Análisis del Incremento de Caries a Doce Meses para ...hera.ugr.es/tesisugr/18196913.pdf · 1.6 El...
138
Universidad de Granada Universidad Autónoma de Sinaloa Facultad de Odontología Departamento de Estomatología Análisis del Incremento de Caries a Doce Meses para Evaluar la Utilidad del Cariograma de Bratthall en la Determinación del Riesgo de Caries en Escolares de Navolato, Sinaloa, México Tesis Doctoral Bertha Eugenia Padilla Suzuki Directores de Tesis Dr. Juan Carlos Llodra Calvo Dra. Irma Araceli Belio Reyes Granada 2009
Transcript of Análisis del Incremento de Caries a Doce Meses para ...hera.ugr.es/tesisugr/18196913.pdf · 1.6 El...
Universidad de Granada
Universidad Autónoma de Sinaloa
Facultad de Odontología Departamento de Estomatología
Análisis del Incremento de Caries a Doce Meses para Evaluar la Utilidad del Cariograma de Bratthall en la Determinación del Riesgo de Caries en Escolares de Navolato, Sinaloa, México
Tesis Doctoral
Bertha Eugenia Padilla Suzuki
Directores de Tesis
Dr. Juan Carlos Llodra Calvo Dra. Irma Araceli Belio Reyes
Granada 2009
Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Bertha Eugenia Padilla SuzukiD.L.: GR. 3077-2009ISBN: 978-84-692-5074-7
Agradecimientos
Dedico el presente estudio
Al Dr. Juan Carlos Llodra Calvo y a la Dra. Irma Araceli Belio Reyes
por sus orientaciones y sabios consejos
Agradezco Al M.C. Héctor Melesio Cuén Ojeda
Ing. Ricardo Camacho Rosales
Lic. Ulises Saldívar Higuera
Dr. Marco Vinicio Ponce de León Viedas
Dr. José Ángel Basurto Villegas
por permitirme recorrer este camino de mi vida profesional
Al Dr. Felipe de Jesús Peraza Garay
asesor estadístico por su apoyo y paciencia
Con mucho cariño a los alumnos, profesores y padres de familia
de la comunidad “La Palma “
por su disposición y amables atenciones
A mis amigos
Por su apoyo incondicional
Gracias a mis padres, hermanos y sobrinos
por su amor
A mis grandes tesoros, la razón de mi ser
Carlos, Alejandra, Brenda y Andrea
con todo mi corazón
Índice
ÍNDICE
Introducción 1. Introducción_________________________________________________ 12
1.1 Caries Dental ______________________________________________ 17
1.2 Variables Relacionadas con el Riesgo de Caries __________________ 18
1.2.1 Hábitos Dietéticos _________________________________________ 18
1.2.2 Placa Dentobacteriana _____________________________________ 22
1.2.3 Saliva __________________________________________________ 23
1.2.4 Juicio Clínico del Profesional ________________________________ 24
1.2.5 Pruebas Bacteriales _______________________________________ 25
1.2.6 Estado Sociodemográfico ___________________________________ 28
1.2.7 Historia Médica ___________________________________________ 29
1.2.8 Uso de Flúor _____________________________________________ 30
1.2.9 Otros Predictores _________________________________________ 31
1.3 La Magnitud del Problema de Caries ____________________________ 31
1.4 El Riesgo en Caries _________________________________________ 32
1.5 Predicción de Riesgo en Caries ________________________________ 38
1.5.1 Modelos de Predicción de Riesgo a Caries ______________________ 39
1. 5.2 Limitaciones de la Evaluación de Riesgo _______________________ 43
1.6 El Cariograma de Bratthall ____________________________________ 44 Justificación y Objetivos
2. Justificación ________________________________________________ 47
3. Objetivos __________________________________________________ 50
3.1 Objetivo General ___________________________________________ 50
3.2. Objetivos Específicos _______________________________________ 50 Material y Métodos
4. Material ____________________________________________________ 52
4.1 Material y Sujetos__________________________________________ 52
4.1.1 Diseño del Estudio ________________________________________ 52
4.1.2 Población de Referencia ___________________________________ 52
4.1.3 Muestra ________________________________________________ 52
4.1.4 Material e Instrumental utilizado ______________________________ 53
4.2 Método __________________________________________________ 53
4.2.1 Criterios de Selección de la Muestra __________________________ 53
4.2.2 Criterios de Inclusión ______________________________________ 53
4.2.3 Criterios de Exclusión ______________________________________ 54
4.2.4 Criterios de Eliminación _____________________________________ 54
4.2.5 Procedimiento Metodológico _________________________________ 54
4.2.6 Análisis Estadístico ________________________________________ 70
4.2.7 Descripción de las Variables _________________________________ 71
Resultados
5 Resultados __________________________________________________ 72
5.1 Descriptiva General de la Muestra ______________________________ 73
5.2 Resultados del Índice de CPO-D basal por Grupo de Edad ___________ 73
5.3 Resultados del Índice de ceo- d basal por Grupo de Edad ___________ 74
5.4 Distribución de la Experiencia Total en Caries _____________________ 75
5.5 Resultados en Relación a Caries y Edad _________________________ 76
6. En Relación a las Variables del Cariograma de Bratthall ____________ 78
6.1 Experiencia en Caries por Grupos de Edad ______________________ 78
6.1.1 Experiencia en Caries por Género ____________________________ 79
6.2 Enfermedades Relacionadas por Grupos de Edad ________________ 79
6.2.1 Enfermedades Relacionadas por Género _______________________80
6.3 Dieta Contenido de Carbohidratos ______________________________ 80
6.3.1 Dieta Contenido de Carbohidratos por Grupos de Edad ____________81
6.3.2 Dieta Contenido de Carbohidratos por Género ___________________82
6.4 Frecuencia de Consumo de Carbohidratos por Edad _______________ 82
6.4.1 Frecuencia de Consumo de Carbohidratos por Género ___________ 83
6.5 Cantidad de Placa Dental por Edad ____________________________ 83
6.5.1 Cantidad de Placa Dental por Género _________________________ 85
6.6 Uso de Flúor por Grupos de Edad _____________________________ 85
6.6.1 Uso de Flúor por Género ___________________________________86
6.7 Juicio Clínico en Relación a Edad ______________________________ 87
6.7.1 Juicio Clínico en Relación a Género ___________________________ 87
7. Nivel de Riesgo por el Cariograma de Bratthall ____________________ 88 7.1 Nivel de Riesgo de Acuerdo a Edad ____________________________ 88
7.1.1 Nivel de Riesgo de Acuerdo a Género _________________________ 89
7.2 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones __________________________ 90
7.2.1 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones y Edad ___________________ 91
7.2.2 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones y Género _________________ 93
8. Resultados Segunda Fase _____________________________________ 94
8.1 En Relación a la Muestra ____________________________________ 94
8.2 Diferencias de CPO-D Basal y al Año ___________________________ 95
8.2.1 Incremento Caries y Edad ___________________________________ 95
9. Nivel de Riesgo, Diferencia CPO-D Basal y al Año _________________ 97
9.1 En Relación a Incremento de Caries y Género ____________________ 97
9.2 Incremento de Caries y Nivel de Riesgo _________________________ 98
9.3 Dicotomizando los Niveles de Riesgo ___________________________100
10. Validez del Cariograma de Bratthall ____________________________ 101
10.1 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones e Incremento de Caries ______103
10.2 Posibilidad de Incremento de CPO-D por Género y Edad __________ 104
10.3 Variables que Explicaron el Incremento de Caries ________________ 104 Discusión
11. Discusión ________________________________________________ 108
11.1 Discusión en Relación a la Validez Interna del Trabajo ____________ 108
11.2 Discusión en Relación a los Resultados ________________________ 113 Conclusiones
12. Conclusiones ______________________________________________118
Bibliografía
13. Bibliografía _______________________________________________120
Anexos
14. Anexos ___________________________________________________132
Introducción
1. Introducción
La caries es la más prevalente de las patologías orales y la principal
causa de pérdida de dientes en todos los grupos de edad. 1 2
En la población escolar, que marca el inicio de la dentición permanente,
los datos sobre caries dental, en países desarrollados en las décadas de los
60’ y 70’, mostraban una alta prevalencia y severidad de la enfermedad, a partir
de la década de los ochenta empieza a notarse una marcada disminución de la
enfermedad caracterizada por un menor número de dientes afectados y una
mayor proporción de niños libres de caries. 3 4
Con la disminución de la prevalencia de caries, los estudios
epidemiológicos pusieron de manifiesto la distribución no homogénea de la
enfermedad entre la población. Aunque con cifras que varían ligeramente de
acuerdo con el grado de desarrollo del país o región del que se trate, el patrón
de caries se caracteriza por una distribución desproporcionada, en la que
alrededor del 25% de la población se encuentra severamente afectada por la
enfermedad y en este grupo se concentra el 75% del total de la experiencia de
caries. A este grupo afectado más severamente por la enfermedad se le ha
denominado “población de alto riesgo” y se ha constituido como el objetivo a
identificar en los estudios de predicción de riesgo. 5 6 7 8
Si bien, la búsqueda de métodos para la determinación del riesgo a
caries se inicia desde mucho tiempo atrás, como lo muestran los estudios de
Bruszt en 1959 y Hill en 1967 9 10, el mayor auge en los estudios sobre
predicción de riesgo se inicia a finales de la década de los ochenta. En Junio
de 1989, la Universidad de Carolina del Norte llevó a cabo la “Conferencia
12
Internacional sobre Estimación de Riesgo en Odontología, evento muy
importante en el que se delinean los principios de estimación del riesgo y se
resume el estado de los esfuerzos en la estimación del riesgo de caries dental,
enfermedad periodontal y condiciones craneofaciales. 11 Posteriormente,
durante los años noventa y hasta la actualidad se han desarrollado un gran
número de estudios en diferentes poblaciones, con diversas metodologías y,
para el análisis de los resultados se han empleado así mismo, diversas
técnicas.
A pesar de los esfuerzos considerables de investigación, la predicción de
la caries dental permanece aun como una disciplina inexacta y aunque algunos
modelos de predicción han mostrado buenos resultados, no se ha alcanzado el
objetivo teórico de 160% como resultado de la suma de la sensibilidad y
especificidad, establecido por muchos expertos en el campo, como mínimo
para considerar aceptable el nivel de predicción. 7 12 13
Entre las principales limitaciones de los estudios sobre el riesgo de
caries están el que una gran cantidad de estudios son transversales, y por lo
tanto, los factores identificados en estos estudios no pueden ser considerados
como verdaderos factores de riesgo ya que son afectados por la ambigüedad
temporal. Es decir, no se tiene la información sobre si el factor precedió a la
enfermedad. Los estudios longitudinales reportados, se han dirigido a evaluar
la asociación de un solo factor con el incremento de caries, sin tomar en cuenta
el carácter multifactorial de la enfermedad. Esta situación mejoró con el empleo
del análisis multivariado y el desarrollo de modelos. 14 15 16 12 17 18 19 20
13
Sin embargo, tal vez el aspecto más importante en este sentido es que
el objetivo de la mayoría de estudios ha sido el desarrollar modelos de
predicción y no modelos etiológicos.
Mientras que un modelo de predicción es usado cuando el interés es la
identificación de las personas que están en riesgo, un modelo de riesgo o
etiológico permite identificar los factores de riesgo para la enfermedad que son
puntos probables para intervenir con acciones de salud dirigidas a evitar que la
enfermedad se presente.
El Cariograma fue propuesto como un modelo etiológico individual que
identifica los factores relacionados a la presencia de caries en un individuo y de
esta manera permite actuar directamente sobre estos determinantes de la
enfermedad en esa persona, además de identificar a nivel poblacional o de
grupo, cuales son los factores más frecuentes relacionados a la presencia de la
enfermedad y posibilita, de esta manera el diseño de intervenciones a nivel
poblacional. 21
El Cariograma es una herramienta fácil de utilizar en la determinación
del riesgo individual, ya que introduciendo en un programa de computadora un
mínimo de 7 de las 10 variables consideradas, el Cariograma aporta una
calificación de riesgo, además de la información sobre cuales factores son los
que de manera importante determinan el riesgo en esa persona y provee
estrategias de atención específicas para ese individuo. 21
La caries dental es un problema que afecta de forma importante a la
población escolar en México, según datos de la Encuesta Nacional de Caries
14
2001, en el Estado de Sinaloa los índices de caries, tanto en dentición temporal
como en dentición permanente, resultaron ser más altos que el promedio
nacional. Para la edad de 6 años el índice CPOD a nivel nacional fue de 0.17 y
de 0.31 para el Estado de Sinaloa, para la edad de 12 años, a nivel nacional la
prevalencia de caries fue de 58% con un índice CPOD, de 1.91 mientras que
para Sinaloa los respectivos valores fueron de 64.40%, con un índice CPOD,
de 2.32. 23
Estos datos muestran que la magnitud y severidad del problema de
caries en escolares de Sinaloa es mayor que el observado a nivel nacional y
por lo tanto se requieren acciones específicas de salud para dar respuesta a
este problema. Las Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad
Autónoma de Sinaloa (CFOUAS), brindan atención dental integral a la
población escolar de diversas comunidades del Estado. Normalmente se brinda
esta atención sin una planeación basada en el riesgo de caries que presentan
los escolares, debido principalmente a que no existe un método adecuado para
la determinación del riesgo de caries. Un método que pueda determinar de
manera confiable el riesgo de los escolares, permitiría la planeación de
acciones de salud específicas dirigidas a la población con mayor necesidad de
ellas, con lo que se conseguirá mayor eficiencia y equidad en la atención a la
población escolar que brindan las CFOUAS.
El Cariograma no sólo determina el riesgo de caries sino que ofrece
información de los factores que de forma más importante determinan el riesgo
de cada persona, lo que permite diseñar acciones específicas según los
factores identificados, constituyéndose en una herramienta metodológica
valiosa para la planeación de acciones específicas. 21
15
La presente investigación se realizó a través de un estudio longitudinal,
analítico de 12 meses de duración, para determinar la utilidad del Cariograma
de Bratthall en la determinación del riesgo a caries en la población de 6 a 10
años de edad inscrita en las escuelas primarias de la comunidad Villa Ángel
Flores “La Palma” Municipio de Navolato, Sinaloa, México.
Se eligió obtener una muestra de conveniencia con 119 niños de cada
edad del rango comprendido entre 6 a 10 años, haciendo un tamaño total de
muestra de 595 niños. Las variables que se incluyeron en el Cariograma
fueron: Consumo total de carbohidratos, frecuencia de consumo de
carbohidratos, exposición a flúor, experiencia previa de caries, enfermedades
relacionadas, cantidad de placa y juicio clínico del profesional.
La utilidad del Cariograma en la determinación del riesgo a caries se
evaluó al comparar la importancia de las diferencias en incremento promedio
de caries observadas entre los estratos de riesgo muy bajo, bajo, medio, alto y
muy alto, determinados en la línea base por medio del Cariograma de Bratthall.
Se planteó que, si el Cariograma de Bratthall resultara ser un método
factible y útil, permitirá obtener información sobre los factores de riesgo más
frecuentes en la población y la asociación de éstos con el desarrollo de caries
durante el periodo de estudio, así mismo, su aplicación para la planeación de
acciones específicas de salud dirigidas a la población de mayor riesgo sería
altamente beneficiosa para ayudar en la solución del problema de caries en
nuestra entidad.
16
1.1 Caries Dental
La caries dental es una enfermedad que se inicia después de la erupción
dental, provoca la destrucción de los tejidos dentarios, es de etiología
multifactorial que incluye la susceptibilidad del huésped, la dieta y los
microorganismos cariogénicos. 24 Se caracteriza por una combinación de dos
procesos: la descalcificación de la parte mineral y la destrucción de la matriz
orgánica del esmalte, dentina y cemento.25
Se ha propuesto que la caries es el producto del desequilibrio en el
proceso fisiológico de desmineralización y remineralización del esmalte dental.
Si, debido a la presencia de algunos factores este proceso es alterado,
predominando la desmineralización por un periodo de tiempo suficiente, la
pérdida mineral se extiende a tal grado que se produce la cavitación 26
El modelo propuesto por Keyes en 1960, conocido como la triada
ecológica, plantea que para que la enfermedad se presente debe darse la
interacción de tres factores; el huésped, el agente y el medio ambiente. Debido
a que desde 1890 el Dr. Miller había establecido la importante relación entre las
bacterias orales, los ácidos y la caries, el modelo de caries basado en la triada
propuesta por Keyes quedó integrado como la interacción entre el diente, las
bacterias y el sustrato. 27 Posteriormente, se han desarrollado otros modelos
teóricos sobre caries, aunque siempre tomando como base la triada de Keyes,
algunos de suma complejidad, como el presentado por Thylstrup y Fejerskov. 28
La importante influencia que factores como los demográficos y
socioeconómicos han mostrado tener sobre el proceso de las enfermedades
orales ha motivado el desarrollo de modelos teóricos que tomen en cuenta el
efecto de estos factores. El modelo propuesto por Bjertness y Eriksen en 1992,
17
es un modelo conceptual dinámico, socio-ecológico, el cual contempla la salud
oral como resultado de un equilibrio entre los factores internos; microflora,
huésped y sustrato, y que este equilibrio estará influenciado por factores
externos; ambientales, conductuales, de la biología humana y de atención a la
salud.29 Este modelo permite una base teórica para comprender la importancia
de los factores externos, manteniendo la relevancia de los factores internos en
la determinación de la enfermedad.
1.2 Variables Relacionadas con el Riesgo de Caries
La evidencia de los factores relacionados con la experiencia y riesgo de
caries dental proviene tanto de estudios animales como de estudios
controlados en humanos en los cuales la cantidad y composición de la placa o
la composición de la dieta han sido registrados estrictamente. Estudios bien
diseñados han mostrado que los factores dietéticos, microbiológicos y del
huésped, especialmente los salivales son los que influyen significativamente en
la actividad de caries. 30
1.2.1 Hábitos Dietéticos.
El estudio experimental realizado en el Hospital de Vipeholm entre 1945
y 1952 demostró la importante relación entre el consumo de azúcar y la
actividad de caries, encontrando que el grupo que recibió mayor cantidad de
azúcar (300 grs. al día) desarrollo 14.8 veces mayor número de superficies
cariadas por año que el grupo al que se le dio la menor cantidad de azúcar (30
grs. por día).31 32
18
Desde la evidencia de este estudio el consumo de azúcar es
considerado uno de los principales factores en la etiología de la caries.
Diversos estudios han mostrado que el consumo de azúcar, ya sea evaluado
como cantidad total de azúcar consumida o por la frecuencia del consumo de
ésta, está asociado con el desarrollo de caries. 33 34 16 13 18 35 36
El papel del consumo de carbohidratos, principalmente la sacarosa en la
actividad de caries puede tener dos efectos importantes, por un lado aporta el
sustrato necesario para que el metabolismo bacteriano genere ácido que actúa
directamente sobre el esmalte y por otro lado al incrementar los niveles
salivales de Streptococo mutans, Lactobacilos y levaduras.37 38
La cariogenicidad de otros alimentos como aquellos elaborados a base
de almidón o harina altamente refinada ha sido analizada también en estudios
tanto en animales como en humanos. De estudios en animales se reportó que
ya sea cocinados o no cocinados estos alimentos tienen bajo poder
cariogénico. 39 40 41 Sin embargo, estudios posteriores indicaron que soluciones
de almidón o productos de harina cocinados producen una disminución en el
pH de la placa. 42 Así mismo, se ha reportado que los productos cocinados de
almidón y harinas refinadas combinadas con carbohidratos pueden resultar en
un efecto más cariogénico que el consumo de carbohidratos solos, este efecto
se atribuye a que los alimentos a base de harina favorecen la permanencia de
los carbohidratos por mayor tiempo sobre las superficies dentales.43 Burt
menciona que actualmente, la evidencia de que el azúcar y otros carbohidratos
como la harina altamente refinada juegan un rol fundamental en la iniciación y
progresión de caries puede definirse como abrumadora. 44
19
Aunque algunos estudios, como el de Rugg-Gunn en 1984,45
encontraron una baja correlación entre las variables dietéticas y el incremento
de caries (r=0.143, p<0.01), una explicación probable de estos resultados, es la
dificultad para medir factores dietéticos. Estudios específicos en animales, han
mostrado que la información recabada sobre dieta debe ser específica para
ciertos componentes ya que se ha establecido que la sacarosa es más
cariogénica que la lactosa, glucosa, fructuosa y el almidón. 46Aunque no hay
consenso en los métodos más válidos para medir consumo dietético, se han
utilizado el recordatorio de 24 hrs. y el registro de dieta de tres días
consecutivos, y se ha sugerido que pueden ser válidos cuando se
complementan con una entrevista estructurada posterior al registro de la
información dietética.44
En un estudio longitudinal, realizado en 405 adolescentes con baja
exposición a flúor, en el que la dieta fue cuidadosamente evaluada,
analizándose 15 registros de dieta de cada participante en el estudio, se
encontró una correlación positiva y estadísticamente significativa entre el
consumo de azúcar y el incremento de caries en dos años. El consumo total de
carbohidratos (expresado en gramos) correlacionó mejor con el incremento de
caries que la frecuencia de consumo de carbohidratos. Los valores de R2
variaron de 0.143 a 0.098. 45
Beighton 47 en un estudio en 328 escolares de 11 y 12 años encontró
que la frecuencia en el consumo de carbohidratos mostró mejores resultados
que el consumo total de azúcar. El CPO y CPOS mostraron una correlación
positiva, estadísticamente significativa con el número total de eventos de
20
comida al día, el número de eventos de comida con contenido de azúcar y el
número de postres. La correlación entre la presencia de caries y los aspectos
dietéticos evaluados permaneció constante, aún después de controlar por el
nivel de placa (índice gingival) o por el nivel de microorganismos en saliva. No
se encontró asociación significativa entre los niveles salivales de E mutans,
Lactobacilos o levaduras y las variables dietéticas. Sin embargo, el análisis
multivariado mostró que la combinación de altos niveles bacterianos y alta
frecuencia de consumo de azúcar estuvieron asociadas con una mayor
experiencia de caries. Si bien tanto las variables dietéticas como las variables
microbiológicas mostraron una correlación significativa con la experiencia de
caries, los valores de R2 alcanzaron valores de entre 0.140 y 0.179
únicamente. 47
El estudio de los niños del Hogar de Hopewood en Bowral, Australia,
mostró que los niños que no habían sido expuestos al azúcar y que consumían
la mayor parte se sus alimentos crudos, también desarrollaron caries, si bien en
muy baja frecuencia comparados con niños de similar edad y clase social. 48 El
desarrollo de caries en estos niños, así como los valores bajos de R2 obtenidos
en los estudios en donde se ha evaluado dieta, remarcan el carácter
multifactorial de la enfermedad, indicando, que si bien el consumo de azúcar es
un factor importante en el desarrollo de caries, la presencia de este factor no
puede explica por si solo la presencia de la enfermedad.
