VOL 19, 2005 ANATOMA DEL CUARTO VENTRCULO 221

Correspondencia: Luis Senz Pea 2574, (1640) Martnez, Pcia. de Buenos Aires. E-mail: sgabbati@yahoo.com.arRecibido: diciembre 2004; Aceptado: marzo 2005.

Rev. Argent. Neuroc. 2005; 19: 221

INTRODUCCIN

El cuarto ventrculo es una cavidad ubicada en la lnea media, entre el cerebelo y el tronco cerebral. Para el neurocirujano re-presenta un verdadero desafo poder abordar lesiones ubicadas dentro del mismo o a travs de su piso, en el tronco cerebral1. Los abordajes ms utilizados al cuarto ventrculo son el trans-vermiano y el telovelar. En el primero se incide vermis inferior y se retrae lateralmente en dos mitades. En el segundo se abren la tela coroidea y el velo medular inferior2. En 1993 Kyoshima et al introdujeron el concepto de zonas de entrada seguras en el piso del cuarto ventrculo (tringulos infrafacial y suprafacial)3. El abordaje del cuarto ventrculo a travs de su piso implica actualmente la aplicacin de tcnicas de imgenes, ultrasonografa y electrosiologa, sin dejar a un lado el conocimiento detallado de anatoma. El objetivo de este trabajo es describir la anatoma del cuarto ventrculo en funcin de su abordaje quirrgico.

MATERIAL Y MTODO

Se utilizaron cuatro cabezas de cadveres adultos, jadas en formol e inyectadas con silicona coloreada. La diseccin del cuarto ventrculo se realiz bajo la gua de un microscopio quirrgico con magnicacin 6X a 20X. Se analiz la anatoma de las estructuras que componan el cuarto ventrculo.

ANATOMA DEL CUARTO VENTRCULO

Santiago Gonzlez Abbati1, Carolina Martins2, lvaro Campero1, Juan Cruz Dobarro1, Pablo Jaln1, Ricardo Fernndez Pisani1

1 Divisin de Neurociruga. Instituto de Neurociencias Aplicadas. Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Facultad de Medicina. Uni-versidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina & 2Servicio de Neurociruga, Hospital Municipal de Recife, Pernambuco, Brasil

RESUMEN

Objetivo. Describir la anatoma del cuarto ventrculo.Mtodo. Se estudiaron cuatro cabezas adultas jadas en formol utilizando magnicacin de 6X a 20X. Los vasos sanguneos fueron rellenados con siliconas coloreadas.Resultados. El techo del cuarto ventrculo est compuesto por una porcin superior (sura cerebelomesenceflica, velo medular superior, lngula, pe-dnculos cerebelosos superior, medio e inferior) y una porcin inferior (sura cerebelobulbar, tela coroidea, velo medular inferior, ndulo). En el piso del cuarto ventrculo se reconocen el surco medio, el surco limitante, el rea vestibular, la eminencia media, el colculo facial, el tringulo del vago y del hipogloso, el rea postrema y las estras medulares. Recesos laterales: bolsillos laterales formados por la unin del piso con el techo, cada uno se abre a travs del foramen de Luschka a la cisterna cerebelopontina. Plexos coroideos: nacen en la supercie ventricular de la tela coroidea y en conjunto adoptan la forma de la letra T. Las relaciones vasculares del cuarto ventrculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cere-belosa posteroinferior y con las venas de las suras cerebelomesenceflica, cerebelopontina y cerebelobulbar.Conclusin. El conocimiento anatmico del cuarto ventrculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral.Palabras clave: anatoma microquirrgica, cuarto ventrculo, fosa romboidea.

