Anatomía básica:Los pulmones son los órganos donde se produce la hematosis, para ello requiere una gran extensión para realizar el intercambio gaseoso. Si se extendiese la totalidad de los alvéolos contenidos en ambos pulmones alcanzarían para llenar una superficie aproximadamente a 70mts2. Por esto no debe asombrar el enorme impacto que tiene el ambiente sobre dichos órganos.

El pulmón derecho es mas voluminoso que el izquierdo, 700g y 600g aproximadamente, se extiende desde es opérculo torácico superior hasta el borde superior del diafragma, posee un vértice que esta relacionado con elementos vasculares, nerviosos y viscerales, tales como tronco venoso braquicefálico, arterias subclavias, nervio neumogástrico, recurrente derecho, conducto torácico plexo braquial, ganglio cervical inferior, traquea y esófago, entre otros.

Tiene dos caras una interna, donde se relaciona con las estructuras mediastinales y una externa en relación con la parrilla costal.

La capacidad de ambos pulmones es de aproximadamente 5000cc.

La pleura recubre los pulmones y la caja torácica, entre ambas hojas se encuentra una cavidad virtual en la cual existe una presión negativa y escaso líquido para lubricar ambas hojas. En estados patológicos puede haber abundante líquido o aire en este espacio, por acción de la gravedad los primeros tienen a ir a las zonas de declive y los segundos a las de altura. Los senos pleurales o "fondos de saco" son lugares que forma la pleura parietal cuando se refleja de una pared a otra. Estos son:

• Costodiafragmático: Unión de pleura costal con diafragmática. Este es el que se analiza en una Rx directa de tórax para evaluar la presencia de derrame. Este se dirige desde el 6to cartílago costal hasta el disco intervertebral entre D12 y L1.• Costomediastínicos: Anterior y posterior.• Frenomediastínico

Los pulmones se hayan dividido en lóbulos, el izquierdo en dos y el derecho en tres, por cisuras, la cisura mayor de ambos pulmones nace a nivel del tercer espacio intercostal a nivel posterior y se dirige hacia delante y abajo para terminar a la altura del 6to cartílago costal. Esta divide al pulmón izquierdo en dos lóbulos: superior e inferior, y al derecho lo separa en segmento inferior y medio-superior, que a su vez es dividido por la cisura menor la cual nace de la cisura mayor a nivel de la línea medioaxilar del 4to espacio intercostal y se dirige horizontalmente hacia delante para terminar en el 3er espacio intercostal.

El conocimiento de la segmentación permite determinar que lóbulo se encuentra afectado y si un derrame está tabicado a que cisura pertenece.

Músculos de la respiración:

El principal músculo de la respiración es el diafragma que incrementa la altura y las dimensiones de la cavidad torácica, los músculos accesorios ayudan y movilizan las estructuras óseas en menor grado, pero adquieren gran importancia cuando el diafragma no logra superar la tensión que ejerce el pulmón sobre si mismo debido a su elasticidad o rigidez. Estos músculos son: Serrato posterior superior e inferior, músculos intercostales, transverso del tórax, subclavio, pectoral menor, pectoral mayor, Serrato mayor, escalenos.

• Respiración normal: Los escalenos elevan el orificio superior del tórax, los intercostales ayudan a estos últimos y el diafragma completa el ciclo• Respiración forzada: se inmoviliza la columna y los hombros utilizando todos los músculos inspiratorios accesorios• Espiración normal: Relajación de todos los músculos• Espiración forzada: Aparato intercostal interno y músculos de la pared abdominal

La respiración en el hombre es abdominotorácica, mientras que en la mujer es toracoabdominal. En el lactante y niño es predominantemente abdominal

Maniobras de Valsalva Y Müller

La maniobra de Valsalva aumenta la presión intratorácica, esta se realiza de la siguiente manera:

1. Inspiración profunda2. Cierre de glotis3. Espiración forzada a glotis cerrada

Los pulmones son órganos retráctiles, si hay escape de aire como sucede con la glotis abierta, tienden a reducir el volumen torácico, si en cambio la glotis permanece cerrada se convierten en órganos bastante rígidos, si a su vez se genera una presión positiva por parte del tórax, las únicas estructuras colapsables son las del mediastino, en general grandes vasos venosos, por lo que reducen en retorno venoso.

Esta maniobra es la que ocurre al toser, estornudar, en la defecación, al realizar ejercicios isométricos que involucren al torax, etc.

