A nálisis de los Procesos de Atención de Enfermería en Accesos Venosos y PVC

Atención de enfermería en pacientes con CVC

I. PAE n° 1

Diagnósticos de enfermería:• Deterioro de la integridad cutánea.• Deterioro de la integridad tisular.• Riesgo potencial de infección.

Cuidados de enfermería (generales):• Explicar el procedimiento.• Lavado de manos con gel alcohólico antes y después del procedimiento.• Examinar trayecto venoso, palpar, observar salida del catéter, puntos de fijación.• Realizar limpieza del catéter y tapones con clorhexidina al 2%, dejar secar, manejar cada

rama individualmente.• Colocarse guantes estériles.• Colocar debajo de la rama una compresa estéril.• Realizar nueva asepsia del catéter y tapones.• Conectar la jeringa de 10ml vacía y aspirar 3cm, descartar.• Conectar la jeringa de 10ml con S/F y lavar con presión suave de inyección.• Cerrar clamp del catéter con presión de inyección.• Repetir estos pasos en las otras ramas.• Observar trayecto del catéter en busca de extravasación o dolor.• Iniciar infusión de acuerdo a indicación, utilizando BIC.• Interrogar al paciente.• Ante cualquier duda de la integridad, verificar radiológicamente y consultar al médico.• Lavado de manos con gel alcohólico.• Descarte de materiales.• Registro del procedimiento realizado.

Cuidados del sitio de salida:• Lavado de manos con gel alcohólico• Retirar la curación anterior.• Colocarse manoplas y limpiar la salida del catéter con gasa embebida en S/F si hay que

remover exudado.• Realizar antisepsia con clorhexidina al 2%, del centro hacia la periferia, dos veces, dejar

secar.• Limpiar la porción externa del catéter con alcohol al 70% dejar secar.• Colocar apósito transparente sobre el sitio de salida (gasa, tela adhesiva).• Rotular curación con fecha y turno que lo realizó.• Lavado de manos con gel alcohólico.• Registrar el procedimiento realizado.

Recambio: • Observación del estado.• Con apósito transparente, cambiar en 7 días (despegado, sucio, húmedo).• Con gasa cambiar en 48 horas.• Paciente diaforético cambiar con mayor frecuencia gasa y tela adhesiva.• Evitar que el catéter se moje en la higiene del paciente (impermeabilizar).

Criticas constructivas:1) Consideramos que a este PAE le falta una de las complicaciones más frecuentes que se presenta

en los CVC con reservorio: Riesgo de obstrucción2) Falta especificar qué se hará en caso de presentar infección en el sitio de inserción: avisar al

médico y recoger cultivo de la zona.3) En los cuidados generales es necesario mencionar el lavado del catéter con 20 cc de suero salino

después de cada administración de medicamentos 4) Falta especificar el tipo de aguja a utilizar tipo Gripper o Huber (en caso de que sea un catéter

reservorio)5) Falta mencionar que se debe heparinizar siempre y cuando no se vaya a utilizar y siempre con

técnica de presión positiva

II. PAE n° 2

Valoración: La enfermera siempre debe valorar:• El estado clínico del paciente para cooperar en todo el proceso de curación y manutención del

catéter.• Valorar las condiciones generales del catéter y la piel alrededor.• Evaluar signos locales y sistémicos de complicaciones como: sangramientos, infecciones,

embolias, trombosis, migración del catéter, desinsercion del catéter y/o conexiones.• Valorar la ubicación y posible desplazamiento del catéter.• Valorar permeabilidad del catéter y las vías sin uso deben permanecer clampeadas.• Valorar el conocimiento del paciente y familia frente al procedimiento.

Objetivos: Después de valorar en toda instancia al paciente, los objetivos se deben basar en mantener el Catéter venoso central permeable y aséptico para:

• Administración terapéutica.• Medición de presión venosa central.• Extracción de sangre para analítica.• Verificar siempre la permeabilidad de cualquier catéter.• Las conexiones para una nueva infusión deben manejarse con técnica estéril.• La restitución periódica de equipos, líneas y conexiones disminuye la incidencia de

colonización, por lo que es aconsejable cambiarse c/72 horas.• El cambio de equipos deberá realizarse cada 24 horas.• Los equipos para el paso de elementos sanguíneos deben desecharse y cambiarse después de su

uso.

Mantenimiento:• La curación del sitio de inserción podrá realizarse no antes de 12 horas posterior a la

colocación. Posteriormente se realizará curación cada 72 horas o antes de acuerdo al estado del paciente y área donde se encuentre.

• Reunir todo el material y colocarlo en una mesa con un paño estéril: - Liquido intravenoso, equipo intravenoso, extensión del equipo, llave de tres pasos.- Gasas.- Povidona yodada, suero fisiológico.- Guantes estériles, y no estériles, apósito, cinta adhesiva.- Paño estéril.