RESULTADOS

El cuarto ventrculo estaba localizado medialmente entre el cerebelo y el tronco cerebral, compuesto por un techo, un piso y dos recesos laterales. Se encontraba anterior al cerebelo, posterior a la protuberancia y al bulbo y medial a los pednculos cerebelosos. Se conectaba rostralmente con el tercer ventrculo a travs del acueducto de Silvio, caudalmente con la cisterna magna a travs del foramen de Magendie y lateralmente con las cisternas de los ngulos pontocerebelosos a travs de los formenes de Luschka. En su interior se encontraba el plexo coroideo correspondiente a la fosa posterior. Techo. Para comprender su estructura compleja se describieron dos supercies: una cisternal o externa y una ventricular o interna. A su vez el techo fue dividido en una parte superior y en una parte inferior a nivel del fastigium, sitio donde el velo medular superior se continu con el velo medular inferior y que correspondi al pex del techo. Supercie cisternal de la parte superior del techo: formada por la sura cerebelomesenceflica, la cual posea una pared an-terior compuesta por los colculos, la parte posterolateral de los pednculos cerebrales, la supercie externa de los pednculos cerebelosos superior y medio, el surco interpeduncular, el nervio pattico y la lngula; y una pared posterior compuesta por el lbulo central (Fig. 1). Supercie ventricular de la parte superior del techo: formada por el velo medular superior (lmina de sustancia blanca entre los pednculos cerebelosos superiores), la lngula (por encima del velo medular superior) y la supercie interna de los pednculos cerebelosos superior e inferior (Fig. 2). Supercie cisternal de la parte inferior del techo: formada

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por la sura cerebelobulbar, la cual posea una pared anterior compuesta por el velo medular inferior, la tela coroidea y la cara posterior del bulbo; y una pared posterior compuesta por la vula, las amgdalas y los lbulos biventrales (Figs. 3 y 4). Supercie ventricular de la parte inferior del techo: formada por la tela coroidea, el velo medular inferior y el ndulo. La tela coroidea consista en dos membranas semitransparentes entre las cuales discurran los vasos coroideos, su insercin inferior en los bordes del piso del cuarto ventrculo se denomina tenia. La tela coroidea se abri al espacio subaracnoideo a travs de los formenes de Luschka, uno en cada margen externo de los recesos laterales, y permitiendo la circulacin del lquido cefalorraqudeo desde el cuarto ventrculo hacia las cisternas pontocerebelosas. La tela coroidea tambin se abri al espacio subaracnoideo a travs del foramen de Magendie. ste consisti en una estructura nica, de ubicacin medial y caudal en la tela coroidea, permitiendo la circulacin del lquido cefalorraqudeo desde el cuarto ventrculo hacia la cisterna magna. El velo medular inferior consisti en una membrana semi-transparente primitiva de la conexin del ndulo con el culo. Por arriba se continu con el velo medular superior (a nivel del fastigium) y por debajo se uni a la tela coroidea en la unin

telovelar (Fig. 4).

Piso o fosa romboidea. Estructura de forma romboidal que se encontraba compuesta en sus dos tercios superiores por la supercie posterior de la protuberancia y en su tercio inferior por la supercie posterior del bulbo. Su extremo rostral se encontra-ba a nivel del acueducto de Silvio, su extremo caudal a nivel del bex y sus ngulos laterales a nivel de los recesos laterales. El margen superolateral del piso estaba formado por los pednculos cerebelosos superior e inferior y el margen inferolateral formado por la tenia. A nivel del piso pudieron reconocerse las siguientes estructuras (Fig. 5): Surco medio: continuo, se extenda desde el acueducto de Silvio hasta el bex. Surco limitante: discontinuo, divida cada mitad del piso en rea vestibular y en eminencia media. rea vestibular: elevacin redondeada relacionada con los ncleos vestibulares y que se extenda dentro de los recesos laterales. Eminencia media: elevacin que se extenda a cada lado del surco mediano, y que contena de arriba hacia abajo al colculo

Fig. 1. Supercie cisternal de la parte superior del techo del cuarto ven-trculo y sura cerebelomesenceflica.

Fig. 2. Supercie ventricular de la parte superior del techo y su relacin con el ncleo dentado.

Fig. 3. Relacin del cuarto ventrculo con las amgdalas y lbulos biven-trales.

Fig. 4. Fisura cerebelobulbar. Se expone la unin telovelar. La tela coroidea izquierda ha sido removida.