21
1.2.2 Placa Dentobacteriana
La literatura dental es ambigua acerca de la relación entre la presencia
de placa dental y el desarrollo de caries dental futura cuando se han
comparado solamente ambas variables.14 16 7 13 Sin embargo, dentro de los
modelos la presencia de placa ha mostrado ser un buen predictor de caries,
especialmente en niños menores a la edad escolar. 49
En un estudio longitudinal, realizado en 92 niños de 19 meses de edad,
en el que el desarrollo de caries en dos años se relacionó con cuatro variables:
placa visible en los incisivos maxilares, uso de biberón, prevalencia de caries
en las madres y niveles salivales de Estreptococo mutans en las madres, se
encontró que el mejor indicador de riesgo fue la placa dental visible, mostrando
una sensibilidad de 83% y una especificidad de 92% en la predicción de caries
futura. 50
Hamilton, en una revisión sobre la relación entre higiene oral y caries,
concluye que mediante la higiene oral estrechamente controlada, se consigue
disminuir la incidencia de caries. 51
No hay evidencia inequívoca que la buena higiene bucal personal reduce
la experiencia de caries dental, ni hay suficiente evidencia para condenar el
valor de la buena higiene bucal personal como un preventivo para la caries
dental. 13 Sin embargo, debido a la importancia de la presencia de la placa
dental en el desarrollo de la caries dental, la higiene bucal es clave en el control
de caries, especialmente en un paciente de alto riesgo. Esto significa que si,
por alguna razón, la higiene bucal se hace difícil, quizás a causa de un
22
impedimento o edad o enfermedad, el riesgo de caries dental aumenta. Así, los
pacientes que solo infrecuentemente e inefectivamente limpian sus dientes y/o
tienen pobre control manual pueden estar en alto riesgo. 33
Los índices usados para medir la higiene bucal han sido: el índice de
placa, el índice gingival, I.H.O.S y medidas de comportamiento tales como el
cepillado dental. 14 16 35
1.2.3 Saliva
A pesar de su importante rol en el mantenimiento de la salud bucal, los
factores salivales estudiados en relación a la caries dental mostraron
resultados inconsistentes. Ellos incluyeron tasa de flujo, pH y capacidad
amortiguadora. Demers16 en una revisión bibliográfica concluye que mientras
que algunos estudios no han encontrado relación entre experiencia pasada de
caries o con su desarrollo posterior y los factores salivales, otros estudios han
identificado una correlación negativa entre algunos de estos factores y la
prevalencia de caries dental.16 Los factores orgánicos, inorgánicos e
inmunológicos de la saliva se han relacionado con la actividad futura de
caries.52
La investigación sobre saliva y desarrollo de caries de los estudios in
vitro ha aportado una comprensión considerable de varios mecanismos
anticariogénicos de la saliva. Sin embargo, a pesar de este conocimiento la
importancia relativa de estos mecanismos sobre los niveles de caries in vivo,
permanece aún inciertos. 53
23
Sobre la tasa de flujo salival los estudios en pacientes de diferentes
condiciones médicas que alteran la función de las glándulas salivales han
mostrado consistentemente que una baja tasa de flujo salival está relacionada
a los niveles de caries. 54 55 56 Sin embargo, a nivel poblacional, con personas
con flujo salival no alterado por alguna patología específica la tasa de flujo
salival no ha mostrado una asociación importante al ser estudiados en conjunto
con otros factores salivales. 53
Sobre la capacidad buffer y el pH salival, algunos estudios han mostrado
correlación entre baja capacidad buffer de la saliva y caries 57 58 Aunque la
evidencia de la relación entre baja capacidad buffer y caries es más débil que
la relación observada para la presencia de caries con la disminución del flujo
salival. 53
Otra variable salival que se ha estudiado es la capacidad de eliminación
de azúcar, a este respecto hay pocos estudios y los resultados muestran que
evaluando ya sea, el tiempo de eliminación de la glucosa, 59 60 o bien la
concentración de glucosa en la saliva,61 no se ha encontrado una relación
significativa de esta variable con los niveles de caries.
1.2.4 Juicio Clínico del Profesional
La percepción del dentista del riesgo de caries dental, a menudo basada
en el examen clínico, con la historia familiar y el estado socioeconómico han
resultado ser un buen predictor de caries. 7 62 63
24
1.2.5 Pruebas Bacteriales
Son innumerables los investigadores que coinciden en relacionar los
microorganismos de la placa y la influencia de estos como desencadenantes de
caries. 64 65 Gibbons, Bunett y Sharp, al explicar la etiología de la caries,
manifestaron que era de origen bacteriano al comprobar la capacidad que
tienen los agentes antimicrobianos de limitar el proceso carioso en animales de
experimentación. Las propiedades de fermentar grandes variedades de
carbohidratos, que poseen los estreptococos productores de dextrán, haciendo
que el pH caiga por debajo del nivel crítico de 4, y el almacenamiento de
polisacáridos intracelulares que luego transforman en ácido láctico cuando les
falta el sustrato exógeno, los sitúan a la cabeza de los microorganismos
productores de caries. 66 67 68 Indudablemente las bacterias son una condición
necesaria para su ocurrencia y a diferencia de otros factores, no puede ocurrir
en la ausencia de bacterias.
La cariogenicidad de diversas especies bacterianas ha sido estudiada y
se ha establecido claramente que E. mutans y E. sobrinus, son los más
cariogénicos de todas las bacterias de la flora oral humana. 69 70 71
En el proceso de caries, las bacterias que se han considerado
principalmente involucradas son el Estreptococo mutans y el Lactobacilo, las
cuales son componentes normales de la flora en la mayoría de las bocas, por lo
que, en ese sentido la caries puede ser vista como un desbalance ecológico
más que una infección exógena.
25
Cuando se estudia en grupos, la experiencia de caries está relacionada
con los conteos de estreptococo mutans en saliva o placa. Aunque esta
relación no siempre es fuerte. A nivel individual, los conteos bacterianos son un
pobre predictor de caries. Mientras que los valores predictivos negativos
pueden ser altos (i.e. bajos conteos bacterianos predicen bastante bien el no
desarrollo de caries) Los valores predictivos positivos son bajos (i.e. altos
conteos bacterianos no predicen el desarrollo futuro de caries)33 El conteo de
estreptococos mutans es un predictor fuerte en la dentición decidua.14
Las pruebas relacionadas al rol de la bacteria en la actividad de caries
dental han incluido estimaciones de números de microorganismos y pruebas
relacionadas a su actividad. Estas pruebas relacionadas a la actividad de la
bacteria buscan medir ácidos producidos en mezclas de saliva y carbohidratos,
estas son, la prueba de Snyder, de Fosdick, de Dewar y la prueba de Rickles.
Todas estas pruebas no han demostrado predecir exitosamente el aumento de
caries dental.13
Durante los últimos 20 años los principales factores biológicos que han
sido utilizados como indicadores de actividad de caries dental, son los
estreptococos mutans y los lactobacilos. Se han desarrollado métodos para la
identificación y conteo éstos en saliva y en el material de la placa, que son
tanto factibles como confiables. En algunos estudios los recuentos de estos
microorganismos junto con otros factores han sido relacionados a la incidencia
de caries dental. La validez de las distintas pruebas muestra una amplia
variación pero en algunos estudios el valor de predicción ha sido elevado.18 19 72
26
En un estudio en adolescentes se encontró que valores altos de S.
mutans y lactobacilos estaban asociados con el incremento de caries (RM=
10.0 Intervalo de confianza 95% 2.8 – 36.1) y que los valores de lactobacilos
mostraron mayores valores de sensibilidad y especificidad (0.82 y 0.63
respectivamente) que los valores de S. mutans (0.64 y 0.59). La principal
limitación que el autor marca para el uso de las pruebas bacteriológicas en la
determinación del riesgo a caries es que los resultados muestran gran variación
individual, lo que puede afectar su valor. 73
En el estudio realizado por Beighton, realizado en 328 escolares de 11 y
12 años se encontró que los niveles salivales de estreptococo mutans y
lactobacilos correlacionaron significativamente con el CPO y CPOS. El índice
gingival correlacionó significativamente con los niveles salivales de mutans y
levaduras, pero no con los niveles salivales de lactobacilos. 47
Crossner 74 coincide también en señalar la capacidad predictiva de los
Lactobacilos, encontrando una correlación significativa entre la cantidad de
éstos y la actividad de caries. Concluye que la cuenta de Lactobacilos refleja la
frecuencia de carbohidratos fermentables ingeridos y así el riesgo alto de
caries.
La evidencia no es lo suficientemente clara para permitir la cuantificación
del riesgo atribuible de bacterias específicas, lo cual puede variar en diferentes
poblaciones. Sin embargo, debido a que la infección por bacterias cariogénicas
es una condición necesaria para que ocurra la caries, es obviamente un factor
de riesgo para caries.
27
1.2.6 Estado Sociodemográfico
Las actitudes hacia la salud frecuentemente son parte de un grupo de
valores que le dan a un individuo prestigio en la sociedad y pueden explicar
algunas de las diferencias observadas en el estado de salud entre diferentes
niveles socioeconómicos.
Sin embargo, es hasta cierto punto un problema obtener una medición válida
de estado socio económico (ESE) debido a su complejidad. En los EU,
usualmente se mide el ingreso anual o los años de educación.
En salud dental, se observó en Finlandia que las diferencias en la
experiencia de caries entre niños de alto y bajo ESE persistían aún después de
considerar la edad, sexo, frecuencia de cepillado, consumo de azúcares, e
ingestión de tabletas de fluoruro. Los niños en Finlandia tienen prácticamente el
mismo acceso a los servicios dentales públicos, sin considerar el NSE, lo que
sugiere que las diferencias entre estado socioeconómico no están sólo
determinadas por el acceso a los servicios de atención.
El estado socioeconómico se ha asociado con caries dental en
numerosos estudios transversales, siendo el índice más comúnmente usado, la
ocupación del padre o cabeza de familia.16 75 76 Así mismo, el nivel de
educación del padre y de la madre también han mostrado asociación con caries
dental. La prevalencia de caries dental fue más alta entre niños de clases
sociales media y baja aún si alguno tuvo acceso a un programa de cuidado
dental gratuito o recibió tratamiento preventivo en el colegio. En dentición
primaria y mixta, independientemente del índice socioeconómico usado, se ha
28
encontrado una asociación negativa entre estado socioeconómico y
prevalencia de caries dental.16 73
El estudio epidemiológico cuidadoso puede definir donde vive la
población de mayor riesgo de caries dental, aunque debemos darnos cuenta
que estamos hablando de una información general, pues no todos los niños en
una zona particular estarán en alto riesgo.33
1.2.7 Historia Médica
Personas médicamente comprometidas y en desventaja pueden estar en
alto riesgo de caries dental. Usuarios de largo plazo de medicinas pueden tener
un problema si las medicinas están basadas en azúcar, como es el caso de los
jarabes. Quizás el factor más relevante en una historia médica es una boca
seca. Pacientes que han tenido radioterapia en la región de las glándulas
salivales por un cáncer de cabeza y cuello sufrirán de xerostomía. Pacientes
con artritis reumatoide pueden tener también síndrome de Sjögren, que afecta
las glándulas salival y lagrimal, conducen a una boca seca y ojos secos.
Finalmente, muchos medicamentos, tales como antidepresivos, antipsicóticos,
tranquilizantes, antihipertensivos y diuréticos causan boca seca. Un grupo
adicional de pacientes que pueden tener boca seca son aquellos con
desórdenes de la alimentación. La hiposalivación combinada con el desorden
dietético puede causar una devastación dental.33 13
Otras enfermedades tales como fibrosis quística y fenilketonuria que
requieren de estilos de vida y regímenes de dieta específicos pueden también
afectar la experiencia de caries dental. 13
29
1.2.8 Uso de Flúor
Un número sustancial de estudios han demostrado la efectividad del
abastecimiento de agua fluorada óptimamente en la prevención de la caries
dental. El conocimiento del estado de fluoración de una comunidad es útil en
determinar el riesgo de caries dental para grupos de personas. Esta
información es, sin embargo, menos útil a nivel individual. 13 También se ha
demostrado que el uso de tabletas de fluoruro tiene un efecto benéfico en la
prevención de caries en la dentición permanente y primaria. El flúor retrasa la
progresión de la caries dental; 77 así pacientes que no están expuestos a dosis
óptimas de fluoruro, ya sea por vía sistémica (tabletas, agua o sal), o tópica
(pasta dental, enjuague, aplicación profesional) pueden estar en alto riesgo de
caries.
Burt 44, basado en la evidencia de la disminución de la enfermedad en
Estados Unidos de Norte América, a pesar del incremento constante en el
consumo de azúcares, propone que la asociación entre el consumo de azúcar y
el incremento de caries no es actualmente tan lineal o directa como lo era en
tiempos en que el la población no estaba expuesta al fluoruro. En base a esta
propuesta realiza una búsqueda sistemática de investigaciones realizadas a
partir de 1980, en las que analiza la asociación entre el consumo de azúcar y
caries. La conclusión de ésta revisión es consistente con el punto de vista de
que la restricción del consumo de azúcar tiene aún un papel importante en la
prevención de caries, pero el papel del azúcar en el desarrollo de la caries no
es tan fuerte como lo fue en la era pre-flúor.
30
1.2.9 Otros Predictores
Otros predictores que han sido probados menos frecuentemente y que
mostraron una débil asociación con la caries dental o no hubo un método
simple y válido para medirlos son: composición de los dientes, morfología
oclusal y retentividad de fosas y fisuras oclusales, presencia de cálculo dental,
aglutinina salival y edad en el tiempo de la restauración de la superficie oclusal
del primer molar permanente.16
1.3 La Magnitud del Problema de Caries
La caries es la más prevalente de las patologías orales y la principal
causa de pérdida de dientes en todos los grupos de edad. Se inicia desde muy
temprana edad y está presente a lo largo de toda la vida.1 2
La población en edad escolar, debido a que esta edad marca el inicio de
la dentición permanente, ha sido uno de los grupos poblacionales en el que
mayor número de estudios se ha desarrollado.
Los datos de prevalencia de caries dental en población escolar, en
países desarrollados durante las décadas de los 60’ y 70’ mostraron una alta
frecuencia de la enfermedad, con cifras incluso superiores al 80%, y a partir de
la década de los ochenta es que empieza a notarse una marcada disminución
en la frecuencia y severidad de la enfermedad, caracterizada por una mayor
proporción de niños libres de caries y un menor número de dientes afectados
por niño.3 4
31
1.4 El Riesgo en Caries
Con la disminución de la prevalencia de caries, los estudios
epidemiológicos pusieron de manifiesto una importante característica de la
enfermedad, ésta es, que su distribución no es homogénea entre la población.
Aunque con cifras que varían ligeramente de acuerdo con el grado de
desarrollo del país o región del que se trate, la caries presenta un patrón de
distribución similar dentro de las poblaciones, caracterizado por una proporción
de la población (alrededor del 25%) severamente afectada, en quienes se
concentra el 75% del total de la experiencia de caries. 5 6 7 8 A este grupo
afectado más severamente por la enfermedad se le ha denominado “población
de alto riesgo” y se ha constituido como el objetivo a identificar en los estudios
de predicción de riesgo.
El incremento en el interés por la estimación de riesgo para las
enfermedades dentales surge del cambio del paradigma anterior sobre la
etiología y progresión de estas enfermedades. Bajo el viejo paradigma se
consideraba que la susceptibilidad a la enfermedad era igual para todas las
personas y, debido a la alta prevalencia de estas enfermedades, se tenía poco
error en considerar a cada persona como “en riesgo de la enfermedad”. Bajo el
nuevo paradigma se establece que algunas personas tienen una probabilidad
mayor de ser más severamente afectadas por la enfermedad, es decir, unas
personas o grupos de personas tienen mayor riesgo que otras. 78
Si bien, la búsqueda de métodos para la determinación del riesgo a
caries se inicia desde mucho tiempo atrás, como lo muestran los estudios de
32
Bruszt en 1959 9 y Hill en 1967 10, el mayor auge en los estudios sobre
predicción de riesgo se inicia a finales de la década de los ochenta. En Junio
de 1989, la Universidad de Carolina del Norte llevó a cabo la “Conferencia
Internacional sobre Estimación de Riesgo en Odontología, evento muy
importante en el que se delinean los principios de estimación del riego y se
resume el estado de los esfuerzos en la estimación del riesgo de caries dental,
enfermedad periodontal y condiciones craneofaciales.11 Posteriormente,
durante los años noventa y hasta la actualidad se han desarrollado un gran
número de estudios en diferentes poblaciones, con diversas metodologías, y
así mismo, para el análisis de los resultados se han empleado diversas
técnicas.
La noción de riesgo epidemiológico es función de la existencia del ser
humano viviendo en un ambiente social en variación permanente, vale decir,
los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad, y más
precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos.79 Riesgo es el
correspondiente epidemiológico del concepto matemático de probabilidad 80 y
puede definirse como la probabilidad de que los miembros de una población
definida desarrollen una enfermedad en un período de tiempo determinado.79 81
Por lo tanto, el concepto epidemiológico de riesgo implica la probabilidad
que tiene un individuo (riesgo individual) de desarrollar una enfermedad
determinada, un accidente o un cambio en su estado de salud en un período
específico y en una comunidad dada. 82
33
En caries, a diferencia de otras enfermedades debido a su alta
prevalencia y a su distribución no homogénea, el riesgo no se
define como la probabilidad de presentar la enfermedad, sino
como: “la probabilidad de presentar una mayor severidad de
la enfermedad” 78
Con propósitos científicos u operacionales, el concepto de riesgo se
torna más útil al generar nociones como: “factor de riesgo”, “marcadores de
riesgo” e “indicadores de riesgo”. Sin embargo, no hay un consenso en la
definición o el uso adecuado de estos términos. El Dr. Burt 6 señala, con
respecto a la literatura odontológica, que ésta se encuentra repleta de términos
con definiciones inciertas y que los términos supuestamente estandarizados
son empleados con diferentes significados por diferentes autores. El Dr. James
Beck, de la Universidad de Carolina del Norte, en su artículo “Risk revisited” re-
define estos términos:78
Factor de riesgo: un factor ambiental, biológico o de
comportamiento, confirmado por secuencia temporal,
usualmente en estudios longitudinales, el cual si está
presente incrementa directamente la probabilidad de que
una enfermedad ocurra y, si está ausente o es eliminado,
reduce la probabilidad. Los factores de riesgo son parte de
la cadena causal, o exponen al huésped a la cadena
causal. Una vez que la enfermedad ocurre, la remoción del
factor de riesgo puede no resultar en la cura de la
enfermedad.
34
Indicador de riesgo: (factor de riesgo probable, potencial
o imputable), factores que han sido asociados a la
enfermedad o condición únicamente en estudios
transversales.
Factor de riesgo demográfico: antecedentes que
cumplen con la definición de factor de riesgo, pero que no
son actualmente modificables. Con mayor frecuencia, mas
que ser parte de la cadena causal, su asociación se debe
a que incrementan la probabilidad de exposición del
huésped a la cadena causal. No son útiles para
intervención, pero son frecuentemente útiles como
característica grupal para seleccionar poblaciones blanco
para otras intervenciones. Pueden ser informativos cuando
se incluyen en los modelos, debido a su potencial para
efectos de interacción.
Predictor de riesgo (marcador de riesgo): una
característica asociada con un mayor riesgo de la
enfermedad pero que no se considera como parte de la
cadena causal. Puede ser un producto de la cadena
causal (marcador de riesgo) o puede ser alguna medida
histórica del resultado, tal como el número de dientes
perdidos o la caries en la línea base. Los predictores de
riesgo son útiles para identificar quienes están a riesgo,
35
pero no son útiles para identificar intervenciones
probables.
Factor pronóstico: un factor ambiental, biológico o de
comportamiento, el cual si está presente afecta
directamente la probabilidad de un resultado positivo de
una terapia aplicada para la enfermedad. Algunos factores
pueden ser considerados como ambos, factores de riesgo
y factores pronósticos (ejemplo: fumar) mientras que otros
son simplemente factores pronósticos (extensión de la
enfermedad precedente).
Modelo de riesgo: un modelo multivariado desarrollado
cuando es importante identificar uno o más factores de
riesgo para la enfermedad, de manera que los puntos
probables de intervención puedan ser planeados. En los
modelos de riesgo no deben incluirse predictores de
riesgo, (enfermedad pasada, número de dientes etc.), ya
que los predictores son usualmente muy poderosos y
pueden enmascarar el efecto de los factores de riesgo. El
uso de factores de riesgo demográficos debe ser evaluado
cuidadosamente ya que también pueden enmascarar a los
factores de riesgo. Sin embargo, los factores de riesgo
demográficos frecuentemente interactúan con los factores
de riesgo, tal que los modelos pueden no estar completos
sin ellos.
36
Modelo de predicción: un modelo multivariado
desarrollado cuando pensamos que entendemos la
etiología de la enfermedad y estamos principalmente
interesados en identificar a quienes están en riesgo. El
objetivo fundamental es maximizar la sensibilidad y
especificidad de la predicción, tal que cualquier buen
predictor puede ser incluido en el modelo. Sin embargo,
con base en el costo en el que puede incurrirse por usar
algunas variables, puede haber una exclusión de
predictores.
