Análisis Organizacional del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR)

Universidad Nacional de Rosario

Facultad de Ciencia Política y RRII

TEORÍA DE LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA II

Docentes

Norberto Martinez Delfa

Ariel Secondo

Alumnos

Cecilia De Michele

Vanesa Haberkorn

Mauro Martelossi

Natalia Perren

Julio 2010

ANÁLISISORGANIZACIONAL

Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario

Índice

Presentación 7

Esquema de trabajo 8

Aclaraciones preliminares 9

PRIMERA PARTE: ANÁLISIS MACROAMBIENTAL 13

Introducción 15

Ambiente político- institucional 17

Desarrollo de la salud en la ciudad de Rosario 19

Compromisos asumidos por los diferentes niveles estatales 22

Ambiente socioeconómico 25

Modelo de acumulación 25

Indicadores de actividad en el Gran Rosario 29

Pobreza e indigencia 32

Ambiente demográfico 35

Variables demográficas en Argentina 35

Variables demográficas en Santa Fe 38

Variables demográficas en el Gran Rosario 41

Variables demográficas en la ciudad de Rosario 43

Migraciones internas 45

Ambiente sanitario 47

Indicadores de salud 47

Hábitos de vida 50

Salud futura 51

Síntesis de análisis macroambiental 53

Matriz de Amenazas / Oportunidades 57

SEGUNDA PARTE: ANÁLISIS MICROAMBIENTAL 61

Introducción 63

MERCADO 65

Lógica del sector 67

Reseña histórica del sistema de salud 67

Actores intervinientes en el sector salud 69

El subsector público de salud 70

El subsector público provincial 70

El subsector público municipal 73

Oferta 79

3

Competidores 79

Análisis de los competidores 85

Imagen proyectada 86

Demanda 93

Evolución 95

Composición por sexo 96

Composición por edad 97

Composición según lugar de derivación 98

Características socioeconómicas 100

Satisfacción con el sistema de salud 100

Factores críticos de suceso 102

ESTRUCTURA 103

Misión y Visión 105

Misión 106

Funciones 108

Visión 108

Estructura organizativa 111

Ápice estratégico 113

Esquema de toma de decisiones 114

Recursos humanos 117

Infraestructura, componentes físicos y tecnología 121

Cultura 127

Artefactos culturales 127

Valores 128

Actitudes organizacionales 131

Redes 133

Competencias distintivas 135

SISTEMA DE PRODUCTO 137

Introducción 139

Productos y servicios 139

Servicio público 140

Servicio público de salud 141

Servicios prestados por el CEMAR 143

Servicios ocultos 145

Proceso de entrega de turnos 147

Responsables 148

4

Descripción del proceso 149

Ventajas 156

Desventajas 156

Conclusión 162

Síntesis de análisis microambiental 163

Matriz de fortalezas / debilidades 165

TERCERA PARTE: PROPUESTAS DE MEJORA 169

Diagnóstico FODA 171

Estrategia 175

Propuestas 177

Propuesta 1: Sistema informático integrado para una mayor calidad en el servicio 177

Propuesta 2: Política comunicacional clara y homogénea 179

Propuesta 3: Formalización de la estructura y los procesos de trabajo 181

Propuesta 4: Análisis de la capacidad de agenda 183

ANEXOS 187

I - Registro de observaciones directas 189

II - Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini 195

III - Empleados de planta del CEMAR 211

IV - Encuesta de imagen y satisfacción de los usuarios del CEMAR 215

V - “Reforma en el modelo de Atención en el sistema

Público de Salud: la experiencia en el Municipio de Rosario.

Análisis y desafíos de un modelo innovador de descentralización

de servicios y su articulación en red de cuidados progresivos” 221

VI - Centros de Atención Primaria – Municipalidad de Rosario 233

VII - Organigrama de Secretaría de Salud Pública de la

Municipalidad de Rosario 235

VIII - Entrevista a la Coordinadora de Atención al

Ciudadano del CEMAR, Patricia Bracamonte. 236

FUENTES 241

Fuentes bibliográficas 243

Sitios webs 247

Otras fuentes 246

5

Análisis Organizacional - Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario

Presentación

El presente trabajo constituye la instancia de aprobación final de la materia Teoría de

la Administración Pública II, dictada en el quinto año de la Licenciatura en Ciencia

Política con orientación Administración y Planificación Públicas.

La propuesta de la cátedra consistió en realizar un análisis sistémico de una

organización pública. A partir de esta consigna decidimos tomar al Centro de

Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) como objeto de análisis.

El CEMAR, ubicado en el cruce de las calles San Luis y Moreno de la ciudad de

Rosario, es una joven organización pública -creada hace 10 años- que brinda atención

médica ambulatoria de manera gratuita a los ciudadanos. La misma depende de la

Secretaría de Salud Pública local y forma parte de la red de atención de la salud que

se viene implementando en la ciudad desde hace quince años.

La estructura edilicia del CEMAR tiene lugar en el espacio donde se encontraba una

obra destinada a Asistencia Pública, abandonada y paralizada por casi 40 años,

denominada popularmente “Monumento al pozo”. En 1999, durante la intendencia de

Hermes Binner se inaugura el CEMAR, con una imagen sustancialmente diferente

respecto de otros efectores de salud y un discurso público vinculado a un nuevo

esquema de gestión de la salud.

Este aspecto despertó en nosotros un interés particular por comprender al CEMAR en

su complejidad. A la vez, la elección de esta organización nos implicó desafíos y

decisiones: su gran tamaño -en términos de recursos humanos y servicios que presta-

se nos presentaba como un impedimento para un trabajo en profundidad, ya que

resultaba demasiado pretencioso - a los fines de este análisis- el estudio completo de

sus diferentes áreas, procesos de trabajo, comunicaciones, etc. Además, la

especificidad propia del servicio que brinda (servicio de salud) constituyó otro gran

desafío. En este sentido, la pregunta que se nos presentaba era la relativa a cómo

analizar una organización en donde lo crucial es una materia ajena a nuestra

formación académica e intelectual.

7


Estos desafíos fueron resueltos cuando, retomando las sugerencias de la cátedra,

decidimos delimitar nuestra unidad de análisis en la instancia en la que desarrollamos

el “Sistema de Producto”. Esto nos permitió, en principio, comprender a la

organización inserta en un contexto, aprehender la lógica del sector y analizar su

estructura como un todo, a la vez que nos habilitó a adentrarnos en profundidad en el

estudio del sistema de producto de un área determinada.

En efecto, para el análisis del sistema de producto, seleccionamos el “Área de

Atención al Ciudadano”, en virtud de su importancia neurálgica en el vínculo con los

ciudadanos. Además, esta elección resolvió nuestro segundo desafío, porque al

presentar una naturaleza eminentemente administrativa y de gestión, constituye un

objeto de análisis, al que, humildemente, nuestra formación académica puede resultar

de utilidad.

La labor que hemos realizado fue acompañada de la amabilidad y apertura de los

directivos y del personal administrativo del efector, quienes constituyeron un

permanente estímulo a este trabajo

Esquema de trabajoEste trabajo tiene como objeto de estudio al CEMAR como organización. El desarrollo

de la investigación se orienta a brindar herramientas a la propia organización, a partir

de la detección de oportunidades de mejora que surgieron al calor de un diagnóstico

amplio y a la vez profundo.

El CEMAR, en tanto organización, constituye para nosotros el centro del análisis. A la

vez, el contexto actual impone la necesidad de un despliegue de la perspectiva que

incluya al entorno, ya que a partir de diversas variables, el contexto de la organización

la influye, le brinda insumos, o le impone cambios a los que ésta debe adaptarse. Es

desde el paradigma sistémico que se hace posible analizar este entorno y las múltiples

relaciones e interrelaciones de éste con la organización. En la primera parte de este

trabajo, denominada “Análisis macroambiental”, estudiaremos las variables influyentes

en el CEMAR. Hoy más que nunca, el análisis del contexto se vuelve necesario, ya

que nos permite detectar las oportunidades y amenazas que se le pueden presentar a

la organización.

8


En la segunda parte, denominada “Análisis microambiental” nos interesa comprender

la lógica del sector salud, el posicionamiento del CEMAR frente a sus competidores y

profundizar sobre la composición de su demanda. A partir de estos elementos,

desarrollamos el análisis organizacional propiamente dicho en lo vinculado a la

estructura, las características del ápice estratégico, el esquema de toma de

decisiones, los recursos humanos, las infraestructura, la cultura y las redes. El

diagnóstico, nos permitirá completar el análisis estratégico de las oportunidades y

amenazas, con las dimensiones internas de la organización, estas son, sus fortalezas

y debilidades.

Como anticipamos, nos centraremos en el estudio de los procesos de asignación y

entrega de turnos en la sección denominada “Sistema de Producto”. Allí intentaremos

un análisis detallado de sus diferentes modalidades, haciendo énfasis en los

responsables del mismo, su evolución y por último sus ventajas y dificultades para la

prestación del servicio.

La tercera parte de este trabajo, denominada “Oportunidades de mejora”, constituye el

tramo final y una tentativa de avanzar desde el diagnóstico a la acción. A partir de los

resultados del análisis del macroambiente, del mercado, de la propia organización y de

las especificidades del proceso de asignación y entrega de turnos, intentaremos

puntualizar algunos aspectos a mejorar y esbozaremos algunas sugerencias al

respecto. Las mismas, se formulan como meras propuestas y no pretenden más que

aportar a la mejora y eficiencia de la organización.

Aclaraciones preliminaresDurante el largo proceso en el que se desarrolló este trabajo, con recurrencia surgió

en nosotros la necesidad práctica de tomar una serie de determinaciones

conceptuales ya que las mismas revestían cierta implicancia para el análisis. Nos

resultó necesario tomar algunas definiciones, que hemos decidido volcarlas aquí con

el fin de explicitarlas.

1. Salud

Respecto del concepto de salud, nos hemos guiado por la Constitución de la

Organización Mundial de la Salud, que define la salud como “un estado de completo

9


bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o

enfermedades.”

2. Derecho a la salud y servicio de salud

Otra aclaración pertinente, es la relativa a los servicios que presta la organización que

analizamos. En este sentido, si bien nos explayaremos más adelante en torno a la

noción de servicio1, es menester aclarar que los servicios que presta el CEMAR, se

vinculan con un derecho básico, inherente a la persona humana y derivado del

derecho a la vida.

Este derecho básico, tiene su anclaje jurídico de manera explícita, a partir de la

reforma constitucional de 1994, la cual incorpora diversos tratados internacionales de

derechos humanos, otorgándoles jerarquía constitucional (art. 75º inc. 22º). Entre

estos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,

incorporado al plexo constitucional, reconoce el derecho a la salud2.3

Desde una perspectiva de la salud como derecho humano, se imponen tres niveles de

obligaciones al Estado:

• la obligación de respetar (abstenerse de una injerencia directa o indirecta que

impida el disfrute del derecho a la salud).

• la obligación de proteger (impedir que terceros interfieran en la aplicación de las

garantías)

• la obligación de cumplir (adoptar medidas de Estado desde sus diversos

poderes para dar efectividad).4

1 En la Introducción al título “Sistema de Producto”, nos referiremos puntualmente a la noción de servicio. Ver página 139.2 Art 12 . 1) “Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”3 Además, dentro de los nuevos derechos y garantías, la Constitución Nacional se expresa en torno a los consumidores y usuarios en lo relativo a su derecho a la protección de la salud (art. 42).4 ARIZA CLERICI, Rodolfo, El derecho a la Salud en la Corte Suprema de Justicia de la Nación [en línea], en Red Internacional para los Derechos Económicos, Sociales y Culturales [consultada el 13 de diciembre de 2009]. Disponible en web: <http://www.escr-net.org/caselaw_more/caselaw_more_show.htm?parent_id=404808&attribLang_id=13441>

10


Con esta aclaración nuestra intención es reconocer la fuente jurídica a partir de la cual

la garantía y tutela del derecho a la salud corresponde al Estado. A la vez constituye

un punto de partida del análisis: la trascendencia de la función que cumple el CEMAR

en la prestación de sus servicios, y la irrenunciabilidad a los mismos a partir de la

noción de progresividad que se impone a nivel de los derechos sociales5.

3. Estado y la salud en Argentina

Por otra parte, es menester recordar el contexto a partir del cual la salud comienza a

ser una cuestión abordada por los gobiernos locales.

El punto de inflexión, pareciera encontrarse en la década de 1990, en la que,

siguiendo a Oszlak y O'Donnell, el Estado nacional argentino se transmutó. De este

modo, ha sufrido una gran metamorfosis, viéndose reducidas sus funciones

significativamente.

“Fenómenos como la desregulación y apertura de mercados, el ajuste del estado y la

economía, la desocupación y flexibilidad laboral, la privatización de empresas y

servicios públicos, la descentralización administrativa y la integración regional, han

redefinido los roles tradicionales del estado nación –principalmente sus funciones

benefactoras y empresariales- replanteando a la vez el papel del mercado, la empresa

privada, los actores y espacios subnacionales.”6

Junto al proceso de privatización de las empresas públicas del Estado, llevado

adelante mediante la ley Nº 23.696 de Reforma del Estado, se configura un proceso

de transferencia y descentralización administrativa de funciones nacionales hacia los

espacios provinciales y municipales. Siguiendo a Oszlak : “La transferencia total de

servicios de salud y educación primero, y la descentralización parcial de servicios

acción social, vialidad y otros mas tarde, implicaron simultáneamente la reducción del

aparato estatal nacional y la correspondiente expansión de las administraciones

provinciales y, hasta cierto punto, municipales”7.

5 La progresividad hace referencia a la obligación del Estado de mejorar las condiciones de goce y ejercicio de los derechos sociales, dentro de sus posibilidades técnicas y presupuestarias. 6 OSZLAK, Oscar, Estado y sociedad: ¿nuevas regalas de juego?, Revista Reforma y Democracia Nº 9, CLAD, Caracas, 1997.

11


De esta manera, como consecuencia de la reforma estatal, los gobiernos

subnacionales asumieron nuevas responsabilidades en el área de salud.

4. Destinatarios de los servicios

Una última aclaración es la relativa a los destinatarios de los servicios.

En este trabajo, mayormente utilizaremos la noción de usuario, ya que entendemos

que la misma nos permite reconocer la especificidad de la relación entre el servicio y

sus destinatarios, remitiéndonos exclusivamente a quienes hacen uso de un

determinado servicio.

Por otra parte, en algunas ocasiones nos referiremos a los destinatarios de los

servicios como clientes. Este concepto, adoptado de la ciencia económica y

empresarial, es incorporado en este análisis organizacional de tipo sistémico, ya que

nos ilumina la noción de satisfacción, a la vez que nos permite reconocer tanto al

cliente externo a la organización, como al cliente interno (situado en los procesos

intraorganizacionales).

Debido a nuestro objeto de estudio -un efector de salud-, eventualmente nos

referiremos al concepto de pacientes. Este termino, proveniente de la jerga médica, lo

utilizaremos cuando estemos analizando al usuario fundamentalmente en su relación

con el médico, o al trato que recibe por los profesionales de la salud.

Los conceptos de ciudadanos (referido a sujetos de derechos) o de vecinos (utilizado

por los gobiernos locales) no serán utilizados mayormente, ya que entendemos que no

aluden a la especificidad que aquí nos interesa analizar.

7 OSZLAK, Oscar, El mito del estado mínimo: una década de reforma estatal en argentina,trabajo presentado al IV Congreso Internacional del CLAD sobre Reforma del Estado y de la Administración Pública, Santo Domingo, 2000.

12

13

PRIMERA PARTE

ANÁLISIS MACROAMBIENTAL


Introducción

Toda organización se encuentra en un contexto que constituye el marco en el que ésta

se desarrolla. Éste, repercute, influye y modifica a la organización, sin embargo ésta

no puede cambiarlo. De aquí se desprende la relevancia de analizar el contexto de la

organización en el presente trabajo y la necesidad de considerar las tendencias

macroambientales, para detectar si en un futuro éstas constituirán amenazas u

oportunidades para la organización.

En la primer parte del análisis macroambiental, realizaremos un diagnóstico del

contexto donde se encuentra inserto el Centro de Especialidades Médicas

Ambulatorias de la ciudad de Rosario (CEMAR), para detectar las grandes tendencias

macroambientales que influyen en la organización, tanto de manera positiva como

negativa.

Para ello, en primer lugar estudiaremos el ambiente político - institucional, donde

pondremos especial énfasis en cómo el Estado aborda la cuestión de la salud y en

cómo se fue trabajando especialmente en la ciudad de Rosario. También haremos

referencia a los compromisos internacionales vinculados con la salud que fueron

asumidos por los diferentes niveles estatales.

Continuaremos con el ambiente socioeconómico donde analizamos el modelo de

acumulación nacional a partir del quiebre que representa la crisis del 2001, relevando

principalmente la evolución de las tasas de actividad y empleo, poniendo especial

atención en los impactos que genera en las tasas de pobreza e indigencia, tanto a

nivel nacional como en el aglomerado Gran Rosario.

Luego, analizaremos el ambiente demográfico. Para ello, organizamos nuestro trabajo

a través del análisis de las variables de población, natalidad, mortalidad, composición

etaria y por sexo de la población por jurisdicción (Argentina, Santa Fe, Gran Rosario y

Rosario). En último lugar trabajaremos la situación con respecto a las migraciones

internas.

15


Finalmente, examinaremos el ambiente sanitario, a través del relevamiento de los

indicadores globales de salud: mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer y gasto

en salud. Asimismo, incluimos en el análisis algunos aspectos vinculados con los

hábitos de la población y las repercusiones que éstos tienen en su calidad de vida.

Como conclusiones del análisis macroambiental presentamos un cuadro a modo de

síntesis con las principales tendencias detectadas en cada ambiente, caracterizadas

como amenazas u oportunidades.

16


Ambiente político- institucional

La provisión de salud en nuestro país es cubierta por tres subsectores: el público, el de

seguridad social y el subsector privado. “La heterogénea oferta de coberturas abarca

24 sistemas públicos provinciales, cerca de 300 Obras Sociales Nacionales, 24 Obras

Sociales Provinciales, varias decenas de empresas de medicina prepaga, seguros

privados de salud y gran cantidad de mutuales, además del Instituto Nacional de

Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados más conocido como PAMI”8.

Con la materialización en un Plan Federal de Salud en el año 2004, el Gobierno de la

Nación Argentina, estructuró desde lo discursivo, programático y sus respectivas

líneas de acción, el diseño de un nuevo modelo sanitario basado en la construcción de

redes de atención.

Este modelo reconocía como base primordial la estrategia de atención primaria,

orientada a la prevención y el acceso universal a los servicios de salud.

En general, hoy existe consenso tanto entre sanitaristas y decisores políticos de los

diferentes niveles, que la atención primaria debe ser la prioridad, entendiendo a ésta

como “una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud – enfermedad

y de atención de las personas y el conjunto social. No sólo provee servicios de salud,

sino que afronta las causas últimas (sociales, económicas y políticas) de la ausencia

sanitaria. En su visión integra la asistencia, la prevención de enfermedades, la

promoción de la salud y la rehabilitación.”9 Se asume así, tanto a nivel internacional

como en el nivel nacional y las jurisdicciones subnacionales que la salud no se vincula

estrictamente con la enfermedad y su tratamiento, sino que es un concepto complejo

que responde a múltiples condicionamientos (sociales, económicos, culturales,

ambientales, etc.), a los que su abordaje debe estar atento.

8 MINISTERIO DE GOBIERNO Y REFORMA DEL ESTADO y SECRETARÍA DE TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE LA PROVINCIA DE SANTA FE, Boletín de Salud Provincia de Santa Fe, Gobierno de la Provincia de Santa Fe, Santa Fe, enero 2009.9 Atención Primaria de la Salud [en línea], en web argentina.gov.ar [consultada el 15 de julio de 2009]. Disponible en web: <http://www.argentina.gov.ar/argentina/portal/paginas.dhtml?pagina=113>

17

http://www.argentina.gov.ar/argentina/portal/paginas.dhtml?pagina=113

http://www.argentina.gov.ar/argentina/portal/paginas.dhtml?pagina=113


En este sentido, los lineamientos que proponía el Plan Federal de Salud

comprometían al gobierno nacional y a las provincias -por intermedio del Consejo

Federal de Salud- a encontrar los instrumentos para continuar trabajando en pos de

una mejora en la cobertura y equidad del sistema en su conjunto.

Asimismo, dicho plan buscaba generar que la imagen objetivo de los gobiernos

municipales no solo se limitara a garantizar el acceso a la salud, sino que también

pretendiera alcanzar progresivamente las metas de un municipio saludable, integrando

las políticas de salud con las de ambiente y desarrollo sustentable.

Si bien el Plan Federal se pretendía desarrollar entre los años 2004 y 2007, las

concepciones de modelo sanitario que allí se asientan son las imperantes hoy en día,

tanto a nivel nacional como en el caso de la provincia de Santa Fe y la ciudad de

Rosario.

La gestión actual de la Presidenta Cristina Fernandez, designó a Graciela Ocaña como

Ministra de Salud de la Nación. Durante su gestión, se marcaron como ejes la

reducción de la tasas de mortalidad infantil y materna, la disminución de la incidencia

de enfermedades prevenibles en las tasas de mortalidad, como así también garantizar

la cobertura de salud a todos los argentinos para terminar con la inequidad territorial. A

la vez se pretendía resolver el antiguo y grave problema de la ausencia de integración

de los distintos financiadores de la salud, con el fin de optimizar los recursos humanos,

técnicos y financieros.

Sin embargo, la interna política, la incidencia de fenómenos sanitarios con fuerte

impacto social como el incremento de la mortalidad infantil durante el año 2007, la no

reducción de los afectados por el mal de Chagas durante el mismo año10, y la crisis

sanitaria provocada por la emergencia del dengue y la gripe “H1N1” precipitaron el

reemplazo de Ocaña por el Dr. Juan Manzur, un médico especialista en la Gestión de

Salud.

10 Ocaña reconoció que en 2007 creció la mortalidad infantil, diario La Nación, Buenos Aires, 12 de agosto de 2008.

18


Desarrollo de la salud en la ciudad de RosarioEs imposible comprender el rol del Municipio respecto de la prestación de servicios

salud, sin tener presente el proceso de reforma por la que ha transitado el Estado

nacional argentino, y el rol que le ha tocado jugar a los Estados subnacionales en

diferentes áreas, particularmente en la de salud. De esta manera, podemos visualizar

la participación o pérdida de participación que han ido adquiriendo diversos actores,

públicos o privados, involucrados en el cumplimiento de este derecho.

La ciudad de Rosario es un caso emblemático en el que el municipio dio respuestas a

las demandas de salud. Su continuo avance en la planificación y puesta en marcha de

un innovador sistema de gestión de la salud que busca profundizar la universalización

de este derecho, posibilita que se posicione hoy en día como una ciudad modelo por

sus políticas en esta materia.

A la vez, desde diciembre de 2007, gobierna el Estado provincial una coalición de

partidos que tiene en la función ejecutiva más importante a un integrante del Partido

Socialista, el Dr. Hermes Binner, coincidiendo la línea política del gobierno provincial y

el de la municipalidad de Rosario.

El comienzo del camino que transita la ciudad en la implementación de este modelo de

salud, lo podemos situar en 1989, cuando el Partido Socialista Popular (PSP) accede

al gobierno de la ciudad de Rosario. Es en ese momento, que frente a una de las

localidades más afectadas por la crisis de esos años, la gestión municipal se vio

forzada a dar una respuesta. Fue así que se priorizó en la agenda la reforma del

sector de la salud pública. En este primer período de gobierno del PSP, la cartera de

salud estaba a cargo del Dr Hermes Binner, quien a partir de su asunción como

Intendente de la ciudad en el año 1995 institucionalizará y profundizará el proceso

iniciado años anteriores11. Los ejes estratégicos pueden sintetizarse en:

• descentralización de los servicios hospitalarios

• jerarquización de la atención primaria

11 JIMÉNEZ, Carlos Andrés, El papel de la gestión local en salud orientada a combatir las desigualdades: el caso de la Municipalidad de Rosario, 4° Congreso Nacional de Políticas Sociales, Santa Fe, noviembre de 2008.

19


• recuperación de la capacidad instalada

• capacitación al personal

• desarrollo de la investigación

• impulso a la promoción, prevención de la salud y rehabilitación

• articulación en red de los diferentes niveles

• impulso a la participación social

Estos lineamientos estratégicos fueron acompañados por el planteo de marcos

normativos (como la fundación del Banco Municipal de Rosario y la Secretaría de

Salud Pública en 1994).

Bajo un fuerte impulso y gracias a las sucesivas victorias electorales del oficialismo en

la ciudad, las políticas de salud continuaron su desarrollo y se convirtieron en un ícono

de innovación en la gestión pública local y regional.

La dimensión y características que adquiere la salud en Rosario pueden ser

observadas en las siguientes cifras:

• en el 2000, en la provincia había 1.869 centros sanitarios, de los cuales el 31,3

por ciento, pertenecían al sistema público de salud (provincial, municipal y

mixtos oficiales),

• el departamento Rosario concentra el 46,7 por ciento de todos los tipos de

centros de salud de la provincia, concentrando solamente el 37 por ciento de su

población,

• el departamento Rosario es centro de servicios para personas que no viven en

el mismo, e incluso de pacientes de otras provincias. 12

12 MINISTERIO DE GOBIERNO Y REFORMA DEL ESTADO y SECRETARÍA DE TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE LA PROVINCIA DE SANTA FE, Boletín de Salud... op.cit

20


Además, como muestra el gráfico 1, la proporción de consultas médicas en el

departamento Rosario es claramente superior que la de los demás.

También se ve ampliado el marco de actuación de la ciudad, ya que a partir de la

modificación de las regiones en que se dividía el sistema de salud provincial, Rosario

es cabecera del Nodo Regional Rosario (región más extensa que la existente en el

esquema anterior). -ver Gráfico 2-

21

GRÁFICO 1Proporción de consultas médicas por departamento. Provincia de Santa Fe – Año 2006

Fuente: Ministerio de Salud. Dirección provincial de Planificación, Control de Gestión y Estadística. Dirección General de Estadística.


Compromisos asumidos por los diferentes niveles estatalesComo mencionamos anteriormente, el Estado cumple un rol fundamental en la

garantía del derecho a la salud, esto genera que se establezcan diversas herramientas

de compromiso mutuo, participación y debate con diferentes actores nacionales e

internacionales involucrados en la temática.

Bajo el nombre “Los Objetivos del Milenio” se entienden a los ocho Objetivos de

Desarrollo del Milenio a alcanzar en el año 2015, compromiso que asumieron los

países en Asamblea General de las Naciones Unidas en septiembre de 2000. A estos

ocho objetivos, nuestro país agregó un objetivo más vinculado al “trabajo decente”.

En este contexto, la provincia de Santa Fe suscribió un acuerdo con el Programa de

Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), para crear los marcos de intercambio,

asistencia técnica y cooperación recíproca con el fin de dar cumplimiento a los

compromisos internacionales planteados en los Objetivos de Desarrollo del Milenio

(ODM). En este sentido, el gobernador Hermes Binner expresó: “Los desafíos del

Milenio son la hoja de ruta para llevar a la práctica y con situaciones concretas los

valores y elementos que permitan mejorar la vida de los santafesinos”.13


22

GRÁFICO 2Mapa de Nodos de la Provincia de Santa Fe

Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe


Los objetivos en Argentina son:

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.

2. Alcanzar la educación básica universal.

3. Promover el trabajo decente.

4. Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer.

5. Reducir la mortalidad infantil.

6. Mejorar la salud materna.

7. Combatir el VIH, la Tuberculosis y el Chagas.

8. Asegurar un medio ambiente sostenible.

9. Promover una asociación global para el desarrollo.14

“De los nueve Objetivos del Milenio que se planteó la República Argentina para

cumplir en 2015, tres están directamente vinculados a la salud, estos son: el Objetivo

5, que busca reducir la mortalidad infantil, el 6 que se propone mejorar la salud

materna, y el 7, que tiene como fin combatir el VIH, la tuberculosis y el Chagas. En

tanto que muchos de los otros objetivos están relacionados de manera indirecta,

aunque a veces muy cercana, con la salud”.15

Desde el mes de junio del 2001 la ciudad de Rosario integra la red de municipios

saludables16. Esta red, impulsada por la Organización Panamericana de la Salud,

tiene la misión de fortalecer las actividades de promoción de la salud a nivel local,

siendo sus principales propósitos: promover el diálogo, compartir conocimientos y

experiencias, y fomentar la colaboración activa entre municipios y países.

Para la gestión municipal, la idea de Municipio Saludable se relaciona con establecer

un funcionamiento intersectorial dentro del ámbito municipal y un alto grado de

participación ciudadana a través de instituciones y empresas locales.

14 Ver sitio web: Objetivos de desarrollo del Milenio – Argentina www.politicassociales.gov.ar/odm/15 MINISTERIO DE GOBIERNO Y REFORMA DEL ESTADO y SECRETARÍA DE TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE LA PROVINCIA DE SANTA FE, Boletín de Salud... op.cit16 Rosario, municipio saludable [en línea], sitio de Municipalidad de Rosario [consultado el 6 de agosto de 2009]. Disponible en la web: <www.rosario.gov.ar/munisalud/>

23

http://www.rosario.gov.ar/munisalud/

http://www.politicassociales.gov.ar/odm/


Su objetivo general es:

• Generar, promover y articular acciones tendientes a mejorar la calidad de vida

de los ciudadanos y ciudadanas de la ciudad de Rosario.

Sus objetivos específicos son:

• Promover espacios colectivos de actuación que apunten a la definición de

políticas públicas saludables.

• Aumentar la conciencia sobre la salud y las condiciones para mejorar la calidad

de vida.

• Divulgar la idea innovadora de municipio saludable.

• Relevar las necesidades de la población para establecer un diagnóstico que

permita definir las prioridades de acción en la ciudad.

• Impulsar, apoyar y/o articular proyectos participativos orientados al

mejoramiento de la calidad de vida.

24


Ambiente socioeconómico

Modelo de acumulación Es fundamental explicar brevemente las causas que provocaron el quiebre, en el 2001,

del modelo neoliberal aplicado en la Argentina desde 1990. Los sucesos del 19 y 20 de

diciembre (con un estado de asamblea permanente, la gente en la calle y saqueos)

fueron consecuencia de una crisis inédita desde la vuelta de la democracia en 1983.

En el 2001, el Estado asume un nuevo rol, poniendo fin al mercado como único

regulador de las relaciones entre el capital y el trabajo, después de diez años de

imposición de los lineamientos del Consenso de Washington y de políticas

neoliberales.

Es a partir de la resignificación del rol del Estado y su consecuente reconstrucción

después del 2001, que planteamos la noción de “quiebre” del modelo acumulación

neoliberal.

Desde esta perspectiva se revisa “el papel que juega el Estado por medio de políticas

económicas frente al libre mercado, teniendo en cuenta que éste último fue

reivindicado como eje fundamental del orden público –tanto en el ámbito nacional

como internacional- desde los ’80 y a la par del avance de la globalización”17.

El nuevo modelo de acumulación implementado a partir del 2003, caracterizado por el

fuerte dirigismo estatal, la expansión de la demanda interna (consumo - inversión) y el

aumento de las exportaciones, ha logrado a lo largo de los años, una marcada

recuperación económica.

Una de las principales características del modelo es el abandono de la paridad

cambiaria, y la nueva relación de un peso - tres dólares (aproximadamente), que ha

beneficiado a los sectores exportadores de las ramas en donde el país tiene grandes

ventajas competitivas, como el sector agropecuario. También ha resultado favorecido

17 BASUALDO, Ernesto Marcelo, Una mirada sobre el contexto económico nacional y el rol del Estado del 2000 en adelante, en Hologramática, Revista Académica de Facultad de Ciencias Social UNLZ,Número 11, VIII, Universidad Nacional de Lomas de Zamora, Lomas de Zamora, 2009.

25


este sector, por un alza sostenida en el nivel de demanda y precios internacionales de

los productos a lo largo de los últimos seis años.

Otro sector de la economía beneficiado con el fin de la paridad cambiaria, pero con

crecimiento mas lento en estos años, fue el sector industrial. Durante la convertibilidad

resultaba más rentable importar manufacturas que producirlas en el país. La

modificación en el tipo de cambio, reactivó la industria nacional, y se diferenció de lo

que sucedía durante el decenio anterior, en el que la producción de servicios tuvo un

mayor dinamismo que el sector productor de bienes. La positiva evolución del

crecimiento de la industria nacional fue acompañada por el aumento de las curvas de

actividad y empleo.

Como muestra el gráfico 3, desde el 2003 la Argentina ha logrado un crecimiento

sostenido de la Tasa de Actividad. El punto más alto es el alcanzado en el tercer

trimestre de 2007, llegando a 46,2 puntos. Luego se verifica una disminución

influenciada por la desaceleración de la economía, causada principalmente por la

crisis económica a nivel internacional, y el conflicto agropecuario a nivel nacional.

26

GRÁFICO 3Tasa de actividad - Argentina

Fuente: INDEC/EPH


Similar evolución siguió la curva de empleo, comenzando a disminuir a partir del

primer trimestre del 2008. -ver Gráfico 4-

Si bien una de las variables de importancia en el descenso de estos indicadores es la

denominada “crisis internacional”, es también necesario reconocer que su impacto en

la Argentina ha sido relativamente tenue. Quizás las razones de este debil impacto se

encuentren en que el crecimiento que experimentó el país en los últimos años se basó

en un crecimiento de la economía real y no como resultado de la especulación o el

crédito desmedido.

Durante los últimos años los índices de desocupación disminuyeron de manera

constante, tal como muestra el gráfico 5. En el 2003, un 20,4% de la PEA se

encontraba desocupada, mientras que para el 2007, se alcanzó en el tercer trimestre

el nivel más bajo: un 8,1% de desocupados.

27

GRÁFICO 4Tasa de empleo - Argentina

Fuente: INDEC/EPH


Otro factor importante en la reactivación económica, fue el gran incremento del gasto

público por parte del Estado en sus diferentes niveles, a partir del saneamiento de las

finanzas públicas.

La inversión en obra pública ha sido uno de los pilares del nuevo modelo, no solo con

el fin de reactivar la actividad económica, sino para desarrollar grandes obras de

infraestructura. Una de las principales fuentes de financiamiento de los gastos del

Estado, ha sido el aumento en la recaudación de los ingresos fiscales.

En términos económicos, el conflicto del campo del 2008 y los efectos de la crisis

económica internacional, fueron factores influyentes en la desaceleración de la

economía nacional.

28

GRÁFICO 5Tasa de desocupación y subocupación en el total de aglomerados

Fuente: INDEC/EPH


Indicadores de actividad en el Gran RosarioDentro de una tendencia de crecimiento de los principales indicadores de actividad

económica a nivel nacional, el Gran Rosario se ha beneficiado de este proceso,

recuperando desde el 2003 los niveles de actividad, empleo y disminuyendo la

desocupación.

Durante la década del noventa, en el Gran Rosario se experimentó un crecimiento del

complejo agroexportador, pero a su vez se produjo una crisis en las industrias

tradicionales (productoras de manufacturas) y, por consiguiente, un creciente grado de

la precarización laboral, una tendencia ascendente al desempleo y una importante

pérdida del poder adquisitivo de los trabajadores.

En efecto, Rosario fue una de las ciudades más castigadas por la crisis del 2001, en la

que vastos sectores de la población llegaron a estar bajo la Línea de la Pobreza.

Pero también fue Rosario la ciudad que logró una fuerte recuperación económica post-

devaluación asociada a mayores ingresos del sector agropecuario, el aumento de

inversiones públicas y privadas y el crecimiento de su sector industrial a partir de las

ventajas de una sustitución de importaciones. Estos aspectos permitieron el

posicionamiento de la ciudad como centro comercial y financiero de la región.

El principal eje del desarrollo del Gran Rosario, está relacionado principalmente a un

contexto internacional de creciente demanda de productos agropecuarios, altos

precios internacionales de comodities y avances tecnológicos. Dentro de esta

coyuntura internacional favorable, el Gran Rosario explota sus potenciales propios

producto de una ventaja histórica de localización, del desarrollo de un sector industrial

importante, de la gran presencia de universidades y centros de investigación, el

desarrollo de instituciones intermedias público-privadas y la existencia de importantes

obras de infraestructura. En este marco, en pocos años se logra recuperar índices

positivos respecto a la Tasa de Actividad y Empleo, tal como lo muestran los gráficos 6

y 7.