La maniobra de Müller opera a la inversa.

1. Espiración profunda2. Cierre de glotis3. Inspiración forzada a glotis cerrada

Esta maniobra disminuye la presión intratoracica aumentando el retorno venoso por efecto antagónico a la otra maniobra

Mecanismos de la Tos, el Estornudo y el BostezoTos: inspiración rápida, seguida por un cierre de la glotis, contracción de músculos espiratorios, aumento de la presión intratorácica, apertura de la glotis, cierre del velo del paladar, escape de aire por la boca. Causada por irritación a nivel del árbol bronquial inferior

Estornudo: inspiración profunda, contracción rápida y violenta de los músculos espiratorios, apertura de la glotis y del velo del paladar, escape del aire por boca y nariz, Causada por irritación de las vías aéreas superiores.

Bostezo: inspiraciones y espiraciones de intensidad normal a boca extremadamente abierta. Podría atribuirse al aumento del CO2 en sangre o un intento del cerebro en aumentar la oferta de O2 cuando el individuo tiene sueño

Fisiología de la respiración:

             

Como se puede observar en la figura 1, en el inicio de la inspiración la presión alveolar con respecto a la presión atmosférica del ambiente están en reposo, la presión pleural es negativa debido al retroceso del pulmón por su elasticidad. Cuando se ponen en juego los músculos inspiradores, disminuye aún más la presión pleural, aumentando la presión transpulmonar y disminuyendo la presión alveolar respecto a la atmosférica con lo que se crea un gradiente para que el aire ingrese a los pulmones. En la espiración la relajación de los músculos aumenta la presión pleural y también así la alveolar. El resultado neto es la salida del aire contenido en los pulmones.

Estas presiones son las que ocurren en situación normal de respiración, cuando el paciente esta calmo, no presenta ninguna patología de base no es consciente de la respiración y se encuentra a 1 ATM de presión ya la modificación de estos factores puede traducirse en variaciones de las presiones, tal es el caso de la espiración forzada como sucede en pacientes enfisematosos en los cuales la presión alveolar se vuelve muy positiva y la presión pleural casi siempre negativa puede llegar a positivizarse considerablemente.

Los volúmenes pulmonares son divididos de acuerdo a la posición que el sujeto adopte dentro del ciclo respiratorio. Estos son:

Volumen corriente (VC): Cantidad de aire que se inhala y exhala durante un ciclo respiratorio normal (500 ml)

Posición de reposo espiratorio e inpiratorio (PRE y PRI): Corresponde al punto de relajación muscular y máxima tensión muscular en un ciclo respiratorio normal.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Máxima cantidad de aire inspirada luego de la posición de reposo inspiratorio (3000 ml)

Volumen de reserva espiratoria (VRE): Máxima cantidad de aire espirada luego de la posición de reposo espiratorio (1500 ml)

Volumen residual (VR): Volumen que no puede ser expelido de los pulmones y pertenece a los alvéolos y vias respiratorias, es el volumen que permite que se siga realizando la hematosis (1500 ml)

Capacidad pulmonar total (CPT): Cantidad de aire que existe en los pulmones luego de una inspiración máxima. Incluye todos los volúmenes pulmonares (6500 ml)

Capacidad vital (CV): Máxima cantidad de aire que puede ser espirada luego de una inspiración forzada. Incluye todos los volúmenes menos el residual (5000 ml)

 

Capacidad de reserva inspiratoria (CRI): Volumen máximo de aire que puede inspirarse, después de una espiración de reposo. Comprende el VRI y el VC (3500 ml)

Capacidad residual funcional (CRF): Volumen que existe en posición de reposo espiratorio. Comprende el VR y el VRE (3000 ml)

La espirometria es un estudio imprescindible para el pulmón, evalúa los volúmenes y capacidades así como también la función respiratoria mecánica del mismo y de la caja torácica.

La variable más significativa de este estudio es el VEF1 (Volumen espiratorio forzado en el primer segundo) que es la cantidad de aire que se expele en el primer segundo, esto es importante si se compara con la CV, en condiciones normales el VEF1 es del 80%, el VEF2 del 93% y el VEF3 del 97%, cambios en estos patrones puede dar indicio de patología como por ejemplo distintos patrones.

Obstructivo: Cuando el VEF1 aumenta un 12% y 200 o más ml en respuesta a broncodilatadores. Este patrón es característicos de las EPOC.

