AnÁlisis HematolÓgico ClÍnico

1. HEMATOPOYESIS

La producción de células sanguíneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en elindividuo adulto, en la médula ósea con la excepción de la serie linfocítica. Sinembargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino,hígado, bazo y, por último, en la médula ósea. La transición de un órgano hema-topoyético a otro es progresiva, solapándose la función de varios órganos.

Según la concepción actual del proceso, todas las células derivan de un pre-cursor común indiferenciado, la célula germinal pluripotente (CFC o CF-ML),que está definida por dos características: a) su capacidad de autorreplicación,que permite disponer siempre en la médula de una reserva de unidades formado-ras de células (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollarlas diferentes líneas celulares que integran el sistema hemático. A su vez, en elproceso hematopoyético, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compar-timento de células no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) elcompartimiento de maduración. El paso de la célula CFU, a través de estassecuencias, irá dando origen a todas las líneas hematopoyéticas existentes en elorganismo según el esquema de la figura 2.1.

1.1. Eritropoyesis

En el proceso de formación de los glóbulos rojos o eritrocitos, se produce lamultiplicación celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminu-ción del tamaño nuclear hasta su completa desaparición en la célula adulta. Lasecuencia de transformación es como sigue:

1. Proeritroblasto2. Eritroblasto basófilo I.3. Eritroblasto basófilo II, en el que se inicia la síntesis de hemoglobina.4. Eritroblasto policromatófilo.5. Eritroblasto ortocromatófilo, en el que termina la proliferación celular.

CAPITULO 2: ANALISIS HEMATOLOGICO CLINICO 85

CAPITULO 2

CAPITULO

Prof. José María Ladero Quesada

ANALISISHEMATOLOGICOCLINICO

2

86 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES

CAPITULO 2

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6. Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgánulos y núcleoen destrucción. Por citometría de flujo se diferencian tres tipos de reticu-locitos, que corresponden a otras tantas etapas madurativas.

7. Eritrocito o glóbulo rojo maduro.

1.2. Leucopoyesis

Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes líneas biencaracterizadas por su estructura y función. Los linfocitos, principales célulasmoduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos queson células con función fagocítica, también incluidas dentro de la compleja reddel sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras.

Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estadios y pro-medio de duración:

1. Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 días.2. Promielocito (M2). 2 días.3. Mielocito (M3, M4). 4 días.4. Metamielocito (M5). 2 días.5. Cayado (M6). 2 días.6. Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 días.

El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguíneos comoen las muestras de médula ósea, tiene gran importancia, puesto que en los procesosmieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clínico, en tanto que en losprocesos reactivos (p.e. infecciones), el número de cayados indica la velocidad deproducción de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco días en el com-partimiento marginal y de unas ocho horas en la circulación periférica. El númerode lobulaciones nucleares de un PMN varía de 2 a 5 y las células con 6 o más lóbu-los son indicadoras de defecto en la maduración (anemia megaloblástica).

Los monocitos en sus estadios iniciales, tienen una difícil diferenciación dela serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases:

1. Monoblasto.2. Promonocito.3. Monocito, en sangre periférica.4. Macrófago, en tejidos periféricos.

1.3. Trombopoyesis

El proceso trombocitopoyético presenta los siguientes estadios:

1. Megacarioblasto.


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2. Promegacariocito.3. Megacariocito, célula grande y con núcleo lobulado que por partición da

lugar a plaquetas circulantes.

1.4. Regulación de la hematopoyesis

Los procesos de formación de las distintas células hematopoyéticas estánperfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controladossegún diversos mecanismos de homeostasis orgánica de los que se da una idearesumida en la figura 2.1.

Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hemato-poyético que actúan sobre el crecimiento y diferenciación de diferentes líneas celu-lares. Entre ellas se deben citar el stem cell factor (SCF), la interleucina-1 (IL-1), laIL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actúanexclusivamente sobre una línea celular, como la eritropoyetina, glicoproteína de 30Kd, que se produce en el riñón en sus porciones cortical más interna y medular másexterna. Esta hormona actúa sobre los receptores de las células precursoras de la serieroja, estimulando su diferenciación y proliferación y es estimulada por la hipoxia.

Por otro lado, en la regulación de la serie mieloide intervienen otras sustan-cias, aparte de las comunes a todas las vías, entre las que se debe citar de nuevoal G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestoscon actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. Laregulación de la síntesis de estos productos se ve a su vez influida por otros fac-tores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral �IL-6 e interferón-�.

En cuanto a la regulación de la trombopoyesis, se sabe que el consumo nor-mal de plaquetas induce a nivel renal la producción de factores estimulantes, cita-dos previamente y mostrados en la figura 2.1.

2. HEMOGRAMA

Los valores de referencia establecidos por el laboratorio dentro de los lími-tes normales en individuos sanos se citan en la tabla 2.1.

