UNIVERSIDAD AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”

KATRINA BOLAÑOS

ANASTOMOSIS PORTO-CAVA

1 DE JULIO DE 2015 DR. ARMANDO QUINTANA

AMABTO- ECUADOR

Anastomosis Porto-Cavas

La anastomosis porto-cava consiste en una derivación total o parcial del flujo portal en la vena

cava. Es el tratamiento de referencia para las hemorragias secundarias a ruptura de várices

esofágicas. Se trata de una anastomosis termino-lateral directa entre el tronco portal seccionado y

la vena cava infrahepática.

En la década de los ochenta, cuatro estudios randamizados, cuando no había suficiente tecnología,

no evidenciaron un beneficio en términos de sobrevida del grupo tratado quirúrgicamente,

comparado al grupo tratado en forma sistremática. La encefalopatía hepática producida en el 10 a

20% de los casos, y de difícil tratamiento, hizo que el manejo fuera complicado.

La importancia de mantener un flujo sanguíneo portal en el hígado y una limitación del paso de la

circulación sanguínea esplácnica a la circulación general son los factores de riesgo identificados en

la encefalopatía porto-cava. Por esta razón, en 1967, Henri Bismuth y J. Hepp hicieron el primer

reporte que “se puede estimar que la anastomosis porto-cava ideal será aquella que mantenga

una suficiente presión portal que evite las hemorragias digestivas altas y que permitan dejar una

presión portal ligeramente superior a la normal para conservar el aporte sanguíneo portal al

hígado“. Esta fue la razón por la cual se iniciaron los shunts parciales, como las anastomosis porto-

cava latero-lateral.

Las anastomosis selectivas como la espleno-renal distal de Warren pierden rápidamente su

selectividad debido a la aparición de una circulación colateral espleno-portal por la pared gástrica

(várices gástricas).

La realización de una anastomosis porto-cava parcial es actualmente posible por la interposición

de una prótesis de Gore-Tex® entre la vena porta y la vena cava. El neo-endotelio es los

suficientemente poco importante como para permitir que se pueda realizar una anastomosis

pequeña (8 a 10 mm), sin riesgo de una traombosis. La superioridad de esta anastomosis sobre las

totales ha sido demostrada en múltiples estudios randomizados.

Anastomosis Porto-Cava Calibrada

La disección se inicia siempre por la vena cava infrahepática, la cual se diseca completamente

desde el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, sin liberar el ángulo cólico derecho, ni el marco

duodeno-pancreático.

El peritones delante de la vena cava es generalmente espeso, hipervascular, sobretodo en los

casos de ascitis o ascitis sobreinfectada. Se incide el peritoneo, hasta llegar a la pared venosa. y

liberar 1 a 2 cm del borde derecho de la misma. Aquí se debe realizar una rueba de clampage con

una pinza de Satinsky.

Se procede a disecar la vena porta, siempre buscando la arteria hepática derecha, la cual debe

siempre protegerse. Se libera la cara anterior de la vena porta y a ese nivel se liga la vena

pancreático-duodenal superior. Se libera igualmente la cara inferior y se diseca el borde proximal

unos 2 cm. Se realiza una prueba de clampaje.

Confección de la Anastomosis.

El calibre puede ser de 8 a 12 mm. El diámetro depende del gradiente de presión portocava que

debe medirse por punción directa. Entre mayor sea el gradiente, mayor debe ser el diámetro.

Normalmente se utiliza el de 8 mm. Un shunt de 12 mm es prácticamente un shunt total.

Se coloca un clamp de Satinsky lateralmente sobre la vena cava. Se abre unos 8 a 10 mm. Se

coloca una prótesis de Gore-Tex® usando un hilo de Prolene 6/0, iniciando en el borde superior

derecho de la vena cava. Una vez terminada la sutura continua, se llena la prótesis con suero

heparinado. Se clampa la prótesis, dejando libre la vena cava.

Se coloca una pinza de Satinsky en la vena porta y se hace una incisión de 8 mm, se termina la

anastomosis con Prolene® 6/0, iniciando desde el ángulo superior. Previo al sujete final, se debe

volver a llenar la prótesis con suero heparinado. La caída del gradiente de presión debe ser del

50%.

No se deben cerrar las incisiones peritoneales, y no se debe dejar ningún tipo de drenaje infra-

hepático.

Otras Anastomosis Porto-Cavas

Anastomosis Porto-Cava termino-lateres.

Esta anastomosis fue durante mucho tiempo el gold satndard. Actualmente no se realiza, excepto

en una circunstancia particular: en caso de carcinoma hepatocelular asociado. De hecho, la

trombosis portal tumoral, frecuentemente asociada, es aspirada por el flujo hepatopeta producido

por la obstrucción de las ramas portas obstruídas, y obstruye la prótesis rápidamente, por lo cual

se recomienda cerrar el muñón portal y realizar una anastomosis termino-lateral.