Para identificar factores de riesgo se deben emplear estudios
prospectivos que identifican un factor de riesgo potencial antes que la
enfermedad se desarrolle. 83 84 85 Mientras que el valor de un factor de riesgo
deberá ser determinado por medio de pruebas humanas controladas,
aleatorizadas.33 34 86
Los factores de riesgo no actúan aisladamente, sino en conjunto,
interrelacionadamente, por lo que con frecuencia fortalecen en gran medida su
nocivo efecto para la salud. Se tienen cálculos de la acción combinada de los
factores de riesgo que muestran que su acción conjunta siempre es mayor que
la simple suma aritmética de los riesgos relativos, por lo tanto, la evaluación de
un factor de riesgo será científicamente más aceptable si se consideran no solo
sus efectos directos y aislados, sino también sus efectos conjuntos con otras
variables de interés. 87 88
37
Tanto los indicadores como los factores de riesgo, debido a que
constituyen una probabilidad medible, tienen valor predictivo y pueden utilizarse
con ventajas en prevención tanto a nivel individual como en los grupos y en la
comunidad total.89 90
La identificación de factores de riesgo es paso obligatorio para la
prevención primaria. Asimismo, el reconocimiento de indicadores de riesgo
puede ser extremadamente útil en la identificación de grupos de bajo o alto
riesgo, para la prevención secundaria, cuando están disponibles los medios de
detección precoz y tratamiento rápido.80
Los modelos de riesgo deben estar basados en medidas de incidencia, en
rigor, cualquier investigación para evaluación de riesgo tiene que establecer la
secuencia temporal de la asociación, o sea, un factor de riesgo debe
claramente preceder a la eclosión de la enfermedad.80
1.5 Predicción de Riesgo en Caries
Muchos predictores han sido usados para identificar niños con riesgo
alto de caries dental. Hasta aproximadamente la primera mitad de la década
del ochenta la mayoría de los estudios consideraban un solo factor o una sola
categoría de factores a la vez, no tomando en cuenta la etiología multifactorial
de la caries dental.13 16 Posteriormente, la situación fue corrigiéndose por la
inclusión de diferentes categorías de predictores en un modelo de predicción y
por la adopción de diseños longitudinales y análisis estadísticos más
apropiados. 14 16 17 18 De manera general se ha observado que individualmente
38
estos predictores tienen muy poco efecto, lo cual varía al agrupar algunos de
ellos, aumentando así su poder predictivo.91
1.5.1 Modelos de Predicción de Riesgo a Caries
Los estudios iniciales de predicción de caries dental usualmente
involucraron la asociación de una variable con el desarrollo de caries.
Posteriormente, múltiples factores se incluyeron en los modelos, reflejando así
la etiología multicausal de la enfermedad, observándose un aumento de la
sensibilidad de estas pruebas. Los modelos desarrollados difieren en los
predictores usados, el diseño de estudio, la edad de los niños involucrados, la
duración del estudio y el análisis estadístico. 14 15 16 12 17 18 20
Estudios longitudinales deberían ser conducidos en lugar de estudios
transversales debido a que muchos factores preceden el desarrollo de la caries
dental y deberían por ello ser determinados antes del diagnóstico de caries.
Los estudios transversales determinan la asociación de la variable con la
prevalencia de la enfermedad mientras que los estudios longitudinales predicen
la incidencia de enfermedad. 16 63 Parece que los modelos que cubren periodos
más cortos de tiempo tienden a ser más precisos en sus predicciones.14
La investigación de predicción de caries dental no ha resultado en un
modelo de predicción universal, lo que se ha desarrollado es un grupo de
modelos con metas específicas que son moderadamente exitosos en la
predicción de caries dental para poblaciones específicas; es por ello, que
cuando se revisan modelos de predicción es difícil seleccionar un "mejor"
modelo. Mientras una política nacional para asignar riesgo ciertamente
39
simplificaría el cuidado del paciente, la tendencia corriente es a desarrollar
modelos limitados a ciertos grupos de comunidades o poblaciones aseguradas.
Tales prácticas pueden resultar en sistemas de cuidado dental que brinden
cuidado preventivo más eficientemente.14
Un buen modelo para predecir caries dental debería tener las siguientes
características: 7 12 13
1. Un sistema de recolección de datos rápida, económica y simple.
2. Ser aceptado por aquellos a quienes tiene que ser aplicado.
3. Tener un nivel de sensibilidad de 0.75 o más y un nivel de
especificidad de al menos 0.85.
4. Tener una sensibilidad y especificidad combinada de al menos 160%.
Los modelos predictivos en población escolar han encontrado diferentes
predictores para caries: El modelo desarrollado por Disney y cols.92 en un
estudio longitudinal en 2 438 escolares de 1º y 5º grado de educación,
incorporaron variables: clínicas, microbiológicas y sociodemográficas. Entre las
clínicas registraron: índice CPOS/ceos, caries recurrente, lesiones blancas,
morfología de fosas y fisuras, presencia de placa, fluorosis, selladores y
predicción del examinador sobre la actividad futura de caries. Dentro de las
variables microbiológicas registraron la presencia de E mutans y Lactobacilos.
Finalmente dentro de las sociodemográficas registraron información sobre:
edad, sexo, raza, educación de la madre, ocupación del padre, tipo de servicio
dental recibido por el niño, número de visitas al dentista durante el año anterior,
número de hijos en la familia, alimentación, cepillado dental, uso de pasta
40
fluorurada, uso de suplementos fluorurados, exposición a antibióticos e
infección de oído o garganta. Los resultados de este estudio muestran que las
variables más asociadas al incremento de caries fueron las variables clínicas
en los dos grupos estudiados. Para los niños de 1er grado las variables
significativas en el modelo fueron: CPOS (Coeficiente β=0.29), número de
superficies obturadas (Coeficiente β=0.11), morfología de las fosas y las fisuras
(Coeficiente β=0.13), referido por caries (Coeficiente β=0.31) y raza
(Coeficiente β=0.38). En el modelo de los niños de 5º grado las variables
significativas fueron: número de visitas al dentista (Coeficiente β=0.42), CPOS
(Coeficiente β=0.13), morfología de fosas y fisuras (Coeficiente β=0.10),
referido por caries (Coeficiente β=0.45) y ceos en dientes posteriores
(Coeficiente β=0.03).
En el modelo presentado por Domínguez-Rojas y col.93, realizado en
1021 niños de 6 – 15 años de edad, que analizó la capacidad predictiva de las
variables: edad, clase social, atención dental, higiene oral, hábito de masticar
chicle, consumo de bocadillos entre comidas y uso de enjuagues con flúor. Las
variables significativamente relacionadas con la caries fueron: estado
socioeconómico y cepillado, este estudio fue transversal.
El modelo predictivo presentado por Raitio en 181 niños de 13 años de
edad en quienes evaluó el incremento de caries a 11 meses, mostró que las
variables más asociadas con el incremento de caries fueron:18 CPOS (RM=2.6,
I.C.95%=1.0-6.3), presencia de Cándida albicans (RM=3.2, I.C.95%=1.4-7.2) y
nivel de sacarosa en la saliva (RM=4.3, I.C.95%= 1.3-7.6).
41
En niños de edad preescolar, el modelo predictivo del estudio de
Grindefjord y cols.94 , realizado en 692 niños de 1 y 2.5 años, que incluyo las
variables: antecedentes sociales, hábitos dietéticos, factores microbiológicos,
higiene oral y exposición a flúor, se encontró que después de un año de
seguimiento, los mejores predictores fueron: la presencia de S. mutans
(RM=3.23, I.C. 95%=1.99-5.72), consumo de dulces (RM=2.28, I.C.95%=1.28-
4.24), educación de la madre menor a 9 años (RM=2.58,I.C.95%=1.66-4.01) y
consumo de bebidas con azúcar más de 2 veces al día (RM=1.79, I.C.95% 1-
3.15).
Wendt 49, en un estudio longitudinal en 289 niños de tres años de edad,
estudió la asociación de caries con variables como: presencia de E mutans,
higiene oral, consumo de bebidas azucaradas, ingestión de golosinas, placa
dental visible, alimentación al ceno materno, uso de biberón con líquidos
azucarados. Las variables significativamente asociadas con caries fueron: la
presencia de placa dental a los dos años de edad (RM=4.50, I.C.95%=1.58-
12.83) y la presencia de placa dental a los dos años de edad (RM=3.55,
I.C.95%1.78-7.09).
En estudios en adultos se han estudiado variables diferentes a las de los
modelos obtenidos para niños, incluyéndose en los modelos de adultos más
variables de tipo social y de actitud hacia la salud dental.
El estudio realizado por Tervonen y col.,95 el cual obtuvo un modelo
predictivo utilizando un estudio transversal en adultos de 25 a 65 años, en el
que incluyó las variables: clase social, nivel de educación, ingreso anual, salud
dental, disponibilidad de servicios dentales, satisfacción dental, higiene oral y
42
hábito de fumar, las variables asociadas con la caries fueron: edad (RM=4.36,
I.C.95%=1.74-10.92), educación (RM=0.89, I.C.95%=0.83-0.97) y regularidad
de la atención dental (RM=2.79, I.C. 95%1.58-4.94).
Powell 14 en 1998 realizó una revisión sobre modelos multivariados de
predicción de caries, en la cual comparó los modelos en base a la edad de la
población, periodo de estudio, variables incluidas en el modelo, medidas de
resultado, métodos estadísticos y precisión de la predicción con el propósito de
identificar los métodos más exitosos y consistentes. Encontró que los
indicadores de experiencia pasada de caries dental son los predictores más
fuertes. La inclusión de medidas de experiencia pasada de caries dental puede
mejorar la precisión del modelo de predicción, pero tales modelos son menos
útiles en identificar factores que pueden ayudar en tratar el proceso de la
enfermedad. 14
1. 5.2 Limitaciones de la Evaluación de Riesgo
A pesar de los esfuerzos considerables de investigación, la predicción de
caries dental permanece aun como una disciplina inexacta y aunque
clasificaciones de grupo pueden ser confiables, pocos han obtenido el objetivo
teórico de 160% como resultado de la suma de la sensibilidad y especificidad,
establecido por muchos expertos en el campo, como mínimo para considerar
aceptable el nivel de predicción.62 Es importante considerar que un cierto
porcentaje de error es inevitable en los elementos diagnósticos y pronóstico
sobre el riego a caries para la planeación del tratamiento, una evaluación de
riesgo incorrecta puede llevar a tratamiento inapropiado que puede incluir
elementos de sobre y subtratamiento (dependiendo de la mala clasificación
43
involucrada). Es por esta razón que la investigación en la categorización
confiable de riesgo de caries tanto en grupos como en individuos continúa
llamando la atención de los profesionales y organismos financiadores de la
salud bucal pública.16 62
Entre las principales limitaciones de los estudios sobre el riesgo de
caries están:
- Una gran cantidad de estudios son transversales, y por lo tanto, los
factores identificados en estos estudios no pueden ser considerados como
verdaderos factores de riesgo ya que están afectados por la ambigüedad
temporal. Es decir, no se tiene la información sobre si el factor precedió a la
enfermedad.
- La mayoría de los estudios longitudinales se han dirigido a evaluar la
asociación de un solo factor con el incremento de caries, sin tomar en cuenta el
carácter multifactorial de la enfermedad. 14 15 16 12 17 18 19 20
1.6 El Cariograma de Bratthall
Como se desprende de la redacción anterior, la evaluación del riesgo a
caries es compleja y los resultados obtenidos hasta la actualidad no son lo
suficientemente exitosos. Un nuevo modelo para entender la interacción de
varios factores fue propuesto y se presenta como un modelo gráfico, este es el
Cariograma de Bratthall. El Cariograma es un programa de computadora (que
contiene alrededor de 5 millones de combinaciones de factores) que estima e
ilustra gráficamente un perfil de riesgo para un individuo. Se basa en datos
clínicos, entrevistas y pruebas salivales.22
44
Su filosofía es que la identificación de algunos factores de riesgo,
analizados conjuntamente puede incrementar la posibilidad de crear un perfil
de riesgo válido de un individuo.
Una ventaja del Cariograma de Bratthall en relación a los modelos antes
descritos, es que el Cariograma más que un modelo de predicción es un
modelo etiológico. Mientras que un modelo de predicción es usado cuando el
interés es la identificación de las personas que están en riesgo, un modelo de
riesgo o etiológico permite identificar los factores de riesgo para la enfermedad
que son puntos probables para intervenir con acciones de salud dirigidas a
evitar que la enfermedad se presente. El Cariograma expresa la medida en la
cual los diferentes factores etiológicos afectan el riesgo de caries para un
individuo en particular y provee estrategias específicas para ese individuo.23
Los resultados obtenidos con la aplicación del Cariograma en la
evaluación de riesgo han sido satisfactorios aún en población anciana (de
adultos mayores), donde otras estrategias actuales para identificar el riesgo
han sido menos exitosas.96
En población escolar donde se evaluó la utilidad del Cariograma
comparando la predicción de riesgo inicial con el incremento de caries a dos
años en 483 niños de 10 años de edad, mostró que el grupo de alto riesgo de
acuerdo al Cariograma tuvo un incremento de superficies afectadas casi 10
veces mayor que el grupo de menor riesgo. El análisis de los resultados por
medio de regresión logística mostró que el Cariograma fue la variable que
mejor explicó el incremento de caries.97
45
Justificación y
Objetivos
2. Justificación
Las Clínicas de la Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma
de Sinaloa (CFOUAS), brindan atención dental integral a la población escolar
de diversas comunidades del Estado. Normalmente se brinda esta atención sin
una planeación basada en el riesgo de caries que presentan los escolares,
debido principalmente a que no existe un método adecuado para la
determinación del riesgo de caries. Un método que pueda determinar de
manera confiable el riesgo de los escolares, permitiría la planeación de
acciones de salud específicas dirigidas a la población con mayor necesidad de
ellas, con lo que se conseguirá mayor eficiencia y equidad en la atención a la
población escolar que brindan las CFOUAS.
El Cariograma de Bratthall ha sido evaluado en población en edad escolar y ha
mostrado ser un método útil para la identificación de escolares que presentarán
mayor incidencia de lesiones de caries. La población en que fue probado
presenta menores índices de caries, así como diferencias socioculturales con
respecto a la población escolar de nuestro país, por lo tanto es importante
determinar el grado de utilidad del Cariograma de Bratthall en la determinación
de riesgo de caries, al ser aplicado en nuestra población.
Planteamiento del Problema
La caries dental es un problema que afecta de forma importante a la
población escolar en México, según datos de la Encuesta Nacional de Caries
2001, en el Estado de Sinaloa los índices de caries resultaron ser más altos
que el promedio nacional. Para la edad de 6 años el índice CPOD a nivel
47
nacional fue de 0.17 y de 0.31 para el Estado de Sinaloa, para la edad de 12
años, a nivel nacional la prevalencia de caries fue de 58% con un índice CPOD,
de 1.91 mientras que para Sinaloa los respectivos valores fueron de 64.40%,
con un índice de 2.32. 23 Estos datos muestran que la magnitud y severidad del
problema de caries en escolares de Sinaloa es mayor que el observado a nivel
nacional. Por lo tanto se requieren acciones específicas de salud para dar
respuesta a este problema, desafortunadamente los recursos de salud
disponibles en nuestro país son limitados. La planeación de acciones de salud
entonces requiere que los escasos recursos disponibles puedan asignarse de
forma más eficiente y equitativa, es decir dirigirlos a quienes más lo necesitan,
para este fin, la identificación de riesgo de caries es de importancia
fundamental. Sin embargo, no se cuenta con métodos lo suficientemente
confiables para la determinación del riesgo de caries.
El Cariograma de Bratthall se presenta como un método valioso en la
determinación del riesgo a caries, ha sido probado en población escolar y
anciana de otros países obteniéndose buenos resultados. El Cariograma no
sólo determina el riesgo de caries sino que ofrece información de los factores
que, de forma más importante determinan el riesgo de cada persona, lo que
permite diseñar acciones específicas en base a los factores identificados,
constituyéndose en una herramienta metodológica valiosa para la planeación
de acciones específicas.
Resulta importante evaluar este método en escolares de nuestro Estado
y determinar sus límites de utilidad en la determinación de riesgo, así como su
aplicabilidad en nuestra población, ya que si resulta ser un método factible y
48
preciso, su aplicación para la planeación de acciones específicas de salud
dirigidas a la población de mayor riesgo sería altamente beneficiosa para
ayudar en la solución del problema de caries en nuestra entidad.
Definición del Problema
¿Cuál es la utilidad del Cariograma de Bratthall en la determinación del riesgo
de caries en escolares del estado de Sinaloa, México?
49
3. Objetivos
3.1 Objetivo General
Evaluar, mediante la incidencia de caries a doce meses, la utilidad del
Cariograma de Bratthall en la determinación del riesgo de caries en una
muestra representativa de escolares del municipio de Navolato, Sinaloa,
México.
3.2 Objetivos Específicos
Determinar, mediante el Cariograma de Bratthall, el riesgo a caries en
una muestra representativa de escolares del municipio de Navolato,
Sinaloa. México.
Analizar el incremento de caries a los doce meses, en los niños
clasificados con diferente riesgo de acuerdo al Cariograma de Bratthall
en la línea base.
Determinar la utilidad de Cariograma de Bratthall en la predicción de
riesgo a caries de escolares del municipio de Navolato, Sinaloa. México.
50
Material
y Métodos
4. Material y Métodos
4 .1 Material y Sujetos
4.1.1 Diseño del Estudio
Se propuso para este estudio, la realización de un estudio longitudinal,
analítico a un año, para determinar la utilidad del Cariograma de Bratthall en la
determinación del riesgo a caries en la población de 6 a 10 años de edad.
4.1.2 Población de Referencia
La población de referencia estuvo constituida por escolares de 6 a 10
años de edad de ambos sexos del Estado de Sinaloa que se ubica en el
noroeste de México, limita al norte con los estados de Sonora y Chihuahua, al
este con Durango y Nayarit, al sur con Nayarit y el Océano Pacífico y al oeste
con el Golfo de California y Sonora. Su superficie de 58.092 Km2 lo que lo
ubica en el décimo séptimo lugar en extensión territorial dentro de la República,
constituyendo el 2,9% de la superficie total del país.
El municipio de Navolato se encuentra en el centro del Estado de
Sinaloa, con una densidad de población de 51 a 100 habitantes por Km2. En el
año 2000, el municipio contaba con una población de 145,399 habitantes
ocupando el quinto lugar en población entre los 18 municipios del Estado de
Sinaloa. Para el año 2005 la población de 0 a 14 años era de 43,270
habitantes. 98
4.1.3 Muestra Para realizar el estudio se seleccionó la comunidad de Villa Ángel Flores,
que es una de las principales localidades de Navolato, cuenta con una 52
población total de 8,997 habitantes, el grupo poblacional de 6 a 11 años está
constituido por 1,131 habitantes 98 y las COFUAS brindan atención a esta
comunidad desde 1979. La población escolar a nivel primaria comprende de
1026 alumnos, distribuidos en 6 escuelas primarias estatales, 3 escuelas
pertenecientes al turno matutino y 3 al turno vespertino. Para el estudio se
obtuvo una muestra de conveniencia n=595 niños.
4.1.4 Material e Instrumental
Para el presente estudio fue utilizado un formato de registro de
información para la primera y segunda observación. Para la clasificación de
nivel de riesgo a caries dental fue a través del Método simplificado Bratthall.
El instrumental y material para el examen clínico se utilizó, espejos,
exploradores, abatelenguas, pinzas de curación, torundas de algodón, cepillos
dentales, pasta dental, guantes y cubrebocas.
4.2 Método
4.2.1 Criterios de Selección de la Muestra
Para el estudio se eligió obtener una muestra de conveniencia con 119
niños de cada rango de edad comprendido entre 6 y 10 años, haciendo un
tamaño total de muestra de n=595 niños.
4.2.2 Criterios de Inclusión
Para el estudio se utilizaron los siguientes criterios de inclusión: Niños de
6 a 10 años, de ambos sexos, inscritos en las escuelas primarias.
Considerando en la primera evaluación a niños de 10 años que al término de la
53
segunda evaluación tuvieron 11 años.
Niños de los que se obtuvo el formato de consentimiento informado, firmado
por el padre, la madre o el tutor.
4.2.3 Criterios de Exclusión
Los criterios de exclusión fueron los siguientes:
Escolares que no tuvieran piezas dentales permanentes, debido a que para el
incremento de caries solo se consideró estos dientes.
4.2.4 Criterios de Eliminación
Se determinó para el estudio como criterios de eliminación:
A escolares que no permitieron su revisión y aquellos en los que no
complementaron la información de los cuestionarios.
4.2.5 Procedimiento Metodológico
Como primer paso se informó a las autoridades escolares, padres de
familia y escolares, sobre el estudio a realizar y se solicitó el consentimiento de
los padres o tutores de los alumnos, para que estos participen en el estudio.
Solo se incluyeron en el estudio a aquellos alumnos cuyos padres firmaron el
formato de consentimiento informado (Anexo 1), aceptando la participación del
niño en el estudio.
En la línea base se determinaron las variables a incluir en el Cariograma.
Para obtener la calificación de riesgo de cada niño por medio del Cariograma
se requiere ingresar al programa 10 variables, aunque el resultado puede
obtenerse introduciendo sólo 7 de éstas, las cuales de acuerdo al grado en el
54
que están presentes se califican en categorías con valores que van de 0 a 2 o
bien de 0 a 3, estas variable son.
- Experiencia de caries
Código 0: Libre de caries, obturaciones o pérdida dental debido
a caries su CPO=0.
Código 1: Buen estado, presenta un CPO + ceo menor a la
media para su grupo de edad en esa área.
Código 2: Presenta un CPO + ceo dentro de la media del
grupo de edad al que pertenece.
Código 3: Presenta un CPO + ceo mayor a la media del grupo
de edad al que pertenece o bien ha presentado
nuevas lesiones de caries en el último año.
- Enfermedades relacionadas
Código 0: Ninguna enfermedad sistémica. No hay ninguna
enfermedad de importancia relacionada con caries
dental.
Código 1: El niño presenta algún proceso relacionado con el
riesgo de caries, tal como discapacidad leve,
disminución de la capacidad auditiva o visual,
movilidad reducida etc.
Código 2: El niño presenta un problema de salud general por el
que requiere tomar medicamentos que afecten el
riesgo de caries, por ejemplo jarabes, por su
contenido de azúcar.
55
- Contenido de carbohidratos en la dieta
Código 0: Hidratos de carbono fermentables muy bajo,
azúcares e hidratos de carbono en un nivel muy
bajo.