A continuación se citan otros parámetros hematológicos de interés clínico.

— Fórmula leucocitaria (%):

— Neutrófilos: 40 - 74— Linfocitos: 19 - 48


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— Monocitos: 3 - 9— Eosinófilos: 0 - 5— Basófilos: 0 - 1,5— Cayados: 0 - 3

— Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan conla actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolíticas, trashemorragias, etc. Pueden presentar punteado basófilo, que se detectacon la tinción de azul de cresilo.

— Velocidad de sedimentación. El resultado se obtiene a la hora, siendo <15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. En el recién nacido es infe-rior a 3 mm y tiende a aumentar en la edad avanzada. Se eleva en esta-dos de desequilibrio humoral de las proteínas plasmáticas tales comoprocesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesionestraumáticas, infarto, etc. y también si hay anemia o microcitosis. Engeneral es un parámetro inconstante e inespecífico. Un aumento extre-mo (más de 100 mm a la primera hora) es frecuente en paraproteine-mias (mieloma) y en algunas vasculitis (arteritis de células gigantes).

3. ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA

3.1. Anemias

Cuando existe un déficit de hemoglobina, aunque la cifra de hematíes sea nor-mal. Para la valoración de las anemias se debe ir desde las causas más frecuentes a


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Adultovarón

4,7-6,114-1842-5280-9427-3133-36

4,8-10,8130-400

Adultomujer

4,2-5,412-1637-4781-9927-3133-36

4,8-10,8130-400

Reciénnacido

4-613,5-19,5

53-5510634—

10-26—

Tresmeses

3,2-4,89,5-12,5

32-4495

24-34—

6-18—

Un año

3,6-5,211-1336-4470-8624-30

29,5-34,56-15

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De 3 a 6años

4-5,512-1436-4473-8924-30

—5-15

200-400

De 10 a12 años

4-5,511,5-14,5

37-4577-91

——

4,5-13,5200-400

Hematíes (U x 106/mm3)Hemoglobina (g/dl)Hematocrito (%)VCM (fl)HCM (pg)CHCM (g/dl)Leucocitos (U x 103/mm3)Plaquetas (U x 103/mm3)

Tabla 2.1: Parámetros hematológicos en niños y adultos. VCM: volúmen corpuscularmedio de los eritrocitos. CHM: hemoglobina corpuscular media. CHCM: concentra-ción corpuscular media de hemoglobina

las más raras, investigando ordenadamente según un esquema fisiopatológico con elfin de evitar la realización de pruebas innecesarias. Siempre deberán seguirse losestudios básicos señalados a continuación, salvo que determinados indicios clínicoso de la anamnesis orienten hacia una causa específica que deba ser confirmada:

I- Estudio de los parámetros eritrocitarios. Este es el punto de partida paradiagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos declasificación. Se dice que la anemia es normocítica cuando el volumen corpuscu-lar medio (VCM) se halla dentro de los valores habituales de la población, micro-cítica cuando se halla por debajo del límite inferior de normalidad y macrocíticacuando está por encima del límite superior. Con frecuencia la anemia microcíticaes hipocroma, debido a que la hemoglobina corpuscular media (HCM) tiene losvalores disminuidos. El diagnóstico diferencial de este tipo de anemia se realiza-rá con otras pruebas, determinando la capacidad total de fijación de hierro (CTF)y la concentración de hemoglobina A2, así como los niveles séricos de hierro yferritina, el índice de saturación de transferrina (IST) y la concentración de proto-porfirina eritrocítica (Tabla 2.2).

II- Investigar la posible pérdida de sangre, para lo que se puede estudiar sise halla oculta en heces, ya que la causa más importante de la anemia ferropénicaes la pérdida crónica de sangre por hemorragia de origen digestivo. No obstante,esta determinación es poco sensible y su negatividad no permite excluir un proce-so sangrante en el tubo digestivo.

III- Examen del frotis de sangre, ya que la morfología eritrocitaria es de vitalimportancia en algunos cuadros. Anisocromía es la presencia de dos poblacionesde hematíes, una normal y otra hipocroma, y puede detectarse en las fases inicia-les del tratamiento de una anemia ferropénica o después de administrar una trans-fusión de hematíes. Se denomina poiquilocitosis a la presencia de hematíes conformas diversas. Los tipos de eritrocitos anormales más frecuentes son:


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Concentración sérica de Fe (sideremia)Capacidad total de fijación de hierro (CTF)Índice de saturación de transferrina (IST)Transferrina plasmáticaFerritinemia

HombresMujeres

Protoporfirina eritrocitaria

70-140 μg/dl170-290 μg/dl20-45 %170-290 mg/dl

40-350 ng/ml20-300 ng/ml< 30 μg/dl

Tabla 2.2: Parámetros a considerar en el diagnóstico de anemia microcítica hipocro-ma. Valores en individuos normales.