• Después de lavarse las manos, limpiar el equipo de suero, tapándolo posteriormente.• Explique el procedimiento al paciente.• Colocar los guantes no estériles y retirar el apósito. • Examinar la zona con el fin de detectar inflamación, drenaje u otros signos de infección,

obtenga una muestra con un hisopo para cultivo si presentase signos de infección.• Colocar los guantes estériles y utilizando técnica aséptica colocar los paños.• Utilizando una gasa, limpiar la zona de inserción con suero fisiológico, limpiar hacia fuera con

movimientos circulares. Desechar la gasa y repetir el proceso una segunda vez.• Siguiendo el mismo procedimiento, limpiar la misma zona con una gasa con povidona yodada. • Dejar secar.• Cubrir la zona con una apósito estéril.• A continuación cambiar el equipo intravenoso, clampear la luz del equipo antes de proceder al

cambio. • Desclampear la luz y coloque el equipo nuevo regulando la frecuencia del flujo.• Etiquetar el apósito con la fecha y hora.

Toma de exámenes: Obtención de muestras de sangre.• Reunir el material necesario:

-3 jeringas de 10 ml, 1 jeringa de 5 ml y agujas.-5 ml de suero fisiológico en una jeringa.-Tubos de muestra de sangre.-Gasas y povidona yodada.-Guantes no estériles.

• Si le están pasando líquidos, interrumpir la perfusión durante 5 minutos (si es posible) del resto de las luces.

• En la toma de muestra por ambos catéteres; si esta pasando alguna solución, detener el paso y efectuar el procedimiento por alguna de las conexiones sin interrumpir el circuito cerrado, siempre a través del tapón antirreflujo.

• Comprobar la permeabilidad de la luz y extraer 5ml de sangre, posteriormente desecharla.• A continuación, extraer la cantidad de sangre necesaria e inyectar en los tubos de muestra.• Para mantener la permeabilidad del catéter, lavar la luz del catéter con 5 ml de suero fisiológico

con o sin heparina según protocolo del hospital.• Reanudar la perfusión a través de las demás luces.

Educación: • Uno de los roles que debe cumplir la enfermera durante todos los procedimientos es de educar

tanto al paciente y familia con respecto a:-Los beneficios, riesgos y complicaciones derivadas de portar un catéter.-Los signos de complicaciones para dar aviso de inmediato al médico o miembros del equipo de salud.-La manutención de una buena higiene mediante el adecuado lavado de manos.

• Además debe esta en constante capacitación del personal a cargo, educando sobre el manejo de técnica aséptica para la correcta colaboración en el procedimiento y las medidas para asegurar la manutención de la indemnidad y fijación del catéter.

Criticas constructivas: 1) Dentro de lo que consideramos importante es la constante valoración del sitio de inserción del

catéter venoso central para pesquisar oportunamente alguna complicación.2) También es importante dentro de la manipulación del catéter venoso central es que debe ser una

técnica estéril y que además se deben adoptar más medidas como el uso de mascarilla, para disminuir el riesgo de infección y promover la asepsia.

3) Destacar que previo a pasar algún medicamento en bolo se debe revisar la permeabilidad con una carga de suero y luego de administrar el medicamento también se debe lavar con 20 cc de suero fisiológico.

4) En cuanto a la toma de muestras desde el catéter venoso central, se debe dejar de administrar cualquier tipo de sustancia y si es posible esperar alrededor de unos 5 minutos para luego tomar las muestras correspondientes, no olvidar de siempre clampear y luego desclampear el catéter y mantener cerrados los otros lúmenes.

5) De acuerdo a la curación del equipo se explica bastante bien lo que se debe hacer y se procura promover la asepsia para disminuir el riesgo de infección y en caso de presentarlo, se sugiere tomar una muestra de cultivo y avisar de inmediato al médico tratante.

Atención de Enfermería en pacientes con PVC

I. PAE n° 1• Presión Venosa Central: Consiste en hacer una medición de la presión de la sangre existente en

la vena cava o en la aurícula derecha, en cm de agua.

• Qué mide: Indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.

• Vía de acceso: Arteria subclavia

• Indicaciones: -Diagnostico de neumotórax y taponamiento de cardiaco

-Hipovolemia. -Hipervolemia -Monitorizar administración de líquidos en pacientes con insuficiencia renal

• Precauciones: -Que el paciente no este anticoagulado o tenga problemas de coagulación

-Tener buena técnica aséptica y antiséptica durante la inserción, la toma de la PVC y durante las curaciones

-Colocar el paciente en posición decúbito dorsal en el momento de tomar la PVC

-Verificar la correcta colocación de la punta del catéter central (R(x) tórax)

-Si oscila con el pulso, habrá que revisar el catéter.

• Complicaciones: -Hemotorax relacionado con inserción del catéter (se puede perforar la pleura pulmonar -Infección del catéter -Sepsis -Salida del catéter por tracción mecánica (movimientos del paciente) -Trombosis y necrosis del tejido local

• Intervenciones de Enfermería en la toma de PVC

-Cuidados antes de la toma de PVC -Realizar curación del catéter

-El estar atentos a cualquier signo de infección que pueda estar presente en el sitio de inserción del catéter.

