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Anatomía y Fisiología de la Vía Aérea Pediátrica
Dra. María Antonieta Ribal Laiz Anestesia HLCM
Octubre 2016
Objetivos
• Enumerar las características anatómicas y fisiológicas de la vía aérea del niño
• Diferenciar la vía aérea del niño de la del adulto • Conocer los motivos de las diferencias en la evaluación de la vía aérea del
niño • Reconocer una vía aérea difícil en niños y prepararse para enfrentarla
glup!!
Generalidades (“Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery”, P. Slinger; 2011)
• Variados estados del desarrollo • Características especiales, comorbilidades y sindromes • Anatomía y técnicas ventilatorias diferentes • Evaluación clínica de la vía aérea del niño • Algunos casos
Variados Estados del Desarrollo (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011; Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
Características Anatómicas del Niño (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• Occipucio prominente • Lengua proporcionalmente
grande • Laringe «alta» (C3-C4-> adulto
C4-C5) • Epiglotis laxa • Cricoides «tubular» • Tráquea «corta»
Características Fisiológicas del Niño (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• Respirador nasal obligado • Inmadurez en coordinación motora faríngea • Lengua = gran obstrucción basal • Laringe, tráquea, bronquios y pared costal son muy
complacientes
Características Fisiológicas del Niño (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• Mayor consumo de O2 en neonatos • Bronquios y vía aérea pequeña = mayor resistencia en niños • Pocas fibras musculares tipo I en pared costal y diafragma
en RN • Baja Capacidad Residual Funcional
Oxigenación Pasiva
Apnea a glotis cerrada
Cascada de O2 -> glotis abierta
Mitocondria usa O2/ ↑ CO2/ ↓pH
Comorbilidades y Sindromes… (“Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery”, P. Slinger; 2011)
• Cardiopatía Congénita • Prematurez y apnea • Sistemas inmaduros:
- hipoglicemia - hipotermia - acidosis
Comorbilidades y Sindromes… (Pediatric Anesthesia 2010;20:454-64)
• Hipoplasia mandibular: - Pierre Robin - Treacher Collins - Goldenhar
• Hipoplasia maxilar:
- Apert - Crouzon
• Macroglosia:
- Down
• Microstomía • Asimetría facial • Paladar ojival • Estridor • Apnea obstructiva del sueño • Tumores
Cuánto más quedará….
Qué bien vamos
amigo!!
Evaluación Preoperatoria Anesthesiology Clin 28 (2010) 505–517
Caracterizar Disnea
Evaluación Preanestésica General (VAD 99% predecible)
Practice of Anesthesia in Infants and Children , Ch. Cote, 2009=
• Anomalías Congénitas - Dismorfias craneofaciales - Sindromes - Fibrosis quística
• Anomalías Adquiridas - Infecciones de vía aérea - Alteraciones de coagulación - Intubación prolongada - Problemas anestésicos previos - Otros
• Exámen Físico: - Expresión facial - Apertura bucal - Color de mucosas - Dificultad respiratoria - Frecuencia respiratoria - Aumentos de volumen
(Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea
• Exámen clínico: - aporte clínico de especialidad **
• TAC, RMN, Nasofibroscopía, fibrobroncoscopía (flexible y
rígida): - anestesia general - Sedación??
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea
• Sedación??: - cuidado con profundización** - siempre contar con «plan B»
• Anestesia General:
- se puede planear ** - mantener ventilación espontánea mientras se logra vía aérea segura
(halogenados v/s endovenosos) - Plano «anestésico correcto» -> bloquea reflejos de vía aérea
* Decisión final varía por múltiples factores**
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011; Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• En pabellón y con equipo multidisciplinario • Cirujano presente que pueda hacer TQT de urgencia • Oxigenación siempre que sea posible • Implementos de manejo de vía aérea revisados previamente (uso
habitual y excepcional) -> asegurar oxigenación siempre
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea: Secuencia Sugerida (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)
• Anestesia: - en ventilación espontánea - oxigenación pasiva (O2 100% ; presión positiva) - profundidad anestésica suficiente (uso RNM??) - Coordinada con cirujano
• Endoscopía de vía aérea: diagnóstica • Vía aérea segura:
- tubo endotraqueal - Cricotiroidotomía (> 6 años; entrenamiento) - TQT
• Reevaluación endoscópica, eventual tratamiento
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)
• Anestesia en ventilación espontánea -> Indicaciones para endoscopía de vía aérea
- Evaluación dinámica de vía aérea superior - Intubación difícil predecible - Procedimiento terapéutico que requiera libre la laringe
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)
• En ventilación espontánea con máscara facial -> lo más usado
• En ventilación espontánea con
máscara laríngea • En ventilación espontánea con
tubo endotraqueal o TQT
• Riesgos:
- Hipoxemia - Laringoespasmo, broncoespasmo - Edema o sangrado de vía aérea - Daño en dentadura - PCR - Regurgitación gástrica
Anestesia en Evaluación de Vía Aérea (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)
• Anestésicos preferidos:
- Sevofluorano - Propofol (efecto sobre
musculatura laríngea) - Remifentanilo (bradicardia)
• Adyuvantes:
- Corticoides - Aines - Boncodilatadores - Lidocaína
Anestesia: laringoscopía directa o broncoscopía (Anesthesiology Clin 28 (2010) 505–517)
• Ventilación espontánea, profundización y apnea intermitentes
• Oxigenación por tubo
nasofaríngeo, LMA o TET • Anestesia inhalatoria,
endovenosa, mixta
• Complicaciones: - Laringoespasmo - Broncoespasmo - Trauma vía aérea - Arritmias (tono vagal) - Aspiración
Algunos trucos…
Estoy agotado!!
Sólo quedan los casos …
Adenoamigdalectomía: variadas técnicas…
• Identificar pacientes de riesgo: - Apnea obstuctiva del sueño? - Cardiopatía? - Hiperreactividad bronquial? - Infección reciente?
• Riesgos: - Hipoxia/ PCR - Sangrado - Laringoespasmo - Aspiración - Nauseas y vómitos postoperatorios
• opioides?, aines?
Obstrucción Vía Aérea en Niños (Pediatric Airway Surgery, P. Monnier, 2011)
inspiratorio
Inspiratorio y
espiratorio
Escenarios Posibles en Niños: (“Principles and Practice of Anesthesia for Thoracic Surgery”, P. Slinger; 2011)
• Compromiso ventilatorio severo que requiere soporte ventilatorio de urgencia
• Compromiso ventilatorio leve a moderado, estable, de origen
desconocido • Obstrucción de vía aérea conocida o TQT, en procedimiento electivo
Pierre Robin (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• 1 en 8500 RN vivos • Fisura palatina • Micrognatia • Glosoptosis
Síndrome de Goldenhar (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• 1 en 3000 – 26500 RN vivos • Asimetría facial • Hipoplasia mandibular
unilateral • Apertura bucal limitada • Malformaciones vertebrales • 20% cardiopatía asociada
Síndrome de Treacher Collins (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• 1 en 10000 RN vivos • Hipoplasia mandibular • Atresia de coanas • Hipoplasia de arcos
zigomáticos • Cardiopatía asociada
Sindrome de Down (Practice of Anesthesia in Infants and Children, Ch. Cote, 2009)
• 1,5 en 700 - 1000 RN vivos • Cardiopatía congénita • Macroglosia • Hiperplasia adenoamigdalina • Estenosis subglótica • Inestabilidad atlantoaxial
Finalmente: Anestesia y Vía Aérea de Niños
Comunicación
Confianza
Trabajo de Equipo