Código 1: Hidratos de carbono fermentables bajo.
Código 2: Consumo de carbohidratos moderado, dieta con
volumen relativamente alto de azúcar.
Código 3: Ingesta de hidratos de carbono fermentable alta.
Ingesta alta de azúcar.
- Frecuencia de consumo de carbohidratos
Código 0: Máximo tres comidas por día (incluso bocados), la
frecuencia de hidratos de carbono fermentable
(azúcar) en la dieta, frecuencia es de un máximo de
tres veces al día.
Código 1: Máximo cinco ocasiones al día de consumo de
carbohidratos fermentables.
Código 2: Máximo siete ocasiones al día de consumo de
carbohidratos fermentables.
Código 3: Más de ocho ocasiones al día de consumo de
carbohidratos fermentables.
- Cuenta de Estreptococo Mutans
Código 0: 0 – 4 UFC en i mm2
Código 1: 5 – 29 UFC en i mm2
Código 2: 30 – 199 UFC en i mm2
Código 3: ≥ 200 UFC en i mm2
56
- Cantidad de placa
Código 0: No hay placa.
Código 1: La placa solo se detecta al paso del explorador y se
limita al borde gingival, buena higiene oral.
Código 2: Hay placa dental visible, acumulo moderado.
Código 3: Placa dental visible rodeando al diente e incluso en
en espacios interdentales.
- Exposición a fluoruro
Código 0: Programa máximo de fluoruro. Uso de pasta dental
fluorada a diario y además recibe de forma regular
suplementos de flúor (tabletas, enjuages, geles o
barnices).
Código 1: Uso de pasta dentrífica fluorada pero no recibe otra
fuente de flúor.
Código 2: Uso de pasta dentrífica fluorada a diario pero no
recibe otra fuente de flúor.
Código 3: No hay uso de fluoruro en ninguna de sus formas.
- Tasa de secreción salival
Código 0: > 0.7 ml/min
Código 1: 0.3 - 0.7 ml/min
Código 2: < 0.3 ml/min
- Capacidad buffer de la saliva
Código 0: pH≥ 6.0
Código 1: pH 4.5 – 5.5
Código 2: pH ≤ 4.0
57
- Juicio clínico del profesionista
Código 0: Después de explorar al paciente, en base a la
experiencia clínica, se considera de bajo riesgo de
caries.
Código 1: Después de explorar al paciente, en base a la
experiencia clínica, pensamos que tiene un riesgo
moderado de caries.
Código 2: Después de explorar al paciente, en base a la
experiencia clínica, se considera que tiene un riesgo
alto de caries.
Para este estudio se incluyeron siete variables _el número mínimo que
acepta el sistema_ en el Cariograma para determinar el riesgo del niño. Las
siete variables incluidas son:
• Experiencia de caries
• Enfermedades relacionadas
• Contenido de carbohidratos en la dieta
• Frecuencia de carbohidratos en la dieta
• Cantidad de placa
• Exposición a flúor
• Juicio clínico del profesionista
Los datos de identificación, la información sobre variables
sociodemográficas, así como los antecedentes personales de enfermedades
58
sistémicas y toma de medicamentos que se encuentren relacionados con
caries dental y hábitos higiénicos fueron registrados en un formato
especialmente diseñado (Anexo 2).
La información sobre hábitos dietéticos se obtuvo por el método de
recordatorio de tres días. Para este fin se utilizó un cuestionario (Anexo 3), el
cual se entregó a cada niño para ser llenado por la madre, el padre o la
persona responsable del cuidado del niño. El cuestionario se acompañó de un
instructivo para el registro del consumo de alimentos en porciones estimadas
con medidas caseras, como: tazas, cucharas de cocina, cucharadas,
cucharaditas, número de piezas. El cuestionario se recogió después de los tres
días de registro de la información y fue revisado por el investigador para
verificar con el padre o madre tanto la congruencia de la información cómo el
registro completo de los tres días de observación.
En la línea base se realizó a los alumnos seleccionados un examen oral
para determinar el estado dental. Los exámenes se realizaron por un dentista
capacitado y estandarizado para registrar la información sobre el estado de
caries de acuerdo a los criterios propuestos por la OMS. La confiabilidad intra e
interexaminador fue evaluada por la prueba de kappa, el valor considerado
como confiabilidad aceptable fue superior a 0.90.
La información de índice de ceod e índice de CPOD de Klein y Palmer,
se registrará en un odontograma (Anexo 4). Estos índices indican, el número
de piezas permanentes y temporales cariadas, perdidas y obturadas, utilizando
como unidad el diente (CPO-D, ced-d)
59
Procedimiento para el examen. Todos los exámenes se realizaron dentro
de las mismas escuelas, en una zona especialmente acondicionada para este
fin, durante el horario escolar.
Se pidió al niño el cepillado de sus dientes y se secó las superficies con
algodón antes de la exploración visual. Se utilizaron espejo plano y
abatelenguas. La observación de las superficies oclusales, vestibulares,
distales, linguales o palatinas y mesiales de los dientes se examinaron
iniciando con los molares superiores derechos hasta los molares superiores
izquierdos, se continuó con la observación de los molares inferiores izquierdos
hasta los molares inferiores derechos. Se anotó en el odontograma en cada
espacio por diente los códigos y criterios establecidos.
Se procedió posteriormente de la observación clínica, al llenado de las
casillas, la suma de dientes cariados, perdidos y obturados. Se anotaron la
suma de dientes sano e índice de CPOD y ceod.
En los grupos de edad de 6, 7 y 8 años, se consideraron como piezas
perdidas por caries, únicamente a caninos y molares en dentición temporal y
dientes permanentes, en los grupos de edad de 9, 10 y 11 años solo dentición
permanente.
Para el registro de la presencia de placa se utilizó el índice de placa de
Silness y Löe, (anexo 5) se realizó antes del recreo, se pidió al paciente
sentarse y se explicó en que consiste el procedimiento de exploración dental.
La observación clínica se realizó con luz natural, el instrumental a utilizado fue,
espejo plano y explorador de punta redondeada (método visual- táctil).
60
El promedio de placa se registró en un odontograma, en el cual se anota
el valor por superficie y diente, los dientes a examinar son: 16, 12, 24, 36, 32,
44. El examen se inicia con el primer molar superior derecho, se continúa con
el incisivo lateral derecho, el primer premolar izquierdo, la observación sigue
con el incisivo lateral izquierdo, primer molar inferior izquierdo y primer
premolar derecho. Para estimar el índice individual de cada diente, se miden
las cuatro superficies con valores de 0-3, se suman los valores de cada diente
y se dividen entre cuatro.
Índice de placa = Suma de puntos individuales de cada diente/dientes
examinados.
El registro de acuerdo al juicio clínico, (anexo 6) se considera que el
paciente presente un riesgo a caries bajo, un riesgo moderado o un riesgo alto
a caries.
Una vez obtenida la información de las variables se codifica de acuerdo a
su grado de presencia cómo sigue:
- Experiencia de caries
Código 0: Libre de caries, obturaciones o pérdida dental debido
a caries su CPO=0.
Código 1: Buen estado, presenta un CPO + ceo menor a la
media para su grupo de edad en esa área.
Código 2: Presenta un CPO + ceo dentro de la media del
grupo de edad al que pertenece.
61
Código 3: Presenta un CPO + ceo mayor a la media del grupo
de edad al que pertenece o bien ha presentado
nuevas lesiones de caries en el último año.
- Enfermedades relacionadas
Código 0: Ninguna enfermedad sistémica. No hay ninguna
enfermedad de importancia relacionada con caries
dental.
Código 1: El niño presenta algún proceso relacionado con el
riesgo de caries, tal como discapacidad leve,
disminución de la capacidad auditiva o visual,
movilidad reducida etc.
Código 2: El niño presenta un problema de salud general por el
que requiere tomar medicamentos que afecten el
riesgo de caries, por ejemplo jarabes, por su
contenido de azúcar.
- Contenido de carbohidratos en la dieta
Código 0: Hidratos de carbono fermentables muy bajo,
azúcares e hidratos de carbono en un nivel muy
bajo.
Código 1: Hidratos de carbono fermentables bajo.
Código 2: Consumo de carbohidratos moderado, dieta con
volumen relativamente alto de azúcar.
Código 3:Ingesta de hidratos de carbono fermentable alta.
Ingesta alta de azúcar.
62
- Frecuencia de consumo de carbohidratos
Código 0: Máximo tres comidas por día (incluso bocados), la
frecuencia de hidratos de carbono fermentable
(azúcar) en la dieta, frecuencia es de un máximo de
tres veces al día.
Código 1: Máximo cinco ocasiones al día de consumo de
carbohidratos fermentables.
Código 2: Máximo siete ocasiones al día de consumo de
carbohidratos fermentables.
Código 3: Más de ocho ocasiones al día de consumo de
carbohidratos fermentables.
- Cantidad de placa
Código 0: No hay placa.
Código 1: La placa solo se detecta al paso del explorador y se
limita al borde gingival, buena higiene oral.
Código 2: Hay placa dental visible, acumulo moderado.
Código 3: Placa dental visible rodeando al diente e incluso en
en espacios interdentales.
- Exposición a fluoruro
Código 0: Cepillado con pasta dental con fluoruro 3 veces al
día y además recibe de forma regular suplementos
de flúor (tabletas, enjuages, geles o barnices).
Código 1: Cepillado con pasta dental con fluoruro 2 o 3 veces al
día, pero recibe suplementos de flúor solo de forma
irregular.
63
Código 2: Cepillado con pasta dental con fluoruro con menos
frecuencia, pero no recibe otra fuente de flúor.
Código 3: No hay uso de fluoruro en ninguna de sus formas.
- Juicio clínico del profesionista
Código 0: Después de explorar al paciente, en base a la
experiencia clínica, se considera de bajo riesgo de
caries.
Código 1: Después de explorar al paciente, en base a la
experiencia clínica, pensamos que tiene un riesgo
moderado de caries.
Código 2: Después de explorar al paciente, en base a la
experiencia clínica, se considera que tiene un riesgo
alto de caries.
Para la cuantificación del consumo promedio diario, de hidratos de
carbono de cada escolar, se realizó a través de la conversión de las porciones
o raciones de los alimentos registrados en la encuesta alimenticia de
recordatorio de 3 días, se utilizaron tablas de composición de alimentos del
Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes, avalado en el primer consenso
nacional por grupos de expertos en dietética y nutrición, celebrado en
Universidad Iberoamericana, Ciudad de México, 2000. Modificada en ediciones
posteriores, con la inclusión de mayor número de alimentos. 99
El Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes es un documento en el
cuál se describen las cantidades por porción de casi todos los alimentos de uso
común en México (a través de la utilización de tamaños de porciones afines a
64
los hábitos de la población, la inclusión de platillos equivalentes y alimentos
industrializados). El Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes se basa en la
agrupación de alimentos propuesta en el Proyecto de Norma Oficial Mexicana
PROY NOM-SSA2-043-1999.-Servicios Básicos de Salud. Promoción y
educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar
orientación.
Están calculados con base en:
El peso neto de los alimentos, es decir, sin cáscara, sin semillas, ni
huesos y espinas.
El peso de los alimentos cocidos.
El concepto de “platillo equivalente” permite simplificar el cálculo de
menús y se puede definir como el grupo de platillos que tienen una
composición de alimentos y un aporte de nutrimentos similares. Los
nutrimentos que se reportan son: energía, hidratos de carbono, lípidos y
proteínas. Por ejemplo, los licuados de fruta (fresa, mango, plátano o cualquier
otra fruta) contiene 1 equivalente de leche, 1 de fruta y azúcar, y aporta 210
kcal, 9 g de proteínas, 9 g de lípidos y 25 g de hidratos de carbono.
Licuados de fruta 1 taza 240 mL 1 Leche Fruta 1 Azúcar Azúcar
Licuado de fresa
Licuado de mango
Licuado de plátano
Otro ejemplo de platillo equivalente es la pasta o tortilla con verduras y
queso, que incluye platillos como chilaquiles, empanada, hot dog que contiene
aproximadamente 2 equivalentes de cereal, 1 de alimentos de origen animal,
65
verdura y 1 de grasa, y aporta 295 kcal, 12 g de proteína, 13 g de lípidos y 32 g
de hidratos de carbono.
Cuando el peso de la porción varía entre los diferentes platillos que conforman
el grupo, se especifica el peso considerado para cada platillo.
Pasta/tortilla con
verduras y queso
2 cereal 1AOA Verdure 1 Grasa
Budín azteca 1 taza 180 g
Chilaquiles con pollo 1 taza 190 g
Empanada de atún 2 piezas 150 g
Enchiladas con res 2 piezas 150 g
Gorditas con requesón 1 pieza 150 g
Hot dog 1 pieza 150 g
El concepto "Alimento Equivalente", aquella porción (o ración) de alimento
cuyo aporte nutrimental es similar a los de su mismo grupo en calidad y en
cantidad; lo que permite que puedan ser intercambiables entre si, ya que son
de características similares, es decir, aportan prácticamente lo mismo en
cuanto a energía y nutrimentos. Es de importancia mencionar que una
“porción” es la cantidad estandarizada del tamaño de una ración de un
determinado grupo de alimentos.
En estas tablas se recogen los equivalentes calóricos y los principios
inmediatos, vitaminas y oligoelementos que componen los diferentes alimentos.
Los grupos de alimentos considerados en la tabla de equivalencias son:
cereales, alimentos de origen animal, frutas, verduras, lácteos y grasas.
66
El sistema mexicano de alimentos equivalentes permite para el presente
estudio:
-El manejo de las porciones de alimento en medidas caseras.( estandarizadas
taza de 240 mL, cucharada de 15 mL, cucharadita de 5 mL, taza de 16
cucharadas, cuchara de 3 cucharaditas) cuando los alimentos se consideren en
piezas, se refiere siempre en tamaño mediano, y cuando se habla de
rebanadas éstas son de un peso dado.
-La evaluación de las dietas de recordatorio.
-El cálculo aproximado de la composición de menús.
Considerando las características cualitativas de los alimentos, (determinación
del principal aporte nutrimental o de los componentes nutricios representativos)
y cuantitativas (determinación de la medida equivalente- tamaño de las
porciones- que en promedio que aporten cantidades similares de hidratos de
carbono.
La clasificación de contenido de carbohidratos en la dieta fue la siguiente:
Código 0: <220 g
Código 1: 221 g - 280 g
Código 2: 281 g - 340 g
Código 3: > 341 g
Una vez obtenidas las calificaciones para cada variable, se procede a
introducir la información al Cariograma, éste calculará la oportunidad que el
niño tiene de evitar que se presenten nuevas lesiones a corto plazo e indicará
los factores de importancia específicos para cada niño.
67
El resultado del Cariograma son representados en un diagrama de
pastel, con cinco sectores a color:
Sector verde. Posibilidad actual de evitar nuevas lesiones: muestra una
estimación de la posibilidad de evitar lesiones nuevas. Desde el punto de vista
dental, cuanto mayor sea el sector verde mejor. Un sector verde pequeño
significa poca posibilidad de evitar nuevas lesiones = alto riesgo de caries.
Sector azul. Dieta: se basa en una combinación de “Dieta, contenido” y “Dieta,
frecuencia”. Desde el punto de vista dental, cuanto menor sea el sector azul,
mejor.
Sector rojo. Bacterias: se basa en una combinación de “Acúmulo de placa” y
“estreptococos mutans”. Desde el punto de vista dental, cuanto menor sea el
sector rojo, mejor.
Sector azul claro. Susceptibilidad: se basa en una combinación de “Uso de
flúor”, “secreción de saliva” y “capacidad tamponadora”. Desde el punto de
vista dental, cuanto menor sea el sector azul claro, mejor.
Sector amarillo. Circunstancias: se basa en una combinación de “Experiencia
de caries” y “enfermedades relacionadas”. Desde el punto de vista dental,
cuanto menor sea el sector amarillo, mejor.
De acuerdo a la distribución de estos valores se clasificará a los niños en
grupos de muy bajo, bajo, moderado, alto y muy alto riesgo.
68
El porcentaje del Sector verde. Posibilidad actual de evitar nuevas
lesiones indica:
0%-20%: Muy alto riesgo
21%-40%: Alto riesgo
41%-60%: Moderado riesgo
61%-80%: Bajo riesgo
81%-100%: Muy bajo riesgo
Se informó a los padres de familia o tutor de los escolares incluidos en el
estudio, sobre el estado de salud dental observado.
Doce meses después del examen de la línea base, se realizó una
segunda observación de los niños incluidos en el estudio, para determinar el
estado de caries. El incremento de caries, en los niños en que éste se
presente, se calculó por la diferencia entre el valor del índice de caries en
dientes permanentes en la segunda observación menos el registrado en la
observación en la línea base.
La utilidad del Cariograma en la determinación del riesgo a caries se
evaluó al comparar la importancia de las diferencias en incremento promedio
de caries observadas entre los estratos de riesgo bajo, medio y alto. .
69
4.2.6 Análisis Estadístico
Para establecer la importancia de estas diferencias en el incremento de
caries en doce meses entre los grupos de alto, medio y bajo riesgo de caries
establecidos por la calificación del Cariograma se analizaron los datos por
medio de análisis de varianza (ANOVA). Para evaluar la importancia de las
variables independientes (incluida la calificación del Cariograma) en la
explicación de la variación de la variable dependiente (incremento de caries),
se realizó un análisis multivariado por medio de un modelo de regresión.
70
4.2.7 Descripción de las Variables
Variable Escala de medición
Tipo Definición
Valores
Incremento de caries en 12 meses
Numérica Discreta Número de nuevas lesiones en el periodo de observación.
1 – 28
Experiencia de caries línea base
Numérica
Discreta Número de dientes con
experiencia de caries de acuerdo a los criterios establecidos por la OMS.
1 – 28
Experiencia de caries para el Cariograma
Cualitativa
Discreta
Número de dientes con experiencia de caries de acuerdo a los criterios establecidos por la OMS.
0: CPOD = 0 1: CPOD = 1 2: CPOD = 2 3: CPOD ≥ 3
Historia de enfermedad sistémica
Cualitativa
Ordinal Presencia de
enfermedades relacionadas con Caries dental
0:sin enfermedad 1:con enfermedad que afecta de forma moderada el riesgo de caries 2: con enfermedad que afecta de forma importante el riesgo de caries
Contenido de carbohidratos en la dieta
Cualitativa Ordinal Consumo de azúcares u otros carbohidratos
0: muy bajo 1: bajo 2: moderado 3: alto
Frecuencia de consumo de carbohidratos
Cualitativa Discreta
Número de veces que se ingieren azúcares u otros carbohidratos durante el día.
0: ≤ 3 veces/día 1: 4- 5 veces/día 2: 6- 7 veces/día 3: > 7 veces/día
Higiene bucal
Numérica
Discreta
Cuantificación de placa de acuerdo al índice de Silness y Löe
0 – 18
Higiene bucal para el Cariograma
Cualitativa
IndependienteOrdinal
Presencia de placa
0: sin placa 1: limitada solo detectada con explorador 2: visible, acúmulo mo-derado 3: visible, abundante
Exposición del paciente al flúor Cualitativa Independiente
Ordinal Tipo y frecuencia de exposición a fluoruro.
0:pasta 3 veces/día más otra fuente 1: pasta 2 o 3 veces/día 2: pasta > 2 veces/día 3: sin exposición a flúor
Juicio clínico Cualitativa IndependienteOrdinal
Opinión profesional sobre la probabilidad de que se presenten nuevas lesiones de caries.
0: bajo riesgo 1: riesgo moderado 2: alto riesgo
71
Resultados
5. Resultados
5.1 Descriptiva General de la Muestra
Un total de 595 niños fueron seleccionados de seis escuelas primarias,
119 de cada edad, en el rango comprendido entre 6 y 10 años.
En la figura 1 se muestra la distribución por sexo, el 48.07% (n=286) son del
género femenino y 51.93% (n=309) del género masculino.
Figura 1. Distribución por género.
5.2 En Relación al Índice de Dientes Cariados, Perdidos y Obturados
(I CPO-D) basal por Grupo de Edad
Los resultados del I CPO-D de 595 escolares, muestra un promedio de 1
pieza dental afectada por caries, de los 6 633 dientes examinadas 6109 se
observaron sanos y 524 se encontraron afectados. De los afectados, 496
presentaron caries, 28 se observaron obturados y ningún diente perdido por
caries.
En la edad de 10 años se encontró un mayor promedio de CPO-D, con
casi 2 dientes afectados por niño.
73
Se observa que a menor edad en forma general el CPO-D es menor
(tabla 1), en la edad de 6 años tuvieron el menor promedio de 0.08 sin ninguna
pieza afectada.
I CPO-D Basal
Edad N S C O P ∑CPO D.Exam. CPO
6 119 638 10 0 0 10 648 0.08
7 119 930 61 0 0 61 991 0.51
8 119 1247 118 7 0 125 1372 1.05
9 119 1500 107 8 0 115 1615 0.96
10 119 1794 200 13 0 213 2007 1.78
Total 595 6109 496 28 0 524
6633 0.88 Tabla1. Descriptiva Índice de Dientes Cariados, Perdidos y Obturados (I CPO-D) 2007 por Grupo de Edad. 5.3 En Relación al Índice de Dientes Cariados, Perdidos y Obturados
(I ceo-d) basal por Grupo de Edad
Referente a los resultados deI índice ceo-d, se encontró un promedio de
3 piezas temporales afectada por caries. De 7105 piezas examinadas, 5102
se observaron sanas, 2003 dientes temporales con experiencia de caries, de
estas últimas 1713 se encontraron con caries, 51 perdidas por caries y 239
piezas obturadas. En relación a grupos de edad, se observa en la tabla 2, el
mayor promedio de ceo-d en niños de 6, 7 y 8 años con 4 piezas dentales
temporales afectadas, en edades de 9 y 10 años este promedio disminuye con
3 piezas afectadas por niño.