— Acantocitos: Eritrocitos con espículas poco numerosas e irregulares,que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, cirrosis alco-hólica y hepatitis neonatal, y tras esplenectomía.

— Codocitos: Hematíes muy pequeños en forma de campana o cúpula. Seencuentran en ciertas anemias hipocrómicas, talasemias, hemoglobino-patías (anemia de células falciformes) y tras esplenectomía.

— Dacriocitos: Hematíes en forma de lágrima o raqueta. Aparecen en lamielofibrosis y otros síndromes mieloproliferativos crónicos y enenfermedades que cursen con esplenomegalia masiva.

— Drepanocitos: Hematíes en forma de hoz característicos de la anemiade células falciformes.

— Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastón. En eliptocitosis here-ditaria y también en anemias ferropénicas y megaloblásticas.

— Esferocitos: Eritrocitos bicóncavos, que se aproximan más o menos ala forma esférica en la esferocitosis hereditaria y también en diversasanemias hemolíticas (autoinmunes-isoinmunes).

— Esquizocitos: Fragmentos de hematíes que aparecen como consecuenciade la rotura del hematíe por filamentos de fibrina. Son propios de ane-mias hemolíticas de causa mecánica, como las producidas por prótesisvalvulares, quemaduras o radiación extensa, y también en la coagulaciónintravascular diseminada y en la púrpura trombótica trombocitopénica.

— Queratocitos: Eritrocitos de volumen normal que presenta dos o variasexpansiones en forma de cuernos. Se encuentran en las mismas cir-cunstancias que los esquizocitos y tienen el mismo significado

— Macrocito: Hematíe maduro de VCM superior a 100 μm3, netamentebicóncavo, observado en casos de regeneración de anemias agudas(cuando se trata de reticulocitos el término de macrocitos es impropio),hipotiroidismo y abuso crónico de etanol.

— Megalocito: Hematíe maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sindepresión central. Se reserva el término para aquel caso en que se pre-sentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la madura-ción nuclear), en anemias megaloblásticas, anemias refractarias y tóxi-cas, anemias megalocíticas del niño.

— Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un diámetronormal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrómi-cas ferropénicas.


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Además de estos elementos con morfología anormal pueden observarsealgunas alteraciones intracelulares, apareciendo:

— Hematíes con anillo de Cabot, que es una inclusión anular o en formade 8 de color púrpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la ane-mia perniciosa. Refleja siempre una profunda alteración de la eritropo-yesis

— Hematíes con punteado basófilo: Se ven en el saturnismo, las talase-mias y las hemoglobinopatías. El punteado consiste en ARN ribosómi-co y se debe a un trastorno en la síntesis del hem.

— Hematíes con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpúsculos azuladosdensos y únicos que corresponden a restos nucleares que se tiñen conla tinción de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situación dehipoesplenismo.

— Hematíes con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadascorrespondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la peri-feria del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolíticas como enel déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemiapor hemoglobina H y algunas hemoglobinopatías.

— Siderocitos: Hematíes con gránulos de hierro que se tiñen con azul dePrusia y con tinción de Wright. Aparecen en anemias hemolíticas, ane-mias sideroacrésticas y en el hipoesplenismo.

En estos estudios morfológicos hay que tener en cuenta que los eritrocitosnormales también pueden presentar imágenes alteradas que son simples artefactoscon significación diagnóstica, como son:

— Cuerpos en media luna (selenocitos): Artefactos observados como con-secuencia del estallido de un eritrocito frágil. También se ven en lashemólisis (paludismo) y en casos de hiperlipidemia.

— Dianocitos: Artefactos correspondientes a eritrocitos anormales quepresentan una bolsa central. Es frecuentemente encontrado en los fro-tis sanguíneos. Puede ser resultado de una mala extensión de un codo-cito.

IV- La determinación de la capacidad de saturación de la transferrina (CTF),así como los niveles séricos de hierro, transferrina y ferritina, el índice de satura-ción de la transferrina (IST) y la concentración de protoporfirina eritrocítica (tabla2.2), son pruebas que pueden facilitar el diagnóstico de anemia ferropénica.


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V- Examen de médula ósea. Se realizarán en tipos especiales de anemias, oen casos aparentemente “inexplicables”. Se describirá en el apartado dedicado almielograma.

3.2. Poliglobulias

Se denominan poliglobulias a aquellas situaciones en las que la cifra de eri-trocitos circulantes es superior a los límites de la normalidad.

— Poliglobulias primarias. Policitemia vera.

— Poliglobulias secundarias. Pueden clasificarse como debidas a:

a) Aumento fisiológico de eritropoyetina.b) Aumento no fisiológico de eritropoyetina.

Ante un aumento del hematocrito lo primero que se debe hacer es descartaruna policitemia relativa o espúrea, secundaria a deshidratación, quemadurasextensas, insuficiencia suprarrenal o estrés (síndrome de Gaisböck).