Se debe liberar toda la vena porta, siendo la disección inferior, bastante difícil por la presencia de

nódulos linfáticos. Debe escogerse bien la zona donde se va a realizar la anastomosis de manera

que no se produzcan acodamientos de la vena porta. Debe resecarse el proceso papilar del lóbulo

de Spiegel, si el borde inferior de este lóbulo es muy inferior, para evitar esta complicación.

Anastomosis Porto-Cava latero-lateral

Tiene como objetivo teórico preservar un flujo portal, y descomprimir el sinusoide, y desaparecer

así, el origen sub-capsular de la ascitis. Actualmente no está indicada. La única indicación que

queda actualmente es el Síndrome de Budd-Chiari agudo o crónico, donde el lóbulo de Spiegel no

es demasiado grande, y puede permitir la realización de la anastomosis.

Puede ser una anastomosis directa, después de una buena movilización de la vena cava y porta. Lo

más frecuente es colocar un injerto de vena yugula autóloga (más recomendable que una

prótesis).

Particularidades

A Nivel de la Vena Porta

Una trombosis portal es frecuente en el paciente cirrótico (10%). Esta trombosis portal es

generalmente diagnosticada por ecografía. Si es completa, es una contra-indicación para la

realización de la anastomosis porto-cava, y debe realizarse otra derivación.

Si es una trombosis parcial, ya sea reciente o crónica, no es una contra-indicación. Y se puede

realizar una anastomosis sobre el área de menor obstrucción. En caso de trombosis reciente, la

vena porta debe disecarse en toda su longitud, algo que puede ser difícil por la inlamación del

tejido periportal. La vena porta es clampada y abierta; se extraen los trombos, hasta que exista un

adecuado flujo portal.

En caso de trombosis crónica parcial, puede existir un engrosamiento de la pared venosa que

puede ser importante (>1 cm de espesor). Cuando se realice la anastomosis se debe tomar en

cuenta toda la pared venosa, lo cual puede ser difícil por la rigidez de la vena.

A Nivel del Pedículo Hepático

La principla dificultad es la existencia de una arteria hepeatica derecha. No debe ser ligada,

aunque sea de pequeño calibre, porque la asociación de una derivación portal y una interrupción

arterial puede llevar a una necrosis del tejido hepático devascularizado.

Dificultades con Respecto al Volumen del Hígado

La atrofia derecha hace difícil la movilización del hígado hacia arriba para descubrir el pedículo

hepático hacia la derecha, y la atrofia izquierda tira el pedículo izquierdo hacia la izquierda,

frecuentemente delante de la columna vertebral.

Una hipertrofia del lóbulo de Spiegel y de su proceso papilar, frecuente en las cirrosis, puede

dificultar considerablemente la realización de una anastomosis. En los casos que lo amerite, debe

resecarse este proceso, para que la anastomosis sea más sencilla.

Los sistemas venosos porta y cava son independientes.

El sistema porta drena hacia el hígado la sangre venosa del tracto digestivo (rica en nutrientes) y el

sistema cava asegura el retorno venoso de toda la circulación mayor hacia el corazón.

Sin embargo, existen vénulas que permiten que ambos sistemas se comuniquen, son de gran

importancia y desarrollo cuando el sistema porta está obstruido en algún sitio (generando un

aumento de presión), derivando la sangre hacia el sistema cava sólo en casos patológicos;

Constituyendo las ANASTOMOSIS PORTO-CAVAS O PORTOSISTÉMICAS.

1) ESOFÁGICAS: las venas esofágicas inferiores drenan en la vena gástrica izquierda, tributaria de

la vena porta y se anastomosan con las venas esofágicas medias y superiores que drenan en la

vena ácigos, tributaria de la vena cava superior. Su aumento de calibre puede generar várices

esofágicas.

2) RECTALES: la vena rectal superior drena en la vena mesentérica inferior, tributaria de la vena

porta y se anastomosa con las venas rectales medias e inferiores que drenan en la vena ilíaca

interna, tributaria de la vena cava inferior.

3) UMBILICALES: las venas paraumbilicales, tributarias de la vena porta se anastomosan

con venas epigástricas, que drenan en la vena subclavia, tributaria de la vena cava superior. El

aumento de calibre puede producir varicosidades de las venas que irradian del ombligo, formando

la llamada “cabeza de medusa”.

4) SISTEMA VENOSO DE RETZIUS: a nivel de colon ascendente, los afluentes de la vena

mesentérica superior (venas ileocólicas; cólicas derechas, y medias) tributaria de la vena porta, se

anastomosan con las venas lumbares, tributarias de la vena cava inferior.