29


En estos últimos seis años el Gran Rosario se ha ido posicionando como una de las

zonas más pujantes del país, constituyendose en un centro de referencia para muchas

30

GRÁFICO 6Tasa de actividad - Gran Rosario

Fuente: INDEC/EPH

GRÁFICO 7Tasa de empleo - Gran Rosario

Fuente: INDEC/EPH


ciudades medias del interior de la provincia, que satisfacen muchas de sus

necesidades vinculadas a recreación, comercio, educación universitaria, atención

médica, emprendimientos inmobiliriarios, capacitación, congresos, etc. a partir de la

oferta de la ciudad.

Es este acelerado crecimiento de Rosario en los últimos seis años, el que ha

provocado, como muestra la curva del gráfico 8, una marcada disminución de la

población desocupada.

La evolución de la tasa de desocupación en la región del Gran Rosario, sigue un

patrón bastante similar al de los valores nacionales -ver Gráfico 9- , aunque siempre

con un leve porcentaje mayor de población desocupada que el que presenta la

totalidad de la PEA nacional.

31

GRÁFICO 8Tasa de desocupación y subocupación - Gran Rosario

Fuente: INDEC


Actualmente se presentan nuevas tendencias, fruto de cambios en las variables

macroeconómicas, que indican que es poco probable que el nivel de empleo continúe

ascendiendo, sino que este puede comenzar a descender nuevamente y, en el mejor

escenario posible, logrará sostenerse.

Pobreza e indigenciaRespecto de los indicadores de pobreza e indigencia, éstos presentan tendencias

similares a los anteriores, ya que son variables que dependen altamente del nivel de

empleo. A nivel nacional, desde el 2003, amplios sectores de la población

progresivamente han dejado de ser pobres e indigentes. Sin embargo, durante el

2008, nuevamente en nuestra región ha comenzado a ascender el porcentaje de

personas pobres e indigentes, marcando un retroceso en estos indicadores y

alertándonos sobre el final del ciclo expansivo. -ver Gráficos 10 y 11-

32

GRÁFICO 9Evolución de la Desocupación - Total de aglomerados y Gran Rosario

Fuente: INDEC


33

GRÁFICO 10Porcentaje de personas bajo la Línea de Pobreza - Total de aglomerados y Gran Rosario

Fuente: INDEC/EPH

GRÁFICO 11Porcentaje de personas bajo la Línea de Indigencia - Total de aglomerados y Gran Rosario

Fuente: INDEC/EPH


Ambiente demográfico

Con el objetivo de estudiar el ambiente demográfico organizamos nuestro análisis de

las variables de población, natalidad, mortalidad, composición etaria y sexo de la

población por jurisdicción. También, en último lugar, abordaremos la situación con

respecto a las migraciones internas.

Variables demográficas en ArgentinaSegún estimaciones del INDEC, en el año 2008 son 39.745.613 personas las que

ocupan el territorio nacional, con una densidad de 13 habitantes por kilómetro

cuadrado.

Argentina se caracteriza por tener una tasa de crecimiento total lenta -ver Cuadro 1- y

un importante desequilibrio en distribución territorial, con el 90% de los habitantes en

zonas urbanas18. Esto implica una gran concentración de personas en los grandes

centros urbanos, y la consecuentes dificultades para satisfacer diferentes demandas

de la población, siendo factores críticos la salud y la educación.

18 En 1991 casi la mitad de la población (48.1%) vivía en los seis aglomerados más grandes -Gran Buenos Aires, Gran Córdoba, Gran Rosario, Gran Mendoza, Gran Tucumán y Gran La Plata-. En 2001 estas concentran un porcentaje algo menor (46.5%). MINISTERIO DEL INTERIOR DE LA NACIÓN, Situación General de la Población Argentina [en línea], en página del Ministerio del Interior de la Nación Argentina [consultada el 14 de diciembre de 2009]. Disponible en web: <http://www.mininterior.gov.ar/poblacion/situacion_gral.asp>

35


La natalidad en nuestro país muestra una tendencia descendente. En el año 2001

presentaba valores apenas superiores a 18 por mil y a pesar del leve incremento que

se percibió en el año 2004, desciende a 17.8 en 2007 -ver Gráfico 12-. El descenso de

la natalidad refleja la disminución en los niveles de fecundidad, que vienen

reduciéndose de manera sostenida durante los últimos años.

36

CUADRO 1Evolución de la población total del país

Año Cantidad de habitantes

2000 36.783.859

2001 37.156.195

2002 37.515.632

2003 37.869.730

2004 38.226.051

2005 38.592.150

2006 38970611

2007 39.356.383

2008 39.745.613

Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)


La tasa global de fecundidad (número medio de hijos por mujer) se mantiene en 2.6

desde el año 2001. Aunque las brechas tienden a disminuir, persisten diferencias en el

nivel de la fecundidad entre las jurisdicciones.

En este sentido, las diferencias entre jurisdicciones respecto de distintos indicadores,

resultan significativas en las regiones más pobres del país, como el Noroeste. Aunque

factores climáticos y del estilo de vida podrían ser en parte responsables de estas

diferencias, los factores socio-económicos y demográficos están más estrechamente

relacionados a las inequidades y brechas encontradas. Es por eso que, las regiones

del norte, donde la proporción de personas que viven en condiciones pobres es más

alta, muestran peores indicadores de salud.

En el año 2001, el nivel de la mortalidad general en el total del país era de 7.6 por mil y

en el año 2007, de 8 por mil. Esta estabilidad en el nivel de la mortalidad general

refleja el proceso de envejecimiento de la población19.

19 Este consiste en el aumento del peso relativo de las personas de edad avanzada en la población total. Se considera internacionalmente que una población es envejecida cuando el grupo de edad de 65 años y más supera el 7% de la población total. Ya en el año 2001 este valor era del 9,9 %. MINISTERIO DEL INTERIOR DE LA NACIÓN, Situación General de la Población Argentina...op. cit.

37

GRÁFICO 12Evolución de la Tasa de Natalidad – Argentina



Variables demográficas en Santa FeEn la actualidad viven en el territorio de la provincia 3.242.551 personas y se proyecta

para el 2010, que la población llegará a los 3.285.170 habitantes20. De acuerdo con

estas proyecciones, Santa Fe reduciría su participación en la población total del país

del 8,3 por ciento que arrojó el censo de 2001 al 8,1 por ciento en la estimación para el

2010.

Esta disminución de la población de la provincia se debe relacionar, principalmente,

con la tendencia a la reducción de la tasa de natalidad que viene registrándose a lo

largo de los últimos años -ver Gráfico 14-.

20 Estos datos se desprenden de un informe relativo al crecimiento poblacional que elaboró el Instituto Provincial de Estadística y Censos (IPEC).Santa Fe, una provincia con bajo crecimiento de la población [en línea], Agencia Federal de Noticias, 26 de julio de 2008 [consultada 6 de mayo de 2009], disponible en la web: <http://www.derf.com.ar/despachos.asp?cod_des=212908&ID_Seccion=51>

38

GRÁFICO 13Evolución de la Tasa de Mortalidad - Argentina


http://www.derf.com.ar/despachos.asp?cod_des=212908&ID_Seccion=51


Por otra parte, según los datos de 2007, se produjo una disminución de la tasa de

mortalidad infantil, encontrándose en 10 por mil, 2 puntos por debajo de la media

nacional21.

21 Por debajo de la media nacional [en línea], diario Página/12, 24 de marzo de 2007 [consultado el 15 de septiembre de 2009]. Disponible en la web: <http://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/rosario/10-7857-2007-03-24.html>

39

GRÁFICO 14Evolución de la Tasa de Natalidad - Santa Fe

Fuente: Dirección Provincial General de Estadística y Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)

http://www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/rosario/10-7857-2007-03-24.html


Además, como muestra el gráfico 15, la tasa de mortalidad, luego de un descenso en

el año 2006, comenzó a crecer.

Santa Fe es la tercera provincia en orden de importancia en términos de población. Sin

embargo, los censos nacionales de 1991 y 2001 muestran un bajo crecimiento de

población en la provincia con relación al promedio del país.

Las proyecciones realizadas para 2010 -ver Cuadro 2- indican que, de no cambiar las

condiciones en cuanto a incremento del índice de fecundidad22, aumentaría el

envejecimiento de la población.23 Esto podría generar mayores exigencias para los

actuales servicios de salud, las relaciones familiares, el sistema de la seguridad social

y los programas de jubilación.

22 Promedio 2 hijos por mujer según Censo 2001, según INDEC - IPEC.23 IPEC, Proyección y Estimación de la Población de la Provincia de Santa Fe [en línea], en portal del Gobierno de la Provincia de Santa Fe [consultado 14 de diciembre de 2009], disponible en la web: <http://www.santafe.gov.ar/index.php/content/view/full/14274>

40

GRÁFICO 15Evolución de la Tasa de Mortalidad - Santa Fe

Fuente: Dirección Provincial General de Estadística y Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS)


Además, como se observa en el mapa por distritos de la provincia de Santa Fe –

Gráfico 16– , el índice de fecundidad es muy dispar entre los distritos.

41

CUADRO 2Proyección de la población por rangos de edad según incrementos relativos- Santa Fe

Rango de edad 2001 2005 2010 2015 Tendencia

0-14 802.771 775.785 754.933 745.305 A la baja

15-64 1.938.219 2.032.289 2.139.941 2.220.959 A la suba

65 y más 354.506 369.483 390.296 419.869 A la suba

Fuente: INDEC- IPEC

GRÁFICO 16Promedio de hijos por mujer (mayor de 14 años) según distrito - Santa FeAño 2001

Fuente: IPEC


Según el censo nacional de 2001 la pirámide poblacional de la provincia se compone

de la siguiente manera:

A través de este gráfico podemos ver que las mujeres manifiestan claramente una

esperanza de vida mayor a la de los hombres, a partir de los segmentos que se ubican

de 60 a 64 años. Cuando la franja que representa a los hombres tiende a reducirse

notoriamente, en las mujeres la merma es mucho menos marcada, con notoria

diferencia en los últimos rangos de la pirámide. La reducción poblacional en el

segmento de hombres se manifiesta más abruptamente, a diferencia del femenino

donde la situación es más paulatina y moderada.

Variables demográficas en el Gran RosarioAntes de analizar a la ciudad de Rosario, nos parece interesante tomar como

referencia al “Gran Rosario” o Rosario Metropolitana24. Según el diagnóstico realizado

por el Plan Rosario Metropolitana, se trata de un conglomerado preponderantemente

24 Comprende además de Rosario a las localidades de Villa Gobernador Gálvez, San Lorenzo, Pérez, Capitán Bermúdez, Granadero Baigorria, Fray Luis Beltrán, Funes, Puerto General San Martín, Alvear, Arroyo Seco, General Lagos, Ibarlucea y Soldini.

42

GRÁFICO 17Estructura por edad y sexo de la población - Santa Fe - Año 2001

Fuente: INDEC/ IPEC


urbano, estructurado en torno a una ciudad central articulada con otras localidades

que cuentan con mercados de trabajo y ámbitos comerciales vinculados entre sí. Este

espacio territorial presenta un perfil social, cultural y económico complejo, con niveles

importantes de interacción e interdependencia.25 Actualmente la población del Gran

Rosario es de 1.190.368 personas.

Realizando un análisis de la composición de la estructura poblacional actual del Gran

Rosario -Gráfico 18-, respecto de la división por edades se observa que el 32%

corresponde a la franja etaria de 10 a 24 años, el 54% a la población de 25 a 65 años

y el 12.8% a los mayores de 65 años.

25PLAN ESTRATÉGICO ROSARIO METROPOLITANA, Rosario Metropolitana 2008 – Diagnóstico [en línea], en Plan Estratégico Rosario Metropolitana [consultada 12 de diciembre de 2009], <http://www.perm.org.ar/rm2008/metro_08.pdf>

43

GRÁFICO 18Estructura demográfica por edades del Aglomerado Gran Rosario - 2º trimestre 2006

Fuente: Gráficos construidos en base a los datos proporcionados por el Informe Diagnóstico Rosario Metropolitana

http://www.perm.org.ar/rm2008/metro_08.pdf


Variables demográficas en la ciudad de RosarioLa ciudad de Rosario tiene aproximadamente una población de 908.399 habitantes

(con una densidad de 4057 habitantes sobre kilómetro cuadrado). La población de la

ciudad creció a una tasa de 0,05% durante el período 1991 - 2001.

En la ciudad vive el 38% del total de habitantes de la provincia y un 77.7% del total del

departamento Rosario, el cual se compone, según los últimos datos (junio de 2006),

de 1.216.317 habitantes.

La tasa de natalidad de la ciudad se ubica en un 16.24 por mil, la de mortalidad en

10.57 por mil y la tasa de mortalidad infantil es de 10.63 por mil, según la Dirección

General de Estadística de la Municipalidad de Rosario para el año 2007.

En la ciudad se ha registrado un aumento de la natalidad en los últimos años -ver

Gráfico 19-, sobre todo en zonas periféricas, en las que las cifras arrojadas difiere

según cada distrito, tal como lo muestra el plano de Rosario dividido por distritos -ver

Gráfico 20-.

44

GRÁFICO 19Cantidad de nacimientos en la ciudad de Rosario

Fuente: Dirección General de Estadística de la Municipalidad de Rosario


Como observamos, los indicadores demográficos son muy diferentes dependiendo del

distrito de la ciudad. El dato más notable es el referido a la tasa de Natalidad en el

Distrito Oeste, que supera ampliamente a la de la ciudad. Asimismo la Tasa de

Mortalidad Infantil es superior en los distritos más alejados del centro, que al mismo

tiempo son los más desfavorecidos y vulnerables.

Por otro lado, la cantidad de defunciones por año sigue la media nacional.

45

GRÁFICO 20Tasa de Natalidad, Mortalidad y Mortalidad Infantil por distritos de la ciudad de Rosario - Año 2007

Fuente de los datos: Observatorio social - Municipalidad de Rosario

T. de Natalidad: T. de Mortalidad: T. de Mort. Infant:

13,2 0/0010,5 0/008,7 0/00

T. de Natalidad: T. de Mortalidad: T. de Mort. Infant:

11,7 0/0012,7 0/008,6 0/00

T. de Natalidad: T. de Mortalidad: 11,3T. de Mort. Infant:11,3 0

14,9 0/00 0/00

/00

T. de Natalidad: T. de Mortalidad: 9,0T. de Mort. Infant: 13,0

17,8 0/00 0/00

0/00

T. de Natalidad: 21,5T. De Mortalidad: 8,7T. de Mort. Infant: 9,3

0/00 0/00 0/00

T. de Natalidad: T. de Mortalidad: 8,3T. de Mort. Infant: 12,1

19,1 0/00 0/00

0/00


Migraciones internasEs importante tener en cuenta que Rosario ha actuado históricamente como “urbe

receptora de migraciones internas de zonas más pobres, la ciudad cuenta con una

parte de su población en condiciones de vulnerabilidad social, con dificultades de

acceso a servicios públicos como cloacas, agua potable, vivienda y también con

dificultades para incorporarse al mercado laboral, por ser personas con escasa

capacitación”26.

Por esto, creemos necesario analizar los movimientos migratorios históricos

relacionados con la provincia de Santa Fe. Para ello es indispensable tener en cuenta

los cambios económicos producidos durante los últimos decenios, junto con una tasa

de desempleo creciente que afectó en forma desigual a los distintos aglomerados del

país. Tales cambios (que ya fueron trabajados en el estudio del ambiente económico)

pudieron haber generado diferentes corrientes migratorias internas destinadas a

moderar las divergentes tasas de desempleo de las regiones.

Los movimientos migratorios se producen entre las grandes provincias del país,

situación que se relaciona con el tamaño relativo de sus economías y el desarrollo de

26 PLAN ESTRATÉGICO ROSARIO METROPOLITANA, Rosario Metropolitana 2008 – Diagnóstico...op.cit.

46

GRÁFICO 21Cantidad de defunciones en la ciudad de Rosario

Fuente: Dirección General de Estadística de la Municipalidad de Rosario


sus mercados laborales. Asimismo, entran en consideración razones de índole

educativa y sanitaria en el proceso de selección de los destinos27.

Analizando la provincia de Santa Fe estudiaremos a los conglomerados Gran Rosario

y Santa Fe - Santo Tomé. La mayoría de los migrantes del primero provienen de

provincias ubicadas en la región noreste del país, pero también es importante la

inmigración procedente de las provincias de Córdoba y Buenos Aires. Una

composición similar se observa en Santa Fe - Santo Tomé, aunque llama la atención la

importante proporción de migrantes provenientes de la vecina provincia de Entre Ríos,

lo cual se explica por la cercanía de las provincias y la facilidad de comunicación.

27 Santa Fe, una provincia con bajo crecimiento de la población...op.cit.

47


Ambiente sanitario

El ambiente sanitario resulta relevante ya que nuestra unidad de análisis es un efector

de salud. De aquí que es imperioso reconocer algunas tendencias sanitarias que

tienen -o pueden tener en un futuro- injerencia en el desenvolvimiento del CEMAR.

Reconociendo nuestras limitaciones en la materia, pero a la vez atentos a la relevancia

del ambiente sanitario en este trabajo, centraremos nuestro análisis en la evolución de

los principales indicadores de salud a nivel nacional y en la ciudad de Rosario.

Además, repasaremos brevemente algunos hábitos de vida que influyen en la salud de

la población.

Indicadores de saludLa Tasa de mortalidad infantil (proporción de niños menores a un año fallecidos sobre

1000 nacidos vivos) es un indicador muy habitual para medir la calidad de los servicios

de salud y la calidad de vida de los ciudadanos. En Argentina esta tasa ha descendido

en los últimos veinte años -ver Cuadro 3-.

48

CUADRO 3Tasa de mortalidad infantil en Argentina

Año Tasa

1990 25,6

1995 22,2

2000 16,6

2001 16,3

2002 16,8

2003 16,5

2004 14,4

2005 13,3

2006 12,9

Fuente: “Indicadores Básicos Argentina 2008”- Ministerio de Salud - Presidencia de la Nación - OPS – En: http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/indicadores_2008.pdf


Sin embargo, las últimas estadísticas muestran que la tasa de mortalidad infantil ha

aumentado en el 2007 a nivel nacional a un 13,328. Por su parte, la situación de la

provincia de Santa Fe es diferente, ya que en esta ha continuado la tendencia a la

disminución, llegando a 11,2 en 2007 y 10,6 en 200829.

Particularmente, en la ciudad de Rosario, el indicador presenta grandes variaciones

según el distrito. Mientras que los más favorecidos cuentan con mejores valores que

los de mortalidad infantil a nivel nacional, los distritos más vulnerables presentan

valores asimilables a los del 2003-2004 a nivel nacional.

La Esperanza de vida al nacer, otro indicador global de la salud, presenta valores y

tendencias similares a nivel nacional y local30. Su estimación según el INDEC puede

apreciarse en el cuadro 4.

La esperanza de vida viene creciendo en el último tiempo a nivel mundial y nacional, y

nuestro país presenta una de los mejores indicadores de América Latina.

28 Entre 2006 y 2007: Se incrementó la tasa de mortalidad infantil [en línea], diario La Nación, Buenos Aires, 11 de abril de 2009 [consultado el 10 de octubre de 2009]. Disponible en la web: <http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1117280>29 El ministro de Salud dijo que en 2008 hubo un descenso de la mortalidad infantil en la provincia [en línea], diario El Litoral, Santa Fe, 30 de abril de 2009 [consultado el 10 de octubre de 2009]. Disponible en la web: <http://www.ellitoral.com/index.php/id_um/39927/origen/rss>30 OBSERVATORIO SOCIAL, [consultado el 13 de diciembre de 2009], <http://www.rosario.gov.ar/observatoriosocial>

49

CUADRO 4Esperanza de vida al nacer en Argentina - 2008

Mujeres 79,1

Varones 71,6

Total 75,24

Fuente: Fuente: “Indicadores Básicos Argentina 2008”- Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación – OPS En: http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/indicadores_2008.pdf

http://www.deis.gov.ar/publicaciones/archivos/indicadores_2008.pdf

http://www.ellitoral.com/index.php/id_um/39927/origen/rss


Respecto de la cantidad de médicos por habitantes, en Argentina hay 30 médicos cada

10 mil habitantes, densidad similar e incluso más alta que la que presentan los

considerados mejores sistemas sanitarios del mundo por la OMS (Francia -34- , Italia

37, Singapur -15, Omán -17)31. A la vez, hay quienes sostienen que existe incluso, una

superpoblación de médicos.

La provincia de Santa Fe no es la excepción, sino que contiene el 7,8 % de los

médicos del país, ubicándose en cuarto lugar luego de la provincia de Buenos Aires,

Capital Federal y la provincia de Córdoba32.

En torno a la población con cobertura social, actualmente cerca del 40 % de la

población de Argentina no cuenta con obra social. Sin embargo, en los últimos años,

resultado de la recuperación económica y el aumento del nivel de empleo, ha

aumentado notablemente la cantidad de beneficiarios de las obras sociales,

predominando los afiliados a las obras sociales sindicales -Ver Cuadro 5-.

Respecto del gasto en salud en Argentina, en el 2000 representaba el 8,9% del PBI, y

en el 2005 el 10,2%. En este período se elevó el porcentaje de gasto privado sobre el

gasto público respecto del gasto total en salud, de un 44% a un 56%33.

31 OMS, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008 [en línea], portal OMS [consultado el 13 de diciembre de 2009]. Disponible en la web: <http://www.who.int/whosis/whostat/2008/es/index.html>32 MINISTERIO DE GOBIERNO Y REFORMA DEL ESTADO y SECRETARÍA DE TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE LA PROVINCIA DE SANTA FE, Boletín de Salud... op.cit33 OMS, Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008... op cit.

50

CUADRO 5Evolución de la cantidad de beneficiarios de obras sociales

Año 2002 2003 2004 2005

Total de beneficiarios

12.955.399 14.175.892 14.882.140 15.514.299

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación. Superintendencia de Servicios de Salud


El financiamiento de la salud de los sectores de mayores recursos se ha ido

privatizando en los últimos años, mientras que el financiamiento de los servicios de

salud de los sectores más vulnerables presenta una tendencia a la estatización.

En la ciudad de Rosario, el presupuesto de la Municipalidad destinado al sector

público de salud ha experimentado un crecimiento sostenido desde 1989 hasta la

actualidad (si bien el período 1995-2000 estuvo signado por la gran crisis

socioeconómica). Dicho aumento da cuenta de la prioridad que es la salud en la

agenda del gobierno municipal.

Al observar el porcentaje del gasto presupuestario destinado a la Secretaría de Salud

Municipal, en los últimos cuatro años, se observa un continuo incremento de su

porcentaje: representaba un 22,73% durante el año 2006 y llega a un 27% en el 2009

(con una leve disminución respecto de su nivel mayor, 27,45% ubicado en el 2008).

A esto, se debe agregar que desde el 2009, el gobierno provincial contribuye con un

desembolso de casi 97 millones de pesos anuales para la atención de alta complejidad

municipal.

Hábitos de vidaLos hábitos alimenticios, el sedentarismo y otros hábitos de consumo como el tabaco,

son factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles, que significan

una importante carga de morbilidad y mortalidad en la población de nuestro país.

El documento de resultados de la Encuesta Nacional de Nutrición y Salud de 2007 de

Argentina manifiesta: “Es preocupante la frecuencia con que se observaron presentes

los diferentes factores de riesgo para enfermedades crónicas no transmisibles. En una

frecuencia elevada se observó más de un factor presente, y muchos de ellos se

observaron desde edades tempranas de la vida.”34

34 MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, Encuesta Nacional de Nutrición y Salud [en línea], en sitio web del Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en web: <http://www.msal.gov.ar/htm/site/ennys/pdf/documento_resultados_2007.pdf>

51


El uso de tabaco, según la Organización Mundial de la Salud, es un factor de riesgo en

6 de las 8 principales causas de muerte en el mundo, matando a más de un tercio de

la mitad de quienes lo consumen.35

Asimismo, el sedentarismo triplica el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular36,

mientras que la actividad física tiene un efecto positivo sobre la salud de los individuos

y de las poblaciones. “En tanto presente el desarrollo de actividad física, la morbilidad

y mortalidad asociada a enfermedades cardíacas y otras dolencias crónicas es

menor”.37 Según datos de 2004 de la OMS, cerca del 60% de la población mundial es

sedentaria.

Respecto de los hábitos alimenticios y la realidad nutricional de nuestro país, la

Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2007 revela que la “Anemia y deficiencia de

hierro, baja talla, y sobrepeso y obesidad constituyen las alteraciones del estado

nutricional más prevalentes”.

Debemos también mencionar en este apartado a los accidentes de tránsito, ya que

constituyen actualmente un problema de salud pública, dado que en nuestro país

mueren cerca de 21 personas por día por esta causa. Los accidentes de tránsito son la

principal causa de muerte en menores de 35 años y la tercera sobre la totalidad de la

población.

Salud futuraSegún la OMS, hacia el 2030 las cuatro principales causas de muerte proyectadas

son: el cáncer, los infartos isquémicos, los accidentes cerebro vasculares, el VIH/SIDA

y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva (EPOC).

En líneas generales se prevé:

• el aumento del porcentaje de muertes de adultos mayores

35 MINISTERIO DE GOBIERNO Y REFORMA DEL ESTADO y SECRETARÍA DE TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE LA PROVINCIA DE SANTA FE, Boletín de Salud... op.cit36 Según la Fundación Cardiológica Argentina (FCA) en TELAM, Los riesgos de elegir el sedentarismo, edición del 20 de junio de 2008. 37 MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN, Encuesta Nacional de Nutrición y Salud...op.cit.

52


• menor incidencia de enfermedades infecciosas

• la mayor incidencia de muertes causadas por enfermedades no infecciosas

respecto delas enfermedades causadas por una infección

• “En cuanto al VIH la previsión es que de los 2,8 millones de muertes causadas

por esta enfermedad en 2002, se pasará a los 6,5 millones en 2030, teniendo

en cuenta un escenario en el que el 80 por ciento de los infectados tengan

acceso a drogas antirretrovirales en 2012.”38

• gran incremento de las muertes causadas por el tabaco

• fuerte aumento de muertes por accidentes de tránsito.


53

GRÁFICO 22Proyección Global de muertes por quinquenio según enfermedad.Años 2000-2030

Fuente: OMS. Organización Mundial de la Salud


Síntesis de análisis macroambiental

En cuanto al “Ambiente socio-económico” creemos importante destacar como

conclusión que el modelo de acumulación implementado a partir del 2003,

caracterizado por el fuerte dirigismo estatal, la expansión de la demanda interna

(consumo - inversión) y el aumento de las exportaciones, ha logrado a lo largo de seis

años una marcada recuperación económica. Las consecuencias directas fueron el

crecimiento de la Tasa de actividad y de empleo, lo que generó una disminución de la

Tasa de desocupación y subocupación. Pero, a partir de la mitad del año 2008, el

“conflicto del campo” y los primeros efectos de la crisis económica internacional,

influyeron directamente en la desaceleración de la economía.

Rosario, una de las ciudades más castigadas por la crisis del 2001, logró una fuerte

recuperación económica post-devaluación asociada a mayores ingresos del sector

agropecuario, aumento de inversiones públicas y privadas y crecimiento de su sector

industrial a partir de las ventajas de una sustitución de importaciones. Esto permitió el

posicionamiento de la ciudad como centro comercial y financiero de la región. El

acelerado crecimiento en los últimos seis años, ha provocado una marcada

disminución de la población desocupada y de los índices de pobreza e indigencia.

Actualmente se presentan nuevas tendencias, fruto de cambios en las variables

macroeconómicas, que indican que es poco probable que el nivel de empleo continúe

ascendiendo, sino que este puede comenzar a descender nuevamente y, en el mejor

escenario posible, logrará sostenerse.

Por otro lado, con respecto al “Ambiente demográfico” podemos concluir que el

crecimiento de la población total del país, la provincia y la ciudad se produce muy

lentamente. Sin embargo, las zonas más vulnerables de Rosario presentan una

elevada aceleración de tasas de crecimiento de la población.

Con respecto a la natalidad, a pesar de que la tasa general de la ciudad crece

lentamente, en los distritos más pobres crecen rápidamente, superando a la media de

la ciudad.

54


En lo referente a la mortalidad y esperanza de vida a nivel nacional se observa una

mejoría de los índices, pero no ocurre lo mismo en la provincia de Santa Fe y en la

ciudad de Rosario, donde la Tasa de mortalidad va en aumento, superando la media

nacional.

Creemos que uno de los datos sobresalientes en la investigación de las variables

demográficas es que tanto a nivel nacional, provincial y local existe tendencia a un

progresivo envejecimiento de la población ya que el rango etáreo de 65 años y más,

supera en los tres casos el 7 % y tiene una tendencia a la suba. Esto constituye una

importante amenaza para el sistema público de salud.

Con respecto al análisis del “Ambiente político-institucional” destacamos que, en

general, hoy existe consenso entre sanitaristas y decisores políticos de los diferentes

niveles estatales, en torno a que la atención primaria debe ser la prioridad. Se

entiende a ésta como una estrategia que concibe integralmente los problemas de

salud - enfermedad y de atención de las personas y el conjunto social. No sólo provee

servicios de salud, sino que afronta las causas últimas (sociales, económicas y

políticas) de la ausencia sanitaria. Esto constituye una importante oportunidad, ya que

sería una posibilidad de superar la fragmentación, heterogeneidad, baja eficacia y

eficiencia del sistema de salud a nivel nacional.

Con respecto al “Ambiente sanitario” es importante destacar que tanto a nivel

nacional, provincial como municipal han aumentado o se han mantenido los

porcentajes relativos de gastos en salud en los últimos años. Además se continúan

registrando crecimientos en la cantidad de médicos por habitantes en Argentina y en

Santa Fe. Estas tendencias también se presentan como oportunidades.

Por otro lado, es necesario destacar a los fines de nuestro análisis, que si bien

disminuyeron las tasas de desempleo y subempleo en los últimos años, siguen siendo

elevadas, constituyendo una grave problemática para los efectores de salud pública,

debido a su relación directa con la falta de cobertura social.

Por último, el crecimiento de la Tasa de mortalidad infantil producido en 2007 (después

de 20 años de disminución sostenida), la persistencia de hábitos que constituyen

55


factores de riesgo para enfermedades y el sostenimiento de los altos indicadores de

muertes por accidentes de tránsito configuran un escenario futuro signado por la

heterogeneidad y la complejización de las problemáticas, siempre cambiantes. En

este contexto las organizaciones públicas van a tener que afrontar nuevas desafíos y

la búsqueda de nuevas respuestas a nuevos y viejos problemas.

56


Matriz de Amenazas / Oportunidades

VariablesAmenaza Oportunidad

Alta Media Baja Alta Media Baja

Ambiente político – institucionalAbordaje estatal de la saludContinúa la concordancia sobre la concepción de las Políticas de Salud (atención primaria de la salud) en los Estados Nacional, Provincial y Municipal.

Continúa la fragmentación, heterogeneidad, baja eficacia y eficiencia del sistema de salud a nivel nacional.

Creciente preponderancia de Estados locales garantizando el “derecho a la salud”.

Creciente compromiso de la Municipalidad de Rosario con espacios internacionales como Objetivos del Milenio y Programa de Municipios Saludables.

Políticas de Salud a nivel local

Creciente desarrollo del área de salud municipal de Rosario.

Continuidad del Partido Socialista en la gestión Municipal.

Mayor cooperación del gobierno provincial hacia el municipal por ser de la misma identidad partidaria.

Puesta en marcha de la modificación de las regiones de salud provincial, quedando Rosario como cabecera del nodo.

Se mantiene un alto grado de concentración de centros de atención de salud en Rosario respecto de la Provincia.

Divergencias entre los criterios de los Centros de salud en la asignación y comunicación de turnos a los usuarios

57




Ambiente económico

Modelo de acumulación

Saldo positivo sostenido en la balanza comercial, a partir del aumento de las exportaciones.

Aumento de los precios de los insumos que deben importarse.

Aumento de los recursos del Estado Nacional.

Reactivación de la producción local, aumento de la mano de obra ocupada.

Mercado Laboral

Mantenimiento del nivel de ocupación y personas con cobertura social.

Mantenimiento del porcentaje de los trabajadores ocupados sin beneficios sociales y previsionales.

Crisis económica internacional

Desaceleración del crecimiento económico.

InflaciónPérdida del poder económico de los asalariados, generando un deterioro en las condiciones de vida de los sectores más vulnerables.

Inversión privada

Disminución de la inversión por causa de la crisis internacional, afectando el crecimiento del desarrollo productivo.

Economía regionalCrecimiento de la región, potencializando su localización geográfica privilegiada y su desarrollo industrial.

58




Pobreza e indigenciaAumento de personas bajo la línea de pobreza e indigencia, incremento de la población sin cobertura médica.

Ambiente demográficoPoblación

Lento crecimiento de la población total del país, de la provincia y la ciudad.

Aceleración de la tasa de crecimiento de la población en los distritos más vulnerables de Rosario.

NatalidadA pesar de que la tasa de natalidad de la ciudad crece lentamente, en los distritos más pobres de la ciudad crece más rápidamente y supera ampliamente la media de la ciudad.

Mortalidad

A nivel nacional se observa una mejoría de los índices de mortalidad y esperanza de vida, no ocurre lo mismo en la provincia de Santa Fe y en la ciudad de Rosario, la tasa de mortalidad va en aumento, superando la media nacional.

Composición etárea de la población

Tanto a nivel nacional, provincial y local tendencia a un progresivo envejecimiento de la población (el rango etáreo de 65 años y más supera en los tres casos el 7 % y tiene una tendencia a la suba).

Migraciones

Migraciones internas de zonas pobres.

59




Ambiente sanitarioTasa de mortalidad infantil

Disminución de la mortalidad infantil a nivel provincial y local, aunque persisten las diferencias entre Distritos.

Esperanza de vida al nacerViene prolongándose por la longevidad.

Gasto en saludEl porcentaje del gasto en salud del PBI viene aumentando en los últimos años.

Mantenimiento del porcentaje del gasto en salud sobre el gasto total de la Municipalidad de Rosario

Crecimiento del porcentaje del gasto en salud provincial, sobre el gasto total del presupuesto provincial.

Cantidad de médicos por habitantes

La cantidad de médicos por habitantes en Argentina y Santa Fe crece.

Cobertura de saludSe sostiene el nivel de personas sin cobertura social.

Hábitos de vidaPersistencia de hábitos que constituyen factores de riesgo para enfermedades no transmisibles.

Accidentes de tránsitoPersistencia de los altos indicadores de muertes por accidentes de tránsito.

Salud Futura

Mayor incidencia de muertes causadas por enfermedades no infecciosas.

60

SEGUNDA PARTE

ANÁLISIS MICROAMBIENTAL


Introducción

Este segundo tramo del trabajo, se encuentra dividido en tres partes: “Mercado”,

“Estructura” y “Sistema de producto”.

Bajo el título “Mercado”, describimos y analizamos la lógica del sector salud, la oferta

y la demanda. Intentamos dar cuenta allí de las características de los “competidores”

del CEMAR y de las imágenes proyectadas, para conocer el posicionamiento del

efector estudiado frente a sus competidores. Por otra parte, respecto de la demanda,

profundizaremos en aspectos relativos a su composición, evolución y satisfacción.

Luego nos adentramos en el análisis organizacional propiamente dicho, en el apartado

denominado “Estructura”. Allí hacemos especial énfasis en la misión y visión de la

organización, las características del ápice estratégico, el esquema de toma de

decisiones, sus recursos humanos, infraestructura y cultura organizacional. Como

conclusión, describimos sus competencias distintivas.

Como se puede apreciar, durante el curso del análisis microambiental, vamos

reduciendo paulatinamente nuestra unidad de análisis. Así es que, en la tercera parte

titulada “Sistema de producto”, nos dedicamos al análisis de los servicios que presta

el CEMAR y nos centramos en los procesos relativos a la asignación y entrega de

turnos. Allí, desarrollamos sus ventajas e identificaremos sus desventajas con el fin de

completar el diagnóstico.

63

65

MERCADO


Lógica del sector

Reseña histórica del sistema de saludLa consolidación del modelo argentino de salud puede ser esquematizada en tres

fases: el desarrollo de los servicios públicos, la consolidación de las obras sociales y la

propagación de los seguros privados.

El Estado argentino comienza a incorporar funciones en relación a la salud durante la

década del ’40. Es el inicio de una etapa donde la salud es asumida como un deber de

Estado. Allí aparecen las políticas de salud, que tenían como prioridad asegurar el

acceso a la atención de toda la población.