A continuación hay que descartar causas de elevación de eritropoyetina, yasean fisiológicas, como el aumento de carboxihemoglobina que acarrea el taba-quismo, la hipoxemia de cualquier etiología o la existencia de hemoglobinas conafinidad elevada por el oxígeno. Si la eritropoyetina está elevada en ausencia deestas alteraciones hay que descartar una causa no fisiológica de este aumento,como su producción por tumores (carcinoma renal, tumores del aparato yuxtaglo-merular, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma, etc) o en el seno de nefropatí-as no neoplásicas (síndrome de Bartter, trasplante renal).

La policitemia vera se caracteriza por una saturación arterial de oxígeno nor-mal con eritropoyetina disminuida o indetectable y con una masa eritrocitariaabsoluta aumentada. Es habitual la esplenomegalia y puede haber incrementos enlas series granulocítica y trombocítica. Es característico el aumento de la fosfata-sa alcalina leucocitaria, lo cual es un dato diferencial en caso de duda con leuce-mia mieloide crónica, y de la concentración sérica de vitamina B12 (> 900 pg/ml).

4. ALTERACIONES LEUCOCITARIAS

4.1. Leucocitosis

Es un número elevado de leucocitos. Es imprescindible realizar el recuentodiferencial (fórmula de Schilling) para identificar el tipo o tipos celulares respon-sables. Se denomina reacción leucemoide a una elevación superior a 30 x 109/l(30.000 leucocitos por mm3).


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— Leucocitosis infecciosa: Es la más frecuente. En las infecciones bacte-rianas y fúngicas suelen elevarse los polimorfonucleares neutrófilos,mientras que en las víricas suelen hacerlo los linfocitos (Véase másadelante) .

— Leucocitosis no infecciosas: Hay numerosas causas y por lo tanto es unhallazgo poco específico. Algunas son el dolor agudo del cólico nefrí-tico, crisis hemolíticas y periodos posthemorrágicos, coma (diabético,urémico o salicílico), gota, quemaduras, irradiación, hipertermia, neo-plasias, y por efecto de algunos tóxicos.

— Neutrofilia: Es el aumento anormal del número de neutrófilos en la san-gre (>7,5 x 109/l). Cualquier proceso que curse con inflamación onecrosis tisular puede originar neutrofilia. Además puede aparecer enla fatiga, el estrés o el tratamiento con glucocorticoides, y como conse-cuencia secundaria del estímulo medular que supone una hemorragiaaguda. Con mucha frecuencia aumentan las formas inmaduras, es decirlos cayados, los metamielocitos y los mielocitos

— Basofilia: (> 0,15 x 109/l). Tiene valor pronóstico desfavorable en laleucemia mieloide crónica ya que suele preceder a las fases de acelera-ción. Los basófilos aumentan en muchos procesos como en el mixede-ma, las hiperlipidemias y algunas infecciones víricas.

— Eosinofilia: (> 0,5 x 109/l), frecuente en el asma y en parasitosis diver-sas, habitual también en la insuficiencia suprarrenal, tiroidea o hipofi-saria, procesos alérgicos, enfermedades autoinmunes y algunos tumo-res. Una eosinofilia mantenida exige un estudio clínico para desvelar lacausa, que puede ser grave. Hay casos de hipereosinofilia (más de 2 x109/l) como la secundaria a triquinosis y la del síndrome hipereosino-fílico idiopático, en el que hay infiltración por eosinófilos de numero-sos tejidos.

— Linfocitosis: ( > 4,0 x 109/l). Las más destacables son:

a. Infecciosas agudas. Entre ellas se citará como patología especial la mono-nucleosis infecciosa, infección frecuente en niños y que se debe diferenciar de lasleucemias agudas con blastos. Otras muchas virasis agudas producen linfocitosisgeneralmente moderadas.

b. Otras linfocitosis: En infecciones bacterianas crónicas (tuberculosis, bru-celosis, sífilis). También en colagenosis y en neoplasias de estirpe linfática, sobretodo la leucemia linfática crónica.


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— Monocitosis: ( > 0,4 x 109/l). Frecuente en infecciones bacterianas yparasitarias crónicas, en colagenosis y en algunos linfomas, especial-mente en el de Hodgkin.

4.2. Leucopenia

Cuando los leucocitos están por debajo de 4 x 109/l (4.000/mm3). Ante todoes necesario disponer de un recuento diferencial para establecer cuál es la estir-pe deficitaria, ya que ello ofrece una primera orientación sobre la etiología.

— Neutropenia ( < 1,5 x 109/l) y agranulocitosis (< 0,5 x 109/l): son gra-dos diferentes del mismo trastorno, que puede ser idiopático, tóxico,secundario a fármacos o a radiaciones, en el curso de infecciones gra-ves, etc.