74
I ceo-d Basal
Edad N s c O p ∑cpo d.exam. I cpo
6 119 1612 359 46 10 415 2027 3.48
7 119 1269 400 67 14 481 1750 4.04
8 119 971 339 59 23 421 1392 3.53
9 119 767 320 48 1 369 1136 3.10
10 119 483 295 19 3 317 800 2.66
Total 595 5102 1713 239 51 2003 7105 3.36 Tabla2. Descriptiva. Índice de Dientes Cariados, Perdidos y Obturados (I ceo-d) basal por Grupo de Edad. 5.4 En Relación a la Distribución de la Experiencia Total en Caries
La distribución de los niños en relación a la experiencia de caries, se
presenta en la Tabla 3 y figura 2. El 17.8% (n=106) de los niños resultaron sin
caries y el 82.2% con caries, de éstos últimos, el 32.1 % (n=191), presentó un
índice de caries CPO-D + ceo-d, por abajo del promedio, en el 10.3% (n=61)
de la población se encontró dentro del promedio y el 39.8% (n=237), el índice
de caries estuvo por arriba del promedio para la población. Estos últimos
presentan el 73.21% del total de la experiencia de caries o bien de las 2527
piezas afectadas.
Experiencia en caries N % del total
CPOD+ ceo-d
(%) CPOD+ Ceo-d del total
Media por categoría
Desv. típ.
Sin caries
106
17.8%
0
0
0.0000
0.0000
Abajo del promedio
191
32.1%
418
16.54%
2.1885
1.01363
En promedio
61
10.3%
259
10.25%
4.2459
0.43419
Arriba del promedio
237
39.8%
1850
73.21%
7.8059
2.29320
Total
595
100.0%
2527
100.0%
4.2471
3.47446
Tabla 3. Distribución del número de niños, CPO-D+ceo-d por Experiencia en Caries.
75
Figura 2. Distribución de Experiencia en caries.
5.5 En Relación a Caries y Edad
Existen diferencias significativas entre los grupos de edad con respecto
al CPO-D (p=0.000) y ceo-d (p=0.009) pero no hay diferencias significativas en
CPO-D+ceo-d (p=0.120).
En general el CPO-D aumenta cuando aumenta la edad (Tabla 4 y Figura 3).
Estado de caries
Rango de edad N Media Desviación típica
6 119 0.08 0.358 7 119 0.46 0.928 8 119 1.05 1.307 9 119 0.97 1.171
10 119 1.79 1.506
CPO-D
Total 595 0.87 1.263 6 119 3.49 3.716 7 119 4.04 3.477 8 119 3.54 2.925 9 119 3.10 2.552
10 119 2.66 2.370
Ceo-d
Total 595 3.37 3.077 6 119 3.57 3.736 7 119 4.55 3.850 8 119 4.59 3.644 9 119 4.07 3.047
10 119 4.45 2.945
CPOD+ ceo-d
Total 595 4.25 3.474 Tabla 4. Estadísticas descriptivas de caries por grupo de edad.
76
Edad109876
Med
ia d
e C
PO
2
1.5
1
0.5
0
1.79
0.9661.05
0.462
0.084
Figura 3. Medias de CPO-D con respecto a Edad.
El ceo-d tiene una media de 3.487 en los 6 años, luego un ligero repunte a los
7 años (4.042), y luego diminuye hasta un promedio de 2.66 dientes afectados
a los 10 años. (Tabla 4 y Figura 4).
Edad109876
Med
ia d
e ce
o
4
3.5
3
2.664
3.101
3.538
4.042
3.487
Figura 5. Medias de ceo-d con respecto a la edad.
Aunque el CPO-D+ceo-d es no significativo estadísticamente, se observa que
es menor a los 6 años (con una media de 3.57) y mayor para las otras edades.
(Tabla 4 y Figura 6).
77
Edad109876
Med
ia d
e C
PO+c
eo
4.5
4.25
4
3.75
3.5
4.454
4.067
4.5884.555
3.571
Figura 6. Medias de CPO-D+cpo-d con respecto a la edad.
6. En Relación a las Variables del Cariograma de Bratthall
6.1 Experiencia en Caries por Grupos de Edad
En la distribución de la experiencia en caries de acuerdo a edad, el
mayor porcentaje de escolares se clasificó por arriba del promedio, solo en la
edad de 7 años el mayor porcentaje se clasificó abajo del promedio, esto hace
que encontremos una relación significativa (p=0.000) entre ambas variables.
(Tabla 5).
Edad Total Cariograma Exp. En Caries 6 7 8 9 10 0 Sin caries 31.1% 16.8% 16.0% 14.3% 10.9% 17.8% 1 Abajo del
promedio 26.9% 38.7% 37.8% 32.8% 24.4% 32.1%
2 En promedio 6.7% 10.1% 5.0% 10.9% 18.5% 10.3%
3 Arriba del
promedio 35.3% 34.5% 41.2% 42.0% 46.2% 39.8%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Tabla 5 de contingencia Experiencia en Caries y Edad. Ji-cuadrada= 37.657, gl=12, p=0.000
78
6.1.1 Experiencia en Caries por Género No existe diferencias significativas (p=.458) entre experiencia en caries y
el género, en relación al género, los mayores porcentajes se encuentra en el
nivel 1, es decir abajo del promedio (32% Masculino, 32.2% Femenino) y Nivel
3 arriba del promedio de la experiencia total de caries (40.1% Masculino, 39.5%
Femenino). (Tabla 6)
Género (%) Cariograma Exp. En Caries Masculino Femenino
Total
0 Sin caries 17.2% 18.5% 17.8% 1 Abajo del Promedio
32.0% 32.2% 32.1%
2 En promedio 10.7% 9.8% 10.3%
3 Arriba del Promedio
40.1% 39.5% 39.8%
Total 100.0% 100.0% 100.0% Tabla 6 de contingencia Exp. en Caries y Género. Ji-cuadrada=1.562, gl=2, p= 0.458.
6.2 Enfermedades Relacionadas por Grupos de Edad
Un porcentaje del 82.5 de los niños, no presentaron enfermedades
sistémicas de importancia relacionada con caries dental, el 2.7% manifestó
tener condiciones de salud que influyen en forma indirecta y los niños restantes
el 14.8% presentaron algún proceso relacionado en forma directa.
Se observa en todas las edades, que los porcentajes son mayores en la
categoría 0, en donde se manifestó no presentar enfermedades sistémicas de
importancia relacionada con caries dental, no se encontraron diferencias
significativas (p=0.253) para edad (Tabla 7).
79
Edad (%) Total Categorías Cariograma Enfermedad Generales Relacionadas 6 7 8 9 10 0 Ninguna
79.0% 83.2% 82.4% 85.7% 82.4% 82.5%
1 Indirecta 1.7% 0.8% 1.7% 4.2% 5.0% 2.7%
2 Directa 19.3% 16.0% 16.0% 10.1% 12.6% 14.8%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 7 de contingencia Enfermedades Generales Relacionadas *Edad. Ji-cuadrada= 10.177, gl=8,
p=0.253
6.2.1 Enfermedades Relacionadas por Género
Se observa que la distribución de niños y niñas es similar en los distintos
niveles de acuerdo a la presencia de enfermedades relacionadas a caries
dental, por lo que no se encontró diferencias significativas entre género.
(p=0.513) (Tabla 8)
Género (%) Total Categorías Cariograma Enfermedades Generales Relacionadas Masculino Femenino 0 Ninguna 80.9% 84.3% 82.5% 1 Indirecta 3.2% 2.1% 2.7% 2 Directa 15.9% 13.6% 14.8%
Total 100.0% 100.0% 100.0% Tabla 8 de contingencia Enfermedades Generales Relacionadas* Género. Ji-cuadrada=1.335, gl=2, p=0.513. 6.3 Consumo de Dieta Contenido de Carbohidratos
La tabla 9, muestra que la población en estudio, tuvo un consumo
promedio de 283.62 gr. de carbohidratos fermentables en su dieta por día,
como mínimo de consumo 128.20 gr. y con un consumo máximo de 487.70gr
de carbohidratos. (desviación estándar de 62.20 gr.)
80
N 595
Media 283.6171
Desv.típica 62.19975
Mínimo 128.20
Máximo 487.70
Tabla 9. Descriptiva de Dieta. Contenido de Carbohidratos.
6.3.1 Dieta Contenido de Carbohidratos por Grupos de Edad
El 13.9% de los escolares manifestó un muy bajo consumo de alimentos
con contenido de carbohidratos fermentables, mientras que el 16.8% manifestó
un consumo alto. La mayor proporción de niños se ubico en las categorías de
consumo bajo (34.5%) y consumo moderado (34.8%).
En relación a la edad, los niños de 6 años se clasificaron con un
porcentaje similar en las categorías de muy bajo, bajo y moderado consumo
de carbohidratos y un porcentaje menor 12.6% de escolares se clasificó en alto
consumo. En edades de 7, 8, 9 años el mayor porcentaje de los niños tuvieron
un bajo y moderado consumo, en cambio los escolares de 10 años un
porcentaje mas alto , el 40.3% tuvo un consumo moderado, lo que hace
encontrar diferencias significativas (p=0.000) en edad.(Tabla 10)
Edad Total Categorías Cariograma Dieta contenido 6 7 8 9 10 0 Muy bajo 29.4% 24.4% 10.1% 4.2% 1.7% 13.9%1 Bajo 28.6% 35.3% 37.8% 38.7% 31.9% 34.5%2 Moderado 29.4% 32.8% 36.1% 35.3% 40.3% 34.8%3 Alto 12.6% 7.6% 16.0% 21.8% 26.1% 16.8%
Tabla 10 de contingencia Dieta contenido * Edad. Ji-cuadrada= 72.260, gl=12, p=0.000
81
6.3.2 Dieta Contenido de Carbohidratos por Género
De acuerdo a género, se encontró un porcentaje muy similar en los
niveles de consumo de carbohidratos en la dieta, no se encontraron diferencias
significativas (p=.578). (Tabla 11)
Género (%) Categorías Cariograma Dieta Contenido Masculino Femenino 0 Muy bajo 14.2% 13.6% 1 Bajo 32.4% 36.7% 2 Moderado 36.9% 32.5% 3 Alto 16.5% 17.1%
Total 100.0% 100.0% Tabla 11 de contingencia Contenido de Dieta y Género. Ji-cuadrada= 1.972, gl=3, p=.578.
6.4 Frecuencia de Consumo de Carbohidratos por Edad
Del total de escolares, el 57.0% manifestó una frecuencia de consumo
de carbohidratos como máximo siete ocasiones al día, el 27.7% máximo cinco
ocasiones al día y el 15.3% una frecuencia mayor a 7 ocasiones al día.
En todos los grupos de edad de los 6 a los 10 años, el mayor porcentaje de
niños fueron categorizados con un consumo de carbohidratos fermentables
máximo siete ocasiones al día. En las edades de 7 a 10 años el menor
porcentaje se clasificó en la frecuencia de consumo de carbohidratos
fermentables de más de ocho ocasiones al día, excepto los niños en la edad
de 6 años, de los cuales el menor porcentaje manifestó una frecuencia de un
máximo de cinco ocasiones al día de consumo de carbohidratos fermentables.
Se encontraron diferencias significativas (p=0.011) por edad. (Tabla 12)
82
Edad (%) Total Categorías Cariograma Frecuencia de Consumo de Carbohidratos 6 7 8 9 10 1 4-5 25.2% 27.7% 22.7% 32.8% 30.3% 27.7%
2 6-7 48.7% 58.8% 59.7% 59.7% 58.0% 57.0%
3 >7 26.1% 13.4% 17.6% 7.6% 11.8% 15.3%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla12 de contingencia Frecuencia de Dieta *Edad. Ji-cuadrada 19.849, gl=8, p=0.011
6.4.1 Frecuencia de Consumo de Carbohidratos por Género
Considerando género y frecuencia de consumo de carbohidratos, se
encontró que tanto los escolares de género masculino y femenino tuvieron una
frecuencia de dieta muy similar, no se encontraron diferencias significativas
(p=0.334). (Tabla 13)
Género (%) Categorías Cariograma Frecuencia de Consumo de
Carbohidratos Masculino Femenino 1 4-5 30.1% 25.2%
2 6-7 54.4% 59.8%
3 >7 15.5% 15.0%
Total 100.0% 100.0%
Tabla 13 de contingencia Frecuencia de Dieta * Género. Ji-cuadrada= 2.191, gl=2, p=0.334.
6.5 Cantidad de Placa Dental por Edad
La higiene bucal es un problema importante, dado que apenas el 4%
(n=25) presentó buena higiene, mientras que el 64% (n=381) presentó un
acumulo moderado de placa y el 31.8% (n=189) una mala higiene bucal con un
acumulo abundante, lo cual se puede observar en la Tabla 14 y Figura 6.
83
Categorías Cariograma Cantidad de Placa Dental N % 1
Buena
25
4.2%
2
Moderada
381
64.0%
3
Muy pobre
189
31.8%
Total
595
100.0%
Tabla14. Distribución de frecuencias de l higiene bucal.
Figura 6. Distribución de Higiene bucal.
De acuerdo a edad, el mayor porcentaje de escolares de 6 a los 10 años,
fue clasificado con un acúmulo moderado y un menor porcentaje presentaron
buena higiene bucal, se encontró una relación significativa (p=0.001) entre los
grupos de edad. (Tabla15)
Edad (%) Total Categorías Cariograma
Acúmulo de Placa 6 7 8 9 10
1 Buena 10.9% 4.2% 1.7% 0.8% 3.4% 4.2%
2 Moderada 68.1% 68.1% 61.3% 59.7% 63.0% 64.0%
3 Muy pobre 21.0% 27.7% 37.0% 39.5% 33.6% 31.8%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 15 de contingencia Acúm. Placa *Edad. Ji-cuadrada= 27.603, gl=8, p=0.001
84
6.5.1 Cantidad de Placa Dental por Género
Se encontró un porcentaje muy similar en los niveles de higiene bucal en
relación a género (Tabla 16), no se encontraron diferencias significativas
(p=0.052). (Tabla 16)
Género (%) Categorías Cariograma
Acúmulo de Placa Masculino Femenino Total 1 Buena 3.6% 4.9% 4.2% 2 Moderada 60.2% 68.2% 64.0% 3 Muy pobre 36.2% 26.9% 31.8% Total 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 16 de contingencia Acum. Placa * Género. Ji-cuadrada= 5.930, gl=2, p=0.052
6.6 Uso de flúor por Grupos de Edad
El 44.4% de escolares manifestó cepillarse una vez al día o en forma
irregular con pasta dental con fluoruro y no recibir otra fuente de flúor, el 42.7%
declaró el cepillado con pasta dental con fluoruro 2 o 3 veces al día y recibir
suplementos de flúor solo de forma irregular, únicamente el 12.9% fueron
clasificados en nivel 0, debido al Cepillado 3 veces al día con pasta dental con
fluoruro y además de recibir de forma regular suplementos de flúor (tabletas,
enjuages, geles o barnices). Ningún escolar fue clasificado en nivel 3, situación
en la que no hay uso de fluoruro en ninguna de sus formas.
En las edades de 6 y 7 años, un porcentaje mayor de niños fueron
clasificados en nivel 1, debido al cepillado con pasta dental con fluoruro 2 o 3
veces al día y recibir suplementos de flúor solo de forma irregular. En las
edades de 8, 9 y 10 años el mayor porcentaje se clasificó en la categoría 2,
debido al cepillado con pasta dental con fluoruro una vez al día o el cepillado
85
en forma irregular y no recibir otra fuente de flúor, encontrándose diferencia
significativa (p=0.003) entre los grupos de edad (Tabla 17).
Edad (%) Total Categorías Cariograma Uso de Flúor 6 7 8 9 10 0 Cepillado 3
veces al día 11.8% 5.0% 21.0% 14.3% 12.6% 12.9%
1 Cepillado 2 a 3 veces al día
53.8% 47.9% 36.1% 34.5% 41.2% 42.7%
2 Cepillado 1 vez al día o irregular
34.5% 47.1% 42.9% 51.3% 46.2% 44.4%
Total 100% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 17 de contingencia Uso. Flúor *Edad. Ji-cuadrada= 23.501, gl=8, p=0.003.
6.6.1 Uso de flúor por Género
En la distribución de los escolares de acuerdo al uso de flúor, se observó
en el género masculino el mayor porcentaje en el nivel 2, debido al cepillado
una vez al día o en forma irregular con pasta dental con fluoruro y no recibir
otra fuente de flúor, en cambio, el mayor porcentaje del género femenino
reportó el cepillado con pasta dental con fluoruro 2 o 3 veces al día y recibir
suplementos de flúor solo de forma irregular (Tabla 18), se encontraron para
género diferencias significativas (p=0.001).
Género (%) Total Categorías Cariograma Uso de Flúor Masculino Femenino (eliminar)
0 Cepillado 3 veces al día
10.7% 15.4% 12.9%
1 Cepillado 2 a 3 veces al día
37.2% 48.6% 42.7%
2 Cepillado 1 vez al día o irregular
52.1% 36.0% 44.4%
Total 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 18 de contingencia Uso de Flúor * Género. Ji-cuadrada= 5.196, gl=2, p=0.00
86
6.7 Juicio Clínico en Relación a Edad
De acuerdo al Juicio clínico los niños fueron categorizados con valor 0
bajo riesgo, valor 1 moderado riesgo y con valor 3 los niños considerados en
alto riesgo.
El mayor porcentaje 71.6% se clasificó en alto riesgo, mientras que el 19.7% en
moderado riesgo y el 8.7% en bajo riesgo.
Se encontró que en todas las edades de 6 a los 10 años, el mayor porcentaje
de niños se clasificó en riesgo alto y el menor porcentaje de escolares en
riesgo bajo, esto hace que encontremos una relación significativa (p=0.001) en
edad (Tabla 19).
Edad (%) Total Categorías Cariograma Juicio Clínico 6 7 8 9 10 0 Bajo riesgo
16.8% 7.6% 7.6% 8.4% 3.4% 8.7%
1 Moderado
riesgo 26.9% 21.8% 19.3% 16.8% 13.4% 19.7%
2 Alto riesgo 56.3% 70.6% 73.1% 74.8% 83.2% 71.6%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 19 de contingencia Juicio Clínico * Edad. Ji-cuadrada= 26.003, gl=8, p=0.001.
6.7.1 Juicio Clínico en Relación a Género
No se encontraron diferencias significativas (p=0.458) entre nivel de
riesgo y género (Tabla 20) ya que los porcentajes tanto de niños y niñas en los
niveles de riesgo se observa una distribución en forma pareja, menor
porcentaje en bajo riesgo, aumentando así, hacia alto riesgo.
87
Género (%) Categorías Cariograma Juicio Clínico Masculino Femenino Total 0
Bajo riesgo
7.4% 10.1% 8.7%
1
Moderado riesgo
19.4% 19.9% 19.7%
2
Alto riesgo
73.1% 69.9% 71.6%
Total
100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 20 de contingencia Juicio Clínico * Género. Ji-cuadrada= 1.562, gl=2, p=0.458
7. Nivel de Riesgo por el Cariograma de Bratthall
7.1 En Relación a Nivel de Riesgo y Edad
Al realizar la clasificación del riesgo, se observa que, a medida que
aumenta la edad diminuye significativamente (Ji-cuadrada= 49.231, gl=16,
p=0.000) el porcentaje de niños con niveles bajos de riesgo.
(Tabla 21 Y Figura 7)
Edad (%) Total Nivel de Riesgo
Cariograma 6 7 8 9 10 6 0 Muy bajo 12.6% 4.2% 5.0% 5.9% 0.8% 5.7%
1 Bajo 21.8% 13.4% 12.6% 5.9% 9.2% 12.6%
2 Moderado 7.6% 11.8% 8.4% 6.7% 5.0% 7.9%
3 Alto 10.1% 11.8% 16.0% 25.2% 14.3% 15.5%
4 Muy Alto 47.9% 58.8% 58.0% 56.3% 70.6% 58.3%
Total 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
Tabla 21 de contingencia Nivel de Riesgo * Edad JI-cuadrada= 49.231, gl=16, p=0.000
88
Nivel. Riesgo43210
Porc
enta
je
80.0%
60.0%
40.0%
20.0%
0.0%
109876
Edad
Figura 7 Nivel Riesgo y Edad.
7.1.1 Nivel de Riesgo de Acuerdo a Género
No existe diferencia significativa (Ji-cuadrada=3.363, gl=4, p=0.499) entre
género y nivel de riesgo, un 58.3% de hombres contra un 58.4% de mujeres
tienen niveles muy altos de riesgo. (Tabla 22) (Figura 8)
Género (%) Nivel de Riesgo Cariograma
Masculino Femenino 0 Muy bajo 4.2% 7.3% 1 Bajo 12.6% 12.6% 2 Moderado 8.1% 7.7% 3 Alto 16.8% 14.0% 4 Muy Alto 58.3% 58.4% Total 100.0% 100.0%
Tabla 22 de contingencia Nivel. Riesgo * Género. JI-cuadrada= 3.363, gl=4, p=.499.
89
Nivel. Riesgo43210
Porc
enta
je
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
FemeninoMasculino
Género
Figura 8. Nivel de riesgo Cariograma y Género. 7.2 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones por el Cariograma de
Bratthall
La tabla 23 indica que al aumentar las medias de la combinación de
factores del Cariograma, Circunstancias, Susceptibilidad, Bacterias y Dieta,
disminuye las medias de la posibilidad de evitar nuevas lesiones, es decir,
aumenta la posibilidad de la aparición de nuevas lesiones.(Figura 9)
Edad Posibilidad
de evitar nuevas lesiones
Circunstancias
Experiencia de caries y
enfermedades relacionadas
Susceptivilidad
Uso de flúor
Bacterias
Acúmulo de placa
Dieta
Dieta contenido y
Dieta frecuencia
6 37.9664 7.7311 16.4622 20.5126 17.5763
7 29.2773 8.1261 19.9748 24.1513 18.2689
8 27.6555 8.3445 18.5966 24.6555 20.5378
9 24.7479 8.5714 20.4118 25.4622 20.6975
10 21.3866 9.6807 20.2437 25.9748 22.6891
Total 28.2067 8.4908 19.1378 24.1513 19.9579
Tabla 23. Media, Posibilidad de evitar nuevas lesiones y combinación de factores del Cariograma y Edad.
