del Régimen Contributivo, según las

medidas impuestas, brinda cobertura aceptable, debido a que el 99.1% de la

población del territorio Nacional para dicho régimen se encuentra en riesgo bajo o

medio.

0

200

400

600

Bajo Medio Alto Muy Alto

598

277 181

56

-

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

Bajo Medio Alto Muy Alto

19.043.026

480.155 147.820 19.061

13

FUENTE: Análisis de Riesgos Septiembre 2013, Grupo Funcional Gestión de la Información - SDAS - SNS

Ilustración 4 - MAPA DE RIESGOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

14

VARIACIÓN DE RIESGOS POR DEPARTAMENTOS

Al realizar la proyección del análisis de riesgos poblacional para el Régimen Subsidiado y

Contributivo, con cortes a Agosto de 2012, Diciembre de 2012, Abril de 2013, Junio de

2013 y Septiembre de 2013, conforme a los datos reportados de afiliados, capacidad

autorizada y medidas impuestas a las EPS para cada periodo, se evidencian los

siguientes resultados:

Tabla 8. Variación Riesgos Régimen Subsidiado

DEPARTAMENTO ago-12 dic-12 abr-13 jun-13 sep-13

AMAZONAS 0 1.3 0.6 2.0 2.0

ANTIOQUIA 1 2.1 1.5 1.3 1.4

ARAUCA 2 2.1 1.1 1.8 1.1

ATLANTICO 1.2 2.8 2.4 2.8 2.8

BOGOTA DC 3 3 1.5 1.5 2.0

BOLIVAR 1 2 2.3 2.3 2.6

BOYACA 1.2 2.3 2.1 2.3 2.6

CALDAS 0 2.2 2 1.8 1.6

CAQUETA 0 2 1 1.5 0.8

CASANARE 0 1.9 1.1 1.7 0.6

CAUCA 0 2.3 2 2.0 2.2

CESAR 0.4 2.8 2.8 2.8 3.8

CHOCO 0.3 2.6 2.3 2.3 1.7

CORDOBA 2 2.8 2.2 2.7 2.8

CUNDINAMARCA 1.6 0.9 1.6 1.2 1.4

GUANIA 0 2 1 1.5 2.0

GUAVIARE 0.5 1.5 0.3 1.3 0.9

HUILA 1.4 2.8 2 2.4 2.1

LA GUAJIRA 3.1 2.5 2.9 2.9 5.1

MAGDALENA 1.6 2.8 2.8 2.8 3.7

META 1.2 1.7 2 1.7 1.3

NARIÑO 0.8 2.6 2.1 2.5 2.4

NORTE DE SANTANDER 0.7 2 1.2 1.4 0.8

PUTUMAYO 1.6 1.9 1.4 2.0 3.0

QUINDIO 0 2.8 2.1 1.9 1.6

RISARALDA 0 2.9 1.8 2.3 1.3

SAN ANDRES 0 1 0 1.0 1.0

SANTANDER 0.3 1.7 1.6 1.4 1.5

SUCRE 1.5 2.8 2.7 2.8 3.3

TOLIMA 1.1 2.3 1.8 2.3 1.0

VALLE 0.6 2.6 1.6 1.8 1.1

VAUPES 0.2 1 0.3 0.7 1.2

VICHADA 0.3 1.8 1.4 1.9 1.8

PROMEDIO 0.9 2.2 1.7 2.0 1.9

FUENTES: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) – SISPRO / Medidas Impuestas – SDME / Capacidad Autorizada -

Archivo Dir. Aseguramiento - SDAS

A nivel Nacional el riesgo promedio para el régimen subsidiado se observa una mejoría en

un 111% (1 punto), frente a la variación comprendida entre los meses de Agosto de 2012

y Septiembre de 2013, lo cual es producto del levantamiento de algunas medidas

impuestas a EPS, así como a procesos de aumento o redistribución de capacidad

autorizada.