— Eosinopenia: Aparece en infecciones agudas, en situaciones de estrés ypor tratamiento con glucocorticoides. Carece de significado patológico

— Linfopenia: Puede ser infecciosa, adenopática (enfermedad deHodgkin y otros linfomas), tóxica, endocrina, y derivada de otrashemopatías. También aparece en el SIDA y en las colagenosis (lupuseritematoso sistémico).

— Monocitopenia: Ocurre en infecciones agudas, en hemopatías como laleucemia de células peludas o la leucemia mieloide aguda, por trata-miento con glucocorticoides y en situaciones de estrés.

4.3. Alteraciones cualitativas de la serie blanca

Se refieren fundamentalmente a aquellos trastornos que impiden o dificul-tan el normal funcionamiento de los polimorfonucleares. Esto ocurre, por ejem-plo, en la falta de respuesta de los granulocitos a los factores quimiotácticos de lainfección. Lo mismo sucede en la enfermedad granulomatosa crónica, consisten-te en una incapacidad funcional del granulocito para destruir las bacterias. Otraanomalía es el síndrome de Chediak-Higashi, en el que se observan lisosomasgigantes en los granulocitos. En estos enfermos hay un descenso de la resistenciaa las infecciones.

Además de las anomalías funcionales existen las morfológicas como:

— Anomalía de Alder-Reilly: es un trastorno autosómico con penetranciavariable que puede afectar a todas las líneas leucocitarias y asociarse amucopolisacaridosis. Consiste en la aparición de gránulos violáceos


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— Anomalía de Pelger-Huët Es el tipo más frecuente, autosómico domi-nante aunque los homocigotos son inviables. Consiste en la ausencia desegmentación nuclear en los granulocitos. Puede ser asintomática oproducir propensión a infecciones. Hay un trastorno adquirido (pseudo-Pelger-Huët) que se observa en síndromes mieloproliferativos y mielo-displásicos, reacciones leucemoides, diversas infecciones, etc.

— Anomalía de May-Hegglin: Autosómica dominante, consiste en una inclu-sión única citoplásmica grande y basófila. Induce alteración funcional.

— Cuerpos de Döhle: similares a la inclusión de May-Hegglin, pero noson únicos y aparecen en infecciones, quemaduras y hemoblastosis.

— Anomalía de Alius-Grignaschi: no se aprecia en las preparaciones nor-males, pero sí en los contadores automáticos basados en la detección demieloperoxidasa, ya que consiste en un déficit constitucional o adqui-rido (tratamiento con AINE) de mieloperoxidasa granulocítica. Puedeinducir un aumento de la incidencia de candidiasis.

4.4. Desviaciones de la fórmula leucocitaria

Se considera que existe desviación a la izquierda cuando hay aumento decayados y presencia de metamielocitos. Suele coincidir con leucocitosis, pero hayexcepciones. Casi siempre corresponde a un cuadro infeccioso agudo, subagudoo tóxico. Cuando la desviación a la izquierda coincide con leucopenia y linfocito-sis relativa o absoluta puede ser indicativa de una infección por enterobacterias(más concretamente salmonelosis), una endocarditis lenta o una brucelosis.

Cuando predominan los neutrófilos polisegmentados y hay normalidad enlos cayados se habla de desviación a la derecha. Es un hallazgo menos frecuentey se da, por ejemplo, en las anemias megaloblásticas.

5. ALTERACIONES PLAQUETARIAS

5.1. Trombocitosis

Consiste en el incremento del número de plaquetas por encima de los valo-res normales. La forma primaria es la trombocitemia esencial, un síndrome mie-loproliferativo que generalmente cursa con cifras superiores a 600 x 109 /l. Lasformas secundarias se observan con gran frecuencia en procesos inflamatorios yneoplásicos ya que se considera un reactante de fase aguda. También hay ciertogrado de trombocitosis en la ferropenia.


CAPITULO 2

5.2. Trombopenia

La disminución del número de plaquetas puede causar defectos del coáguloy hemorragias. Para el diagnóstico diferencial véase la tabla 2.3.

5.3. Disfunciones plaquetarias

Procesos en los que pueden aparecer hemorragias a pesar de existir cifrasnormales de plaquetas. Esto es debido a la alteración de sus receptores específi-cos en la membrana plaquetaria y por anomalías en los mecanismos de funciona-miento bioquímico (tabla 2.4).

6. HEMOSTASIA

6.1. Fisiología

Los procesos de hemostasia se pueden dividir en tres fases (Fig. 2.2).

— Vasoconstricción local, por estímulo simpático, que reduce y lentificael flujo sanguíneo

— Hemostasia primaria, que consiste en la formación de un trombo pla-quetario en el sitio de la lesión.