90
Edad109876
Med
ia
40.00
30.00
20.00
10.00
0.00
DietaBacteriasSuscepCircuns
Posibilidad de evitar nuevas lesiones
Figura 9. Media. Posibilidad de evitar nuevas lesiones
y combinación de factores del Cariograma y Edad. 7.2.1 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones y Edad
En relación a la edad y el promedio de la posibilidad de evitar nuevas
lesiones disminuye al aumentar la edad, la media para los 6 años es de
37.97% y disminuye de manera importante a los siete años y va diminuyendo
hasta alcanzar una media de 21.39 % a los 10 años de edad (Tabla 24 y figura
10).
El ANOVA (Tabla 25) muestra que hay diferencias significativas entre estas
medias (p=0.000).
Edad N Media Desviación típica Error típico
6 119 37.97% 31.029 2.844 7 119 29.28% 25.144 2.305 8 119 27.66% 25.678 2.354 9 119 24.75% 22.986 2.107
10 119 21.39% 20.616 1.890 Total 595 28.21% 25.852 1.060
Tabla 24. Descriptivos de la posibilidad de evitar nuevas lesiones y la edad.
91
Suma de
cuadrados Gl Media cuadrática F Sig. Inter-grupos 18466.329 4 4616.582 7.196 0.000Intra-grupos 378517.244 590 641.555 Total 396983.573 594
Tabla 25. ANOVA para comparar las medias de la posibilidad de nuevas lesiones y la edad. La prueba de comparaciones de la medias diferencias de medias
(Utilizando Tukey), muestra que la significancia del ANOVA es debido a que los
niños de 6 años tienen una media diferencias de medias significativamente
menor (p<.05) que los niños mayores de 8 años (Tabla 26). La figura 10
muestra gráficamente este comportamiento.
(I) Edad (J) Edad Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig.
Límite inferior Límite superior Límite inferior 6 7 8.689 3.284 0.064 8 10.311(*) 3.284 0.015 9 13.218(*) 3.284 0.001 10 16.580(*) 3.284 0.000
Tabla 26. Comparaciones entre los grupos de edad con respecto a la posibilidad de evitar nuevas lesiones. Prueba de Tukey.
Edad109876
Med
ia d
e Po
sibi
lidad
act
ual d
e ev
itar n
ueva
s le
sion
es
40
35
30
25
20
21.39
24.75
27.66
29.28
37.97
Figura 10. Medias de la posibilidad de evitar
nuevas lesiones con respecto a la edad.
92
7.2.2 Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones y Género
En ninguna de las áreas del Cariograma; posibilidad de evitar nuevas
lesiones, circunstancias, susceptibilidad, bacterias y dieta, se encontraron
diferencias por género, los resultados se muestran en la tabla 26.
Género
Posibilidad de evitar nuevas
lesiones Circuns Suscep Bacterias Dieta Masculino 27.0097 8.6731 19.8058 24.6084 19.9838
Femenino 29.5000 8.2937 18.4161 23.6573 19.9301
Total 28.2067 8.4908 19.1378 24.1513 19.9579
Tabla. 26. Media, Posibilidad de evitar nuevas lesiones y combinación de factores del Cariograma y Género.
GéneroFemeninoMasculino
Med
ia
30.00
20.00
10.00
0.00
19.9319.98
23.6624.61
18.4219.78
8.298.63
29.5027.04
DietaBacteriasSuscepCircuns
Posibilidad de evitar nuevas lesiones
Figura.11. Media de la Posibilidad de evitar nuevas lesiones
y combinación de factores del Cariograma y Género
93
8. Resultados Segunda Fase
El objetivo es analizar la utilidad del Cariograma de Brathall como
predictor a un año de la aparición de nuevas caries. Un valor p menor a 0.05 se
consideró estadísticamente significativo.
En la primera fase del estudio, se calcularon los índices CPO-D y con esta
información y la de otras variables se calculó el riesgo y la posibilidad de
nuevas caries con el Cariograma. La posibilidad de nuevas caries se expresa
en valores porcentuales. Y los niveles de riesgo se clasifican en cinco niveles
de riesgo: 0- muy bajo riesgo, 1- bajo riesgo, 2- moderado riesgo, 3- alto riesgo,
4 - muy alto riesgo.
Los datos obtenidos fueron analizados con el software SPSS versión 13,
mediante un Análisis de Varianza (ANOVA) de una vía con factor principal
Riesgo. Se realizaron comparaciones múltiples corregidas por Tukey para
comparar el incremento en CPO-D entre los niveles de riesgo. Se utilizó la
prueba t-student para poblaciones independientes para comparar el incremento
promedio en CPO-D, al dicotomizar los niveles de riesgo en dos
ausente/presente.
8.1 En Relación a la Muestra
Del total de la muestra (n=595), 119 de cada edad, de 6 a los 10 años y
que al año comprendieron un rango de edad entre los 7 a 11 años, se tuvo una
pérdida de 12 escolares, quedando una muestra n=483, del género femenino
48.07% (n=280) y 51.93% (n=303) del género masculino.
94
8.2 En Relación a Diferencias de CPO-D Basal y al Año
Para analizar la utilidad del Cariograma, se calculó el incremento en el
índice de caries obtenido por la diferencia del valor del índice CPO-D obtenido
en la línea base y el obtenido al año de observación. El incremento promedio
de caries en el periodo de estudio fue de 0.78 dientes. Este incremento en el
valor del índice CPO-D fue estadísticamente significativo (p=.000), Tabla 2.1.
N Mínimo Máximo Suma Media Desv. típ. CPOD 07 595 0 7 518 0.87 1.263
CPOD 08 583 0 11 977 1.68 1.706
Diferencia CPOD
2008-2007 583 0 8 459 0.78 1.047
N válido (según lista) 583
Tabla 2.1. Estimaciones de CPOD 2007 y CPOD 2008 y sus diferencias. Prueba t para muestras relacionadas (t=19.0, gl =582, p=.000).
8.2.1 En Relación a Incremento Caries y Edad
Se aprecia en la Tabla 2.2 y figura 2.1, en cada grupo de edad un incremento
promedio de al menos una pieza dental en el CPO-D después de un año.
Edad Media Desv. típ. N 7 0.09 0.363 116 8 0.44 0.878 116 9 1.03 1.313 117
10 0.94 1.152 116 11 1.73 1.477 118
CPO07
Total 0.85 1.240 583 7 0.67 1.020 116 8 1.15 1.440 116 9 1.88 1.636 117
10 1.91 1.532 116 11 2.75 1.978 118
CPO08
Total 1.68 1.706 583 Tabla 2.2. Descriptivos. Para diferencias de CPOD 2007-2008 (2007menos la perdida de niños de la muestra) De acuerdo al Análisis de varianza mostrado en la Tabla 2.3, se observa un
incremento significativo (p=0.000) en el CPO-D con respecto al año anterior y
95
con respecto a la edad (p=0.000) al ir incrementando el CPO-D con respecto al
tiempo. La interacción también es significativa (p=0.007). La Figura 2.1,
muestra que en todas las edades se presentó un incremento de caries, los
incrementos no están igualmente distribuidos en la población.
Fuente
Suma de cuadrados
tipo III Gl Media
cuadrática F Significación Año 198.893 1 198.893 369.535 0.000 año * Edad 7.657 4 1.914 3.556 0.007 Error(año) 311.094 578 0.538 Edad 473.096 4 118.274 38.051 Error 1796.599 578 3.108
0.000
Tabla 2.3. Análisis de varianza. Variable dependiente CPO. Factores: año y edad.
Edad1110987
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
2.75
1.911.88
1.15
0.67
1.73
0.941.03
0.44
0.09
Medias marginales estimadas de CPO
2007
2008
Figura 2.1. Descriptivos. Para diferencias de CPOD 2007-2008 (2007menos la pérdida de niños de la muestra.
En la tabla de comparaciones múltiples se observa como el incremento es
significativo (p<.05) en cada grupo de edad, el mayor incremento (1.025) se
observa a los 11 años. (Tabla 2.4)
Edad (I) año (J) año Diferencia entre
medias (I-J) Significación(a) 7 2008 2007 0.586(*) 0.000 8 2008 2007 0.707(*) 0.000 9 2008 2007 0.846(*) 0.000 10 2008 2007 0.966(*) 0.000 11 2008 2007 1.025(*) 0.000
Tabla 2.4. Basadas en las medias marginales estimadas. * La diferencia de las medias es significativa al nivel .050. Ajuste para comparaciones múltiples: Bonferroni.
96
9. En Relación a Nivel de Riesgo, Diferencia CPO-D Basal y al Año
Referente al incremento de caries y niveles de riesgo, observamos que de los
niños clasificados como de muy bajo riesgo, el 85.3% no presentó incremento
de caries (incremento 0), la proporción de niños sin caries disminuye conforme
aumenta el riesgo y para el grupo de muy alto riesgo la proporción de niños que
no presentaron incremento fue de 35.7%(Tabla 2.5)
Incremento de caries Nivel de Riesgo Total
Diferencia CPOD 2008-2007
Muy Bajo
0
Bajo 1
Moderado2
Alto 3
Muy Alto 4 N
0
29 (85.3%)
57 (77.0%)
37 (78.7%)
45 (48.9%)
120 (35.7%)
288 (49.4%)
1
5 (14.7%)
10 (13.5%)
6 (12.8%)
28 (30.4%)
118 (35.1%)
167 (28.6%)
2
0 (0.0%)
5 (6.8%)
3 (6.4%)
14 (15.2%)
66 (19.6%)
88 (15.1%)
3
0 (0.0%)
1 (1.4%)
0 (0.0%)
3 (3.3%)
23 (6.8%)
27 (4.6%)
4
0 (0.0%)
0 (0.0%)
1 (2.1%)
2 (2.2%)
7 (2.1%)
10 (1.7%)
5
0 (0.0%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
2 (0.6%)
2 (0.3%)
Número de dientes
afectados
8
0 (0.0%)
1 (1.4%)
0 (0.0%)
0 (0.0%)
0 (0%)
1 (0.2%)
Total 34 (100.0%)
74 (100.0%)
47 (100.0%)
92 (100.0%)
336 (100.0%)
583 (100.0%)
Tabla 2.5 de contingencia Diferencia CPO 2008-2007 * riesgo. 9.1 En Relación a Incremento de Caries y Género
En género no se encontró diferencias significativas (p=0.614) en el incremento
de caries. Ambos experimentaron un incremento similar. (Tabla 2.6 y Tabla 2.7)
(Figura 2.2)
97
Género Media Desv. típ. N Masculino 0.84 1.226 303 Femenino 0.85 1.257 280
CPO-D 07
Total 0.85 1.240 583 Masculino 1.62 1.637 303 Femenino 1.73 1.779 280
CPO-D 08
Total 1.68 1.706 583 Tabla 2.6. Estadísticos descriptivos. Incremento de Caries y Género Medida: CPO-D
Fuente
Suma de cuadrados
tipo III gl Media
cuadrática F Significación Año 199.886 1 199.886 365.168 0.000 año * Género .723 1 0.723 1.321 0.251 Error(año) 318.028 581 0.547 Género .997 1 0.997 0.255 0.614 Error 2268.698 581 3.905
Tabla 2.7. Análisis de varianza. Variable dependiente CPO-D. Factores: año y Género.
año20082007
Med
ias
mar
gina
les
estim
adas
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
1.73
0.85
1.62
0.84
FemeninoMasculino
Género
Medias marginales estimadas de CPO
Figura 2.2. Descriptiva. Incremento de Caries y Género
9.2 En Relación a Incremento de Caries y Niveles de riesgo
En la fase inicial del estudio (2007), se determinaron cinco niveles de riesgo (0-
4). Se puede observar que las diferencias observadas del CPO-D 2007 contra
2008 aumentaron respecto al nivel de riesgo otorgado por el Cariograma.
(Tabla 2.8) (Figura 2.3)
98
Riesgo N Suma Media Desv. típ. 0 CPO-D 2007 34 0 0.00 0.000 CPO-D 2008 34 5 0.15 0.359 Diferencia CPO-D 2008-2007 34 5 0.15 0.359
1 CPO-D 2007 75 10 0.13 0.414 CPO-D 2008 74 39 0.53 1.241 Diferencia CPO-D 2008-2007
74 31 0.42 1.110
2 CPO-D 2007 47 16 0.34 0.760 CPO-D 2008 47 32 0.68 1.235 Diferencia CPO-D 2008-2007
47 16 0.34 0.788
3 CPO-D 2007 92 93 1.01 1.449 CPO-D 2008 92 166 1.80 1.894 Diferencia CPO-D 2008-2007
92 73 0.79 0.967
4 CPO-D 2007 347 399 1.15 1.326 CPO-D 2008 336 735 2.19 1.609 Diferencia CPO-D 2008-2007
336 357 1.06 1.053
Tabla 2.8. Estadísticos descriptivos de incremento en CPO-D a un año por nivel de riesgo.
Incremento CPO
0.15
0.420.34
0.79
1.06
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Riesgo 0 Riesgo 1 Riesgo 2 Riesgo 3 Riesgo 4
Incremento CPO
Figura 2.3. Medias del incremento en CPO-D a un año por nivel de riesgo.
Así que aquellos niños que el Cariograma clasificó como de muy alto riesgo
incrementaron su CPO-D más que los de alto riesgo u otros niveles menores
de riesgo. De acuerdo al Análisis de varianza existen diferencias significativas
99
(p=0.000) en las medias de los incrementos de CPO-D con respecto al nivel de
riesgo.
La prueba de Tukey para comparar las medias del incremento de CPO-D entre
los diferentes niveles de riesgo (Tabla 2.9), muestra que no existen diferencias
significativas (p>.05) entre los niveles 0-2, muy bajo, bajo y moderado riesgo, ni
entre los niveles 3-4, alto riesgo y muy alto riesgo (p>.05). Sin embargo, si
existen diferencias significativas (p<.05) entre el grupo de niveles 0-2 contra los
niveles 3-4.
(I) riesgo (J) riesgo Diferencia de medias (I-J) Error típico Sig.
1 -.272 0.207 0.685 2 -.193 0.225 0.912 3 -.646(*) 0.201 0.012
0
4 -.915(*) 0.180 0.000 2 .078 0.187 0.993 3 -.375 0.156 0.118
1
4 -.644(*) 0.129 0.000 3 -.453 0.180 0.087 2 4 -.722(*) 0.156 0.000
3 4 -.269 0.118 0.152 Tabla 2.9. Prueba de Tukey.. *La diferencia de medias es significativa al nivel 0.05. 9.3 Dicotomizando los Niveles de Riesgo
Los resultados de análisis de Tukey sugiere formar dos grupos de niveles de
riesgo de acuerdo a estás diferencias. El grupo MB-M “Muy Bajo-Moderado”
con niveles de riesgo originales 0-2 y grupo A-MA: “Alto -Muy Alto” con niveles
originales 3-4. Así, el grupo Muy Bajo-Moderado obtuvo un incremento en su
CPO-D de 52 dientes (en promedio incrementó el 0.34, p=0.000), mientras que
el grupo Alto -Muy Alto incrementó su CPO-D en 430 dientes (en promedio 1
diente por niño, p=0.000). De manera correcta, el grupo en riesgo Alto -Muy
100
Alto incrementó en mayor cantidad su CPO-D que el grupo en riesgo Muy Bajo-
Moderado. (Tabla 2.10)
Riesgo dicotómico CPO-D 2008 CPO-D 2007 Diferencia CPO-D
2008-2007 N 155 156 155 Suma 76 26 52 Media 0.49 0.17 0.34
Muy bajo-Moderado
Desv. típ. 1.119 0.518 0.899 N 428 439 428 Suma 901 492 430 Media 2.11 1.12 1.00
Alto –Muy alto
Desv. típ. 1.679 1.352 1.040 N 583 595 583 Suma 977 518 482 Media 1.68 0.87 0.83
Total
Desv. típ. 1.706 1.263 1.047 Tabla 2.10. Estadísticos para la diferencia en el CPO-D basal y a un año. Dos niveles de riesgo. Estos análisis muestran la capacidad del Cariograma de Bratthall para predecir
el surgimiento de nuevas caries a partir de un año, en virtud de que a medida
que aumentan los niveles de riesgo se observó un incremento significativo en el
CPO-D.
10. Validez del Cariograma de Bratthall para Predecir Incremento en
Caries
La sensibilidad del Cariograma para predecir un incremento en el CPO-D a un
año es del 89.15% (IC95%: 85.09%, 92.2%). Y una especificidad de 42.71%
(IC95%: 40.2%, 52.8%) (Tabla 2.11).
Medida Valor INTERVALO DE CONFIANZA (95%)
Sensibilidad
0.8915
0.8509
0.9221
Especificidad
0.4271
0.3713
0.4848
Tabla 2.11. Valores de confiabilidad para el Cariograma.
101
El Cariograma presentó una alta sensibilidad, (89.15%), esto implica que
empleando el Cariograma para la determinación del riesgo de desarrollar caries
a un año, éste identificará correctamente al 90% de los niños de alto riesgo de
la población, mientras que sólo identificará correctamente a menos de la mitad
de los niños de bajo riesgo al presentar una baja especificidad (42.7%). (Tabla
2.12 y Figura 2.4)
Casos (%) Incremento en CPO-D Total
Riesgo dicotómico No Si No
Muy Bajo-Moderado 123 (42.7%) 32 (10.8%) 155 (26.6%)
Alto-Muy alto 165 (57.3%) 263 (89.2%) 428 (73.4%)
Total 288 (100.0%) 295 (100.0%) 583 (100.0%)
Tabla 2.12. Tabla de contingencia entre nivel de riesgo dicotómico según el Cariograma y el incremento en CPO-D.
Figura 2.4. Nivel de riesgo dicotómico según el Cariograma y el incremento en CPO-D.
102
Mediante una análisis de regresión logístico binario, se calculó la razón de
momios resultando en 6.127 (p=0.000) así, el riesgo de presentar incrementos
de caries a un año fue 6 veces mayor para los niños a los que el Cariograma
identifica como de alto y muy alto riesgo, comparados con los que el
Cariograma califica en las categorías de Muy bajo a Moderado riesgo. (Tabla
2.13)
B E.T. Wald Gl Sig. Momios Riesgo dicotómico
1.813 0.222 66.725 1 0.000 6.127
Constante -1.346 0.198 46.037 1 0.000 0.260
Tabla 2.13. Análisis de regresión logística con variable respuesta “incremento en CPOD” y variable predictora Riesgo 0 = muy bajo-moderado, 1= alto-muy alto.
10.1 En Relación a la Posibilidad de Evitar Nuevas Lesiones e Incremento
de Caries
Otro indicador del Cariograma como predictor de nuevas lesiones es la
posibilidad de evitar nuevas lesiones. Y se encontró que existe una relación
significativa (r=-.307, p=0.001) y negativa entre esta variable y el incremento en
CPO-D. Es decir a mayor incremento de caries, menor posibilidad de evitar
nuevas lesiones (Tabla 2.14).
Correlaciones
Posibilidad de evitar nuevas
lesiones Diferencia CPO-D
2008-2007 Correlación de Pearson 1 -.307(**)Sig. (bilateral) 0.000
Posibilidad de evitar Nuevas lesiones
N 595 583Correlación de Pearson -.307(**) 1Sig. (bilateral) 0.000
Diferencia CPO-D 2008-2007
N 583 583Tabla 2.14. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
103
10.2 En Relación a la Posibilidad de Incremento de CPO-D por Género y
Edad
Se ajustó un modelo de regresión logística para estimar la posibilidad de un
incremento en el CPO-D considerando simultáneamente el riesgo estimado por
el Cariograma ajustado por el género y la edad del niño. Los resultados del
modelo se expresan en función de razones de momios. Así, Por cada año de
edad del niño, el riesgo de un incremento en su CPO-D aumenta en 1.1 veces
(p=0.127), la mujeres tienen un riesgo de incremento en su CPO-D 1.53 veces
mayor que los hombres (p=0.016). Por cada aumento en el nivel de riesgo,
aumenta significativamente en 1.878 los momios de un incremento en CPO-D.
(Tabla 2.15).
B E.T. Wald Gl Sig. Razón de momios
Inferior Superior Inferior Superior Inferior Superior Paso 1(a)
Riesgo Cariograma 0.630 0.080 61.902 1 0.000 1.878
Edad 0.099 0.065 2.331 1 0.127 1.104 Femenino 0.428 0.177 5.815 1 0.016 1.534 Constante -3.476 0.689 25.472 1 0.000 0.031
Tabla 2.15. Análisis de regresión logística con variable dependiente: incremento en caries.
10.3 Variables que Explicaron el Incremento de Caries
Se ajustó un modelo de regresión logística dicotómico con variable respuesta
(incremento/no incremento) en CPO-D. Resultando significativas la experiencia
en caries (p=0.0001) y el Juicio clínico (p=0.001). En todas las variables los
momios son mayores que 1 exceptuando el contenido de dieta. Juicio clínico
tiene momios de 2.167, le sigue experiencia en caries con momios de 1.697,
que son las variables con mayor poder predictivo para incremento en caries
(Tabla 2.16).
104
B E.T. Wald Gl Sig. Momios relativos
Exp.Caries 0.529 0.102 26.832 1 0.000 1.697
Enf.Gral.Rel 0.020 0.130 0.024 1 0.878 1.020
Dieta.cont -0.056 0.114 0.240 1 0.624 0.945
Frec.Dieta 0.101 0.163 0.383 1 0.536 1.106
Acum.Placa 0.125 0.192 0.425 1 0.514 1.134
Uso.Flúor 0.057 0.147 0.153 1 0.696 1.059
Juic.Clinico 0.773 0.229 11.406 1 0.001 2.165
Paso 1(a)
Constante -2.645 0.527 25.154 1 0.000 0.071
Tabla 2.16. a Variable(s) introducida(s) en el paso 1: Experiencia en Caries, Enfermedades Generales Relacionadas, Dieta contenido, Frecuencia de Dieta, Acúmulo de Placa, Uso.de Flúor, Juicio Clínico. El resultado del análisis de regresión logística para el Cariograma solo, se
encuentra en la Tabla 2.17 el cuál es significativo (p=0.0001) y con momios de
1.9, este valor indica el grado de cambio en el incremento del CPO-D al
incrementar la categoría de riesgo predicho por el Cariograma.
B E.T. Wald gl Sig. Exp(B)
Riesgo 0.642 0.079 66.210 1 0.000 1.900Paso
1(a) Constante -1.987 0.271 53.563 1 0.000 0.137
Tabla 2.17. a Variable(s) introducida(s) en el paso 1: riesgo.