Entre 1946 y 1954, se desarrolla una importante infraestructura de atención estatal

durante la gestión del Dr. Ramón Carrillo39 en el Ministerio de Salud. Se puso especial

énfasis en áreas donde el Estado no había profundizado hasta entonces: la medicina

preventiva, la medicina social y la atención materno-infantil, además se duplicó la

capacidad hospitalaria.

La década del ’40, es por lo tanto, el escenario de un doble nacimiento: el del Estado

“responsable-garante” del derecho a la salud, y el de las organizaciones sindicales,

estatales y para-estatales, que más tarde darán origen al sistema de obras sociales.

En otras palabras, por un lado, la década del cuarenta registra la expansión de los

derechos sociales en general y de una multiplicación de la oferta pública universal y

gratuita de servicios de salud. Pero, por otra parte, se expande la lógica del seguro

social focalizado en el grupo de trabajadores formales asalariados.

Las obras sociales son esquemas de protección social y sanitaria que surgen como

producto y consecuencia del esfuerzo y organización de los trabajadores. Durante la

década del cincuenta se expande y consolida este sistema, vinculado con sistemas

solidarios de financiamiento de servicios de atención médica, con los gremios

profesionales y los sindicatos de obreros y empleados.

39 BARRIOS, F. Daniel, Ramón Carrillo, primer Ministro de Salud de la Nación [en línea ] en página de Equipo Interdisciplinario de Oncología, diciembre de 2004, [consultado el 5 de enero de 2009]. Disponible en web: <http://www.cancerteam.com.ar/invi022.html>

67

http://www.cancerteam.com.ar/invi022.html


En los períodos correspondientes a los gobiernos de facto que se suceden desde 1955

se afianza la concepción de un Estado subsidiario, en virtud del cual éste va

abandonando espacios de acción social. De esta forma durante la década del ’60 y

’70, el sector de salud sufre el impacto de las políticas de austeridad fiscal.

A partir de la década del ’70, se registra un fuerte desarrollo de formas privadas en la

atención de la salud, como empresas de medicina prepaga o planes médicos de

clínicas y sanatorios, dirigidos en general a sectores de mayores recursos.

El rol protagónico del Estado va decayendo progresivamente, su capacidad instalada

se deteriora y, como consecuencia, el subsector público de salud va perdiendo su

liderazgo como financiador y proveedor de servicios de salud.

Luego, con la consolidación del sistema de obras sociales y de medicina prepaga, el

modelo de salud argentino adquiere sus principales características de heterogeneidad

y fragmentación. Esto se traduce en una falta de integración tanto entre los diferentes

subsectores –público, seguridad social y privado-, como en el interior de cada uno de

los mismos.

En síntesis, en el sistema argentino de atención de la salud, se distinguen tres

subsectores:

68

SUBSECTOR PRIVADO

SUBSECTOR SEGURIDAD SOCIAL

Hospitales NacionalesHospitales ProvincialesHospitales MunicipalesHospitales Públicos: 1024Camas Disponibles: 75.000

Obras Sociales: 337

Clínicas y Sanatorios: 1500Médicos: 100.000Medicina Prepaga: 200

SUBSECTOR PÚBLICO


Actores intervinientes en el sector salud40 Podemos clasificar a los organismos de acuerdo a la siguiente taxonomía:

• Actores que participan en el financiamiento.

• Agentes.

• Proveedores directos de servicios de salud.

Dentro de los actores que participan en el financiamiento:

• Tesoro Público.

• Organismos internacionales de préstamo o donación.

• Empleadores (a través de sus contribuciones laborales).

• Empleados (a través de sus aportes laborales).

• Familias (a través de sus desembolsos directos).

Los agentes intermediarios son:

• Ministerio de Salud de la Nación.

• Ministerios de salud provinciales.

• Secretarias de salud municipales.

• Obras sociales nacionales.

• Obras sociales provinciales.

• Otras obras sociales.

• Prepagas y seguros privados.

40 TOBAR, Federico, Reforma de los sistemas de Salud en América Latina [en línea], en página web personal del autor, s/f, [consultada el 5 de febrero de 2010], Fundación ISALUD. Disponible en web: <http://www.federicotobar.com.ar/pdf/Economiadelasalud/Reforma-de-los-sistemas%20de%20salud%20en%20AL.pdf>

69

http://www.federicotobar.com.ar/pdf/Economiadelasalud/Reforma-de-los-sistemas%20de%20salud%20en%20AL.pdf



Dentro de los proveedores de servicios, mencionamos

• Servicios públicos (hospitales, centros ambulatorios, centros de salud).

• Servicios privados (clínicas, sanatorios, laboratorios y centros de diagnósticos,

farmacias).

• Profesionales independientes.

El subsector público de saludEl subsector público está dividido en tres niveles jurisdiccionales: nacional,

provincial y municipal. Actualmente, la Nación ejerce funciones de coordinación,

regulación y asistencia técnica y financiera. Las provincias y municipios, por su lado,

brindan servicios directos de asistencia a la población.

Específicamente en la ciudad de Rosario, coexisten las tres jurisdicciones en materia

de salud, pero la Municipalidad de Rosario (por intermedio de la Secretaría de Salud

Pública) y el gobierno de Santa Fe (a través de la Región de Salud Nodo Rosario del

Ministerio de Salud y Acción Social), son los dos “jugadores” más importantes dentro

del sistema.

En Rosario, los prestadores de salud públicos, atienden una gran cantidad de

demandantes. Ambas jurisdicciones (municipal y provincial) concurren a la atención

del mismo espacio-problema de salud, cuyos límites difusos incluyen la ciudad de

Rosario, las ciudades vecinas y una amplia población de la provincia de Santa Fe y

otras provincias.

El subsector público provincialLa provincia de Santa Fe entiende a la salud como un derecho. El artículo 19 de la

Constitución provincial establece que: “La Provincia tutela la salud como derecho

fundamental del individuo e interés de la colectividad. Con tal fin establece los

derechos y deberes de la comunidad y del individuo en materia sanitaria y crea la

organización técnica adecuada para la promoción, protección y reparación de la salud,

en colaboración con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas nacionales e

internacionales.”

70


A la vez, el Ministerio de Salud de la provinci entiende en “todo lo inherente al estudio,

proyecto y aplicación de la política sanitaria de acuerdo a los objetivos y políticas

sanitarias nacionales y provinciales, en la promoción y creación de condiciones

adecuadas para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación de la salud

física y mental, atendiendo la administración de los establecimientos sanitarios de la

Provincia”, según lo formula la Ley de Ministerios de la provincia de Santa Fe (Nº

10101) y lo recuerda la página Web del gobierno provincial.

Actualmente el sistema de salud de la provincia se encuentra dentro del marco de una

reforma integral del Estado que está llevando a cabo el Poder Ejecutivo. Un efecto de

dicha reforma, es que a partir del dictado del decreto Nº 0029 de enero de 2008, se

reemplazó la división de “Zonas de salud” por un nuevo sistema de “Regiones” y

“Nodos”.

Las nuevas regiones creadas por el ejecutivo provincial y mencionadas en el artículo

2 del ya citado decreto son:

• Región de Salud Nodo Reconquista

• Región de Salud Nodo Rafalla

• Región de Salud Nodo Santa Fe

• Región de Salud Nodo Rosario

• Región de Salud Nodo Venado Tuerto

Cada una de estas regiones tienen dos coordinadores que cumplen iguales funciones,

según el artículo 3 del decreto 0029/08.

La idea fundamental que rige hoy el sistema de salud de la provincia de Santa Fe, es

la de red. La misma está conformada por tres niveles de atención:

• El primer nivel se constituye en el espacio de mayor resolutividad y está

conformado por los centros de salud provinciales, municipales y vecinales,

distribuidos estratégicamente en toda la provincia y organizados distritalmente.

71


• El segundo nivel de atención está constituido por hospitales de mediana

complejidad, donde se derivan casos con alguna dificultad.

• El tercer nivel está constituido por las áreas de mayor tecnología y alta

complejidad, y está conformado por los grandes hospitales provinciales y

municipales (en el caso específico de Rosario).

Esta red se completa con la distribución gratuita de medicamentos y el Servicio

Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), con ambulancias para traslados y

emergencias.

Actualmente, la oferta de salud pública santafesina se divide en: provincial, que

participa con el 85,5 por ciento de los establecimientos; municipal, con un 14 por

ciento; y los mixtos oficiales, con 0,5 por ciento.

72

CUADRO 6Indicadores básicos de recursos, acceso y cobertura en salud en la Provincia de Santa Fe

Número de médicos 9.469

Número de camas disponibles 11.011

Establecimientos asistenciales 1.869

Establecimientos con internación 356

Establecimientos sin internación 1.513

Establecimientos oficiales con internación 138

Establecimientos oficiales sin interacción 447

Fuente: Boletín de Salud - MINISTERIO DE GOBIERNO Y REFORMA DEL ESTADO y SECRETARÍA DE TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE LA PROVINCIA DE SANTA FE


Como se puede advertir los estados municipales tienen una participación menor. Su

gravitación está dada fundamentalmente por la ciudad de Rosario ya que, de los 82

efectores municipales que hay en la provincia, el 81% se encuentra en el

Departamento Rosario, y el 66% en la ciudad cabecera de ese departamento.

El 67% de los centros de salud santafesinos corresponden al sector privado. Por su

parte, las obras sociales participan con casi el 1,7% de la oferta sanitaria de la

provincia.

El subsector público municipalLa Municipalidad de Rosario entiende que “la política de salud promueve la

construcción de entornos saludables donde las personas se relacionan y participan en

ejercicio pleno de su ciudadanía. Salud y calidad de vida guardan una estrecha

relación con el medio ambiente físico, social, laboral y con los factores

socioeconómicos y culturales. Desde esta mirada nos proponemos un trabajo

integrador para la construcción de opciones y entornos saludables”41.

De esta manera, la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario42 viene

impulsando la construcción de una red de servicios basada en la solidaridad, la

accesibilidad, la participación comunitaria y la justicia. Dentro de este marco, el

proceso de descentralización con la construcción de Centros Municipales de Distritos,

asume el compromiso de gestionar y resolver los problemas de la población en el

espacio social más cercano a la misma.

En este contexto, se ha priorizado la estrategia de Atención Primaria de la Salud como

eje ordenador que atraviesa todas las prácticas que constituyen el sistema en red. La

APS, es el eslabón inicial de la cadena de atención, donde se resuelven los problemas

de menor dificultad tecnológica y se orientan los restantes a los niveles superiores.

Ello implica una red de establecimientos interconectados por claros procedimientos de

referencia y contra-referencia que ordenan la circulación interna de los pacientes, a la

vez que permite un ordenamiento territorial regionalizado. -ver Cuadro 7-

41 MUNICIPALIDAD DE ROSARIO, Red de salud [en línea], en portal oficial de la Municipalidad de Rosario, s/f [consultado el 28 de enero de 2010]. Disponible en web: <http://www.rosario.gov.ar/sitio/salud/sistemasalud1.jsp?nivel=Salud&ult=S_1>42 Remitimos al Anexo VII: Organigrama de Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario

73

http://www.rosario.gov.ar/sitio/salud/sistemasalud1.jsp?nivel=Salud&ult=S_1


La puerta de entrada al sistema de salud municipal se constituye a través de los

centros de salud43 y de la “adscripción”. Dicha herramienta otorga a cada equipo

-coordinado por un profesional médico y un enfermero-, una población mas o menos

fija, con nombre y apellido, asegurando el acompañamiento de todo el proceso salud-

enfermedad-atención de un paciente por el mismo equipo.

Estos centros de salud municipales y algunos vecinales, distribuidos estratégicamente

en todo el municipio y organizados distritalmente, constituyen el primer nivel de

atención y el espacio de mayor resolutividad. -ver Gráfico 23-

43 Para leer el listado completo de los Centros de Salud municipales remitimos al Anexo VI: Centros de Atención Primaria – Municipalidad de Rosario

74

CUADRO 7Estructura de la Red de Atención Municipal

Nivel de atención Efector

Primer Centros de Salud (A.P.S.)

Segundo

Hospital “R. S. Peña”

Hospital “J. B. Alberdi”

Hospital “I. Carrasco”

Maternidad Martin

Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de

Rosario (C.E.M.A.R.)

Instituto de Lucha Antipoliomelítica de Rosario (I.L.A.R.)

Internación Domiciliaria

TercerHospital de Emergencias “Dr. C. Alvarez” (H.E.C.A.)

Hospital de Niños “V. J. Vilela”

Fuente: Página oficial de la Municipalidad de Rosario


El segundo nivel de atención está constituido por tres hospitales: “Dr. Roque Sáenz

Peña”, “Intendente Gabriel Carrasco” y “Juan Bautista Alberdi”, un servicio de

internación domiciliaria pediátrica y de adultos, dos maternidades, un Instituto de

Rehabilitación (ILAR) y el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario

(CEMAR).

75

GRÁFICO 23Rosario dividida en Distrito y sus correspondientes Centros de Salud

Fuente: Página oficial de la Municipalidad de Rosario


El tercer nivel está constituido por áreas de mayor tecnología y alta complejidad,

como el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela” y el Hospital de Emergencias “Dr. Clemente

Alvarez” (HECA).

Esta red se completa con la distribución gratuita de medicamentos y el Servicio

Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), con ambulancias para traslados y

emergencias.44

Además de los efectores, existen diferentes planes y programas específicos respecto

a la salud, que buscan complementar y reforzar el servicio sanitario. Entre éstos

podemos destacar:

• Programa Municipal de SIDA, desde 1992 ha venido desarrollando

actividades relacionadas con el consejo y detección de VIH/SIDA,

financiamiento de proyectos de prevención del VIH a ONG´s, actividades de

prevención y educación en escuelas, distribución de preservativos, actividades

de prevención en grupos específicos y estrategias de reducción de daños de

drogas intravenosas.

• Programas de Salud Integral de la Mujer, vigente desde 1998, se orienta a la

incorporación de mujeres a la anticoncepción oral y de emergencia, la

colocación de DIU, consejerías sobre salud sexual y reproductiva, capacitación

en la perspectiva de género a los equipos de salud de la red.

• Programa de Prevención y Asistencia de las Adicciones, iniciado en 2004,

está orientado a la caracterización de la población consumidora de drogas,

asistencia y rehabilitación de los adictos en ONG´s y centros de salud.

• Plan Municipal de Prevención del Tabaquismo, también iniciado en 2004, se

orienta a la prevención de la población en general (especialmente en jóvenes),

la protección del derecho del no fumador, rehabilitación del fumador para la

cesación del hábito y campañas de difusión y prevención en escuelas.

Otros programas de la municipalidad

• Programa Vos Podés

44 MUNICIPALIDAD DE ROSARIO, Red de salud… op cit.

76


• Proyecto URB-AL Promoción de la Salud

• Salud Cardiovascular

• Tuberculosis

• Gripe "A"

• Triquinosis

• Dengue

• Registro Municipal de Instituciones y Empresas Libres de Humo

• Instituto del Alimento

• Alimentación Saludable

• Enfermedades sexuales

• Vacunación

77


Oferta

CompetidoresEl CEMAR es un centro médico de especialidades de 2º nivel de complejidad. Su

dedicación exclusiva a la resolución de problemáticas que requieren cierto grado de

especialización y tecnología, y que pueden satisfacerse sin recurrir a la internación, lo

definen como único en su tipo en Rosario. Esto implica que ningún otro efector de

salud público o privado, posee idénticas características al CEMAR.

Teniendo en cuenta estas consideraciones podemos decir que el Centro de

Especialidades Médicas Ambulatorias es único en su tipo en la ciudad, por las

prestaciones de salud que ofrece.

Para los fines de este análisis, utilizaremos el concepto de “competidores”, ya que nos

permite establecer relaciones y características entre actores que brindan servicios

similares y atienden al mismo target de población.

Sin embargo, es preciso también referirnos brevemente a otro concepto: el de

“cooperación”. Si bien en la teoría de las organizaciones se presenta como opuesto al

de competencia, los dos coexisten en el mundo real.

Respecto de la organización que estamos analizando, resulta importante el concepto

de “cooperación”, en virtud de que el CEMAR se encuentra inserto en una red.

Además, particularmente en el área abordada, es esencial tenerla presente junto al

concepto de competidores, ya que desde este enfoque se pueden aportar elementos

significativos para la gestión de la salud en una comunidad. Mientras el

desenvolvimiento independiente y aislado constituye una fuente permanente de

despilfarro de recursos, de superposición de servicios, y de falta de equidad en las

prestaciones45, el trabajo a partir de la cooperación abre las posibilidades a la

eficiencia y equidad del servicio público.

45 Seguimos aquí a SONIS, Abraam (dir.), Atención de la salud. Medicina sanitaria y administración de salud, Ateneo, Buenos Aires, Argentina, 1985.

79


Volviendo a los competidores, para el análisis sistémico es fundamental detectar los

competidores “potenciales” y “reales” de la organización.

Respecto de los competidores potenciales, podemos afirmar que es poco probable

que surjan nuevos competidores en el ámbito de la salud pública. Principalmente

teniendo en cuenta que la ciudad de Rosario se encuentra en la actualidad con la

oferta relativamente cubierta respecto de la atención de la salud por parte del sector

público.

Establecemos como competidores reales, dentro del complejo de salud ubicado en la

ciudad de Rosario, a los siguientes oferentes (administrados por el Estado provincial):

el Hospital Provincial y el Hospital Provincial del Centenario. Ambos trabajan con

pacientes de un similar perfil a los que concurren al CEMAR y brindan servicios

similares.46

En lo que refiere al sistema de salud municipal, no se puede caracterizar como

actuales competidores del CEMAR a ninguno de los oferentes correspondientes a la

Secretaría de Salud local, ya que estos funcionan a partir de relaciones cooperativas

(no competitivas) derivadas del esquema y la lógica reticular.

46 Par una mayor precisión en la comparación de los competidores, referimos al CUADRO 8 “Cuadro comparativo de competidores”, página 81

80

CUADRO 8Cuadro comparativo de los competidores

Fuente: Cuadro elaborado con información obtenida de la página oficial de la Municipalidad de Rosario y el Boletín Bioestadística 2002-2003 de la Secretaría de Salud Pública Municipal.


Análisis de los competidoresPara realizar un estudio comparativo del CEMAR y sus competidores reales lo primero

que debemos tener en cuenta es la fecha de creación o fundación de los mismos. El

Hospital Centenario fue fundado junto con la Facultad de Medicina en el año 1910 en

conmemoración del Centenario. Por otro lado, el Hospital Provincial fue el primer

hospital en Rosario y en el sur santafesino. Se inauguró en el año 1855, con el nombre

de Hospital de Caridad, de la Sociedad de Beneficencia de Rosario. El CEMAR fue

inaugurado el 31 de julio de 1999 por el entonces intendente de la ciudad Hermes

Binner. La diferencia en la antigüedad de los efectores estudiados puede explicar la

diversidad en cuanto a la infraestructura e imagen de cada efector.

Además, es importante tener en cuenta que tanto el Hospital Centenario como el

Provincial son de administración provincial, mientras que el CEMAR es municipal.

Respecto de su ubicación, los tres efectores se encuentran en la zona céntrica de la

ciudad de Rosario, estratégicamente ubicados en cuanto a las líneas de transporte

urbano. De todas maneras, es importante tener en cuenta que el Hospital Provincial atiende en su mayoría a personas de la zona sur de Rosario y de las localidades del

sur del departamento Rosario. En cambio el Hospital Centenario, es receptor de

mayor cantidad de pacientes de la zona noroeste de la ciudad, muchos derivados de

centros de salud provinciales. El CEMAR, a diferencia de los hospitales provinciales,

estructura su función principalmente a partir de una lógica en red, ya que por ejemplo,

el flujo de sus pacientes proviene de derivaciones de los demás efectores de la red

municipal de salud (de menor y mayor complejidad), estableciéndose así, una de sus

características distintivas.

En cuanto al nivel de complejidad, dentro del sistema de salud provincial el Hospital Provincial se encuentra en el Nivel VIII (con internación). Éste, se caracteriza por

contar con una amplia gama de especialidades, apoyadas por servicios auxiliares de

gran complejidad, que incluyen servicios de radioterapia, medicina nuclear y cuidados

intensivos. Presenta un alto grado de complejidad, que le otorga una autosuficiencia

casi completa respecto a las actividades finales e intermedias. Realiza además

acciones de promoción y protección de la salud.

85

http://es.wikipedia.org/wiki/1855


Por su parte, el Hospital Centenario se encuentra en el Nivel IX (con internación)47.

Este nivel constituye el servicio de máxima complejidad. Cuenta con todos los

recursos necesarios para realizar la totalidad de las actividades de atención médica

integrada, acorde a los adelantos de la ciencia médica y la tecnología moderna.

El CEMAR se encuentra en el Nivel 2 de complejidad dentro del sistema de salud

municipal, y carece del servicio de internación. Como ya expresamos, este efector de

salud se dedica exclusivamente a la resolución de problemáticas que revisten cierto

grado de especialización y tecnología, y que pueden satisfacerse en forma

ambulatoria.

Con respecto a las áreas de atención, los tres efectores de salud comparten la

mayoría de las prestaciones médicas. Sus principales diferencias se encuentran, por

un lado, en el área de internación, que el CEMAR no posee; por otro, en nivel

tecnológico de las prácticas de cirugía ambulatoria, que en el CEMAR es claramente

superior, ya que constituye una de sus servicios distintivos.

Otro dato de interés es que los dos hospitales provinciales analizados, cuentan con la

asistencia de asociaciones civiles sin fines de lucro que se dedican a juntar fondos

para apoyar la labor del efector y mejorar la prestación de servicios.

Imagen proyectadaLa imagen es la actitud que tienen los públicos hacia una organización como tal, en

cuanto ser vivo, social y comunicativo. Es la idea global que tienen sobre sus

productos, sus actividades y su conducta.

De aquí que, siguiendo al autor Paul Capriotti, definimos a la imagen de la

organización como “la representación mental de un estereotipo de la organización,

que los públicos se forman como consecuencia de la interpretación de la información

sobre la organización”. Cuando un público se forma la imagen de una organización, la

información necesaria para su interpretación proviene de diferentes ámbitos. Por una

parte, la obtiene de los medios masivos de comunicación; por otra, por medio de

47 Es importante tener en cuenta que dentro del Sistema de Salud Provincia los niveles I, II, V y VII (sin internación) son periféricos de otros de mayor complejidad con internación, con los que establecerán una relación de coordinación y derivación.

86


pautas de interpretación del intercambio de información y opiniones con los miembros

de su grupo; una última fuente es su propio contacto con la organización.48

Nos interesa trabajar aquí, la imagen proyectada de los tres efectores de salud que

venimos analizando: el CEMAR, el Hospital Provincial y el Hospital Provincial

“Centenario”.

En primer lugar, en lo referido a la fuente vinculada con los medios de comunicación,

podemos afirmar que el CEMAR guarda una ventaja importante respecto de sus

competidores. Esta ventaja se deriva de que, mientras las apariciones mediáticas de

los otros dos efectores analizados traducen -en su mayoría- la existencia de conflictos

(gremiales en general), el CEMAR aparece periódicamente mencionado como espacio

de lanzamiento de iniciativas de salud municipal, planes o programas varios. De aquí

que, este último termina identificándose como un espacio vinculado con lo novedoso y

lo nuevo (representación mental de tendencia positiva); mientras que el Hospital

Provincial y Centenario quedan posicionados como sede de viejos y estructurales

problemas (representación mental de tendencia negativa).49

En torno a las otras fuentes que influyen en la configuración de la imagen proyectada

(intercambio de opiniones del usuario con los miembros de su grupo y su propio

contacto con la organización), delimitamos cuatro indicadores a analizar, estos son:

limpieza e infraestructura edilicia; señalización; administración y entrega de turnos;

relación y trato personal-usuarios.

A continuación desarrollamos las conclusiones obtenidas, a partir de la observación

directa y consultas a los usuarios de los servicios.50

48 CAPRIOTTI, Paul, La Imagen de Empresa. Estrategia para una comunicación integrada, El Ateneo, Barcelona, 1992, cáp 4 y 7. Disponible en Internet <http://www.bidireccional.net>49 Una nota aparte merece la identificación mediática y de la ciudadanía del CEMAR con la Secretaría de Salud Pública. Esta es la encargada de llevar adelante diferentes programas relacionados con la prevención y el cuidado de la salud.El CEMAR, por compartir el mismo lugar físico con la Secretaría, aparece periódicamente como espacio de lanzamiento y ejecución de iniciativas de salud municipal. Esto genera públicamente una confusión que muchas veces hace aparecer al CEMAR como el efector que lleva adelante estos programas de salud, cuando no lo es, ya que en la actualidad no ejecuta ningún programa de prevención o cuidado de la salud. De esta manera, públicamente se termina identificando al CEMAR como un efector que constantemente está ofreciendo nuevos planes o programas a la ciudadanía, reforzando su imagen positiva a partir de una concepción errónea.50 Para profundizar las particularidades de cada uno de los efectores, remitimos a

87

http://www.bidireccional.net/


• Limpieza e infraestructura edilicia.

El Hospital Provincial, presenta en general un aspecto entre regular y malo, tanto por

la poca preocupación de sus autoridades en este aspecto de la imagen proyectada (o

una deficiente manera de abordarla), como por el descuido y daño de sus usuarios.

A simple vista encontramos cierto estado de abandono: sus pisos se encuentran

sucios, con polvo y residuos como papeles, botellas plásticas, envoltorios, etc. Al paso

del tiempo y al desgaste inevitable que produce el gran caudal de personas que lo

transitan diariamente, se suma el descuido de los usuarios, e incluso daños mentados

como las paredes rayadas.

En la misma línea, la condición edilicia del Hospital Centenario demuestra un

abandono sistemático respecto del cuidado de las instalaciones (ya que hay paredes

rotas, caídas, sin pintura), proyectando una imagen de descuido y despreocupación.

Respecto a la limpieza general, el hospital se encuentra relativamente limpio, pero el

hecho de que los pasillos centrales se encuentran abiertos al aire libre, provoca que no

se pueda mantener en perfectas condiciones de limpieza. En los baños se repiten las

condiciones de desidia estructural.

La situación del Hospital Centenario y la del Hospital Provincial parecieran confirmar la

“teoría de las ventanas rotas”: “la ventana rota envía un mensaje: aquí no hay nadie

que cuide de esto”51.

Lejos de esta realidad, el CEMAR posee una moderna y funcional infraestructura, con

amplios ambientes en perfecta situación edilicia y con abundante iluminación natural.

Los espacios comunes (salas de espera, pasillos) están ambientados de tal forma que

Anexo I: Registro de observaciones directas del CEMAR, Hospital Provincial y Hospital Centenario.51 La la teoría de las ventanas rotas, elaborada por James Wilson y George Kelling, sostiene: “si en un edificio aparece una ventana rota, y no se arregla pronto, inmediatamente el resto de ventanas acaban siendo destrozadas por los vándalos. ¿Por qué? Porque es divertido romper cristales, desde luego. Pero, sobre todo, porque la ventana rota envía un mensaje: aquí no hay nadie que cuide de esto”. ARGANDOÑA Antonio, La teoría de las ventanas rotas, El Pais – España, edición del 18 de octubre de 2004.Disponible en web: <http://www.elpais.com/articulo/cataluna/teoria/ventanas/rotas/elpepiautcat/20041018elpcat_7/Tes/>

88

http://www.elpais.com/articulo/cataluna/teoria/ventanas/rotas/elpepiautcat/20041018elpcat_7/Tes/

http://www.elpais.com/articulo/cataluna/teoria/ventanas/rotas/elpepiautcat/20041018elpcat_7/Tes/


generan la sensación de calidez, a través de plantas, esculturas, pinturas y otros

elementos decorativos. En cuanto a su mantenimiento y limpieza podríamos

mencionar como reprochable, el estado de la mayoría de sus baños. Si bien son

modernos y cuentan con todos sus artefactos, no se encuentran bien iluminados,

carecen de elementos de higiene y su limpieza es de regular a mala.

Podemos sostener que, en cuanto a infraestructura y limpieza, existe una clara

diferencia entre los hospitales provinciales analizados y el CEMAR. Los primeros

transmiten una imagen de desidia y abandono. En cambio el segundo, de

infraestructura muy nueva, se encuentra en un muy buen estado de mantenimiento.

Además es un lugar muy acogedor debido a su luminosidad, amplitud y decoración,

transmitiendo una imagen de pulcritud y tranquilidad.

Merece una mención aclaratoria, la situación diferencial en la que se encuentran los

hospitales provinciales analizados y el CEMAR, relativa a que los primeros cuentan

con internación, y el segundo no. Este aspecto genera un mayor flujo de personas que

los transitan y utilizan diariamente, llegando incluso a existir gente “viviendo” en los

pasillos. Estas circunstancias tienen efectos a nivel de imagen, sugiriendo la idea de

desorganización o desorden, producto de la gran cantidad de personas que se

encuentran yendo de un lugar a otro, comiendo sentados en el piso o sencillamente

durmiendo. Con el adicional de descuido de estos usuarios que, por ejemplo, dejan

sus residuos en el suelo.

Tal situación diferencial de los dos efectores provinciales respecto del CEMAR, tiene

como consecuencia casi inevitable el flujo mayor de gente (ya que los pacientes

internados reciben visitas, y son acompañados por su familia); sin embargo esto no

justifica el aspecto de desorden, abandono o suciedad.

• Señalización.

Respecto de la señalización, en el Hospital Provincial, pareciera no existir una

estrategia integral sobre este aspecto. Existen diferentes carteles que pretenden

señalizar, pero en general son carteles con aspecto de “provisorios”. No muestran una

unidad estética o visual y presentan incoherencias entre sí: la información se mezcla y

89


contradice. Este déficit es parcialmente saldado por la zona de informes, que es la

encargada de dar las primeras indicaciones y orientar a los usuarios.

En el Hospital Centenario la señalización tampoco pareciera ser de importancia para

las autoridades. Es casi inexistente la presencia de carteles, éstos son precarios,

escritos sobre un pedazo de cartón, en las paredes con tiza o en papel escritos a

mano. Al igual que en el Hospital Provincial, la señalización que existe, parece

resultado de la voluntad de algún trabajador que ha escrito a mano un determinado

cartel, por lo que cada sector construye su propia estrategia. La poca señalización que

existe, bajo estas condiciones, es aquella que indica lugares fundamentales: oficina de

informes, turnos y baños.

En similares circunstancia que el Hospital Provincial, la oficina de informes cumple, por

lo tanto, un rol fundamental. Además de ser la encargada de dar los números para la

entrega de turnos, indica a los usuarios cómo llegar a los distintos sectores.

En el CEMAR, la señalización pareciera estar en gran parte saldada y planificada. Al

ingresar al edificio, nos encontramos con la mesa de entrada que es la encargada de

direccionar a los concurrentes a los lugares que requieran. A la vez, la existencia de

personal que se encarga de ubicar a las personas, se repite en los diferentes pisos del

CEMAR, existiendo en la planta baja la Mesa de Entrada, y en los diferentes pisos la

Mesa de Informe correspondiente al área respectiva.

En cuanto a la señalización mediante carteles, su estado es óptimo. Sin embargo,

éstos no se encuentran en los espacios con mayor flujo de personas (como

ascensores), sino que en su mayoría están localizados al pie de las escaleras. Sin

embargo, esto no es conflictivo debido a la inexistencia de personas que no

encuentren los lugares a los que deben asistir.

Entonces, podemos decir que tanto en el Hospital Provincial como en el Centenario

pareciera no existir ninguna estrategia integral respecto a la señalización dentro de los

mismos. La señalización es precaria y depende de la voluntad individual de algún

empleado. En cambio en el CEMAR, ésta es clara y eficaz, posee uniformidad visual y

fue pensada al momento de habilitar el lugar. Por lo tanto, los usuarios encuentran

90


rápidamente los lugares a los que se tienen que dirigir y además, en caso de que esto

no suceda, en todos los pisos del edificio se encuentra personal abocado a orientar a

las personas que por allí transitan.

• Administración y entrega de turnos.

El Hospital Provincial presenta un bajo nivel de tecnología para la administración y

entrega de turnos, ya que ésta se reduce a un cartel indicador del turno y la ventanilla

correspondiente. Existe un límite en la cantidad de turnos que se otorgan en una

jornada y un horario restringido para poder obtenerlos. Por otra parte, existen ciertas

especialidades en las que no los otorgan hasta determinada fecha, ya que tienen

cupos. La cuestión de la administración y entrega de turnos, puede formularse como

una de las variables que peor influyen en la imagen que proyecta el Hospital

Provincial.

El Hospital Centenario se caracteriza por atender una gran cantidad de usuarios por

día, de aquí que el sistema de entrega de turnos se configura como un área crítica.

Para poder acceder a un turno, las personas deben hacer largas colas a altas horas de

la madrugada para sacar un número en la oficina de informes. Luego con ese número,

esperan ser llamados por la oficina de entrega de turnos. El nivel tecnológico es básico

y la cantidad de personas atendiendo son pocas respecto de la cantidad de turnos

diarios que se entregan. Los números para acceder a sacar un turno se entregan

desde las 7 de la mañana hasta las 5 de la tarde. El límite de turnos es alrededor de

200 por día.

En el CEMAR los pacientes son derivados de centros de atención primaria. Solamente

pueden obtener turnos en el CEMAR, aquellos a quienes en consulta médica se le

asignó un nuevo turno para continuar el tratamiento, el cual obtienen al salir de la

consulta.

Este sistema posibilita que no se generen grandes colas, cada piso cuenta con su

respectiva mesa de recepción. Las salas de espera no tienen gran cantidad de

personas (salvo algunas excepciones).

91


Mientras en el CEMAR, el flujo controlable de pacientes no permite que se sature la

atención en la recepción, en el Hospital Provincial y en el Centenario, la entrega de

turnos, constituye una de las partes más engorrosas del sistema.

Podemos afirmar, que desde una perspectiva de la satisfacción al cliente externo,

sería de suma importancia que éste no deba esperar tanto tiempo a horas tempranas

del día. De hecho, ante la pregunta concreta respecto de las colas, los cupos y las

demoras, ningún usuario dice estar satisfecho (a nadie le gusta esperar). Sin embargo

ante las preguntas abiertas no aparece este aspecto como un motivo de queja, porque

la buena atención médica es lo que se jerarquiza en el momento de emitir una opinión

respecto del efector de salud pública. Por otra parte, podemos afirmar que la

costumbre ha jugado su papel en este aspecto, naturalizando estas situaciones y

evitando su problematización.

• Relación y trato personal-usuarios

La relación y el trato personal-usuarios pareciera ser el elemento en que todos los

competidores mejor quedan posicionados. La atención médica no resulta motivo de

quejas, y el trato del personal en general es bueno. Existe gran amabilidad y cercanía

entre los médicos y los pacientes. El capital humano de los efectores de salud es

destacado por los pacientes en general.

En conclusión vemos que la imagen que proyectan los diferentes efectores de salud

analizados es diferente. Por un lado, tanto el Hospital Provincial, como el Hospital

Centenario transmiten una imagen de abandono y desorden. Ambas instalaciones son

antiguas y no existen políticas internas que aborden integralmente los problemas de

señalización, limpieza y entrega de turnos tendientes a mejorar la atención al usuario y

el ambiente de trabajo. Además creemos que estas organizaciones no se han

planteado una estrategia orientada a reforzar su imagen frente a los públicos para los

que trabaja. Por otra parte, en el CEMAR la imagen es diferente. Nos encontramos

con un lugar nuevo, bien cuidado, limpio y luminoso. Trasmite a quienes transitan sus

pasillos una sensación de orden y calidez, haciéndose evidente que la organización se

ha planteado el interrogante en torno a cómo comunicar su identidad a los usuarios y

el resultado es visiblemente positivo.

92


Demanda

El departamento Rosario tiene una gran demanda de consultas médicas debido a la

cantidad y densidad de población. Las consultas médicas representan el 35% de las

consultas totales de la provincia, siendo este porcentaje similar al que representa la

población de Rosario sobre la población provincial.

En la provincia de Santa Fe en general, y en la ciudad de Rosario en particular, la

demanda de consultas médicas en los establecimientos oficiales ha comenzado a

disminuir luego del 2003 -ver Cuadro 9-. Esto puede explicarse a partir del repunte

económico que llevó a que muchos pacientes comiencen a contar con cobertura de

obras sociales, por lo que recurrirían a establecimientos de tipo privado.