— Hemostasia secundaria: Es el proceso encaminado a la formación defibrina. Precisa más tiempo para producirse. Se realiza mediante lasreacciones del sistema plasmático de la coagulación, que está compues-to por una serie de factores:

Factor I o fibrinógenoFactor II o protrombinaFactor III o tromboplastina tisularFactor IV, que es el Ca++

Factor V o proacelerinaFactor VII o proconvertinaFactor VIII o antihemofílico AFactor IX o Christmas o factor antihemofílico BFactor X o de Stuart- ProwerFactor XI o antecedente de la tromboplastina del plasmaFactor XII o de HagemanFactor XIII o estabilizador de la fibrinaActivador de la protrombina o tromboplastina completaFactor de Fitzgerald o kininógeno de alto peso molecular


CAPITULO 2


CAPITULO 2

Bazo

EsplenomegaliaEsplenomegaliaNormal

Normal

Normal

Médulaósea

NormalAlteradaAlterada

Alterada

Normal

Mecanismosde la trombopenia

Secuestro esplénicoDisfunción combinadaDefecto de producción, conuna cifra de megacariocitosdisminuidaDefecto de maduración,con una cifra normal demegacariocitos:

a) Hereditariab) Adquirida

Aumenta la destrucción decélulas periféricas:

a) Inmune. Autoanti-cuerpos

b) No inmune

Posibles cuadros patológicosresponsables

Tumor, hipertrofia esplénica, hipertensión portalLeucemia, linfoma, metaplasia fibrosaInsuficiencia de médula ósea, infiltración tumoral,lesión medular (por radiación, infección, etc.), défi-cit de trombopoyetina

Síndrome de Wiskott-AldrichDisminución de B12, disminución de ácido fólico

Púrpura trombocitopénica idiopática, LES, fármacos,incompatibilidad materna-fetal, post-transfusiones.Hemorragia masiva, destrucción mecánica o con-sumo de plaquetas (CID, válvulas cardíacas, sep-sis, vasculitis, PTT, SHU)

Proceso alterado

1. Adhesividad:— Enfermedad de Von Willebrand— Enfermedad de Bernard-Sou-

llier

2. Agregación:— Tromboastenia de Glanzman

3. Liberación de factores:— Congénita (síndromes asocia-

dos)— Disminución de la actividad

de la ciclooxigenasa— Por fármacos (ASA y AINEs

entre los más frecuentes)

Déficit bioquímico

Autosómica dominanteen el cromosoma 12,carencia de factor de vW

Carencia de proteína Ib yno unión al factor de vW

Carencia de proteínas IIby III y no se unen entre sílas PQ

Pruebas de hemostasia

T.H. �; actividad de los factoresVIII y vW �; agregación PQ nor-mal con ADP, trombina y colágenoy negativa con ristocetina

T.H. normal o � débil; PQ gigantes;agregación negativa con ristocetina

Enfermedad grave T.H. ��; noretracción del coágulo; agregaciónnegativa excepto con ristocetina.

2. Agregación:— Tromboastenia de Glanzman

3. Liberación de factores:— Congénita (síndromes asocia-

dos)— Disminución de la actividad

de la ciclooxigenasa— Por fármacos (ASA y AINEs

entre los más frecuentes)

Carencia de proteína Ib yno unión al factor de vW

Carencia de proteínas IIby III y no se unen entre sílas PQ

T.H. normal o � débil; PQ gigantes;agregación negativa con ristocetina

Enfermedad grave T.H. ��; noretracción del coágulo; agregaciónnegativa excepto con ristocetina.

Tabla 2.3: Diagnóstico y fisiopatología de los diferentes procesos trombopénicos.LES: Lupus eritematoso sistémico, CID: Coagulación intravascular diseminada,PTT: Púrpura trombocitopénica trombótica, SHU: Síndrome urémico hemolítico.

Tabla 2.4: Trombopatías y pruebas diagnósticas. T.H.: Tiempo de hemorragia, ASA:Acido acetilsalicílico, AINEs: antiinflamatorios no esteroides.

Factor de Fletcher o precalicreínaCalicreínaFosfolípido plaquetario

Esta fase se divide en dos apartados: la vía intrínseca y la extrínseca, que semuestran en la figura 2.3.