Restrictivo: El VEF1 esta intacto porque los flujos no se alteran, sin embargo los volúmenes pulmonares están disminuidos

Mixto

Semiología

Interrogatorio: Los síntomas fundamentales son: disnea, tos, expectoración, dolor y hemoptisis. Algunas veces puede agregarse otros síntomas como ardor del árbol bronquial, dedos hipocráticos y manifestaciones paraneoplásicas.

Inspección:

Examinar la piel, Ingurgitaciones venosas, Frecuencia respiratoria, Ritmo respiratorio, Respiración costoabdominal, Alteraciones ventilatorias, Uso de músculos accesorios, Respiración paradojal, Cianosis, Acropaquias, ICD, Adenopatias, Visceromegalias

Palpación:

Palpación de músculos y huesos: para diferenciar de la causa pulmonar propiamente dicha

Expansión respiratoria: Evalúa la capacidad pulmonar y la distensibilidad de los dos hemitórax óseos.

Frémito vocal: evalúan los tejidos broncopulmonares y permite delimitar los limites inferiores

Percusión:

Sonoridad pulmonar en toda su extensión, en la pared anterior y posterior, en los espacios intercostales, se utiliza para ver el estado el parénquima pulmonar, además aporta datos sobre el tamaño y excursión pulmonar. La percusión de la clavícula sin dedo plexímetro es mate en su mitad externa y sonora en su mitad interna, la percusión de la columna, también a simple dedo, sobre las apófisis espinosas es de sonoridad mate hasta la 4ta vértebra dorsal.

Auscultación:

Puede ser directa colocando la oreja sobre la pared torácica o indirecta utilizando un estetoscopio

Los sonidos normales que pueden auscultarse con el estetoscopio son tres: Traqueobronquial, confinado a la traquea y división bronquial primaria, onopatopeyicamente suena a una "G", es inspiratorio y espiratorio de tono alto, la voz aquí es clara, Broncovesicular patrimonio de los bronquios secundarios y bronquiolos de gran, mediano y pequeño calibre, y el Murmullo vesicular producido grandes bronquios y no por los bronquiolos terminales y respiratorios y los alvéolos como antes se pensaba, es de tono bajo, suave y musical, se ausculta en inspiración y en la primer parte de la espiración, el sonido vocal es casi ininteligible a predominio de tonos bajos

Es importante al evaluar patología, hacer toser al paciente, que diga palabras y cambiar de posición para evaluar como se comportan los diferentes sonidos a estos cambios.

Ruidos agregados:

Antes de analizar los ruidos anormales o agregados es necesario un buen conocimiento de los ruidos normales, es útil clasificar los ruidos con simples parámetros: Explosivos, cortos o discontinuos, o en su defecto musicales y continuos; su relación con la tos, si cambian o permanecen inalterables, y sus características respecto al tiempo respiratorio; de acuerdo al número; de acuerdo al tono, etc.

Wheezes, Sonidos continuos o Musicales

Son sonidos musicales como silbidos o ronquidos, dependiendo su tono, llamándose sibilinacias o roncus respectivamente (la nomenclatura internacional propone designarlos en dos: wheezes o sibilancias y roncus), pueden aparecer tanto en inspiración como en espiración, y ser monofónicos o polifónicos, cortos o prolongados

La etiología de los wheezes son obstrucciones en los bronquios los cuales actúan como lengüetas de un instrumento de viento, si la obstrucción es una masa grande y blanda producirá una nota baja (roncus), mientras que el tono será alto cuando el tejido oscilante sea liviano y duro.

Si se dice que los wheezes se deben a una obstrucción al flujo de aire, es obvio que estos ruidos van a ser característicos de las EPOC.

Si existe un wheeze monofónico y fijo es característico de una obstrucción incompleta de un bronquio de gran calibre y su tono será mas bajo cuanto más grande sea la obstrucción, pueden modificarse con la posición

Wheezes monofónicos al azar se deben generalmente a vias aéreas estrechadas por espasmo o edema mucoso, pueden escucharse en la boca si se originan en vias aéreas grandes. Son característicos del asma

Si son secuenciales inspiratorios, generalmente en las bases pulmonares, en la alveolitos estenosante, asbestonsis y otras intersticiopatías, son territorios colapsados que se abren tardiamente

Wheezes espiratorios polifónicos son atribuídos a la bronquitis crónica y a la espiración forzada, se pueden escuchar sin estetoscopio, si no se producen al final de la espiración como sucede en sujetos normales, y ocurren mas tempranamente, pueden ser atribuidos a obstrucción bronquial difusa