Sosteniendo esta hipótesis, podemos afirmar que las cifras sobre la disponibilidad de

cobertura médica constituyen un indicador para contextualizar la demanda de los

establecimientos oficiales de salud, e introducirnos en el análisis de la demanda del

CEMAR.

Hacia el 2006, en el Gran Rosario, se registraba cerca de un 30% de población sin

cobertura médica. Predominan, en términos etáreos, los adultos jóvenes y adultos.

Respecto del sexo, no existen grandes diferencias en los porcentajes de cobertura

entre hombres y mujeres, pero hay que recordar que en números absolutos el volumen

de mujeres sin cobertura es mayor – ver Cuadros 10 y 11-.

93

CUADRO 9Consultas médicas en establecimientos de salud pública. Años 1991-2007

Fuente: Ministerio de Salud. Dirección Provincial de Planificación, Control de Gestión y Estadística. Dirección General de Estadística.


Respecto del CEMAR, a modo de introducción es necesario destacar que desde su

creación, impactó directamente en el plano de la atención, dado que se creó para

responder al crecimiento cualitativo y cuantitativo de la demanda de especialidades.

Particularmente, atiende a pacientes que son directamente derivados del primer nivel,

sólo con turnos programados y sin atender demanda espontánea. Esta modalidad

supone pensar la demanda desde el territorio y no desde el efector.

94

CUADRO 11Población por grupos de edad según disponibilidad de cobertura médica. Gran Rosario. 1° y 2° Semestres de 2006

Fuente: EPH-Encuesta Permanente de Hogares

CUADRO 10Distribución de la población según disponibilidad de cobertura médica, por sexo. Gran Rosario. 1° y 2° Semestres de 2006

Fuente: EPH-Encuesta Permanente de Hogares


Evolución Como observamos en el cuadro, la evolución de la demanda del CEMAR ha tenido

desde el año 2000 una marcada tendencia de aumento hasta el 2005, registrándose

en los siguientes dos años una disminución de la misma. En el 2008, el efector

alcanzó nuevamente un alto nivel de demanda, pero sin superar aún el punto máximo

registrado en el año 2005. -ver Cuadro12-

95

CUADRO 12Evolución de la demanda

Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Total de la Demanda 35416 81788 125178 141728 141109 145811 137340* 121738 145120

*dato estimativo, obtenido a través de una proyección de los datos actualizados hasta junio de 2006.

Fuente: Cuadro elaborado en base a documentos proporcionados por el CEMAR

GRÁFICO 24Evolución de las consultas en el CEMAR

Fuente: Área de Estadística del CEMAR


podemos observar cómo ha evolucionado entre el 2000 y el 2008 el total de consultas

realizadas, según los sectores en los que el CEMAR divide su demanda:

especialidades, odontología, diagnostico y prácticas.

Como se observa en el gráfico 25, las especialidades médicas han sido desde el 2000

las consultas mas demandas, siendo casi el doble de las segundas mas demandas.

Hasta el año 2004, odontología se encontraba en este lugar, pero a partir de ese año,

han comenzado a descender, a la vez que las prácticas empezaron a crecer.

En terminos generales, podemos afirmar que la especialidades son sólo los servicios

mas demandados y por los que el CEMAR se destaca como efector de salud pública.

Composición por sexoComo observamos en el cuadro 13, la mayoría de los usuarios que concurren al

CEMAR, son mujeres. Del total de atención para el año 2007, 42397 fueron realizadas

por hombres, número que casi llegó a ser duplicado por las mujeres, 79226.

96

GRÁFICO 25Evolución de las consultas por especialidades

(*no hay datos para el año 2007)

Fuente: Área de Estadística del CEMAR. Datos del año 2007


Composición por edadComo muestra el gráfico 27, la demanda de personas menores de 15 años es muy

reducida. A partir de los 20 años, comienza a aumentar la población que concurre al

CEMAR. El segmento entre los 45 y los 70 años de edad, es el que más servicios

demanda, siendo la moda de 55 años. El promedio de edad es 41.5 años, debido a

que la población joven que se atiende en el CEMAR es numerosa.

97

CUADRO 13Porcentajes de demanda por sexo

SEXO Frecuencia Porcentaje

Femenino 79226 65,08

Masculino 42397 34,83

Total 121623 99 ,91


GRÁFICO 26Composición de la demanda por sexo



Composición según lugar de derivación La mayoría de los pacientes son derivados de los diferentes efectores de salud que

conforman la red de salud municipal. Como muestra el gráfico Nº 28, la mayoría de las

derivaciones provienen de los centros de salud, siendo significativamente menor las

que proviene de los hospitales municipales.

En el gráfico Nº 28, se explicita que la principal demanda del CEMAR proviene de los

centros de salud. Pero, es significativo exponer a la vez, cual es el distrito que más

atención demanda al efector.

98

GRÁFICO 27Composición de la demanda por edad



En el gráfico Nº 29 se muestra el lugar de procedencia por distrito de la demanda.

Como puede observarse el mayor porcentaje de pacientes derivados proviene del

Distrito Oeste, el segundo lugar es compartido por los Distritos Sur y Sudoeste. Estos

son los distritos más afectados por el desempleo y malas condiciones habitacionales

en la ciudad de Rosario.

99

GRÁFICO 28Lugar de derivación de la demanda

Fuente: Elaboración propia a través de encuestas a los usuarios del CEMAR


Características socioeconómicas Podemos afirmar, en términos generales, que la mayoría de los usuarios del CEMAR

proceden de los distritos más vulnerables de Rosario como son el oeste, el sudoeste y

el sur. Distritos afectados por altos niveles de pobreza, marginalidad y precarias

condiciones habitacionales, situación profundizada por años de desempleo y empleo

temporario, marcando estos indicadores la estrecha relación entre salud y trabajo.

Cerca del 90% de las personas que concurren al CEMAR no poseen obra social. Una

de las consecuencias directas de ésta situación es la gran cantidad de personas que

se encuentran en una situación de vulnerabilidad respecto del cuidado integral de la

salud, imposibilitadas de obtener una mejor calidad de vida.

Satisfacción con el sistema de salud En cuanto a la satisfacción de los usuarios con respecto al sistema de salud la opinión

general es muy positiva, mas allá de que en algunas áreas se presenten cuellos de

botella, como es la obtención de turnos desde los centros de salud. El CEMAR es

valorado por su nivel de atención, profesionalismo de los médicos y las condiciones de

excelencia edilicia, satisfaciendo de manera distintiva a una demanda caracterizada

100

GRÁFICO 29Composición de la demanda por distritos



Uno de los aspectos más destacados por los usuarios, es el trato por parte de los

profesionales de la salud. Como muestra el gráfico 30, el 98% de los encuestados

expresan haber recibido un buen o muy buen trato del médico que lo ha atendido. Este

porcentaje representa una gran satisfacción en cuanto a la calidad de la atención por

parte de los profesionales, demostrando que un efector de salud público puede ofrecer

atención de la salud con altos estándares de calidad. Esta alta satisfacción de los

usuarios respecto del CEMAR es ratificada por el 91% de los usuarios encuestados,

los cuales manifestaron que en el caso de poder elegir, optarían por este efector.

Dentro de los aspectos que los usuarios creen que deberían mejorar, se refieren

especialmente a la demora para obtener los turnos desde los centros de salud, y en

menor medida al retraso en el horario de atención del turno en el CEMAR.

101

GRÁFICO 30Trato del profesional en la consulta



Factores críticos de suceso

Los factores críticos de suceso son el conjunto mínimo (limitado) de puntos o factores

determinantes, en los que si se obtienen resultados satisfactorios se asegura el

desempeño exitoso de la organización. En otras palabras, constituyen aquellas

condiciones que deben cumplirse si o si para que la organización preste sus servicios

de manera satisfactoria.

Creemos que los factores críticos de suceso para la prestación del servicio de salud

pública, y en particular del CEMAR son:

• Recursos humanos calificados

• Infraestructura en buenas condiciones de limpieza y seguridad

• Comunicación interna y externa fluida

• Equipamiento de alta tecnología e insumos básicos

Debemos tener en cuenta que debido a las características particulares que presenta el

CEMAR52, contar con equipamiento de alta tecnología se transforma en una condición

indispensable para la correcta prestación del servicio. Además, la comunicación fluida

con los demás efectores de la red, es un factor crítico para el éxito del servicio. Esto se

debe a que los usuarios son derivados casi en su totalidad de centros de atención

primaria de la ciudad y de los demás efectores.

Entonces, además de los factores críticos que presentan todos los efectores de salud,

(recursos humanos calificados, infraestructura en buenas condiciones de limpieza y

seguridad) el CEMAR requiere como condición sine qua non contar con una buena red

de comunicación -tanto interna como externa- y equipamiento de alta tecnología.

52 Es un efector de salud de 2º Nivel de complejidad de la Red de Salud Municipal que atiende demandas que requieren cierto grado de tecnología y que no necesitan internación.

102

103

ESTRUCTURA


Misión y visión

La Secretaria de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario viene llevando adelante

una reforma del sector salud que tiene dentro de sus principales objetivos “ofrecer y

garantizar los servicios de salud a toda la población de Rosario que carece de

recursos para la obtención de los mismos (sin cobertura de seguro social o

prepagas)”53.

La reforma, incluyó:

• Estrategia de APS como eje ordenador trasversal de la red, configurando el

marco político de valores orientador de las prácticas:

- la equidad en la utilización de los servicios de salud según necesidad,

- el ejercicio de clínica ampliada y contextualizada, y

- la construcción de la salud colectiva.

• Descentralización.

• Nuevos centros de salud.

• Creación del Departamento de internación domiciliaria.

• Herramienta de adscripción.

El sistema cuenta también con:

• 3 efectores de mediana complejidad: Hospital Roque Sáenz Peña, Hospital

Intendente Carrasco y Hospital Alberdi.

• Maternidad Martin.

• 2 Hospitales de alta complejidad: Hospital de Niños V. J. Vilela y Hospital

Clemente Álvarez.

• 1 efector para rehabilitaciones complejas : ILAR.

53 Anexo V: “Reforma en el modelo de Atención en el sistema Público de Salud: la experiencia en el Municipio de Rosario. Análisis y desafíos de un modelo innovador de descentralización de servicios y su articulación en red de cuidados progresivos”

105


• Sistema Integrado de Emergencias de Salud.

“La herramienta de adscripción implementada en el primer nivel, interpela la

intervención de los especialistas del segundo nivel”, se produce así la necesidad de

dotar a todos los efectores de una flexibilidad tal que les permita ponerse al servicio de

la solución de las necesidades del paciente.

El CEMAR surge, entonces, como un “emprendimiento para responder a los

requerimientos de consulta especializada y de tecnología amigable con las

necesidades del paciente”54.

MisiónA partir de lo detectado en entrevistas realizadas, documentos oficiales y artículos

periodísticos entendemos que la misión del CEMAR es “garantizar servicios de salud

que revisten cierto grado de especialización y tecnología y puedan satisfacerse sin

recurrir a internación, a la población de Rosario que carece de cobertura de salud”.

La misión atiende a las tres preguntas básicas a las que debe responder toda misión,

a saber:

Pregunta Respuesta Formulación en la Misión¿Para qué existe la

organización?Para garantizar servicios de salud “Garantizar servicios de

salud…

¿Qué servicios ofrece?

Servicios médicos que requieren cierta especialización y tecnología y pueden satisfacerse sin recurrir a

internación

…que revisten cierto grado de especialización y tecnología y puedan

satisfacerse sin recurrir a internación…

¿Para quienes?

A la población de Rosario que carece de recursos para obtener estos servicios (sin cobertura de

seguro social o prepagas)

…a la población de Rosario que carece de cobertura de

salud.”


106


Además, tal como sostiene Etkin “la presencia de valores se manifiesta en la misión”

de la institución pública55, y en esta misión podemos reconocer a nivel valores, la idea

de garantizar el acceso a determinados servicios de salud a quienes no tienen

recursos, lo cual constituye un valor en términos de accesibilidad y de equidad, en el

sentido de igualdad de oportunidades.

El nacimiento del CEMAR es fruto de la decisión política de responder a una serie de

necesidades que se detectaban a nivel operativo en la puesta en marcha de la reforma

del sistema de salud, por lo que guarda un estrecho vínculo con el modelo sostenido

por la gestión de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario y -en

un sentido más práctico-, con las necesidades que se presentaron desde los primeros

pasos de la reforma del modelo municipal del salud.

El sistema, la red, presentaba necesidades y el CEMAR nace para salvarlas. De aquí

que también nos interesa formular, a partir de lo expresado en entrevistas56 y en

documentos57, la misión del CEMAR dentro del esquema de salud municipal. Ésta

puede expresarse como “Fortalecer y apoyar la Atención primaria de la Salud, a

través de un gran equipo matricial que brinda atención médica especializada y

ambulatoria a los pacientes derivados de otros efectores de la red municipal”58.

Pregunta Respuesta Formulación en la Misión

¿Para qué existe la

organización?

Para fortalecer la Atención Primaria de la Salud a partir de un acercamiento del Segundo Nivel

de atención

“Fortalecer y apoyar la Atención primaria de la

Salud…

55 ETKIN, Jorge, Política, gobierno y gerencia de las organizaciones, Ed. Prentice Hall, Buenos Aires, 2002, pág 323. 56 Anexo II: Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini 57 Anexo V: “Reforma en el modelo de Atención en el sistema Público de Salud: la experiencia en el Municipio de Rosario. Análisis y desafíos de un modelo innovador de descentralización de servicios y su articulación en red de cuidados progresivos”58 Para una visión más completa de la Secretaría de Salud Pública remitimos al Anexo VII

107


¿Qué servicios ofrece?

A través de servicios médicos que requieren cierta especialización y tecnología y pueden satisfacerse

sin recurrir a internación

… a través de un gran equipo matricial que brinda

atención médica especializada y ambulatoria…

¿Para quienes?a los que pacientes de otros

efectores de salud que lo requieran

… a los pacientes derivados de otros efectores de la red

municipal”

Funciones El CEMAR desarrolla una serie de actividades y tareas para la consecución de su

misión (funciones). Estas son: atención de derivaciones, atención en consultorios

externos y prácticas ambulatorias de distintas especialidades, cirugía ambulatoria,

diagnóstico por imágenes, rehabilitación, fisioterapia y kinesiología, prácticas

odontológicas, hospital de día de oncología y laboratorio bioquímico.

Visión Al igual que la misión, la visión del CEMAR guarda una correspondencia necesaria con

la visión de la Secretaría de Salud Pública municipal.

En entrevistas, documentos y artículos periodísticos los directivos del CEMAR asumen

su intención de constituirse en un centro de salud de referencia y transmitir al resto de

los efectores su forma de gestión y su espíritu innovador59.

Además, se percibe la vocación de lograr una transformación profunda del sistema de

salud, que incorpore -y logre traducir en políticas y prácticas concretas- los valores de

solidaridad, accesibilidad, inclusión, equidad y justicia.

Podemos formular la visión del CEMAR como: “Ser líder de la transformación del

sistema de salud“

59 Mas adelante, el apartado Cultura, trabajaremos sobre el aspecto innovador del CEMAR y su idea de calidad y excelencia. Ver página 127.

108


A modo de síntesis, presentamos el siguiente cuadro:

Unidad de análisis

Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario

Depende de Dirección General de Servicios Salud Municipal

Visión “Ser líder de la transformación del sistema de salud“

Misión

“Garantizar servicios de salud que revisten cierto grado de

especialización y tecnología y puedan satisfacerse sin recurrir a

internación, a la población de Rosario que carece de cobertura de

salud”Misión dentro del sistema de

Salud Municipal

“Fortalecer y apoyar la atención primaria de la salud, a través de

un gran equipo matricial que brinda atención médica

especializada y ambulatoria a los pacientes derivados de otros

efectores de la red municipal”

Funciones

Atención de derivaciones

Atención en consultorios externos de distintas especialidades

Prácticas ambulatorias de distintas especialidades

Cirugía Ambulatoria

Diagnóstico por imágenes

Rehabilitación, fisioterapia y kinesiología

Prácticas odontológicas

Hospital de día de oncología

Laboratorio bioquímico

109


Estructura organizativa

La estructura del CEMAR, caracterizada por la existencia de un espacio de

coordinación, por la funcionalidad de las distintas áreas que lo componen y por la

capacidad de trabajo e interrelación permanente de estas últimas, hacen que esta

organización, se asemeje a las de tipo matricial, las cuales poseen una estructura

“multidimensional que procura maximizar las virtudes y minimizar las flaquezas”

combinando a su vez “la estructura lateral u horizontal superpuesta de un

coordinador”60.

Es así como la toma de decisiones contempla la participación de la totalidad de las

áreas nucleadas en un “equipo de gestión” – ver Gráfico 31 _ , coordinado por la

Dirección y Subdirección, área que pertenece a la estructura funcional de la

organización.

En palabras de la Directora, el equipo es un espacio abierto a todos aquellos que

quieran acercarse. En la práctica, según las entrevistas realizadas, participan:

• Atención al ciudadano

• Central de materiales

• Enfermería

• Arquitectura

• Logística

• Personal

Este tipo de estructura organizativa permite el aprovechamiento de recursos humanos,

técnicos y económicos. Además posibilita una mirada amplia e integral en la toma de

decisiones, ya que permite la coordinación de las áreas funcionales y la visibilidad de

los objetivos de la organización.

60 YOURKER, Robert, Alternativas de organización en administración de proyecto, en Proyectos de desarrollo: Planificación, implementación y control, Linusa, México, 1979.

111

GRÁFICO 31Organigrama del CEMAR

Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas con referentes calificados del CEMAR


A la vez, es importante tener en cuenta que el grado de formalización es bajo. Con

respecto al organigrama de la organización, las autoridades manifestaron que el

mismo existe de forma escrita, pero no lo tienen visiblemente expuesto y ninguna de

las personas que allí trabajan lo conoce. En cada una de las entrevistas realizadas

aparecieron respuestas diferentes respecto de la conformación de la estructura

organizativa y línea de mando. Mientras algunos se refieren a las áreas funcionales

como mecanismo delimitador de competencias y líneas de mando, otros se refieren a

los pisos o los servicios como eje orientador de la estructura.

Sin embargo, no parecieran existir problemas en la delimitación de competencias y

funciones, ni respecto de las líneas de mando.

Diremos, a partir de lo expuesto, que el funcionamiento del efector se estructura por

áreas. Algunas áreas se organizan por pisos, en los que se agrupan especialidades

afines (por ejemplo, genicología y obstetricia se encuentran en el segundo piso). Otras

áreas, en cambio, desarrollan su labor en todo el efector, como por ejemplo el Área de

Atención al Ciudadano que cuenta con personal asignado en diferentes pisos.

Ápice estratégicoEl ápice estratégico está constituido en primer lugar por la dirección del CEMAR. La

Dra. Miriam Pini se desempeña como Directora del CEMAR desde el año 2008. A la

vez existe una Subdirectora, Gabriela María Quintanilla y un Equipo de gestión.

Este espacio de gestión es abierto y se reúne todas semanas, precisamente los

viernes. Por un lado, está conformado por personas que participan en todos los

encuentros (por ejemplo representantes del área de atención al ciudadano, central de

materiales, enfermería, arquitectura, logística y personal) y, a la vez hay quienes

participan esporádicamente, como representantes de la administración y de

consultorios externos.

Según lo manifiesta Miriam Pini, “…es un espacio de gestión institucional, un comité

de gestión participativa de todas las áreas”61

61 Anexo II:Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini

113


Asimismo, es importante destacar que las personas que conforman el ápice

estratégico poseen formación, capacitación y entrenamiento en el área de gestión de

la salud. Esto constituye un valioso capital, ya que les permite manejar un “idioma

similar” al momento de plantear problemas y las posibles soluciones. Además, en

general, el personal que trabaja en el efector comparte ese idioma de trabajo en red, la

cual constituye un recurso sumamente facilitador.

Por último, el ápice estratégico del CEMAR posee un rol activo en la arena competitiva

local. Desde su creación ha liderado el proceso de transformación de la gestión de la

salud, proponiendo iniciativas tendientes a la articulación entre los diferentes

efectores, la transparencia, la valoración y la atención del usuario del servicio.

En esta línea, el CEMAR ofrece diferentes mecanismos para oír reclamos y

sugerencias de los usuarios.62 Luego, éstos son abordados en los espacios de gestión

y su mayoría son atendidos. Según la Dirección, cada persona que se contacta con el

efector obtiene una respuesta, más allá de que en algunos casos las soluciones

lleguen más lentamente.

Esquema de toma de decisionesRespecto del esquema de toma de decisiones, podemos afirmar que existe una lógica

de decisiones y responsabilidades compartidas, en la que se valorizan las diversas

miradas. Si bien en una primera instancia, esta lógica se configuró como un gran

desafío, luego se convirtió en un aprendizaje y, actualmente configura una fortaleza de

la organización, tal como lo manifiesta su Directora:“Lo que tratamos (no quiero decir

que no haya gestores, que no haya responsabilidades) y lo que aprendimos, es a

tener responsabilidades compartidas. En instituciones como estas en las que hay una

burocracia profesional muy importante, adquiere fortaleza el hecho de trabajar por

equipos de gestión donde hay participación de todos, porque el nivel de los problemas

hay que verlo desde distintas miradas.”63

En los miembros del ápice estratégico existe un discurso estrechamente vinculado a

pensar los espacios decisorios como espacios abiertos y participativos, donde todas

62 Por ejemplo: oficinas de reclamos en el CEMAR, número telefónico exclusivo y página web 63 Anexo II:Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini

114


las áreas de la organización tienen la posibilidad y, muchas veces la obligación, de

manifestar sus posturas y participar en la toma de decisiones. Esta característica

constituye una de las grandes fortalezas en la gestión del CEMAR.

115


Recursos humanos

El CEMAR cuenta en total con cerca de 160 profesionales de la salud y 115

trabajadores de planta, entre los que se incluyen enfermeros y personal administrativo

entre otros. 64

Conviven en el CEMAR personal de planta permanente y según la Directora,

“reemplazantes”, que constituirían el personal de planta transitoria.

64 Remitimos a Anexo III: Empleados de planta del CEMAR

117

CUADRO 14Personal de planta del CEMAR según funciones

1 Directora

1 Subdirectora

3 Coordinadores

3 Jefes de división

1 Jefe de departamento

27 Jefes de sector

25 Administrativos

30 Enfermeros

3 Instrumentadores quirúrgicos

1 Camillero

1 Mucamo

2 Operario Esterilizador

4 Operarios

1 Técnico electricista

4 Técnicos

8 Sin identificar función

115 TOTAL

Fuente: Web oficial Municipalidad de Rosario. En: http://www.rosario.gov.ar/sitio/verArchivo?id=562&tipo=objetoMultimedia

http://www.rosario.gov.ar/sitio/verArchivo?id=562&tipo=objetoMultimedia


En su mayoría, el reclutamiento de los recursos humanos es a través de concursos

que incluyen un orden de mérito.

Para cargos administrativos, por ejemplo, recientemente se llevó adelante una

convocatoria, luego se procedió al concurso escrito y posteriormente prosigue una

entrevista personal. En función del orden de mérito de los resultados, se determinarán

los ingresos futuros. Según la Directora, el orden de mérito, constituye la mejor

manera de decidir.65

En este sentido, el sindicato de trabajadores municipales y la normativa municipal que

dan preferencia a los familiares de empleados municipales, son vistos como

obstáculos para la selección.

El personal médico, está constituido por cerca de 160 médicos especialistas que

pertenecen a su efector de salud original. En efecto, el CEMAR se enfrenta con una

realidad diferente a la de otros efectores. Esta distinción se deriva de que el personal

médico de especialidades no pertenece al CEMAR, sino que continúa perteneciendo a

otros efectores de la red municipal de salud. Por esto se encuentra en una situación

especial, con recursos humanos altamente especializados y que no pertenecen ni

responden al CEMAR como organización. Se configura así el gran desafío de trabajar

65 Ver Anexo II: Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini

118

CUADRO 15Planta de personal CEMAR: permanentes y transitorios

Planta permanente 82

Planta transitoria 33

Total 115

Fuente: Web oficial Municipalidad de Rosario. En: http://www.rosario.gov.ar/sitio/verArchivo?id=562&tipo=objetoMultimedia


en equipo y lograr pertenencia en estas singulares circunstancias. En efecto, la

Directora del CEMAR, Miriam Pini, se refiere a una “burocracia profesional”, que

presentó el reto de “construir institucionalidad a partir de profesionales que pertenecen

a otros efectores no es tarea fácil y en este sentido fue una posta bastante

complicada”66.

66 Ver Anexo II:Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini

119


Infraestructura, componentes físicos y tecnología

El CEMAR se encuentra en la manzana ubicada entre las calles San Luis y Rioja entre

Moreno y Balcarce, rodeado de parque y vecino a la tradicional Maternidad Martin.

Su habilitación tuvo lugar en 1999, hace ya una década, en el espacio que hasta ese

momento se encontraba una obra destinada a asistencia pública, abandonada y

paralizada por casi 40 años. Fue así que para el ambicioso proyecto del CEMAR se

rescata este espacio, popularmente conocido como “Monumento al pozo”.

En momentos de su inauguración, quien por entonces era intendente de la ciudad y

actualmente se desempeña como gobernador de la provincia, el Dr. Hermes Binner

sostuvo: "Hoy los rosarinos tenemos una vergüenza menos y un orgullo más, porque

este viejo monumento al pozo pasó a transformarse en el nuevo monumento a la

Salud"67.

Respecto de la infraestructura actual, podemos manifestar que el edificio en su

aspecto externo es muy moderno y resulta impactante en su interior, sobre todo al

contrastarlo con otros efectores de salud que en este trabajo hemos denominado

como sus “competidores”68.

Sobre calle San Luis se encuentra el ingreso al CEMAR. Éste, tiene un tamaño de 20

mil metros cuadrados, cuenta con seis plantas, las cuales son compartidas con la

Maternidad Martin (partos, neonatología, informes e internación), el Registro Civil y la

ART municipal. También, en el primer piso se encuentra la Secretaría de Salud Pública

(tanto un sector administrativo, internación domiciliaria, farmacia, como el centro único

de facturación), debido a que su edificio esta siendo remodelado.

67 MUNICIPALIDAD DE ROSARIO, Gacetilla de Prensa, [en línea], en portal oficial de la Municipalidad, 28 de agosto de 2009 [consultada el 4 de febrero de 2010]. Disponible en web: <http://www.rosario.gov.ar/sitio/noticias/buscar.do?accion=verNoticia&id=9706> 68 Remitimos al capítulo “Oferta” del presente trabajo.

121

http://www.rosario.gov.ar/sitio/noticias/buscar.do?accion=verNoticia&id=9706


En sus seis plantas funcionan:

6 6to Piso Maternidad Martin / Partos - Neonatología

5 5to Piso Maternidad Martin / Informes - Internación

4 4to Piso

ART Municipal – Registro Civil

Cirugía

Dermatología

Endocrinología

Gastroenterología

Flebología

Neumonología

Nefrología – Urología

Neurología – neurocirugía

Área Rehabilitación

Reumatología

Traumatología

3 3er PisoOdontología

Oftalmología

Centro Integral de la Audición

2 2do Piso

Ginecología

Obstetricia

Hematología

Infectología

Oncología

Auditoría

Anestesia

Cardiología

Cuidados Paliativos

Genética

Trabajo Social

Dirección CEMAR

1 1er pisoSecretaría de Salud Pública

Auditorio

0 Planta BajaInformes

Cafetería

-1 Subsuelo 1

Cirugía Ambulatoria

Endoscopía

Oncología

Laboratorio

FarmaciaInternación Domiciliaria

-2 Subsuelo 2Diagnóstico por imágenes

Centro Único de FacturaciónNeurofisiología

122


El CEMAR cuenta con una infraestructura dotada de los siguientes componentes

físicos:

• Consultorios externos de distintas especialidades.

• Consultorios de prácticas ambulatorias.

• Gabinete de fisioterapia y kinesiología.

• Hospital de día de oncología con unidad de fluidos endovenosos.

• Laboratorio bioquímico.

• Área de diagnóstico por imágenes, con equipamientos de última tecnología.

• Área de cirugía ambulatoria: 800 metros cuadrados, cuatro quirófanos de

diversa complejidad equipados con todo lo necesario para resolver aquellas

patologías quirúrgicas que no requieren internación. Sector de admisión,

internación para pre y postoperatorio, vestuarios, y la central de materiales

para la preparación y la esterilización de los elementos quirúrgicos.

• 398 consultorios.

• Mesa de atención en el ingreso de planta baja, y 5 mesas de atención, en cada

uno de los pisos.

• 3 ascensores.

• Diversas obras de arte, murales, esculturas y plantas.

• Cafetería.

• Auditorio.

Respecto de las tecnologías, el efector es el primer servicio en su tipo de cirugía

ambulatoria en la ciudad de Rosario. Estas intervenciones, también llamadas “cirugías

de día”, requieren de un conjunto de procedimientos quirúrgicos de un importante nivel

tecnológico para su implementación. Está equipado con toda la tecnología y el

instrumental necesario para poder resolver adecuadamente las patologías quirúrgicas

aptas para cirugía ambulatoria.

123


En total, cuenta con 4 quirófanos de diversa complejidad. El instrumental quirúrgico es

adecuado a distintas especialidades, con carros anestesiológicos de última tecnología,

una torre de artroscopia para cirugía de rodilla y todo el equipamiento destinado al

área para un eficiente funcionamiento69.

Además cuenta con un software, que consiste en un sistema informático compartido

por todos los efectores del segundo y tercer nivel de la red de salud.

Este tipo de software “enlatado”, fue pensado para el sector de la salud privado, por lo

tanto presenta algunas deficiencias en la aplicación en salud pública, y principalmente,

en el trabajo en red con diferentes efectores.

La ventaja de tener informatizado el segundo y tercer nivel de la red, reside en la

garantía de que los paciente tienen el mismo número de historia clínica.

Su infraestructura constituye un aspecto notablemente distintivo. Espacios amplios y

limpios con abundante luz natural y numerosas obras de arte (tales como esculturas y

murales), son señales de que, desde su creación, el CEMAR pretendió marcar una

diferencia respecto de los modelos mentales a los que tradicionalmente se asocian los

centros de salud.

En este sentido, a nivel infraestructura (y al igual que en gestión, estructura y cultura

institucional), en el CEMAR se intuye un espíritu alternativo (en tanto que se posiciona

desde un lugar diferente a lo ya existente, y se constituye en lo distinto, lo diferente, lo

otro) y a la vez, de vanguardia (por el convencimiento de ir por delante, con la bandera

de la innovación).

La infraestructura, además, forma parte de la imagen que se proyecta y en el CEMAR

lo saben. Como ya sostuvimos en el apartado dedicado a “Imagen Proyectada”, El

CEMAR posee una moderna y funcional infraestructura. Los espacios comunes (salas

69 MUNICIPALIDAD DE ROSARIO, Cirugía Ambulatoria, [en línea], en portal oficial de la Municipalidad, s/f [consultada el 4 de febrero de 2010]. Disponible en web: <http://www.rosario.gov.ar/sitio/salud/cirugia_infraestructura.jsp>

124

http://www.rosario.gov.ar/sitio/salud/cirugia_infraestructura.jsp


de espera, pasillos) están ambientados de tal forma que generan la sensación de

calidez, a través de plantas, esculturas, pinturas y otros elementos decorativos.

125


Cultura

Por cultura de la organización entendemos un “modelo de presunciones básicas que

ejercen influencia”, es decir, un “modo de ver” que tiene manifestaciones visibles y no

visibles. La cultura, es ese “aprendizaje acumulado” que se configura como un

“conjunto de modelos mentales compartidos” que influyen, entre otros aspectos, en los

valores, los compromisos con la organización, el funcionamiento, el comportamiento

subjetivo, la actitud frente a los problemas y al cambio70.

La cultura organizacional es una “situación estructurante de la organización”71,

vinculada con “modelos mentales compartidos” que nos hacen ser, hacer y pensar de

determinada manera. En efecto, la cultura organizacional puede funcionar como un

factor que genera fuerzas reactivas a los cambios en la administración pública (lo que

se llama “resistencia al cambio”), o cierta inercia que la lleva a seguir funcionando en

la misma dirección histórica, bajo los mismos métodos y procedimientos.

Si bien reconocemos que un diagnóstico de la cultura organizacional requiere de un

análisis minucioso y profundo que excede los límites de este trabajo, nos interesa

relevar aquí los aspectos más sobresalientes de la cultura del CEMAR.

Artefactos culturalesLa noción de “artefactos culturales” da cuenta de “todo lo que se puede ver, oír, sentir

y tocar a medida que uno va circulando por el espacio físico organizacional”72.

En este sentido, observamos:

• espacios luminosos y amplios de espera, presencia de obras artísticas,

abundante luz natural, limpieza y orden,

70 FELCMAN, I. Marco conceptual y referencial para el análisis de la cultura organizacional de la Administración Pública Argentina”. VI Congreso Internacional del CLAD sobre Reforma del Estado y de la Administración pública, Buenos Aires, 2001.71 BLUTMAN, G. El estudio de la cultura de las organizaciones públicas en el contexto de la reforma y modernización del Estado”. Ponencia en el marco del 4º Cgso. Argentino de Administración pública. / Buenos Aires, 22 al 24 de agosto del 200772 FELCMAN, I. Marco conceptual y referencial para el análisis de la cultura organizacional de la Administración…op.cit, pág 3.

127


• muy buen aspecto de los recursos humanos, uniforme para el personal

administrativo,

• las salas de reuniones están en movimiento permanente, hay alternancia entre

puertas cerradas y puertas abiertas,

• circulación continua de gente, tanto de personal de la organización como de

usuarios.

Estas observaciones son manifestaciones evidentes de una organización en la que se

jerarquiza la imagen del lugar, en la que el espacio físico se presenta como distinguido

y moderno. Esta apariencia de orden no genera la sensación de un espacio

estructurado y distante, sino de calidez y contención. La circulación de gente, no

rompe con esta idea de orden, sino que le imprime movimiento, generando la

sensación de una organización en acción.

Las obras de arte otorgan un aspecto diferencial, imprimiendo una cuota de calidez al

espacio físico. Desde el paradigma tradicional, un efector de salud centra su atención

sobre el cuerpo y su padecer. En este sentido, las obras de arte vienen a aportar

sensibilidad y transmiten una mirada de la organización sobre sus usuarios,

concibiéndolos y contemplándolos más allá de su cuerpo físico.

Valores En forma breve, repasamos los valores más sobresalientes, expuestos y percibidos en

el análisis.

• Trabajo en equipo

Este valor se vincula con la historia organizacional del CEMAR, ya que, es -en un

sentido metafórico- hijo de la red de salud municipal. Desde su génesis, la

organización analizada adquiere su identidad en la vinculación con otros. A nivel

interno y desde su misión, también se afianza este valor, en tanto que se define como

un equipo matricial, por lo que su identidad se afirma en el trabajo conjunto. En efecto,

su ápice estratégico - definido como un “equipo de gestión”- es símbolo de los valores

de participación y responsabilidad compartida. Su Dirección, se enfrenta asimismo con

128


el desafío de traducir cotidianamente estos valores en prácticas concretas; o, en

términos prácticos, lograr que las reuniones abiertas del equipo de gestión cuenten

con la participación y compromiso activo de diferentes sectores y áreas.

• Aprendizaje continuo

Se manifiesta también como valor el aprendizaje y la formación. Es notable el hecho

de que, debido a una historia en común, el ápice estratégico cuenta con una formación

similar, tanto con los recursos humanos dentro de la organización; como a nivel

vertical en el esquema de la Secretaría de Salud Pública, con las autoridades de esa

cartera. Se manifiesta permanentemente (tanto en el discurso73 como en

documentos74) una cultura ligada con el aprendizaje interno y permanente.

• Calidad

Este valor se refleja en el CEMAR en el elevado standard de calidad de servicios,

atendiendo tanto al qué (producto final objetivo) y al cómo (procesos, formas y

percepciones subjetivas de los usuarios).

• Innovación

El valor innovación como oposición al conservadurismo, aparece permanentemente en

el discurso75. El cambio es visto desde la organización como algo a lo que se someten

en forma cotidiana, quizás porque su origen se relaciona con un cambio: la reforma del

sistema de salud municipal. A la vez, el valor innovación se hace presente en su

acepción vinculada con cierto espíritu de vanguardia, de ir siempre adelante, en la

búsqueda de ser referentes, líderes, precursores a nivel de prácticas médicas

(ejemplo: la creación en 2003 del área de cirugía ambulatoria) y de gestión.