15

Tabla 9. Variación Riesgos Régimen Subsidiado Régimen Contributivo

DEPARTAMENTO ago-12 dic-12 abr-13 jun-13 sep-13

AMAZONAS 1.3 1 1.9 1.5 1.4

ANTIOQUIA 3 2.6 2.8 2.7 3.2

ARAUCA 2.1 1.3 2.7 2.0 2.5

ATLANTICO 3 3 3 3.0 5.6

BOGOTA DC 10 11 8.5 3.0 7.5

BOLIVAR 2.9 2.8 2.9 2.7 3.0

BOYACA 2.6 2.6 2.8 2.7 3.2

CALDAS 2.9 2.9 2.9 2.7 4.3

CAQUETA 2.5 1.7 2.6 2.4 2.8

CASANARE 2.7 2.4 2.3 2.0 1.4

CAUCA 2.9 2.6 2.9 2.8 4.1

CESAR 3 2.8 3 2.9 3.4

CHOCO 2.4 1.7 2.2 1.9 1.8

CORDOBA 2.8 2.4 2.9 2.7 2.6

CUNDINAMARCA 2.9 2.9 3 2.9 4.6

GUIANIA 0.7 0.8 1.1 0.7 0.3

GUAVIARE 2.0 1.8 1.8 1.5 1.1

HUILA 2.8 2.6 2.6 2.2 1.4

LA GUAJIRA 2.8 2.6 2.9 2.6 3.8

MAGDALENA 2.9 2.4 2.8 2.4 2.8

META 3 2.9 3 2.9 3.4

NARIÑO 2.3 1.8 2.7 2.4 2.5

NORTE DE SANTANDER 2.7 2.8 2.7 2.4 2.3

PUTUMAYO 2.0 1 2.1 1.7 1.4

QUINDIO 3 3 3 3.0 4.3

RISARALDA 2.9 2.9 2.8 2.5 4.2

SAN ANDRES 2.5 2.5 2.7 1.5 1.8

SANTANDER 2.3 2.5 2.5 2.1 2.2

SUCRE 2.8 2.7 2.9 2.6 3.6

TOLIMA 2.9 2.9 3 2.9 3.7

VALLE 3 3 3 3.0 5.2

VAUPES 1 1 1.7 0.8 0.8

VICHADA 1 1.8 2.2 1.9 1.6

PROMEDIO 2.7 2.6 2.8 2.3 3.0

FUENTES: Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) – SISPRO / Medidas Impuestas – SDME / Capacidad Autorizada - Archivo Dir. Aseguramiento - SDAS

Para el régimen contributivo el riesgo promedio se encuentra en el mismo nivel, sin

presentar mayores variaciones en su comportamiento; se observa una mejoría en un

3.5% (0.3 puntos), frente a la variación comprendida entre los meses de Agosto de 2012 y

Septiembre de 2013. No obstante, al observar el detalle de algunas zonas del país, se

observa un incremento en el nivel de riesgo.

16

Estos resultados en su representación gráfica permiten ver con mayor claridad algunas de las

variaciones relacionadas en el cuadro anterior:

Ilustraciones 6 a la 10 – Variación Riesgos RS

Agosto de 2012 Diciembre de 2012 Abril de 2013

Junio de 2013 Septiembre de 2013

Ilustraciones 11 a la 15 – Variación Riesgos RC

Agosto de 2012 Diciembre de 2012 Abril de 2013

17

Junio de 2013 Septiembre de 2013

Conclusiones y discusión: Frente al componente de análisis proyectado de riesgos poblacional para el Régimen

Subsidiado y Contributivo, se puede observar que a Nivel Nacional aproximadamente

160.000 afiliados se encuentran en un nivel de riesgo “muy alto” (0.4%) en el componente

de aseguramiento, sumado a aproximadamente 6.260.000 (15%) en riesgo “alto”, lo cual

implicaría un alto impacto frente a la accesibilidad a los servicios de salud, la oportunidad,

seguridad, pertinencia y continuidad de los mismos. Así mismo, se observa una

discordancia entre las condiciones generales de aseguramiento entre un régimen y el

otro, ya que para el régimen subsidiado aproximadamente el 28% de la población se

encuentra en riesgo “alto” y “muy alto” (aprox. 6.250.000), mientras que para el régimen

contributivo, este porcentaje no supera el 0.8% (aprox. 170.000).