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facial, al tringulo del hipogloso, al tringulo del vago y al rea postrema. Colculo facial: prominencia relacionada con el nervio facial y el ncleo del VI par. Tringulo del hipogloso: prominencia relacionada con el ncleo del hipogloso y se ubicaba medial a la fvea inferior. Tringulo del vago: se relacionaba con el ncleo dorsal del vago y se ubicaba caudal a la fvea inferior y lateral al tringulo del hipogloso. rea postrema: tambin de forma triangular y se ubicaba entre el funiculus separans y el bex. Funiculus separans: cresta que cruzaba la parte inferior del tringulo del vago. Calamus scriptorius: en conjunto, el tringulo del hipogloso, el tringulo del vago y el rea postrema; por su forma de pluma, esta rea recibe dicha denominacin. Fvea superior: depresin que se ubicaba en la porcin protuberancial del piso. Fvea inferior: depresin que se ubicaba en la porcin bulbar del piso. Locus ceruleus: rea azul griscea que se ubicaba lateralmente en la parte superior del surco limitante. Estras medulares: blanquecinas; cruzaron desde los recesos

laterales, por encima del tringulo del hipogloso, hacia la lnea media para desaparecer en el surco mediano.

Recesos laterales. Fueron bolsillos laterales formados por la unin del piso con el techo del cuarto ventrculo. La pared ventral estaba formada por la unin del piso con el labio romboideo (lmina de tejido nervioso que se extenda lateralmente desde el piso del cuarto ventrculo y que se une a la tela coroidea). La pared superior estaba formada por la supercie inferior del pednculo cerebeloso inferior y el culo. La pared inferior estaba formada por la tela coroidea que se extenda desde la tenia al culo. El lbulo biventral se dispona dorsalmente al receso lateral, mientras que el culo se situaba superior y externo con respecto al mis-mo. Las races de los nervios VII y VIII nacan superiormente y las del IX y X lo hacan anteriormente, con respecto al receso lateral. Cada receso lateral se extenda en el ngulo pontocerebeloso a lo largo de la sura pontocerebelosa y, mediante el foramen de Luschka se abra en la cisterna del ngulo pontocerebeloso (Fig. 4).

Plexos coroideos. Nacan de la supercie ventricular de la tela coroidea y estaban compuestos por dos estructuras en forma de la letra L, invertidas, que se disponan a cada lado de la lnea media y que en conjunto adoptaban la forma de la letra T. La porcin longitudinal de la letra L se denominaba segmento medial y se extenda a travs del foramen de Magendie. Exista habitualmente fusin en los extremos de los segmentos mediales de cada lado. La porcin transversal de la letra L se denominara segmento lateral y se extenda dentro de los recesos laterales asomndose a travs del foramen de Luschka. El cuarto ventrculo posea relaciones vasculares de especial inters para el neurocirujano (Figs. 6 y 7). La arteria cerebelosa superior estaba relacionada con la sura cerebelomesenceflica, el pednculo cerebeloso superior y los nervios III, IV y V. Esta arteria irrigara la supercie tentorial cerebelosa y el ncleo dentado. La arteria cerebelosa anteroinferior se relacionaba espe-cialmente con el receso lateral, el formen de Luschka, la sura cerebelopontina, el pednculo cerebeloso medio y los nervios VI, VII y VIII. Esta arteria enva ramas al complejo vestbulo-acstico-facial, al plexo coroideo que emerga por el foramen de Luschka y a la supercie petrosa cerebelosa. La arteria cerebelosa posteroinferior se relacionaba con la sura cerebelobulbar, el pednculo cerebeloso inferior y los nervios IX, X, XI y XII. Esta arteria irrigara la supercie suboccipital del hemisferio cerebeloso, el vermis, la amgdala, la tela coroidea, el plexo coroideo; y tambin enviara ramas al ncleo dentado. Las venas relacionadas con la parte superior del techo del cuarto ventrculo fueron la vena de la sura cerebelomesencef-lica y las venas del pednculo cerebeloso superior. La vena de la sura cerebelobulbar, la vena del pednculo cerebeloso inferior y las venas amigdalinas se relacionaran con la mitad inferior del techo. La vena de la sura cerebelopontina y la vena del pednculo cerebeloso medio se relacionaban con la sura cerebelopontina y la supercie petrosa del cerebelo. No existan grandes venas dentro de la cavidad del cuarto ventrculo1,4.