Optamos por los valores de la cultura organizacional del CEMAR que creemos se

vinculan de manera indisoluble con su historia organizacional: el trabajo en equipo, ya

que nace al calor de una red; el aprendizaje continuo, porque se trata de una

73 Remitimos a Anexo II: Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini74 Ver en Anexo V, expresiones del tipo “sometida cotidianamente a redefiniciones”, “problematiza críticamente lo naturalizado”.75 Ver expresiones del tipo “prácticas médicas perimidas” o “paradigma hegemónico” en Anexo II y V.

129


experiencia nueva que, atenta a sus fines, reelabora constantemente sus métodos –

concepción estratégica-; la calidad, en tanto que constituye el faro orientador del tipo

de servicios que brinda; y la innovación, por su apuesta permanente a los cambios, ya

que su origen se relaciona con la reforma del sistema de salud municipal.

Estos valores, además de constituir lo que organización jerarquiza y pondera, son

también orientadores de prácticas y tienen implicancias a nivel cotidiano y operativo.

En efecto, guardan una estrecha vinculación entre sí, ya que avanzar o crecer en

alguno, genera un efecto de tracción sobre el resto.

Representación visual de valores culturales del CEMAR

Esta especie de ligazón de los valores preponderantes del CEMAR, nos hace presumir

que los mismos conforman el núcleo duro de valores, el corazón de la organización.

A modo de ejemplo:

• Para avanzar en la mejora de la calidad del servicio, es necesario innovar, lo

cual implica un trabajo en equipo y aprendizaje continuo.

• El aprendizaje continuo surge de la interacción con otros (el trabajo en equipo),

que a su vez pretende la realización del valor calidad.

• También, en este caso, no puede haber innovación sin trabajo en equipo, a la

vez que no se puede trabajar en equipo sin estar dispuestos a innovar

(cambiar).

130


• Al mismo tiempo, una filosofía del aprendizaje continuo lleva a la mejora de la

calidad (y también viceversa).

Debemos mencionar aquí también, la particular circunstancia del efector respecto de

sus recursos humanos y el efecto que esto tiene a nivel de valores culturales. Nos

referimos a que el personal médico no es de la planta de trabajadores de la

organización, sino que pertenecen a otros efectores. Se presenta así el desafío de

construir identidad y pertenencia desde un espíritu distinto al de otros efectores de

salud.

En este sentido, queda pendiente interrogarnos sobre hasta dónde los valores de la

organización permean al personal médico. En el caso de tener una influencia limitada,

será necesario investigar sobre cuáles son los valores preponderantes (pueden estar

ligados con la pertenencia a otro efector, o ser valores de tipo individualistas como

progreso, reconocimiento, etc.) y sus efectos a nivel de la cultura en el CEMAR como

organización.

Por último, es importante mencionar que no aparece de forma sobresaliente la

eficiencia como valor. En general, desde el discurso de las autoridades no se expresan

preocupaciones ligadas al gasto, los recursos, o a la relación entre estos y las

prestaciones brindadas. Así como la presencia de determinados valores se manifiesta

en prácticas, la ausencia también se manifiesta a nivel operativo.76

Actitudes organizacionales

• Actitud frente al cambio

Respecto del cambio, podemos afirmar que no parecen presentarse grandes

resistencias sino más bien una cultura ligada al cambio permanente.

76 De un modo apresurado, podemos afirmar que la sistematización de la interrogación en el momento del ingreso de los pacientes - a todos los usuarios- en torno a la doble cobertura, y la consecuente facturación a quien corresponda, sería una de las prácticas posibles de una organización que tiene a la eficiencia como uno de sus valores supremos (y que no implica necesariamente renunciar a la pretensión de universalidad en el acceso).

131


De la misma manera los conflictos vinculados con la calidad de la atención intentan ser

salvados permanentemente. Existen canales para presentar los problemas de las

diversas áreas, como las reuniones del equipo de gestión.

• Actitud frente al usuario

La organización se muestra atenta a las necesidades de los pacientes – usuarios, el

valor calidad manifiesta esta tendencia.

La preocupación se manifiesta en la necesidad, por parte del efector, de instalar en los

usuarios que ésta nueva forma de gestión de la salud tiene mecanismos diferentes a

los habituales, por ejemplo, para ser atendido en el CEMAR uno debe ser derivado de

algún otro efector de la red de salud, no existen las colas para obtener un turno. Se

trata desde el efector de transmitir ésta nueva cultura de la atención.

A la vez, aparece la intención de bajar el horizonte temporal entre que se otorga el

turno al paciente y es efectivamente atendido. Se trata de evitar que dentro de este

nuevo modelo de gestión se reproduzcan prácticas negativas que tendieron desde el

comienzo a evitar. Un punto importante, en este sentido, sería optimizar el sistema de

entrega de turnos entre los centros de salud y el CEMAR, evitando que esto se

transforme en un cuello de botella para el sistema y en un problema para los usuarios.

• Comunicación

Respecto de la comunicación, podemos afirmar que debido a la fuerte impronta de

trabajo en equipo, ésta es permanente y fluida. Existen canales formales de

comunicación como las diversas “reuniones”, que se combinan con canales informales

y flexibles.

132


Redes

Como ya hemos mencionado, la salud pública municipal (a partir de la reforma de su

sistema) intenta estructurarse bajo una lógica de red de servicios basada en la

solidaridad, la accesibilidad, la participación comunitaria y la justicia77.

La red está compuesta por diferentes niveles de atención (que cuentan con diferentes

características de complejidad tecnológica y están interconectados por procedimientos

organizacionales pre-establecidos), en la cual se ha priorizado la estrategia de

atención primaria de la salud como eje ordenador que atraviesa las prácticas de todos

los efectores que constituyen el sistema78, estableciéndose como puerta de entrada al

mismo, los centros de salud y la herramienta de la adscripción.

La concepción de un sistema de salud que trabaja en red, centra sus acciones sobre

las necesidades del paciente y exige la actualización permanente de muchos

conceptos perimidos de la práctica médica79.

Respecto de la operacionalización de la noción de red en el funcionamiento cotidiano

del CEMAR, podemos afirmar que el mismo, establece una red de interacciones

permanentes con:

• los diferentes efectores del sistema, tanto del 1°, 2° y 3° nivel de complejidad;

• con la Subsecretaría de Salud Pública a través de las Direcciones Generales

de: Servicios de Salud, de Recursos Humanos, de Coordinación, Auditoria y

77 “…se hace evidente la existencia de un entrelazamiento sistémico entre gobernanza y procesos de innovación administrativa en tanto en cuanto, mediante éstos, se movilizan intereses tendentes a la creación de estructuras administrativas que faciliten los procesos de interacción con la sociedad civil.” IGLESIAS, Ángel, Gobernanza y redes de acción pública: la planificación estratégica como herramienta de participación, Cuarto Seminario Internacionalsobre Gobierno y Políticas Públicas, ciudad de Culiacán, Sinaloa, 2005.78 Anexo V: “Reforma en el modelo de Atención en el sistema Público de Salud: la experiencia en el Municipio de Rosario. Análisis y desafíos de un modelo innovador de descentralización de servicios y su articulación en red de cuidados progresivos”79 “Los actores en la red discuten problemas públicos e idean generalmente los instrumentos para su solución.” ZURBRIGGEN, Cristina, Las redes de políticas públicas. Una revisión teórica, Colección Documentos Sistema Político y Gobernabilidad Democrática, Instituto Internacional de Gobernabilidad, Cataluña, España, 2003.

133


Administración, con la Dirección General de administración financiera y

presupuestaria, y con la Dirección General de logística e infraestructura;

• con las direcciones de políticas distritales;

• con direcciones y departamentos que prestan sus servicios a la totalidad de la

red, como ser: Dirección de medicamentos, Departamento Internación

Domiciliaria, Dirección del Departamento Bioquímica, Dirección Enfermería,

Dirección Inclusión, Dirección Odontología, Dirección Salud Mental, con el

Instituto del Alimento, con el Departamento de Trabajo Social, con la Dirección

de Banco de Sangre, con la Coordinación de Diagnóstico por imágenes;

• la Secretaría de Salud Pública Municipal (al compartir el edificio y al ejecutarse

en él algunos de sus programas) particularmente está en relación con el Área

de Promoción de la Salud y, en lo técnico administrativo, con el Área de

Información para la Gestión.

• ART Municipal y el Registro Civil por compartir edificio y ejercer funciones de

apoyo.

En palabras de su directora, el CEMAR se produjo para dar una mejor respuesta y un

acercamiento del segundo nivel (de la atención de especialidades y prácticas

complejas) fundamentalmente a la APS. Sostiene, asimismo que a partir de su

creación se piensa en la construcción de una historia clínica única para toda la red,

siendo la esencia de éste efector, dar forma a la red.

134


Competencias distintivas

• Es único en su tipo, en la provincia de Santa Fe, y por lo tanto un referente,

respecto de prestaciones que implican cierto nivel de especialización y

tecnología, y que pueden satisfacerse sin recurrir a la internación.

• Se destaca por su área de cirugía ambulatoria.

• Refuerza de esta manera al primer nivel de atención, tratando de resolver la

mayor cantidad de consultas sin la necesidad de derivar a los pacientes al III

nivel de atención.

• Se diferencia por desarrollar modalidades de atención no centrada en la

internación hospitalaria, colocándose en la vanguardia de una nueva forma de

atención de la salud.

• Se distingue por impulsar este innovador modelo de gestión de la salud hacia

otros efectores de salud y médicos de la red, rompiendo con las formas

rutinarias de gestión.

• Lidera el nuevo mecanismo de relación entre médicos del primer nivel y el

segundo de referencia y contrareferencia.

• La atención por derivaciones (con turnos ya asignados) implica terminar con

largas colas de espera para obtener un turno.

• Cuenta con el laboratorio bioquímico más importante del país.

• Dada las características propias de atención de la salud que posee, cuenta con

un importante equipamiento tecnológico de última generación.

• Posee una gran infraestructura, con amplios y luminosos espacios, que lo

distingue de cualquier otro efector de salud de la ciudad.

• Se encuentra ubicado en el centro de la ciudad, posibilitando el fácil acceso

desde cualquier zona, ya que en un radio de cinco cuadras pasan la mayoría

de las líneas de colectivos.

• Proyecta una excelente imagen pública.

135


• Por trabajar constantemente en red, los recursos humanos desarrollan

permanentemente capacidades distintivas para el trabajo en equipo.

• Cuenta con el único especialista en genética atendiendo en un efector público

en la provincia.

• Se destaca por ser una organización joven que se encuentra en constante

crecimiento.

136

137

SISTEMA DE PRODUCTO


Introducción

Previamente a comenzar nuestro análisis en torno al sistema de producto caben

algunas aclaraciones.

Productos y servicios80

La noción de “producto” puede ser conceptualizada en un sentido amplio, como todo

aquello que la organización ofrece y es consumido por sus clientes, desde un punto de

vista sistémico constituye lo relativo a los denominados outputs. A la vez, en un sentido

restringido, la idea de producto se distingue de la de servicio. Desde este punto de

vista, surgen una serie de ideas diferenciadoras que exponemos a continuación.

• Mientras los productos son tangibles, los servicios son intangibles.

• Los productos pueden ser acopiados por ser en general perdurables, mientras

que los servicios no pueden ser almacenados, porque no pueden ser poseídos.

• En los productos podemos identificar un momento de producción, de

distribución y consumo, mientras que en los servicios estas etapas no

aparecen claramente diferenciadas: la producción y el consumo forman parte

del mismo proceso.

• En los productos no hay necesariamente una relación directa con el cliente,

mientras que en los servicios el contacto es permanente, ya que es parte

imprescindible del servicio.

En líneas generales, se apunta también:

• La importancia de la atención al cliente es mayor en los servicios que en los

productos (por el contacto permanente y necesario).

80 Respecto de la noción de “servicio”, como así también de la de “servicio público”, existen diversos enfoques que intentan conceptualizar y caracterizarlos a partir de una definición. Por la naturaleza de este trabajo, preferimos no inclinarnos por alguna concepción en particular, sino retomar los elementos mas sobresalientes y comunes -aún en posturas divergentes-, que nos permitan darle operatividad a los conceptos teóricos, revistiendo algún grado de utilidad para el análisis.

139


• La calidad externa de los servicios es igual o más importante que la interna,

mientras que en los productos la percepción de calidad depende casi

exclusivamente de su calidad interna.

• Puede ser importante accionar para intentar hacer tangible lo intangible (los

servicios) en la medida que se pretenda proyectar una determinada imagen.

En conclusión, el producto (en sentido amplio) del sistema analizado es un servicio,

por lo que, retomando a Grönroos, podemos afirmar que nos interesa pensar al

servicio como producto81.

Servicio público Se entiende por servicio público aquellos servicios de los que el Estado es titular

(sujeto), que busca satisfacer una necesidad colectiva por lo que responden al “interés

general” (objeto) y son regulados por un régimen jurídico especial de derecho público.

Actualmente conviven diferentes concepciones en torno al concepto de “servicio

público”, pero en general, se admiten los siguientes caracteres:

• Continuidad: el servicio es prestado en forma constante (se entiende que el

servicio debe ser prestado cuando se presente la necesidad).

• Generalidad: como busca satisfacer una necesidad colectiva debe ser prestado

a todos los ciudadanos.

• Uniformidad: se refiere a la igualdad de derecho a exigir la prestación del

servicio público en igualdad de condiciones.

• Regularidad: su prestación es conforme a reglamentos y reglas competentes.

• Obligatoriedad: una vez creado el servicio público se torna obligatoria su

prestación.

81 GRÖNROOS, Christian, Marketing y gestión de servicios, Ediciones Diaz de Santos, Madrid,

1994.

140


Servicio público de saludEl servicio que presta el CEMAR, responde al derecho básico a la salud (inherente a la

persona humana y derivado del derecho a la vida) que el Estado tiene la obligación de

respetar, proteger y garantizar. De aquí se deriva la prestación de servicios públicos de

salud -entre otras medidas que el Estado toma para dar cumplimiento a este derecho-.

El sistema de salud en Argentina, esta compuesto por servicios públicos propios (lo

brinda el Estado directamente) e impropios (el Estado reglamenta y autoriza; no

concede –por ejemplo, clínicas privadas-). Al ser un sistema de salud de tipo mixto, se

da la concurrencia o colaboración con los particulares en la prestación del servicio.

Recapitulando, podemos afirmar que la organización analizada (CEMAR) tiene como

producto un servicio (naturaleza intangible) público (por su sujeto –Estado- y objeto

-satisfacer una necesidad colectiva-) de salud.

141


Servicios prestados por el CEMAR

El Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias se crea para responder a los

requerimientos de consulta especializada y de tecnología acordes con las necesidades

del paciente. Comenzó sus actividades en 1999 con escasas interconsultas y prácticas

en el área de obstetricia. Con el paso de los años se fueron incluyendo nuevas y más

complejas prestaciones, hasta que en 2003 se crea Cirugía Ambulatoria, un área

innovadora para el sistema de Salud Pública.

Hoy, más de 10 años después de su creación, el CEMAR ha crecido

considerablemente, y en la actualidad ofrece gran cantidad y diversidad de servicios,

que se pueden dividir en:

• Especialidades

• Diagnóstico

• Prácticas especializadas82

Algunos servicios médicos que presta el CEMAR son:

• Cardiología

• Cuidados paliativos

• Dermatología

• Diagnóstico por imágenes

• Ecografía y mamografía

• Electroencefalografía

• Electromiografía

• Endocrinología


143


• Endoscopía Digestiva

• Espinometría

• Estimulación temprana

• Fertilidad

• Gastroenterología

• Genética Clínica

• Ginecología

• Hematología

• Holter

• Infectología

• Neumonología

• Neurociencias

• Neurología y Neurocirugía

• Obstetricia

• Oncología

• Oftalmología

• Reumatología

• Traumatología

• Urología

También cuenta con un área de Cirugía Ambulatoria donde realizan las cirugías de

pacientes derivados de efectores de la red municipal de salud. Esta área constituye

uno de los servicios distintivos del CEMAR, ya que está equipada con toda la

tecnología y el instrumental necesario para poder resolver adecuadamente las

144


patologías quirúrgicas aptas para cirugía ambulatoria. Esta modalidad permite una

atención más individualizada y la disminución del tiempo de internación, provocando

cambios mínimos en el estilo de vida del enfermo y su rápida reinserción laboral.83

Como servicios no médicos prestados por el CEMAR podemos mencionar:

• Farmacia.

• Laboratorio bioquímico.

• Odontología.

• Rehabilitación, fisioterapia y kinesiología.

Gracias a su capacidad, tecnología y nivel de atención, el CEMAR consolida su

crecimiento diariamente. Durante el año 2008 se respondió a casi 140 mil consultas en

distintas especialidades.

Servicios ocultosLos denominados servicios ocultos, son compuestos básicamente por la

administración de la organización, es decir, aquellos servicios sin los cuales esta no

podría brindar los servicios principales.

Sostiene Grönroos: “Existen (…) numerosos servicios que se utilizan como funciones

administrativas (…), que son, en realidad, servicios al cliente. Debido a la forma pasiva

con que se los gestiona, siguen siendo <servicios ocultos> para los clientes. De

hecho, normalmente se utilizan de tal forma que se perciben, no como servicios, sino

más bien como molestias. Obviamente, esta situación ofrece muchas oportunidades

de crear una ventaja competitiva a las organizaciones que puedan desarrollar y utilizar

en forma innovadora esos <servicios ocultos>”84

83 MUNICIPALIDAD DE ROSARIO, Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario "M. H. Zuasnábar" (CEMAR) [en línea], en página web oficial de Municipalidad de Rosario, s/f [consultada el 5 de febrero de 2010]. Disponible en web: <http://www.rosario.gov.ar/sitio/lugaresVisual/verOpcionMenuHoriz.do?id=6678&idLugar=1727>84 GRÖNROOS, Christian, Marketing y gestión de servicios,… op. cit, pág 26.

145

http://www.rosario.gov.ar/sitio/lugaresVisual/verOpcionMenuHoriz.do?id=6678&idLugar=1727


Dentro de estos servicios ocultos, hemos seleccionado para el análisis del sistema de

producto, el servicio de entrega de turnos, en virtud de su importancia neurálgica en el

vínculo de la organización con los ciudadanos y por tratarse de un área

eminentemente administrativa y de gestión.

146


Proceso de entrega de turnos

La entrega de los turnos se vincula directamente con el lugar que el efector ocupa en

la red de salud municipal. La lógica con que se administran los turnos fue pensada en

función de la red, buscando nuevos mecanismos que no repliquen la lógica

hospitalaria de entrega de turnos (que supone que quien llega primero tiene mayor

urgencia y a la vez lleva a que se generen largas colas desde la madrugada).

Entre las principales características de la asignación y entrega de turnos podemos

mencionar que:

• la mayoría de los turnos se entregan por derivación desde los demás efectores

de la red,

• en general, los turnos para las especialidades se encuentran cuporizados,

• los turnos de las prácticas y consultas más específicas se entregan “a

demanda”.

Para lograr equidad entre los efectores de salud de la red que derivan pacientes al

CEMAR, se ha diseñado un esquema de “reparto” de los turnos cuporizados. Este

contempla:

• la cantidad de población adscripta y de equipos de clínicos y generalistas de

cada centro de salud del primer nivel de atención y

• la distribución distrital.

De esta manera se pretende garantizar igualdad en la accesibilidad a la atención en el

CEMAR, tanto a los Centros de Salud derivantes, como a los diferentes distritos de la

ciudad y a la población que en ellos vive.

147


Responsables El proceso de entrega de turnos en el CEMAR tiene como responsable o propietario85

al Área de Atención al Ciudadano, que nuclea al equipo administrativo encargado de la

recepción del paciente. Dentro de este equipo se encuentra el área de turnos

telefónicos, el personal de la mesa de entrada y de las meses de recepción en los

pisos, y los administrativos de las demás áreas del CEMAR (profesional, cardiología,

diagnostico, estadística, auditoria)86. La lógica de trabajo del Área de Atención al

Ciudadano -cuya coordinadora es Patricia Bracamonte-, es transversal, ya que se

extiende y atraviesa diferentes áreas.

Intervienen directamente en el proceso de entrega de turnos:

• Operadores de turnos telefónicos: son cuatro personas, divididas en turnos de

mañana y tarde, cada una encargada de llamar a un distrito en particular (con

la excepción de un operador que tiene asignado dos distritos). Ellos son los

operadores encargados de llamar tres veces por semana a los centros de salud

para registrar los turnos. Si quedan turnos libres, elaboran listas que permiten

distribuirlos según la necesidad de los centros de salud, reasignándolos dentro

de cada distrito.

• Mesa de recepción e informes del CEMAR: su función es recibir al paciente

que ingresa al CEMAR e indicarle a qué piso se debe dirigir para ser atendido.

Constituyen la primera cara visible de la organización.

• Mesas de informes de cada piso: en total son cinco y se encuentran

distribuidas en cada uno de los pisos del CEMAR. Las personas que allí

trabajan son las encargados de controlar día y horario de los turnos de los

pacientes que van a ser atendidos, actualizan sus datos y además entregan

turnos a los que van a volver a ser atendidos en el efector.

• Personal habilitado para asignar sobreturnos: los sobreturnos son turnos que

no están programados en las agendas médicas. En la actualidad se entregan

hasta cinco por día para cada uno de los médicos. En el CEMAR sólo algunos

(los que poseen más experiencia dentro del proceso) están autorizados a 85 Es responsable del proceso “quien se responsabiliza por la eficiencia y eficacia de un proceso interfuncional”. INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, Manual elaborado en la Dirección de calidad y Evaluación de Procesos, Bs As, Ed INAP, 2000, pág. 61.86 Anexo II: Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini

148


entregarlos. Están habilitadas aproximadamente diez personas distribuidas en

cada mesa por pisos, los cuatro operadores telefónicos y la coordinadora del

área.

También, intervienen en el proceso los efectores de salud derivantes (centros de salud

municipales en su mayoría). Sus tareas son:

• asignar los turnos cuporizados disponibles,

• informar al CEMAR sobre la necesidad de turnos a demanda,

• elaborar listas de espera tanto para turnos de especialidades cuporizados que

no estén disponibles, como para los turnos a demanda e

• informar al paciente día y horario del turno.

La participación de los efectores derivantes en el proceso de entrega de turnos,

incrementa el nivel de complejidad, ya que un agente externo a la organización

interviene en un proceso sustantivo de ésta. La responsabilidad o propiedad del

proceso recae sobre un área del CEMAR, sin embargo parte del proceso excede a su

control. Se plantea entonces la cuestión en torno a los límites del proceso, o lo que es

lo mismo, qué es lo que el CEMAR - o particularmente el Área de Atención al

Ciudadano – es capaz de gestionar en lo relativo a la entrega de turnos.

Descripción del procesoUn proceso es una “serie de tareas y/o actividades desarrolladas en una secuencia

lógica y predeterminada que se vinculan entre sí para transformar insumos en

productos (bienes y /o servicios) valiosos para el cliente”87.

El proceso de entrega de turnos tiene como objetivo asignar y administrar los turnos

del CEMAR. Se trata de un proceso sustantivo88 dentro del Área de Atención al

Ciudadano ya que:

• su finalidad –la asignación de un turno- apunta al cumplimiento de los objetivos

fundamentales de la organización,

87 INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, Manual… op. cit., pág. 33. 88 INSTITUTO NACIONAL DE ADMINISTRACIÓN PÚBLICA, Manual… op. cit., pág. 47.

149


• su destinatario es el beneficiario final, el paciente / usuario del servicio,

• si falla, el cliente externo lo advierte rápidamente, por lo que recibe el impacto

el destinatario final (en este caso los usuarios del servicio de salud).

El proceso de asignación y entrega de turnos comienza a partir de la necesidad de un

paciente de recurrir al CEMAR (inicio del proceso), y termina cuando este llega a ser

atendido (fin del proceso). Entre estos extremos, el proceso puede tomar distintos

cursos según el efector de salud derivante y las circunstancias del caso.

En este sentido, describimos a continuación los diferentes procesos de entrega de

turnos para la atención en el CEMAR.

Proceso 1 Turnos derivados desde otros efectores de la red municipal de salud

0 Un paciente de un efector de la red de salud municipal requiere (por derivación) ser atendido en el CEMAR, solicitando este turno en el efector que se atendió.

1 El administrativo/a del efector corrobora si el turno que el paciente requiere está cuporizado o no.

2 Si es cuporizado y hay disponibilidad de turnos, asigna el turno.

2.1Los operadores de turnos telefónicos del CEMAR en una de sus llamadas al efector derivante, registran el turno asignado. (El proceso continúa en paso 4)

2.2Si es cuporizado y no hay disponibilidad de turnos, el efector derivante comunica al paciente que regrese por el turno en los próximos días. (El proceso continúa en el paso 3.1)

3 Si no es cuporizado (a demanda), el efector derivante comunica al paciente que regrese por el turno en los próximos días.

3.1 El efector derivante agenda en lista de espera al paciente.

3.2El efector derivante comunica a los operadores de turnos telefónicos del CEMAR (en una de sus llamadas que éste realiza al primero) la necesidad de un turno.

3.3 Los operadores telefónicos del CEMAR asignan y comunican al efector derivante el día y horario del turno solicitado.

3.4 El efector derivante informa al paciente el día y horario del turno solicitado.

150


4 El paciente recurre al CEMAR el día y horario asignado, y en la mesa de recepción e informes del CEMAR le indican el piso dónde será atendido.

5 En la mesa de informes del piso, corroboran el día y horario del turno. Fin del proceso.

Proceso 2 Turnos indicados en el CEMAR

0 Un paciente requiere un turno para volver a ser atendido en el CEMAR.

1 El administrativo/a del efector corrobora si lo que el paciente requiere está cuporizado o no.

2 Si es cuporizado, el paciente debe regresar a su centro de salud de referencia para que se le asigne el turno.

2.1 El centro de salud le asigna el turno.

2.2Los operadores de turnos telefónicos del CEMAR, en una de sus llamadas al efector derivante, registran el turno asignado. (El proceso continúa en el paso 5).

3 Si el turno no es cuporizado y hay disponibilidad, se le asigna el turno. (El proceso continúa en el paso 5).

4 Si el turno no es cuporizado y no hay disponibilidad, se agenda al paciente en la lista de espera.

4.1 Los operadores de turnos telefónicos del CEMAR asignan el turno y le comunican telefónicamente al paciente día y hora del turno.


6 En la mesa de informes del piso, corroboran el día y horario del turno. Fin del proceso.

Proceso 3 Turnos obtenidos por derivación en caso de urgencias

0 Un paciente requiere un turno por derivación en caso de urgencia para ser atendido en el CEMAR.

1 El efector de salud derivante, le da al paciente una derivación escrita para ser presentada en el CEMAR y así obtener el turno.

2 El paciente solicita al personal del área de atención al ciudadano del CEMAR un turno.

151


3 Si hay disponibilidad de turno, el personal del área de atención al ciudadano del CEMAR le asigna un turno. (el proceso continúa en el paso 5)

4 Si no hay disponibilidad de turno, el personal del área de atención al ciudadano del CEMAR le asigna un sobreturno.


6 En la mesa de informes del piso, le corroboran el día y horario del turno. Fin del proceso.

152

GRÁFICO 32Diagrama del Proceso 1: Turnos derivados desde otros efectores de la Red Municipal de Salud

GRÁFICO 33Diagrama del Proceso 2: Turnos indicados en el CEMAR

GRÁFICO 34Diagrama del Proceso 3: Turnos obtenidos por derivación en caso de urgencias


Ventajas

• Gracias a la distribución de los turnos por cupo los efectores derivantes

asignan directamente día y horario, esto facilita el proceso, sin

intermediaciones.

• Los turnos no cuporizados garantizan la atención de especialidades medicas

de baja demanda, evitando gastos injustificados.

• En la mayoría de los casos al salir del centro de salud, el paciente pasa por la

administración del efector y se va con el turno, sin tener que ir a pedirlo al

CEMAR.

• Los turnos por derivación actúan como filtro de aquellos pacientes que pueden

resolver su problemática en el primer nivel. También estos turnos implican que

los pacientes que llegan al CEMAR van a recibir la atención requerida.

• Elimina las colas para sacar turnos.

• Un paciente que fue atendido en el CEMAR y requiere un nuevo turno, si este

no es cuporizado lo obtiene en el piso donde fue atendido (a la salida del

consultorio) agilizando la entrega del turno.

• Se formalizó y limitó la entrega de sobreturnos evitando las sobrecargas y

garantizando las urgencias.

• La eficaz programación de las agendas permite que en general no exista gran

diferencia entre el horario asignado al paciente y el horario en que es

atendido89.

• La comunicación entre el operador telefónico y los centros de salud, permiten

la reasignación de turnos libres evitando que se pierdan turnos.

DesventajasEs preciso advertir que el Proceso 1 es el más recurrente y ordinario en la vida

organizacional del CEMAR, ya que más del 60% de quienes se atienden en el efector

son derivados por médicos de los centros de salud90. Los otros procesos descriptos, se

89 Anexo IV: Encuesta de imagen y satisfacción de los usuarios del CEMAR: El 60% de los encuestados manifestó haber sido atendido en el horario programado del turno.90 Anexo IV: Encuesta de imagen y satisfacción de los usuarios del CEMAR

156


llevan adelante en forma cotidiana, por lo que no son excepcionales, pero tienen una

frecuencia menor. En general, nos referiremos al Proceso 1, de otra manera lo

aclararemos explícitamente.

Solicitud de turno Asignación del turno Atención médica

I I I

1 2 3

DESVENTAJA A DESVENTAJA B

A continuación, describiremos las desventajas que tienen repercusión en el nivel de los

procesos.

• Desventaja A: demora en la asignación de los turnos.

Las demoras surgen cuando en los efectores de salud derivantes (centros de salud en

su mayoría) se les indica a los pacientes que deben atenderse en el CEMAR y al no

haber turnos disponibles, quedan en lista de espera.

Esto puede suceder en casos de turnos a demanda (no cuporizados), o bien, cuando

son turnos cuporizados pero no quedan cupos libres en el momento que la persona

necesita el turno. Una explicación es que resultan escasos los cupos asignados para determinada especialidad en determinado centro de salud91.

Desde la Dirección del CEMAR, Pini afirma: “por ahí viene alguien del centro y nos

dice que tiene diez pacientes en lista de espera para tal especialidad. Y le decimos:

¿por qué no avisaste?”. A la vez sostiene: “si la lista de espera queda en el centro, no

me sirve”. Desde este punto de vista, la cuestión de la información y la comunicación asume protagonismo: es muy complejo administrar, gestionar y otorgar

turnos de una manera eficiente, sin la información necesaria sobre las listas de espera

de los distintos centros de salud.

91 “lo que nosotros estamos haciendo es tratar de reasignar los cupos en función de que hay Centros que le faltan cupos para determinada especialidad”. Anexo II

157


Por otra parte, las demoras también pueden encontrar su explicación en otro aspecto

crucial: cómo administran los diferentes centros de salud las listas de espera, y

también, si informan o no a los operadores telefónicos del CEMAR sus necesidades, y

cómo lo hacen.

La población encuestada que consideró que se deberían mejorar aspectos vinculados

a la asignación y obtención de turnos, en general expresa que la mayor dificultad es

que en los centros de salud existe demora para otorgar los turnos, y esto lleva a que

tenga que concurrir en repetidas ocasiones a los fines de obtenerlo.92

Lo que pareciera suceder es que, una vez que los pacientes quedan en lista de espera

para la obtención del turno, no existen mecanismos determinados ni plazos más o menos definidos, sino que se da inicio a un recurrir sistemático al centro de salud

para saber si le asignaron el turno o para insistir a los fines de que esto suceda.

En el Gráfico 35 se encuentra sombreada e indicada con la letra A esta desventaja.

• Desventaja B: excesiva diferencia entre el día que se asigna el turno y la fecha

en que se programa la atención.

Se presenta otra desventaja cuando existe un horizonte temporal demasiado largo

entre que los turnos son asignados y la fecha en que el paciente debe concurrir al

CEMAR.

Desde la Dirección del CEMAR entienden que el problema del horizonte temporal de

atención (tiempo entre que se asigna el turno y se produce la atención médica) se

encuentra vinculado con la situación anterior (descripta como desventaja A: demora en

la asignación de turnos), en la medida que presentan una relación inversa.

Esta visión supone que dada la misma capacidad de agenda, una disminución en la

demora en la asignación de los turnos, lleva a una mayor diferencia entre el día que se

asigna el turno y la fecha en que se programa la atención (y viceversa).93

92 Anexo IV: Encuesta de imagen y satisfacción de los usuarios del CEMAR.93 Anexo II: Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini “Lo que tratamos de trabajar es bajar el horizonte de atención, porque yo prefiero que el paciente vuelva en otro momento a buscar el turno”.

158


En realidad, según nuestro diagnóstico y las encuestas realizadas, lo que pareciera

suceder es que la desventaja A y la desventaja B están relacionadas, pero no de

manera inversa, sino que la primera operaría como causa de la segunda.

En otras palabras: es más probable que, a quienes se les produjo una demora en la

asignación del turno, tengan una diferencia excesiva entre el día en que le asignaron

el turno y la fecha en que quedó programada la atención.

De hecho, en las encuestas se advierte que quien obtiene el turno para ser atendido

en el CEMAR en forma inmediata después de que el médico del centro de salud se lo

indicó, tiene muchas más probabilidades de ser atendido en el CEMAR la semana

próxima (65%), que quien no obtuvo el turno en forma inmediata (30%).

Una vez más, no obtener el turno en forma inmediata, es la puerta de ingreso a un

proceso invisible en el que no hay mecanismos ni plazos más o menos determinados.

Y es justamente allí, donde se genera gran parte de la insatisfacción de los usuarios

con este aspecto de la atención del CEMAR.

Otra de las consecuencias de esta desventaja es que, al alargarse el horizonte

temporal de atención, disminuye la garantía de que el paciente asista a la consulta, lo

que incrementa el porcentaje de inasistencia.

Uno de los mecanismos empleados para disminuir el ausentismo es el de las

llamadas telefónicas 72 horas antes del turno para recordarle al usuario el horario y

darle las indicaciones sobre los recaudos que tiene que tomar en relación a ciertas

prácticas complejas e intervenciones ambulatorias. Pero a la vez, aparecen

dificultades vinculadas a los datos de los pacientes, que muchas veces no están

actualizados.

Remitimos al Gráfico 35, donde se indica la demora en este proceso con la letra B.

• Desventaja C: informalidad y heterogeneidad en las formas de comunicar día y

horario del turno desde el centro de salud al usuario.

Aquí juegan un papel muy importante los mecanismos que cada centro de salud utiliza

para comunicar a los pacientes la asignación de los turnos. Por ejemplo, cuando

159


desde el centro de salud le asignan el turno al paciente que está en lista de espera, y

este no se entera, se generan inconvenientes.

En algunos centros de salud, cuando el paciente queda en lista de espera, se le dice

que pase dentro de quince días para ver si ya tiene su turno. Cuando el paciente

regresa y no obtuvo el turno se le vuelve a comunicar que regrese en quince días. A

veces, cuando el paciente regresa por segunda vez, el día de la atención ya pasó

porque, por ejemplo, le habían asignado el turno y anotado en una pizarra pero el

paciente no volvió hasta la fecha que le indicaron en el centro.

Esto tiene como consecuencia la pérdida del turno del paciente (vuelve a lista de

espera) y la inutilización del turno.

En el GRÁFICO 35 se encuentra sombreada con la letra C la desventaja descripta.

160

GRÁFICO 35Identificación de problemas


Conclusión Los denominados “momentos de la verdad” son aquellos instantes en los cuales se

encuentran los clientes y el personal de la organización, todas las instancias en que el

sistema de erogación de servicios entra en contacto directo con el cliente.

Según Grösroon, estos constituyen la “base de una diferenciación eficaz”, “el quid de

la calidad del servicio” y una “fuente explotable de ventajas competitivas”.94

El servicio de entrega de turnos, constituye claramente una instancia crucial en la cual

el cliente entra en contacto con la organización -el sistema-.

Los momentos de verdad del proceso de entrega de turnos:

• pedido de turno, asignación o no del turno en el efector de salud derivante,

• de no haber turno, se le comunica al paciente que tiene que regresar,

• posteriormente, comunicación de si obtuvo o no el turno,

• recepción del paciente en el CEMAR en mesa de recepción y en el piso y,

• tiempo de espera para ser atendido.