El Estridor es característico del espasmo laríngeo y es otra forma de wheeze

Incluso puede no haber wheezes en pacientes que tiene tan poco flujo de aire para producir sonido

Crackles, Sonidos interrumpidos, discontinuos, Explosivos, Rales, Estertores

Son ruidos más que sonidos musicales a diferencia de los Wheezes, el sonido es similar a friccionar el cabello contra la sien. Dependiendo de las características, se los agrupa en crepitantes o finos, cuando son suaves, muy cortos y de tono alto, y en subcrepitantes o gruesos, si son más intensos, algo menos cortos y de tono más bajo. Asimismo pueden ser aislados o profusos.

Generalmente estos sonidos son causados por secreciones en las vías respiratorias más estrechas, sin embargo no se puede explicar porque solo se dan en inspiración y en las instersticiopatías en las cuales no hay secreción.

También existe la teoría de la explosión por el gradiente de presiones entre ambos extremos. Existen ocasiones en las cuales crackles a nivel de la pared anterior del tórax no son patológicos en sujetos con bajo volumen corriente.

Es importante destacar la importancia de los cambios de postura, ya que si no cambian con la posición, el pronóstico es mas grave

Crakles al final de la inspiración son el signo característicos de la fibrosis pulmonar y edema pulmonar intersticial.

Crackles al principio de la inspiración y al final de la espiración son frecuentes en los comienzos de obstrucción de las vias aéreas, son de tono bajo y escasos. Pueden escucharse en la boca

Crackles basales inspiratorios Se los encuentra en la bronquitis crónica y en la insuficiencia cardiaca derecha. En el caso de la bronquitis crónica serán tempranos, escasos, tono bajo (subcrepitante), trasmitidos a la boca, y no se afectaran por la postura, debido a que la secreción es más espesa y queda confinada a bronquios más grandes. En la insuficiencia cardiaca derecha existe exudado intraalveolar e intersticial, por lo cual serán tardíos, profusos, de tono alto (crepitante), inaudibles en la boca y se modificaran con la posición del paciente.

Frotes o crackles pleurales son atribuidos a un depósito de fibrina entre las hojas pleurales, estos tienen la característica de ser en "espejo" tanto en inspiración como en espiración

A partir de la presencia de ruidos agregados, se debe observar si estos se modifican o no con la tos, o bien, si aparecen con la tos.

Si los ruidos se modifican (cambiantes): indica secreciones del árbol respiratorio movibles a otra zona, debido a que no hay obstrucción. Son: roncus y estertores subcrepitantes.

Si no se modifican (no cambiantes-fijos): indican obstrucción al flujo aéreo. Son: sibilancias, frotes y estertores crepitantes

Valoración de la transmisión de la voz: Es la auscultación de las vibraciones vocales. Para esto, se le indica al paciente que pronuncie "33". En condiciones normales, la palabra NO puede percibirse con nitidez. En condiciones normales no se percibe con claridad el habla, pero cuando existen alteraciones de la estructura pulmonar pueden existir cambios en la transmisión de las vibraciones

Broncofonía: Cuando se percibe con mayor resonancia y tono. Sucede cuando el bronquio es permeable y el parénquima se ha consolidado permitiendo una mejor transmisión del sonido. Ej.: neumonía, cavidades pulmonares.

Pectoriloquia: La voz se percibe con claridad y nitidez. Ej.: Síndromes de condensación de grueso calibre. Ante esta situación, se le indicara al paciente que repita "33" en voz cuchicheada. Al faltarle los tonos bajos no debería escucharse, sin embargo el pulmón consolidado permite la transmisión de estos. Si esto ocurre se denomina Pectoriloquia Áfona.

Los derrames pleurales y los neumotórax no transmites muy poco las vibraciones o son inaudibles pero en el límite superior del derrame pleural permite el pasaje de sonidos de alta frecuencia dando a la voz auscultada características de voz nasal. Este fenómeno se denomina Egofonía. Para una certeza diagnóstica se le solicita al paciente que diga la letra "I" y con el estetoscopio se ausculta en forma de "E"

Anforosfonía: La voz en nasal y metálica, se da en casos de neumotorax y cavernas

Los soplos resultan de la transmisión del ruido laringotraqueal a zonas torácicas en las que normalmente se ausculta el murmullo vesicular.

Soplo tubario: es un soplo áspero provocado por el exudado intraalveolar (condensación, neumonía).