DISCUSIN Los resultados anteriormente expuestos conrman los es-tudios anatmicos detallados del cuarto ventrculo realizados

Fig. 5. Piso del cuarto ventrculo (fosa romboidea).

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inicialmente por Matsushima et al1. El abordaje clsico al cuarto ventrculo a travs del vermis cerebeloso fue inicialmente descripto por Dandy. La extensin de la incisin del vermis inferior ha sido detallada pobremente; la mayora de los autores coinciden en reducirla lo necesariamente posible. Es aceptado como lmite superior de la incisin vermiana el borde inferior del velo medular superior. La retraccin de las dos mitades del vermis inferior y las amgdalas lateralmente expondran la tela coroidea y el velo medular inferior. La apertura mediana a travs de estas estructuras permitira una exposicin amplia al cuarto ventrculo desde el acueducto al bex, pero sin exposicin de los recesos laterales ni de los formenes de Luschka. Sin embargo, el abordaje transvermiano implica el riesgo de un sndrome vermiano caudal (ataxia de tronco, trastornos en la marcha, movimientos oscilantes de la cabeza y tronco, y nistagmus). Con el abordaje transvermiano sera mayor la posibilidad de lesionar el ncleo dentado (ubicado en el margen posterolateral del techo) que conlleva a trastornos severos en el equilibrio. Adems la incisin del vermis y su separacin en los nios implicara el riesgo de mutismo, trastornos en la conducta y apraxia orofarngea2. En la actualidad la utilizacin del abordaje telovelar a travs de la sura cerebelobulbar, permitira una exposicin adecuada del cuarto ventrculo sin necesidad de incidir el vermis. La apertura de

la tela coroidea se inicia en el foramen de Magendie y se extiende al velo medular inferior. La exposicin al cuarto ventrculo es prc-ticamente similar al abordaje transvermiano, excepto a la porcin rostral del techo, y adems se puede acceder a los recesos laterales y a los formenes de Luschka. No hay reportes de dcit neurolgi-cos secundarios nicamente a la apertura de la tela coroidea o del velo medular inferior5. Sin embargo, durante la ciruga pueden comprometerse estructuras delicadas con secuelas neurolgicas mayores. Estas estructuras corresponderan al ncleo dentado, los pednculos cerebelosos, la fosa romboidea y la arteria cerebelosa posteroinferior6. El piso del cuarto ventrculo es tambin abordado en lesiones intrnsecas del tronco cerebral. Kyoshima et al introdujeron el concepto de dos zonas de entrada seguras en el piso del cuarto ventrculo3. Una es el tringulo suprafacial, delimitado medialmen-te por el surco mediano, caudalmente por el nervio facial (que discurre dentro del parnquima del tronco cerebral) y lateralmente por los pednculos cerebelosos. La otra es el tringulo infrafacial delimitado medialmente por el surco mediano, caudalmente por la estra medular y lateralmente por el nervio facial. Sin embargo existira variabilidad en los reparos anatmicos externos en el piso ventricular, particularmente cuando existe distorsin de los mismos por patologa intrnseca del tronco cerebral. Strauss et al propusieron, sobre la base de estudios morfomtricos histolgi-cos del tronco cerebral, un abordaje infracolicular paramediano (entre el colculo facial y el tringulo del hipogloso) y un abordaje supracolicular paramediano (entre las bras del nervio facial y las bras del nervio pattico)7. En la actualidad un abordaje seguro a travs del piso del cuarto ventrculo implicara un mapeo neuro-siolgico intraquirrgico de los ncleos motores de los nervios craneanos. La identicacin del colculo facial y del tringulo del hipogloso a travs de la estimulacin selectiva y el monitoreo electromiogrco resultara de gran valor, en particular en ausencia de reparos anatmicos o distorsin patolgica de la anatoma8. El conocimiento anatmico del cuarto ventrculo resulta de vital importancia para el neurocirujano con el objetivo de abordar lesiones ubicadas dentro de la cavidad ventricular o en el tronco cerebral. Un abordaje ptimo a dicha cavidad implica un cono-cimiento detallado de sus relaciones con el cerebelo, el tronco cerebral, los pednculos cerebelosos, las estructuras vasculares y la sura cerebelobulbar.