Siguiendo a Grönroos: “Básicamente, la calidad de un servicio, tal y como es percibida

por los clientes, tiene dos dimensiones, a saber, una dimensión técnica o de resultado

y una dimensión funcional o relacionada con el proceso”95.

La primera dimensión aludida, responde al qué. En el caso del proceso analizado

corresponde a la obtención del turno. La segunda responde al cómo, a la forma; en

nuestro caso implica todo el proceso de asignación y entrega de turnos, con sus

ventajas y desventajas.

94 GRÖNROOS, Christian, Marketing y gestión de servicios,… op. cit,95 GRÖNROOS, Christian, Marketing y gestión de servicios,… op. cit, pág 37.

162


Síntesis del Análisis Microambiental

Con respecto al apartado referente al Mercado, en primer lugar destacamos que en el

subsector público en la ciudad de Rosario en materia de salud, la Municipalidad de

Rosario por intermedio de la Secretaría de Salud Pública y la provincia de Santa Fe a

través de la región de salud Nodo Rosario del Ministerio de Salud, son los dos

“jugadores” más importantes dentro del sistema. Ambas jurisdicciones concurren a la

atención del mismo espacio-problema de salud, cuyos límites difusos incluyen la

ciudad de Rosario, las ciudades vecinas y una amplia población de la provincia de

Santa Fe y otras provincias.

Los prestadores de salud públicos de la ciudad atienden una gran cantidad de

demandantes. Con respecto al CEMAR, la demanda ha aumentado de forma

sostenida en los últimos años, lo que generó un crecimiento considerable de sus

prestaciones. Por otro lado, es importante destacar que el CEMAR se encuentra muy

bien posicionado frente a sus competidores gracias a la variedad de sus prestaciones,

la calidad de la atención y su buena imagen pública.

Respecto de la Estructura, en primer lugar, concluimos que el efector analizado posee

una infraestructura y tecnología funcional a los servicios de salud que presta. Además

su misión y visión son claras y se vinculan directamente con el lugar que el efector

ocupa en la red municipal de salud.

Con respecto a su estructura organizativa podemos decir que el grado de

formalización es bajo, pero no parecieran existir problemas en la delimitación de

competencias y funciones, ni respecto de las líneas de mando.

Por otro lado, es importante destacar que las personas que conforman el ápice

estratégico poseen formación, capacitación y entrenamiento en el área de gestión de

la salud, lo que constituye un valioso capital. Además el esquema de toma de

decisiones se constituye como un espacio abierto y participativo, donde todas las

áreas de la organización tienen la posibilidad y, a veces la obligación, de manifestar

sus posturas y participar en la toma de decisiones. Esta característica constituye una

de las grandes fortalezas en la gestión del CEMAR.

163


En cuanto a la cultura organizacional, aparecen como principales valores el trabajo en

equipo, la innovación, la calidad y el aprendizaje continuo. Además la comunicación

interna es permanente y fluida.

En el apartado de Sistema Producto realizamos un estudio exhaustivo de los

servicios prestados por el CEMAR y concluimos que este efector es uno de los más

importantes de la ciudad en cuanto a la cantidad, calidad e innovación en la prestación

del servicio público de salud.

Por último, analizamos concretamente el proceso de turnos. Como ya hemos

descripto, el sistema posee grandes ventajas, pero además presenta desventajas

como la demora en la asignación de los turnos, la excesiva diferencia entre el día que

se asigna el turno y la fecha en que se programa la atención, y algunas dificultades en

la comunicación de día y horario del turno desde el centro de salud al usuario. Estas

desventajas constituyen oportunidades de mejora que se desarrollarán en la tercera

parte de este trabajo.

164


Matriz de fortalezas / debilidades

VariablesDebilidades Fortalezas


Características generales

Es un efector de salud joven.

Atención ambulatoria de calidad.

Imagen

La imagen proyectada por el CEMAR es muy buena.

La gestión jerarquiza la proyección de una buena imagen pública.

Satisfacción de la demanda

Satisfacción con el trato administrativo.

Satisfacción con el trato médico.

Relativa insatisfacción con la asignación de turnos.

Misión – Visión

Misión clara dentro del sistema de salud municipal.

Misión de la organización conocida y compartida por los miembros del efector.

Visión de la organización conocida y compartida por los miembros del ápice estratégico.

Funciones definidas.

165




Estructura organizativa

Ausencia de organigrama y bajo grado de formalización de las líneas de mando.

Ápice estratégico formulado como equipo.

Recursos Humanos

Ápice estratégico formado y con experiencia dentro d el sistema de salud municipal.

Implementación de ingreso de administrativos por concurso.

Gran parte del personal médico de especialidades no pertenece al CEMAR.

Infraestructura, componentes físicos y tecnología

Estructura edilicia moderna.

Ubicado en el centro de la ciudad.

Limpieza y mantenimiento.

Importante equipamiento médico de última generación.

Sistema informático “enlatado”.

Buena señalización y accesibilidad.

166




Cultura

Presencia de valores como: innovación, calidad, trabajo en equipo y aprendizaje continuo.

Comunicación permanente y fluida.

Baja preponderancia de la eficiencia como valor.

Redes

Interacción permanente con otras organizaciones.

Informalidad en la comunicación entre el CEMAR y los efectores derivantes

Proceso de entrega de turnos

Asignación descentralizada de turnos evita colas en el CEMAR.

Formalización de entrega de sobreturnos.

Poco tiempo de espera entre el horario asignado y el horario en que es atendido.

Existencia de prácticas no formalizadas e internalizadas.

Gestión descentralizada del proceso de entrega de turnos.

Horizonte temporal de atención de los pacientes derivados de los centros de salud relativamente alto.

167

169

TERCERA PARTE

PROPUESTAS DE MEJORA


Diagnóstico FODAA

MEN

AZA

S

ALTA

Desaceleración del crecimiento económico.

Aumento de personas bajo la línea de pobreza e indigencia, incremento de la población sin cobertura médica.

Aceleración de la tasa de crecimiento de la población en los distritos más vulnerables de Rosario.

Tanto a nivel nacional, provincial y local tendencia a un progresivo envejecimiento de la población.

Migraciones internas de zonas pobres a Rosario.

Persistencia de hábitos que constituyen factores de riesgo para enfermedades no transmisibles.

Persistencia de los altos indicadores de muertes por accidentes de tránsito.

Mayor incidencia de muertes causadas por enfermedades no infecciosas.

Divergencias entre los criterios de los Centros de salud en la asignación y comunicación de turnos a los usuarios

Continúa la concordancia sobre la concepción de las Políticas de Salud entre Nación, Provincia y Municipio.

Creciente compromiso de la Municipalidad de Rosario con espacios internacionales como Objetivos del Milenio y Programa de Municipios Saludables.

Creciente desarrollo del área de salud municipal de Rosario.

Continuidad del Partido Socialista en la gestión Municipal.

Mayor cooperación del gobierno provincial hacia el municipal por ser de la misma identidad partidaria.

Puesta en marcha de la modificación de las regiones de salud provincial, quedando Rosario como cabecera del nodo.

Se mantiene un alto grado de concentración de centros de atención de salud en Rosario respecto de la Provincia.

El porcentaje del gasto en salud del PBI viene aumentando en los últimos años.

Saldo positivo sostenido en la balanza comercial, a partir del aumento de las exportaciones.

Aumento de los recursos del Estado Nacional.

Reactivación de la producción local, aumento de la mano de obra ocupada.

ALTA

OPO

RTU

NID

AD

ES

171


MEDIA

Aumento de los precios de los insumos que deben importarse.

Continúa la fragmentación, heterogeneidad, baja eficacia y eficiencia del sistema de salud a nivel nacional.

Creciente preponderancia de Estados locales garantizando el “derecho a la salud”.

Mantenimiento del porcentaje de trabajadores ocupados sin beneficios sociales y previsionales.

Pérdida del poder económico de los asalariados, generando un deterioro en las condiciones de vida de los sectores más vulnerables.

Disminución de la inversión por causa de la crisis internacional, afectando el crecimiento del desarrollo productivo.

A pesar de que la tasa de natalidad de la ciudad crece lentamente, en los distritos más pobres de la ciudad crece más rápidamente y supera ampliamente la media de la ciudad.

A nivel nacional se observa una mejoría de los índices de mortalidad y esperanza de vida, no ocurre lo mismo en la provincia de Santa Fe y en la ciudad de Rosario, la tasa de mortalidad va en aumento, superando la media nacional.

Crecimiento de la región, potencializando su localización geográfica privilegiada y su desarrollo industrial.

Crecimiento del porcentaje del gasto en salud provincial, sobre el gasto total del presupuesto provincial.

La cantidad de médicos por habitantes en Argentina y Santa Fe crece.

MEDIA

BAJALa esperanza de vida viene prolongándose por la longevidad.

Se sostiene el nivel de personas sin cobertura social.

Mantenimiento del nivel de ocupación y personas con cobertura social.

Lento crecimiento de la población total del país, de la provincia y la ciudad.

Disminución de la mortalidad

BAJA

172


infantil a nivel provincial y local, aunque persisten las diferencias entre Distritos de Rosario.

Mantenimiento del porcentaje del gasto en salud sobre el gasto total de la Municipalidad de Rosario.

DEB

ILID

AD

ES

ALTA

Existencia de prácticas no formalizadas e internalizadas en la entrega de turnos.

Informalidad en la comunicación entre el CEMAR y los efectores derivantes

Es un efector de salud joven.

Atención ambulatoria de calidad.

La imagen proyectada por el CEMAR es muy buena.

Misión clara dentro del sistema de salud municipal.

Misión de la organización conocida y compartida por los miembros del efector.

Visión de la organización conocida y compartida por los miembros del ápice estratégico.

Funciones definidas.

Ápice estratégico formado y con experiencia dentro del sistema de salud municipal.

Implementación de ingreso de administrativos por concurso.

Estructura edilicia moderna.

Importante equipamiento médico de última generación.

Presencia de valores como: innovación, calidad, trabajo en equipo y aprendizaje continuo.

Comunicación permanente y fluida.

Poco tiempo de espera entre el horario asignado y el horario en que es atendido.

ALTA

OR

TALE

ZAS

F

173


MEDIA

Ausencia de organigrama y bajo grado de formalización de las líneas de mando.

Sistema informático “enlatado”.

Gestión descentralizada del proceso de entrega de turnos.

Horizonte temporal de atención de los pacientes derivados de los centros de salud relativamente alto.

La gestión jerarquiza la proyección de una buena imagen pública.

Satisfacción de los usuarios con el trato administrativo.

Satisfacción de los usuarios con el trato médico.

Limpieza y mantenimiento.

Buena señalización y accesibilidad.

Asignación descentralizada de turnos evita colas en el CEMAR.

MEDIA

BAJA

Relativa insatisfacción con la asignación de turnos.

Gran parte del personal médico de especialidades no pertenece al CEMAR.

Baja preponderancia de la eficiencia como valor.

Ápice estratégico formulado como equipo.

Ubicado en el centro de la ciudad.

Interacción permanente con otras organizaciones.

Formalización de entrega de sobreturnos.

BAJA

174


Estrategia

La estrategia definida para el CEMAR es:

“Afianzar la articulación y la coordinación con los demás efectores de la red de salud municipal, para contribuir a la excelencia en la prestación del servicio”

Como sostuvimos a lo largo de todo el trabajo, el CEMAR encuentra su razón de ser

en el contexto de la red de salud municipal y en una nueva forma de concebir y

gestionar la salud pública. En efecto, consideramos que la estrategia debe partir de la

lógica reticular, ya que en la búsqueda de fortalecer la red y consolidarla, se fortalece y

consolida el CEMAR como organización.

La estrategia apunta a maximizar la calidad de la prestación del servicio, entendiendo

que la misma incluye tanto el servicio médico en sí mismo, como los múltiples

procesos, momentos y formas en los cuales el usuario se relaciona con la

organización.

175


Propuestas de mejora

Propuesta 1: Sistema informático integrado para una mayor calidad en el servicio

Objetivo generalIncrementar la eficiencia y la calidad del proceso de entregas de turnos del CEMAR a

través de la creación de un sistema informático integrado.

Objetivos específicos

• Diseñar y aplicar un software para el proceso de entrega de turnos.

• Organizar, acelerar y facilitar la asignación de turnos a los efectores de la red y

a los usuarios.

• Establecer un sistema de monitoreo de las características y tendencias de la

demanda de turnos, a partir de los datos que aporte el software implementado.

SegmentaciónEsta propuesta comprende como beneficiarios tanto al usuario de la red de salud

municipal que requiere el servicio del CEMAR, como también al personal que se

desempeña en los distintos efectores de salud.

Posicionamiento / Idea fuerzaMayor eficacia y eficiencia en la asignación de turnos.

EstrategiaA partir del reconocimiento de las diferentes formas que adquiere el proceso de

entrega de turnos, de los diferentes actores de la red de salud municipal que en el

intervienen, y de los momentos críticos que posee, se diseñará y creará un software.

Éste permitirá, a través de la modernización de la herramienta de trabajo, la

actualización inmediata de cupos, horarios de turnos, turnos libres, información del

paciente, médico derivante, especialidad y médico al que se deriva y demás

características que se consideren necesarias.

177


A través de este formato se pretende lograr una mayor rapidez en la actualización de

la información y seguimiento, tanto de los usuarios como de los efectores derivantes.

Una vez aplicado este sistema se podrá establecer un seguimiento y monitoreo del

proceso en su conjunto, a través de una evaluación permanente y con la posibilidad de

diagnosticar nudos críticos y tomar decisiones para abordarlos.

178


Propuesta 2: Política comunicacional clara y homogénea

Objetivo generalGenerar, para los efectores derivantes, dispositivos uniformes de comunicación de los

turnos asignados para el CEMAR.


• Formalizar en los efectores derivantes, los mecanismos de información de los

turnos asignados.

• Lograr que todos los turnos sean otorgados con el consentimiento expreso del

paciente sobre día y hora de la atención.

• Lograr que los recursos humanos jerarquicen como determinante de la calidad

del servicio, la comunicación del turno asignado a los usuarios.

SegmentaciónLa propuesta esta dirigida a los recursos humanos de los centros de salud y del

CEMAR.

Posicionamiento/ Idea fuerza Comunicación efectiva del turno.

Estrategia El mecanismo fundamental para llevar adelante esta propuesta es la creación de una

instancia participativa entre los diferentes centros de salud, para relevar y diagnosticar

la situación actual respecto de la comunicación de los turnos asignados.

Estos espacios consistirán en reuniones (que pueden organizarse en función de la

pertenencia distrital de los efectores) que servirán también para capacitar a los

recursos humanos en las nociones de calidad y atención al usuario, así como para la

estandarización de pautas y prácticas en el contacto con el mismo.

179


Posteriormente, y a partir de los resultados obtenidos en el diagnóstico, se diseñarán

dispositivos de comunicación homogéneos y, a la vez, coherentes con el contexto en

el que cada centro de salud está inserto.

El producto final debe consistir en la formalización y explicitación de los criterios y

procesos a partir de los cuales se comunican los turnos asignados, garantizando la

homogeneidad y tornándolos predecibles.

Se deberá tener en cuenta la posibilidad de modernizar las tecnologías de

comunicación o incorporar nuevas, que permitan con una inversión moderada hacer

más eficaz la comunicación de los turnos a los usuarios.

180


Propuesta 3: Formalización de la estructura y los procesos de trabajo

Objetivo generalFormalizar la estructura y los procesos de trabajo del CEMAR.


• Contribuir a la continuidad de las prácticas organizcionales a través de su

institucionalización.

• Delimitar y transparentar las responsabilidades de cada una de las áreas.

• Facilitar el seguimiento y la evaluación para la mejora continua.

SegmentaciónLa propuesta se orienta a los recursos humanos que integran la organización.

Posicionamiento / Idea fuerzaInstitucionalizar el modelo de gestión

EstrategiaEl plan de acción se desarrolla en 4 etapas:

En la primera se relevan las diferentes áreas funcionales y los puestos que componen

la estructura de la organización, para determinar las funciones y tareas que se

desempeñan y las líneas de mando que las vinculan.

En la segunda se elabora el organigrama funcional de la organización, lo que permitirá

delimitar las responsabilidades.

En la tercera etapa se relevan los procesos de trabajo, destacando especialmente las

actividades y tareas necesarias para la prestación de cada uno de los servicios de la

organización; para luego completar el organigrama matricial.

181


Por último se comunica el nuevo organigrama de la organización a través de diferentes

dispositivos para que cada miembro pueda conocer su lugar real y concreto en el

CEMAR.

El producto final será un organigrama matricial que presente el equilibrio entre

“integración – diferenciación” en una organización con áreas y actividades

diferenciadas pero interdependientes, ya que en un contexto en constante cambio, se

requiere la flexibilidad de la descentralización por división y la sinergia de

orientaciones y desiciones transversales.96

Esta propuesta parte del supuesto de que el modelo de gestión actual es eficaz, por lo

que pretende institucionalizarlo para lograr su continuidad en el tiempo más allá de los

recursos humanos que, transitoriamente, hoy forman parte de la organización. A su

vez permite facilitar el seguimiento y la evaluación de las funciones para la mejora

continua del servicio.

96Bartoli, Annie: “Comunicación y Organización. La organización comunicante y la comunicación organizada” - Paidós – Buenos Aires 1992

182


Propuesta 4: Análisis de la capacidad de agenda

Objetivo generalEvaluar la capacidad de agenda del CEMAR para elevar la satisfacción de los usuarios

respecto de la asignación de turnos en los centros de salud


• Conocer los principales problemas que generan cuellos de botella en el

servicio.

• Analizar diferentes aspectos que pueden contribuir a incrementar la oferta.

• Impulsar el rediseño del sistema de gestión de turnos.

SegmentaciónUsuarios del CEMAR derivados de los centros de salud municipales.

Posicionamiento/ Idea fuerzaEvaluación para satisfacción de la demanda

EstrategiaBajo la certeza de que el CEMAR es y existe en la red de salud municipal, esta

propuesta entiende que la mejora en la asignación de los turnos en los centros de

salud contribuye a la excelencia en la prestación del servicio.

El primer paso consiste en la evaluación de la capacidad de la agenda del CEMAR.

Para esto se realiza un diagnóstico con el fin de determinar las causas de la

insuficiencia de la capacidad de agenda, ya que no logra atender la demanda en un

tiempo razonable. En este sentido, se aborda la dimensión de la demanda, como la de

la oferta.

Desde la perspectiva de la demanda, planteamos algunos interrogantes que pueden

contribuir a la reflexión y eventual reducción de la demanda, sin dejar de atender los

principios éticos-médicos y políticos de salud pública:

183


• ¿Atendemos usuarios cuya demanda puede ser satisfecha en el primer nivel?

• ¿Contamos con un proceso de auditoría previa, que nos permita identificar

nudos problemáticos, y así evitar que se lleven adelante consultas y prácticas

innecesarias?

• ¿Es posible delegar parte de nuestra demanda a otros efectores de la red?

• ¿Contamos con un dispositivo que detecte a los usuarios con doble cobertura?

¿Conocemos las pérdidas que se generan con la atención sin facturación de

personas en esta situación?

Respecto de la oferta del CEMAR, sugerimos algunos indicadores que pueden ser de

utilidad para diagnosticar la disponibilidad de turnos:

• Suficiencia de los horarios de atención

• Suficiencia de los consultorios y tecnologías para consultas y prácticas

• Disponibilidad de infraestructura para atender mayor demanda

• Suficiencia de profesionales

• Disponibilidad de profesionales para atender más pacientes

• Suficiencia de los turnos por especialidad

• Posibilidad de eficientizar “tiempos muertos” entre turno y turno

• Razonabilidad en función de la especialidad, del tiempo que cada profesional

asigna a la atención médica

Luego del diagnóstico de la capacidad de la agenda del CEMAR, se debe conformar

un equipo que tenga como función formular un rediseño de la gestión de la agenda

que permita atender a la demanda en un tiempo razonable, evitando los plazos

excesivamente prolongados. Se deberán contemplar dos aspectos cruciales: la

disminución de la cantidad de usuarios que se retiran de los centros de salud sin turno

asignado, y la reducción del tiempo entre la solicitud del turno y la atención en el

CEMAR.

184


El producto final está constituido por un documento que contenga las bases,

fundamentos y criterios para el rediseño de la agenda.

185

187

ANEXOS

Anexo I

Registro de observaciones directas del CEMAR, Hospital Provincial y Hospital CentenarioFichas de registro de observaciones directas del CEMAR y sus competidores.

Observación del Hospital Provincial: ficha de registro

MB B R M MM ObservacionesLimpieza e infraestructura edilicia X

Ambiente – ventilación X Ventanales que dejan pasar la luz natural. Buena ventilación por existencia de patio.

Baños – estado X

Los baños se encuentran limpios, con buen aroma. Funcionan sus artefactos, aunque están un poco descuidados, desgastados. No tienen papel higiénico, jabón. Las canillas gotean. Sanitarios de arriba, están llenos de cosas como elementos de limpieza, cajas, etc que le dan el aspecto de un depósito.

Existencia de tachos – limpieza general X

Existen tachos. No demasiados y no visiblemente o estratégicamente ubicados. Mas bien pareciera que han ido poniendo un tacho una vez, otro otra vez. Son diferentes y cuesta encontrarlos. Hay polvo en el piso, papeles. El sector del patio está muy sucio, lleno de hojas secas en el piso y hojas de papel, residuos de comida. El patio en sí tiene mal aspecto, muy descuidado.

Estado de las paredes, humedad, pintura X Muy mal estado. Descascaradas, sucias, rayadas, carteles pegados uno arriba del otro.

Sala de espera, lugar para sentarse X Existen bancos dispersos para sentarse. Si bien no significan un gran confort cumplen con su función.

Señalización y acceso X

Existencia de carteles X Existen diferentes carteles pegados en la pared que pretenden señalizar: pizarrón, hoja pegada en la pared, cartel pintado

Estado de los carteles X

En general son carteles con aspecto de “provisorios”. No muestran una unidad estética o visual. Tampoco tienen demasiada coherencia. Muchos parecen viejos, uno no sabe si será cierto lo que dicen o no. Los carteles que están pintados, se encuentran descuidados o con otros carteles pegados arriba.

Eficacia X La información se mezcla y contradice. No se entiende cómo es el tema de los turnos. Hay un mapita pegado en una hoja A4 con un folio que es bastante precaria en su formato y no se entiende. No se ven. Hay muchos papeles pegados y se mezcla todo. Ocupa el

mismo lugar un cartel que convoca a un paro a los médicos que el que indica como acceder a los sanitarios.

Accesibilidad (rampas, ascensores, baños discapacitados) X Existen rampas y ascensor, aunque no pareciera ser muy accesible en su totalidad por ejemplo el baño del piso superior.

Recepción - informes X Hay una zona de informes con una chica que atiende y da las primeras indicaciones, a donde conviene dirigirse o dónde queda lo que busca quien ingresa al hospital.

Administración y entrega de turnos

Trato del personal de turnos X

Colas – Cantidad aproximada de gente esperando No hay colas porque cuentan con un cartel que indica que numero será atendido y en que ventanilla. La gente se sienta o permanece parada. Varía la cantidad según el momento del día. A media mañana la gente esperando no era mucha, y circulaba rápidamente.

Cantidad de ventanillas dando turnos Existen 6 ventanillas para dar turnos. A las 11:30hs hay 2 que están abiertas. Exclusividad de las ventanillas Si No Si. Solo dan turnos.Nivel de tecnología para dar los turnos Bajo. Cuentan con el cartel electrónico.

Existe limite de cantidad de turnos Si NoSi. Para ciertas especialidades y estudios. Incluso no dan turnos para algunas hasta determinada fecha. Tienen cupos. Tienen horarios en los que se dan los turnos de determinadas especialidades, y si los presentes cumplen el cupo los entregan todos y ya.

Relación paciente profesionalCharla con la gente X Cercanía, amabilidad, claridad de los profesionales X Saludan como beso, y amabilidad, sonriendo.

Los atiende el mismo médico? A veces si, y a veces no.

Observación general: Existen grandes diferencias en distintas áreas del hospital respecto a limpieza e infraestructura edilicia. Los sectores nuevos, por ejemplo oftalmología, tienen muy buen aspecto, lugar de espera, paredes pintadas, con cuadros, plantas, etc.

La observación fue realizada durante la mañana del lunes 28 de septiembre de 2009.

Observación del CEMAR: ficha de registro

MB B R M MM ObservacionesLimpieza e infraestructura edilicia

Ambiente – ventilación X Los espacios son amplios, con grandes ventanales (edificio con paredes de vidrio) que otorgan abundante iluminación natural, siendo innecesaria la luz eléctrica en varios ambientes. Existencia de tubos y rejillas de aire/calefacción centralizada.

Baños – estado X

Los baños, a pesar de poseer instalaciones modernas, no cuentan con buena iluminación (en el piso 4 los focos están apagados/quemados), la higiene es de regular a mala, no cuentan con papel higiénico, detergente, ni papel de manos, los lavatorios no están del todo limpios.

Existencia de tachos – limpieza general X Los pisos se encuentran con polvo, pero sin papeles y basura tirados. Existen cestos de basura ubicados en lugares con buena visualización.

Estado de las paredes, humedad, pintura X Las paredes se encuentran en perfecto estado, sin humedad y pintadas de blanco.

Sala de espera, lugar para sentarse X

Las salas de espera poseen gran cantidad de asientos, salvo en la PB (que es un lugar de tránsito) y en los pisos 5 y 6 en los cuales el espacio físico de la sala es menor a las demás (piso 6: personas paradas), los ambientes de espera poseen pinturas y esculturas como decoración.

Señalización y acceso Las mesas de recepción cumplen el rol (al menos de hecho) de orientar a las personas en el edificio. La mesa de entrada en PB tiene un cartel que dice “recepción turnos”.

Existencia de carteles X No cuenta con gran cantidad de carteles señaladores (uno por piso).

Estado de los carteles X Son a colores y las letras de fácil visualización (no son aéreos, se encuentran sobre la pared).

Eficacia X Los carteles se encuentran en cercanía a las escaleras, siendo éstas muy poco utilizadas. En cambio, los ascensores, que trasladan el mayor flujo de personas, sólo cuentan con cartel de señalización en su acceso en planta baja.

Accesibilidad (rampas, ascensores, baños discapacitados) X

La accesibilidad al edificio está en buen estado (pisos, puertas), no se da la presencia de rampas ya que la movilidad para las personas con discapacidades se efectúa por medio de los ascensores. La mayor parte de las escaleras no cuenta con cinta anti deslizantes en sus escalones, no siendo estas de un material áspero. Todos los pisos cuentan con baños para discapacitados.

Recepción - informes X


En los 9 pisos con que cuenta el CEMAR existen mesas de informe (2 subsuelos, PB, y 6 pisos). En el CEMAR, no se entregan turnos por primera vez, solamente a quienes en consulta médica se le asigna un nuevo turno para continuar el tratamiento/problemática, esto se realiza al salir el paciente de la consulta.


Colas – Cantidad aproximada de gente esperando Max 4

No se generan grandes colas, cada área (piso) cuenta con su respectiva mesa de recepción. No se ve en las salas de espera gran cantidad de personas (salvo piso 5 y 6) las cuales se encuentran sentadas a la espera de ser atendidos. Generando éste flujo controlable de personas la no saturación de la atención en la recepción.

Cantidad de ventanillas dando turnos Una mesa de informes por cada piso, con 2 administrativos cada una (aprox.).

Exclusividad de las ventanillas Si No Cumplen las funciones de recepción del paciente y entrega de turnos al paciente q requiera (a pedido del dr.)

Nivel de tecnología para dar los turnos Soporte: PCExiste limite de cantidad de turnos Si No

Relación paciente profesional

Charla con la gente Los pacientes consultados afirman que la dra. los atiende bien, y les preguntan cómo están y que les pasa.

Cercanía, amabilidad, claridad de los profesionales Algunos doctores acompañan hasta la puerta del consultorio y reciben al próximo paciente.

Los atiende el mismo médico? Si

La observación fue realizada durante la mañana del jueves 24 de septiembre de 2009.

Observación del Hospital Centenario: ficha de registro

MB B R M MM ObservacionesLimpieza e infraestructura edilicia

Ambiente – ventilación X Los pasillos centrales del Hospital se encuentran al aire libre, por lo tanto hay ventilación. Esto pasa a ser un problema respecto de cómo mantener un ambiente cálido en invierno, ya que corre mucho viento por los pasillos.

Baños – estado X

Solo hay una señalización escrita con tiza en una columna que indica zona de baños. En la puerta de cada baño no hay nada que indique si es para varón o mujer. La limpieza es mala. Hay un baño para discapacitado pero en malas condiciones, al igual que los demás. Aunque, podemos afirmar que el principal problema es estructural más que de limpieza.

Existencia de tachos – limpieza general X Los pasillos se encuentran relativamente limpios, pero debido a que se encuentran abiertos al aire libre no se puede mantener en perfectas condiciones. No hay tachos de basura.

Estado de las paredes, humedad, pintura X

El hospital en cuanto a estructura edilicia esta en muy malas condiciones, paredes rotas, caídas, sin pintura, muy abandonado. Además, en cuanto su estructura arquitectónica, no logra una integridad del hospital, es muy difícil ubicarse, hay muchos pasillos al aire libre sin ningún tipo de señalización que solo uno puede llegar si pregunta en informes o a alguien del lugar. Otra característica importante es que todas las oficinas que dan hacia los pasillos, sus paredes son de vidrio, pero desde dentro de las oficinas los vidrios están totalmente cubiertos de papales, lo que imposibilita la visión hacia dentro de las oficinas, y da un feo aspecto en cuanto al orden y limpieza.

Sala de espera, lugar para sentarse X Se podría decir que no existe una sala de espera en el sector de informes y turnos del hospital, solo hay un pequeño banco.

Señalización y acceso Existencia de carteles X Es casi inexistente la presencia de carteles.

Estado de los carteles XTodos los cárteles son precarios, escritos sobre un pedazo de cartón (de caja), en las paredes con tiza o en papel escritos a mano.

Eficacia X Realmente no creo que el criterio para llegar al algún lugar dentro del hospital sean a través de carteles, sino preguntando a las personas que circulan por los pasillos.

Accesibilidad (rampas, ascensores, baños discapacitados) X Para ingresar al hospital hay escaleras; un discapacitado solo puede acceder subiendo por un ascensor exclusivo. Las condiciones del ascensor para silla de ruedas son muy precarias, pero funciona. En el resto del hospital no hay problemas de

accesibilidad para personas discapacitadas.

Recepción - informes X

Cuando uno ingresa inmediatamente se encuentra con la oficina de informes, solo uno se da cuenta por un papel pegado en la ventanilla de dicha oficina. Las ventanillas de la sala de informes están cubiertas con papel, por lo tanto la gente no puede ver hacia dentro. Se golpea el vidrio para ser atendido, no pudiendo ver el usuario si hay alguien adentro o no, ya que la ventana esta totalmente cerrada y solo se abre cuando alguien golpea.



Primero se debe pasar por la oficina de informe que entrega un número para sacar el turno, al lado de la oficina de informe esta la oficina donde se sacan turnos exclusivamente. Los números para sacar turno se entregan en el hospital de 7:00 de la mañana hasta las 17:00hs. Además también se pueden pedir turno de manera telefónica. La persona de la sala de informe comenta que las personas saben hacer cola desde la 5 de la mañana para sacar número para obtener un turno. Por día se saben entregar entre 150 y 200 turnos en ventanilla, además de más 175 por teléfono programados.

Colas – Cantidad aproximada de gente esperando 5 Cantidad de ventanillas dando turnos 2

Exclusividad de las ventanillas Si No Hay dos personas, con dos computadores en una oficina exclusivamente para la entrega de turnos.

Nivel de tecnología para dar los turnos PC Existe limite de cantidad de turnos Si No Si, 200 turnos por día.

Relación paciente profesional

Charla con la gente Muy buen trato por parte de los médicos, es uno de los aspectos que los usuarios mas resaltan del hospital.

Cercanía, amabilidad, claridad de los profesionalesLos atiende el mismo médico? Generalmente si.

Atienden 45 doctores, en consultorios, en turnos de dos horas por día cada doctor. Cada doctor atiende a su paciente en un tiempo promedio de 20

minutos por paciente. Se atienden alrededor de 600 pacientes por día, contando sobre turnos y demás.

La observación fue realizada durante la mañana del jueves 24 de septiembre de 2009


Anexo II

Entrevista a la Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini

Pini: Yo les voy a con contar con que lógica surge el CEMAR. La creación del CEMAR, más allá

que constituyó un hito en la salud, también fue a salvar distintas dificultades que se tenían en

relación a la oferta de especialidades del sector público que estaba focalizado en los hospitales

del tercer nivel (en este caso el HECA). Siguiendo la línea que tenía el Municipio de Rosario en

la descentralización administrativa, la salud tampoco queda igual. Si bien nosotros veníamos

trabajando en red, estábamos bastante enredados en ese momento. Si bien teníamos objetivos

claros sobre cómo íbamos a ir andando este camino, fue un derruptor (sic) esta creación del

CEMAR, más allá de los pro y los contra que tenía, porque tuvo muchos contras y fue muy

cuestionada la llegada del CEMAR a salud, también en los medios…

¿De qué sectores provenían las críticas?

Pini: Fundamentalmente por la gente que estábamos en la gestión. Estábamos centralizando la

atención (de la salud) a la par que estábamos descentralizando (la administración) y eso era lo

paradójico y esa era la fundamentación del cuestionamiento.

Más allá de lo urbanístico - de la creación de un edificio donde había un monumento al pozo

(esto fue emblemático para la ciudad)-, desde el punto de vista del sistema de salud, lo que fue

importante es que la creación de este sector se produjo para dar una mejor respuesta y un

acercamiento del segundo nivel (de la atención de especialidades y prácticas complejas)

fundamentalmente a la APS. Eso lo que pretendió fue fortalecer la atención primaria de la salud

a partir de la creación de un complejo de salud que en cierta medida estuviera separado de los

hospitales. Este sector crece fundamentalmente a partir de profesionales que provenían del

HECA, la mayoría de nuestros especialistas son XXXX, hay de otros efectores de salud del

segundo nivel.

A su vez se crea el CEMAR, con un trabajo arduo en crear institucionalidad en función de que

los especialistas siguen perteneciendo a su efector y entonces las personas y los recursos

humanos son de la salud pública, y cambiar esta idea en la lógica de pertenencia de los

efectores es difícil. Fundamentalmente porque hay un arraigo y un sentido de pertenencia

institucional con todo lo que significa la hegemonía médica también, no?. Esto que es muy

importante y es la característica de las burocracias profesionales. Este edificio y este sector

fundamentalmente, tienen un arraigo en la burocracia profesional, porque acá trabaja todo

especialista. En este sentido es un pro y un contra, porque tenemos que trabajar

permanentemente con esto y a su vez construir institucionalidad a partir de profesionales que

195


pertenecen a otros efectores. No es tarea fácil y en este sentido fue una posta bastante

complicada. Obviamente que cada vez se va arraigando y moldeando cual es el camino hacia

la misión/visión que tiene este sector. Y si bien yo hace un año que estoy en la gestión, vengo

del Alberdi (hospital). Yo era Directora de allá, pero a la vez venía trabajando distintas

instancias en este sentido, así que cuando uno trabaja en otro efector, tiene una mirada de este

(N. del Equipo: del CEMAR), que cuando te encontrás acá hay cosas que no son como las

veías del otro lado.

El CEMAR fue la bisagra que articuló, y con una fortaleza y un pie muy grande en la atención

primaria. Porque fundamentalmente lo que se pretendía desde siempre en las gestiones del

CEMAR, era que todo vecino tuviera el fácil acceso al segundo nivel de atención y a las

prácticas. En este sentido, nosotros cuando tuvimos armada una red de especialidades, de

prácticas complejas, de consultorios, de diagnóstico, fueron creciendo en la medida de las

necesidades.

Lo importante fue cómo se trabajó y cómo se decidió cómo se daban los turnos. Nosotros en su

momento decíamos: “si esto es libre de parte tendremos un efector lleno de gente, con salas

abarrotadas” y así replicábamos la lógica hospitalaria, que era lo que no queríamos.