La Tabla 2.18 muestra las correlaciones (rho de Spearman) entre el incremento
en caries y las variables que se introducen en el Cariograma y se observa que
todas son positivas y significativas (p<0.05). La experiencia en caries y el juicio
clínico son las mas correlacionadas (r=0.384 y 0.367), respectivamente. Le
sigue contenido de dieta (r=0.130,) y acúmulo de placa (r=0.12). Por último la
frecuencia del consumo de carbohidratos con la correlación mas baja (r=0.073).
Naturalmente, el nivel de riesgo del Cariograma de Bratthall también está
positivamente correlacionado con el incremento de caries (r=0.351, p=0.000)
105
Correlaciones Diferencia CPO 2008-2007 0.384(**) Experiencia en Caries 0.000 583 0.007 Enfermedades Generales Relacionadas 0.860 583 0.130(**) Dieta contenido 0.002 583 0.073(**) Frecuencia de Dieta 0.078 583 0.120(**) Acúmulo de Placa 0.004 583 0.085(*) Uso de Flúor 0.041 583 0.367(**) Juicio Clínico 0.000 583 0.351(**) Nivel de Riesgo 0.000
583 Tabla 2.18 ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). * La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral.
106
Discusión
11. Discusión
11.1 Discusión en Relación a la Validez Interna del Trabajo
El objetivo de este estudio fue evaluar la capacidad del Cariograma en la
predicción de riesgo de caries a un año. En el periodo de estudio el índice de
caries CPO-D mostró un incremento estadísticamente significativo de 0.78
(DE=1.04, p=0.0001), así mismo, los incrementos del índice en todos los
grupos de edad fueron estadísticamente significativos (Tabla 2.4). Estos
resultados muestran que tanto el periodo de estudio como el tamaño de la
muestra fueron adecuados para alcanzar el objetivo planteado.
En doce escolares no se obtuvo la observación al final del estudio, esto
representa una pérdida del seguimiento de 2%, distribuida en todos los grupos
de edad, que no influyó significativamente en los resultados, ya que el índice de
caries basal no mostró cambios importantes al no incluir a estos niños (Tabla
2.2). El uso de los criterios de la OMS para el registro de caries y los valores de
kappa obtenidos permiten considerar que el sesgo de observación fue
controlado, adicionalmente, al realizar la segunda observación, no se tenía la
información de la calificación que el Cariograma le había dado al niño. Por lo
anterior se considera que la validez interna del estudio fue adecuada.
Los resultados del estudio mostraron un buen desempeño del Cariograma en la
predicción de riesgo, ya que los incrementos de caries observados en los
grupos con diferente riesgo fueron congruentes con la ordenación basada en la
probabilidad calculada por el Cariograma, es decir, a mayor riesgo predicho por
el Cariograma mayor incremento de caries y una mayor proporción de niños
presentó incremento de caries. Mientras que el grupo de muy alto riesgo
108
(probabilidad de 0 a 20% de evitar lesiones) presentó un incremento de caries
de 1.06, el incremento para el grupo de muy bajo riesgo fue de 0.15 (Tabla
2.8), esto implica que el incremento en los niños de muy alto riesgo fue 10.6
veces mayor que el observado en el grupo de muy bajo riesgo (probabilidad de
80% a 100% de evitar nuevas lesiones). En la figura 2.3 se puede observar que
el incremento de caries observado en el periodo de estudio, está en función del
incremento del riesgo predicho por el Cariograma. Así mismo, la proporción de
niños que presentaron incremento de caries fue congruente con el riesgo
predicho por el Cariograma; 85.3% de los niños del grupo de muy bajo riesgo
no desarrolló caries, mientras que en el grupo de muy alto riesgo sólo el 35%
de los niños no desarrolló caries (Tabla 2.5).
En el presente estudio no se incluyó información sobre variables
bacteriológicas, la razón principal fue el alto costo de los métodos para valorar
estas variables y por no contar con el fácil acceso a estas. Es posible que esta
limitante del estudio afectara los resultados del Cariograma, sin embargo como
ya se mencionó el Cariograma mostró un buen desempeño en la predicción de
riesgo. Los resultados obtenidos son similares a los obtenidos en el estudio
realizado por Hänsel y col.,97 realizado en niños de 10 y 11 años de edad para
predecir incremento de caries a 2 años y, en el que se incluyeron las 10
variables del Cariograma. En el estudio de Hänsel y col., los valores reportados
para el incremento de caries y la proporción de niños que desarrollaron
lesiones en los grupos de alto y bajo riesgo fueron: para el incremento del
índice 1.67 y 0.23 y, para la proporción de niños que desarrollaron caries, las
cifras fueron 83.2% y 8.3%, para los grupos de alto y bajo riesgo
respectivamente, valores muy similares a los mencionados en el párrafo
109
anterior considerando las diferencias en el tiempo de seguimiento, que para el
estudio de Hänsel y col. fue de 2 años. Por otra parte, en el estudio de Hänsel y
col., el 48.9% de los niños fue clasificado en el grupo de más bajo riesgo y sólo
el 3.6% fue clasificado en el grupo de mayor riesgo, estas proporciones difieren
grandemente de las obtenidas en el presente estudio, ya que aquí el 58.3% de
los niños fueron clasificados en el grupo de más alto riesgo y sólo el 5.7% en el
de menor riesgo, esto implica una mayor severidad de caries en la población
estudiada y permite proponer que el Cariograma es adecuado para la
predicción de riesgo en ambientes con muy diferente severidad de caries.
La similitud de los resultados de este estudio con los del estudio de
Hänsel 97, permite suponer que el hecho de no incluir variables etiológicas de
importancia como son las variables bacteriológicas no afectó de manera
importante la capacidad predictiva del Cariograma. Lo anterior resulta en una
ventaja de este método, ya que esto implica que puede ser utilizado como
prueba tamiz para la identificación de niños con alto riesgo de caries, en
escenarios donde los recursos para la atención son escasos, como es el caso
de México y otros países en desarrollo. Sin embargo, el Cariograma se
propone como un modelo etiológico, 21 que permite identificar los factores de
riesgo sobre los que se puede intervenir, a fin de evitar o disminuir la
enfermedad. Esta cualidad del Cariograma probablemente si se vería afectada,
ya que los factores etiológicos no incluidos en el presente estudio, como la
cantidad de bacterias cariogénicas, la tasa de secreción salival y su capacidad
buffer son importantes determinantes en el proceso de caries y así al no
incluirlas es posible que se obtuvieran diferentes resultados al utilizar el
Cariograma. En este sentido es importante mencionar que en los dos estudios
110
longitudinales en donde se evaluó la utilidad del Cariograma, 96 97 sólo se
analiza su capacidad predictiva y no se menciona o analiza la información
relacionada con los factores de mayor relevancia en la determinación del riesgo
de caries en los grupos estudiados.
Las variables de importancia etiológica que se incluyeron en el
Cariograma en el presente estudio son: la cantidad de placa, la exposición a
fluoruro y la presencia de carbohidratos en la dieta, considerando tanto el
contenido total, como la frecuencia de consumo. Con excepción del contenido
de carbohidratos en la dieta (RM=0.94), todas estas variables presentaron una
razón de momios mayor a 1, pero ninguna alcanzó valores estadísticamente
significativos (Tabla 2.16), mientras que la correlación presentó valores
positivos y estadísticamente significativos para estas variables, aunque los
valores de correlación fueron bajos (Tabla 2.18). Ninguna de estas variables
presento valores estadísticamente significativos al relacionarlas con el
incremento de caries en el modelo de regresión. Estos resultados pueden estar
relacionados a la alta proporción de niños (58.3%) que fue clasificada por el
Cariograma en el grupo de muy alto riesgo, esta polarización de la distribución
no se observó en la distribución de las variables relacionadas, ya que en éstas,
la mayor frecuencia se concentró en las categorías entre bajo y moderado.
Para el caso de dieta, en la categoría más alta de frecuencia de consumo (7 o
mas ocasiones) se ubicó el 15.3% de los niños, mientras que para contenido
total el 16.8% de los niños correspondió a la categoría de alto consumo.
Para las variables de dieta, contenido de carbohidratos (r=0.13 p=0.002,
RM=0.94 p=0.62) y, frecuencia de consumo de carbohidratos (r=0.073 p=0.07,
RM=1.10 p=0.53), los resultados pueden estar afectados por la dificultad que
111
representó tanto obtener información confiable sobre el consumo de
carbohidratos, como por la dificultad de establecer puntos de corte para su
introducción al Cariograma. Este último aspecto fue especialmente el problema
en el caso del consumo total de carbohidratos, ya que esta variable no se
describe operacionalmente en el manual para el uso del Cariograma, no se
especifica que cantidad puede ser equivalente a por ejemplo “nivel muy bajo” o
“ingesta alta de azúcares”. En el presente estudio los puntos de corte para las
categorías de esta variable se basaron en la distribución de los valores
obtenidos en la muestra total, pero en general los valores de consumo total de
carbohidratos son altos, 238.61 gr. (±62.19), si se comparan con los reportados
en la literatura. Burt y col.,31 en un estudio de 499 niños de 11 a 15 años de
edad reportaron un consumo promedio de 156 gr. (±46.8) para los hombres y
127 gr. (±34.7) para las mujeres. El alto promedio de consumo de
carbohidratos encontrado en el presente estudio puede deberse al efecto de los
niños (16.8%) en el extremo superior de la distribución de los valores, lo que se
deduce por el valor de la desviación estándar y el rango (media 238.61 gr
±62.19 Rango=128.20 – 487.70). Sin embargo, a pesar de este efecto, en
general el consumo de carbohidratos debe ser muy alto en la población
estudiada, ya que el 57% de los niños las consume 6-7 ocasiones por día. Este
alto consumo de carbohidratos, aunado a una higiene oral deficiente
identificada en la población —acumulo de placa (r=0.120 p=0.005, RM=1.13
p==.51), el 31.8% se ubicó en la categoría más alta y 64% presentó un
acumulo moderado, adicionalmente, sólo el 12.9 cepilla sus dientes 3 veces al
día— pueden explicar los altos incrementos de caries observados, aún cuando
estas variables no presentaron asociación estadísticamente significativa con el
112
incremento de caries en el modelo de regresión. Este resultado como se
mencionó puede estar afectado por la categorización de las variables y la alta
proporción de niños clasificados en el grupo de mayor riesgo.
En el presente estudio las variables que mejor explicaron el cambio en el
incremento de caries fueron la experiencia previa de caries (RM=1.69,
p=0.0001), el juicio clínico (RM=2.16, p=0.001) —variable muy relacionada a la
experiencia de caries— y, la variable que mejor explicó el incremento fue el
riesgo predicho por el Cariograma (RM=6.12, p=0.0001). Estos resultados
coincidiendo con obtenidos por Hänsel y col.,97 ya que ellos encontraron que en
el modelo las variables que mejor explicaron el incremento de caries fueron el
Cariograma y la experiencia de caries en la línea base.
11.2 Discusión de los Resultados
Debido a que el objetivo del estudio fue evaluar la capacidad del Cariograma
en la predicción de riesgo de caries, los resultados obtenidos deben
compararse con los obtenidos por otros métodos de predicción. El análisis de la
bibliografía muestra que la experiencia previa de caries (EPC) ha presentado
correlación significativa con el incremento o actividad de caries futura, desde
los primeros estudios 9 10 100 101 102 103 104 105 106 y hasta la actualidad, 107 108
17 a pesar de los importantes cambios que la tendencia de la enfermedad ha
mostrado por lo que la EPC es reconocida como el mejor predictor de riesgo de
caries superando los resultados obtenidos con variables salivales o
microbiológicas.109 63 14 15 En base a lo anterior los resultados obtenidos en el
113
presente estudio se comparan con estudios en los que la experiencia de caries
es utilizada cómo único predictor de riesgo.
A pesar de los resultados obtenidos con la EPC como predictor de
riesgo, mencionados arriba, debido a que consistentemente se han reportado
bajos valores de sensibilidad y especificidad se ha concluido que la EPC no
puede ser considerada un método confiable para predecir el riesgo de caries.100
107 6 Los valores de sensibilidad (0.89) y especificidad (0.42), coinciden con los
resultados de estudios previos y de estos valores se podría concluir también
que el Cariograma no presentó valores suficientes para ser considerado una
herramienta válida en la predicción de riesgo. Sin embargo, estos resultados
deben ser analizados con cuidado. Este aspecto ha sido analizado por
Gutiérrez y col., 110 en su estudio la población fue clasificada en cuatro grupos
de riesgo en base a la experiencia de caries en dientes temporales para
predecir caries en dientes permanentes y el tiempo de seguimiento fue de tres
años. Los niños fueron clasificados en cuatro grupos de riesgo, observándose
incrementos de caries congruentes con la ordenación de los cuatro grupos de
riesgo y obteniendo diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Al
dividir a la población en alto y bajo riesgo a fin de obtener los valores de
sensibilidad y especificidad se incluye a los estratos intermedios en los grupos,
ya sea de alto o bajo riesgo y esto afecta los valores sensibilidad y
especificidad. Coincidiendo con este punto de vista, Bratthall, 21 señala que
para la obtención de los valores de sensibilidad y especificidad se requiere de
puntos de corte y que el Cariograma no tiene tales puntos de corte y, también
114
menciona que no es adecuado evaluar la validez de la predicción de caries
empleando sensibilidad y especificidad.
Una alternativa propuesta por Gutiérrez y col.,110 es evaluar la capacidad
predictiva por medio del valor de la razón o diferencia en riesgo de presentar
incremento de caries, asociada a cada grupo con diferente riesgo. Usando
razón de riesgo (RR) encontraron un riesgo 10 veces mayor de presentar
lesiones severas de caries (RR=10.25, p<0.0001 IC95%=3.74 – 28.09) en los
niños de alto riesgo. En el estudio de Hänsel en escolares,97 usando razón de
momios se encontró que el riesgo de presentar incremento de caries fue
cincuenta veces mayor para el grupo de alto riesgo en relación al de bajo
riesgo (RM=53.74, IC95%=6.77 – 426.79), en el estudio de Morales y col., 111
se encontró un riesgo 90 veces mayor de desarrollar lesiones severas de caries
(RM=93.06, IC95%=45.29 – 191.25). Para el presente estudio el incremento de
caries, como ya se mencionó fue 10 veces mayor para el grupo de alto riesgo,
comparado con el de bajo riesgo. En los estudios mencionados arriba, los
grupos de riesgo intermedio mostraron incrementos de caries congruentes con
la ordenación en cuanto al riesgo de presentar caries. Estudios de evaluación
de riesgo que han considerado estratos intermedios han mostrado buenos
resultados, aunque no han reportado un valor de asociación. 10 17 101 108 112 113
Los resultados de este estudio, en relación a las diferencias en
incrementos de caries en los grupos clasificados por el Cariograma con
diferente riesgo de caries, coinciden con los de Hänsel en su estudio en
escolares 97 y en población de adultos mayores, 96 Morales y col. 111y así
mismo, coinciden con el análisis de Gutiérrez y col., 110 en que los buenos
115
resultados de predicción de riesgo encontrados al mantener los grupos de
riesgo, y evaluados por medio del valor asociado son oscurecidos por la
separación dicotómica de la población en grupos de alto y bajo riesgo a fin de
obtener los valores de sensibilidad y especificidad.
De la discusión se puede concluir que el Cariograma es un método útil
para la predicción de riesgo de caries y que puede ser adecuado en ambientes
con diferente severidad del proceso de caries. Así mismo, si como en este
estudio se obtiene la calificación del riesgo de Cariograma con las variables
accesibles a cada situación, siendo un mínimo de siete, se obtendrán
resultados similares a la predicción de riesgo empleando las 10 variables
propuestas por el Cariograma.
En la revisión bibliográfica se encontraron pocos estudios que han empleado el
Cariograma por lo que la comparación de los resultados obtenidos fue limitada.
Al comparar los resultados con el método de predicción más reportado en la
literatura, la experiencia previa de caries, se encontró que al igual que sucede
con ésta, si se analiza su capacidad predictiva por medio de los valores de
sensibilidad y especificidad se obtendrá una conclusión errónea derivada de la
inclusión de grupos con diferente riesgo en grupos de alto y bajo riesgo
conformados.
116
Conclusiones
12. Conclusiones
1. El Cariograma identificó con utilidad al 85% de los niños de bajo riesgo y
al 65% de los niños de alto riesgo de desarrollar incremento de caries. Estos
valores son elevados si se considera que el periodo de estudio fue de 12
meses.
2. Los resultados del incremento de caries, así como la proporción de niños
que desarrollaron caries en el periodo de estudio fueron congruentes con la
calificación de riesgo obtenida por el Cariograma.
3. El Cariograma mostró un valor alto de sensibilidad (89%), que muestra que
el Cariograma puede ser utilizado como prueba tamiz. Sin embargo presentó
un bajo valor de especificidad.
4. En este estudio se obtuvieron buenos resultados en la predicción de riesgo
de caries utilizando el Cariograma, a pesar de no incluir información sobre
variables de importancia etiológica como la determinación de bacterias
cariogénicas, la tasa de secreción salival y la capacidad buffer de la saliva. El
no incluir estas variables puede haber afectado los resultados de la información
sobre los factores que de forma más importante determinan el riesgo en la
población, esto no pudo ser determinado en este estudio.
118
Bibliografía
13. Bibliografía
1. Anderson M. Risk assessment and epidemiology of dental caries: review of the literature. Pediatr Dent 2002; 24: 377 – 385.
2. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for
understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 5 – 12.
3. Glass RL. The first international conference on the declining prevalence of dental caries. J Dent Res 1982; 61 (Special Issue). 1304.
4. Burt BA, Albino JE, Carlos JP, Cohen LK. Advances in the epidemiological study of oro-facial disease. Adv Dent Res 1989; 3: 30 – 41.
5. FDI-WHO. Changing patterns of oral health and implications for oral health
manpower: Part I. Report of a working group. Int Dent J 1985; 35: 235 – 251.
6. Burt BA. Prevention policies in the light of changed distribution of dental
caries. Acta Odontol Scand 1998; 56: 179 – 18621. Bratthall D, Hänsel Petersson G. Cariogram – a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 256 – 264.
7. Stamm JW, Disney JA, Graves RC, Bohannan HM, Abernathy JR. The University of North Carolina Caries Risk Assessment Study I: Rationale and Content. J Public Health Dent 1988; 48(4):225-32
8. Vehkalahti M, Helminen S, Rytomaa Y. Caries decline from 1976 to 1986 among 15-year-old in Helsinki. Caries Res 1990; 24:279 – 285.
9. Bruszt P. Relationship of caries incidence in deciduous and permanent dentitions. J Dent Res 1959; 38: 416.
10. Hill IN, Blayney JR, Zimmermman SO, Johnson DE. Deciduous teeth and
future caries experience. JADA. 1967;74: 430-8.
11.Bader JD, editor. Risk assessment in dentistry. Chapel Hill: University of North Carolina Dental Ecology; 1990: 215-7.
12. Zero D, Fontana M, Lennon AM. Clinical applications and outcomes of using indicators of risk in caries management. J Dent Educ 2001;65:1126-32.
13. Federation Dentaire Internationale. Review of methods of identification of high caries risk groups and individuals. Int Dent J 1988; 38:177-89.
14. Powell V. Caries prediction: a review of the literature. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 26:361-71.
120
15. Demers M, Brodeur JM, Mouton C, Simard PL, Trahan L, Veilleux G. A multivariate model to predict caries increment in Montreal children aged 5 years. Community Dent Health 1992;9:273-81.
16. Demers M, Brodeur J, Simard P, Mouton C, Veilleux G, Fréchette S. Caries predictors suitable for mass-screenings in children: a literature review. Community Dent Health 1990;7:11-21.
17. van Palenstein Helderman WH, Mulder J, van`t Hof MA, Truin GJ. Validation of a Swiss method of caries prediction in Dutch children. Community Dent Oral Epidemiol 2001;29:341-5.
18. Raitio M, Pienihakkinen K, Scheinin A. Multifactorial modeling for prediction of caries increment in adolescents. Acta Odontol Scand 1996;54:118-2124. Pitts NB, Stamm JW. International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICW-CCT) – Final consensus statements: Agreeing where the evidence leads. J Dent Res2004;83:125-8.
19. Pienihakkinen K, Jokela J, Alanen P. Assessment of caries risk in preschool children. Caries Res. 2004; 38(2):156-62.
20. OMS. Avances recientes en Salud Bucodental. Informe de Comité de Expertos de la OMS. Informe técnico N° 826. Ginebra, 1992:7,8.
21. Bratthall D, Hänsel Petersson G. Cariogram – a multifactorial risk assessment model for a multifactorial disease. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33: 256 – 264.
22. Bratthall D, Hänsel Petersson G, Stjernswärd JR. Cariogram, Internet
Version 2.01, April 2, 2004. http://www.scudent.com/science/operative/cariogmanual201net.pdf
23. Encuesta Nacional de Caries Y Fluorosis Dental 1997-2001. SSA, Subdirección de Prevención y Protección a la Salud, Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, Programa de Salud Bucal.
24. Pitts NB, Stamm JW. International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICW-CCT) – Final consensus statements: Agreeing where the evidence leads. J Dent Res 2004;83:125-8.
25. OMS. Metodología y programa de prevención de las enfermedades bucodentales. Serie Informes Técnicos; Número 713. 1984.
26. Kingman A. Statistical considerations in caries models: Reactor paper. Adv Dent Res 1995; 9: 1398 - 1405.
27. Nava Romero J. Descripción histórica de los avances en cariología. Ciencias de la Salud Humana. 1995; Vol. 2 Num 1, pag. 74 - 79.
121
28. Thylstrup A. Fejerskov O. Cariología. En: Caries, Thylstrup A and Fejerskov O. Ed. Doyma, México 19869. Bruszt P. Relationship of caries incidence in deciduous and permanent dentitions. J Dent Res 1959; 38: 416.
29. Bjertness E, Eriksen HM. Design of a socio-ecologic caries model and testing on 50-year-old citizens of Oslo, Norway. Acta Odontol Scand 1992; 50: 151 - 162.