-Darle instrucciones e información clara al paciente respecto a la técnica, la posición adecuada, resolver sus preguntas, y la explicación completa de lo que es la técnica por qué y para qué.

-Se debe tener en cuenta que antes de tomar la PVC los líquidos deben ser suspendidos

-Cuidados durante la toma de PVC -La utilización de una técnica aséptica y estéril. -Vigilar que el equipo este adecuadamente conectado y funcionando

-Informarle al paciente que debe quedarse quieto durante el procedimiento

-Evitar manipular mucho el catéter por el riesgo de infección

-Cuidados después de la toma de PVC -Restablecer los líquidos y goteos del paciente

-Vigilar que este cubierto y limpio el catéter

-Informar cualquier alteración que se interprete en la toma de la PVC

-Dejar al paciente en una posición cómoda

-Debemos hacer un registro de estos valores teniendo en cuenta los rangos normales

Criticas Constructivas: 1) Debemos valorar lo más importante que es explicar al paciente el procedimiento a realizar,

tranquilizarlo para que se quede en la posición adecuada y verificar que el paciente sea capaz de comprender y entender lo que le estamos diciendo para que lo pueda realizar con precisión.

2) Mantener durante todo el procedimiento y durante el tiempo de inserción del catéter la asepsia del sitio de inserción.

3) Realizar las curaciones periódicas según lo programado.4) Valorar posibles complicaciones relacionadas con el catéter, tanto el riesgo de infección como el

posible deslizamiento.5) Mantener al paciente informado de todo el procedimiento, resultados, complicaciones y eventos

que pudieran eventualmente suceder.

II. PAE n° 2

• Objetivo: Determinar y valorar: -Volemia del paciente. -Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.

• Indicaciones: -Hipovolemia. -Hipervolemia.

• Material: -Catéter previamente colocado en aurícula derecha. -Pie de gotero. -Suero fisiológico y sistema de suero. -Sistema de presión venosa central. -Escala graduada.

• Paciente: -Informar al paciente de la técnica. -Situarlo en decúbito supino, con la cama horizontal. -Si no fuese posible, siempre realizar la medición en el mismo plano. -Previamente ha de tener insertado un catéter cuyo extremo distal esté colocado en la vena cava o en la aurícula derecha.

• Técnica -Lavado de manos, preparar el equipo de presión venosa central, comprobar la permeabilidad de la vía central, cerrar las vías de medicación. -Conectar el sistema de presión venosa central al suero salino y purgar cuidadosamente el sistema, evitando presencia de burbujas. -Localizar y marcar el punto 0 del paciente a nivel de aurícula derecha, a nivel de la línea media axilar, aproximadamente en el 4º espacio intercostal derecho. -Girar la llave de tres pasos, de modo que se llene la columna graduada de suero fisiológico hasta 15 - 20 cm

-Girar la llave de tres pasos, de modo que la columna quede comunicada con el catéter del paciente, aislando el suero. -Esperar a que la columna de líquido en la escala graduada descienda hasta el momento en que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es el que se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la presión intratorácica es menor en este momento. -Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar al catéter con el sistema de goteo. -Registrar la medición y resultados obtenidos en la gráfica.

• Observaciones -Reanudar el ritmo de goteo, según prescripción. -Utilizar una técnica estéril durante toda la manipulación. -Si el suero descendiera con rapidez, sospechar de fugas en el sistema. -El paciente no debe moverse, ya que se altera la medición en unos 2 - 3 cm

• Complicaciones: -Desconexión del sistema -Riesgo de infección

Criticas Constructivas: 1) Falta indicar que previo al procedimiento es necesario valorar:

• En el paciente los signos y síntomas de déficit de volumen de líquido (debilidad, sed, disminución de diuresis, aumento de la densidad urinaria, taquicardia, sequedad de mucosas, etc.).

• Signos y síntomas de exceso de líquidos (disnea ortopnea, ansiedad, congestión pulmonar, ruidos pulmonares anormales, edema, distensión venosa yugular, etc.).

• Signos y síntomas de embolia gaseosa (disnea, taquipnea, hipoxia, hipercapnia, sibilancias, burbuja de aire, taquicardia, cianosis, hipotensión, etc.).

2) En cuanto a las medidas estériles o la técnica aséptica, consideramos necesario mencionar, además de los guantes: el uso de gorro, mascarilla y bata

3) Se hace necesario el enfoque hacia los cuidados de enfermería, más que solo especificar la técnica, falta mencionar: verificar que equipos y conexiones estén limpios, verificar que no haya acodaduras, vigilar sitio de inserción, verificar que las conexiones estén fijadas.

4) En cuanto a su formato de PAE, señalar la complicación “Riesgo de infección…” como un diagnóstico de Enfermería

5) Se podrían realizar otros diagnósticos de Enfermería como por ejemplo: Sobre carga de líquidos.