6.2. Pruebas para la evaluación del proceso hemostático

a) Recuento plaquetario (véase más arriba)

b) Tiempo de hemorragia

Es el tiempo que tarda en formarse el primer trombo plaquetario que ocluyela herida producida, evitando la hemorragia. Se puede determinar por la técnicade Duke, que ofrece valores normales entre 2 y 5 minutos, y la técnica de Ivy, más


CAPITULO 2

1.ª Estabilidad y contracción de la pared vascular

2.ª Acción plaquetariaHEMOSTASIA PRIMARIA:I) Adhesión de las plaquetas al colágeno de la

pared vascular dañada por medio del factorde Von Willebrand y la proteína Ib

II) Liberación de mediadoresIII) Agregación plaquetaria con participación

de las proteínas IIb y III

3.ª Sistema de la coagulación:HEMOSTASIA SECUNDARIA:I) Vía extrínseca:

II) Vía intrínseca:

III) Vía común: FXIIIa Polímero Trombo Trombo estable + plaquetario + definitivo

Test de fragilidad capilar (Rumple-Leede)

Cifra de plaquetas y morfología; tiempo dehemorragia; pruebas funcionales: — Agregación plaquetaria — Retracción del coágulo

Tiempo parcial de tromboplastina (TPTP)

FX Tiempo de protrombina (TP)

Tiempo de trombina (TT)

FXIIa FXIa

FXI

FXIa + FVIIIa + Ca2+

FIX

FVIIa + Ca2+ + Tromboplastina

Fva + Fxa + Ca2+Protrombina

TrombinaFibrinógeno

Fibrina

Figura 2.2: Resumen del proceso hemostático en sus distintas fases con indicación delas pruebas diagnósticas para estudiar la funcionalidad del sistema en cada caso.

exacta, que consiste en inferir una herida en la cara anterior del antebrazo de 1 cmde largo y 1 mm de profundidad restañando la sangre a intervalos de 30 segundoshasta que cesa la hemorragia. Es normal hasta 9 minutos y medio.

Es normal en la hemofilia, aunque luego se libera el trombo y reaparece lahemorragia.

Está alargado en las alteraciones de la hemostasia primaria, es decir, en lostrastornos plaquetarios cuantitativos (trombopenias) y cualitativos o funcionales.

c) Tiempo de coagulación

Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores plasmáticosque intervienen en la coagulación como la globulina antihemofílica, la protrom-bina y el fibrinógeno, o que la dificultan como la antitrombina. Es normal de 5 a10 minutos.

Se alarga en los déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la caren-cia de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulo-patías.


CAPITULO 2

HEMOSTASIA 2.ª

KAPMPrecalicreína

Proteína C

Ca2+, FLPVIIIa

VIA INTRINSECATraumatismo hemático o contacto

con colágena

VIA EXTRINSECATraumatismo tisular

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

Proteína C act.

Proteína S

Factor tisular

VII, Ca2+, FLT

Xa X

Antitrombina

Protrombina

Trombina

Ca2+

Ca2+, FL

VaXIIIa

Fibrinógeno Fibrina

Figura 2.3: Vías extrinseca e intrínseca de la hemostasiasecundaria.

d) Tiempo de protrombina (Quick). INR

Mide la integridad de la vía extrínseca y de la vía común. Es una determinaciónque se hace con sangre que no coagula por adición de citrato. Se separa el plasma, serecalcifica y se añade un exceso de tromboplastina hística, de modo que la coagula-ción depende de los factores de la vía extrínseca (V, X y VII) y del fibrinógeno.

Se expresa en porcentaje del contenido normal de protrombina correspon-diente al tiempo control normal (10-14 segundos). Las cifras normales son 85-110%. Los valores inferiores se consideran patológicos. Para el tratamiento deprevención de la coagulación, el paciente se mantiene con valores entre 20 y 30%.

Es un parámetro fundamental en el control y monitorización de la terapiacon anticoagulantes por vía oral y como prueba funcional hepática. Aumenta enla enfermedad biliar obstructiva, hepatitis y cirrosis o necrosis hepática.

Se alarga en las hipoprotrombinemias (déficit de vitamina K), ausencia defibrinógeno, déficit de los factores VII y X y por aumento de la antitrombina. Asíse diagnostican las deficiencias congénitas o adquiridas de los factores de la víaextrínseca.

Con la reciente introducción en la práctica clínica del INR (InternationalNormalized Ratio), que tiene en cuenta la actividad del reactivo utilizado en cadalaboratorio, se puede conseguir una anticoagulación terapéutica más segura y eficaz.Corrige la variabilidad existente ante el empleo de tromboplastinas de diferentessensibilidades en los diferentes laboratorios. Los valores de este parámetro se con-siguen mediante el International Sensitivity Index (ISI), considerado como factor decorrección. Este factor se obtiene por correlación sobre una escala logarítmica de lostiempos de protrombina a partir de la observación paralela de diversas muestras pro-cedentes de pacientes empleando la tromboplastina local y los resultados derivadosdel uso de una preparación de referencia internacional, a la que se adjudica un valorISI de 1. Con este valor se puede obtener el INR según la siguiente fórmula:

INR = PRISI

Como esto requiere la realización de operaciones matemáticas más o menoscomplejas, los resultados de INR pueden leerse directamente a partir del nomo-grama INR/ISI que acompaña la preparación local.