CONCLUSIN

La anatoma del cuarto ventrculo comprende un techo, un piso y dos recesos laterales. El techo est compuesto por el velo medular superior e inferior, la lngula, los pednculos cerebelo-sos (superior, medio e inferior) y la tela coroidea. En el piso se reconocen el surco medio, el surco limitante, el rea vestibular, la eminencia media, el colculo facial, los tringulos del vago y del hipogloso, el rea postrema y las estras medulares. Los recesos laterales consisten en formaciones laterales que se abren a la cisterna cerebelopontina a travs de los formenes de Luschka. El plexo coroideo del cuarto ventrculo puede exteriorizarse lateralmente a travs del foramen de Luschka o medialmente a travs del foramen de Magendie. Las relaciones vasculares del cuarto ventrculo son con las arterias cerebelosa superior, cerebelosa anteroinferior, cerebelosa posteroinferior; y con las venas de las suras cerebelomesenceflica, cerebelopontina y cerebelobulbar.

Fig. 6. Arteria cerebelosa superior y su relacin con la sura cerebelo-mesenceflica.

Fig. 7. Arteria cerebelosa posteroinferior y su relacin con la sura cere-belobulbar.

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Bibliografa

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ABSTRACT

Objective: To describe the anatomy of the fourth ventricle.Methods: Four formalin-xed adults heads were examined using 6X to 20X magnication. The vessels were lled with colored sili-cone.Results: Roof of the fourth ventricle is conformed by a superior part (cerebellomesencephalic ssure; superior medullary velum; lingula; superior, middle and inferior cerebellar peduncles) and an inferior part (cerebellomedullary ssure; tela choroidea; inferior medullary velum and nodule). Floor of the fourth ventricle is conformed by median sulcus, sulcus limitants, vestibular area, median eminence, facial colliculus, hypoglossal and vagal triangles, area postrema and striae medullaris. Lateral recesses: curved pouches formed by the union of the roof and the oor, open through the foramina of Luschka into the cerebellopontine cisterns. Choroid Plexus: arise on the ventricular surface of the tela choroidea and the entire structure present the form of a letter T. The vascular relationships of the fourth ventricle are the SCA, the AICA, the PICA and the veins of the cerebellomesencephalic, cerebellopontine and cerebellomedullary ssures.Conclusion: The knowledge of the anatomy of the fourth ventricle is very important for the neurosurgeon, with the objective to ap-proach lesions of the ventricular cavity or in the brain-stem.

Key words: fourth ventricle, rhomboid fossa, microsurgical anatomy.COMENTARIO

Los autores recurren a la clsica anatoma descriptiva con la nalidad de sentar bases morfolgicas tiles para la programacin de tcticas quirrgicas e imprescindibles para las pautas tcnicas de los abordajes. Esta formacin anatmica central de la fosa posterior est enmarcada entre estrechos sectores intervasculares y centros vitales o de extrema trascendencia funcional. Por ello es vlida la reexin de Matsushimas y col (1982) citada acerca del abordaje regional como un verdadero desafo para el neurocirujano. La anatoma de este trabajo est recreada por la idoneidad de los autores que aportan un slido conocimiento

bioestructural y una experiencia quirrgica reconocida. Maniestan una apreciacin lgica acerca de las estructuras y sus atributos, que con el avance tecnolgico diagnstico pasan a ser reparos descriptivos en contextos topogrcos, para la prctica quirrgica y por ende enuncian una anatoma quirrgica, correlativa y proyectiva de un nivel adecuado para la formacin de profesionales. Horacio Conesa

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