30. Johnson NW. Risk markers for oral diseases. 1991, Vol 1. Cambridge University Press, Cambridge.
31. Burt BA, Ekland KJ, Larkin KE, Brown LO, Weintraub JA. The effects of sugars intake and frequency of ingestion on dental caries in a three-year longitudinal study. J Dent Res 1988; 67: 1422 - 1429.
32. Krasse B. The Vipeholm dental caries study: Recollection and reflections 50 years later. Oral Health 2002; 39 - 45
33. Kidd E. Assessment of caries risk. Dent Update 1998;25:385-90
34. Axelsson P. An introduction to risk prediction and preventive dentistry. Karstad: Quintessence Publishing Co.; 1999:33-5.
35. Creedon MI, O`Mullane DM. Factors affecting caries levels amongst 5-year-old children in County Kerry, Ireland. Community Dent Health 2001; 18:72-8.
36. Smith RE, Badner VM, Morse DE, Freeman K. Maternal risk indicators for childhood caries in an inner city population. Community Dent Oral Epidemiol 2002; 30:176-81.
37. Crlsson J. Microbial aspects on frequent intake of products with high sugar concentrations. Scand J Dent Res 1898; 97: 110 - 114.
38. Kristoffersson K, Birkhed D. Effects of partial sugar restriction for 6 weeks on numbers of Streptococcus mutans in saliva and interdental plaque in man. Caries Res 1987; 15: 332 - 335.
39. Grenby TH. The influence of cooked and raw wheat starch on dental caries in the rat. Arch Oral Biol 1965; 10: 433 – 438.
40. Grenby TH. Investigation in experimental animals on the cariogenicity of
diets containing sucrosa and or starch. Caries Res 1967; 1: 208 – 221.
41. König KG. Caries activity induced by frequency-controled feeding of diets containing sucrosa or bread to Osborne-Mendel rats. Archs Oral Biol 1969; 14: 991 - 993.
42. Mörmann JE, Mühlemann HR. Oral starch degradation and its influence on acid production in human dental plaque. Caries Res 1981; 15:166 – 175.)
122
43. Firestone AR, Schmid R, Mühlemann HR. Cariogenic effects of cooked wheat starch alone or with sucrose and frequency-controlled feedings in rats. Arch Oral Biol 1982; 27: 759 - 763.
44. Burt BA, Satishchandra P. Sugar consumption and caries risk: A systematic review. J Dental Education 2001; 65: 1017 - 10023.
45. Rugg-Gunn AJ, Hackett AF, Appleton DR, Jenkns GN, Eastoe JE. Relationship between dietary habits and caries increment assessed over two years in 405 English adolescents school children.Arch Oral Biol 1984; 29: 983 – 992.
46. Huxley HG. The cariogenicity of dietary sucrose at various levels in two satains of rat under restricted and controlled-frequency feeding conditions. Caries Res 1977; 11: 237 - 242.
47. Beighton D, Adamson A, Rugg-Gunn A. Association between intake, dental caries experience and salivary bacterial levels in 12-year-old English schoolchildren. Arch Oral Biol 1996: 41: 271 – 280.
48. Harris R. Biology of the children of Hopewood House, Bowral, Australia. 4. Observations on dental-caries experience extending over five years (1957 - 61). J Dent Res 1969; 42: 1387 – 1399.
49. Wendt LK, Hallonsten AL, Koch G, Birkhed D. Analysis of caries-related factors in infants and toddlers living in Sweden. Acta Odontol Scand 1996; 54: 131 – 137.
50.Alaluusua S, Malmivirta R. Early plaque accumulation: A sign for caries risk in young children. Community Dent Oral Epidemiol 1994; 22: 273 – 276.
51. Hamilton TB. Oral hygiene and caries. Acta Odonto Scand 1981; 39: 257 – 265.
52. Krasse B. Microbiological and salivary risk factors. Assessment in Dentistry Proceeding of Conference, Chapel Hill, North Caroline 1989; 51 – 61.
53. Leone CW, Oppenheim FG. Physical and chemical aspects of saliva as indicator of risk for dental caries in humans. J Dental Education 2001; 65: 1054 – 1062.
54. Johansson I, Saellstrom AK, Rajan BP, Parameswaran A. Salivary flow and
dental caries in Indian children suffering from chronic malnutrition. Caries Res 1992; 26: 38 – 43.
55. Pedersen AM, Reibel J, Nordgarden H, BergemHO, Jensen JL, Nauntofte
B. Primary Sjögren’s syndrome: salivary gland function and clinical oral findings. Oral Dis 1999; 5: 128 – 138.
123
56. Ryberg M, Moller C, Ericson T. Saliva composition and caries development in asthmatic patients treated with beta 2-adrenoceptor agonists: a 4-year follow-up study. Scand J Dent Res 1991; 99: 212 – 218.
57. Tukia-Kulmala H, Tenovuo J. Intra- and Inter.-individual variations in
salivary flow rate, buffer effect, lactobacilli, and mutans streptococci among 11 to 12-year old schoolchildren. Acta Odont Scand 1993; 51: 31 – 37.
58. Wiktorsson AM, Martinsson T, Zimmerman M. Salivary levels of lactobacilli,
buffer capacity and salivary flow rate related to caries activity among adults in communities with optimal and low water fluoride concentrations. Sweden Dent J 1992; 16: 231 – 237.
59. Sundin B, Granath L, Birkhed D. Variation of posterior aproximal caries incidence with consumption of sweets with regard to other caries-related factors in 15–18-year-olds. Community Dent Oral Epidemiol 1992; 20: 76 – 80.
60. Lowe LG, Cleanton-Jones PE, Smit AM. Oral glucose clearance in 12-year-old South Africans. J S Afr Dent Assoc 1997; 52: 65 – 68.
61. Swanljung O, Meurman JH, Torkko H, Sandholm L, Kaprio E, Maenpaa J.
Caries and saliva in 12-18-year-old diabetics and controls. Scand J Dent Res 1992; 100: 310 – 313.)
62. Pitts NB. Risk Assessment and Caries Prediction. J Dent Educ.1998; 62:762-70.
63. Disney JA, Graves RC, Stamm JW, Bohannan HM, Abernathy JR, Zack DD. The University of North Carolina Caries Risk Assessment study: further developments in caries risk prediction. Community Dent Oral Epidemiol 1992;20:64-75.
64. Thibodeau EA. Salivary mutans streptococi and caries development in primary and mixed dentitions of children. Com Dent Oral Epidemiol 1999; 27(6):406
65. Almstahl A, Wilkstrom M. Oral microflora in subjects with reduced salivary secretion. J Dent Res 1999;78 (8):1410.
66. Splieth C, Bernhardt O.Pediction of caries development for molar fissures semiquantitative mutans streptococci test. Eur J Oral Sci 1999;107 (3):164.
67. O´Sullivan DM, Thibodeau EA. Caries experience and mutans streptococci as indicator of caries incidence. Pediatr Dent 1996;18(5):371-4.
68. van Houte J. Role of microorganism in caries etiology. J Dent Res 1994,73(3):672-82.
124
69. Hamada S, Slade H. Biology, immunology and cariogenicity of Streptococcus mutans. Microbiol Rev 1980; 44: 331 - 384.
70. Bowden GHW. Which bacteria are cariogenic? In Risk markers for oral diseases (Ed, Johnson NW.) Vol.1 1991; Cambridge University Press, Cambridge.
71. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental decay. Microbiol Rev 1986; 50: 353 – 380.
72. Krasse B. Biological factors as indicators of future caries. Int Dent J 1988;38:219-25.
73. Vehkalahti M, Nikula-Sarakorpi E, Paunio I. Evaluation of salivary test and dental staus in the prediction caries increment in caries-susceptible teenagers. Caries Res 1996; 30: 22- 28.
74. Crossner CG. Salivary lactobacillus count in the prediction of caries activity. Community Dent Oral Epidemiol 1981; 9: 182 - 190.
75. Nörmark S. Social indicators of dental caries among Sierra Leonean schoolchildren. Scand J Dent Res 1993;101:121-9.
76. Pattussi MP, Marcenes W, Croucher R, Sheiham A. Social deprivation, income inequality, social cohesion and dental caries in Brazilian school children. Social Science & Medicine 2001; 53:915-925.
77. Clarkson BH. Caries prevention-fluoride. Adv Dent Res 1991; 5: 41 - 44.
78. Beck JD. Risk revisited. Community Dent Oral Epidemiol 1998: 26: 220 – 225.
79. San Martín H, Martín AC, Carrasco JL. Epidemiología. Investigación práctica. Madrid: Edit. Díaz Santos;1990. (1)
80. Filho NA. Epidemiología sin números. Serie Paltex. Washington: OPS;1992 (3)
81.Slade GO, Caplen DJ. Methodological issuas in longitudinal epidemiologic dental caries. Com Dent Oral Epidemiol 1999;27(4):236-48. (2)
82. Erickson PR. Estimation of the caries-related risk associated with infant formula. Pediatr Dent 1998; 20(7):395-403.
83. Piédrola Gil, et al. Medicina preventiva y salud pública. Barcelona: Shat editores, S.A.; 1990
84.Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población. La Habana: Edit. Ciencias Médicas;1992.
125
85. Ministerio de Salud Pública. Programa de trabajo del médico y enfermera de la familia. La Habana: Edit. Ciencias Médicas;1998.
86. Beck JD, Weintraub JA, Graves RC, Stamm JW, Kaste LM, Bohannan HM. University of North Carolina caries risk assessment study : comparisons of High risk prediction, any risk prediction, and any risk etiologic models. Community Dent Oral Epidemiol 1992: 20:313-21.
87. Abramson JH. Método de estudio en Medicina Comunitaria. Madrid: Edit. Díaz Santos; 1990
88. Blanco Restrepo H, Maya Mejía J. Epidemiología básica y principios de investigación. Corporación para investigaciones biológicas, Colombia;1999.
89. Narey RD, Aldereguía HJ. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana: Edit. Pueblo y Educación;1990.
90. Rodríguez Calzadilla A. Enfoque de riesgo en la atención primaria de Estomatología. Rev. Cubana Estomatol 1997;18(1).
91. Bordoni N, Doño R, Squassi A. Odontología Preventiva. PRECONC. Buenos Aires: OPS-OMS; 1999:16-20.
92. Disney JA. Description and preliminary results of a caries risk assessment model. Dental Ecology 1990; 204 – 214.
93. Dominguez-Rojas V, Astasio-Arbiza P, Ortega-Molina P, Analysis of several risk factors involved in dental caries through multiple logistic regression. International Dental Journal 1993; 43: 149 – 146.
94. Grindefjord M, Dahllof G, Nilsson B, Modeer T. Stepwise prediction of caries dental in children up to 3.5 years of age. Caries Res 1996; 30: 256 – 266.
95. Tervonen T, Knnuttila M, Nieminen P. Risk factors associated with abundant dental caries and periodontal pocketing. Community Dent Oral Epidemiol 1998; 19: 82 – 87.
96. Hänsel Petersson G, Fure S, Bratthall D. Evaluation of a computer-based caries risk assessment program in an eldery group of individuals. Acta Odontol Scand 2003; 61: 164 – 171.
97. Hänsel Petersson G, Twetman S, Bratthall D. Evaluation of a computer program for caries risk assessment in schoolchildren. Caries Res 2002; 36: 327 – 340.
98. INEGI. Sinaloa. XII Censo General de Población y Vivienda 2000. Resultados Preliminares. Consultado abril de 2005. Disponible en: http://mapserver.inegi.gob.mx/geografia/spanol/estados/apDivMppa.cfm?IdEdo=25&sist=0.
126
99. Pérez Lizaur AB, Marván Laborde L, Palacios Gonzáles B. Sistema Mexicano de Alimentos y Equivalentes. 2da Edición; México, Ed. Fomento de Nutrición y Salud, A.C. 2005.
100. Zadik D. Caries experience in deciduous and permanent dentition of the
same individuals. J Dent Res. 1974; 53: 1125-6. 101. Birkeland JM, Broch L, Jorkjend L. Caries experience as predictor for
caries incidence. Community Dent Oral Epidemiol. 1976; 4: 66-9. 102. Rise J, Birkeland JM, Blindheim O, Furevik J. Identification of caries risk
children using prevalence of filled surface as predictor variable for incidence. Community Dent Oral Epidemiol. 1979; 7: 340-5.
103. Poulsen S, Holm AK. The relation between dental caries in the primary and
permanent dentition of the same individual. J Public Health Dent. 1980; 40: 17-25.
104. Bader JD, Graves RC, Disney JA, Bohannan HM, Stamm JW, Abernathy
JR. Identifying children who will experience high caries increments. Community Dent Oral Epidemiol.1986; 14: 198-201.
105. Abernathy JR, Graves RC, Bohannan HM, Stamm JW, Greenberg BG,
Disney JA. Development and application of a prediction model for dental caries.Community Dent Oral Epidemiol. 1987; 15: 24-8.
106. Klock B, Emilson CG, Lind SO, Gutavsdotter M, Olhede-Westerlund AM.
Prediction of caries activity in children with today’s low caries incidence. Community Dent Oral Epidemiol. 1989; 17: 285-8.
107. Li Y, Wang W. Predicting caries in permanent teeth from caries in primary
teeth:An eight-year cohort study. J Dent Res. 2002; 81: 561-6.
108. Vanobbergen J, Martens L, Lesaffre E, Bogaerts K, Declerck D. The Value of a Baseline Caries Risk Assessment Model in the Primary Dentition for Prediction of Caries Incidence in the Permanent Dentition. Caries Res 2001;35:442-450.
109. Hausen H. Caries prediction - state of the art. Community Dent Oral Epidemiol. 1997; 25: 87-96.
110. Gutiérrez SMP, Morales RJJ, Jiménez GGA. La experiencia previa de caries en la predicción de riesgo: Aspectos metodológicos. Bol Med Hosp Infant Mex 2008; 65: 341 - 352.
111. Morales RJJ, Gutiérrez SMP, Jiménez GGA, Corro SMA. Predicción a tres años de la magnitud de la lesión cariosa. Revista de Especialidades Médico Quirúrgicas 2005; 10: 54 - 58.
127
112. Russell JI, MacFarlane TW, Aitchinson TC, Stephen KW, Burchel CK.Prediction of dental caries in Scottish adolescents. Community Dent Oral Epidemiol.1991; 19: 74-7.
113. Raadal M, Espelid I. Caries prevalence in primary teeth as a predictor of
early fissure caries in the permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol. 1992;20: 30-4.
128
Anexos
14. Anexos
Anexo 1: Consentimiento Informado 1. Autoridades Escolares
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA- UNIVERSIDAD DE GRANADA La Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa en coordinación de Extensión Universitaria de Granada, realiza un proyecto de Evaluación de riesgo de caries dental en escolares en Villa Ángel flores Navolato, Sinaloa, cuyo objetivo es obtener información para desarrollar programas de educación que mejoren las condiciones de salud bucal en la niñez del Estado de Sinaloa. Sr. Director(a) Su escuela ha sido seleccionada para participar en este proyecto, por lo cual llevaremos a cabo una entrevista , durante la cual , le pediremos a sus alumnos y padres de familia o tutor información acerca de del lugar donde viven, y sus condiciones sociales así como lo referente a la alimentación y hábitos de los alumnos, de igual manera se le solicitará a usted listas escolares .Es muy importante que se invite a los maestros a motivar a los alumnos y padres de familia a participar y que el cuestionario sea contestado en su totalidad para poder evaluar los riesgos en los niños y la situación social de la población estudiantil y así aplicar programas acordes a las necesidades de la comunidad. Además se realizará una revisión de los dientes de los alumnos de manera gratuita, rápida y sencilla, donde solamente se observarán sus dientes afectados por caries, a través de un espejo. Le agradecemos de antemano su amable colaboración Para cualquier aclaración o duda al respecto a este proyecto, favor de dirigirse con: M en C. Irma Araceli Belio Reyes Coordinadora del Doctorado, Odontología del Tercer Milenio Universidad Autónoma de Sinaloa. Email. [email protected] Teléfono: Culiacán, Sinaloa; México. Firma del Director.________________________ ENCUESTADOR ______________________________________________Firma__________ Dra. Bertha Eugenia Padilla Suzuki. Facultad de Odontología Universidad Autónoma de Sinaloa. Email. [email protected] Teléfono. 7-13-46-32
130
2. Padres de Familia.
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA- UNIVERSIDAD DE GRANADA La Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma de Sinaloa en coordinación de Extensión Universitaria de Granada, realiza un proyecto de Evaluación de riesgo de caries dental en escolares en Villa Ángel flores, Navolato, Sinaloa, cuyo objetivo es obtener información para desarrollar programas de educación que mejoren las condiciones de salud bucal en la niñez del Estado de Sinaloa. Sr. Padre, Sra. Madre de familia usted ha sido seleccionado (a) para participar en este proyecto, por lo que deseamos contar con su consentimiento para llevar a cabo una entrevista durante la cual, le pediremos información acerca del lugar donde vive y sus condiciones sociales así como lo referente a la alimentación y hábitos de su hijo ( a) De igual manera, le pedimos su autorización para llevar a cabo una revisión de los dientes de su hijo(a) misma que será para completar la cédula que se requiere para el estudio, durante las revisiones, quiero enfatizarle que el personal encargado esta capacitado y autorizado para hacerlo, no serán utilizados para otros fines que no sean del proyecto. Su participación es voluntaria y puede por lo tanto dejar de contestar alguna pregunta o negarse a participar. Le agradecemos de antemano su amable colaboración. Para cualquier aclaración o duda al respecto a este proyecto, favor de dirigirse con. Dra. Irma Araceli Belio Reyes Coordinadora del Doctorado, Odontología del Tercer Milenio Universidad Autónoma de Sinaloa. Email. [email protected] Teléfono: Culiacán, Sinaloa; México. Leído lo anterior, acepto participar en el proyecto descrito, ya que los propósitos de este han sido explicados a mi satisfacción, recibo copia de esta forma de consentimiento. La firma no me compromete en nada y es solamente un requisito de supervisión. NOMBRE DEL PADRE O TUTOR____________________________________________________FIRMA__________ ENCUESTADOR. Dra. Bertha Eugenia Padilla Suzuki. FIRMA_____________________
131
Anexo 2: 1. Datos de Identificación.
Instrumento de Ficha
Formato de Registro de Información
Primera Observación
(1) Código de registro______
(2)Fecha___//____//____(3)Escuela/Zona__________(4) Grupo____________
_____________________________________________________________
(5) Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno
(6) fecha de nacimiento_____________________ Edad__________
Sexo __________
1. Antecedentes Personales de Enfermedades Sistémicas.
(7) Enfermedades Sistémicas. Código _________
Enfermedad que actualmente presenta se hijo(a) alergías, enfermedades
infecciosas, bronquitis, diabetes, discapacidad de movimiento, problemas de
audición, vista, sida, cáncer u otras_________________________________
Enfermedad que su niño ha presentado con mayor frecuencia____________
_____________________________________________________________
Si toma algún medicamento mencione
Que medicamento______________________________________________
Durante cuantos días _________________cuantas veces al año_________
132
3. Exposición a Flúor.
(8) Exposición a fluoruro. Código _________
(marque con una cruz si su hijo recibe aplicaciones de flúor)
Gel______Enjuague______Barniz_______con que frecuencia__________
Frecuencia de cepillado (marque con una cruz, las veces que su niño se
cepilla los dientes al día)
1/día______2/día______3/día_____Más de 3/día _____ Irregular_______
(En ocasiones)
4. Estado Socioeconómico.
(9) Estado Socioeconómico. Código __________
Escolaridad de la madre ___________del padre ____________________
Ocupación de la madre ___________ del padre ____________________
Número de hijos en la familia _____________
Ingreso familiar mensual total __________
(Por favor marque con una cruz. Uno, dos o tres)
1. Más de $ 10,001 2. De $5,001 a $ 10,000 3. Ingreso mensual menor a $ 5,000
133
Anexo 3: Hábitos Dietéticos
(10)Dieta. (1) Código de registro_____
(2)Fecha___//____//____(3)Escuela/Zona_____________(4)Grupo________
_____________________________________________________________
(5) Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno
(6) Edad ____fecha de nacimiento_______Sexo ____Dieta/contenido _____
Dieta/frecuencia _____
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL.
Favor de anotar cada ingesta, tipo y cantidad durante los siguientes días de la
semana. Incluir líquidos, alimentos y golosinas.
Alimentos 1 2 3
Desayuno
Almuerzo/recreo
Otro intermedio
Comida
Intermedio
(golosinas
Merienda
Cena
134
Anexo 4: Experiencia de Caries
11) Experiencia de caries (1) Código de registro_____
(2)Fecha___//____//____(3)Escuela/Zona_______________(4)Grupo________
_______________________________________________________________
(5) Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno
(6) Edad ____fecha de nacimiento_______Sexo ____
ODONTOGRAMA INDICE DE CPO. S MB MO C O P
0
1
2
3
4
5
∑
CPO Dientes
exam I CPO
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
ODONTOGRAMA INDICE DE ceo
s mb mo c o p
10
11
12
13
14
15 ∑
ceo Dientes
exam Iceo
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Código. Permanente Código. Temporal 0 ← Sano → 10
1 ← Caries incipiente → 11
Mancha blanca
2 ← Caries incipiente → 12
Mancha obscura
3 ← Cariada → 13
4 ← Obturada → 14
5 ← Perdida por caries → 15
(11) Experiencia de caries __________
CPO__________
ceo_________
135
Anexo 5: Cantidad de Placa Dentobacteriana
(12) Cantidad de placa. (1) Código de registro___
(2)Fecha___//____//____(3)Escuela/Zona_______________(4)Grupo______
_____________________________________________________________
(5) Nombre (s) Apellido paterno Apellido materno
(6) Edad ____fecha de nacimiento_______Sexo ____
ODONTOGRAMA INDICE DE PLACA SILNESS Y LÖE
B B B
D
16 M
D
12 M
M
24 D
P P P
INDICE
16
INDICE
12
INDICE
24
44 32 36
INDICE
44
INDICE
32
INDICE
36
Suma de valores
individuales
Dientes examinados Índice de placa
(12) Índice de placa __________
136
Anexo 6: Juicio Clínico.
(13) JUICIO CLÍNICO
(13) Juicio Clínico __________
Bajo riesgo__________Riesgo Medio__________Alto riesgo_________
137