Trabajábamos en todos los hospitales en función de no tener lista de espera, con turnos

programados, es decir, con una lógica diferente. Cuando se piensa este efector se piensa

desde otra manera: desde un acompañamiento de los pacientes, desde una lógica de trabajo

interdisciplinario. Tanto el cuerpo de enfermería como nosotros, se trabaja todo en equipo, y se

sigue y se acompaña al paciente en todo su proceso garantizando la continuidad de la

atención. En este sentido, decimos “tenemos tantos turnos de esta especialidad, cómo lo

distribuimos en la red”, y también: “cómo hacemos para que el acceso esté facilitado”. Nosotros

veníamos trabajando conjuntamente dentro de la gestión de salud pública. Se plantea desde la

Secretaría de Salud trabajar la atención primaria de la salud y por eso tenemos 60 centros de

salud desde lo municipal. No es casual, fue un trabajo de muchos años, llevamos 20 años

trabajando en esto, entonces tenemos un entrenamiento y una capacitación de gestores que no

es poco. Como capital y como recurso, es sumamente importante porque es facilitador. Porque

cuando una habla con la gente que se desarrolla en salud, hablamos todos en el mismo idioma

porque fuimos creciendo todos juntos, armamos nuestro discurso porque nos formamos y nos

capacitamos para que esto tuviera los frutos. Además tratamos de construir un pensamiento

crítico, porque es la única manera de poder estar visualizando, sino quedábamos como antes y

estaríamos pensando por qué la salud no evolucionaba, y por qué el paradigma hegemónico

sigue así en otras instituciones. Nosotros lo que tratamos -no quiero decir que no haya

gestores, que no haya responsabilidades-, lo que aprendimos, es a tener responsabilidades

compartidas. Y en este sentido, en instituciones como estas en las que hay una burocracia

196


profesional muy importante, esto también adquiere una fortaleza: el hecho de que uno trabaje

por equipos de gestión donde hay participación de todos, porque el nivel de los problemas hay

que verlos desde distintas miradas.

En este sentido cuando se empieza a trabajar desde la atención primaria de la salud, nosotros

empezamos a trabajar desde la adscripción de población a partir de los equipos del 1° nivel. Es

un concepto que trabajamos mucho, desde hace muchos años. Cuando pensábamos como

debía ser constituido un equipo del primer nivel, pensábamos que la llegada de la salud al

territorio donde vive la gente tenía que ser por necesidades básicas fundamentales. Por eso

todos los equipos de salud en los centros de salud tienen enfermeros, equipo de farmacia,

tienen psicólogos, médicos del primer nivel o sea clínico o generalista, tienen pediatra y tienen

tocoginecólogo. Esto es básico, como mínimo cada equipo de salud está formado por estos

especialistas. A cada persona, cada familia que llega a un centro a atenderse, cualquiera del

equipo lo adscribe, y lo inscribe no sólo en nombre personal y para ese equipo de trabajo, sino

que lo adscribe para toda la red. Y esto ¿qué garantiza?, que yo tengo mi referente o equipo

referente en el centro de salud, pero si necesito la prestación en cualquier nivel de la red en

función de mi línea de continuidad salud-enfermedad, lo voy a tener y lo tengo garantizado. Y

en este sentido nosotros trabajamos la continuidad de la atención.

¿Esto quiere decir que la historia clínica del paciente está al acceso de todos los efectores?

Más allá de que la historia clínica sea única. El surgimiento del CEMAR yo digo que es un hito,

no solamente porque cambia la lógica en general, sino que cambia la lógica del turno, cambia

el cómo pensar la oferta y la demanda, cambia también porque a partir de la creación del

CEMAR se informatiza la red de salud pública. ¿Con qué idea?. Con la idea de construir una

historia clínica única para toda la red.

Todos los efectores de segundo nivel y de tercer nivel, tenemos el mismo sistema informático,

que es un sistema informático enlatado. Nosotros tratamos, y hace tres años atrás creamos el

primer sistema informático que es de la red de salud municipal (que lo tiene APS). La idea es ir

creciendo, porque los módulos enlatados no están pensados desde la lógica de la salud

pública, ni de red, sino desde el sector privado, con otros intereses. Entonces a nosotros como

herramienta, si bien nos sirve, nos queda corta en cuestiones que nos interesaría tener

información, pero bueno, la fuimos amoldando a medida de nuestras necesidades. De todas

maneras, el sistema informático que se creó para APS (que en realidad lo único que está

funcionando actualmente es turnos y farmacia), se engancha perfectamente con el sistema de

los hospitales donde se hizo así los módulos. Y va a ir creciendo en módulos en la medida que

vayamos avanzando, con la idea de tener construido un único sistema de salud integral.

197


De todas maneras la posibilidad de tener informatizado por lo menos en 2° y 3° nivel, nos

brinda la garantía de que cualquier paciente de la red, tiene el mismo número de historia. Yo

abro la historia clínica física acá, pero va a tener en el HECA, en el Roque, en el Alberdi el

mismo número de historia clínica. O sea que si bien no tenemos historia clínica informatizada,

sino que la tenemos en papel, en realidad el número es el mismo. Entonces las personas se

identifican con ese número, que es diferente al del centro (N. del Equipo: Centro de salud),

porque la idea es que cada centro tiene su número de historia clínica, del 1 al 2000. Pero la

historia clínica del Centro es una historia clínica de familia, del grupo familiar, porque APS

piensa y trabaja como debe ser la medicina comunitaria. Cuando se piensa la salud invadida

desde el espacio de lo social, uno tiene que pensar a la salud en su contexto y cómo interactúa

el grupo familiar. Y muchas veces a nosotros nos pasa en los centros de salud que vas

armando en una misma familia distintos grupos familiares, por que se separan, se cambian.

Esto hace que la vivienda en la historia clínica familiar sea sumamente importante para el

trabajo en el 1° nivel, porque la conformación de la red familiar también sirve de apoyo de estas

personas y del equipo de salud. De todas maneras lo importante es que en el 2° y 3° nivel, la

historia clínica es individual y no trabajamos con la familiar, lo cual no tiene un contra sentido en

relación a esto. Porque los diferentes niveles de atención, si bien trabajamos desde la atención

y la promoción de la salud, es el rol fundamental del primer nivel el acompañamiento de esta

persona que circunstancialmente va a ir al segundo o al tercer nivel.

El primer nivel está en la base, el segundo es más chiquito y en el tercer nivel la cantidad de

gente, gracias a dios, es poca. Entonces cuando nosotros pensamos cómo hacer la distribución

de turnos -para retomar en este sentido-, pensamos en que la lógica es que nosotros

distribuyamos los turnos en función a como están distribuidos los equipos del primer nivel de

atención. Nosotros decíamos “cada equipo del primer nivel va a tener a cargo mil personas”, y

“cuánto puede adscribir?”, puede adscribir 1000. Entonces cada equipo en función de la base

poblacional y de la distribución de los centros va a adscribir esto. Entonces “distribuyamos los

turnos que tenemos en función de los equipos de atención”. Contábamos cuantos equipos de

clínicos y generalistas teníamos en cada centro, y en función de eso y de la distribución

territorial en relación a cada uno de los distritos íbamos distribuyendo nuestros turnos en las

prácticas, especialidades que tenemos cuporizadas.

En nuestro sistema de turnos, algunas cuestiones son cuporizadas y las especialidades más

específicas no son a demanda. Pero sí, lo que nosotros tenemos como innovador en relación a

esta descentralización, es que en las especialidades troncales (donde hay una fuerte demanda

en cada uno de los distritos), tenemos especialistas que son referentes de ese distrito.

¿Cómo funciona eso? La población está adscripta al primer nivel de atención y, a su vez, el

especialista tiene adscripto equipos de salud de los primeros niveles, porque nuestros

198


pacientes llegan acá con una derivación. El médico especialista ¿a quién va a consultar?: a

quien lo derivó. Entonces también garantizamos la referencia-contrareferencia, porque puede

ser que a lo mejor la consulta sea puntual, el paciente vuelva contra referencia al centro y ahí

está todo, sigue el médico de referencia. O puede ser que el paciente venga acá a una

consulta y su permanencia sea por más de una consulta, porque tiene que completarla, tiene

que hacer una interconsulta. Pero permanentemente hay un feedback de comunicación entre el

primer y segundo nivel, que no funciona del todo. Por eso nosotros decimos que hay que

trabajarlo y lo trabajamos constantemente, porque la formación médica, nosotros, a veces

decimos “capturaron al paciente y no dejan que se vaya”. Es como el celo profesional.

Y en ese sentido nosotros trabajamos en una relación de confianza. Un médico aparte de ser

especialista sigue siendo clínico. Entonces si se especializó en algo tiene l´e experté, todo un

capital, toda la libido puesta en una determinada cosa. El médico del primer nivel ve de manera

integral, no solo de manera logística, sino desde lo social, porque muchas veces nos pasa que

el especialista da una indicación y el señor vive en una casa de lata. Y es este feedback el que

tiene que garantizar que las indicaciones que de el especialista estén acordes al nivel de vida

del paciente (que sí lo conocen en el primer nivel de atención).

Este es un trabajo permanente, desde que nosotros buscamos esta distribución. Obviamente

en estos diez años incorporamos especialidades, profesionales; cambiaron muchas cosas, pero

nunca se había revisado esto de los cupos. Porque más allá de los cupos, nosotros tenemos

turnos a demanda y si alguien del centro no consigue un turno, siempre está llamando y le

hacemos un lugar.

De todas maneras cuando asumo la gestión, lo que visualizábamos era que, más allá que

nosotros tenemos una persona por distrito (que llama Centro por Centro para recoger los turnos

que se dan permanentemente), que va anotando en una agenda de turnos que se planifica

desde acá. Nosotros asignamos y marcamos en el sistema.

¿Qué nos ha pasado? Que por ahí viene alguien del Centro y nos dice que tiene diez pacientes

en lista de espera para tal especialidad. Y le decimos: “¿por qué no avisaste?”.

Nosotros ¿qué cambiamos?: si la lista de espera queda en el Centro, no me sirve. Entonces la

idea es que nuestro operador de turnos telefónicos (que hay uno referente de cada distrito), se

comunica con todos los centros del distrito, incluso con los hospitales del segundo nivel del

distrito, porque ellos también reciben turnos para las especialidades que no tienen. Lo que

hacemos es que el operador de turnos esté recibiendo… Por ejemplo: llaman del Casiano

Casas y le dice “dame un turno para tal especialidad para tal persona”, pero “me quedan dos

todavía, tengo dos en lista de espera”. Entonces qué hace el operador de turnos: en función de

199


todos los turnos que tiene el Distrito, si los otros no son ocupados y con saber que hay dos

turnos en espera, se vuelve a comunicar con el centro y se reasignan así los turnos.

Y esto ha sido un cambio porque nos permite conocer de antemano cual es la necesidad del

distrito. Y en este sentido lo que nosotros nos juntamos a trabajar con los administrativos de los

Centros es ver como redistribuían los cupos. Veíamos como efector que sabían las

características de la población, y, viendo también el recorrido de la gente, veíamos que hay

gente que va a un efector municipal y después a un provincial, hay gente que golpea todas las

puertas y hay gente que no golpea ninguna.

Entonces lo que nosotros estamos haciendo es tratar de reasignar los cupos en función de que

hay Centros que le faltan cupos para determinada especialidad. Por eso lo trabajamos por

especialidad. Hay especialidades que obviamente son muchos más demandantes que otras,

por ejemplo neurología. En el paciente neurológico en general, su problema de salud en

relación a lo neurológico es un problema social. Entonces viene al neurólogo aunque tenga

caspa porque es su médico, se crea un lazo de afinidad del paciente con su médico que no hay

con que darle, no hay manera de que vuelva al Centro, y en este sentido nunca alcanzan los

turnos.

Obviamente que la población neurológica no está toda en un mismo lugar y la distribución no

es simétrica. Lo que pensábamos en relación a esto es que hay algunas especialidades que a

lo mejor hay un Centro que tiene más equipos de referencia, y a lo mejor tiene menos

población neurológica.

Entonces la idea es prestarse turnos, ¿qué hace el operador telefónico?, cuando va a utilizar un

turno que le quedó libre a ese centro, le avisa: “mirá que este turno que vos no ocupaste, yo lo

voy a ocupar con este Centro, con esta persona del Centro que lo necesita”. Entonces ¿cuál es

la ventaja de tener cupos? La ventaja de tener cupos es que el Centro de Salud sabe que tal

día en tal horario puede tener un turno asignado al paciente. El paciente cuando sale del

consultorio del generalista o del clínico, pasa por la administración del efector y dice: “el Doctor

me dio un turno para tal”. “Bueno, tengo para tal día, ¿podés? ¿no podés?”. Y se va con el

turno.

En realidad esa es la ventaja que tiene el Centro. También, lo que nosotros planteábamos de ir

modificando es el horizonte. Porque si yo estoy en el Centro de Salud y tengo todos los turnos

asignados a un mes y medio, y le doy un turno para dentro de dos meses no estoy

garantizando que el paciente venga, entonces el porcentaje de inasistencia de ese lugar es

muy alto.

200


Lo que tratamos de trabajar es bajar el horizonte de atención, porque yo prefiero que el

paciente vuelva en otro momento a buscar el turno, porque no anda el paciente habitualmente

con la agenda, y en general aparte yo no sé en qué situación va a estar, si va a poder venir.

Entonces la garantía de un turno a dos meses es poca. Es preferible que tengan en el Centro

un listado de pacientes que van a necesitar el turno. Por ejemplo a veces va un paciente

porque le duele la panza. Y el clínico lo revisa y le dice que lo conveniente sería que lo vea un

gastroenterólogo. Si al paciente dentro de los quince días se le terminó el dolor ya no es un

problema, puede considerar que ir al gastroenterólogo es necesario o no, y está en todo su

derecho.

¿Cómo trabajar desde el primer nivel de atención, la autonomía del paciente en relación a

decidir la importancia de ir al médico?. En este sentido analizamos las causas del ausentismo,

y lo comenzamos a trabajar porque hay indicadores claros. A mí me preocupa el ausentismo,

porque significa que hay gente que se está quedando sin turnos y hay gente que lo está

perdiendo. Y a mí me interesa saber por qué lo está perdiendo. Trabajar con las personas el

por qué no vienen es difícil, pero yo sí puedo trabajar desde el interior de la red en tratar de

modificar determinadas cuestiones para ver si somos más eficientes en relación a esto, más

allá de que uno pueda llamarlos por teléfono, ver que los operadores de turno tienen las listas

de espera de los Centros, compartir por Distrito el hacer oído a estas demandas de los Centros.

En este sentido nosotros trabajamos permanentemente. Más allá de esto, algunas cosas

mejoraron, otras no.

Más allá de los turnos de consultas externas, uno está preocupado en trabajar en áreas de

prácticas que son más complejas, perder un turno significa una demora mucho más larga

porque son a veces prácticas del orden de lo quirúrgico con anestesia. En este sentido sí

trabajamos en función de asegurar que el paciente, supongamos tenga un turno para

endoscopía, esté viniendo y esté viniendo en las condiciones que tiene que venir, con la

preparación. La endoscopía es algo que puede ir o no ir con anestesia, que el paciente tiene

que venir con una preparación previa, que tiene que venir acompañado, yo esto tengo que

garantizarlo y que este turno que lleva de 20 a 45 minutos, no lo esté perdiendo, porque en la

semana no es que tengo un montón de turnos de endoscopía.

Para esto nosotros creamos un dispositivo que es un llamado telefónico, entonces tenemos que

asegurarnos que el paciente tenga teléfono o una manera de comunicarnos, que a veces no la

tenemos. Y en este sentido estos efectores del Segundo Nivel trabajamos en pos de tener el

teléfono del paciente. No fue visto (o por lo menos en todos los Centros no es visto) como algo

plausible, porque todos los Centros no tienen salida a celulares, ni afuera; nosotros tenemos

una red telefónica que es una intranet en la que cualquier Centro se comunica con cualquier

efector de la red municipal no sólo de salud, sino de cualquier área municipal por una red

201


interna. Pero hay lugares que no tienen salida afuera, si no tenés que tener un código que te

habilite.

En realidad pasa que muchas veces los Centros no actualizan los números telefónicos de los

pacientes, lo que a nosotros nos complica, por eso estamos tratando de que los datos estén

actualizados dentro de la intranet, tanto del Centro como nuestra.

Una de las cuestiones que trabajamos es que unas 72 horas antes de que tenga asignado el

turno de la práctica nos comunicamos con el paciente o con su referente para asegurarnos de

que el paciente va a venir, que no está enfermo, que no tiene un problema familiar, asegurarnos

de que sabe del turno. Muchas veces nos encontramos que el paciente no se enteró ya que el

Centro le asignó turno pero él nunca pasó por el Centro. Entonces bueno, hay que lograr que el

paciente se entere que tiene ese turno, que tiene que pasar por el Centro de Salud a buscar las

medicación para hacerse la preparación anterior, que ese día tiene que venir con una toalla,

que tiene que venir con alguien que lo acompañe, informarle que para otras prácticas tiene que

tener la antitetánica.

Estas cosas, nosotros ya previamente las habíamos trabajado, porque el paciente cuando sale

acá de la consulta médica, en todos los pisos hay un consultorio (que es el consultorio 9 de

enfermería), donde el enfermero - como parte integral del equipo- le explica cómo es el circuito

que tiene que seguir, cuándo tiene que tomar las medicaciones. El paciente también le hace

todas las preguntas que considere. Pero a veces el paciente pasa el consultorio y se va con las

indicaciones al Centro sin preguntar qué es lo que tiene que hacer. Entonces, por esta llamada,

nosotros también estamos nucleando y hemos modificado algunos circuitos como el de la

entrega de la medicación previa. Y estamos tratando de garantizar que a los turnos de

endoscopía estén viniendo todos los pacientes y si algún paciente no puede venir, cambiarlo.

En este sentido, creo que el trabajo de turnos es permanente y pueden cambiar las situaciones,

porque no es que en la opción de turnos hay una única persona involucrada, es diferente. Y si

uno hace un paraje en cómo funciona la salud pública y cómo funciona el medio privado, vos

necesitas ir al ginecólogo, llamás y vas. Porque en la lógica de la atención salud privada lo más

probable es que el 80% de la población no tenga un clínico y sí tienen especialistas, y de estos

somos culpables nosotros como sistema formador de salud, porque trabajamos en pos del

fraccionamiento de la salud. Por eso el fortalecimiento de la APS, lo que pretende es fortalecer

el vínculo médico de familia-población, porque estábamos llegando a un sistema en donde nos

atendíamos por pedacitos. Esto no va en contra de los especialistas, porque garantizan le

experte y la atención en lo específico, pero tiene que haber alguien que esté nucleando esta

información que va más allá. Muchos dirían: “están los clínicos”. Pero tampoco me sirve un

clínico que está como internista en un Hospital, sino el clínico que trabaja desde el punto de

202


vista de una relación contextual del problema de la salud con su medio. Entonces el sistema de

turnos, si bien diríamos es todo a través de derivaciones, a veces las derivaciones vienen

caminando acá, si bien la mayoría de los turnos se agendan a partir de una llamada telefónica.

A veces las derivaciones vienen caminando a acá. Si bien la mayoría de los turnos se agendan

a partir de una llamada telefónica, también es cierto que las personas que se atienden en la

guardia y necesitan la atención de una especialidad, muchas veces viene con el papelito de la

interconsulta diciendo “me vieron en la guardia y me dijeron que venga a primera hora que me

vea el traumatólogo”.

Entonces es la lucha permanente, porque nosotros no queremos esto. Pero está. Hay que

trabajarlo y lo trabajamos. En realidad ocurre en determinadas especialidades, concretamente

en traumatología, que es lógico porque los traumatólogos del HECA trabajan acá (allá no hay

consultorios). Entonces lo tenemos que ver en el momento que tiene el trauma, no lo puedo ver

después.

Nosotros teníamos el problema todos los días que, aparte de la agenda de turnos de los

traumatólogos, teníamos toda esta multitud de gente que venía sin turno mandada por el propio

equipo de traumatología del HECA. Generaba unos chisporroteos terribles, porque el médico

de tener 15 pacientes tenía 45 para ese día, lo cual era totalmente inhumano, no era

respetuoso ni para el paciente ni para el médico, y nosotros teníamos responsabilidad en este

sentido.

Lo que hicimos es - como pertenecemos a la misma red-, los residentes del HECA tienen

habilitada ingresar a nuestra agenda turnos y tienen dentro de la agenda de cada profesional

un cupo para que estén diciendo desde su especialidad cual es la prioridad de atención.

Entonces le dan el turno y de esta manera también garantizamos que la agenda la maneja el

HECA, el propio equipo de traumatología (porque el paciente la mayoría de las veces es

postquirúrgico, necesita una atención pautada y un administrativo no va a saber esto). Ellos

saben los límites, si no hay turnos para dentro de quince días para tal doctor, ven la forma de

que alguno lo pueda atender y a su vez consultar con el traumatólogo que lo venía atendiendo.

De esta manera los pacientes pueden ser contenidos y se pudo solucionar un problema.

Entonces lo que hicimos fue convertir la responsabilidad de la atención, porque si no quedaba

únicamente en que la responsabilidad de la garantía del turno la teníamos solamente nosotros.

En realidad es una gestión compartida. Yo construyo la agenda nada más.

¿Cuál es la relación con los hospitales provinciales?

Nosotros obviamente compartimos la población que accede a la atención pública y estamos

trabajando en cómo complementar la atención a la salud. Esto no es fácil, porque tenemos

203


lógicas un poco distintas. Los hospitales provinciales tienen la ley de autogestión y en este

sentido no deciden cuáles son sus recursos y cuáles son las prioridades desde la gestión de la

provincia, del nodo, sino que cada hospital de autogestión tiene un Consejo de habilitación,

donde están además del Director del efector, alguien de la comunidad y alguien de alguna

institución. Y a veces la distribución de los recursos materiales tiene criterios diferentes,

entonces mientras persista la Ley de Autogestión, va a haber cosas que van a ser complicadas.

Habrá prestaciones que nosotros subcontratamos, porque no están en el ámbito municipal y a

lo mejor podría haber posibilidades de que las estén asumiendo la salud provincial. Pero quizás

el efector se niega (el concejo de administración) y por más que haya una disposición de la

Provincia de facilitar y de que se trabaje en este sentido, a lo mejor el Consejo dice que tiene

que invertir en otra cosa y en eso no. De todas maneras, nosotros tenemos agenda habilitada

para toda la gente y población de la provincia.

Por ejemplo, especialidades complejas como es genética: acá nosotros tenemos una genetista

que está atendiendo a pacientes de toda la provincia. Porque es una súper especialidad, no

hay en Rosario y es la única en la región. No hay otra genetista que esté trabajando en la Salud

Pública, y en este sentido nosotros recibimos llamada de todos lados.

Éste tipo de especialidades no tienen cupo, son a demanda. Nosotros no tenemos todas las

especialidades cuporizadas, ni todas las especialidades tienen referencia en el hospital. Hay

especialidades que tengo un especialista por Distrito y hay otras especialidades en que no, a lo

mejor hay un único especialista para toda la red, entonces depende de la frecuencia de la

especialidad en relación a las patologías en la ciudad.

Pensando en cómo pueden influir situaciones del contexto ¿cómo afectó la gripe A y ahora podría ser el dengue? ¿cómo se preparan para éstas situaciones?

En realidad cuando fue el tema de la gripe A fue muy discutido, y yo fui muy cuestionada en

relación a eso. Nosotros como efector colaboramos, colaboró toda la gente posible,

fundamentalmente hacíamos la distribución de los remedios. Estábamos un poco a cargo de la

distribución y en el laboratorio se hacían todos los estudios.

Los especialistas decían ¿por qué seguimos atendiendo?. Y entonces en relación a esto, yo

creo que la gente más allá de la gripe A, se seguía enfermando de otras cosas. Entonces no

podíamos bajar la persiana en relación a una agenda pre-asignada de especialidades, porque

este efector tiene turnos programados.

La gente no hace colas, ustedes ven que las salas de espera tienen poca gente. Acá no hay

amontonamiento, salvo en traumatología, porque los traumatólogos tienen la idea de que tienen

que venir todos juntos a atender. Generalmente los miércoles y los lunes es un caos, pero

204


porque ellos decidieron que esos días trabajaban. Quizás les sirva porque se interconsultan,

porque a lo mejor cada uno tiene una subespecialidad dentro de la traumatología, y entonces

se interconsultan unos a otros.

En general, nosotros en relación a la gripe A seguimos trabajando normalmente, obviamente

que hubo prácticas que no se pudieron hacer. Los odontólogos tuvieron prácticas que no se

pudieron hacer. Nosotros acá tenemos un 2° y 3° nivel de odontología donde hay prácticas que

no se hacen en otros efectores. Hay muchas que hacen mucho aerosol, entonces todas las

prácticas que aerosolizan mucho, fueron dadas de baja. En general, Odontología fue uno de los

pisos que menos trabajó. Entonces los odontólogos lo que hacían era repartir Tamiflu,

organizaban la logística.

Las cirugías que podíamos, evaluábamos si tiene lógica que la hagamos o que no la hagamos.

Fuimos trabajando con cada equipo qué cosas no arriesgaban a la gente ni al personal en

relación al virus, como nos cuidábamos y como cuidábamos a la gente.

Obviamente que hubo agendas que bajaron. Pero generalmente la gente vino.

¿Cómo trabajamos en el diagnóstico por imágenes? Nosotros recibíamos, somos receptores.

Habíamos instalado el consultorio en el que dábamos el Tamiflu. Teníamos un consultorio con

médico y demás. A veces cuando veíamos que venía alguien de la familia, muchas veces lo

mandábamos a sacarse placas - como en el sector de Diagnóstico por Imágenes teníamos un

circuito de la gente que podía llegar a estar contaminada, lo protegíamos para los otros-.

¿Cómo sectorizamos el área para embarazadas? El piso de diagnóstico es todo el mismo, y

nosotros a las ecografías las seguíamos haciendo, en función de hacer distintos recorridos de

la gente para preservar los recursos humanos del CEMAR propiamente dicho y también a la

gente que recurría.

Pero nosotros no cerramos las puertas. De toda forma yo tuve especialistas que me decían: “yo

no voy porque hay que protegerse”. A esto también lo trabajamos. No es que lo obligamos a

venir, pero lo hicimos recapacitar en relación a su responsabilidad como profesional. Porque a

veces las lecturas, cuando uno escucha una información hay que ver de qué postura la estás

analizando. O la seguís al pie de la letra o te cuestionás, ¿cómo cuestionás esta posición en

relación a tu postura de acuerdo a tu actividad?. Bueno, yo discutía con mi hija y les decía: van

a bailar, por qué no lo analizan y en vez de ir a bailar se reúnen en casa con la gente que están

habitualmente que a lo mejor es la misma que con la que estudian. Yo no les voy a prohibir que

se reúnan, pero cuídense. Si alguno está estornudando, díganle: “controlate”. Son las actitudes

que uno pone frente a la vida, la actitud que tenemos en relación al cuidado del otro. Me parece

que esto es lo más importante. Si hay humo, no salgo por la ventana yo solo, miro que

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responsabilidad tengo en esto. Hace poco hablábamos en un Comité de Evaluación, y le

preguntan a una enfermera “Cómo evacuaría?”. Y ella dice: “yo me voy”. “Y qué pasa con los

pacientes?”, le dijimos nosotros. ¿cómo yo me posiciono en relación a la responsabilidad que

tengo como parte del equipo de salud?. Todo esto se trabaja discutiendo, haciendo espacios

participativos.

¿Cuando se reúnen todos los sectores, cada uno tiene sus propios representantes en la mesa de toma de decisiones?

Nosotros tenemos todas las semanas un espacio de gestión que es abierto y va el que quiere.

Obviamente que hay personas que son fijas, porque tengo que tener representación de los

espacios de los distintos lugares que son importantes. Por ejemplo, dentro de efector hay áreas

que tienen que estar, como Farmacia, Cirugía Ambulatoria. Tiene que estar garantizada una o

dos personas. Pero hay veces que puede ser que venga un administrativo, un médico, un

enfermero. Nosotros discutimos los problemas y después se hacen reuniones sectoriales en

relación a temas puntuales. Hay espacios participativos, y después para cada espacio y cada

lugar se replica esto. Esto sería un espacio de gestión institucional, un comité de gestión, que

funciona todos los viernes a la mañana donde participa gente de Logística, gente de Farmacia,

de todos los lugares. Después hay días de la semana en los que se reúne Cirugía Ambulatoria

y participa quien quiera, y es donde se discute cuestiones concretas de esa área, dónde puede

participar alguien de la Dirección, obviamente con el acompañamiento de cada una de estas

reuniones por el Comité Administrativo.

Si un paciente está dentro de la red de salud, nosotros tenemos una responsabilidad como

Estado. Nuestra responsabilidad es el acompañamiento para que su Obra Social - si es que la

tiene-, pueda prestarle lo que se va a hacer, le cubra. Y si no le cubre, lo acompañamos hasta

que la cubra. Cuando ingresa un paciente, ya sea a un Centro de Salud o un efector, no todos

tienen la posibilidad de visualizar, ni el paciente mismo, si tiene obra social.

Porque nosotros creemos como trabajadores del Estado que nosotros tenemos la

responsabilidad de brindar salud. Entonces yo no puedo excluir a un paciente por tener Obra

Social. Ahora bien, si yo, pensando en la disponibilidad de recursos, tengo un paciente que

tiene obra social y no la está usando, cuando le puede prestar, y tengo otro que no tiene nada,

yo tengo que garantizar que continúe su atención tenga o no tenga Obra Social.

Supongamos, llega un paciente por una tomografía computada, y se hace un pedido especial

donde el médico pone todos los datos filiatorios del paciente. Hace la solicitud de la práctica

que necesita, justifica por qué la pide y dice que estudios previos tenía. Esto va firmado por el

profesional y nosotros como dirección la avalamos o no la avalamos en función de la

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pertinencia médica. Pero más allá de esto, el espacio de auditoría verifica si tiene o no tiene

Obra Social y esto nos sirve porque el paciente puede tener PAMI. Que tenga PAMI no significa

que yo no le voy a hacer la práctica porque en relación a su sistema de salud es importante que

yo se lo resuelva ahora, no dentro de 20 días. Entonces nosotros trabajamos individualmente

desde el espacio de auditoría, paciente por paciente. Vemos y elegimos por ejemplo, si este

paciente tiene Obra Social: qué posibilidades tiene concretas de resolverlo a partir de la Obra

Social. Hay algunas obras sociales que son más o menos facilitadoras, a veces depende de la

práctica. Si yo tengo un paciente que tiene un cáncer de riñón y tiene que operarse, voy a tratar

de que lo operen y después negociaré con la Obra Social. Yo tengo una responsabilidad sobre

la salud de este paciente, y voy a querer que resuelva por lo menos esto, lo antes posible. Y

tengo todo este tiempo desde que lo opero y posterior, hasta que la Obra Social esté

haciéndose cargo del paciente. Entonces, por eso nosotros desde el espacio de Auditoría - y

esto es sumamente interesante-, trabajamos pensando en el paciente como humano y nosotros

como prestadores del Estado.

En general cuando uno analiza cuantos pacientes con Obra Social, ve que hay de todo,

prácticamente el 20% de los pacientes. ¿Cuándo lo visualizamos? Cuando tenemos una

práctica compleja. Nosotros no nos fijamos cuando ingresa si tiene Obra Social el paciente. Y

nos pasa a veces, cuando llega al HECA, que ellos sí testean todos los pacientes cuando

ingresan. Nosotros también testeamos, hacemos pruebas pilotos y lo vemos.

Depende de la especialidad. En urología por lo general el 30% tiene Obra Social y tienen PAMI

o PROFE (por pensión graciable), por las características de urología. A lo mejor en las otras

especialidades no pasa esto. Hay una población de pacientes con obra social, generalmente

ligada a la jubilación que se atienden en la salud pública. Y en realidad, nosotros ¿por qué no

testeamos esto? Porque si un médico del primer nivel de atención requiere la consulta de un

especialista, ¿por qué se la voy a bloquear?, si el porcentaje de pacientes que va a cirugía es

menor.

¿Existe algún mecanismo por el cual el paciente pueda hacer sugerencias?

Nosotros tenemos oficinas de reclamos acá. Hay gente que reclama en cualquier lugar. Hay un

número de reclamos. Y después una de las maneras donde la gente reclama es a través de la

página web. Permanentemente llegan de gente que reclama que no tiene un turno, porque está

en la lista de espera para una cuestión quirúrgica. Y nosotros contestamos por correo, siempre

contestamos, y recibimos a la gente o llamamos todo el tiempo. Siempre damos una respuesta,

más allá de que la gente puede quedarse conforme o no conforme, nosotros los atendemos y

les contestamos. Por eso no tenemos buzón de sugerencias, porque eso termina en que nadie

lo ve. En realidad, cuando hay una queja, nosotros la tomamos puntualmente y puede ser que

207


la tome yo personalmente o cualquiera del Equipo de Gestión. Lo trabajamos, y si tiene que

intervenir la Dirección, interviene a partir de las personas. En general la gente que trabaja acá,

creo que en cualquiera de los efectores, sabe cómo se maneja la red y como son las

respuestas.

¿Esta manera en la que ustedes se organizan y trabajan, está plasmada en un organigrama o manual de procedimientos?

Obviamente que en todos lados hay “ravioles”, pero nosotros en realidad lo que pretendemos

es en realidad que la gestión sea lo más participativa. Yo creo que existen responsabilidades

diferentes, pero que en la gestión, lo mejor es hacerlo con la gente. Obviamente que mi

responsabilidad es diferente o es otra responsabilidad. No sé si soy clara, pero acá hay un

Director, un Subdirector, un Equipo de Gestión - que están nombrados como cargos-, que

forman parte del equipo de gestión, como forma parte del equipo de gestión la Coordinadora de

Turnos.

¿Cómo se llama la coordinadora de turnos?

Patricia Bracamonte.

En cuánto a los recursos humanos del CEMAR, ¿son empleados de salud pública, son empleados permanentes de la Municipalidad, son contratados, son pasantes, una mezcla de todo?

La Municipalidad de Rosario tiene personal que es de planta permanente y personal que es

contratado y después hay reemplazantes (remplazan la ausencia de). El personal de planta o

nació como personal de planta o en algún momento lo adquirió.

Nosotros lo que trabajamos es que el personal una vez que ingresa a la Municipalidad, que en

general pasa de reemplazante a contrato, o hizo un concurso y queda como contrato, estos -

de seguir existiendo la necesidad de ellos-, continúan el contrato y pasado un tiempo pasa a

planta permanente. Estas son las relaciones contractuales que hay actualmente.

Ustedes, ¿participan en la selección del personal?

En general la mayoría de los ingresos son por concursos. Se hace un concurso y un listado de

orden de méritos, en donde tenés que rendir el concurso para estar habilitado para entrar. Ahí

se garantiza determinado lineamiento, un perfil determinado, así ingresan los enfermeros. Por

ejemplo para administrativos y operarios hubo ahora un concurso y se inscribieron como 5000

chicos, impresionante. Se hizo un concurso escrito y quedaron 700 administrativos y en función

de eso ahora va a haber una entrevista personal para achicar la lista, y en función de los que

208


acrediten, será el ingreso de los futuros, porque esto es un orden de méritos, esta es la mejor

manera de decidir. Más allá que en el ámbito municipal este ya sea el ingreso de personal (sea

mucama, camillero, operario o personal administrativo) y tenga una gran injerencia el sindicato.

El hijo de, el padre de, tienen más privilegios, porque dentro de la ordenanza municipal hay un

articulado que dice que hay cierta preferencia a que la familia pueda tener la posibilidad de

ingresar. Pero me parece que en relación a salud concretamente, hay que tener otras

características, porque hasta incluso el personal administrativo que trabaja en salud tiene que

tener un perfil determinado. Nosotros estamos trabajando con gente que no siempre está sana.

Hay que tener un perfil que permita posicionarse de otra manera para trabajar en salud.

Porque no siempre es todo lindo, no siempre la gente está bien, como por ejemplo a la chica

que agredieron en el centro de distrito, esto es habitual. A veces las situaciones que vive la

gente, la hace poner más agresiva. Hay gente que es muy demandante, hay gente que no

puede tolerar que tiene que esperar.

En general en este efector como todo es programado no pasa tanto, pero a veces la gente se

enoja porque no le damos el turno, a veces no hay manera de hacerles entender que acá no se

dan turnos. Muchas veces vienen a pedir turnos acá, porque no conocen el sistema.

Generalmente pasa con la gente del centro que dice: “yo quiero atenderme acá, ¿cómo se

hace para atenderse acá que es lindo?”. Esto también es gratificante: la sorpresa cuando

vienen a este efector y cuando son tratado por la gente de este efector.