Soplo pleural: es un soplo suave, agudo y espiratorio (derrames pleurales)

Soplo cavernoso: es un soplo grave y espiratorio (grandes cavidades superficiales con condensación pericavitaria).

Soplo anfórico: de timbre metálico que se percibe en los dos tiempos respiratorios (neumotórax).

Alteraciones en la percusión pulmonar:

Normalmente los campos pulmonares con de características sonoras, a excepción de la silueta cardiaca y el borde superior hepático

Matidez: se percibe en casos donde el contenido aéreo es ocupado por secreciones o masas sólidas (tumores). Ej.: derrame pleural, bloque neumónico, atelectasias, tumores, síndromes de condensación.

La percusión ósea se hace mate en derrames. Los campos de Kronig, en su tercio medio, se percuten mate ante la presencia de masa tumoral de vértice, junto con otros signos da el Síndrome de Pancoast

Síndrome pleural; columna mate: matidez desplazable.

Submatidez: Condensación pericavitaria, condensación alejada de la pared. Borde superior hepático normal

Matidez suspendida: Condensación pulmonar entre dos zonas ventiladas, derrame tabicado

Hay algunos autores que dividen en Timpanismo e Hipersonoridad, siendo más correcto hipersonoridad:

Timpanismo: en situaciones donde hay aire atrapado con paredes tensas, la causa más frecuente es en cavernas tuberculosas o quistes hidatídicos que han vaciado su contenido.

Hipersonoridad: en este caso, hay una mayor cantidad de masa aérea que llega al espacio aéreo y que no puede ser eliminada. Es el ej. de pacientes con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), incluyendo bronquitis crónica, enfisema, asma bronquial, neumotórax, etc.

Movimientos respiratorios anormales:

Respiración de Cheyne Stokes: ciclos donde la amplitud respiratoria aumenta gradualmente hasta llegar a un máximo y luego decrece en la misma forma hasta la apnea de duración variable, para reiniciar el ciclo respiratorio. Se puede observar en el anciano sin patología o en las hemorragias cerebrales o hipertensión endocraneal y la insuficiencia cardiaca entre otras.

La respiración de Kussmaul es un a forma de respiración caracterizada pro una respiración profunda y ruidosa seguida de una espiración corta y quejumbrosa. Se observa en acidosis y cetoacidosis diabética.

La respiración del Biot consiste en una respiración corta y rápida interrumpida por intervalos de 10 a 30 segundos. Se padece en los tumores y hemorragias cerebrales y las meningitis.

Patologías pulmonares y su correlación semiológica

Síndromes pulmonares

Condensación: Vibraciones vocales aumentadas, matidez, movilidad disminuida, menor excursión respiratoria, soplo tubárico, estertores, disminución del murmullo vesicular

Derrame: Expansión disminuida uni o bilateral, vibraciones vocales por debajo del nivel del derrame, aumentadas por encima por la condensación

Neumotórax: vibraciones vocales disminuidas, hipersonoridad, murmullo vesicular disminuido, soplo anfórico

Atelectasia: vibraciones vocales abolidas, expansión disminuida, matidez y submatidez, columna sonora por atelectasia retráctil, murmullo vesicular abolido

EPOC: Diámetro anteroposterior del tórax aumentado, expansión pulmonar disminuida, hipersonoridad, disminución del murmullo vesicular, roncus y sibilancias, uso de músculos accesorios, retracción de los espacios intercostales

Asma: Disnea, sibilancias, hipersonoridad, espiración prolongada, Taquipnea, uso de músculos accesorios, palabra fragmentada, tos visible, expectoración difícil, respiración paradajal (en vez de aumentar el tórax y el abdomen, aumenta el torax y disminuye el abdomen, por fatiga del diafragma)

Neumonía: Disnea, posición en ortopnea o en decubito lateral del lado afectado, aleteo nasal, vibraciones vocales aumentadas si es a bronquio permeable lo que indica que el bloq es pequeño, si el bronquio no es permeable las vibraciones pueden estar abolidas, excursión respiratoria disminuida del lado afectado, columna sonora, matidez en el bloq, murmullo vesicular abolido, estertores crepitantes en ramilletes al final de la inspiración a nivel superior del bloq neumónico, soplo tubario, broncofonia, pectoriloquia áfona

Bronquiectasias: estertores subcrepitantes, diseminados por los campos superiores

Intersticiopatías – FPI: Rales crepitantes inspiratorios bibasales, hipocratismo digital, disnea variable