Por otro lado, un total aproximado de 7.960.000 afiliados que representan un 18.86% del

total de la población del régimen contributivo, subsidiado y excepción se encuentra en

entidades con algún tipo de medida por parte de la SNS.

Igualmente, se puede observar como en el régimen contributivo, que dentro de los departamentos con mayor nivel de riesgo se encuentran Guainía, seguido de Vaupés y Guaviare, mientras que para el régimen subsidiado se encuentran los departamentos de Casanare, Norte de Santander, Guaviare y Caquetá. Así las cosas, en los departamentos y municipios con el mayor riesgo identificado se hace

necesario adelantar procesos de aumento o redistribución de capacidad de afiliación de

las EPS sin medida pero sin disponibilidad con el fin de garantizar el aseguramiento de

dicha población.

Es así como la Superintendencia Nacional de Salud, a través de mecanismos como los

comunicados de prensa y mesas de trabajo, ha venido buscando adelantar la articulación

interinstitucional y sectorial involucrando a las Entidades Territoriales, EPS, prestadores,

entre otros, con el objetivo permitir la consolidación del sistema y la obtención de

resultados en salud con el fin de garantizar el aseguramiento y la prestación de los

servicios de salud de manera ininterrumpida a la población afiliada.

No obstante, el éxito de la metodología se basa en la implementación de un proceso

sistemático que permita la mejora continua en la toma de decisiones, la planificación y por

ende, de los resultados esperados en el aseguramiento de la población.

18

Por otro lado, es importante precisar que actualmente la Supersalud se encuentra en

etapa de desarrollo la parametrización del Sistema de Información Geográfica o SIG12, el

cual brindará una completa plataforma que permitirá analizar, almacenar y transmitir

datos, proyecciones y mapas, lo cual se espera poder articular posteriormente con el

Sistema Georreferencial del Sistema Integral de Información de la Protección Social –

SISPRO del Ministerio de Salud y la Protección Social, poniéndolos a disposición de todos

los usuarios según las necesidades individuales o colectivas, con lo cual a su vez se

estaría dando cumplimiento al Plan de Acción de Gobierno en Línea de La

Superintendencia Nacional de Salud 2011-2014, conforme a las Directiva Presidenciales

emitidas13.

La integración de este software en los procesos de la Delegada para la Atención en Salud

(hoy Supervisión Institucional) ha fortalecido potencializará la capacidad para tomar

decisiones y realizar proyecciones, con información más oportuna y precisa. La

implementación del modelo sistematizado de gestión del riesgo poblacional permitirá:

Aportar a la gestión preventiva

Optimizar la identificación de riesgos y la necesidad de adoptar planes de acción.

Fortalecer la gestión de Inspección, Vigilancia y Control de la Supersalud

Establecer una base confiable para la toma de decisiones

Incrementar el monitoreo y eficiencia del proceso de aseguramiento en salud

Cumplir con los requisitos legales y normativos aplicables

12

El software implementado por la SNS es ArcGIS producido y comercializado por ESRI, sobre el cual se agrupan varias aplicaciones

para la captura, edición, análisis, tratamiento, diseño, publicación e impresión de información geográfica. 13

La Directiva Presidencial No. 2 de 2000, la Ley 812 de 2003, la Ley 1151 de 2007, Directiva Presidencial No. 10 de 2002, la Ley 790 de

2002, Documentos CONPES 3248 de 2003, 3249 de 2003 y 3292 de 2004, la Ley 962 de 2005, Decreto 2170 del 2002, el Decreto 2434 de 2006, la Ley 1150 de 2007, y el Decreto 1151 de 2008.

19

GLOSARIO

SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud

SNS - Supersalud: Superintendencia Nacional de Salud

SDAS: Superintendencia Delegada para la Atención en Salud

MSPS: Ministerio de Salud y la Protección Social

EAPB: Entidad Administradora de Planes de Beneficios. Comprende las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud.