Es un problema la naturalización de algunas cosas. Por ejemplo, hasta hace un tiempo, el

prenupcial se hacía en el Carrasco y hace unos dos meses nosotros lo estamos haciendo acá.

Pueden pedir el turno telefónicamente, pueden hacerlo personalmente, pero vienen a las 5 de

la mañana. No hay manera de que no vengan tan temprano. Nosotros le hemos dicho a los del

Registro Civil que no les digan que vengan temprano, acá está cerrado a las 5 de la mañana.

Aparte lo van a tener al turno, si no es para el día es para el siguiente, pero va a tener el turno.

No hay manera, la gente lo tiene interiorizado. Esto nos pasa mucho con la gente de la

provincia, que dicen ”para conseguir algo tenés que ir a la madrugada o al día siguiente”. Esto

no pasa en los efectores municipales. A lo sumo una cola de diez personas que son los que

están sacando el turno a lo mejor para la semana que viene, pero esa es la única cola que

tenés.

Bueno pero eso nosotros tuvimos la posibilidad de trabajarlo. Me acuerdo que hemos tenido

talleres para el análisis de la cola, esto hace quince años atrás. “Cómo erradicar la cola del

hospital”. Nosotros lo venimos trabajando con los cupos, con el trabajo de los turnos,

respetando que no siempre el que llega primero tiene mayor urgencia porque la idea es que

sean los equipos quienes prioricen la atención. Y, esto es fundamental: nos ordena el trabajo y

nos permite trabajar mucho mejor, y nos permite tener los tiempos para lo lógico, para lo que

209


exprese calidad. Esto también se influye en la calidad de la atención. Por ejemplo si yo soy

administrativo y tengo cien personas esperando los turnos, cada día voy a atender peor.

En relación a las amenazas y oportunidades creo que nosotros a las amenazas las trabajamos

cotidianamente y las oportunidades son las que nos vamos brindando. Si uno sabe capitalizar

las oportunidades que tiene en función del recorrido que tenemos cada uno y escucha a la

gente, cada uno puede contar y hacer aportes. Hay que saber visualizar qué herramientas son

útiles, no negarse, porque siempre, hasta la persona más callada a veces cuando habla, puede

estar haciendo el aporte justo, entonces la oportunidad es escucharse, participar y

encontrarnos. Y que todos los que están involucrados en una determinada situación tengan la

posibilidad de ser escuchados. Creo que esta es una oportunidad importantísima que tenemos

los efectores de salud municipales, de tener espacios de gestión que son colectivos.

Esto de la gestión de turnos, no es que la trabajamos internamente sino con los distritos de los

centros. Se trabaja a su vez en los equipos distritales por distrito. Nosotros tenemos una

reunión todas las semanas en cada uno de los distritos donde participa gente de los centros y

la gente de la provincia donde se trabajan distintos problemas. En general son más macros

pero por ahí se abordan problemas más puntuales. En los distritos, APS tiene su coordinador

distrital y después los servicios de la Secretaría de Salud Municipal, ¿ustedes saben cómo es

el organigrama de la Secretaría?. La Secretaría de Salud Municipal tiene Secretario, hay un

Subsecretario, hay un cuerpo colegiado que es de Servicios de Salud, que tiene a su cargo

todas las áreas (desde las médicas, diagnóstico, laboratorio, todas) en la que hay un director,

hoy el director es el subsecretario, y ese cuerpo que es Servicios de Salud tiene un

representante.

210


Anexo III

Empleados de planta del CEMAR

Apellido y Nombre Planta Función

ABACA LILIANA HAYDEE PERMANENTES ADMINISTRATIVO

ACTIS ANALIA RAQUEL TRANSITORIOS TECNICO/A

ALACID GABRIELA TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

ALDAZ CLAUDIO ALFREDO PERMANENTES JEFE DE SECTOR

ALFANO CARLOS DANIEL PERMANENTES

ALVAREZ MARTA INES PERMANENTES ENFERMERO/A

ARANDA JORGE PERMANENTES ADMINISTRATIVO

ARANDA MARCELO CLAUDIO PERMANENTES TECNICO/A

ARMANDO MARIA CECILIA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

BADANO MARIA ROSA PERMANENTES ENFERMERO/A

BARBONA ROBERTO ENRIQUE TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

BARREIRO MARIA ANGELICA PERMANENTES ENFERMERO/A

BASUALDO GRACIELA BEATRIZ PERMANENTES

BATTAGLIN NATALIA DEL CARMEN PERMANENTES ADMINISTRATIVO

BAUTISTA LORENA EDITH TRANSITORIOS TECNICO/A

BENVENUTO MARIA GABRIELA PERMANENTES ENFERMERO/A

BERRINI ALICIA BEATRIZ PERMANENTES JEFE DE SECTOR

BERTONA CATALINA LIDIA PERMANENTES JEFE DE SECTOR

BIANCHI LUIS JUAN PERMANENTES ENFERMERO/A

BLANCO ROXANA VICTORIA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

BONACCHI ROMUALDO VEZIO TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

BRACAMONTE ADRIANA PATRICIA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

BREHINIER CLAUDIA AMELIA PERMANENTES

CABRAL ELENA ISABEL PERMANENTES OPERARIO ESTERILIZADOR

CARIC GUSTAVO ALEJANDRO PERMANENTES ADMINISTRATIVO

CARPARELLI SILVIA ELENA PERMANENTES JEFE DE SECTOR

CARRIVALE BEATRIZ MONICA PERMANENTES

CATALDO ANALIA CRISTINA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

211


CHAPPEL MARIA CECILIA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

CICCHETTI ALICIA BEATRIZ PERMANENTES ENFERMERO/A

CIGNO EDGARDO LUIS PERMANENTES JEFE DE DIVISION

COLARTES SUSANA ALICIA PERMANENTES ENFERMERO/A

CONTRERAS SILVIA ALEJANDRA PERMANENTES ENFERMERO/A

CURABA SILVIA ELISA RAMONA PERMANENTES COORDINADOR/A

DELBON MARIA LAURA TRANSITORIOS MUCAMO/A

DELL'AQUILA MARISA GABRIELA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

DI FAZIO ISABEL LUCIA V. PERMANENTES JEFE DE SECTOR

DIAZ MARTIN ANDRES TRANSITORIOS TECNICO ELECTRICISTA

ESPA¥A RICARDO ALBERTO PERMANENTES JEFE DE DIVISION

ESPINOLA MARGARITA ISABEL TRANSITORIOS INSTRUMENTADOR QUIRURGICO

ESTALAYO MARIO LUIS PERMANENTES JEFE DE SECTOR

FARI#A ELISA PERMANENTES ENFERMERO/A

FAZI HECTOR CONSTANTINO TRANSITORIOS JEFE DEPARTAMENTO

FERRARO JUAN JOSE TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

FLORES MARIA BENEDICTA PERMANENTES ENFERMERO/A

GAITE VICTOR HUGO PERMANENTES OPERARIO/ A

GALENDE SILVINA PERMANENTES JEFE DE SECTOR

GALLARDO OSVALDO RAUL PERMANENTES JEFE DE SECTOR

GALVAN LILIANA PATRICIA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

GAMBA ARIEL ALEJANDRO PERMANENTES JEFE DE SECTOR

GARCIA RICARDO EDGARDO PERMANENTES COORDINADOR/A

GENOVESE ALICIA NORA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

GOLATO ADRIANA EDITH PERMANENTES JEFE DE SECTOR

GOMEZ GEORGINA CECILIA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

GONZALEZ LUISA ELENA PERMANENTES OPERARIO ESTERILIZADOR

GONZALEZ MIGUEL ANGEL TRANSITORIOS OPERARIO/ A

GRECO JUAN JOSE TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

GRECO NANCI CARINA TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

GUTIERREZ MARIANA EMILCE TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

HEIL HORACIO ALBERTO TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

JACOBONI VIVIANA RAQUEL TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

LOPEZ JORGE GUSTAVO ALFREDO PERMANENTES ENFERMERO/A

212


LOPEZ SIBOLDI MARIANA PERMANENTES JEFE DE SECTOR

LUBKOVSKIY MARIA ALEJANDRA PERMANENTES ENFERMERO/A

LUCCARONI ALEJANDRA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

LUDMER EDUARDO CARLOS PERMANENTES JEFE DE DIVISION

LUICETTO ANGEL ALBERTO PERMANENTES ADMINISTRATIVO

MACHUCA MIGUEL ALBERTO PERMANENTES OPERARIO/ A

MARINO CARLOS EDGARDO PERMANENTES

MAROZZI MARIA EUGENIA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

MARTIN GUILLERMO FERNANDO PERMANENTES ENFERMERO/A

MARTINOLICH ROMINA VANESA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

MOLINA GRACIELA DEL CARMEN PERMANENTES ENFERMERO/A

MOLOEZNIK LAURA MARCELA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

MORENO CELIA BEATRIZ PERMANENTES ENFERMERO/A

MOSCATELLO MARIO RUBEN PERMANENTES CAMILLERO

MOSCHEN NORMA BEATRIZ PERMANENTES ENFERMERO/A

MUNTAABSKI GERMAN PABLO TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

NAVARRO LORENA ALEJANDRA TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

NICOLLIER ELINA MABEL PERMANENTES ENFERMERO/A

NIEVA DAVID MARCELO PERMANENTES ENFERMERO/A

PERALTA JOSE MARIA PERMANENTES TECNICO/A

PEREYRA GRACIELA NOEMI PERMANENTES ENFERMERO/A

PEREZ VARGAS CLELIA MERCEDES PERMANENTES ENFERMERO/A

PINI MIRIAM ANA PERMANENTES DIRECTOR /A

PINZONE ADRIANA ELENA PERMANENTES JEFE DE SECTOR

PORCEL MARIA JULIETA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

PRUS MARIA INES PERMANENTES ENFERMERO/A

PUCHETA HILDA BEATRIZ FLORA PERMANENTES ENFERMERO/A

QUINTANILLA GABRIELA MARIA PERMANENTES SUB.DIREC.

RAMIREZ VIVIANA LIDIA PERMANENTES COORDINADOR/A

RINALDI MONICA PATRICIA PERMANENTES ENFERMERO/A

ROBLEDO MARIA ELENA PERMANENTES

ROBLES MAYTA DIANA ELIZABETH TRANSITORIOS INSTRUMENTADOR QUIRURGICO

213


RODRIGUEZ ELIO CRISTIAN PERMANENTES INSTRUMENTADOR QUIRURGICO

RODRIGUEZ MONICA ESTHER PERMANENTES ENFERMERO/A

RODRIGUEZ PAULA DANIELA TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

ROLDAN GLORIA ELIZABET PERMANENTES ENFERMERO/A

ROSSI MARIANA SOLEDAD TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

RUGGERONI FLAVIA TERESA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

SALVIA TOMAS MARTIN TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

SERAFIN EGIDIA TRANSITORIOS JEFE DE SECTOR

SOLARI MARCELA VANINA PERMANENTES ADMINISTRATIVO

SOLOHAGA HAYDEE R ARAUJO DE PERMANENTES OPERARIO/ A

SOSA MARIA DEL CARMEN PERMANENTES

SOTELO OLGA ISABEL PERMANENTES ENFERMERO/A

SPOONER SUSANA M CHIRIFE DE PERMANENTES

STOLETNIY LILIANA RUTH PERMANENTES ENFERMERO/A

SUET SILVIA ALEJANDRA TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

TACCONI JORGE ERNESTO PERMANENTES JEFE DE SECTOR

TENESINI MARCELO PERMANENTES ENFERMERO/A

TOLEDO MARIA ALEJANDRA PERMANENTES ENFERMERO/A

VACCARO MATIAS TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

WOLF NATALIA TRANSITORIOS ADMINISTRATIVO

YENQUE ROXANA PERMANENTES ENFERMERO/A

Fuente: Municipalidad de Rosario, OCTUBRE de 2009.Link: http://www.rosario.gov.ar/sitio/verArchivo?id=562&tipo=objetoMultimedia

Fecha: 18/10/2004

214

http://www.rosario.gov.ar/sitio/verArchivo?id=562&tipo=objetoMultimedia


Anexo IV

Encuesta de imagen y satisfacción de los usuarios del CEMAR

Fundamentación metodológica

Para los fines de este trabajo decidimos recolectar información sobre la imagen/satisfacción

que posee el usuario del CEMAR en relación a éste, haciendo énfasis en el área turnos.

La metodología utilizada fue la de una encuesta, la cual parte de una muestra probabilística del

3,9% del total promedio de usuarios semanales que concurrieron al efector durante el año

2007.

La muestra se seleccionó de manera tal, que cada persona que recurrió a la institución (durante

la semana de referencia) tuvo la oportunidad medible de ser seleccionada. De esta manera los

resultados pueden ser proyectados con seguridad de la muestra al total de usuarios. La

intención de la encuesta no fue describir a los individuos particulares, quienes por azar fueron

parte de la muestra, sino obtener un perfil compuesto de los usuarios. De toda manera fuimos

sumamente cuidadosos en no introducir variables que no nos permitan establecer proyecciones

confiables.

El cuestionario está conformado por preguntas cerradas caracterizadas por ser excluyentes y

exhaustivas. Y se realizaron en forma de entrevistas personales.

La muestra está cuporizada por Sexo. La distribución de los 100 casos se realizó durante 4

días hábiles de la semana del 14 al 18 de diciembre de 2009. Las encuestas se realizaron en

un único espacio (hall de entrada), y fueron al azar y a personas después de que hayan sido

atendidas.

De esta manera pudimos identificar características y valoraciones del servicio que se presta y

recabar datos que otorgan confiabilidad, validez y representatividad a la encuesta.

Resultados de la encuesta

Lugar donde obtuvo el turno

Centro de Salud 61%

Hospital Municipal 6%

CEMAR 31%

Otros 2%

Total 100%

215

http://www.monografias.com/trabajos/seguinfo/seguinfo.shtml


Lugar de obtención de turnos por efectores de salud

Centros de Salud

Distrito Oeste21

Dr. David Staffieri 9

Barrio Toba 5

Dr. Esteban Maradona 2

"Luchemos por la vida" 2

Eva Duarte 1

Mauricio Casals 1

Santa Lucía 1

Distrito Sudoeste10

San Marcelino Champagnat 3

Tío Rolo 2

San Vicente de Paul 1

Vecinal Barrio Plata 1

El Gaucho 1

Las Flores 1

Santa Teresita 1

Distrito Sur10

Sur 7

Domingo Matheu 1

El Mangrullo 1

Luis Pasteur 1

Distrito Noroeste8

Dr. Roque Coulin 5

Juana Azurduy 1

Vecinal Ludueña Norte y Moreno 1

Noroeste 1

Distrito Norte5

Casiano Casas 1

Dr. Salvador Mazza 1

Norte 1

Vecinal Francisco Lai 1

1° de Mayo 1

Distrito Centro4 Centro de Salud Martin 4

N/S 3

Hospitales Municipales7

HECA 3

Maternidad Martin 1

Alberdi 1

Sáenz Peña 2

Otros 2 ART Municipal 1

No sabe 1

216


Profesional que lo derivó al CEMAR

Médico del Centro de Salud 64,00%

Médico del CEMAR o el mismo especialista que viene a ver 23%

Médico del hospital 10%

Médico de guardia 1%

Otro 2%

Total 100%

Demora entre el día en que se le asignó el turno en el Centro de Salud y el día de la atención

Cantidad %

Una semana 24 39

Entre una semana y 15 días 13 21

Entre 15 días y 1 mes 10 16

Más de 1 mes 10 16

Más de 2 meses 4 7

Total 61 100

Modo de la obtención del turno en los Centros de salud respecto a la demora entre el día en que se le asignó y el día de la atención.

Modo de obtención del turno en los Centros de Salud

De forma inmediata De forma no inmediata

Cantidad total de personas 17 44

Demora entre asignación del turno y atención

Una

sem

ana

Entr

e un

a se

man

a y

15

días

Entr

e 15

día

s y

1 m

es

Más

de

1 m

es

Más

de

2 m

eses

Una

sem

ana

Entr

e un

a se

man

a y

15

días

Entr

e 15

día

s y

1 m

es

Más

de

1 m

es

Más

de

2 m

eses

Cantidad de personas 11 2 3 1 0 12 11 7 9 4

% respecto al modo 65 12 17 6 0 29,5 25 16 20,5 9

217


A través de este cuadro podemos ver que respecto de la cantidad total de personas que

obtiene su turno en los centros de salud (61 personas) el 72% no lo obtiene inmediatamente.

Además el 45% de quienes no obtienen el turno inmediatamente luego deben esperar entres

15 días y 2 meses para ser atendidos.

Demora entre el día en que se le asignó el turno en el CEMAR y el día de la atención

Cantidad %

Una semana 17 55

Entre una semana y 15 días 5 16

Entre 15 días y 1 mes 3 10

Más de 1 mes 4 13

Más de 2 meses 2 6

Total 31 100

Demora en atención respecto del horario de turno programado

En el horario programado 66%

Con demora de 10 a 20 minutos 11%

Con demora de 31 minutos a 1 hora 10%

Con demora de 21 a 30 minutos 6%

Con demora mayor de 1 hora 6%

Total 100%

Según la población encuestada, desde los Centros de Salud no llaman para otorgar el turno

sino que los usuarios recurren a este a los fines de obtenerlo, cuantas veces sea necesario.

Opinión sobre el trato del profesional en la consulta

Muy bueno 72

Buena 26

Regular 1

Mala 1

Total 100

218


Facilidad para manejarse dentro del CEMAR (señalización y mesa de entrada)

Le resultó fácil encontrar el consultorio dónde iba a ser atendido?

Si 90%

No 10%

Total 100%

Calidad de la atención en el CEMAR

Muy buena 72%

Buena 23%

Regular 4%

Mala 1%

Total 100%

Satisfacción con el CEMAR

Elegiría el CEMAR para atenderse 91%

No elegiría atenderse en el CEMAR 7%

No sabe 2%

Exponemos algunas razones de quienes NO elegirían el CEMAR para atenderse:

• “Si pudiera elegir los médicos que me atienden, elegiría el CEMAR”

• “Porque vengo de Alberdi y me queda lejos”

• “Porque hay muchos paros”

Satisfacción en primera atención en el CEMAR96% de los usuarios que concurren al CEMAR por primera vez elegirían atenderse allí

4% de los usuarios que concurren al CEMAR por primera vez no elegirían atenderse allí

Aspecto a mejorar del CEMAR

Ninguno 41

Turnos 27

Horario de atención del turno 10

219


Acceso en transporte urbano 8

Trato del personal administrativo 4

Limpieza e higiene 3

Señalización 3

Trato médico 1

Ns/Nc 3

Total 100

Razones de quienes creen que se debería mejorar aspectos vinculados con los turnos

En general, los encuestados expresan que la mayor dificultad es que en los Centros de Salud

existe demora para otorgar los turnos y esto lleva a que tenga que concurrir en repetidas

ocasiones a los fines de obtenerlo.

Exponemos aquí algunas de las expresiones de los encuestados:

• “No quiero que me den el turno en el Centro de Salud, quiero sacarlo yo directamente.

El dispensario no existe, no funciona!”

• “En el Centro de Salud tardan en darte el turno, no llaman, hay que ir a preguntar

todos los días, si venís acá te lo dan”

• “Según la especialidad cuesta mas o menos conseguir un turno”

• “Me dieron el turno después de un mes”

• “Hay problemas con los turnos en el Centro de Salud. A veces vengo directamente a

ver si está la Doctora”

• “Tardaron mas de un año en darme el turno”

• “Vine con el turno y me dijeron que era falso”

• “En traumatología estamos todos amontonados y dan los turnos por hora y a veces se

atrasa y hay que esperar dos horas”

220


Anexo V“Reforma en el modelo de Atención en el sistema Público de Salud: la experiencia en el Municipio de Rosario. Análisis y desafíos de un modelo innovador de descentralización de servicios y su articulación en red de cuidados progresivos”

221


222


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224


225


226


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228


229


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232


Anexo VI

Centros de Atención Primaria – Municipalidad de RosarioNombre Dirección Teléfono

Distrito Norte

Centro de Salud "1° de Mayo" MENA JUAN DE DIOS 2265 4806635

Centro de Salud "Casiano Casas" CASAS CASIANO 970 4806631

Centro de Salud "Dr. Salvador Mazza" GRANDOLI FLODUARDO 3498 4806636

Centro de Salud "Juan B. Justo" JUSTO JUAN B 2083 4804657

Centro de Salud "Vecinal Amor al Estudio" JUNIN 1684 4393937

Centro de Salud "Vecinal Fco. Lai" (Bº Cristalería) RAZZORI AMILCAR 3530 4806178

Centro de Salud "Vecinal La Florida" BRAILLE LUIS 1205 4806637

Centro de Salud "Vecinal Nuevo Alberdi"BOUCHARD HIPOLITO 2829 4806838

Distrito Noroeste

Centro de Salud "Ceferino Namuncurá" INGENIEROS JOSE 8590 4807842

Centro de Salud "Dr. Roque Coulin" HUMBERTO 1º 2033 4804819

Centro de Salud "Emaús" URDINARRAIN 7900 4807804

Centro de Salud "Jean Henry Dunant" AGNETA TTE. ALFREDO 1439 4807808

Centro de Salud "Juana Azurduy" GENOVA 5899 4804815

Centro de Salud "Posta Floresta" 1668 9378

Centro de Salud "San Martín" CHUBUT 7145 4807800

Centro de Salud "Vecinal Angel Invaldi" ECUADOR 645 bis

Centro de Salud "Vecinal Antonio Paravano"BURUCUYA 929 bis

Centro de Salud "Vecinal Ludueña Norte y Moreno"JUNIN 5236 4351530

Centro de Salud "Vecinal Víctor Cué" PASO JUAN JOSE 5490 4388990

Centro de Salud Distrito Noroeste PROVINCIAS UNIDAS 150 bis 4807680 (int 377)

Distrito Oeste

Centro de Salud "Barrio Toba" CISNERO MARIO ANTONIO 6055 4805620

Centro de Salud "Dr. David Staffieri" PERON PRESIDENTE 4540 4805647

Centro de Salud "Dr. Esteban Maradona"COCHABAMBA 5103 4807847

Centro de Salud "Eva Duarte" ROUILLON ALFREDO 2095 4807844

233


Centro de Salud "Luchemos por la vida" SEGUI JUAN FRANCISCO 6552 4807697

Centro de Salud "Mauricio Casals" SEGUI JUAN FRANCISCO 5305 4805625

Centro de Salud "Santa Lucía" 1739 7691 4807841

Centro de Salud "Sta. María Josefa Rossello"RIVAROLA DR. R 7501 4807845

Centro de Salud "Vecinal Juan Pablo II"FRAGA CNEL. ROSENDO MARIA 2308

Centro de Salud "Vecinal Julio A. Roca" DELIOT V 5323 4805859

Centro de Salud "Vecinal Villa Urquiza" OCAMPO 5779

Distrito Sudoeste

Centro de Salud "Dr. Julio Maiztegui" 5 DE AGOSTO 1523 4809760

Centro de Salud "El Gaucho" AVELLANEDA NICOLAS 5625 4809779

Centro de Salud "Elena Bazzet" CABRINI MADRE 2717 4809197

Centro de Salud "Las Flores" FLOR DE NACAR 6983 4809772

Centro de Salud "Pocho Lepratti" CAÑA DE AMBAR 1667 4809529

Centro de Salud "San Marcelino Champagnat" CASTELLANOS AARON 3935 4805648

Centro de Salud "San Vicente de Paul" PUNTA DEL INDIO 7760 4809765

Centro de Salud "Santa Teresita" 1218 4740 4809195

Centro de Salud "Tío Rolo" AVELLANEDA NICOLAS 6600 4809524

Centro de Salud "Vecinal Barrio Plata" AURORA 3506 4809768

Centro de Salud "Vecinal Las Flores Este" KHANTUTA 1397 4809767

Centro de Salud "Vecinal Parque Sur" BOLONIA 5350 4809196

Centro de Salud "Vecinal San Martín A" PIEDRAS 1469 4809521

Distrito Sur

Centro de Salud "20 de Junio" REGIMIENTO 11 1587 4809766

Centro de Salud "El Mangrullo" MANGRULLO EL 5150 4809773

Centro de Salud "Luis Pasteur" AYOLAS JUAN DE 270 4809778

Centro de Salud "Rubén Naranjo"SANCHEZ DE THOMPSON MARIQ 9 bis 4809190

Centro de Salud "Sur" AYACUCHO BATALLA DE 6300 4809771

Centro de Salud "Vecinal Domingo Matheu" CORRIENTES 3880 4809769

Distrito Centro

Centro de Salud "Martin" MORENO MARIANO 950 4802303

234

Intendencia Municipal

Secretaria de Salud Pública

Subsecretaria de Salud Pública

Dirección Gral. Servicios de Salud

Dirección Gral. Recursos Humanos

Dirección Gral. Coordinación, Auditoria

y Adm.

Dirección Gral. Administración Financiera

y Presupuestaria

Dirección Gral. Logística e

Infraestructura

Direcciones de Políticas Distritales

D.P.D Distrito Noroeste

D.P.D Distrito Norte

D.P.D Distrito Sur

D.P.D Distrito Sudoeste

D.P.D Distrito Oeste

D.P.D Distrito Centro

Hospital Victor J.

Vilela

H.E.C.A H. I. Gabriel Carrasco

Mat. Martin H. Roque Sáenz Peña

Hospital J. B. Alberdi

C.E.M.A.R I.L.A.R S.I.E.S A.P.S

Direcciones Efectores de Salud

Área de Promoción de la Salud

-Programa Munic. SIDA – Salud Integral Mujer

- Inmunización – TBC – Educ. para la Salud.

Área de información

para la gestión

Direc. de Epidemiología

Direc. de Estadística

Direc. de Investigación

Direc. Medicamentos

Dpto. Int. Domicil.

Direc. S. Mental

Direc. Odontología

Direc. Depto. Bioquí.

Direc. Enfermería

Direc. Inclusión

Direc. Banco de Sangre

Dpto. T. Social

Inst. del Alimento

Coord. Diag. Imagenes

Anexo VII

Organigrama de Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario

Fuente: Elaboración propia en base a entrevistas


Anexo VIII

Entrevista a la Coordinadora de Atención al Ciudadano del CEMAR, Patricia Bracamonte.

Bracamonte: Ingresé al equipo de atención al ciudadano como una administrativa, atención al

ciudadano es el área de administrativos que recepciona al paciente, a los dos años de haber

ingresado pase a colaborar en el área de colocación de turnos, tres años después quede como

coordinadora de turnos.

Dentro del equipo hay un área que se llama turnos telefónicos, ocupado por cuatro personas,

dos a la mañana y dos a la tarde, ellos son los encargados de llamar a los centros de salud,

hay 63 centros de salud que están divididos por Distritos, contamos con cuatro operadores, los

cuales también están divididos por distrito, hay uno de ellos que llama a dos distritos, ya que

son cinco los distritos y no nos alcanza sino los operadores, por supuesto que hay distritos que

tienen mas demandas que otros, porque son mas grande.

El paciente va al centro de salud, ahí es atendido por un médico clínico, el paciente esta

adscripto al centro de salud, de acuerdo a las necesidades que tiene el centro va llamando para

que nosotros le demos los turnos, nosotros nos comunicamos con el centro de salud, ahí ésta

el administrativo que tiene un listado de pacientes de acuerdo a las necesidades. Hay áreas

que nosotros tenemos con cupos, que son cuporizadas, ya cuentan con días y horarios,

estonces se toma la planilla y se dan los turnos para tal día, lo que nosotros hacemos es cargar

directamente al paciente, hay otra áreas de servicios que es por demanda, por ejemplo un

turno para dermatología, le asignaos día y horario y el paciente tiene que venir con una orden

de referencia, para que figuren todos los datos y que confíe el medico clínico que lo esta

derivando a esa especialidad, esta es el área de turno telefónicos.

En esta tabla se piden la mayor cantidad de datos posibles, lo que mas pedimos es el número

de documento, porque en algunos casos los pacientes cuentan con obra social y no la están

usando y en otro caso lo desconocen, sobre todo los pacientes que tienen PAMI, no saben que

a determinad edad ya son de PAMI, el sistema dice si tiene obra social o no, pero igual las

consultas se las damos, si el médico lo manda a hacer algún tipo de estudio pasa a la oficina

de auditoría y los estudios se lo pasan a la obra social, en algunos casos se orienta al paciente

para que siga su atención dentro de la obra social, muchos de ellos no quieren, entonces se

tata de trabajar con el paciente y ver de acuerdo al caso si continua la atención acá o en la

obra social.

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Es muy importante el dato del documento porque permite que salte esta información.

Hay centros de salud que tiene una organización que cuando consiguen el turno lo anotan en

una pizarra, entonces se le dice al paciente que pase dentro de quince días para ver si ya tiene

su turno, el paciente pasa a los quince días y no obtuvo el turno, entonces le vuelven a decir

pase dentro de quince días a ver si lo tiene, y a lo mejor salio a la semana el turno, a los dos

días, el paciente volvió a los quince días y ya paso el turno, entonces éste vuelve a estar en

lista de espera. Eso depende de cómo se trabaja en cada centro.

Nosotros si o si llamamos tres veces por semana a cada centro. El centro de salud no nos tiene

que llamar a nosotros, nosotros llamamos, salvo en un caso de urgencia, algo que no pueda

estar resolviendo el HECA, ya que las urgencias son del HECA. Llaman acá, nosotros

hablamos con el equipo de sobreturno, hablamos con los médicos, los conectamos y damos el

sobreturno.

Llega el paciente acá, en primer lugar lo registra la administrativa de la plata baja, verifica si

realmente tiene el turno asignado, luego se lo guía a que piso deben ir, en el piso se lo

recepciona, lo buscan en el sistema y lo derivan de acuerdo a la especialidad. Cuando salen

del consultorio pasan por un consultorio que se llama “consultorio de posconsulta”, ahí la

enfermera hace todas las cosas que le indico el médico, orienta para los estudios, como tiene

que tomar la medicación. Por ejemplo, el médico deriva al paciente a una ecografía renal,

entonces el paciente pasa por el consultorio 9, posconsulta, hay enfermeros que están

capacitados solamente para eso, ellos indican como deben venir preparados, que deben tomar.

A la posconsulta se va con la orden del medico, ahí te indican o te abrochan la preparación y

luego el paciente pasa por la recepción del piso, los chicos de recepción verifican si tienen

turno, si tienen turno se lo dan en el momento, si es por cupo vuelve al centro de salud porque

ya tiene día y horario los centros para esos estudios y si no es con cupo y nosotros no tenemos

turnos lo dejamos en lista de espera, le tomamos el numero de teléfono y cuando tenemos un

turno lo cargamos y le avisamos al paciente desde el CEMAR, no tiene que ir al centro en este

caso. Nosotros damos el turno a los pacientes.

(Llega una persona a sacar un turno, se presencia la realización del trámite: se le pide

inmediatamente el número de documento, en este caso tenia la partida de nacimiento, es un

paciente que ingreso a una guardia del HECA) El HECA cuenta con una agenda en la cual

pueden ingresar y dar un turno de acá, actualmente no lo pudimos poner en marcha, esta

semana se dan desde acá, es la única excepción, vienen a esta oficina o sino al segundo piso,

luego va a pasar al turno telefónico y le damos el turno al paciente desde acá (el paciente se va

con el turno para el 21 de diciembre, a las 14:45hs en el cuarto piso).

237


¿Quiénes dan turnos? ¿Y lo sobreturnos?

Todas las recepcionistas de los diferentes pisos pueden dar turno y pueden ingresar al sistema

en general, pero pocos pueden dar sobreturnos, antes podíamos ingresar todos, pero se hizo

mucho lío, los médicos se han encontrado con 15 sobreturnos, cuando siempre se toman cinco.

Por piso va variando la cantidad de gente que puede dar sobreturno en la recepción del cuarto

piso hay tres por la mañana y dos por la tarde, en el tercer piso hay dos por la mañana y uno

por la tarde, igual en el segundo, dos y uno, en planta baja hay uno solo por la mañana, por la

tarde se tuvo que levantar el puesto por falta de personal y como hay menos actividad por la

tarde lo pudimos levantar, en el primer subsuelo hay uno a la mañana y uno a la tarde, que es

el área de cirugía, en el archivo hay tres a la mañana y tres a la tarde, en diagnóstico hay dos

a la mañana y uno a la tarde, mas lo que llaman por teléfono para entregar los turnos que son

que son dos a la mañana y dos a la tarde. Muchos administrativos, igualmente nos quedamos

cortos, por ejemplo si ustedes vienen al cuarto piso un lunes o miércoles a veces tenemos

cinco , otras hay seis administrativos, porque hay mucha gente.

¿Que excepción hay en la entrega de turnos?

En este caso un paciente sin turno, que vino a solicitar un turno desde acá.

Si el paciente viene del HECA, intentamos que lo atienda en mismo traumatólogo que lo

atendió allá, intentamos que el mismo médico ingrese al paciente en el sistema de turnos, pero

no lo logramos, o sea, esta propuesto, sería lo ideal, nunca logramos y nos encontramos que

esas agendas están siempre vacías, así que viene el paciente y nosotros lo cargamos acá.

Creo que están acostumbrados a trabajar de una forma que es difícil para trabajar ahora en

forma de red, creen que ellos son únicos en su trabajo, como el hospital es tan grande, ellos

resuelven por su cuenta y no tiene en cuenta a los otros efectores. En el momento que

atienden al paciente ellos tiene la facilidad de darles el turno, así el paciente no viene acá, pero

claro para ellos es todo urgente, todo rápido. ¿O sea que tiene que ver con un cambio cultural

para resolver esto? Si exacto, y es en traumatología donde mas nos cuesta esto, hay otras

áreas que no, de a poquito lo fuimos logrando, pero en traumatología no.

¿Cuál cree que es hoy la mayor dificultad del sistema?

Justamente éste, que el paciente salga con el turno asignado, que no tenga que demorarse de

un lado para el otro, primero tiene que ir al centro de salud, si el centro lo deriva es porque no

pueden estar atendiéndolo ahí, si va a un hospital es por urgencia, sino no va, pero luego debe

continuar con su tratamiento, viene acá, a veces nosotros no tenemos turnos, vuelve al centro

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de salud, estos esperan nuestro llamado, si nosotros no tenemos para darle turno, porque

nosotros le vamos a dar un turno para dentro de 15 o 20 días, pero si es urgente y el paciente

sigue con dolor, que hace, va a la guardia del hospital, la guardia lo va a volver a derivar acá, y

el paciente nunca consigue un turno, la mayor dificultad es que aun no podemos satisfacer esa

demanda y coordinar. Nosotros a diferencia del HECA que trabaja con urgencias, trabajamos a

15 días, con tratamientos.

Yo soy la coordinadora de atención al ciudadano, que es todo el equipo administrativo, el área

de profesional, el área de cardiología, el área de diagnostico esta acompañada a veces por

nosotros, el área de estadística, dos chicas en el área de auditoria, sólo los administrativos de

cada una de estas áreas responden a mi, algunos no todos lo administrativos de auditoría, y un

administrativo de farmacia, y todos los del equipo de atención al ciudadano.

Dentro del cuarto piso está el área de ART, ellos como no tiene asignado un administrativo

para dar turnos, llaman acá.

Respecto del personal médico que trabaja en el CEMAR, ¿son del CEMAR o dependen de Salud Pública?

Pertenecen a Salud Pública, tenemos algunos profesionales que son nuestros, otros son de

salud pública dependientes del HECA, otros del Roque S. Peña, otros del Carrasco y viene a

atender, a hacer consultorio acá.

¿Hay personal trabajando que no sea planta permanente o transitoria?

Hubo hasta el mes pasado cuatros chicos nuestros en atención al ciudadano como

reemplazantes, que antes era lo que se le decía contrato a terceros, prestación de servicios.

Ahora no existe mas eso en la municipalidad, salio un nuevo decreto que no se puede haber

pasantes en negro, entonces pasaron a ser reemplazantes, cuentan con los mismo que cuenta

un trabajador de planta permanente, obra social, vacaciones, parte médico, licencia por

maternidad.

Se presencia otro trámite de entrega de turno.

Entrevista realizada el martes 22 de diciembre de 2009, en el CEMAR.

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241

FUENTES


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Entrevista a referente calificado. Entrevista a Directora del CEMAR, Dra Miriam Pini.

Anexo II.

Entrevista a referente calificado. Entrevista a la Coordinadora de Atención al

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Análisis Organizacional del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR)

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