Los valores de INR que por lo general se deben alcanzar para una correctaanticoagulación se hallan entre 2,0 y 3,0. Valores superiores supondrían un mayorriesgo de hemorragia, aunque hay circunstancias con elevada hipercoagulabilidaden los que son necesarios para reducir el riesgo de trombosis.


CAPITULO 2

d) Tiempo parcial de tromboplastina activada o tiempo de cefalina

La prueba de determinación del tiempo parcial de tromboplastina activa-da (APTT) es muy sensible y segura para evidenciar los factores de la vía intrín-seca (XII, XI, IX, y VIII) y los de la vía común (X, V, protrombina y fibrinóge-no).Es el tiempo de coagulación del plasma recalcificado, en el que la acción delfactor III plaquetario se sustituye por el fosfolípido cefalina, activándose el con-tacto con partículas de caolín. Los valores normales oscilan entre 30 y 35 segun-dos. En el tratamiento con heparina se debe conseguir que llegue al doble de losvalores normales previos.

e) Tiempo de trombina

Es el tiempo de coagulación del plasma por acción directa de la trombina,que se añade para llevar a cabo el análisis. Sus valores normales están compren-didos entre 18 y 22 segundos.

Está alargado en las hipofibrinogenemias y las disfibrinogenemias, y por elefecto de la antitrombina y heparina. En este último caso se puede comprobar lanormalidad del tiempo de reptilase, que consiste en añadir un veneno de serpien-te que fragmenta directamente el fibrinógeno y genera fibrina de forma indepen-diente de la trombina.

f) Retracción del coágulo

Debe ser total a 37º C a los 120 minutos. Depende del número y calidad delas plaquetas, del fibrinógeno y del factor XIII (estabilizador de fibrina).

g) Anticuerpos antifosfolípido

Dentro de estos anticuerpos se encuentran el anticoagulante lúpico que pro-longa el tiempo parcial de tromboplastina y los anticuerpos anticardiolipina, quepueden dar resultados falsos positivos para la sífilis. Aunque se detectan con másfrecuencia en el lupus eritematoso sistémico, también pueden asociarse a otrasenfermedades del tejido conectivo. Los anticuerpos anticardiolipina se detectanpor la técnica de ELISA. Las manifestaciones clínicas que pueden provocar estosdos anticuerpos son paradójicas, puesto que si bien puede haber trombocitopenia,lo más habitual es un estado de hipercoagulabilidad con trombosis arteriales yvenosas repetidas y abortos de repetición.

h) Fibrinógeno

La concentración normal de fibrinógeno es de 200-400 mg/dl. El plasma sehace reaccionar con solución salina para que precipite el fibrinógeno y al residuo


CAPITULO 2

obtenido por centrifugación se le añade el reactivo de Biuret. Finalmente se cuan-tifica en un espectrofotómetro a 504 nm.

La fibrinogenopenia tiene mayor interés clínico en lo relativo a la hemosta-sia que el aumento de fibrinógeno, puesto que la hiperfibrinogenemia es un reac-tante de fase aguda presente en infecciones y neoplasias, además de un factor deriesgo aterogénico. La dosificación de esta proteína.

6.3. Estudio de la fibrinolisis

La prueba de la lisis de euglobulinas es poco específica y tiene un valormeramente orientativo. La determinación de los productos de degradación delfibrinógeno (PDF) y sobre todo de los dímeros D (normales de 35 a 200 ng/ml) esmás sensible y específica y debe realizarse en caso de sospecha de coagulaciónintravascular diseminada (CID), proceso en que existe trombopenia con tiemposde protrombina y parcial de tromboplastina normales.

También es posible cuantificar los componentes de la fibrinolisis, tanto elsustrato de la misma (plasminógeno, valores normales entre 0,65 y 1,35 U/ml)como sus activadores e inhibidores como el activador tisular de plasminógeno(tPA) funcional (1,0-10,0 U/ml) y su inhibidor fisiológico (PAI-1) funcional (valo-res normales según el método).

6.4. La genética molecular en los trastornos por hipercoagulabilidad

La trombofilia es una situación clínica frecuente que puede ser consecuen-cia de enfermedades adquiridas (anticuerpos anticardiolipina, tumores malignos,estrogenoterapia) o hereditarias, entre las que destacan las deficiencias en la inhi-bición de factores de coagulación:

— Factor V Leiden (resiste a la inhibición por la proteína C activada)— Deficiencia de antitrombina III— Deficiencia de proteína C— Deficiencia de proteína S— Mutación G40210A del gen de la protrombina

Estas alteraciones se deben a mutaciones que pueden identificarse mediantelos correspondientes tests genéticos. La hiperhomocistinemia, un importante fac-tor de riesgo para trombosis y aterogénesis, también puede tener un origen here-ditario identificable por estas técnicas, aunque con mayor frecuencia es un trastor-no adquirido.


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AnÁlisis HematolÓgico ClÍnico

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