EPS: Entidad Promotora de Salud

BDUA: (Base Única de Afiliados) Es la base administrada por Sayp - Fosyga que contiene la información de los afiliados plenamente identificados, de los distintos regímenes del Sistema de Seguridad Social en Salud. (Régimen Subsidiado, Contributivo y Regímenes especiales).

FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad en Salud donde establece que el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) es una cuenta adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social manejada por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia, cuyos recursos se destinan a la inversión en salud.

SAYP: CONSORCIO SAYP 2011, encargada mediante Resolución 003977 del 9 de septiembre de 2011, adjudicó la licitación pública SAMC-042011 para la administración de los recursos del FOSYGA, integrado por FIDUPREVISORA S.A. y FIDUCOLDEX S.A.

SISPRO: El Sistema Integral de Información de la Protección Social - SISPRO, del Ministerio de Salud y la Protección Social, el cual integra la información de las instituciones del sector salud que generan datos para la toma de decisiones de política, el monitoreo regulatorio y la gestión de servicios en el sector, haciendo uso de la tecnología de bodega de datos. El SISPRO es un sistema que recoge información de varias fuentes, obedeciendo a un marco conceptual que define la Protección Social como dos formas de protección a los ciudadanos: el aseguramiento y la asistencia social.

Entidades Adaptadas de Salud – EAS: fueron creadas por la Ley 100 de 1993 y reglamentadas por el decreto 1890 de 1995. Entre ellas han figurado Cajas, Fondos, Entidades y dependencias de entidades del sector público, para que continuaran prestando servicios de salud o ampararan a sus afiliados en los riesgos de enfermedad general y maternidad. Actualmente sólo subsisten dos: el Servicio Médico de las Empresas Públicas de Medellín y el Fondo de Pensiones de los Ferrocarriles Nacionales

ISO: (International Organization for Standardization) La Organización Internacional de Normalización

MECI: Modelo Estándar de Control Interno

20

BIBLIOGRAFÍA

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Colombiana - NTC 31000. Gestión del Riesgo, Principios y Directrices. 2009.

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orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto

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define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores del sistema de monitoria del

Sistema obligatorio de garantía de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá, D.C., p 1-21

COLOMBIA. CONGRESO DE LA REPÚBLICA. DECRETO 019 (10, enero, 2012). Por el cual se dictan

normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la

Administración Pública. Diario oficial 48308 de 2012. Bogotá, D.C., p 1-50

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adopta el manual de Estándares que establece las condiciones de capacidad técnico-administrativa,

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disposiciones para adelantar el programa de renovación de la administración pública y se otorgan unas

facultades extraordinarias al Presidente de la República. Diario Oficial No. 45.046 de 27 de diciembre de 2002.

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21

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de septiembre de 2005. Bogotá, D.C., p 1-48.

COLOMBIA, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Decreto 2170. (7, julio, 2002).Por el cual se establece la

organización y funcionamiento del Fondo Nacional de Seguridad y Convivencia Ciudadana, los Fondos de

Seguridad de las Entidades Territoriales y se adiciona el Decreto 2615 de 1991. Diario Oficial No. 45.603 de

Julio 8 de 2004. Bogotá, D.C., p 1-5.

COLOMBIA, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA. Decreto 2434 (18, julio, 2006). Por el cual se reglamenta la

Ley 80 de 1993, se modifica parcialmente el Decreto 2170 de 2002 y se dictan otras disposiciones. Diario

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generales sobre la contratación con Recursos Públicos. Diario Oficial 46691 de julio 16 de 2007. Bogotá, D.C.

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COLOMBIA. MINISTERIO DE COMUNICACIONES. Decreto 1151. (14, abril, 2008). Por el cual se establecen

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2008. Bogotá, D.C. , p 1-3.

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cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulación y numeración.

Capitulo XX. Institutos de salvamento y protección de la confianza pública, articulo 113. Medidas preventivas

de la toma de posesión, p 83-91. Capitulo XXI. Toma de posesión, articulo 116. Toma de posesión para

liquidar, p. 93-95 y articulo 117. Liquidación como consecuencia de la toma de posesión, p 95-96. Bogotá,

D.C.